Оптимізація консервативного лікування пролапсу геніталій у жінок у перименопаузі

Екскреція сумарних глікозаміногліканів у сироватці крові знижувалася через 1 міс. після комплексної терапії на 15,4%, через 3 міс. - на 27,2%, через 12 міс. - на 35,5% порівняно з показниками до лікування (р<0,05).

Таблиця 6.3. Вміст фракцій сульфатованих гексозаміногліканів у сироватці крові жінок контрольної групи та хворих IV групи до та після лікування

Примітка: * -- р < 0,05 -- статистична значимість відмінностей з показниками контрольної групи.

** -- р < 0,05 -- статистична значимість відмінностей з показниками до лікування.

Стосовно фракцій ГАГ: вміст ГАГ1, ГАГ2 та ГАГ3 достовірно знижуються починаючи з 1 міс. після комплексного лікування. Через 12 міс. їх показники досягають значень контрольної групи.

Таким чином, комплексне лікування сприяло покращенню метаболічних процесів у сполучній тканині, про що свідчить зниження екскреції оксипроліну, уронових кислот, сумарних ГАГ, основних фракцій ГАГ. Екскреція фосфору та кальцію з сечею у хворих після лікування нормалізується.

Вміст основних біогенних елементів, що характеризують метаболізм сполучної тканини, у крові жінок контрольної групи та хворих IV групи до та після комплексного лікування представлено у табл. 6.4.

Таблиця 6.4. Вміст біогенних елементів у крові жінок контрольної групи та хворих IV групи до та після комплексного лікування

Примітка: * -- р < 0,05 -- статистична значимість відмінностей з показниками контрольної групи.

** -- р < 0,05 -- статистична значимість відмінностей з показниками до лікування.

Вміст біогенних елементів у сироватці крові хворих на пролапс геніталій через 3 міс. після комплексного лікування свідчить про незначну гіперкальціємію на тлі зниження іонізованого кальцію, гіпомагніємію та гіпоцинкемію (р<0,05). Через 12 міс. концентрація цинку та магнію в крові хворих IV групи з пролапсом геніталій після проведеної терапії входить до референтних значень (р>0,05).

Таким чином, у пацієнток IV групи після лікування об'ємоутворюючим засобом на фоні метаболічної терапії спостерігається покращення метаболічних процесів у сполучній тканині, зниження катаболічних та підвищення анаболічних процесів.

Вивчення впливу матриксних металопротеїназ (ММП), що відповідають за ремоделювання компонентів позаклітинної матриці, показало наступне. У результаті комплексного лікування активність ферменту ММП-9 знижувалася до контрольних значень (р>0,05). Підвищений рівень ММП-2 відновлювався після лікування до 1 міс. (р>0,05). Визначення активності ММП слугує прогностичним критерієм перебігу захворювання (табл. 6.5).

Таблиця 6.5. Рівень умісту матриксної металопротеїнази (ММП-2, -9) у хворих на пролапс геніталій IV групи

Примітка: * -- р < 0,05 -- статистична значимість відмінностей з показниками контрольної групи.

** -- р < 0,05 -- статистична значимість відмінностей з показниками до лікування.

Вивчення якості життя жінок показало, що середні параметри фізичного функціонування (ФФ), рольового фізичного функціонування (РФФ), інтенсивності болю (Б), загального стану здоров'я (ЗЗ), що характеризують фізичний компонент здоров'я склали у пацієнток, які отримували комплексну терапію, 75,3; 59,8; 66,4; 55,2 балів відповідно. Середні параметри психічного здоров'я (ПЗ), рольового емоційного функціонування (РЕФ), соціального функціонування (СФ), життєвої активності (ЖА), що характеризують психічний компонент здоров'я в пацієнток, які отримували комплексну терапію, становили 50,7; 66,8; 60,4; 57,4 балів відповідно. Інтегральний показник якості життя через 12 місяців після закінчення лікування становив 492,0 балів. Через 12 міс. після лікування відзначено статистично значуще зниження вираженості тривоги в 5 (14,7%) пацієнток, тривога середнього ступеня вираженості була відсутня. Психоемоційний стан вирівнявся у 22 (64,7%) хворих.

При детальному аналізі шкали для самооцінки тривоги нами виявлена статистично достовірна зміна показників у таких пунктах: "почуваю себе більш нервовим і тривожнішим, ніж зазвичай" -- знизилося після лікування до 17,6% -- 6 хворих, до лікування -- 27 (79,4%) пацієнток указували на цей стан.

До лікування відчували "часті позиви до сечовипускання" 32 (94,1%) пацієнтки, після лікування -- 9 (26,5%). "Почуття розбитості та швидкої стомлюваності" до лікування було у 22 (64,7%) пацієнток, після лікування -- у 4 (11,8%) пацієнток.

Оцінюючи ступінь депресії за шкалою Цунга (самооцінка депресії), у жодної пацієнтки не було середнього ступеня, а легкий ступінь спостерігався в 3 (8,8%) пацієнток, що пояснюється відновленням психоемоційного стану.

Отже, проведене комплексне лікування дозволило поліпшити клінічний стан, а значить ? і якість життя пацієнток. Позитивний клінічний ефект корелював зі зниженням та нормалізацією екскреції оксипроліну у сечі (р<0,05) і покращенням фракційного стану ГАГ (р<0,05) у сироватці крові хворих IV групи.

Комплексна терапія спрямована на корекцію порушень обміну міжклітинної речовини сполучної тканини та поліпшення синтезу колагену виявилася ефективнішою (р<0,05). Позитивна динаміка в стані хворих IV групи на пролапс геніталій, асоційований з ДСТ, настає зазвичай через 1 міс. після початку лікування та зберігається впродовж 12-18 місяців. Для закріплення ефекту необхідні повторні курси лікування, характер і частота яких повинні визначатися тяжкістю стану хворої та вираженістю метаболічних порушень.

7. Порівняльна характеристика ефективності лікування жінок з пролапсом геніталій у перименопаузі

Розділ присвячений результатам порівняльного аналізу дії різних методів консервативної корекції ПТО в обстежених жінок на показники клінічної ефективності, результати лабораторного та інструментального обстеження.

Ми провели оцінку ефективності лікування жінок, яким виконана пластична корекція передньої стінки піхви за допомогою об'ємоутворюючого засобу, розробленої комплексної корекції порівняно з традиційним консервативним лікуванням [76]. Для цього пацієнтки з пролапсом геніталій рандомізовано розподілялися на II, III і IV групи. При цьому були використані однакові критерії селекції пацієнток, які включають дані анамнезу, загальноклінічного обстеження. Під час лікування всі хворі знаходилися під динамічним лікарським контролем. Ефективність проведеного лікування оцінювали за даними клінічних інструментальних, біохімічних показників після закінчення лікування через 1, 3 і 12 місяців.

Виходячи з отриманих даних, у III і IV групах відзначалася найбільш виражена позитивна динаміка ступеня вираженості пролапсу геніталій (р<0,05), порівняно з II групою. Через 1 міс. після лікування кількість хворих на пролапс геніталій II ступеня зменшилася на 4 (16,7%) у II групі, на 10 (31,3%) ? у III групі і на 14 (41,2%) ? у IV групі. Через 3 міс. були відсутні прояви пролапсу геніталій у 18 (56,3%) хворих у III групі, у 23 (67,6%) хворих IV групи і в 3 (12,5%) хворих II групи. Недостатня динаміка відновлення пролапсу геніталій у II групі, імовірно, пов'язана з відсутністю мотивації в пацієнток регулярно виконувати коригуючу гімнастику.

Таким чином, ефективність розробленого комплексного методу терапії у 2,5 раза перевищує традиційне лікування і в 1,3 раза вище порівняно із застосуванням тільки об'ємоутворюючого засобу.

Оцінюючи сексуальну функцію через 1 міс. після лікування у жінок зникли негативні емоції під час сексу; зменшилась диспареунія у 15 (46,9%) хворих III групи і у 32 (94,1%) жінок IV групи; підвищився рівень сексуального збудження, лубрикація, стали відчувати оргазм 18 (56,3%) жінок III групи і 25 (73,5%) пацієнток IV групи. Скарги на нетримання сечі при статевому акті зберігались у 5 (15,6%) жінок III і 2 (5,9%) пацієнток IV групи відповідно. Позитивний клінічний ефект на тлі консервативної терапії у пацієнток II групи із пролапсом геніталій спостерігався через 3 міс. після лікування. Суб'єктивно хворі відзначали зникнення дискомфорту, сухості, свербіжу, печії та виділень з піхви відразу після санації, підвищення сексуального збудження - у 9 (37,5%) жінок, скарги на нетримання сечі при статевому акті висувало 14 (58,3%) хворих. На підставі оцінки результатів дослідження функціональних проб виявлено, що негативна кашльова проба визначалася в III і IV групах у 22 (68,8%) і 31 (91,2%) пацієнток через 1 і 3 міс. відповідно, через 12 міс. у 13 (40,6%) і 6 (17,6%) пацієнток вона була позитивною. У II групі негативна кашльова проба була в 10 (41,6%) пацієнток через 1 і 3 міс., через 12 міс. у 17 (70,8%) пацієнток залишалася позитивною. Після проведеного лікування за допомогою об'ємоутворюючого засобу величина прокладочного тесту в III групі знизилася на 3,05 г, склавши ефективність 47,2%, у IV групі -- знизилася на 4,19 г (ефективність 54,4%), у II групі -- величина прокладочного тесту статистично не розрізнялася від початкової маси прокладки (ефективність 13,6%) (табл. 7.1).

Таблиця 7.1. Оцінка прокладочного тесту до і після лікування

Примітка: * -- р < 0,05 -- статистична значимість відмінностей з показниками до лікування.

Таким чином, при оцінці прокладочного тесту до і після лікування в III і IV групі була відзначена статистично значуща зміна величини прокладочного тесту у той час, як у II групі статистично значуща різниця в ефективності лікування не відзначена.

Оцінюючи ефективність лікування в жінок із пролапсом геніталій, за даними щоденника сечовипускання, нами виявлено статистично значуще зниження епізодів нетримання сечі в III і IV групах через 1, 3 і 12 міс. (табл. 7.2).

Таблиця 7.2. Оцінка ефективності лікування за кількістю епізодів нетримання сечі (за даними щоденників сечовипускання)

Примітка: * -- р < 0,05 -- статистична значимість відмінностей з показниками до лікування.

У III групі кількість епізодів нетримання сечі через 12 міс. статистично значуще знизилася з 2,3±1,8 до 0,58±0,15, у IV групі ? з 1,96±0,64 до 0,36±0,1, у II групі зниження було відзначене вже через 1 міс., проте в наступному, залишаючись без змін, що пояснюється відсутністю мотивації в пацієнток регулярно виконувати ТМТД в індивідуальному режимі.

Оцінюючи загальну ефективність лікування на підставі кількості епізодів нетримання сечі через 1 міс., у III і IV групах вона була досить високою (87,5% -- 88,2%), у II групі -- 33%. Через 3 міс. ефективність знизилася на 9,4% в III, і на 8,8% в IV групах, склавши через 12 міс. 75,0% в III групі й 82,3% в IV групі. У II групі через 12 міс. ефективність зменшилася до 29,0%.

При порівняльній оцінці ефективності лікування за допомогою перинеометрії у II групі пацієнток значне поліпшення стану відзначене у 8 (33,3%) пацієнток, поліпшення спостерігалося в 7 (29,2%) пацієнток, відсутність ефективності ? у 9 (37,5%). У III групі значне поліпшення відзначили 14 (43,7%) пацієнток, поліпшення ? у 12 (37,5%) і відсутність ефекту -- у 6 (18,8%) хворих. У IV групі значне поліпшення зареєстроване у 17 (50,0%), поліпшення ? у 15 (44,1%), відсутність ефекту ? у 2 (5,9%) пацієнток.

Динаміка екскреції маркерів розпаду біополімерів сполучної тканини в добовій сечі пацієнток обстежених груп також демонструвала певну закономірність (табл. 7.3).

Аналізуючи основні інформативні біохімічні показники в II групі, нами не виявлено істотної динаміки екскреції оксипроліну через 12 міс. після лікування, що можна пояснити наявністю в пацієнток виражених сполучнонотканинних порушень.

У жінок III групи після терапії об'ємоутворюючим засобом зберігаються зміни біохімічних показників, що характеризують метаболізм сполучної тканини. Так, екскреція основного показника катаболізму колагену - оксипроліну через 12 міс. лікування була у 1,4 рази вище, ніж у контрольній групі. Оксіпролінурія свідчить про переважання катаболічних процесів над анаболічними в процесі обміну колагену.

Таблиця 7.3. Вміст інформаційних біохімічних показників стану сполучної тканини у добовій сечі обстежених пацієнток до та після лікування

Примітка: * -- р < 0,05 -- статистична значимість відмінностей з показниками контрольної групи.

** -- р < 0,05 -- статистична значимість відмінностей з показниками до лікування.

При аналізі екскреції з сечею за добу оксипроліну у жінок IV групи після проведення комплексного лікування доведено, що через 12 міс. вміст оксипроліну досягає рівня екскреції в контрольній групі (р>0,05). Отримані дослідження свідчать про нормалізацію метаболічних процесів у сполучній тканині, покращення процесів біосинтезу колагену та зниження розпаду колагену. Через 12 міс. екскреція загальних та сульфатованих глікозаміногліканів з сечею тільки у пацієнток IV групи дорівнювала контрольним значенням. Нормалізація екскреції кальцію та фосфору з сечею у пацієнток IV групи свідчить про покращення метаболічних процесів у сполучній тканині.

Після лікування хворих з пролапсом геніталій спостерігалась динаміка вмісту у сироватці крові фракцій глікозаміногліканів (табл. 7.4).

Таблиця 7.4. Вміст фракцій сульфатованих гексозаміногліканів у сироватці крові обстежених пацієнток до та після лікування

Примітка: * -- р < 0,05 -- статистична значимість відмінностей з показниками контрольної групи.

** -- р < 0,05 -- статистична значимість відмінностей з показниками до лікування.

Підвищення вмісту сумарних фракцій ГАГ, що зберігається у жінок II та III групи після лікування, на тлі змін вмісту фракцій свідчить про порушення метаболізму сполучної тканини, а саме метаболізму протеогліканів. Покращення фракційного складу глікозаміногліканів у сироватці крові жінок IV групи після проведеного лікування свідчить про зменшення катаболізму міжклітинної речовини сполучної тканини.

Отримані дані свідчать, що традиційне лікування не чинить впливу на нормалізацію метаболічних процесів у сполучній тканині у хворих на пролапс геніталій, асоційований з ДСТ. Результати підтверджують важливість включення до комплексного лікування цієї категорії хворих терапії, спрямованої на корекцію обміну міжклітинної речовини сполучної тканини та поліпшення процесів колагеноутворення.

Порівняльний аналіз умісту біогенних елементів у сироватці крові пацієнток до та після лікування представлено у табл. 7.5.

Таблиця 7.5. Вміст біогенних елементів у сироватці крові обстежених жінок до та після лікування

Примітка: * р<0,05 ? достовірність відмінностей між показниками хворих і контрольної групи;

** р<0,05 ? достовірність відмінностей між показниками хворих до і після лікування.

Порівняльний аналіз умісту мікроелементів у пацієнток IV групи з пролапсом геніталій, що асоціюється з ДСТ, виявив достовірне підвищення, нормалізацію та стійкий позитивний ефект через 12 міс. після лікування рівня іонізованого кальцію та магнію. Уміст іонізованого кальцію в сироватці крові у жінок IV групи через 12 міс. після лікування відповідав контролю, тоді як в II і III групі він залишався на рівні показників до лікування. Концентрація магнію та цинку в сироватці крові жінок IV групи після проведеного лікування входять до референтних значень, тоді як у жінок II та III групи після лікування спостерігалася гіпомагніємія та гіпоцинкемія, що свідчить про порушення регуляторних механізмів у сполучній тканині.

Отримані дані свідчать про те, що тільки комплексна терапія забезпечила нормалізацію кальцієвої та магнієвої недостатності у хворих на пролапс геніталій, асоційований з ДСТ.

Активність матриксних металопротеїназ у IV групі хворих знижувалася порівняно з II і III групою хворих. Підвищений рівень ММП-9 знизився до контрольних значень (р>0,05). Підвищений рівень ММП-2 відновлювався після лікування до 1 місяця (р>0,05).

Показник якості життя на тлі запропонованої комплексної терапії через 12 міс. після лікування в пацієнток IV групи в 1,3 рази перевищує показники, отримані після традиційного лікування і в 1,2 рази ? після лікування із застосуванням об'ємоутворюючого засобу, що відповідає поліпшенню як фізичного, так і психологічного компонентів здоров'я. Інтегральний показник якості життя змінювався і становив в IV групі 492,0 бали, у III групі ? 394,8 бали, і в II групі ? 370,4 бали.

Таким чином, ефективність комплексної корекції у хворих на пролапс геніталій у перименопаузі на фоні ДСТ доводить: стабілізацію клінічного стану у 85,3% хворих; зниження та нормалізацію екскреції оксипроліну з сечею (р<0,05), покращення фракційного складу ГАГ (р<0,05) у сироватці крові, підвищення іонізованого кальцію, магнію та цинку (р<0,05); зниження активності матриксних металопротеїназ. Комплексне лікування, спрямоване на регуляцію обмінних процесів у міжклітинній речовині сполучної тканини та поліпшення синтезу колагену, виявилося ефективнішим. Позитивна динаміка у хворих настає через 1 місяць лікування та зберігається впродовж 12 місяців. Розроблений комплексний метод метаболічної корекції із застосуванням об'ємоутворюючого засобу у жінок із пролапсом геніталій на фоні ДСТ дозволяє підвищити ефективність лікування та довести відсутність рецидивів через 12 міс. спостереження у 85,3% хворих IV групи, у 59,4% пацієнток III групи і в II групі -- тільки у 20,8% хворих.

Висновки

Пролапс тазових органів у жінок набуває за останні роки все більшу актуальність із причини величезної соціальної, економічної та психологічної значущості. У структурі гінекологічних захворювань частота опущення та випадання статевих органів у жінок у перименопаузі сягає 76% [66, 229].

Прогресування естрогенного дефіциту з віком посилює початково наявні анатомо-функціональні розлади жіночої статевої сфери, зокрема прояви пролапсу геніталій і пов'язані з ним урогенітальні порушення. Усе це призводить до погіршення якості життя пацієнток, розвитку сексуальної дисфункції та психоемоційних порушень [218]. Суперечки щодо причин пролапсу геніталій ведуться до цього часу. Широкого поширення набула теорія системної дисплазії сполучної тканини [107], а тяжкість пролапсу та ефективність лікування залежить від вираженості ДСТ.

ПТО ? мультифакторне захворювання (хвороба зі спадковою схильністю), яке розвивається при взаємодії безлічі генетичних особливостей і чинників довкілля.

Генетично обумовлені особливості біосинтезу сполучної тканини визначають як індивідуальну схильність до розвитку пролапсу геніталій, так і різний характер перебігу захворювання в жінок, що мають однакові зовнішні чинники (пологи через природні пологові шляхи, зокрема ті, що супроводжуються пологовим травматизмом, гормональні та ін.), а також дозволяють пояснити причину розвитку генітального пролапсу в жінок, що не народжували [184, 260].

Під дисплазією сполучної тканини розуміють будь-яке спадково обумовлене зниження міцності сполучної тканини внаслідок аномалії її будови [38]. Контроль над синтезом колагену здійснюється на всіх його етапах і залежить від численних ферментів. У відповідь на навантаження та ушкодження сполучна тканина безперервно оновлюється й піддається перебудові [107]. Інтенсивність біосинтезу колагенових волокон залежить від багатьох чинників: спадкових, гормональних, обмінних тощо. У тих випадках, коли є природжена або набута неповноцінність метаболізму колагену або постійна дія патогенного чинника, розпад колагену переважає над його продукцією. Але оскільки продукти руйнування мають фіброгенну дію, то виникає хвилеподібна зміна деструктивних і склеротичних процесів, це характерне для низки природжених захворювань сполучної тканини, хронічних запальних процесів, вікових змін.

Більшість авторів розподіляють спадкові захворювання сполучної тканини на диференційовані і недиференційовані.

Диференційовані дисплазії сполучної тканини, будучи прерогативою генетиків, характеризуються певним типом спадковості, виразною клінічною картиною, достатньо вивченими генними та біохімічними дефектами.

Недиференційовані дисплазії сполучної тканини діагностуються тоді, коли в пацієнта набір фенотипічних ознак не укладається в жодне з диференційованих захворювань.

Пролапс геніталій є багато в чому естрогензалежним захворюванням [136]. Рецептори до естрогену виявлені в слизовій оболонці та м'язових шарах стінки піхви, уретри, детрузоре, м'язах тазового дна, круглій матковій зв'язці, сполучнотканинних структурах малого таза [136]. Причому в сполучній тканині вміст естрогенових рецепторів постійно високий [136]. Отже, оскільки в клітинах строми піхви містяться рецептори до естрогену, то колаген, що входить до складу сполучної тканини вагінальної стінки, є естрогенчуттєвою структурою та забезпечує еластичність вагінальної стінки [136].

На тлі вікового дефіциту естрогенів, атрофічні процеси, що розвиваються, чинять істотний вплив на зниження проліферативних процесів у вагінальному епітелії, призводячи до атонії вагінальної стінки та розвитку пролапсу геніталій із стресовим та імперативним нетриманням сечі. У літературі відсутні доведені дані про підвищення вмісту колагену на фоні естрогенотерапії. Можливо, втрата колагену, навіть після терапії естрогенами, відбувається із-за початково існуючих патологічних процесів у тканині, де порушений синтез колагену.

Лікування генітального пролапсу відноситься до одного зі спірних і невирішених питань Корекція опущень і випадань внутрішніх статевих органів, особливо в жінок у перименопаузі, в основному проводиться хірургічними методами. Відомі більше 500 способів хірургічної корекції пролапсу геніталій, що, з одного боку, свідчить про детальне вивчення цієї проблеми, а з іншого ? про незадовільні результати хірургічного лікування. Неадекватне хірургічне лікування та відсутність профілактики пояснює високу частоту рецидивів і прогресування процесу. За даними А. Starezenski (2008) [247], рецидив генітального пролапсу розвивається в кожної третьої хворої. Крім того, труднощі оперативної корекції пов'язані з особливостями патогенетичних механізмів розвитку цієї патології.

Таким чином, до цього часу недостатньо вивчені питання тактики лікування хворих на генітальний пролапс початкових стадій у перименопаузі, відсутні чіткі подання про ступінь патологічних змін, при яких можлива консервативна корекція. У зв'язку із цим комплексний підхід до вибору методу корекції пролапсу геніталій з урахуванням причин, що викликають його, дозволить не лише вибрати адекватне лікування, але й знизити частоту рецидивів хвороби.

Метою нашого дослідження стало підвищення ефективності лікування пролапсу геніталій, що асоціється з дисплазією сполучної тканини у жінок в перименопаузі шляхом оптимізації діагностики та консервативної терапії.

Відповідно до мети й завдань роботи проведено порівняльне комплексне вивчення взаємозв'язку клінічних, фенотипічних і біохімічних аспектів розвитку пролапсу геніталій. Проведено аналіз різних методів консервативної корекції ПТО.

Для реалізації поставлених завдань обстежено 120 жінок у перименопаузі, які були розподілені на чотири клінічні групи. До I (контрольної) групи було залучено 30 (25,0%) жінок без ознак пролапсу геніталій і без фенотипічних ознак дисплазії сполучної тканини з фізіологічним перебігом перименопаузального періоду. 90 (75,0%) пацієнток у перименопаузі з генітальним пролапсом I-II стадії в поєднанні з ДСТ, які рандомізовано розподілені на групи залежно від методу лікування. II групу становили 24 (20,0%) пацієнтки з пролапсом геніталій, яким проводилося консервативне лікування. До III групи були залучені 32 (26,7%) хворі, яким проведено лікування за допомогою об'ємоутворюючого засобу (патент на винахід № 111431 від 25.04.2016 р.). IV групу -- 34 (28,3%) пацієнтки з пролапсом геніталій, яким проводилося лікування об'ємоутворюючим засобом на фоні метаболічної терапії (комплексне лікування). Були використані однакові критерії селекції пацієнток, включаючи дані анамнезу, проведеного загальноклінічного обстеження. У комплексі обстеження всім хворим проводилися клініко-лабораторні, клініко-генеалогічні, інструментальні та спеціальні біохімічні дослідження. Згідно з класифікацією POP-Q у 54 (60,0%) хворих виявлений пролапс геніталій I ступеня, II ступеня - у 36 (40,0%) хворих.

Якщо в середньому в популяції пік пролапсу геніталій доводиться на вік до 55-56 років [250], то в нашому дослідженні пацієнтки до 45 років становили 31 (34,4%), у віці до 56 років ? 58 (64,4%). Дані, які отримали, свідчать про те, що пролапс геніталій частіше зустрічається в жінок 46-56 років і не суперечить даним інших дослідників [190, 217].

Відомо, що пацієнтки з опущенням і випаданням внутрішніх статевих органів схильні до варикозної хвороби, захворювань легенів, бронхіальної астми, гриж [174, 198, 237]. При вивченні анамнезу у хворих на першому місці виявлена варикозна хвороба 82 (91,1%), на другому місці -- захворювання серцево-судинної системи 34 (37,8%), у кожної другої пацієнтки виявлені захворювання опорно-рухового апарату ? 54 (60,0%) пацієнток. Обтяжена спадковість (пролапс геніталій у мами, сестри) була виявлена в 35 (38,9%) пацієнток із пролапсом геніталій. Отримані результати вказують на наявність у пацієнток із пролапсом геніталій недиференційованої генетично обумовленої патології сполучної тканини як ендогенного чинника, що призводить до розвитку захворювання.

Дані, які отримали, також свідчать, що надмірна маса тіла у 60 (66,7%) обстежених жінок ? чинник ризику пролапсу геніталій і пов'язаних з ним урогенітальних порушень.

Пролапс геніталій належить до багатофакторних захворювань [172]. Поза сумнівом, маса плода, пологовий травматизм є важливими чинниками в генезі пролапсу геніталій [244]. У той же час, ПТО розвивається далеко не в усіх (40-73%) випадках акушерського травматизму [188, 227]. У роботі нами показано, що пологи як травмуючий чинник у генезі розвитку пролапсу геніталій у цілому не перевищував 20%. У той же час необхідно зазначити, що невиношування вагітності, особливо в пізні терміни, частіше відзначалося в пацієнток із пролапсом геніталій, що може бути пов'язане із структурно-функціональними змінами шийки матки при ДСТ.

Інші анамнестичні особливості перебігу вагітності та пологів у пацієнток із пролапсом геніталій, у поєднанні з ДСТ, не відрізнялися від особливостей перебігу вагітності та пологів у здорових жінок з фізіологічним перебігом перименопаузи.

Варто зазначити, що 87 (96,7%) пацієнток із пролапсом геніталій мали ті або інші ознаки ДСТ. Так, викривлення хребта виявлялися у 22 (24,4%) хворих, плоскостопість ? у 59 (65,6%), гіпермобільність суглобів ? 49 (54,4%). Деформації грудної клітки ? у 16 (17,8%), аномалії зубного ряду сягали 5 (5,6%) ? 24 (26,7%). Малі аномалії серця виявлені у 79 (87,8%) випадків. Варикозну хворобу мали 82 (91,1%) пацієнтки, підвищену диспластичну стигматизацію ? 21 (23,3%) пацієнтка із пролапсом геніталій. Аналіз родоводів виявив накопичення в сім'ях пацієнток таких захворювань: остеохондроз, варикозне розширення вен нижніх кінцівок, м'язову гіпотонію, пролапс мітрального клапану, обтяженість родоводів на пролапс геніталій у родичів 1, 2 ступеня спорідненості. У випадку обтяженості родоводів патології на пролапс геніталій спостерігався феномен антиципації в 35 (38,9%) пацієнток.

Таким чином, сукупність зазначених фенотипічних ознак підтверджувала діагноз ДСТ щодо критеріїв ступеня вираженості ДСТ: обстежені пацієнтки мали мало виражені клінічні прояви (I ступінь) -- 47 (52,2%) хворих ДСТ і помірно виражені (II ступінь) ? 43 (47,8%) хворих.

Серед жінок, що знаходяться в періоді менопаузи 2 роки й більше, 77,8±5,6% пацієнток пов'язували маніфестацію захворювання з настанням менопаузи (r = 0,4, p<0,05). При цьому достовірних відмінностей між інтервалом від часу менопаузи до розвитку клінічних проявів пролапсу геніталій виявлено не було.

У клінічній симптоматиці обстежених хворих зазначено, що найбільш частими скаргами у 87 (96,7%) пацієнток були на нетримання сечі при статевому акті, що пов'язано з переважанням цистоцеле. Скарги на порушення сечовипускання -- 14 (15,6%) пацієнток, відчуття чужорідного тіла в піхві переживали 39 (43,3%) жінок, випинання передньої стінки піхви -- у 88 (97,8%), болі у попереку -- у 27 (30,0%), генітальний дизбіоз -- у 51 (56,7%) пацієнтки. Скарги на зниження лібідо, труднощі в лубрикації і досягнення оргазму відмічали 90 (100,0%) жінок. За останні 6 місяців жінки уникали полових контактів, відчували негативні емоції під час статевого акту. Скарги на схильність до запорів і почуття неповного випорожнення кишківника висували 14 (15,6%) і 9 (10,0%) хворих, у 3 (3,3%) пацієнток -- скарг не було.

Дані ультразвукового дослідження свідчили про порушення анатомії тазового дна, про неспроможність м'язів тазового дна. При трансвагінальному УЗД виявлялося стоншення м'язових пучків (m.bulbocavernosus) менше 15 мм у 22 (24,4%) хворих, діастаз m.levater ani ? у 29 (32,2%) хворих.

Обов'язковим етапом було проведення функціональних проб (кашльова проба та прийом Вальсальви). 88 (97,7%) обстежених жінок із пролапсом геніталій втрачали сечу при проведенні кашльової проби, прийом Вальсальви був позитивним у 54 (60,0%) хворих.

Найбільш простий та ефективний тест діагностики та оцінки ступеня тяжкості нетримання сечі -- використання прокладочного тесту. Його одногодинна модифікація дозволяє об'єктивно виявити факт утрати сечі і її кількості. Так, у 57 (63,3%) хворих відзначався легкий ступінь нетримання сечі, у 33 (36,7%) ? середній. У своїй роботі ми проводили оцінку ефективності лікування як за допомогою даних прокладочного тесту, так і за щоденником сечовипускання. За даними щоденників сечовипускання, кількість добових сечовипускань в обстежених нами пацієнток знаходилася в межах норми. 59 (65,6%) жінок мали 1-2 епізоди втрати сечі на добу. При цьому середній показник епізодів нетримання сечі становив 2,3±0,8. Прокладками користувалися 75 (83,3%) жінок.

За нашими даними, велике значення в процесі утримання сечі має не стільки підвищення сили тазових м'язів у цілому, скільки досягнення певних значень за даними перинеометрії. Середнє значення перинеометрії в пацієнток із пролапсом геніталій у перименопаузі до лікування становило 2,42±0,97.

За результатами бактеріологічних методів дослідження у 51 (56,7%) жінки із пролапсом геніталій виявлені порушення мікробіоцинозу геніталій, у 56 (62,2%) - виявлений атрофічний кольпіт.

Ураховуючи дискутабельність багатьох питань щодо патогенезу пролапсу геніталій, ми провели біохімічні дослідження, що характеризують стан обміну сполучної тканини у хворих у перименопаузі з пролапсом геніталій.

Біохімічні дослідження, які нами проведені, дозволили встановити, що розвиток пролапсу геніталій і його клінічна маніфестація тісно асоційована з недиференційованою дисплазією сполучної тканини.

Виявлене достовірне підвищення добової екскреції оксипроліну в 2,1 рази у хворих на пролапс геніталій свідчить на користь порушення обміну колагену, зокрема його головного компонента екстрацелюлярного матриксу, який забезпечує еластичність сполучної тканини. У хворих на пролапс геніталій виявлено підвищення добової екскреції з сечею загальних ГАГ у 2,0 рази (р<0,05). Виявлені зміни підтверджують факт наявних порушень з боку міжклітинної речовини сполучної тканини у хворих на пролапс геніталій.

Катаболізм колагену корелює з екскрецією з сечею уронових кислот. У хворих жінок на пролапс геніталій спостерігалося підвищення вмісту в добовій сечі у 3,0 рази уронових кислот, що також свідчить про посилення катаболічних процесів та зниження анаболічних у сполучній тканині.

У результаті дослідження встановлено, що у хворих на пролапс геніталій достовірно підвищено вміст з сечею сульфатованих ГАГ, що корелює з підвищенням вмісту уронових кислот.

Коефіцієнт співвідношення вмісту сульфатованих ГАГ до уронових кислот є вельми важливим, так як відображує виразність катаболічних процесів у сполучній тканині. У жінок контрольної групи цей коефіцієнт склав 0,59±0,03; а у хворих на пролапс геніталій - 0,38±0,02, що в 1,6 рази нижче порівняно з контрольною групою.

Таким чином, пролапс геніталій у жінок супроводжується змінами обміну протеогліканів. Отриманні данні є патогенетичним обумовленням для включення до комплексу лікування препаратів, що впливають на метаболізм сполучної тканини.

У всіх обстежених хворих жінок на пролапс геніталій спостерігалося підвищення екскреції кальцію з сечею з організму у порівнянні з контрольною групою у 2,0 рази. Відзначено зниження екскреції фосфору у порівнянні з контрольною групою, що відображує порушення мінерального обміну. Зниження екскреції фосфору на тлі підвищення екскреції кальцію з сечею у хворих на пролапс геніталій свідчить про порушення регуляторних механізмів, а саме - гормональних та ферментативних.

Фракційний склад глікозаміногліканів сироватки крові: вміст хондроїтин-6-сульфатів у сироватці крові хворих на пролапс геніталій був на 64,8% вище, хондроїтин-4-сульфатів - на 94,9%, ГАГIII - на 88,9% вище, ніж ці показники у жінок контрольної групи.

Таким чином, у хворих жінок на пролапс геніталій підвищується у сироватці крові усі фракції ГАГ та, відповідно, і сумарні глікозаміноглікансульфати, що свідчить, по-перше про зниження біосинтезу макромолекул матриксу сполучної тканини, та, по-друге, про підвищення їх вивільнення у відповідних структурних одиницях тканин та органів.

При аналізі особливостей мікроелементного статусу в жінок перименопаузі з пролапсом геніталій було встановлено гіпомагніємію, гіпоцинкемію, підвищення вмісту загальною кальцію на тлі достовірно зниженого іонізованого кальцію (р<0,05).

Таким чином, отримані зміни у мікроелементному складі свідчать про порушення мінерального обміну та можуть бути використані при виборі патогенетичного лікування.

На тлі змін мінерального обміну відзначалася зміна активності ферментів метаболізму компонентів екстрацелюлярного матриксу сполучної тканини. Зазначено підвищення показників рівнів ММП-9 в 1,9 рази у пацієнток, рівень ММП-2 підвищувався тільки в 1,3 рази у пацієнток з пролапсом геніталій.

Результати дослідження показують, що ПТО є наслідком набутої дезорганізації екстрацелюлярного матриксу й що можлива терапія спрямована на гальмування експресії еластолітичних ферментів (ММП-2, _9), може бути показаною для попередження та прогресування ПТО в жінок.

Деградація еластичного волокна на початкових етапах пролапсу геніталій проявляється порушенням обміну колагену, мінерального обміну, посиленням еластолітичних протеаз (ММП-2, -9) призводячи до руйнування з'єднувально тканинних структур тазового дна й розвитку ПТО.

Ураховуючи особливості патогенетичних механізмів розвитку пролапсу геніталій у жінок у перименопаузі, їх взаємозв'язок з ДСТ, нами був розроблений комплексний підхід до корекції пролапсу геніталій, який сприяє його лікуванню та профілактиці прогресування процесу.

Усім обстеженим проводилися немедикаментозні, медикаментозні та гормональні методи терапії. Загальним для всіх пацієнток було призначення: дієтотерапії, лікувальної гімнастики, вітамінотерапії, що базується на загальних принципах корекції перименопаузальних розладів.

Традиційне консервативне лікування включало тренування м'язів тазового дна (ТМТД) за Кегелем (1948) в індивідуальному режимі, санацію піхви (антисептичні, антибактеріальні препарати та ін.), відповідно до результатів бактеріоскопії та бактеріологічного дослідження. Пацієнткам з явищами уретровагінальної атрофії призначали місцеві естрогенумісні препарати. При явищах стресового компонента нетримання сечі застосовувалися М-холіноблокатори [140].

З метою зміцнення вагінальної стінки пацієнткам проведено введення (інфільтрація) об'ємоутворюючого засобу «Regenyal IDEA Bio-expander» до передньої стінки піхви. У результаті введення об'ємоутворюючого засобу створюються гідратовані полімери високої щільності, які заповнюють міжклітинний простір, синтезуючи власні колагенові волокна, тим самим сприяючи відновленню сполучної тканини.

Перед введенням об'ємоутворюючого засобу пацієнткам з наявністю уретровагінальної атрофії призначали локальну замісну гормональну терапію за 2 тижні до маніпуляції (для поліпшення трофіки тканин).

Метод введення об'ємоутворюючого засобу в підслизовий шар передньої стінки піхви простий і зручний у техніці виконання. У 28 (87,5%) пацієнток було виконано одно введення; 4 (12,5%) пацієнткам виконано повторне введення препарату через 12 міс. Ускладнень під час введення нами не було зафіксовано в жодному випадку. Введення об'ємоутворюючого засобу проводилося в умовах малої операційної під короткочасним внутрішньовенним наркозом у 26 (81,3%) пацієнток і в 6 (18,8%) ? під місцевою анестезією. Середня тривалість операції становила 15,2±2,0 хвилини. Через 2 години після операції пацієнтка після самостійного сечовипускання могла бути виписана зі стаціонару. Тривалість спостереження за пацієнтками становила 12 міс.

У якості метаболічної терапії, що спрямована на стимуляцію колагеноутворення, стабілізацію обміну глікозаміногліканів, мінерального обміну, застосовували такі препарати: аскорбінова кислота по 500 міліграм 1 раз на день упродовж 3-4 тижнів; комбіновані препарати магнію та вітаміни групи В по 2 пігулки 2 рази на день упродовж 1 місяця, стимулятори регенерації хрящової тканини (глюкозаміносульфат) 1 раз на день упродовж 6 тижнів, кардіопротектори та антигіпоксанти (аналоги гамма-бутиробетаїну) по 250 міліграм усередину 4 рази на добу 14 днів; інгібітори протеолітичних ферментів.

Для порівняння ефективності лікування пацієнток із пролапсом геніталій різних клінічних груп у динаміці проводилася оцінка клінічної симптоматики, функціональних проб і біохімічних показників та якості життя. Критеріями позитивної оцінки ефективності лікування вважалися динаміка ліквідації пролапсу геніталій, зменшення скарг, негативні функціональні проби, динаміка біохімічних показників та поліпшення якості життя.

Проведене дослідження показало, що комплексна терапія має більше ранній і стабільний клінічний ефект, порівняно з традиційним лікуванням і застосуванням ізольовано об'ємоутворюючого засобу для пластичної корекції передньої стінки піхви.

Так, на тлі застосування комплексної корекції відзначалася найбільш виражена позитивна динаміка ступеня вираженості пролапсу геніталій (за класифікацією РОР-Q). Через 1 міс. після лікування кількість хворих на пролапс геніталій II ступеня зменшився на 10 (31,3%) у III групі, на 14 (41,2%) в IV групі, і на 4 (16,7%) в II групі. Через 3 міс. були відсутні прояви пролапсу геніталій у 18 (56,3%) пацієнток III групи, у 23 (67,6%) хворих IV групи, і в 3 (12,5%) хворих II групи. Недостатня динаміка відновлення пролапсу геніталій у II групі хворих, імовірно, пов'язана з відсутністю мотивації в пацієнток регулярно виконувати коригуючу гімнастику.

Отже, ефективність розробленого комплексного методу терапії у 2,5 раза перевищує традиційне лікування і в 1,3 раза вище порівняно із застосуванням тільки об'ємоутворюючого засобу.

Аналізуючи дані про сексуальну функцію через 1 міс. після лікування у жінок зникли негативні емоції під час сексу; зменшилась диспареунія у 15 (46,9%) хворих III групи і у 32 (94,1%) жінок IV групи; підвищився рівень сексуального збудження, лубрикація, стали відчувати оргазм 18 (56,3%) жінок III групи і 25 (73,5%) пацієнток IV групи. Скарги на нетримання сечі при статевому акті зберігались у 5 (15,6%) жінок III і 2 (5,9%) пацієнток IV групи відповідно.

Позитивний клінічний ефект на тлі консервативної терапії у пацієнток II групи із пролапсом геніталій спостерігався через 3 міс. після лікування. Суб'єктивно хворі відзначали зникнення дискомфорту, сухості, свербіжу, печії та виділень з піхви відразу після санації, підвищення сексуального збудження - у 9 (37,5%) жінок, скарги на нетримання сечі при статевому акті висувало 14 (58,3%) хворих.

Оцінюючи функціональні проби, нами було виявлено, що негативна кашльова проба визначалася в III і IV групах у 22 (68,8%) і 31 (91,2%) пацієнток через 1 і 3 місяці відповідно, через 12 місяців у 13 (40,6%) і 6 (17,6%) пацієнток вона була позитивною. У II групі кашльова проба залишалася статистично значно вище (р<0,05). При оцінці прокладочного тесту в III і IV групах відзначена статистично значуща зміна величини прокладочного тесту, у той же час у жінок II групи з індивідуальним режимом ТМТД результати одногодинного прокладочного тесту статистично не відрізнялися від початкової маси прокладки. Оцінюючи ефективність лікування у жінок с пролапсом геніталій, за даними щоденника сечовипускання, нами виявлено статистично значуще зниження епізодів нетримання сечі в III, IV групах через 1, 3 і 12 міс. У II групі зниження було відзначене через 1 міс., проте в наступному залишаючись без змін.

Проте за даними перинеометрії через 12 міс. в II групі було збільшення значень перинеометрії в 1,7 рази (р<0,05), в III групі - в 1,9 рази (р<0,05), в IV групі - в 2,2 рази (р<0,05). Імовірно, головною причиною недостатньої ефективності ТМТД в індивідуальному режимі стали малі та нерегулярні навантаження, а також відсутність стимулу до активних занять.

Динаміка екскреції маркерів розпаду біополімерів сполучної тканини в добовій сечі пацієнток обстежених груп також демонструвала певну закономірність.

Аналізуючи основні інформативні біохімічні показники в II групі, нами не виявлено істотної динаміки екскреції оксипроліну через 12 міс. після лікування, що можна пояснити наявністю в пацієнток виражених сполучнонотканинних порушень.

У жінок III групи після терапії об'ємоутворюючим засобом зберігаються зміни біохімічних показників, що характеризують метаболізм сполучної тканини. Так, екскреція основного показника катаболізму колагену - оксипроліну через 12 міс. лікування була у 1,4 рази вище, ніж у контрольній групі. Оксіпролінурія свідчить про переважання катаболічних процесів над анаболічними в процесі обміну колагену.

При аналізі екскреції з сечею за добу оксипроліну у жінок IV групи після проведення комплексного лікування доведено, що через 12 міс. вміст оксипроліну досягає рівня екскреції в контрольній групі (р>0,05). Отримані дослідження свідчать про нормалізацію метаболічних процесів у сполучній тканині, покращення процесів біосинтезу колагену та зниження розпаду колагену. Через 12 міс. екскреція загальних та сульфатованих глікозаміногліканів з сечею тільки у пацієнток IV групи дорівнювала контрольним значенням. Нормалізація екскреції кальцію та фосфору з сечею у пацієнток IV групи свідчить про покращення метаболічних процесів у сполучній тканині.

Підвищення вмісту сумарних фракцій ГАГ, що зберігається у жінок II та III групи після лікування, на тлі змін вмісту фракцій свідчить про порушення метаболізму сполучної тканини, а саме метаболізму протеогліканів. Покращення фракційного складу глікозаміногліканів у сироватці крові жінок IV групи після проведеного лікування свідчить про зменшення катаболізму міжклітинної речовини сполучної тканини.

Отримані дані свідчать, що традиційне лікування не чинить впливу на нормалізацію метаболічних процесів у сполучній тканині у хворих на пролапс геніталій, асоційований з ДСТ. Результати підтверджують важливість включення до комплексного лікування цієї категорії хворих терапії, спрямованої на корекцію обміну міжклітинної речовини сполучної тканини та поліпшення процесів колагеноутворення.

Що ж до оцінки мінерального статусу після проведеного лікування у хворих на пролапс геніталій нами виявлено достовірне підвищення, нормалізацію та стійкий позитивний ефект через 12 міс. після лікування рівня іонізованого кальцію та магнію. Уміст іонізованого кальцію в сироватці крові у жінок IV групи через 12 міс. після лікування відповідав контролю, тоді як в II і III групі він залишався на рівні показників до лікування. Концентрація магнію та цинку в сироватці крові жінок IV групи після проведеного лікування входять до референтних значень, тоді як у жінок II та III групи після лікування спостерігалася гіпомагніємія та гіпоцинкемія, що свідчить про порушення регуляторних механізмів у сполучній тканині.

Отримані дані свідчать про те, що тільки комплексна терапія забезпечила нормалізацію кальцієвої та магнієвої недостатності у хворих на пролапс геніталій, асоційований з ДСТ.

Аналогічні порушення, що зберігаються, у системі матриксних металопротеїназ у II і III групах хворих після лікування вимагали необхідності регуляції ферментного обміну. У результаті комплексного лікування активність ферменту ММП-9 знижувалася до контрольних значень (р>0,05). Підвищений рівень ММП-2 відновлювався після лікування до 1 місяця (р>0,05).

Показник якості життя на тлі запропонованої комплексної терапії через 12 міс. після лікування в пацієнток IV групи в 1,3 рази перевищує показники, отримані після традиційного лікування, в 1,2 рази ? після лікування із застосуванням об'ємоутворюючого засобу, що відповідає поліпшенню як фізичного, так і психологічного компонентів здоров'я. Інтегральний показник якості життя в IV групі становив 492,0 бали, у III групі ? 394,8 бали, і в II групі ? 370,4 бали.

При виявленні в ході обстеження виражених змін психоемоційного статусу пацієнток необхідно направляти на консультацію до психотерапевта, сексопатолога для медикаментозної корекції афективних симптомів. Таким чином, діагностика, визначення ступеня вираженості, своєчасна корекція порушень психологічного статусу, у тому числі з використанням спеціалізованих анкет і опитувачів, повинні посісти своє місце в комплексі лікувально-діагностичних заходів при пролапсі геніталій.

Таким чином, можна стверджувати, що обмінні порушення асоційовані з патологією сполучної тканини мають місце в перименопаузі, і є основним чинником у розвитку пролапсу геніталій. Застосування комплексної патогенетично обґрунтованої терапії з введенням об'ємоутворюючого засобу значно поліпшило результати лікування хворих, забезпечило стійкий позитивний ефект і попередило прогресування захворювання.

Застосування розробленого коригуючого комплексу, що регулює метаболічні процеси в сполучній тканині і покращує процеси колагеноутворення, дозволяє підвищити ефективність лікування та довести відсутність рецидивів через за 12 міс. спостереження у 85,3% хворих IV групи, у 59,4% пацієнток III групи і в II групі -- тільки у 20,8% хворих.

1. Пролапс геніталій у жінок з ДСТ є однією з актуальних проблем сучасної гінекології у зв'язку з великим соціально-психологічним, економічним значенням і широким поширенням (до 76%) серед жінок перименопаузального віку. Пролапс геніталій у жінок в перименопаузі є результатом синдрому ДСТ. Основними клініко-анамнестичними проявами ДСТ у жінок у перименопаузі з пролапсом геніталій є: варикозна хвороба (91,1%), захворювання опорно-рухового апарату (60%), плоскостопість (65,6%), гіпермобільність суглобів (54,4%), малі аномалії серця (87,8%), підвищена диспластична стигматизація (23,3%), перименопаузальний вік, невиношування вагітності (21,1%), обтяжений спадковий анамнез пролапсу геніталій (38,9%).

2. Стан обміну сполучної тканини в пацієнток із пролапсом геніталій характеризується достовірним в 2,1 рази підвищенням у добовій сечі екскреції ОП, що свідчить про інтенсифікацію процесів катаболізму основного білка сполучної тканини -- колагену. Підвищена екскреція з сечею загальних ГАГ у 2,0 рази, в 3,0 рази уронових кислот, сульфатованих глікозаміногліканів, підвищення у сироватці крові усіх фракцій ГАГ свідчить про руйнування сполучнотканинних структур тазового дна.

3. Клініко-генеалогічний аналіз показав, що пролапс геніталій, який асоціюється з ДСТ, має генетичну схильність, про що свідчить обтяженість родоводів на пролапс геніталій у родичів 1, 2 ступеня споріднености. Ураховуючи виявлення феномену антиципації (38,9% пацієнток), доцільно проводити клініко-генеалогічний аналіз у пацієнток із пролапсом геніталій, оскільки він дає можливість визначити сім'ю з обтяженою патологією сполучної тканини на пролапс геніталій, своєчасно виявляти групи ризику з розвитку патології та проводити профілактику.