Оптимізація хірургічної тактики при доброякісних захворюваннях молочної залози з використанням малоінвазивних і пластичних методик

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство освіти і науки України

Сумський державний університет

Медичний інститут

Дисертація

на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

14.01.03 - хірургія

Оптимізація хірургічної тактики при доброякісних захворюваннях молочної залози з використанням малоінвазивних і пластичних методик

Язиков Олександр Валерійович

Науковий керівник:

д.мед.н., проф. В.В. Леонов

Харків - 2015



Зміст

доброякісний захворювання молочний залоза

Список умовних скорочень

Вступ

Розділ 1. Доброякісні захворювання молочних залоз: діагностика, лікування, наслідки (огляд літератури)

1.1 Класифікація, клінічні прояви мастопатії. Можливості діагностики доброякісних захворювань молочних залоз

1.2 Фактори ризику в розвитку передракових станів молочних залоз

1.3 Анатомо-топографічні особливості будови молочної залози в аспекті хірургічного лікування

1.4 Операції при доброякісних захворюваннях молочних залоз

1.5 Соціально-психологічні наслідки хірургії молочної залози

Розділ 2. Матеріали і методи досліджень

2.1 Клінічна характеристика груп пацієнток

2.2 Методи обстеження хворих на ДЗМЗ, підготовка до хірургічного втручання

2.3 Методи оцінювання ефективності лікування

2.4 Статистична обробка даних

Розділ 3. Ефективність секторальної резекції в хірургічному лікуванні пацієнток із ДЗМЗ

3.1 Аналіз причин розвитку післяопераційних ускладнень

3.2 Вплив секторальної резекції на обумовлену здоров'ям складову якості життя

3.3 Вплив секторальної резекції на естетичний вигляд МЗ

Розділ 4. Роль методів візуалізації ДЗМЗ у попередженні післяопераційних ускладнень

4.1 Передопераційне маркування новоутворень МЗ

4.2 Контрастування протокової системи МЗ

4.3 Передопераційний розрахунок залишкового простору

4.4 Алгоритм передопераційної підготовки пацієнток із ДЗМЗ

Розділ 5. Хірургічне лікування пацієнток із доброякісними захворюваннями молочних залоз

5.1 Малоінвазивне хірургічне втручання з трансареолярного доступу

5.2 Конусовидна резекція молочної залози з мастопексією

5.3 Реконструктивно-пластичні операції у лікуванні хворих на доброякісні захворювання молочних залоз

5.4 Показання до виконання модифікованих методик хірургічних втручань у хворих на ДЗМЗ

5.5 Патоморфологічна експертиза новоутворень молочних залоз

Розділ 6. Оцінювання ефективності хірургічного лікування хворих на доброякісні захворювання молочних залоз

6.1 Порівняльне оцінювання безпосередніх результатів хірургічного лікування хворих на ДЗМЗ

6.2 Оцінювання фізичного і психічного здоров'я пацієнток після розроблених хірургічних втручань

6.3 Оцінювання задоволеності естетичним виглядом молочних залоз у жінок після розроблених операцій

6.4 Оцінювання естетичного вигляду молочних залоз у пацієнток основної групи у різні терміни післяопераційного періоду

6.5 Обговорення отриманих результатів

Висновки

Список використаних джерел



Список умовних скорочень

ВПП - внутрішньопротокова папілома

ДЗМЗ - доброякісні захворювання молочних залоз

ЛВ - лімфатичні вузли

МВР - мінімально важлива різниця (для опитувальника SF-36v2^TM)

МЗ - молочна залоза

МРТ - магнітно резонансна томографія

ПЖК - підшкірно-жирова клітковина

РМЗ - рак молочної залози

САК - сосково-ареолярний комплекс

ТАПБ - тонкоголкова аспіраційна пункційна біопсія

УЗД - ультразвукове дослідження

ФА - фіброаденома

ФКМ - фіброзно-кістозна мастопатія

BP - шкала інтенсивності тілесного болю

GH - шкала загального здоров'я

MCS - сумарний показник психічного самопочуття

MH - шкала психічного здоров'я

PCS - сумарний показник фізичного самопочуття

PF - шкала фізичного функціонування

PGA - Polyglycolic Acid

RE - шкала рольового функціонування, зумовленого емоційним станом

RP - шкала рольового функціонування, зумовленого фізичним станом

SF - шкала соціального функціонування

VT - шкала життєвої активності



Вступ

Актуальність теми. Доброякісні захворювання молочних залоз (ДЗМЗ) досить поширені серед жіночої популяції світу (C.N. Chinyama, 2014). В Україні, за різними статистичними даними, близько 70% жінок страждають на різні форми мастопатії. Пік захворюваності припадає на репродуктивний і працездатний вік жінок (Т.Ф. Татарчук, 2007; Д.А. Успенский, 2009; Ю.Я Присташ, 2014). Доброякісні захворювання молочних залоз мають різні за клінічним перебігом і проліферативною активністю нозологічні форми (S. E. Singletary, 2004; E.S. Bieber, 2006). Можливість проліферативних змін у доброякісних новоутвореннях збільшує ризик розвитку раку молочних залоз (РМЗ) майже у 30 разів (В.П. Летягін, 2005; Т.Т. Тагієва, 2007).

Отже, питання своєчасного виявлення та лікування жінок із передпухлинними новоутвореннями молочних залоз (МЗ) є важливим фактором зниження захворюваності на рак молочної залози серед жіночої популяції, проте загальноприйнятих стандартів лікування цих захворювань немає. У практичній роботі деякі лікарі призначають значну кількість медикаментозних засобів, у той час як інші вважають, що мастопатія взагалі не потребує лікування (А.И. Бабик, 2009; S.M. Al Salamah, 2006).

Відсутність єдиної тактики ведення хворих на різних етапах надання спеціалізованої медичної допомоги не сприяє досягненню оптимальних результатів, а тому потребує впровадження нових діагностичних, лікувальних і профілактичних підходів для вирішення цієї проблеми.

Залишається не вирішеним питання хірургічного лікування пацієнток з різними формами мастопатії. Секторальна резекція МЗ дотепер є операцією вибору при всіх нозологічних формах ДЗМЗ.

Враховуючи репродуктивний вік пацієнток із доброякісними захворюваннями молочних залоз, актуальність оперативного лікування зі збереженням функції органа та її естетичного вигляду цілком очевидна (D. S. Chang, 2007; O. Camara, 2009). Виконання традиційної секторальної резекції у жінок дітородного віку спричиняє порушення лактаційної функції молочної залози, а грубе травмування протокової системи веде до прогресування хвороби з утворенням солітарних кіст, ділянок ущільнення тканини залози, множинної кістозної проліферації з розвитком ділянок атипії аж до розвитку рубцевого раку молочної залози (Б.О. Дружков, 2011).

У переважній більшості випадків видалення сектора МЗ хірургами виконується з огляду на розташування патологічного процесу, широким доступом без урахування естетичних наслідків. Деформація молочної залози, втрата її природного вигляду після подібних оперативних втручань значно погіршує якість життя пацієнток, а у деяких випадках призводить до соціальної дезадаптації (В.Н. Егиев, 2007; В.В. Храпач, 2010).

Малоінвазивні технології при достовірно встановленому діагнозі фіброаденоми, кісти чи вузлуватої мастопатії є альтернативою традиційному оперативному втручанню з видаленням сектора тканини. Враховуючи анатомічні особливості будови МЗ, малотравматичні доступи до новоутворень у місцях найбільшого маскування післяопераційного рубця з мінімальною довжиною рани, необхідною для виконання операції, відповідають ідеалу хірургії молочної залози - досягненню оптимального лікувального ефекту шляхом мінімізації травмування органу.

Незважаючи на існування значної кількості методик пластичного моделювання молочної залози, можливість їх використання у хворих на доброякісні ураження молочних залоз значно обмежена (C. Amanti, 2002; M. B. Menke-Plugmers, 2007). Як правило, хірурги прагнуть досягти радикального лікувального ефекту, а не естетичних результатів операції. Проте потреби сучасного суспільства і сучасної жінки зокрема, спонукають до активного впровадження пластичної хірургії у лікувальний процес.

Залишаються невивченими результати та наслідки хірургічного лікування пацієнток на ДЗМЗ з використанням методик малоінвазивного оперативного втручання. Також не дослідженим є психосоматичний статус жінок після подібного хірургічного лікування.

Викладене обґрунтовує необхідність проведення наукових досліджень, спрямованих на з'ясування можливостей та ефективності використання методів пластичних операцій у хворих на ДЗМЗ. Вивчення особливостей хірургічної тактики, яка визначає метод хірургічного лікування жінок, хворих на ДЗМЗ, є актуальною й недостатньо вирішеною проблемою, що свідчить про доцільність цієї наукової роботи.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами

Дисертаційна робота є фрагментом комплексної теми Медичного інституту Сумського державного університету «Наукове обґрунтування покращення якості медичної допомоги та стану здоров'я населення» (№ державної реєстрації 0110U007572).

Мета дослідження - поліпшити результати хірургічного лікування хворих на доброякісні захворювання молочних залоз та покращити естетичні наслідки шляхом застосування малоінвазивних і пластичних методик.

Завдання дослідження:

Дослідити причини ускладнень, що виникають після секторальної резекції, та їх вплив на якість життя пацієнток із доброякісними захворюваннями молочних залоз.

Визначити роль методів візуалізації доброякісних захворювань молочних залоз у попередженні розвитку післяопераційних ускладнень.

Визначити показання до виконання операцій із застосуванням малоінвазивних і пластичних методик у хірургії доброякісних захворювань молочної залози.

Розробити методики операцій на молочній залозі з використанням елементів малоінвазивної і пластичної хірургії.

Провести порівняльний аналіз безпосередніх результатів секторальної резекції і розроблених методик хірургічного лікування пацієнток із доброякісними захворюваннями молочних залоз.

Вивчити вплив розроблених операцій на естетичну і обумовлену здоров'ям складову якості життя.

Об'єкт дослідження - доброякісні захворювання молочних залоз.

Предмет дослідження - лікувальна тактика при доброякісних захворюваннях молочних залоз із застосуванням методів малоінвазивної і пластичної хірургії.

Методи дослідження - загально клінічні, лабораторні, рентгенологічні, ультразвукові, гістологічні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів.

У дисертації набуло подальшого розвитку дослідження особливостей стану хворих, оперованих із приводу доброякісних захворювань молочних залоз. Установлено, що збільшення об'єму резекції МЗ до 1 квадранта в 2,5 раза підвищує ризик післяопераційних ускладнень.

Установлено, що секторальна резекція молочної залози у віддаленому післяопераційному періоді на 10% знижує задоволеність властивостями грудей і на 8% - рівень самовпевненості.

Уточнені наукові дані про те, що впроваджені методики оперативних втручань з елементами пластичної хірургії при доброякісних захворюваннях молочних залоз у віддалений період на 24 % поліпшують психологічний стан жінок, на 5% - фізичне самопочуття, збільшують задоволеність властивостями грудей на 8%, і рівень самооцінки - на 6%.

Доповнені наукові дані з розроблення методики малоінвазивного хірургічного втручання, що полягає у видаленні новоутворень із трансареолярного операційного доступу.

Доповнені наукові дані щодо способу резекції молочної залози, який полягає у видаленні конусовидної форми ділянки залози з пластичним моделюванням залишкової тканини і мастопексією.

Доповнені наукові дані з розроблення методики підшкірної мастектомії, що передбачає видалення всієї ураженої тканини молочної залози з одномоментним алопротезуванням силіконовим імплантатом, розміщеним у закритому субмускулярному кармані.

Доповнені наукові дані про те, що полікістозне ураження молочних залоз у 37% випадків поєднується з проліферативно-дегенеративними змінами тканини.

Практичне значення одержаних результатів.

Розроблено та впроваджено в практику методику малоінвазивного хірургічного втручання, яке полягає у видаленні новоутворення через трансареолярний розріз (деклараційний патент України № 84896 від 11.11.2013), а також хірургічний інструмент, що дозволяє видаляти новоутворення в умовах обмеженого доступу (деклараційний патент України № 83923 від 10.10.2013).

Розроблено спосіб резекції молочної залози, який передбачає видалення ураженої тканини молочної залози разом із протоками у вигляді конуса з виконанням циркумареолярної мастопексії (деклараційний патент України № 83922 від 10.10.2013).

Розроблено і впроваджено в практику спосіб підшкірної мастектомії з одночасним протезуванням силіконовими імплантатами при тотальному полікістозному ураженні молочних залоз (деклараційний патент України № 839654 від 10.10.2013).

Розроблено програму диференційованого хірургічного лікування жінок з ДЗМЗ залежно від нозологічної форми та віку пацієнток, що дозволило виконувати молодим пацієнткам малотравматичні операції без пошкодження протоків і порушення форми МЗ, а пацієнткам старше 35 років виконувати резекцію МЗ з мастопексією, поліпшуючи естетичний вигляд молочних залоз.

Розроблено алгоритм передопераційної підготовки пацієнток із ДЗМЗ з використанням УЗД, що дозволило визначати об'єм тканин для видалення і обирати методику хірургічного втручання з метою попередження післяопераційних ускладнень.

Основні положення дисертаційної роботи та наукові розробки впроваджені у навчальний процес студентів і лікарів-інтернів кафедри хірургії з дитячою хірургією з курсом урології Медичного інституту Сумського державного університету, а також у практику лікарняних закладів м. Сум.

Особистий внесок дисертанта. Сумісно з керівником роботи вибрана тема дисертації. Дисертантом проведені інформаційний пошук, аналіз джерел літератури, планування мети й завдань дослідження, вибір методів дослідження, підготовка фотоматеріалів та малюнків, аналіз і систематизація результатів хірургічного лікування пацієнток, обґрунтування висновків і практичних рекомендацій. Дисертант брав участь у хірургічному лікуванні хворих, а 30% від загальної кількості операцій виконав самостійно. Хірургічні втручання виконані разом з онкохірургом вищої категорії, к. мед. н., доцентом Андрющенком В. В., якому автор висловлює глибоку подяку й повагу. Патентний пошук виконано дисертантом самостійно.

Участь дисертанта у підготовці та публікації друкованих робіт становить 70-90% (формулювання мети, задач, огляд літературних джерел, обробка одержаних результатів дослідження).

Апробація результатів дисертаційної роботи. Основні положення і результати наукової праці доповідалися і обговорювалися на: ІІІ Міжнародному науково-практичному семінарі, присвяченому Всесвітньому дню боротьби з раком (м. Київ, 2012 р.), на науково-практичній конференції за міжнародною участю «Актуальні питання невідкладної хірургії» (м. Харків, 2013, 2014 рр.), на І та ІІ Міжнародних науково-практичних конференціях студентів та молодих вчених «Актуальні питання теоретичної та практичної медицини» (м. Суми, 2013, 2014 рр.), ІV з'їзді Всеукраїнської асоціації пластичних, реконструктивних та естетичних хірургів «Актуальні питання пластичної, реконструктивної та естетичної хірургії» (м. Київ, 2014 р).

Публікації за темою дисертації. За матеріалами дисертації опубліковано 25 наукових праць, у яких повністю відображені основні результати дисертації, із них 7 статей - у фахових наукових виданнях України; 2 статті - у виданнях, які входять до наукометричної бази Scopus, 2 - у зарубіжних виданнях, 10 публікацій - у вигляді тез доповідей наукових конференцій та конгресів. Отримано 4 деклараційні патенти України на корисну модель.

Структура і обсяг дисертації. Дисертація викладена на 153 сторінках друкованого тексту, складається з таких розділів: вступу, огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, результатів дослідження та їх обговорення, висновків, практичних рекомендацій. Список використаних літературних джерел вміщує 182 джерела. Робота ілюстрована 33 таблицями, 47 рисунками.



Розділ 1. Доброякісні захворювання молочних залоз: діагностика, лікування, наслідки (огляд літератури)

1.1 Класифікація, клінічні прояви мастопатії. Можливості діагностики доброякісних захворювань молочних залоз

Доброякісні захворювання молочних залоз, або мастопатія вміщує групу гетерогенних нозологічних форм, різних за клінічними, морфологічними, етіологічними чинниками, що не пов'язані з періодом вагітності та характеризуються порушенням гістологічної будови тканини молочної залози. Згідно з визначенням ВОЗ (1984 р.) мастопатія - це фіброзно-кістозна хвороба, що характеризується порушенням співвідношення епітеліального і сполучно-тканинного компонентів, широким спектром проліферативних і регресивних змін тканин. Згідно з міжнародною класифікацією хвороб розрізняють різні доброякісні зміни МЗ не пухлинного походження, не пов'язані з пологами [32, 36, 49, 59, 61].

Виділяють наступні нозологічні форми: N60 - доброякісну дисплазію молочної залози; N60.0 - солітарну кісту МЗ; N60.1 - дифузну кістозну мастопатію (виключно з епітеліальною проліферацією); N60.2 - фіброаденоз молочної залози (виключно фіброаденому МЗ D24); N60.3 - фібросклероз молочної залози; N60.4 - ектазію протоков; N 60.9 - інші доброякісні дисплазії МЗ; N61 - запальні захворювання МЗ (без інфекційного маститу новонароджених Р39.0); N62 - гіпертрофію молочної залози; N63 - неуточнене новотворення МЗ; N64 - інші захворювання МЗ; N64.0 - тріщину і свищ соска МЗ; N64.1 жировий некроз МЗ; N64.2 - атрофію МЗ; N64.3 - галакторею, не пов'язана з пологами; N64.4 - мастодинію; N 64.5 інші ознаки і симптоми: індурацію МЗ, виділення із сосків, втягнутий сосок; N64.8 - інші, уточнені хвороби МЗ: галактоцеле, субінволюцію МЗ постлактаційну.

У вітчизняній літературі, як правило, вживають терміни «мастопатія», «фіброзно-кістозна мастопатія» (ФКМ), «фіброаденоматоз», «дисгормональна гіперплазія молочної залози». Згідно з клініко-рентгенологічною класифікацією мастопатії, запропонованою у 1985 році, виділяють дифузні та вузлові форми захворювання. Залежно від співвідношення жирового, залозистого та сполучнотканинного компонентів виділяють: 1) дифузну форму мастопатії: а) дифузну мастопатію з переважанням кістозного компонента; б) дифузну мастопатію з переважанням фіброзного компонента; в) дифузну мастопатію з переважанням залозистого компонента (аденоз); г) змішану форму дифузної мастопатії (фіброзно-кістозну мастопатіу); 2) вузлову форму мастопатії; 3) доброякісні пухлини і пухлиноподібні процеси: а) аденому; б) фіброаденому; в) внутрішньопротокову папілому; г) кісту.

Ця класифікація дуже зручна в клінічній практиці, оскільки дозволяє оцінити характер патоморфологічних змін, що відбуваються в тканині молочної залози.

У роботі ми використовували термін фіброзно-кістозної мастопатії (ФКМ) як змішаної форми з фіброзним і кістозним компонентом.

Фіброаденоми становлять близько 13-35% всіх доброякісних дисплазій молочних залоз. Фіброаденома являє собою безболісне, щільно-еластичне, рухоме новоутворення з чіткими контурами. Розміри ФА різноманітні, в основному дорівнюють 1-3 см. Формування цих новоутворень відбувається на фоні підвищеного рівня естрогенів і пролактину в паренхімі залози, як правило, у молодому віці. У своєму розвитку ФА проходить етапи росту, проліферації та подальшої дистрофії з фіброзом і гіалінізацією [9, 16, 36, 99, 154, 167].

За гістологічною будовою ФА поділяють на інтраканалікулярні та периканалікулярні. Для периканалікулярних фіброаденом властива структура новоутворення з кубічного епітелію протоків зі сполучнотканинними перетинками. Інтраканалікулярні фіброаденоми характеризуються розростанням сполучно-тканинних пластів, що здавлюють просвіт протоків [33, 36].

Основне питання, що довгий час турбувало вчених, пов'язане з визначенням ризику злоякісного переродження епітеліального компонента фіброаденом. Так, M. Sklair-Levy зазначає дуже низьку ймовірність малігнізації - 0,0125%, такої самої думки дотримується і N. Houssami, говорячи про відсутність достовірного підвищення ризику розвитку раку МЗ у пацієнток із фіброаденомами [129, 166]. На думку S.M. Al Salamah за 5-10 річний період спостереження лише 8 % фіброаденом збільшилися в розмірі, тоді як решта залишилася на тому самому рівні чи взагалі регресували, автор наголошує, що ризик малігнізації не більше 0,3%, причому найбільше своє значення він має у жінок старше 30 років [82, 131].

У той самий час Dupont та R.W. Mc Divitt повідомляють, що відносний ризик розвитку РМЗ у жінок із гіперплазією епітеліального компонента фіброаденоми протягом 20 років підвищується майже у 7 разів [114, 146].

На думку R. Greenberg, за наявності в гістологічній структурі фіброаденоми елементів склерозивного аденозу, епітеліальної кальцифікації і папілярної апокринної метаплазії ризик малігнізації збільшується майже у 4 рази [121].

Останніми роками в зарубіжній літературі все частіше з'являються повідомлення про випадки розвитку протокових, лобулярних карцином, та раку in situ, що виникали з фіброаденом, тому хірургічне лікування таких доброякісних новоутворень молочних залоз можна вважати цілком виправданим [76, 77, 159, 171]. За даними M. J. Kwon ризик розвитку лобуярної карциноми є найбільшим у віці 42-44 роки [140].

Молодий вік пацієнток із фіброаденомами також не є обмеженням для виконання хірургічних втручань. S. S. Ezer виділяє такі покання до хірургічного лікування, як великий розмір фіброаденоми, відсутність регресу новоутворення впродовж декількох років або його швидке збільшення, а також обтяжений спадковий анамнез [115].

Особливої уваги потребують філоїдні доброякісні пухлини, що становлять не більше 4% від загальної кількості ФА. Така пухлина важко диференціюється під час обстеження через подібність до ФА. Філоїдна ФА відрізняється потенційною можливістю трансформації в саркому МЗ за рахунок злоякісних перетворень строми. Враховуючи те, що розмір філоїдної пухлини не є прогностичним фактором, ФА розміром 1см уже можуть бути філоїдними [9, 11, 18, 134, 140].

Вузлова форма мастопатії виявляється як нечітко обмежена малорухома, помірно болюча під час пальпації ділянка ущільненої тканини молочної залози, що за гістологічною структурою є аденозом МЗ. Ця форма захворювання надзвичайно складна для діагностики, адже при інструментальному дослідженні не можна з упевненістю говорити про доброякісність чи злоякісність патологічного процесу. Діагноз вузлової мастопатії також викликає певні труднощі у виборі лікувальної тактики [60, 74]. За даними авторів, у більше ніж 20% випадків за цієї патології відзначаються проліферативні зміни в патологічно зміненій тканині МЗ [34, 46]. D. W. Visscher вважає, що ризик розвитку РМЗ збільшується більше ніж у 2 рази при існуванні локального аденозу, проліферативна активність якого зростає з віком, розвитком інволютивних змін у молочних залозах і за наявності обтяженого спадкового анамнезу [181].

Внутрішньопротокові папіломи в зарубіжній літературі є загальним поняттям, що об'єднує такі стани, як солітарні внутрішньопротокові папіломи, множинні внутрішньопротокові папіломи, папіломатоз протоків та ювенільний папіломатоз [81]. Вважається, що ризик малігнізації солітарних папілом незначний. У той самий час при папіломатозних змінах протоків ризик розвитку преінвазивних та інвазивних форм протокових карцином досягає 23%. Асоціація папіломатозу протоків МЗ з Са in situ, за даними D. Debasish становить майже 37% [108].

Кісти молочних залоз становлять майже 25% від усіх доброякісних дисплазій [66]. Наявність множинних чи поодиноких кіст відзначається у пацієнток усіх вікових груп від пубертатного віку до глибокої менопаузи.

Для кіст характерна куляста форма, гладка поверхня, м'яко-еластична консистенція з переважним розміром до 3 см. Консистенція кісти залежить від ступеня наповнення і може змінюватися в різні періоди менструального циклу. Кісти вистелені або атрофічним епітелієм, або епітелієм з апокриновою метаплазією. При тривалому існуванні кіст, наявності проліферативних змін, папілярних розростаннях усередині вони мають значний ризик малігнізації. Частота злоякісного переродження кіст обумовлена дисгормональною гіперплазією і залежить від клініко-морфологічних форм мастопатії. Вважається, що ступінь ризику розвитку раку МЗ у цілому зростає при кістозних змінах і корелює з протоковою та часточковою проліферацією. Загалом імовірність малігнізації солітарних кіст, за даними різних авторів, знаходиться у межах 1,5-4% [1, 73].

На окремий розгляд заслуговує проблема полікістозного ураження молочних залоз на фоні фіброзно-кістозної мастопатії. Така хвороба більш характерна для жінок віком 35-55років. Полікістозні зміни виявляються при ультразвуковому дослідженні (УЗД) і представляють собою систему множинних кіст, розширених протоків МЗ розміром від 0,3 до 2 см. Dixon повідомляє про значний ступінь ризику розвитку РМЗ при довготривалому існуванні поширених кістозних змін МЗ [112].

Вік пацієнтки, спадковий анамнез і тип кіст, на думку F. Boccardo, є умовними факторами ризику розвитку РМЗ, у той час, як основним предиктором є висока концентрація епітеліального фактора росту в кістозних новоутвореннях [93].

R.M. Jales наводить дані щодо залежності розміру кіст при полікістозі від ризику РМЗ. Так кісти розміром менше 3 мм не збільшують ризику виникнення РМЗ, у той час як існування кістозних новоутворень більше 13 мм у найбільшому вимірі різко збільшує ризик РМЗ [132].

Дослідження V. Habor свідчать, що РМЗ на фоні проліферативної форми ФКМ виникає у 17% випадків [123]. М.К. Tea відмічає збільшення ризику РМЗ в понад 13 разів на фоні полікістозних змін в молочних залозах [173]. D. Socolov зазначає, що в 5% випадків при полікітозних змінах МЗ виявляються ознаки молочної залози, що безпосередньо передують РМЗ [169].

Діагностика захворювань МЗ починається зі збирання анамнезу пацієнтки, виявлення обтяжливих факторів захворювання в найближчих родичів, курсів терапії в минулому включно з хірургічним лікуванням, фаз менструального циклу, наявності генітальної та екстрагенітальної патології [20]. Пальпація МЗ з пахвовими лімфатичними вузлами (ЛВ) в положенні стоячи та лежачи є необхідною первинною процедурою, що дозволяє оцінити стан шкірних покривів, сформованість, симетричність, консистенцію, щільність тканини МЗ, наявність додаткових новоутворень, виділень із сосків [39, 40].

Для уточнення даних первинного обстеження пацієнткам обов'язково проводять УЗД, що на сучасному етапі передбачає використання цифрових систем у режимі кольорової та енергетичної доплерографії, яка дозволяє оцінювати кровоплин новоутворень. За даними Н.М. Черногорової чутливість методу в діагностиці доброякісних новоутворень становить 91,2%, специфічність 92,5%, точність діагностики - 92,7% [73]. Цей метод є, без перебільшення, найбільш масовим, оскільки не шкодить здоров'ю жінки, надзвичайно інформативний і доступний широким верствам населення [24, 41]. Однак, не зважаючи на високу інформативність методу, даних УЗД не достатньо для верифікації морфологічної природи виявлених новоутворень. Тому ультрасонографія є допоміжним засобом під час проведення інвазивних досліджень, як тонкоголкова аспіраційна пункційна біопсія (ТАПБ) кістозних та солідних новоутворень [37, 51, 66, 73]. S. Bianchi також повідомляє про успішність застосування УЗД-асистованої трепан біопсії доброякісних новоутворень протокової системи МЗ [91]. При деяких діагностичних ваганнях, на думку Е.Ф. Семиглазова, доцільно проводити скринінг захворювань молочних залоз через 3 місяці з огляду на 100-денний період подвоєння клітин раку молочної залози [53].

УЗД МЗ може бути використаний не лише як метод візуалізації патологічного осередку, а й як засіб прогнозування післяопераційного перебігу. На думку О.В. Данилевської, використання мікродоплера при УЗД МЗ у пацієнток після операції є необхідною процедурою для оцінювання розладів лімфогемодинаміки, що дає можливість прогнозувати розвиток можливих ускладнень [17].

УЗД молочних залоз є також і методом доопераційної підготовки. Так, Є.О. Зорін вважає необхідним виявляти точку проекції новоутворення на шкірі молочної залози за допомогою УЗД і розраховувати відстань до середини можливого розрізу, що створює найкращі умови для проведення малотравматичного хірургічного втручання [22].

Необхідність проведення мамографії на наступному етапі дослідження вирішується індивідуально, адже не є адекватним методом для динамічного спостереження жінок із ФКМ [10], також точність методу обмежена при значній щільності МЗ [15, 16]. Обстеження для верифікації діагнозу чи в суперечливих випадках проводиться в краніокаудальній та медіолатеральній проекціях. За допомогою методу мамографії та появи надсучасних апаратів виникла можливість робити прицільну трепан біопсію тканини МЗ у зоні зацікавленості з точністю до міліметра, що має велике значення в діагностично-лікувальній програмі жінок із захворюваннями МЗ [117].

Магнітно резонансна томографія (МРТ) на сьогодні становить великий інтерес, хоча дані різних авторів щодо доцільності використання цього методу дуже суперечливі. Так, МРТ має високу чутливість у виявленні преінвазивного раку, вузлових форм МЗ [128, 179] і є найбільш точною методикою для оцінювання поширеності патологічного процесу [54, 179]. З іншого боку, відомо, що у 80% випадків МРТ не дає більш детальної інформації про новоутворення порівняно з даними УЗД і мамографії.

Дуктографія є методом візуалізації протокової системи МЗ. За допомогою контрастування виявляються доброякісні чи злоякісні новоутворення проток МЗ. Методика дуже інформативна і за необхідних показань має великий відсоток достовірності [10, 54].

Виявлення доброякісного новоутворення молочних залоз завжди повинно розцінюватись як потенційно небезпечне. Прогноз щодо ведення пацієнток із ДЗМЗ залежить від морфологічних особливостей новоутворення, віку пацієнток, розміру та поширеності патологічного процесу, а також обтяженого за РМЗ спадкового анамнезу.

Ультразвукове дослідження є найбільш зручним методом діагностики ДЗМЗ, особливо під час обстеження пацієнток молодого віку. Цей неінвазивний і динамічний спосіб обстеження молочних залоз є широко доступним для вітчизняної медицини, він ефективний як для передопераційної підготовки хворих, так і для динамічного спостереження пацієнток після проведеного хірургічного втручання.

1.2 Фактори ризику в розвитку передракових станів молочних залоз

Згідно з останніми даними причиною виникнення захворювань МЗ є дисбаланс цілої низки гормонів жінки, що впливають як на репродуктивну систему, так і на організм у цілому [15, 16, 102].

Виходячи з того, що молочна залоза є гормонозалежним органом, її розвиток і стан неопосередковано залежать від регуляції гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникових взаємовідношень, що змінюються з віком жінки, під час та після вагітності, а також залежать від фази менструального циклу. Відмінною рисою МЗ є складність чіткої диференціалізації фізіологічних і патологічних змін. Це пов'язано, передусім із тим, що цей орган ніколи не буває у стані морфофункціональної стабільності через високу чутливість до гормональних факторів, як фізіологічних, так і патологічних [75, 92, 104, 152]. Частіше за все виявляються абсолютна чи відносна гестагенна недостатність, абсолютна чи відносна гіперестрогенія [55, 60]. Порушення співвідношення концентрацій естрадіолу і прогестерону за типом відносної гіперестрогенемії призводить до функціональних порушень (мастодинії), а потім - до морфологічних змін у МЗ - фіброзної реакції сполучної тканини, формування кіст, проліферації епітелію проток МЗ, відносної регресії альвеолярно-лобулярної тканини [62, 168].

Наявність генітальної патології достовірно негативно впливає на стан молочних залоз, підвищуючи ризик розвитку мастопатії у 2-3 рази [34, 70]. Такі несприятливі особливості анамнезу жінки, як відсутність пологів, одні пологи, велика кількість штучних або спонтанних абортів, відсутність лактації чи її короткочасність, є характерними рисами для хворих на доброякісні захворювання молочних залоз [16, 34]. Більш того, такі стани підвищують ризик розвитку раку молочної залози [65].

Навпаки, тривалий період лактації виконує захисну функцію, оскільки при цьому виникає диференціація внутрішньчасточкових термінальних проток, які є найбільш частими місцями локалізації патологічних процесів, пухлинної трансформації МЗ. Кінцеві протоки перетворюються на секреторні часточки, які мають невеликий проліферативний потенціал і тривалий клітинний цикл та резистентні до впливу диспластичних чинників [65].

За даними деяких дослідників, основною причиною захворюваності на мастопатію в розвинених країнах є зміна акушерської поведінки жінки із середини ХХ століття. Так, наприклад, менархе у сучасних дівчат настає у 12-14 років, тоді коли це явище відзначалось у їх попередниць ХІХ ст. в 16-17 років, також час настання менопаузи зараз приблизно на 10 років пізніший, ніж століття тому. За рахунок численних пологів і тривалого за часом годування грудьми кількість менструальних циклів була сумарно в 4 рази меншою, ніж у сучасної жінки. Наслідками сучасних надбань, що негативно впливають на розвиток патологічних змін у МЗ, є стан хронічного стресу, розлади сексуального життя, вживання низькоякісної їжі, несприятливі екологічні умови, спосіб життя, шкідливі звички [34, 63].

Розвиток нециклічних проліферативних процесів МЗ призводить до появи ділянок атипії, що, за даними епідеміологічних досліджень, пов'язана з великим ризиком розвитку раку МЗ [147]. Внутрішньоклітинна концентрація рецепторів до естрогену і прогестерону регулює взаємовідносини паренхіми і строми молочної залози. У нормі в епітелії МЗ є невисока експресія рецепторів естрогену і прогестерону, тоді як при патологічній трансформації значно підвищується експресія обох маркерів [5]. Проста протокова гіперплазія чи гіперплазія залозистої тканини не збільшує ризик виникнення раку МЗ, проте атипова протокова гіперплазія морфологічно імітує протоковий преінвазивний рак МЗ. Дослідження свідчать про те, що атипова часточкова чи протокова гіперплазія є фактором, що достовірно збільшуює ризик розвитку раку МЗ. Отже, необхідність вивчення, профілактики і лікування патологічних змін МЗ обумовлена не стільки великою кількістю хворих на мастопатію, скільки потенціальним ризиком виникнення у цієї групи жінок раку МЗ.

Численні клініко-епідеміологічні дослідження засвідчують, що виникненню пухлини зазвичай передує той чи інший передпухлинний стан. Тому виявлення передпухлинних змін МЗ відкриває широкі можливості для хірургічної профілактики раку. Кардинальним питанням залишається вивчення передракових станів із виділенням його клінічних і морфологічних критеріїв, визначенням прогнозу захворювання.

Результати експериментальних, клінічних і морфологічних досліджень дозволяють вважати, що мастопатія є важливою ланкою в ланцюзі патологічних змін, які призводять до пухлинної проліферації молочної залози [16, 34]. В.Ф. Семиглазов наголошує на існуванні певного патологічного зв'язку між преінвазивними формами раку та попередніми доброякісними змінами молочних залоз, що можуть бути одержані при інструментальних методах діагностики [53].

Причини, що достовірно призводять до розвитку РМЗ, здебільшого залишаються невідомими. Однак визначення цілої низки факторів ризику цілком очевидне. В.П. Летягін відзначає, що РМЗ - це хвороба менопаузального і постменопаузального віку. Не більше 10% пацієнток хворіють на рак у віці до 30 років. Проте, починаючи із 25 до 65 років, ризик захворіти підвищується у 6 разів. Майже 17 із 1000 жінок у віці 60 років із високою ймовірністю хворіють на РМЗ упродовж останніх 5 років, тобто найбільшим віковим ризиком є період 60-65 років [32].

Ризик захворюваності мінімальний при непроліферативній формі мастопатії, однак зростає у міру посилення проліферативної активності, досягаючи значно високих показників - майже у 22 рази при атиповій проліферації епітелію, особливо у жінок з обтяженим спадковим анамнезом [33, 53].

Аналіз даних літератури дозволяє виділити наступні епідеміологічні особливості доброякісних захворювань молочних залоз: 1) поширеність мастопатії в десятки разів перевищує поширеність РМЗ; 2) захворюваність на РМЗ корелює із захворюваністю на ДЗМЗ; 3) середній вік пацієнток із доброякісними захворюваннями молочних залоз у середньому на 10-20 років менший, ніж у хворих на РМЗ [68].

Ці факти вказують на те, що ДЗМЗ є передраковими станами, і латентний період захворювання продовжується не менше 10-15 років [15, 36, 175].

На думку J. Cuzick, будь-яка подія, що лежить в основі передумови до виникнення раку передує його маніфестації на 20-40 років, а безпосереднє формування пухлини відбувається впродовж 5 років від моменту ініціації до розвитку РМЗ [107].

Сімейна, або спадкова, форма РМЗ розвивається у більш ранньому віці і, за даними багатьох авторів, супроводжується двобічним ураженням. Захворюваність в популяції при успадкуванні певних мутацій становить від 5 до 10 % серед загальної кількості хворих на РМЗ [125]. Максимальний ризик розвитку РМЗ у жінок з обтяженим спадковим анамнезом становить в середньому 30-35 років [68, 122, 172].

Останнім часом особливу увагу приділяють дослідженням, спрямованим на з'ясування ролі поліморфізму генів рецепторів статевих гормонів, із метою виявлення ризиків розвитку РМЗ [95, 111, 124].

Доброякісні захворювання молочних залоз передують розвитку раку на 10-15 років. Проліферативні форми ДЗМЗ, особливо після 35-40 років достовірно в рази збільшують вірогідність розвитку РМЗ. Враховуючи поліетіологічність доброякісних новоутворень, схильність до малігнізації, питання хірургічного лікування хворих жінок є пріоритетним у виборі лікувальної тактики. Пацієнтки старше 40 років із виявленим доброякісним новоутворенням та обтяженим спадковим анамнезом повинні бути орієнтовані на хірургічне втручання з метою попередження розвитку РМЗ.

1.3 Анатомо-топографічні особливості будови молочної залози в аспекті хірургічного лікування

Вигляд МЗ жінки повністю залежить від об'єму жирової клітковини, що оточує залозисту паренхіму [14]. Власне тканина залози має неправильну форму, нерідко з відростками, що йдуть у бік ключиці, пахвової западини, підребер'я та у напрямку груднини [65]. При значній гіпертрофії МЗ тканина може досягати великих розмірів, при цьому вона опускається нижче пупка, що призводить до значного фізичного дискомфорту жінки зі зміною статури і психосоматичного фону. Частіше, молочні залози не мають повної анатомічної симетрії. Ліва МЗ більш розвинена та схильна до розвитку диспластичних процесів [13, 88].

За гістологічною будовою МЗ являє собою велику, складну альвеолярну систему, яка складається з 15-20 часток із власною вивідною протокою. Вивідні протоки починаються на рівні зовнішніх меж ареоли, що радіально сходяться у напрямку соска і входять уже власне в нього. Таке розміщення вивідної протокової системи молочної залози є дуже актуальним із точки зору проведення операцій у жінок, які не народжували і відповідно не годували грудьми [94, 126].

Залоза з усіх боків оточена капсулою, що виконує функцію фіксації. Крім того, поверхнева фасція великого грудного м'яза утворює біля нижнього краю ключиці дублікатуру, що міцно зростається з окістям ключиці, формуючи так звану зв'язку, яка підтримує молочну залозу. E. Wuringer виділяє також горизонтально орієнтовану фіброзну пластинку молочної залози, що проходить вздовж 5-го ребра до сосково-ареолярного комплексу (САК) і містить для останнього нервові волокна та живильні судини [14]. Проте основним фіксуючим апаратом для молочної залози є оточуюча її жирова клітковина. Шар останньої добре виражений та оточує залозу з усіх боків, що зумовлює щільно-еластичну, однорідну консистенцію під час пальпації.

Сосково-ареолярний комплекс розміщений у центрі молочної залози, має значну варіабельність розмірів, форми, кольору та ін. Зазвичай сосок віддалений від поверхні ареоли вгору на 3-7 мм. Це особливо характерно для жінок, які годували грудьми. Інколи буває одно, чи двобічне втягнення соска, що не може бути розцінене як патологічний стан при існуванні такої його форми з пубертатного періоду чи дитинства. При природній формі молочної залози розміщення соска завжди вище від проекції субмамарної складки на 1-2 см. У нормі сосок розміщений на відстані 19-20 см від краю ключиці. Від серединно-груднинної лінії сосок розміщений на відстані 9-10см. Така саме відстань є між соском і середньопахвовою лінією. Відстань від нижнього краю ареоли до субмамарної складки в середньому становить 5-6 см, а відстань до соска - відповідно 7-8 см [94].

САК на відміну від шкіри молочної залози є практично нерухомою структурою до самої паренхіми залози, адже не містить жирового прошарку. Ближче до САК шкіру залишають еластичні волокна у дермі, що є причиною грижоподібного випинання субареолярної залозистої тканини. У ділянці ареоли є залози Монтгомері, що вважаються сальними залозами, або рудиментарними молочними залозами [58]. Ця анатомічна деталь дуже важлива з огляду на можливість розвитку гнійних ускладнень післяопераційної рани при проходженні лінії розрізу по сальному горбочку.

Така будова залозистої тканини, з хірургічної точки зору, пояснює необхідність збереження анатомічного зв'язку соска з ділянкою залозистої тканини під ареолою для забезпечення лактації у жінок, які перенесли хірургічне втручання на молочній залозі [103, 106].

Кровообіг молочної залози, за даними багатьох авторів, забезпечується в основному через гілки зовнішньої грудної артерії, гілками внутрішньої артерії молочної залози, зовнішніми артеріями молочної залози, що відходять від бокової грудної та верхньої грудної артерій, а також перфорантними судинами з ІІІ-VІІ міжребрових артерій [110]. Беззаперечно, важливим є живлення САК. Так, за даними А. Н. Максименкова, в деяких випадках, приблизно 10%, живлення САК відбувається за допомогою гілок бокової грудної артерії, тому цю судину та її гілки під час операції потрібно оберігати від травми, особливо при проведенні розрізів на латеральному боці молочної залози [67]. Пересічення цієї судини у деяких випадках може призвести до некрозу соска. Гілки внутрішньої грудної артерії живлять центральні відділи МЗ. Переважна частина кровопостачання САК відбувається за рахунок внутрішньої грудної та міжребрових артерій [109].

Іншим істотним фактором, що має велике значення в хірургії МЗ, є тип анастомозування гілок живильних артерій навколо САК. За І.А. Фришбергом, зазвичай виділяють 3 типи судинних анастомозів сосково-ареолярного комплексу: 1) круговий - до 74% випадків анастомозування; 2) петльовий - у 20% випадків; 3) радіальний. Під час виконання операцій на МЗ найбільш сприятливим є круговий тип будови анастомозів, найменш сприятливим - радіальний [65].

Оскільки доступи до тканини МЗ поблизу ареоли, через неї та через сосок не є рідкісними у сучасній лікувальній та естетичній хірургії, а хірург заздалегідь не може передбачити тип анастомозування гілок живильних САК судин, необхідно було б очікувати значну кількість некрозів соска, навіть часткових. Однак досвід показує, що таке явище відбувається досить рідко. Дослідження останніх років показали, що кровоносні судини йдуть до ареоли через товщу паренхіми залози з більш великих судин, що з'єднують систему грудних артерій. Ці судини йдуть доверху через тканину МЗ і розгалужуються у верхній і середній третинах соска. Із системою грудних артерій анастомозують судинні гілочки з торакоакроміальних міжреберних артерій [13, 110]. Nakajima були одержані дані про те, що термінальні й субдермальні судинні сплетення не є достатньо потужними для живлення САК. Таким чином, основним джерелом живлення сосково-ареолярного комплексу є система основних грудних судин [151].

Венозний відтік здійснюється за рахунок глибоких і поверхневих вен МЗ. У ділянці ареоли підшкірні вени нерідко утворюють венозне кільце [94].

Іннервація МЗ відбувається за рахунок передніх гілок ІІ-VІІ міжреберних нервів. Частіше пучки нервових волокон відходять від 4-го і 5-го міжребрових нервів. Передні гілки нервів на задній поверхні залози утворюють сплетення, яке віддає нерви в паренхіму залози, утворюючи власне сплетення МЗ. Власне нервове сплетення знаходиться в сполучнотканинних прошарках тканини, і від нього відходять тонкі гілочки до кровоносних судин та часточок залози з протоками. Наведене розміщення нервів і сплетень необхідно враховувати для проведення адекватної місцевої анестезії. Введення місцевого анестетика в потрібну ділянку молочної залози забезпечує адекватне знеболювання навіть при виконанні широких резекцій тканини молочної залози [14].

Ареола і сосок одержують іннервацію від гілок IV, V, рідше VI міжреберних нервів [165]. Визначним для соска є IV зовнішній шкірний нерв, який входить у залозу по задній її поверхні приблизно на 1,5-2 см від зовнішнього краю. Точкою виходу нерва є перетин зовнішнього краю великого грудного м'яза з четвертим міжребер'ям. Травма нерва під час операції спричиняє порушення чутливості соска і втрату його еректильної здатності [94, 103, 163, 165].

Лімфатична система МЗ складається з поверхневої і глибокої сіток. Глибока сітка лімфатичних судин починається з капілярів часточок МЗ. Ці капіляри йдуть паралельно протокам до ареоли, де зливаються й разом із поверхневою сіткою утворюють підареолярне сплетення, через яке проходить більша частини лімфи. Від субареолярного сплетення відходять 2 - 4 лімфатичні судини, що йдуть до зовнішнього краю МЗ. Зливаючись у два основні стволи, вони проходять біля края великого грудного м'яза до підпахвових лімфатичних вузлів. Поверхнева лімфатична сітка МЗ широко анастомозує з підшкірною і шкірною лімфатичними сітками грудної і черевної стінок. Регіонарні ЛВ формують три групи: пахвові, парастернальні та надключичні [31, 120].

Чітке розуміння анатомічної будови МЗ є необхідною запорукою проведення якісного оперативного втручання з мінімізацією його негативного впливу на здоров'я жінки. Підсумовуючи вище викладене, можна зазначити деякі ключові аспекти: САК, враховуючи особливості його живлення і скоротливої здатності ареоли, є сприятливою анатомічною структурою для виконання оперативного доступу до тканини МЗ. Жирова клітковина, що оточує власне залозисту паренхіму, є формоутворюючим елементом МЗ, тому травма жирового прошарку під час операції не бажана. Особливості іннервації МЗ дозволяють проводити об'ємні резекції МЗ навіть в умовах місцевої анестезії.

1.4 Операції при доброякісних захворюваннях молочних залоз

Згадки про хірургічне лікування хвороб МЗ відносять ще до часів існування Давньоєгипетської цивілізації, приблизно 4-3-тє століття до н. е. Сьогодні пацієнткам пропонують секторальну резекцію однієї чи обох молочних залоз. Операція є також і діагностичним етапом, адже видалена частина молочної залози з патологічним вогнищем підлягає ретельному патоморфологічному дослідженню. Отримані дані можуть бути корисними для подальшого спостереження хворих.

Секторальна резекція МЗ є історично сформованим оперативним втручанням, що з науковими надбаннями змінила свою сутність. Так, на сьогодні ця операція являє собою видалення сектору молочної залози з новотворенням - доброякісною пухлиною чи підозрілою на рак тканиною з частиною шкіри, підшкірної клітковини, до фасції великого грудного м'яза [6].

Техніка операцій при новоутвореннях МЗ на перший погляд не становить труднощів. Як правило, операції проходять під місцевим знеболюванням з інфільтрацією МЗ розчинами лідокаїну чи новокаїну. Іноді використовують загальне знеболювання. Вибір доступу хірургічного втручання, як правило, обирається з огляду на розташування патологічного процесу. Розріз проводять радіально, потім видаляють сектор тканини МЗ разом із новоутворенням, на тканину накладають шви матеріалом, що розсмоктується, природного чи штучного походження. Рану дренують гумовим випускником, на шкіру накладають, як правило, вузлові шви для кращого дренування порожнини рани.

Серед ускладнень подібного роду операцій можливе виникнення тривалої лімфореї, гематоми, інфільтрату рани, сероми, нагноєння, абсцесу молочної залози [21]. Тривала лімфорея більше 2 тижнів є частим ускладненням секторальної резекції. Дані щодо частоти виникнення цього ускладнення суперечливі. Так Н.А. Сатир візначає, що лімфорея ускладнює післяопераційний період у 40% випадків, а Д.А. Петровський повідомляє про достатньо низький показник - в 0,6% випадків, В.В. Родіонов наводить дані у 6% [43, 48, 52]. Дані щодо загальної кількості ускладнень, як і причин їх виникнення, також різняться між собою. Кореляція менструального циклу, недостатньо виконаного гемостазу, травматичності хірургічного втручання та часу його проведення з розвитком ускладнень становить від 4 до 40% [17, 22, 25, 52].

Таке хірургічне втручання можна вважати радикальним з огляду на доброякісність процесу молочної залози, але при цьому операція залишає фізичний та психологічний дефект [30, 57]. Можлива поява комплексів і постійного психологічного стресу, пов'язаного з наявністю грубих рубців на шкірі, а при численних операціях - деформації молочної залози. Жінки не мають можливості носити відкритий одяг і часто комплексують із цього приводу. Нерідко виникають розлади сексуальних відносин, що призводить до соціальної дезадаптації хворих жінок [8, 22, 65].

Малотравматичні та органозбережні методики операцій у хірургії молочної залози є пріоритетними на сьогодні. При цьому техніки хірургічних втручань передбачають виконання доступу з малопомітних місць, а також збереження форми молочної залози.

На сьогодні розріз по краю ареоли є звичайним доступом до тканини молочної залози, що забезпечує достатню візуалізацію в рані не лише для видалення доброякісного новоутворення, а й для виконання аугментаційної мамопластики [7, 22, 162]. Розтин шкіри проводять по краю ареоли, обов'язково довжина доступу при цьому не повинна перевищувати половині довжини окружності ареоли для запобігання розвитку ішемії та некрозу соска [14, 133]. Недоліком методу цілком можна вважати порушення контурів ареоли у віддаленому післяопераційному періоді. Проте це естетичне ускладнення можна вирішити за допомогою циркумареолярної мастопексії [14, 150].

Трансареолярний доступ до тканини залози у своєму класичному варіанті, який запропонував J. Webster ще в 1945 році, передбачає діаметральний розтин ареоли та соска у вигляді прямої лінії [139]. Проте через значний відсоток ускладнень, пов'язаних із порушенням живлення та чутливості САК, застосування його обмежене [45].

При розміщенні доброякісного новоутворення на відстані від САК можливим є використання субмамарного доступу, як при аугментаційній мамопластиці, особливо при розташуванні новоутворення у нижніх квадрантах МЗ. Розміщення новоутворення біля аксилярної ямки або в додаткових часточках МЗ передбачає аксилярний доступ [119]. Післяопераційний рубець залишається прихованим у складці МЗ [22].

Багато авторів повідомляють про успішність застосування ендоскопічних технологій у лікуванні захворювань молочної залози [21, 79, 87, 181, 182]. Сутність операції полягає в обережному видаленні, насамперед фіброаденом, із тканини молочної залози, використовуючи мало травматичні інструменти.