Оптимізація консервативного лікування пролапсу геніталій у жінок у перименопаузі

Абсолютними протипоказаннями є: гострі інфекції сечовивідних шляхів, дивертикули уретри, кольпіти специфічної або неспецифічної етіології, вагітність і лактація, непереносимість компонентів препарату. Відносні протипоказання: порушення згортаючої системи крові, виражена урогенітальна атрофія. Необхідно відзначити, що при попаданні голки в кровоносну судину можливий ризик виникнення тромбоемболії або тромбоутворення [160, 165, 239].

Після введення об'ємоутворюючих засобів можуть виникати: ургентне нетримання сечі, дизурія, гематурія (2%), вагінальні інфекції та інфекції сечовивідних шляхів (від 1 до 25%), але вони мають тимчасовий характер.

A. de Gariby і співавт. (1989 р.) повідомили про застосування аутожиру для лікування стресового нетримання сечі в жінок, що отримали при ліпосакції з передньої черевної стінки. Незважаючи на отриману 45% ефективність, застосування аутологічної жирової тканини привело до реабсорбції, фіброзування, появі алергічних реакцій і ризику виникнення жирової емболії [211, 224, 231]. У працях P. E. Lee [211] результати введення аутожиру виявилися порівняними із плацебо. Дослідниками відзначена висока біосумісність людського колагену, що отримується з інтактних колагенових волокон кадаверної шкіри [258].

Аутологічний хрящ, отриманий з вушної раковини, також не викликав алергії та запальних реакцій, проте із-за складності вирощування культури цей засіб не отримав широкого поширення [176, 258].

За останні роки успіхи тканинної інженерії привели до розробки та вивчення даних про застосування клітинних субстанцій для корекції стресового нетримання сечі в жінок. В експериментах на тваринах з введенням аутологічних і фетальних стовбурових клітин у сфінктер уретри хороші результати отримані при використанні аутологічних клітин скелетних м'язів і жирової клітковини.

На початку 21 століття H. Strasser і співавт. [257], M. Mitterberger і співав [157] у результаті застосування зрілих стовбурових клітин (фібробласти та міобласти), отриманих при біопсії скелетної мускулатури, відзначили через 12 міс. ефективність лікування у 83,6% жінок, через рік ? у 79% пацієнток відсутність епізодів нетримання сечі.

Представником останнього покоління об'ємоутворюючих засобів є гідрогель [декстрономер / гіалуронова кислота (ГК)]. Засіб є мікрочастками декстраномера та 100% стабілізовану гіалуронову кислоту нетваринного походження. Уперше ГК була виділена К. Мейєром і Дж. Палмером із склоподібного тіла коров'ячого ока в 1934 р. (hyalos ? від грецького слова склоподібний і уронова кислота). За даними R. Stern [248], ГК міститься в шкірі тварин і людини, у суглобовій рідині та зв'язках, у склоподібному тілі та пуповині, у шкірі акули та в півнячих гребенях, а також у клітинах деяких бактерій. У дослідженні A.M. Stenberg і співавт. [201] уперше повідомлено про застосування гелю для лікування стресового нетримання сечі [119]. Було показано, що незважаючи на те, що декстраномер схильний до гідролізу, через 12 міс. після введення об'єм введеного засобу знижується тільки на 23%. Доведена також перевага його введення ? це низька травматичність, мінімальна кількість ускладнень, біодеградієнтність, висока біосумісність, простота введення.

Таким чином, до цього часу недостатньо вивчені питання діагностики початкових форм пролапсу геніталій, відсутня чітка уява про ступінь патологічних змін, при яких можлива консервативна корекція та визначення тактики лікування хворих. У зв'язку із цим комплексний підхід до вибору методу корекції пролапсу геніталій з урахуванням причин, що викликають його, дозволить не лише обрати адекватне лікування, але й знизити прогресування процесу.

2. Матеріали та методи дослідження

2.1 Загальна клінічна характеристика обстежених хворих

Для досягнення мети обстежено 120 жінок у перименопаузі: 30 (25%) - жінок з фізіологічним перебігом перименопаузального періоду; 90 жінок (75%) з генітальним пролапсом.

Щодо поставлених завдань були сформовані три клінічні групи. Розподіл обстежених жінок за клінічними групами подано в таблиці 2.1.

Таблиця 2.1. Розподіл обстежених жінок за клінічними групами

№	Клінічна група	Кількість хворих	%
I	Жінки з фізіологічним перебігом перименопаузи (контрольна)	30	25,0
II	Хворі з пролапсом геніталій, яким проводилося консервативне лікування	24	20,0
III	Хворі з пролапсом геніталій, у лікуванні яких використовували об'ємоутворюючий засіб	32	26,7
IV	Хворі з пролапсом геніталій, яким проводилося лікування об'ємоутворюючим засобом на фоні метаболічної терапії (комплексне лікування)	34	28,3
Загальна кількість	120	100,0

При цьому до I (контрольної) групи (n = 30) було залучено жінок без ознак пролапсу геніталій і без фенотипічних ознак дисплазії сполучної тканини (ДСТ), з фізіологічним перебігом перименопаузального періоду.

У 90 (75%) пацієнток мало місце опущення передньої стінки піхви I-II ступеня асоційоване з ДСТ.

Для виявлення дисплазії сполучної тканини використовували критерії Т. Мілковської-Димитрової [56].

Критерієм включення пацієнток до дослідження була наявність не менше 5 зовнішніх і вісцеральних маркерів недиференційованої дисплазії сполучної тканини (НДСТ). У 2 (2,2%) пацієнток зовнішніх ознак ДСТ не виявлено.

Критерієм виключення з групи обстежених були аномалії розвитку нижніх сечових шляхів; неврологічні захворювання, що впливають на дисфункцію сечового міхура (розсіяний склероз, травма спинного мозку, спинномозкові грижі), опущення стінок піхви III?IV ступеня, цукровий діабет, уретровагінальна атрофія.

Пацієнтки з пролапсом геніталій відповідно розподілені на II і III, IV групи, які і отримували різне лікування. При цьому були використані однакові критерії селекції пацієнток, що включають дані анамнезу та загальноклінічного обстеження.

До II клінічної групи було залучено 24 (20,0%) хворих на пролапс геніталій, яким проводилося консервативне лікування.

До III групи було залучено 32 (26,7%) пацієнтки із пролапсом геніталій, в лікуванні яких використовували об'ємоутворюючий засіб.

IV групу становили 34 (28,3%) хворих на пролапс геніталій, яким проводилося лікування об'ємоутворюючим засобом на фоні метаболічної терапії (комплексне лікування).

Розподіл обстежених жінок за віком подано в таблиці 2.2, яка свідчить, що пацієнтки 40-45 років було 31 (34,4%), до 56 років - 58 (64,4%).

Таблиця 2.2. Розподіл обстежених жінок за віком

Вікова група	Жінки з пролапсом геніталій (n=90)	Контрольна група (n=30)
	Усього (n=90)	II група (n=24)	III група (n=32)	IV група (n=34)	абс.	%
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
40-45	31	34,4	9	37,5	10	31,3	12	35,3	11	36,7
46-50	42	46,7	13	54,2	15	46,8	14	41,2	13	43,3
51-56	16	17,8	2	8,3	6	18,8	8	23,5	5	16,7
старше 56	1	1,1	--	--	1	3,1	--	--	1	3,3

Таким чином, базуючись на даних таблиці 2.2, можна зробити висновок, що жінки обстежених груп достовірно не відрізнялися за віком (р>0,05), але пролапс геніталій частіше зустрічається в жінок 46-56 років.

Соціальний статус обстежених виглядає таким чином: службовців - 31 (25,8%), робітників - 23 (19,2%), домогосподарок - 31 (25,8%), пенсіонерок - 35 (29,2%). Міські мешканки - 73 (60,8%), жінки сільської місцевості - 47 (39,2%).

Дані про час настання менархе подано в таблиці 2.3.

З таблиці 2.3 ми спостерігаємо, що у 62,2% ? 63,3% пацієнток перша менструація була у віці 12-14 років, це укладається в межі середньостатистичних показників, характерних для України. У той же час, мала місце відносно висока питома вага пізнього менархе (14-15 років), що побічно може свідчити про нестійкі гормональні взаємини, а також для кожної четвертої пацієнтки ? із структурними змінами тазового дна, було характерне раннє менархе.

Таблиця 2.3. Вік настання менархе в обстежених пацієнток

Вік менархе	Жінки з пролапсом геніталій (n=90)	Контрольна група (n=30)
	Усього (n=90)	II група (n=24)	III група (n=32)	IV група (n=34)	абс.	%
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
11 років і раніше	23	25,6	7	29,2	8	25,0	8	23,5	6	20,0
12-14 років	56	62,2	15	62,5	18	56,3	23	67,7	19	63,3
старше 15 років	11	12,2	2	8,3	6	18,7	3	8,8	5	16,7

У 23 (76,7%) пацієнток контрольної групи менструальний цикл встановився відразу, у 7 (23,3%) ? у період від 6 до 12 місяців. У 59 (65,6%) пацієнток II ? IV клінічних груп менструальний цикл встановився відразу, у 31 (34,4%) ? стабілізувався в термін від 6 місяців до 2 років, у 5 (5,6%) пацієнток менструації були нерегулярними впродовж усього репродуктивного періоду. Дані, які отримали, можуть свідчити про функціональну неповноцінність різних ланок гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової системи. Слід зазначити, що кожна четверта пацієнтка серед усіх обстежених жінок страждала на дисменорею. Гіперменструальний синдром мав місце в 56 (62,2%) жінок із пролапсом геніталій і зустрічався у 2 рази частіше, ніж у контрольній групі.

У менопаузі, на час обстеження знаходилося 87 (72,5%) пацієнток. З них 48 (55,2%) з тривалістю менопаузи до 2-х років, 2 роки та більше - 39 (44,8%) пацієнток. У 33 (27,5%) обстежених жінок менструальний цикл був збережений. Серед жінок, що знаходяться в періоді менопаузи, 77,8±5,6% хворих пов'язували маніфестацію захворювання з настанням менопаузи (r=0,4; р<0,05). При цьому достовірних відмінностей між інтервалом від часу менопаузи до розвитку клінічних проявів пролапсу геніталій не було виявлено.

Більшість обстежених жінок почали статеве життя у віці від 19 до 23 років і на час обстеження статеве життя мало місце в 75 (62,5%) жінок.

Репродуктивну функцію жінок подано в таблиці 2.4.

Таблиця 2.4. Стан репродуктивної функції в обстежених жінок

Характеристика репродуктивної функції	Жінки з пролапсом геніталій (n=90)	Контрольна група (n=30)
	Всього (n=90)	II група (n=24)	III група (n=32)	IV група (n=34)	абс.	%
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Пологи:	81	90,0	24	100,0	30	93,8	27	79,4	28	93,3
1	39	43,3	20	83,3	10	31,3	9	26,5	11	36,7
2	29	32,2	9	37,5	10	31,3	10	29,4	15	50,0
3 і більше	13	14,4	5	20,8	4	12,5	4	11,8	2	6,7
Штучні аборти:
1	24	26,7	7	29,2	9	28,1	8	23,5	8	26,7
2 і більше	48	53,3	17	70,8	16	50,0	15	44,1	16	53,3
Мимовільні аборти:
у ранньому терміні	5	5,6	1	4,16	2	6,25	2	5,9	3	10,0
у пізньому терміні	14	15,6	5	20,8	4	12,5	5	14,7	2	6,7

При вивченні можливого впливу паритету на виникнення та прогресування опущення й випадання внутрішніх статевих органів було встановлено наступне.

З 120 жінок у 109 були пологи. При цьому єдині пологи були в 39 (43,3%) жінок із пролапсом геніталій, 2 пологів - у 29 (32,2%), 3 і більше пологів ? у 13 (14,4%) пацієнток.

На наявність в анамнезі штучного переривання вагітності на ранніх термінах вказувало 96 (80,0%) пацієнток. Причому у II групі в 7 (29,2%) був один штучний аборт, у 17 (70,8%) - два й більше. У III групі 9 (28,1%) жінок вказали на наявність одного аборту, 16 (50,0%) ? двох і більше. 16 (53,3%) пацієнток контрольної групи вказали на переривання вагітності в анамнезі двічі та більше, один раз - у 8 (26,7%). У IV групі у 8 (23,5%) - один штучний аборт, у 15 (44,1%) - два й більше. У 19 (21,1%) жінок було від одного до трьох мимовільних абортів. Необхідно відзначити, що невиношування вагітності, особливо в пізні терміни, частіше відзначалося в жінок із пролапсом геніталій, що може бути пов'язане із структурно-функціональними змінами шийки матки при ДСТ.

Особливості перебігу пологів та післяпологового періоду надано в таблиці 2.5.

Аналізуючи особливості перебігу пологів, необхідно зазначити, що передчасні пологи в жінок із пролапсом геніталій становили 15,6% (14 пацієнток), у контрольній груп і ? 13,3% (4 пацієнтки). Швидкі пологи в пацієнток із пролапсом геніталій становили 19 (21,1%), у контрольній групі - у 5 (16,7%) пацієнток. Слабкість пологової діяльності в обстежених хворих становила 12,2%, накладення акушерських щипців - у 5 (5,6%) випадках у групі пацієнток із пролапсом геніталій. Звертає на себе увагу той факт, що пологи як травмуючий чинник у генезі розвитку пролапсу геніталій у цілому не перевищував 20%. Кесарів розтин було виконано 2 (2,2%) жінкам із пролапсом геніталій. Таким чином, пологи, на нашу думку, є тільки провокуючим чинником щодо зриву адаптаційних механізмів.

Таблиця 2.5. Особливості перебігу пологів і післяпологового періоду

Перебіг пологів і післяпологового періоду	Жінки з пролапсом геніталій (n=90)	Контрольна група (n=30)
	Усього (n=90)	II група (n=24)	III група (n=32)	IV група (n=34)	абс.	%
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Передчасні пологи	14	15,6	4	16,7	5	15,6	5	14,7	4	13,3
Швидкі пологи	19	21,1	9	37,5	4	12,5	6	17,6	5	16,7
Слабкість пологової діяльності	11	12,2	2	8,3	5	15,6	4	11,8	3	10,0
Акушерські щипці	5	5,6	2	8,3	2	6,3	1	2,9	1	3,3
Ручне обстеження порожнини матки	16	17,8	5	20,8	6	18,8	5	14,7	4	13,3
Розриви промежини	17	18,9	6	25,0	5	15,6	6	17,6	2	6,7
Розриви шийки матки	18	20	5	20,8	6	18,8	7	20,5	6	20,0
Розриви піхви	16	17,8	6	25,0	5	15,6	5	14,7	4	13,3
Епізіо- і перинеотомія	13	14,4	5	20,8	4	12,5	4	11,8	2	6,7
Кесарів розтин	2	2,2	1	4,2	1	3,1	--	--	1	3,3

Середня тривалість пологів у обстежених жінок становила 9,6±5,84, середня маса новонароджених ? 3566±5300г. Діти з масою тіла при народженні більше 4000 г народилися не більше, ніж у 12 (13,3%) жінок із пролапсом геніталій. Дані про структуру та частоту гінекологічних захворювань в обстежених жінок подано в таблиці 2.6.

Таблиця 2.6. Структура гінекологічних захворювань

Характер захворювання	Жінки з пролапсом геніталій (n=90)	Контрольна група (n=30)
	Усього (n=90)	II група (n=24)	III група (n=32)	IV група (n=34)	абс.	%
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Патологія шийки матки	25	27,8	8	33,3	9	28,1	8	23,5	8	26,7
Хронічні запальні захворювання геніталій	30	33,3	9	37,5	11	34,4	10	29,4	4	13,3
Аномальні маткові кровотечі	17	18,9	5	20,8	6	18,8	6	17,6	7	23,3
Гіперпластичні процеси ендометрія	7	7,8	2	8,3	3	9,4	2	5,9	1	3,3
Лейоміома матки	19	21,1	7	29,2	6	18,8	6	17,6	6	20,0
Аденоміоз	13	14,4	4	16,7	5	15,6	4	11,8	4	13,3
Доброякісні захворювання придатків матки	6	6,7	3	12,5	2	6,3	1	2,9	1	3,3
Позаматкова вагітність (тубектомія)	2	2,2	1	4,2	1	3,1	--	--	1	3,3

Структура гінекологічної захворюваності була представлена переважно захворюваннями шийки матки, лейоміомами, хронічними запальними захворюваннями придатків матки. Різна гінекологічна патологія, що зустрічалася, принципово не відрізнялася в групах. Запальні захворювання геніталій відзначено в 30 (33,3%) пацієнток із пролапсом геніталій.

Аномальні маткові кровотечі спостерігалися в 17 (18,9%) хворих жінок. Частота патології шийки матки була відносно однаковою в усіх клінічних групах (23,5-33,3%), лейоміома матки зустрічалася в 19 (21,1%) пацієнток. У 12 (13,3%) жінок спостерігалось випадання купола піхви після вагінальної екстирпації матки. Тривалість захворювання на час обстеження становила від 7 до 10 років.

Частоту та характер супутньої екстрагенітальної патології надано в таблиці 2.7.

Таблиця 2.7. Характер екстрагенітальних захворювань в обстежуваних жінок

Екстрагенітальна патологія	Жінки з пролапсом геніталій (n=90)	Контрольна група (n=30)
	Усього (n=90)	II група (n=24)	III група (n=32)	IV група (n=34)
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Захворювання органів дихання	21	23,3	6	25,0	8	25,0	7	20,6	3	10,0
Захворювання серцево-судинної системи	34	37,7	11	45,8	11	34,4	12	35,3	4	13,3
Захворювання ШКТ, печінки, жовчовивідних шляхів	23	25,6	7	29,2	8	25,0	8	23,5	20	66,7
Захворювання сечової системи	7	7,8	3	12,5	2	6,3	2	5,9	1	3,3
Обмінно-ендокринні порушення (цукровий діабет 2 типу, вузловий зоб, ожиріння)	15	16,7	4	16,7	6	18,8	5	14,7	5	16,7
Захворювання опорно-рухового апарату (кіфосколіоз, остеохондроз, плоскостопість)	54	60,0	17	70,8	19	59,4	18	52,9	2	6,7
Грижі будь-якої локалізації (пупкова, стегнова)	27	30,0	11	45,8	7	21,9	9	26,5	3	10,0
Варикозна хвороба	82	91,1	23	95,8	29	90,6	30	88,2	13	43,3

При вивченні анамнезу у хворих звертає увагу наявність супутньої екстрагенітальної патології, зокрема захворювань, що асоціюються з недиференційованою дисплазією сполучної тканини (варикозна хвороба, кіфосколіоз, грижі різної локалізації), захворювання шлунково-кишкового тракту, захворювання легеневої системи, що призводять до підвищення внутрішньочеревного тиску й тим самим сприяють прогресуванню пролапсу геніталій, що обважнює характер перебігу перименопаузи. Так, на першому місці в пацієнток із структурними змінами тазового дна виявлена варикозна хвороба 82 (91,1%), на другому місці в цих групах - захворювання серцево-судинної системи (вегето-судинна дистонія, гіпертонічна хвороба, ІБС, стенокардія напруження, пролапс мітрального клапана) (34 пацієнтки (37,8%). Серед пацієнток на вегето-судинну дистонію переважав гіпертонічний тип, що характеризує виражену дисрегуляцію серцево-судинної системи. Залежність дисрегуляторних порушень від ДСТ підтверджена при дослідженні типу гемодинаміки в пацієнток із пролапсом геніталій, що асоційований з ДСТ. Так, частота гіпокінетичного типу кровообігу збільшена більш ніж у 2 рази ? до 46,7% ( порівняно з 22,6% популяції). Більш ніж у 4 рази відзначено зниження частоти гіперкінетичного типу кровообігу - 7,7% (27,8% в популяції), зниження у 2 рази частоти еукінетичного типу. Виявлені дисрегуляторні порушення мікроциркуляції, що поєднуються з порушеннями, у тканинах можуть бути патогенетичним механізмом подальшого розвитку патологічного процесу на рівні тазової діафрагми. 16,7% пацієнток страждають на обмінно-ендокринні порушення. Часто зустрічаються аутоіммунні захворювання, що свідчить про порушення в імунному статусі (недостатність клітинної, фагоцитарної та гуморальної ланок імунітету) у пацієнток із пролапсом геніталій, асоційованим з патологією сполучної тканини. У кожної другої пацієнтки виявлені захворювання опорно-рухового апарату 54 (60,0%). Дані, що отримали, свідчать про системну неспроможність сполучної тканини, які є важливим аспектом в етіопатогенезі ПТО.

Обтяжена спадковість (пролапс геніталій у мами, сестри) була виявлена в 35 (38,9%) пацієнток із пролапсом геніталій і в 1 (3,3%) пацієнтки контрольної групи.

Отже, одним із чинників ризику та несприятливим фоном для розвитку й перебігу пролапсу геніталій є перенесені екстрагенітальні захворювання, які асоційовані з недиференційованою ДСТ. Відсутність травмуючих чинників під час пологів у 80% випадків спонукали нас до пошуку причин формування пролапсу геніталій. Виявлена в 38,9% обтяжена спадковість пролапсу геніталій вказує на наявність у пацієнток з опущенням тазових органів недиференційованої генетично обумовленої патології сполучної тканини як ендогенного чинника, що призводить до розвитку захворювання.

2.2. Методи дослідження

Усім жінкам проводилося повне клініко-лабораторне обстеження. Особливу увагу приділяли даним анамнезу, тривалості захворювання, зв'язку з менопаузою, генеративній функції, перенесеним гінекологічним захворюванням, хронічним супутнім захворюванням. Деталізувалися скарги та час їх появи. Проводилося об'єктивне обстеження соматичного стану пацієнток. Виконувалися клінічні аналізи крові, сечі, біохімічний аналіз крові, аналіз крові на цукор, коагулограма, визначалися група крові й резус чинник, РМП, бактеріоскопія й бактеріологічне дослідження відокремлюваного з піхви.

Пацієнтки при необхідності оглядалися терапевтом, невропатологом, психіатром, кардіологом, ендокринологом, хірургом, урологом. Обстеження включало ехографію, кольпоскопію, аспіраційну біопсію ендометрія, фракційне вишкрібання матки.

При обстеженні хворих ураховували кількість фенотипічних проявів, ступінь їх вираженості та клінічне значення. На етапі клініко-анамнестичного обстеження використовували критерії Т. Мілковської-Димитрової [85], у яких виділяють головні та другорядні фенотипічні ознаки ДСТ. До головних належать: плоскостопість, розширення вен, готичне піднебіння, гіпермобільність суглобів, патологія органа зору, деформація грудної клітки та хребта, розтяжність і в'ялість шкіри, довгі тонкі пальці. Другорядні ознаки: аномалії вушних раковин і зубів, скороминущі суглобові болі, вивихи.

Гінекологічнй статус визначався на підставі огляду зовнішніх статевих органів, дослідження піхви та шийки матки за допомогою дзеркал, бімануального дослідження. Шляхом бімануального дослідження також визначали величину, форму, консистенцію, положення, рухливість матки і її придатків, хворобливість під час дослідження для виявлення супутніх захворювань геніталій.

Огляд у дзеркалах обов'язково проводили як у спокої, так і при натуженні та максимальному стискуванні піхви. При бімануальному дослідженні визначали еластичність, чутливість тканин зв'язково-м'язового комплексу. При огляді оцінювали стан шкіри промежини, слизової оболонки піхви шийки матки по відношенню до інтроітусу, наявність рубцевих деформацій промежини, піхви, зверталася увага на наявність атрофічних змін, які можуть призводити до зниження тонусу піхви. Для діагностики неспроможності м'язів тазового дна визначали наявність зіяння статевої щілини, проводили пальпацію ніжок леваторів, виявлення їх атрофії та діастазу. Оцінювали позицію сечового міхура, вираженість цистоцеле. Оцінку сили скорочення м'язів промежини проводили за величиною приросту тиску при напруженні м'язів тазової діафрагми за допомогою вагінального датчика перинеометра Peritron 9600 (Австралія).

Визначення стадії пролапсу проводилося за класифікацією POP-Q (Pelvic organ Prolapse Quantifications System).

У цій класифікації пролапс розглядається в аспекті стінок піхви, що випали, а не органів, що знаходяться за ними, поки вони (органи) не будуть точно ідентифіковані за допомогою додаткових методів дослідження, наприклад, термін "опущення задньої стінки" прийнятніше "ректоцеле", оскільки, крім прямої кишки, цей дефект можуть заповнювати й інші структури. Виміри проводяться сантиметровою лінійкою, матковим зондом або корцангом із сантиметровою шкалою в положенні пацієнтки лежачи на спині або під кутом при максимальній вираженості ступеня пролапсу (зазвичай це досягається при проведенні проби Valsalva). Гімен (невинна пліва, тобто складка слизової оболонки з отвором, що прикриває вхід у піхву між внутрішніми та зовнішніми статевими органами) є тією площиною, яку можна завжди точно візуально визначити, відносно якої описуватимуться точки та параметри цієї системи. Термін "Гімен" прийнятніший за абстрактний термін "introitus". Анатомічна позиція шести (Аа, Ва, Ар, Вр, С, D) визначуваних точок вимірюється вище або проксимальніше гімена, при цьому виходить негативне число або нижче - дистальніше за гімена, при цьому виходить позитивне число (значення в сантиметрах). Інші три параметри (TVL, GH, і РВ) вимірюються в абсолютних величинах.

Стадію встановлюють за найбільш випадною частиною вагінальної стінки. Може бути опущення передньої стінки (точка Ва), апікальної частини (точка С) і задньої стінки (точка Вр) :

-- стадія 0 -- Аа, Ар, Ва, Вр = -3 см і С чи D ? (TVL -- 2) см;

-- стадія I -- стадія 0 і найбільш нижня ділянка піхви < -1см (найбільш пролабуюча точка піхви більша, ніж на 1 см вище за рівень гімена);

-- стадія II -- нижній край піхви ? -1см, але ? +1см (найбільш пролабуюча точка піхви менш, ніж на 1 см вище і менш, ніж на 1 см нижче за рівень гімена);

-- стадія III -- нижній край піхви > +1см, але < + (TVL -- 2) см (піхва випадає, але не повністю [не менше, ніж 2 см його довжини залишається всередині]);

-- стадія IV -- нижній край піхви ? + (TVL -- 2) см (піхва випадає повністю).

При об'єктивному обстеженні визначали конституціональний тип, розподіл підшкірно-жирової клітковини. Індекс маси тіла (ІМТ) обчислювали за методом О. М. Ковалевої (2003) [58]: ІМТ = маса тіла (кг)/ зріст (м2). ІМТ менше 25 кг/м2 оцінювали як відсутність ожиріння, 25,0 - 29,9 кг/м2 - надмірна маса тіла, 30,0 - 34,9 кг/м2 - ожиріння легкого ступеня, 35,0 - 39,9 кг/м2 - ожиріння середнього ступеня тяжкості, більше 40,0 кг/м2 - ожиріння важкого ступеня.

Андроїдним (абдомінальним) типом ожиріння вважали поєднання ІМТ понад 26 кг/м2 і відношення об'єму талії / коло стегон 0,8 і більше. Гіноїдним (глютеофеморальним) типом ожиріння - рахували відношення об'єму талії / кола стегон до 0,8 при ІМТ понад 26 кг/м2.

Ультразвукове дослідження органів малого таза й зачеревного простору проводилося на апараті "Medisson Sono Ace 8000 SE" виробництва Кореї конвексним датчиком із частотою 3-7 Мгц, вагінальним датчиком із частотою 4-9 Мгц. За показаннями проводилася сонографія органів черевної порожнини, щитоподібної залози, легенів, молочної залози, серця. Промежину ультрасонографію здійснювали в положенні пацієнтки на спині із зігнутими в колінах і розведеними ногами при наповненому сечовому міхурі (150-200 мл). Результати фіксувалися в спокої та при максимальному напруженні. В якості діагностичних параметрів аналізувалися значення заднього міхурно-уретрального кута, кута відкриття уретри, рухливість міхурно-уретрального сегменту по вертикальній і сагітальній вісі.

Для оцінки стану слизової оболонки піхви, ектоцервікса проводилася розширена кольпоскопія з використанням біполярного кольпоскопа М-605 за методикою Л. Н. Василевської (1971) [13].

Дослідження на урогенітальну інфекцію проводилося методом полімеразної ланцюгової реакції. У разі виявлення інфекції проводилося її лікування з наступним контрольним дослідженням вагінального мазка та відокремлюваного цервікального каналу.

Для оцінки урогенітальних розладів використовували метод D. H. Barlow (1997) [159].

Для об'єктивної оцінки ступеня нетримання сечі пацієнтці пропонувалося ведення щоденника сечовипускання (Додаток А).

Упродовж двох днів пацієнтка реєструвала кількість виділеної сечі за одно сечовипускання, частоту сечовипускання за добу, епізоди нетримання сечі, кількість використаних прокладок і фізичну активність.

Для диференціальної діагностики стресового та ургентного (імперативного) нетримання сечі використовували тест-опитувач А. С. Переверзєва [106] (Додаток Б).

Діагностика мимовільної втрати сечі проводилася за допомогою функціональних проб: кашльова, з напруженням проби Вальсальви, стоп-тест, одногодинний прокладочний тест.

Кашльова проба та прийом Вальсальви проводилися всім жінкам. Для цього пацієнтка із середнім ступенем наповнення сечового міхура, знаходячись у гінекологічному кріслі, за командою лікаря тужилася, виконуючи глибокий видих із закритим носом і ротом (прийом Вальсальви) і покашлювала (кашльова проба). При цьому відзначали ступінь опущення та (або) випадання органів малого таза та наявність втрати сечі. При цьому враховували той факт, що при випорожненому сечовому міхурі кашльова проба може бути негативною. У цьому випадку повторювали пробу при наповненому сечовому міхурі [89, 106].

Оцінюється характер втрати сечі, її кількість, зв'язок із силою та часом напруження. Проба Вальсави дозволяє оцінити стан внутрішнього сфінктера уретри та визначити тип стресового нетримання сечі.

Стоп-тест: сечовий міхур наповнюється стерильним фізіологічним розчином в об'ємі 250-350 мл. Після цього хвору просять випорожнити сечовий міхур. Через 1-2 секунди просять припинити акт сечовипускання. Якщо пацієнтка не може зупинити сечовипускання, це свідчить про недостатність внутрішнього сфінктера уретри.

Критерієм включення для обстеження була наявність у жінок стресового нетримання сечі, критерієм виключення ? імперативне нетримання сечі, а також хронічний цистит з явищем стресової гіперрефлексії.

Одногодинний прокладочний тест (60-хвилинний кроковий тест). Спочатку визначають висхідну масу прокладки. Потім пацієнтка випиває 500 мл води та впродовж 1 години чергує різні види фізичної активності (ходіння, підняття предметів з підлоги, кашель, підйом і спуск сходами). Через 1 годину прокладку зважують, а дані інтерпретують таким чином: збільшення маси менш ніж на 2 г ? нетримання сечі відсутнє (I стадія); збільшення маси на 2-10 г ? утрата сечі від слабкої до помірної (II стадія); збільшення маси на 10-50 г ? важка втрата сечі (III стадія); збільшення маси більш ніж на 50 г ? дуже важка втрата сечі (IV стадія).

Для оцінки стану опорно-рухової системи проводили рентгенологічне дослідження хребта та великих суглобів.

Визначення структурно-функціонального стану кісткової тканини проводили за допомогою комп'ютерної рентгеностеоденситометрії з програмним забезпеченням "АРМ-Остеолог", розробленим у відділі клінічної фізіології та патології опорно-рухового апарату Інституту геронтології АМН України. Виконання рентгеностеоденситометрії проводили таким чином. Пацієнтці в положенні «сидячи» проводилася рентгенографія кисті на правій кінцівці.

Усім пацієнткам проводилися спеціальні клініко-генеалогічні та біохімічні дослідження.

Клініко-генеалогічне дослідження. З метою виявлення рівня спадковості синдрому недиференційованої ДСТ і впливу спадковості на формування пролапсу геніталій серед жінок з недиференційованим ДСТ проведений збір сімейного анамнезу з подальшим його аналізом. Складання родовідних схем проводилося на підставі вивчення даних перехресного опитування родичів хворої та аналізу відповідної документації. При постановці діагнозу недиференційованої ДСТ ураховували факт накопичення ознак з'єднувальнотканинної дисплазії в сім'ях пробандів.

З метою оцінки метаболізму сполучної тканини, зокрема стану колагенових структур, у жінок з пролапсом геніталій було досліджено добову екскрецію з сечею деяких інформаційних біохімічних показників, зокрема амінокислоти оксипроліну - маркеру катаболізму колагену, основного фібрілярного білка екстрацелюлярного матриксу сполучної тканини.

Добову екскрецію оксипроліну з сечею визначали за методом H. Stegemann у модифікації В.В. Гапузова (1990). Принцип методу: окислення оксипроліну хлораміном Т у пірол, який при взаємодії з n-диметиламінобензальдегідом забарвлюється у червоний колір. Фотометрували при довжині хвилі 520-540 нм на спектрофотометрі СФ-46 [16].

До глікозаміногліканів (ГАГ) відносять біополімери, які складають міжклітинний матрикс сполучної тканини, входять до складу шкіри, сухожиль, хрящів, суглобів та забезпечують механічну міцність та пружність органів [130].

Враховуючи вищесказане, необхідним було оцінити стан міжклітинної речовини сполучної тканини за екскрецією сумарних ГАГ у добовій сечі жінок, хворих на пролапс геніталій.

Кількісне визначення вмісту загальних глікозаміногліканів у сечі за добу проводили модифікованим методом П.Н. Шараєва (1989) [144] з використанням трихлороцтової кислоти та карбазольної реакції. Креатинін у сечі визначали за допомогою колірної реакції Яффе з використанням реактивів фірми «Вектор-Бест» (Росія).

Функціональна роль сульфатованих ГАГ у сполучній тканині велика та пов'язана з формуванням колагенових та еластинових волокон. Ці речовини приймають участь у метаболізмі клітинних елементів, модулюють диференціювання клітинних елементів, регенерацію сполучної тканини.

Визначення сульфатованих глікозаміногліканів у сечі проводили за методом Г.А. Пауля та Т.В. Русової (1995) [140] з використанням модифікованого барвника - 8 GX та 8 GS.

Враховуючи те, що уронові кислоти є продуктом розпаду складних полісахарідів, необхідним є вивчення вмісту цих біохімічних маркерів у сечі хворих на пролапс геніталій для отримання відомостей про метаболізм макромолекулярних компонентів матриксу кісткової та хрящової тканини. Екскрецію уронових кислот з сечею за добу визначали за реакцією з карбазолом [137].

Фракційний склад глікозаміноглікансульфатів у крові визначали за методом Ф.С. Леонтьєвої та співавт. (2008) [139]. Фракціонування проводили 1М розчином натрію хлориду. Для визначення хондроїтин-6-сульфату та хондроїтин-4-сульфату у дослідну та контрольну пробірку додавали по 0,05 мл 1М розчину хлориду натрію. Пробірки струшували і витримували при t 25°C 10 хвилин, після чого вимірювали інтенсивність помутніння на фотоелектроколориметрі СФ-46 при довжині хвилі 400 нм в кюветі товщиною 5 мм. Враховували різницю в показниках досліду та контролю. За калібрувальною кривою визначали концентрацію досліджуваних фракцій в г/л. Будували калібрувальні графіки з використанням стандартних розчинів з вмістом розчинів: 0,2 г/л; 0,15 г/л; 0,1 г/л; 0,05г/л; 0,01 г/л хондроітин-4- SO4, хондроітин-6- SO4 та гепаран- SO4.

При фракціюванні у складі І фракції (ГАГ1) переважали хондроїтин-6-сульфат та гіалуронати, у складі ІІ фракції (ГАГ2) - хондроїтин-4-SO4 та частково дерматан- SO4 та у складі ІІІ фракції (ГАГ3) - кератансульфати, гепарансульфати. Визначали концентрацію в г/л хондроїтин-4-сульфатів, хондроїтин-6-сульфатів, гепарансульфатів з використанням відповідних стандартних розчинів.

Кальцій є необхідним біогенним елементом для життєдіяльності організму, який впливає на проникність біологічних мембран, формування кісток, хряща, на обмін речовин.

Вміст загального кальцію у сироватці крові визначали фотометричним методом за допомогою набору реактивів фірми «Філісіт-Діагностика» (Україна). Принцип методу - іони кальцію у лужному середовищі реагують з о-крезолфталеїн комплексоном з утворенням кольорового комплексу. Оптичну щільність розчинів вимірювали при довжині хвилі 570 нм на спектрофотометрі СФ-46.

Вміст фізіологічно активного, іонізованого кальцію визначали методом прямого потенціометричного вимірювання з використанням іоноселективних електродів [133].

Визначення екскреції з сечею кальцію проводили за реакцією з мурексидом, фосфору - за методом Фіске-Субароу [133].

Магній - це електроліт, метаболізм якого тісно пов'язаний з кальцієм, він є необхідним для протікання багатьох біохімічних процесів.

Вміст магнію у біологічних рідинах визначали фотометричним методом з ксилідиновим синім за допомогою набору реактивів фірми «Філісіт - Діагностика» (Україна). Принцип методу - магній реагує з ксилідиновим синім у лужному середовищі. Вимір оптичної щільності розчинів проводили при довжині хвилі 520 нм на спектрофотометрі СФ-46.

Вміст цинку у сироватці крові контрольної групи та хворих на пролапс геніталій визначали фотометриметричним методом з 5-Br-PAPS за допомогою набору реактивів фірми « DАС-SpectroMed s.r.l.» (Молдова) [130, 144, 144].

Для визначення рівня ММП-2, ММП-9 використовувався набір реактивів фірми Amersham Biosciense (Велика Британія) Matrix Metalloproteinase - 2,9 (ММП2, -9) згідно до інструкції. Цей аналіз дозволяє визначати загальну концентрацію ММП-2 і ММП-9 вільного та пов'язаного з білками крові в культурах тканин і рідких середовищах організму.

Метод заснований на принципі двостороннього імуноферментного аналізу. На планшетку, осередки якої абсорбовані антитілами до ММП-2 і ММП-9, наносили зразки проб. Після інкубації та промивання проби обробляли антитілами до ММП-2 і ММП-9, міченими пероксидазою хріну, таким чином формуючи комплекс "Антитіло ? ММП ? 2, -9-антитіло пероксидаза". Кількість зв'язаної пероксидази, що дорівнює кількості ММП-2 і ММП-9, визначали після додавання тетраметилбензидину та визначення оптичної щільності в спектрофотометрі при використанні світла з довжиною хвилі 450 нм. Отриманий результат оптичної щільності екстраполювали на стандартну криву для отримання істинної концентрації ММП-2, ММП-9.

Для виміру тяжкості психоемоційних розладів усі пацієнтки заповнювали шкали Цунга для самооцінки депресії та тривоги.

Шкала Цунга для самооцінки депресії [265] ? тест для самооцінки депресії.

За допомогою шкали Цунга хвора або лікар може зробити самостійне обстеження або скринінг депресії. Тест "Шкала Цунга" має високу чутливість і специфічність та дозволяє уникнути додаткових економічних і тимчасових витрат, пов'язаних з медичним обстеженням етичних проблем.

У тестуванні враховується 20 чинників, які визначають чотири рівні депресії. У тесті є присутніми 10 позитивно сформульованих і 10 негативно сформульованих питань. Кожне питання оцінюється за шкалою від 1 до 4 (на основі відповідей "ніколи", "іноді", "часто", "постійно"). Результати шкали можуть бути від 20 до 80 балів. Ці результати діляться на чотири діапазони: 20-49 ? нормальний стан, 50-59 ? легка депресія, 60-69 ? помірна депресія, 70 і вище - важка депресія. Повна процедура тестування з обробкою триває 20-30 хв.

Шкала: Цунга для самооцінки тривожності [266] ? тест для самооцінки тривожних розладів.

Шкала Цунга є інструментом для виміру ступеня вираженості різних фобій, панічних атак та інших тривожних розладів. Оцінка тяжкості тривожного розладу за шкалою Цунга проводиться на основі самооцінки пацієнта. Дослідження з валідизації шкали Цунга для самооцінки тривоги виконані за участю пацієнток, що спостерігалися. Шкала Цунга застосовується в діагностичних і клінічних дослідженнях тривожності, при попередній діагностиці та скринінгу тривожних розладів, епідеміологічних дослідженнях і клінічних випробуваннях лікарських засобів.

Шкала містить 20 тверджень, за кожним з яких досліджувана дає відповідь за частотою виникнення в неї тієї або іншої ознаки, ранжированою в чотирьох градаціях: "не часто", "іноді", "часто" і "дуже часто". Афективні симптоми оцінюють 5 пунктів шкали, інші 15 ? соматичні симптоми тривожного розладу. Шкала заповнюється досліджуваною самостійно. Пацієнтка заповнює шкалу після короткого інструктажу. Досліджувану просять позначити відповідні осередки бланка шкали, які найточніше відбивають її стан за останній тиждень. За результатами відповідей на всі 20 пунктів визначається сумарний бал.

Оцінка сумарного балу: 20-44 ? норма, 45-59 ? легкий тривожний розлад або середній ступінь тяжкості 60-74 ? виражений тривожний розлад або тривожний розлад важкого ступеня, 75-80 ? тривожний розлад украй важкого ступеня тяжкості.

Вивчення якості життя проводилося шляхом одномоментної оцінки загального стану пацієнтки, за допомогою анкетування через 12 місяців після проведеного лікування за методикою А. А. Новик і Т. І. Іонової (2004) [92]. Для аналізу якості життя використовувалася модифікована анкета SF ? 36, що складається з восьми шкал, максимальне значення кожної з яких дорівнює 100 балам, де за 0 рахували відсутність здоров'я, а за 100 - повне здоров'я. Аналіз проводився методом порівняння інтегрального критерію якості життя (сума балів за всіма шкалами) в основній групі та групі порівняння, з використанням непараметричного критерію Манна-Уїтні, при вірогідності р<0,05.

Статистична обробка отриманих результатів проводилася з використанням пакету аналізу даних "Microsoft Excel" і програми «Biostat» [18].

Розраховувалися середнє значення величин (М) і стандартне відхилення (), медіана (Ме), стандартна помилка середнього (m).

Для порівняння середніх двох груп використовувався критерій Стьюдента. Порівняння двох груп проводилося також за допомогою непараметричного критерію Манна-Уїтні. Використовувався регресійний аналіз з розрахунком нахилу лінії регресії (b), зрушення лінії регресії (а), побудови рівняння регресії.

Для перевірки гіпотези про рівність декількох середніх використовувався дисперсійний аналіз. Якщо нульова гіпотеза дисперсійного аналізу не підтверджувалася, то для виявлення груп, відмінних одна від одної, використовувався метод множинних порівнянь за допомогою критерію Стьюдента з поправкою Бонферроні.

Результати досліджень вважалися достовірними при р<0,05, коли вірогідність відмінностей була вища 95%.

2.3. Методи лікування

Консервативні методи лікування в жінок у перименопаузі з пролапсом геніталій включали: дієтотерапію, лікувальну гімнастику, вітамінотерапію, а також використання медикаментозних засобів.

Лікування пацієнток з перименопаузальними порушеннями проводилося за загальноприйнятими схемами з урахуванням рекомендації З.М. Дубоссарської (2008) [36]. Раціональне харчування (переважання рослинної їжі, багатою клітковиною, бобові культури, хліб із цілісними зернами пшениці, насіння соняшника, ягоди, соєві продукти, багаті фітоестрогенами), а також молочні продукти, рослинні жири, птиця, риба, нежирне м'ясо.

Основним методом консервативного лікування є поведінкова терапія, представлена в першу чергу тренуванням м'язів тазового дна. Уперше А. Кегелем, а нині й у більшості рандомізованих контрольованих досліджень продемонстрована ефективність тренувань порівняно з відсутністю лікування [178, 187].

Тренування м'язів тазового дна спрямоване в першу чергу на активацію компенсаторних механізмів, тому важливими умовами її ефективності є ретельне навчання пацієнток правильному скороченню необхідних груп м'язів, достатня інтенсивність програми тренувань, а також наявність мотивації з боку пацієнтки на проведення лікування.

Тренування м'язів тазового дна включало зміцнення періуретральних і перивагінальних м'язів, анального сфінктера без підключення м'язів живота, сідниць і внутрішньої поверхні стегна в режимі багаторазового повторення, тобто декілька видів скорочень, тривалість яких поступово збільшувалася: від 2,5, 10-15 до 30 сек. Пацієнтки виконували по 10-30 скорочень 3 рази на добу. Надалі виконання вправ за Кегелем передбачалося в розслабленому стані та в стані фізичного напруження при стрибках, бігу та ін.

Пацієнткам, які не могли коректно виконувати ці вправи, рекомендували діодинамофорез із прозерином. При порушенні мікробіоценозу та вікових атрофічних змін піхви проводилася саніруюча терапія впродовж 10-14 днів. За наявності пієлоциститу, уретриту призначалися препарати групи уросептиків.

Медикаментозне лікування при нетриманні сечі включало призначення М-холіноблокаторів у дозі 2 міліграма 2 рази на добу впродовж 1 місяця до введення об'ємоутворюючого засобу.

Пацієнткам у перименопаузальному періоді з явищами уретровагінальної атрофії призначали ЗГТ. Щодо ЗГТ препаратів перевагу віддавали комбінованим препаратам, що містять естрадіол і дидрогестерон у різних комбінаціях залежно від віку жінки. Вибір указаного препарату обумовлений тим, що дидрогестерон знижує коефіцієнт атерогенності, рівень загального холестерину крові, підвищує вміст ліпопротеїдів високої щільності, чинить кардіо- і вазопротекторну дію, мінімально діє на печінку, виконує антиандрогенну дію.

Місцеву замісну гормональну терапію проводили за допомогою естрогенумісної терапії 1 раз на добу впродовж 2-3 тижнів, не менше ніж за 2 тижні до введення об'ємоутворюючого засобу.

У якості метаболічної терапії, що спрямована на стимуляцію колагеноутворення, стабілізацію обміну глікозаміногліканів, мінерального обміну, застосовували такі препарати: аскорбінова кислота по 500 міліграм 1 раз на день упродовж 3-4 тижнів; комбіновані препарати магнію та вітаміни групи В по 2 пігулки 2 рази на день упродовж 1 місяця, стимулятори регенерації хрящової тканини (глюкозаміносульфат) 1 раз на день упродовж 6 тижнів, кардіопротектори та антигіпоксанти (аналоги гамма-бутиробетаїну) по 250 міліграм усередину 4 рази на добу 14 днів; інгібітори протеолітичних ферментів.

Нами проведена пластична корекція передньої стінки піхви за допомогою об'ємоутворюючого засобу «Regenyal IDEA Bio-expander» у 32 (26,7%) пацієнток із пролапсом геніталій у перименопаузі.

Уведення препарату виконувалося в асептичних умовах у малій операційній під місцевою анестезією або при внутрішньовенному анестезіологічному посібнику. Техніка виконання полягала у введенні препарату в підслизовий шар передньої стінки піхви в проекції шийки сечового міхура під контролем катетера Фолея з використанням голки (діаметром № 27G, довжиною 19 мм) і пірамідальної техніки, при якій проводяться лінії та препарат вводиться лінійно в ретроградній техніці.

Найбільша кількість препарату вводиться у верхню частину, поступово зменшуючись донизу. Відстань між лініями введення становить 0,5 см Кількість препарату, що вводиться, на одну пацієнтку становить 0,2-0,4 мл. Після введення препарату спостерігався незначний набряк, який зник через 6 годин, після чого видаляли катетер Фолея. Потім після самостійного сечовипускання впродовж 2 годин після введення пацієнтка могла бути відпущена додому.

Таким чином, пацієнткам із пролапсом геніталій асоційованим з ДСТ разом із традиційною терапією, застосовувалося розроблене нами комплексне лікування.

3. Клініко-лабораторні показники у жінок у перименопаузі з пролапсом геніталій

Під нашим наглядом знаходилося 90 (75,0%) жінок у перименопаузі з пролапсом геніталій.

При об'єктивному дослідженні 30 (33,3%) жінок мали нормостенічний тип статури (ІМТ становив 18,5-24,9 кг/м2). У 34 (37,8%) жінок діагностована надмірна маса тіла (ІМТ 25-30 кг/м2), у 26 (28,9%) - ожиріння I і II ступеня. Таким чином, 60 (66,7%) обстежених нами жінок мали надмірну масу тіла різного ступеня. У той же час достовірного кореляційного зв'язку між цим чинником і розвитком ПТО виявлено не було.

Усім пацієнткам проводилося гінекологічне обстеження, при якому з'ясовували стан зовнішніх і внутрішніх статевих органів. Згідно класифікації РОР-Q діагностовано опущення I і II ступеня. У 54 (60,0%) хворих виявлений пролапс геніталій I ст., II ст. - у 36 (40,0%) хворих.

При аналізі вираженості опущення стінок піхви в обстежених у 87 (96,7%) випадків виявлено опущення передньої стінки, що достовірно перевищувало показники частоти опущення задньої стінки піхви (3,3%).

Супутніми проявами пролапсу геніталій були в 19 (21,1%) - рубцева деформація шийки матки; у 6 (6,7%) - рубцева деформація промежини; у 14 (15,6%) ? гіпертрофія шийки матки, у 9 (10,0%) хворих відзначалася елонгація шийки матки (до 5 см), у 68 (75,6%) хворих ? цистоцеле, стресове нетримання сечі - у 52 (57,8%) пацієнток.

Скарги на нетримання сечі при статевому акті висували 87 (96,7%) пацієнток, що було пов'язано з переважанням цистоцеле (таблиця 3.1). Скарги на порушення сечовипускання -- 14 (15,6%) пацієнток, відчуття чужорідного тіла в піхві переживали 39 (43,3%) жінок, випинання передньої стінки піхви -- у 88 (97,8%), болі у попереку -- у 27 (30,0%), генітальний дизбіоз -- у 51 (56,7%) пацієнтки. Скарги на зниження лібідо, труднощі в лубрикації і досягнення оргазму відмічали 90 (100,0%) жінок. За останні 6 місяців жінки уникали полових контактів, відчували негативні емоції під час статевого акту. Скарги на схильність до запорів і почуття неповного випорожнення кишківника висували 14 (15,6%) і 9 (10,0%) хворих, у 3 (3,3%) пацієнток -- скарг не було.

Таблиця 3.1. Частота і характер основних скарг у обстежених хворих

Основні скарги	%
1. Нетримання сечі при статевому акті	96,7
2. Сексуальна дисфункція	100,0
3. Болі внизу живота, попереку, крижах	30,0
4. Відчуття чужорідного тіла в піхві та промежині	43,3
5. Випинання стінки піхви	97,8
6. Схильність до запорів	15,6
7. Почуття неповного випорожнення кишківника	10,0

Тривалість цих симптомів становила від 1 до 7 років у середньому 5,67±0,31 років. При вагінальному дослідженні підтверджене цистоцеле у 68 (75,6%) пацієнток.

За допомогою трансвагінального ультразвукового дослідження в пацієнток із пролапсом геніталій I ступеня виявлено зміщення шийки матки до середини рівня лобкового зчленування, при пролапсі геніталій II ступеня ? зовнішній зів шийки матки був нижчий за дистальний край лонного зчленування. Ультразвуковими критеріями неспроможності тазового дна було стоншення м'язових пучків (m. bulbocavernosus) менше 15 мм у 22 (24,4%) хворих, діастаз m.levater ani - у 29 (32,2%) хворих.

При проведенні промежинного УЗД у 47 (52,2%) пацієнток зміна положення уретри щодо нижнього краю лонного зчленування не виходила за межі норми, складаючи в середньому 1,3±0,3 см. У 43 (47,8%) жінок цей показник коливався від 1,5 до 3,8 см (у середньому 2,4±0,7см), що впливало на величину заднього міхурно-уретрального кута. Так, у стані спокою в 69 (76,7%) пацієнток кут міхурно-уретрального сегменту коливався від 100 до 160є (у середньому 125±28є), а при напруженні - від 135є до 180є (у середньому 155±20є), що вказувало на можливу причину нетримання сечі. У 27 (30,0%) пацієнток міхурно-уретральний кут сегменту в спокої в середньому становив 95±18є, при напруженні - 110±30є.

Таким чином, отримані ультразвукові критерії свідчать про порушення анатомії тазового дна, про неспроможність м'язів тазового дна.

Для оцінки урогенітальних розладів за 5-бальною шкалою D. H. Barlow 58 (64,4%) пацієнток свій стан суб'єктивно оцінювали між 3-ма і 4-ма балами, тобто урогенітальні порушення впливали на їх повсякденне життя; 32 (35,6%) пацієнтки вважали прояв урогенітальних розладів украй вираженою проблемою, яка впливає на повсякденне життя, що відповідало 5 балам.

При абдомінальному УЗ-дослідженні в 5 (5,6%) жінок кількість залишкової сечі коливалася від 50 до 80 г, що ми пов'язували з міогенною декомпенсацією детрузора, в інших об'єм залишкової сечі не перевищував 30 мл, що є нормою.

У результаті проведення цистоскопії були виключені новоутворення сечового міхура, інтерстиціальний цистит.

Одним з важливих етапів в обстеженні пацієнток проведення функціональних проб: кашльові проби і прийоми Вальсальви, які є провідними на початковому етапі діагностики стресового нетримання сечі.

За нашими даними, практично всі 88 (97,8%) обстежених жінок втрачали сечу при проведенні кашльової проби, прийом Вальсальви був позитивним у 54 (60,0%) жінок. Ці дані вказують на наявність у пацієнток стресового нетримання сечі.

На підставі даних одногодинного прокладочного тесту визначення ступеня тяжкості стресового нетримання сечі між хворими розподілялися таким чином. Легкий ступінь втрати сечі ? у 57 (63,3%) хворих, середній ступінь утрати сечі ? у 33 (36,7%) хворих.

Аналізуючи заповнені щоденники сечовипускань упродовж 2 днів, нами виявлено, що середня кількість сечовипускань у пацієнток із пролапсом геніталій становила 8,5±2,0 на добу, у контрольній групі ? 5,8±1,7. Таким чином, кількість добових сечовипускань у пацієнток в обстежуваних групах знаходилася в межах норми.

На наявність епізодів втрати сечі вказали 52 (57,8%) обстежених пацієнтки з пролапсом геніталій. Епізоди втрати сечі, за даними щоденника сечовипускання, відзначені в 79 (87,8%) жінок. У той же час при подальшому обстеженні нами відзначено, що скарги на нетримання сечі при сміху, кашлі, чханні та фізичному навантаженні в щоденниках сечовипускання були об'єктивно відображені при проведенні прокладочного тесту.

Більшість жінок 59 (65,6%) мали 1-2 епізоди втрати сечі на добу. При цьому середній показник епізодів нетримання сечі становив 2,3±0,8.

За даними щоденника сечовипускань, прокладками користувалися 75 (83,3%) жінок, що страждають на стресове та змішане нетриманням сечі. У середньому жінки з пролапсом геніталій використовували 3,2±1,8 прокладок на добу.

У 10 (11,1%) хворих зареєстровані ургентні позиви, нетримання сечі при ургентних позивах відзначалося в 10% випадків, прискорене денне сечовипускання більше 8 разів на день у 18 (20,0%) пацієнток, ноктурія у 12 (13,3%) пацієнток.

У загальному аналізі сечі, проведеному для виключення запальних змін, кількість лейкоцитів становила 1,5±1,2 в полі зору, що знаходилося в межах фізіологічних значень. Уміст еритроцитів також був у нормі ? 0,6±0,2 в полі зору.

Для об'єктивізації стану тонусу тазових м'язів нами використовувався метод перинеометрії. Середнє значення перинеометрії в пацієнток із пролапсом геніталій у перименопаузі до лікування становило 2,42±0,97.

У перименопаузальному періоді естрогенний дефіцит знижує проліферативні процеси в піхві, унаслідок чого з вагінального вмісту частково або повністю зникає основний компонент біотопу - лактобацили [63]. Унаслідок цього зростає рН вагінального вмісту, що сприяє зниженню захисних його властивостей і появі в піхві різноманітної аеробної та анаеробної флори.