Оптимізація хірургічної тактики при доброякісних захворюваннях молочної залози з використанням малоінвазивних і пластичних методик

Операційний доступ при такому методі можна вибрати в місці найменшої візуалізації майбутнього рубця - в пахвовій зоні, пара-, трансареолярно, в субмамарній складці [156]. Методика ефективна з огляду на естетичні наслідки, але має дуже вузькі показання до застосування. По-перше, таким чином не можливо видалити великі новоутворення чи, за необхідності, сектор молочної залози без значної травматизації тканини. По-друге, існує велика небезпека, працюючи в умовах обмеженої візуалізації, залишити частину ураженої тканини або новоутворення, при цьому локалізація та межі патологічного процесу повинні були точно визначені до операції. Також методика є неефективною при резекції тканини з видаленням протокової системи МЗ, яку необхідно контрастувати [89, 178].

Окрема група хірургічних втручань на МЗ є подібною до онкопластичних операцій [42, 90, 100]. На сьогодні у вітчизняній та іноземній літературі є небагато праць, присвячених радикальному лікуванню тотального доброякісного ураження молочних залоз. Хоча ще в 1976 році Pennisi, а пізніше у 1981 році Apfelberg повідомили про можливість виконання підшкірної мастектомії у пацієнток із довготривалими полікістозними змінами молочних залоз [81,153].

Пластичні методики операцій також є доречними в хірургічному лікуванні пацієнток із множинними фіброаденомами молочних залоз [97, 98, 105, 141, 142]. Залежно від обсягу хірургічного втручання автори пропонують використовувати вертикальну редукційну Т-подібну мамопластику з однією чи двома живильними ніжками та циркумареолярну мастопексію [78, 143, 164, 176]. Більше того, відсутність здорової тканини у пацієнтки 15 років із філоїдними фіброаденомами стало для N. Kaur показанням до виконання мастектомії з одномоментною реконструкцією торако-дорзальним м'язовим лоскутом з імплантатом [134].

При видаленні такого роду новоутворень, беззаперечно, виникає значна деформація однієї чи обох молочних залоз, і вона тим більша, чим більший об'єм видалених тканин [19]. Вирішення питання пластичної реконструкції в даному випадку має першочергове значення [85, 135]. Відновлення форми молочної залози можливе як власними тканинами, так і за допомогою штучних алотрансплантатів [141, 149]. Вибір методу хірургічної корекції залежить від об'єму залишкових тканин, індивідуальних анатомічних особливостей м'яких тканин грудної стінки, естетичних уявлень пацієнтки [96].

Профілактична мастектомія як ефективний метод лікування пацієнток із підвищеним ризиком виникнення генетично обумовленого РМЗ, а також доброякісної патології МЗ усе більше входить у практику пластичних хірургів, онкологів [28, 69]. На думку V. Lohsiriwat та L. Hartman, показання до застосування мастектомії мають бути розширені, і такий метод може бути доцільним при ДЗМЗ [125, 137, 144]. Синтетичні аломатеріали дозволяють отримати задовільний косметичний ефект і ліквідувати хворобу, проте часто через високий відсоток ускладнень необхідний результат може бути досягнутий лише декількома етапами [101, 116].

Методики редукційної мамопластики, зокрема принципи формування живильних ніжок за Mc Kissock, є фундаментальними в розробленні методів радикальних резекцій молочної залози як із приводу злоякісних так і доброякісних захворювань [147]. Живильний ареолярний комплекс «деепідермізований місток» у багатьох варіаціях дозволяє моделювати значні об'єми тканин молочної залози, зводячи до мінімуму ризик виникнення некрозу САК.

Виконання операцій із видаленням частки тканини молочної залози за звичай потребує ретельного планування й вирішення методів ліквідації післяопераційної деформації. Під час виконання будь-якого оперативного втручання на МЗ із видаленням сектора завжди виникає ефект відсутності тканини, який необхідно ліквідувати. Традиційна методика полягає в стягуванні країв резекції молочної залози шляхом накладання вузлових швів. При цьому візуально виявляється ефект втягнення тканини до середини органа. При значній резекції, крім естетичної асиметрії контрлатеральної молочної залози, виникає значна тканинна деформація, яка з часом, та після повторних операцій набуває характеру рубцевої деформації. Методики пластичних операцій можуть і повинні застосовуватись у пацієнток із поширеними доброякісними змінами молочних залоз.

1.5 Соціально-психологічні наслідки хірургії молочної залози

Молочні залози в будь-які часи були предметом гордості та самовпевненості для одних жінок та комплексом - для інших. Такі характеристики молочної залози як форма, розмір, пружність, завжди є для жінки важливим фактором свого самоствердження, значною мірою визначаючи власну соціальну поведінку. Безперечно, зміни атрибутів грудей впливають на психологічний стан жінки, що вже звикла і пристосувалася до певних соціальних обставин [72].

Виявлення додаткового новоутворення, частіше за все, у пацієнток асоціюється з раком молочної залози та можливістю втрати органа через необхідність операції [44]. Доброякісність змін молочних залоз знімає деякі сумні перспективи подальшого існування, проте необхідність хірургічного лікування лякає жінку своїми естетичними наслідками [27]. І хоча саме по собі видалення доброякісного новоутворення для пацієнтки є пріоритетом, питання збереження функції та зовнішнього вигляду виникають відразу ж після операції.

Значну роль у формуванні психологічного стану жінки після хірургічного лікування відіграє її загальний настрій перед операцією. Так, за даними R.S. Roth та A.L. Pusic, при реконструктивно-пластичних операціях на молочній залозі задоволення пацієнток своїм виглядом значною мірою залежало від їх настрою до оперативного втручання. Жінки, які вже вирішили для себе, що операція на молочній залозі заздалегідь призведе до втрати її привабливості для оточуючих, не були задоволені результатами лікування навіть при вдало проведеному оперативному втручанні, і навпаки, пацієнтки, які були оптимістично налаштовані, більшою мірою були задоволені естетичними наслідками операції навіть при недосконалому виконанні останньої [157, 160].

Виявлено також, що однакові за своїм призначенням, але різні за виконанням і технічною складністю операції на молочних залозах сприймаються жінками по-різному. Так, у дослідженні E. S. Hu доведено, що при реконструкції молочної залози ТРАМ-клаптем жінки більш задоволені естетичним результатом, ніж при ендопротезуванні силіконовими імплантатами [130].

Комплекс заходів, спрямованих на поліпшення не лише фізичної, а й психічної складової самопочуття, повинен бути метою кожного хірургічного втручання на молочній залозі. Незважаючи на те, що якість життя є суб'єктивною оцінкою пацієнтки щодо впливу оперативного втручання, саме це є показником ефективності проведеного хірургічного лікування [127, 136].

Вивчення складових якості життя за допомогою специфічних і неспецифічних опитувальників після операцій на молочній залозі виявило значні їх позитивні зміни при пластично-реконструктивних втручаннях. [127, 138]. Важливим в оцінюванні показників якості життя є використання інструментів, спрямованих на з'ясування естетичного задоволення грудьми і стану загального самопочуття після оперативного втручання [158].

На жаль, існують поодинокі публікації щодо впливу секторальної резекції або ексцизійної біопсії на якість життя пацієнток із ДЗМЗ. H.M. Verkooijen відзначає погіршення фізичного самопочуття в перший тиждень після відкритої ексцизійної біопсії. P.G. Domeyer наводить дані про погіршення обумовленої здоров'ям складової якості життя як у ранній післяопераційний період, так і через 1,5 року після вакуум-асистованої ексцизійної біопсії непальпабельних новоутворень молочних залоз [113, 180].

Вивчення якості життя у жінок, яким виконані пластичні хірургічні втручання на молочних залозах, сьогодні є надзвичайно актуальним. [80, 145, 158, 170]. Більшість публікацій аргументовано доводять, що естетичні і реконструктивно-пластичні операції поліпшують якість життя. Так, B.J. Hermans і M. Freire повідомляють про істотне поліпшення естетичної та фізичної складових якості життя у пацієнток після редукційної мамопластики. K.M. Saariniemi у своєму дослідженні доводить, що редукційна мамопластика поліпшує показники якості життя прооперованих жінок, проте зміни психологічного компонента здоров'я не є значущими. [118, 127, 161].

Дані щодо впливу реконструктивних операцій на якість життя є суперечливими. Так, А.Х. Ісмагілов вважає, що одномоментні реконструкції алотрансплантатами при хірургічному лікуванні РМЗ не змінюють обумовленої здоров'ям якості життя на відміну від радикальної мастектомії. Натомість D. Unukovych повідомляє про зниження показників якості життя у віддаленому післяопераційному періоді у жінок, яким виконані профілактичні мастектомії з одномоментною реконструкцією МЗ. Автор зазначає, що жінки були не задоволені насамперед естетичними наслідками подібних хірургічних втручань [23, 177].

Якість життя є основним критерієм ефективності проведеного хірургічного втручання. Опитувальники, що дозволяють перевести якісні показники стану здоров'я та естетичного вигляду грудей у цифрові значення, є невід'ємним атрибутом післяопераційного дослідження. Виконання пластичних операцій на молочних залозах достовірно покращує якість життя пацієнток у віддаленому післяопераційному періоді.

Незважаючи на велику кількість публікацій щодо оцінювання якості життя у пацієнток після пластичних операцій, стан здоров'я та естетичне задоволення виглядом МЗ у пацієнток після хірургічного лікування з приводу ДЗМЗ залишається недостатньо висвітленим.

Вивчення впливу хірургічного втручання на якість життя у пацієнток із ДЗМЗ дозволило б провести аналіз ефективності їх лікування, вказати на недоліки і переваги використаних методик. Подібні дослідження є новими для сучасної науки, тому повинні бути вивчені та систематизовані.



Розділ 2. Матеріали і методи досліджень

2.1 Клінічна характеристика груп пацієнток

В основу роботи покладено результати хірургічного лікування 151 пацієнтки на доброякісні захворювання молочних залоз віком від 17 до 63 років за період із січня 2008 до листопада 2013 року, яких обстежували і лікували в Сумському обласному клінічному онкологічному диспансері.

Усі хворі залежно від комплексу лікувальних заходів були поділені на 2 групи. Основну групу становили 106 пацієнток, яким було реалізовано модифіковану лікувальну програму, групу порівняння становили 45 жінок, яким було виконано стандартну секторальну резекцію МЗ (табл. 1).

Таблиця 1. Розподіл хворих за методом хірургічного лікування

	Операції у пацієнток з ДЗМЗ	n	Вік (роки)
Основна група	Малоінвазивне хірургічне втручання	46	27,1 ± 2,1
	Конусовидна резекція МЗ	27	41,6 ± 2,7
	Конусовидна резекція протокової системи МЗ	14	42,5 ± 6,5
	Редукційна мамопластика (за типом Mc Kissock, L. Benelli)	8	44 ± 2,7
	Підшкірна мастектомія з одномоментним ендопротезуванням силіконовими імплантатами	11	42,8 ± 2,5
Група порівняння	Секторальна резекція МЗ	45	36,6 ± 2,0
Разом		151	36,1 ± 2,0

Усі пацієнтки основної групи залежно від превалювання того чи іншого патологічного процесу були поділені на 3 нозологічні підгрупи (табл. 2).

Таблиця. 2. Розподіл хворих за нозологічними формами

Віковий проміжок	Основна група (n = 106)	Група порівняння (n = 45)
	ФА	ФКМ та ВПП	інші ДЗМЗ (гелеома МЗ, фіброма МЗ)	ФА	ФКМ та ВПП	інші ДЗМЗ (ліпома МЗ, аденома МЗ)
До 20 років	9	-	-	2	1	-
21-30 років	25	1	-	10	2	-
31-40 років	16	14	-	9	2	1
41-50 років	8	24	2	2	9	1
51-60 років	2	3	1	2	4	-
Старше 60 років	-	1	-	-	-	-
Разом	60 (56,7%)	43 (40,5%)	3 (2,8%)	25 (55,5%)	18 (40,0%)	2 (4,5%)

Середній вік хворих на фіброаденоми в основній групі становив 30,5 ± 2,5 років, на фіброзно-кістозну мастопатію з внутрішньопротоковими папіломами - 42,4 ± 2,2 року. Жінки основної групи, які були віднесені до підгрупи «інші доброякісні захворювання молочних залоз», мали таку саму схему хірургічного лікування.

Серед жінок групи порівняння за нозологічним принципом також було виділено 3 підгрупи: пацієнтки з фіброаденомами МЗ середнім віком 32,8 ± 3,9 року, фіброзно-кістозною мастопатією - 41,7 ± 5,9 року, «іншими доброякісними захворюваннями МЗ».

Пацієнтки основної групи і групи порівняння за нозологічними формами захворювань і віком не мали статистичних відмінностей (р ? 0,05).

Серед жінок дослідної і контрольної груп найбільше представлені у віковому прошарку були хворі від 21 до 50 років (83,4%). Середній вік обстежених і пролікованих жінок становив 36,1 ± 2,0 року. Майже всі пацієнтки (96,7%) перебували в працездатному віці (табл. 3).

Таблиця 3. Розподіл хворих за віком

Віковий проміжок	Дослідна група (n = 106)	Контрольна група (n = 45)
	абс.	%	абс.	%
До 20 років	9	8,5	3	6,6
21-30 років	26	24,5	12	26,7
31-40 років	30	28,4	12	26,7
41-50 років	34	32	12	26,7
51-60 років	6	5,7	6	13,3
Старше 60 років	1	0,9	0	0

Жінки групи порівняння мали переважно однобічне ураження молочних залоз - 44 (97,8%). Серед пацієнток основної групи 24 (22,7%) мали новоутворення обох молочних залоз (табл. 4).

Таблиця. 4. Розподіл хворих за поширеністю доброякісних змін молочних залоз

Поширеність доброякісних змін МЗ	Основна група (n = 106)	Група порівняння (n = 45)
	ФА	ФКМ із ВПП	інші ДЗМЗ	ФА	ФКМ із ВПП	інші ДЗМЗ
Однобічне	54 (51%)	25 (23,5%)	2 (1,9%)	25 (55,5%)	17 (37,8%)	2 (4,5%)
Двобічне	6 (5,7%)	18 (17,0%)	1 (0,9%)	0 (0,0%)	1 (2,2%)	0 (0,0%)
Разом	60 (56,7%)	43 (40,5%)	3 (2,8%)	25 (55,5%)	18 (40,0%)	2 (4,5%)

Більше ніж у половини пацієнток обох груп - 80 (52,9%) - патологічний процес був розміщений у верхніх відділах молочної залози. Тотальне ураження паренхіми молочної залози спостерігалося лише у 15 (14,1%) пацієнток основної групи, для інших локалізацій частота розподілу серед пацієнток обох груп не мала значущих відмінностей, р ? 0,05 (табл. 5).

Таблиця. 5. Розподіл хворих за локалізацією доброякісних змін молочних залоз

Локалізація патологічного осередку в МЗ	Основна група (n = 106)	Група порівняння (n = 45)	Разом
Верхньозовнішній квадрант МЗ	33 (31,3%)	20 (44,5%)	53 (35,0%)
Верхньовнутрішній квадрант МЗ	17 (16,0%)	10 (22,2%)	27 (17,9%)
Нижньозовнішній квадрант МЗ	9 (8,5%)	6 (13,3%)	15 (10,0%)
Нижньовнутрішній квадрант МЗ	7 (6,6%)	3 (6,7%)	10 (6,6%)
Центральний відділ МЗ разом із САК	13 (12,3%)	5 (11,1%)	18 (11,9%)
Тотальне ураження паренхіми МЗ	15 (14,1%)	0 (0,0%)	15 (10,0%)
Декілька різних квадрантів	12 (11,3%)	1 (2,2%)	13 (8,6%)



Розміщення новоутворення у верхньовнутрішньому квадранті обумовлювало певні труднощі під час операції, особливо при резекції значного об'єму залози, зважаючи на складну мобілізацію залози та можливість її деформації у відстрочений період. Серед 36 (34%) пацієнток основної групи з діагностованими супутніми захворюваннями у 14 (13,2%) жінок було виявлено запальні та доброякісні захворювання внутрішніх статевих органів, 5 (4,7%) мали захворювання щитовидної залози, у 1 (0,9%) пацієнтки діагностована аденома гіпофіза.

Перед операцією і в подальшому ці жінки проходили планове обстеження та лікування у профільних спеціалістів.

Для вирішення поставлених завдань ми досліджували:

- структуру захворювань, особливості тактики лікування пацієнток залежно від установленого діагнозу та віку;

- результати традиційного хірургічного лікування жінок і за модифікованими методами;

- косметичний ефект після класичних операцій і розроблених нами методик;

- психосоматичний стан пацієнток до та після проведення оперативних втручань.

2.2 Методи обстеження хворих на ДЗМЗ, підготовка до хірургічного втручання

Обстеження та підготовку хворих до оперативного втручання проводили згідно зі стандартами надання спеціалізованої медичної допомоги, регламентованими МОЗ України (Наказ № 676 від 31.12.2004 р.«Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги», наказ № 554 від 17.09.2007 р. «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Онкологія»).

Комплекс первинних діагностичних заходів полягав у зборі анамнезу захворювання, життя та сімейного (спадкового) анамнезу, фізикальному обстеженні, сонографічному дослідженні МЗ, мамографії. У пацієнток із кістозними та солідними новоутвореннями виконували тонкоголкову аспіраційну пункційну біопсію з цитологічним дослідженням отриманого матеріалу. Всі пацієнтки проходили обстеження у гінеколога, у разі виявленні супутньої патології жінок направляли до профільних спеціалістів (рис. 1).

Рисунок 1. Діагностична програма



Фізикальне дослідження полягало у визначенні ступеня розвитку, симетричності молочних залоз, наявності видимих дефектів шкіри, старих післяопераційних рубців, форми та розміру ареоли й соска. Пальпаторно визначали еластичність шкіри, консистенцію залоз, стан реґіонарних лімфатичних вузлів. Визначали рівень птозу молочних залоз.

Для розроблення проекту пластичного етапу операції виконували фотографування молочних залоз у прямій та бокових проекціях, також з нахилом тулуба та піднятими догори руками. Знімок виконували за попередньою згодою пацієнток фотоапаратом Nikon D60.

При виявленні патологічного осередку чи новоутворення, визначали його розмір, консистенцію, рухливість відносно навколишніх тканин, стан шкірних покривів над ним.

Усім жінкам проводилось УЗД молочних залоз і пахвових лімфатичних вузлів. Дослідження проводили на апараті Toshiba XGSSA-580A Nemio, 6-12MHz, Japan. Оцінювали товщину залозистого прошарку, співвідношення жирового і залозистого компонентів, виявляли характер патологічних змін, наявність, локалізацію новоутворень, визначали ступінь васкуляризації солідних структур, характер морфологічних змін тканини МЗ, давали оцінку стану реґіонарних лімфатичних вузлів.

При виявленні додаткових новоутворень, проводили ТАПБ під контролем УЗД. ТАПБ виконано 27 (25,5%) жінкам. Отриманий пунктат фіксували на предметному склі та відправляли на цитологічне дослідження для визначення морфологічних властивостей новоутворення. Серед досліджених цитологічних зразків не виявлено клітин злоякісних новоутворень. Солітарні кістозні новоутворення у такому випадку додатково склерозували 96% розчином етилового спирту.

Мамографічне дослідження проведено 42 (39,6%) жінкам основної групи старше 40 років і 2 (1,8%) пацієнткам віком 38 та 39 років. Для кожної молочної залози виконувалися стандартні знімки в медіолатеральній та краніокаудальній проекціях на апараті Hologic MIV з дігітайзером Kodak Direct View Classic CR, USA. Двом жінкам виконано трепан біопсію з гістологічним дослідженням отриманих препаратів, що виявило проліферативну форму мастопатії. Одній пацієнтці з гелеомами МЗ та одній хворій із філоїдними фіброаденомами великих розмірів виконано обстеження на магнітнорезонансному томографі Toshiba Excelart Vantage XGV 1,5T, Japan.

Після встановлення діагнозу доброякісного захворювання молочної залози вирішували питання про доцільність операції. Пацієнткам із солідними доброякісними новоутвореннями, що прогресивно збільшувалися впродовж останнього року спостереження, пропонували хірургічне лікування. Також операцію пропонували жінкам із вогнищевою або тотальною кістозною трансформацією молочних залоз, за неефективності консервативної терапії.

План хірургічного лікування полягав у повторному огляді, бесіді з пацієнткою, з'ясуванні її потреб і побажань. Проводили оцінювання стану шкірних покривів, еластичності тканин ареоли, розміщення сосків, ступеня птозу молочних залоз, складали проект пластичного етапу операції з можливістю редукції або мастектомії з реконструкцією молочної залози силіконовими імплантатами. Безпосередньо проводили комплекс лабораторних досліджень загального гомеостазу, огляд терапевта, анестезіолога під час проведення наркозу.

У день операції під контролем УЗД проводили передопераційну розмітку на шкірі МЗ із точною локалізацією новоутворення, або патологічного осередку. При солідних доброякісних новоутвореннях встановлювали маркер Mammorep N21G (Italy) в саме новоутворення або біля нього в тканину молочної залози. Маніпуляцію виконували під контролем УЗД, з використанням місцевої анестезії.

Усі хірургічні втручання у пацієнток основної групи виконані за безпосередньої участі онкохірурга вищої категорії, к. мед. н., доцента кафедри хірургії з дитячою хірургією з курсом урології Сумського державного університету Андрющенка В.В.

Видалені в результаті новоутворення, а також тканина залози всіх пацієнток підлягали стандартному патоморфологічному (гістологічному) дослідженню. Біологічні тканини фіксували в розчині формаліну відразу після видалення і в спеціальних герметичних контейнерах одразу доставляли в обласне патологоанатомічне бюро м. Сум. Далі методика проведення гістологічного дослідження проводилась стандартним чином з дегідратацією фрагменту тканини, обробкою його парафіном, мікротомуванням на тонкі зрізи й фарбуванням розчинами гематоксиліну з еозином.

2.3 Методи оцінювання ефективності лікування

Безпосередні результати хірургічного лікування оцінювали за наявністю ускладнень серед пацієнток обох груп. Для дослідження віддалених результатів вивчали вплив операцій на якість життя хворих.

Для дослідження якості життя, були використані опитувальники двох типів: неспецифічний опитувальник якості життя SF-36v2^TM (The Short Form Medical Study, USA) для дослідження змін показників фізичного і психічного самопочуття та опитувальник задоволеності виглядом грудей BEQ (Breast Evaluation Questionnaire, USA), які жінки заповнювали в день перед оперативним втручанням, через 3 місяці та 1 рік після операції.

Терміни проведення анкетування брали з урахуванням оцінки в динаміці змін самопочуття жінок та їх естетичного задоволення результатами проведеного лікування. Анкетування в 3-місячний термін та 1 рік після операції обрано з урахуванням розсмоктування шовного матеріалу (приблизно 100 днів для PGA) та терміном і закінченням формування рубця (від 3 місяців до 1 року відповідно).

Опитувальник SF-36v2^TM був розроблений у США для оцінювання загального стану здоров'я, його ефективність під час оцінювання впливу різних методів лікування доведена понад чотирма тисячами досліджень. Стандартна анкета опитувальника містить у собі 36 пунктів запитань, що згруповані у вісім шкал: фізичне функціонування; рольове функціонування; зумовлене фізичним станом; інтенсивність тілесного болю; загальний стан здоров'я; життєва активність; соціальне функціонування; рольове функціонування, зумовлене емоційним станом та психічне здоров'я. Показники кожної шкали варіюють у значеннях між 0 і 100, де рівень 100 визначає повне здоров'я. Всі 8 шкал формують два показники: душевне та фізичне благополуччя, в них підсумовують відповіді від 2 до 10 запитань. Кожна відповідь оцінюється лише 1 раз. По 4 шкали використовують для сумарної оцінки фізичного (PCS) та ментального (MCS) компонентів здоров'я. Фізичний компонент поєднує в собі шкали фізичного функціонування (SF), рольового функціонування, зумовленого фізичним станом (RP), інтенсивності тілесного болю (BP), та загального здоров'я (GH). Ментальний компонент це шкали життєвої активності (VT), соціального функціонування (SF), рольового функціонування, зумовленого емоційним станом (RE) та психічного здоров'я (MH).

При порівнянні результатів оцінювання через 3 і 12 місяців після операції розраховували мінімальну важливу різницю (МВР), що для опитувальника SF-36v2^TM становить ? 2 балів, для інструмента BEQ вона не описана.

Обробка отриманих даних опитувальника проводилася за допомогою інтернет-сервісу компанії Quality Metric Incorporated (http://www.QualityMetric.com).

Опитувальник BEQ був розроблений R. Anderson та співавторами в 2006 році для оцінювання естетичного стану грудей після хірургічного втручання. Анкета складається з 55 запитань, що мають 5 варіантів стверджень від най негативнішого до най позитивнішого. Питання анкети складені таким чином, що дозволяють дослідити 3 показники - задоволеність властивостями грудей, такими як форма, розмір та пружність (9 запитань), рівень самовпевненості, що об'єднував запитання про відчуття комфорту і задоволеності загальним виглядом власного тіла і грудей в одязі та без нього за різних ситуацій (36 запитань), та важливість загального вигляду грудей для себе та оточення (10 питань). Цей аналіз показав себе як надійний, достовірний і чутливий до клінічних змін. Опитувальник спрямований для оцінювання естетичних результатів у пацієнток після проведення їм аугментаційної мамопластики, реконструкції молочних залоз, редукційної пластики, мастектомії, секторальної резекції та будь-якого хірургічного втручання на молочних залозах, включно з травмою грудей. Обробку даних опитувальника задоволеності станом молочних залоз BEQ проводили за методом Likert, що був запропонованим авторами анкети. Для кожного параметру по кожній пацієнтці підраховували середній бал, що був середнім арифметичним від суми балів, отриманих у результаті відповідей.

2.4 Статистична обробка даних

У роботі використовували тест Колмогорова-Смірнова для визначення нормального розподілу в вибірках. Порівнювали середні значення з використанням t- критерію Стьюдента (для вибірок, що мають правильний розподіл), тест ч² (для вибірок, що не підпорядковуються гаусівському розподілу). Виконували кореляційний аналіз Спірмана. Відмінності вважали достовірними при р ? 0,05. Статистичну обробку даних здійснювали, використовуючи ліцензовані програми Microsoft Office Excel 2007 та IBM SPSS Statistics 20.



Розділ 3. Ефективність секторальної резекції в хірургічному лікуванні пацієнток із ДЗМЗ

3.1 Аналіз причин розвитку післяопераційних ускладнень

Секторальна резекція молочної залози в класичному вигляді була виконана 45 пацієнткам, які склали групу порівняння. Середній вік пролікованих таким чином жінок становив 36,6 ± 2,0 року. Серед жінок групи порівняння 25 (55,5%) мали діагноз фіброаденоми молочної залози - 22 (40,0%) були прооперовані з приводу фіброзно-кістозної мастопатії і внутрішньопротокових папілом МЗ, 2 жінки проліковані з приводу аденоми та ліпоми молочної залози (рис. 2).

Рисунок 2. Розподіл пацієнток групи порівняння за нозологічними формами доброякісних захворювань молочної залози

Усім пацієнткам виконано операції під місцевою анестезією розчинами новокаїну 0,5% або лідокаїну 0,25%. Сутність операції полягала у видаленні сектора молочної залози за допомогою двох півовальних розрізів. Єдиним блоком видалялися шматок шкіри, ПЖК, власне, залозиста тканина в необхідному об'ємі. Рану зашивали матеріалом, що розсмоктується. Порожнина рани дренувалася гумовим випускником (рис. 3).



Рисунок 3. Секторальна резекція молочної залози. Розріз у вигляді еліпса в місці розташування новоутворення

Із 45 пацієнток групи порівняння 20 (44,4%) мали ранні післяопераційні ускладнення. У 9 (20%) пацієнток спостерігали лімфорею тривалістю більше 2 тижнів, інфільтрат післяопераційної рани - у 6 жінок (13,3%), розходження країв післяопераційної рани внаслідок сероми у 4 (8,9%) і в одному випадку - нагноєння післяопераційної рани (2,2%).

Було проаналізовано причини виникнення ускладнень у жінок після секторальної резекції молочної залози залежно від нозологічної форми захворювання, віку пацієнток, розташування новоутворення та обсягу хірургічного втручання.

Із 25 пацієнток, оперованих з приводу фіброаденоми молочної залози 9 (36,0%) мали ранні післяопераційні ускладнення у вигляді лімфореї (12,0%), інфільтрату післяопераційної рани (8,0%), розходження країв рани (12,0%), нагноєння рани (4,0%). Пацієнтки з ФКМ та ВПП мали ускладнення у вигляді лімфореї - 33,3% (6 із 18 жінок), інфільтрату післяопераційної рани (16,6%), розходження країв рани (5,5%) (табл. 6).

Таблиця 6. Ускладнення у пацієнток після секторальної резекції залежно від нозологічної форми ДЗМЗ

Нозологічна форма ДЗМЗ	n	Лімфо-рея	Інфільтрат п/о рани	Розходження країв рани	Нагноєння рани	Разом
ФА	25	3 (12,0%)	2 (8,0%)	3 (12,0%)	1 (4,0%)	9 (36,0%)
ФКМ з ВПП	18	6 (33,3%)	3 (16,6%)	1 (5,5%)	0 (0,0%)	10 (55,5%)
Інші ДЗМЗ	2	0 (0,0%)	1 (50%)	0 (0,0%)	0 (0,0%)	1 (50%)



Як бачимо з таблиці 6, більше ніж половина пацієнток (55,5%) з діагнозом ФКМ мали ранні післяопераційні ускладнення, що майже в 1,5 раза більше, ніж серед пацієнток із фіброаденомами, проте статистичної значущості така різниця не мала (ч² = 1,6; р = 0,2).

Аналіз залежності віку в розвитку ускладнень після секторальної резекції значущих відмінностей не виявив (ч² = 0,76; р = 0,4) (табл. 7).

Таблиця 7. Ускладнення у пацієнток після секторальної резекції залежно від віку

Віковий інтервал	n	Лімфорея	Інфільтрат п/о рани	Розходження країв рани	Нагноєння рани	Разом
? 30 років	15	2 (13,3%)	2 (13,3%)	1 (6,6%)	0 (0,0%)	5 (33,3%)
31-40 років	12	1(8,3%)	2 (16,6%)	2 (16,6%)	1 (8,3%)	6 (50,0%)
41-50 років	12	4 (33,4%)	2 (16,6%)	0 (0,0%)	0 (0,0%)	6 (50,0%)
? 50 років	6	2 (33,3%)	0 (0,0%)	1 (16,6%)	0 (0,0%)	3 (50,0%)

Достовірної різниці у виникненні ускладнень залежно від локалізації патологічного процесу також не було виявлено (р ? 0,05).

Таблиця 8. Ускладнення у пацієнток після секторальної резекції залежно від локалізації новоутворення

Локалізація новоутворень	n	Лімфо-рея	Інфільтрат п/о рани	Розходження країв рани	Нагноєння рани	Разом
Верхні квадранти	31	7 (22,5%)	5 (16,1%)	2 (6,4%)	1 (3,2%)	15 (43,4%)
Нижні квадранти	9	2 (22,2%)	1 (11,1%)	1 (11,1%)	0 (0,0%)	4 (44,4%)
Центральний квадрант	5	0 (0,0%)	0 (0,0%)	1 (20,%)	0 (0,0%)	1 (20,0%)

Аналіз залежності обсягу секторальної резекції в розвитку післяопераційних ускладнень проводили, враховуючи додаткові обтяжуючі показники, такі як розмір новоутворення та поширеність патологічного процесу.

До підгрупи пацієнток із травматичними операціями ввійшли жінки, яким виконано видалення фіброаденоми молочної залози розміром більше 3 см у найбільшому вимірі (до 20см³), а також пацієнтки з ФКМ, яким виконувалася резекція тканини молочної залози обсягом до 1 квадранту, або більше 20см³, що було попередньо розраховано за допомогою УЗД. Секторальна резекція у випадку видалення такого об'єму тканин супроводжувалася значною травмою залозистої паренхіми і жирового прошарку, часто з формуванням залишкових порожнин у післяопераційній рані. У післяопераційному періоді 13 із 19 (68,4%) пацієнток групи порівняння із травматичними втручаннями мали ускладнення (табл. 9).

Таблиця 9. Ускладнення у пацієнток після секторальної резекції залежно від обсягу хірургічного втручання

Обсяг секторальної резекції	n	Лімфорея	Інфільтрат рани	Розходження країв рани	Нагноєння рани	Разом
Травматичні втручання	19	7 (36,8%)	4 (21,0%)	2 (10,6%)	0 (0,0%)	13 (68,4%)
Операції невеликого об'єму	26	2 (7,7%)	2 (7,7%)	2 (7,7%)	1 (3,8%)	7 (26,9%)

Більш травматичні хірургічні втручання серед пацієнток групи порівняння достовірно корелювали з розвитком ранніх післяопераційних ускладнень (ч² = 7,7; р = 0,005).

Проведений аналіз засвідчив відсутність зв'язку нозологічної форми ДЗМЗ, його локалізації та віку пацієнток із розвитком ранніх післяопераційних ускладнень, натомість поширення і розмір патологічного процесу МЗ, що спонукає до виконання більш об'ємних хірургічних втручань, достовірно збільшує кількість післяопераційних ускладнень.



3.2 Вплив секторальної резекції на обумовлену здоров'ям складову якості життя

Дослідження впливу секторальної резекції на якість життя базувалася на результатах обробки даних опитувальників через 3 та 12 місяців після операції. Показники якості життя до операції мали порівняльне значення.

Через 3 місяці після секторальної резекції пацієнтки групи порівняння скаржилися на біль у ділянці післяопераційної рани, зниження працездатності через емоційний неспокій і болісні відчуття в молочній залозі під час навантаження. Наведені скарги підтверджені результатами опитувальника SF-36v2^TM (табл. 10).

Таблиця 10. Середні значення показників якості життя за три періоди опитування

Показники якості життя (бали)	Термін опитування
	до операції	3 місяці після операції	1 рік після операції
BP	74,6 ± 5,77	59,64 ± 3,92	72,06 ± 3,6
GH	55,33 ± 3,5	56,4 ± 4,4	57,75 ± 5,06
MH	59,2 ± 2,88	60,8 ± 3,93	68,62 ± 2,3
PF	92,2 ± 2,45	83,22 ± 2,97	89,77 ± 2,49
RE	85,89 ± 5,01	69,58 ± 5,97	76,25 ± 5,41
RP	86,6 ± 4,96	60,55 ± 7,42	79,44 ± 5,37
SF	77,22 ± 4,95	68,33 ± 4,49	78,33 ± 4,03
VT	63,22 ± 3,4	60,22 ± 4,33	65,55 ± 3,68
MCS	46,08 ± 1,71	43,85 ± 2,02	47,75 ± 1,5
PCS	51,9 ± 1,66	46,56 ± 1,93	50,82 ± 1,64
Довірчі інтервали для математичного сподівання 95%

Показники фізично обумовленої складової якості життя достовірно знизилися щодо операційного значення, проте зміни ментального здоров'я (МН) та життєвої активності (VT) не мали статистичної значущості (р ? 0,05). Зміни показника загального здоров'я (GH) у бік покращення через 3 місяці після операції не мали статистичної й клінічної значущості (t = 0,58; p = 0,56; МВР ? 2). Сумарні показники якості життя достовірно знизилися причому для фізичного стану зміни статистично і клінічно більш вагомі (t = 5,89; р ? 0,001; МВР = 5,3 та t = 2,45; р = 0,018; МВР = 2,2 відповідно для PCS і MCS) (табл. 11).

Таблиця 11. Оцінювання значущості змін показників якості життя в групі порівняння за період до - 3 місяці після операції

Критерій	Показники якості життя (до - 3 місяці після операції)
	BP	GH	MH	PF	RE	RP	SF	VT	MCS	PCS
t	5,2	0,58	0,81	6,38	5,23	5,89	2,67	1,31	2,45	5,89
p	?0,001	0,56	0,42	?0,001	?0,001	?0,001	0,01	0,19	0,018	?0,001
МВР	15,0	1,1	1,6	9	16,3	26,1	8,9	3	2,2	5,3

Аналіз впливу секторальної резекції на стан загального самопочуття у часовому інтервалі 3 місяці - 1 рік виявив збільшення рівня всіх показників оцінювання.

З великою часткою достовірності пацієнтки вказували на зменшення больових відчуттів, збільшення фізичної активності й працездатності за наведений період (р ? 0,001). Показники загального здоров'я і працездатності, обумовленої емоційним станом, попри наявне зростання не досягали межі статистичної значущості, р ? 0,05 (табл. 12).

Таблиця. 12. Оцінювання значущості змін показників якості життя в групі порівняння за період 3 місяці - 1 рік після операції

Крите-рій	Показники якості життя (3 місяці - 1 рік після операції)
	BP	GH	MH	PF	RE	RP	SF	VT	MCS	PCS
t	5,32	0,52	4,17	4,86	1,77	5,16	4,05	2,33	3,85	4,49
p	?0,001	0,6	?0,001	?0,001	0,08	?0,001	0,002	0,024	0,0019	?0,001
МВР	12,4	1,3	7,8	6,5	6,7	18,9	10,0	5,3	3,8	4,24



Фізичне й психічне самопочуття респондентів у річний термін опитування істотно покращилося порівняно із 3-місячним періодом, що підтверджено зростанням сумарних показників фізичного і психічного здоров'я (46,56 ± 1,93) та (43,85 ± 2,02) проти (50,82 ± 1,64) та (47,75 ± 1,5) відповідно для PCS і MCS у 3-місячний і річний терміни після операції. Як видно з таблиці 3.2.3 такі зміни показників мали статистичну і клінічну значущість, р ? 0,001; МВР ? 2балів.

Під час дослідження показників здоров'я за період до операції - 1 рік після хірургічного втручання ми виявили незначне зростання сумарних показників фізичного й психічного самопочуття, рівень яких не досягав межі статистичної і клінічної значущості (р = 0,32 та р = 0,1 для PCS і MCS відповідно, МВР ? 2 для обох показників). Натомість поліпшення показника психічного самопочуття і показника працездатності, обумовленого емоційним станом свідчить про задоволеність жінкок лікувальними результатами операції, р ? 0,05 (табл. 13).

Таблиця 13. Оцінювання значущості змін показників якості життя в групі порівняння за період до операції - 1 рік після операції

Критерій	Показники якості життя (до - 1 рік після операції)
	BP	GH	MH	PF	RE	RP	SF	VT	MCS	PCS
t	0,74	0,86	6,13	1,4	3,29	2,02	0,38	1,02	1,64	1,03
p	0,46	0,39	?0,001	0,14	0,002	0,052	0,7	0,31	0,1	0,32
МВР	2,6	2,4	9,4	2,5	9,7	7,2	1,1	2,3	1,7	1,1

Проведений аналіз змін показників оцінювання самопочуття демонструє, що секторальна резекція МЗ достовірно погіршує показники фізичного і психічного самопочуття в перші 3 місяці. Через 1 рік після операції вплив хірургічного втручання на на обумовлену здоров'ям складову якості життя у пацієнток групи порівняння був не суттєвим.



3.3 Вплив секторальної резекції на естетичний вигляд МЗ

Через три місяці після операції пацієнтки групи порівняння скаржилися на деформацію, ущільнення молочної залози в зоні операції, наявність помітних рубців на шкірі. Такі наслідки хірургічного лікування були причиною сексуальних розладів, комплексу неповноцінності. Досліджуючи зміни естетичного задоволення виглядом молочних залоз через 3 місяці після хірургічного втручання серед пацієнток групи порівняння, ми виявили зниження рівнів усіх трьох показників оцінки відносно стану до операції. Показник задоволеності властивостями молочних залоз знизився на 16%, рівень самовпевненості - на 12%, показник важливості загального вигляду - на 8% (табл. 14).

Таблиця 14. Значення показників естетичного задоволення серед пацієнток групи порівняння в різні періоди після операції

Показники якості життя (бали)	Термін опитування
	до операції	3 місяці після операції	1 рік після операції
Задоволеність властивостями грудей	3,65 ± 0,16	3,07 ± 0,17	3,3 ± 0,17
Рівень самовпевненості	3,69 ± 0,09	3,25 ± 0,12	3,41 ± 0,11
Важливість загального вигляду	3,55 ± 0,14	3,27 ± 0,13	3,28 ± 0,15
Довірчі інтервали для математичного сподівання 95%

Зі значною часткою достовірності знизився рівень самовпевненості й задоволеності властивостями грудей у пацієнток після секторальної резекції (3,65 ± 0,16) проти (3,07 ± 0,17) балів до операції та через три місяці відповідно, р ? 0,001), що підтверджено порівняльним аналізом показників до хірургічного втручання і через 3 місяці після операції (табл. 15).



Таблиця 15. Оцінювання статистичної значущості змін показників естетичної задоволеності в групі порівняння за період до - 3 місяці після операції

t-test	Показники якості життя (до - 3 місяці після операції)
	задоволеність властивостями грудей	рівень самовпевненості	важливість загального вигляду
t	7,86	7,03	4,165
p	? 0,001	? 0,001	? 0,001

Через рік після операції загальний рівень естетичного задоволення виглядом молочних залоз у групі порівняння збільшився щодо тримісячного терміну, проте зміни показників виявилися недостовірними, р ? 0,05 (табл. 16).

Таблиця 16. Оцінювання статистичної значущості змін показників якості життя в групі порівняння за період 3місяці-1 рік після хірургічного втручання

t-test	Показники якості життя (3 місяці - 1 рік після операції)
	задоволеність властивостями грудей	рівень самовпевненості	важливість загального вигляду
t	0,69	0,65	0,165
p	0,49	0,5	0,87

При аналізі впливу секторальної резекції на естетичну складову якості життя за період до операції - 1 рік після втручання ми виявили зниження всіх трьох критеріїв оцінювання. Жінки переважно скаржилися на негаразди в особистому житті через деформацію молочних залоз і видимі рубці, також комплексували носити відкриту білизну.

Різниця показників із великою часткою достовірності справедлива для задоволеності властивостями грудей та рівня самовпевненості (р ? 0,05). Зміни критерію важливості загального вигляду не мали статистичної значущості через рік після хірургічного лікування, t = 2,05; p = 0,053 (табл. 17).



Таблиця 17. Оцінка статистичної значущості змін показників якості життя в групі порівняння за період до операції - 1 рік після операції

t-test	Показники якості життя (до - 1 рік після операції)
	задоволеність властивостями грудей	рівень самовпевненості	важливість загального вигляду
t	3,02	4,26	2,05
p	0,007	? 0,001	0,053

Таким чином, секторальна резекція молочної залози знижує задоволеність властивостями молочних залоз на 10% і рівень самовпевненості на 8% через один рік після операції щодо базового рівня.

Проведене дослідження естетичної складової якості життя у пацієнток після секторальної резекції доводить, що класична секторальна резекція призводить до погіршення естетичного вигляду молочних залоз у віддалений післяопераційний період.

Маючи достатній лікувальний ефект, секторальна резекція не впливає на стан загального самопочуття через один рік після операції.



Розділ 4. Роль методів візуалізації ДЗМЗ у попередженні післяопераційних ускладнень

4.1 Передопераційне маркування новоутворень МЗ

Враховуючи те, що осяг хірургічного втручання на молочній залозі безпосередньо корелює з розвитком ускладнень, ми розробили програму комплексної доопераційної підготовки щодо пацієнток із ДЗМЗ.

Передопераційні заходи були спрямовані на зменшення травматичного впливу хірургічного втручання і попередження можливих післяопераційних ускладнень.

Пацієнткам із фіброаденомами молочних залоз у день операції, за 30 хвилин до хірургічного втручання виконували ультразвукове дослідження молочної залози з метою встановлення точної локалізації новоутворення. При цьому важливим вважалося визначення таких параметрів, як відстань новоутворення до ареоли, відношення до тканини молочної залози і підшкірно-жирової клітковини, орієнтовна проекція новоутворення на шкіру МЗ та об'єм фіброаденоми.

Усі солідні доброякісні новоутворення маркували спеціальним маркером Mammorep N 21G (Italy), який встановлювали під контролем УЗД. Попередньо перед установленням маркеру шкіру молочної залози і підшкірно-хировий прошарок інфільтрували відповідним розчином місцевого анестетика. Середній час виконання маніпуляції з установлення маркера становив 14 ± 2,2 хв. Ускладнень після проведення процедури не спостерігалося (рис. 4).



А Б

Рисунок 4. Встановлення маркера Mammorep N 21G (А) та загальний вигляд МЗ після встановлення маркера (Б)

Маркер установлювали в саме новоутворення або безпосередньо біля нього в тканину МЗ.

Ця методика дає можливість швидкої візуалізації доброякісного новоутворення в тканині молочної залози, навіть при суттєвій відстані від операційного доступу і за умов місцевої інфільтраційної анестезії. Передопераційне маркування дозволило скоротити час виконання операції, уникнути зайвої операційної травми, попереджуючи, таким чином, ризик виникнення післяопераційних ускладнень.

4.2 Контрастування протокової системи МЗ

Діагноз внутрішньопротокової папіломи чи папіломатозу передбачав видалення новоутворення разом із відповідними протоками і тканиною молочної залози. Для візуалізації протокової системи ми контрастували сецернуючу протоку на соску молочної залози.

Контрастування протокової системи виконували безпосередньо на операційному столі. Знеболювання перед процедурою здійснювали шляхом інфільтрації ретромамарного простору розчином місцевого анестетика. При знаходженні сецернуючої протоки молочної залози контрастували її 1% розчином брильянтового зеленого в розведенні з розчином анестетика у співвідношенні 1:1. Запобігання витіканню контрасту після проведення процедури досягали тугою інфільтрацією соска й ареоли розчином анестетика. Середній час проведення процедури 4,2 ± 1,3 хв. Ускладнень під час проведення контрастування не було.

Завдяки контрастуванню була можливість видалення тканини молочної залози в повному обсязі разом із ураженими протоками. Дрібні розгалуження проток, що визначалися барвником на залишковій тканині МЗ, додатково оброблялись електрокоагулятором, запобігаючи таким чином потраплянню мікрофлори з проток і знижуючи лімфатичну сецернацію, що попереджує ризик післяопераційних ускладнень.

4.3 Передопераційний розрахунок залишкового простору

Видалення сектору молочної залози пов'язане з утворенням залишкової порожнини операційної рани, якщо тканина не ушивається. Це може призвести до розвитку гематоми, сероми післяопераційної рани, подовжує період лімфореї, що потребує моральних і матеріальних витрат, пов'язаних з пункцією залишкової порожнини та зондуванням післяопераційної рани. Натомість при ушиванні тканини утворюється візуальна деформація молочної залози, пов'язана з надлишком або нестачею тканин, що вкривають залозисту паренхіму.

З метою попередження можливих ускладнень після видалення сектору молочної залози ми виконували передопераційну розмітку, яка передбачала розрахунок шкіри, що підлягала видаленню під час проведення мастопексії.

Розрахунок «зайвої» шкіри у пацієнток із ФКМ проводили з урахуванням поширеності патологічного процесу. Для солідних новоутворень, що мали сукупний об'єм більше 16 смі, також проводили математичний розрахунок залишкової порожнини.

Для цього обчислювали за даними ультразвукового дослідження об'єм тканини чи новоутворень, що підлягають видаленню, враховуючи бажаний розмір ареоли.

Використовуючи математичну формулу, розраховували межі деепідермізації для виконання мастопексії:

b =

де: b - радіус кола деепідермізації;

x - відстань від соска до субмамарної складки;

ДV об'єм тканини чи новоутворення, що потребує видаленню, розрахований за допомогою апарату УЗД;

h - проекція молочної залози за даними УЗД;

а - діаметр майбутньої ареоли.

Згідно з формулою, об'єм тканин, що підлягають видаленню, відповідає площі поверхні деепідермізації. Чим більший обсяг резекції молочної залози, тим більшою повинна бути площа деепідермізації.

Отже, відповідне зменшення площі поверхні молочної залозипісля виконання мастопексії дає можливість ліквідувати залишкову порожнину в післяопераційній рані. Хірургічне втручання в такому разі, враховуючи еластичність тканин, може бути виконане як із накладанням швів на тканину молочної залози так і без зшивання.

4.4 Алгоритм передопераційної підготовки пацієнток із ДЗМЗ

Таким чином, ми розробили алгоритм передопераційної підготовки хворих залежно від нозологічної форми ДЗМЗ та об'єму тканини, що підлягає видаленню (рис. 5).



Рисунок 5. Алгоритм передопераційної підготовки хворих на ДЗМЗ

Розроблена передопераційна програма в нашому розумінні передбачала не стільки саму візуалізацію новоутворення чи патологічного процесу, скільки зменшення технічної складності хірургічних втручань. Це у свою чергу, дозволило знизити травматичний вплив операцій, а отже, і попередити розвиток можливих післяопераційних ускладнень.



Розділ 5. Хірургічне лікування пацієнток із доброякісними захворюваннями молочних залоз

5.1 Малоінвазивне хірургічне втручання з трансареолярного доступу

Враховуючи незадовільні естетичні наслідки секторальної резекції, ми розробили і запропонували в клінічну практику методики, що передбачають збереження і поліпшення зовнішнього вигляду молочної залози після операції.

Малоінвазивні хірургічні втручання були виконані 46 пацієнткам основної групи. Середній вік пролікованих жінок становив 27,15 ± 2,19 року. Переважна більшість пацієнток - 34 (74,0%) були віком до 30 років, із них 23 жінки (50,0%) ще не народжували, решта планували повторну вагітність у майбутньому (рис. 6).

Рисунок 6. Віковий розподіл пацієнток із малоінвазивними операціями

Усі жінки зазначеної категорії були прооперовані з приводу фіброаденом молочних залоз, при цьому 9 (19,5%) пацієнток мали 2 і більше новоутворення МЗ, із них 6 (13,0%) жінок - із двобічним характером ураження.

Така методика операції виконувалась у пацієнток молодого віку, що мали достатньо розвинений прошарок залозистої тканини, а молочна залоза, як правило, була невеликого розміру, без птозу.

Основною ідеєю розроблення модифікованої малоінвазивної методики стало запобігання розвитку віддалених ускладнень у пізній післяопераційний період - таких, як порушення лактації внаслідок травми проток, формування залишкових порожнин, рубцевої деформації молочної залози, формування грубих, достатньо помітних рубців на поверхні залози (патент України № 84896, опубл. 11.11.2013 р., бюл. № 21 «Спосіб профілактики лактаційної дисфункції в хірургічному лікуванні доброякісних новоутворень молочних залоз»).

Усім пацієнткам згідно з передопераційним алгоритмом за 30 хвилин до хірургічного втручання проводилось ультразвукове дослідження молочних залоз із маркуванням новоутворення засобом Mammorep N 21G. Об'єм новоутворення, або сумарний об'єм декцількох новоутворень для кожної пацієнтки не перевищував 16 смі, отже видалення новоутворення не повинно мати залишкової порожнини операційної рани.

Всі операції виконувалися під місцевим знеболенням, переважно за допомогою розчину лідокаїну 0,25 % в комбінації з адреналіном у розведенні 1:20000.

При цьому ареолу і зону інтересу, яка може бути на достатній відстані, інфільтрували необхідним розчином анестетика Попередньо проводили інфільтрацію ретромамарного простору. Ареолу розчином анестетика розтягували по ширині більш ніж у 1,5 рази, створюючи щільний інфільтрат (рис. 7).



Рисунок 7. Початок операції. Розріз попередньо інфільтрованої анестетиком ареоли МЗ

Розсікали ареолу за лініями розмітки у вигляді півкола, оберненого в бік новоутворення. Довжину розтину не перевищували більше ніж на половину довжини окружності ареоли для запобігання ішемії сосково-ареолярного комплекса.

При розміщенні новоутворення на значній відстані від ареоли формували тунель під шкірою молочної залози, запобігаючи небажаній травмі проток. Нижня стінка сформованого тунеля являла собою жирову клітковину, верхня - представлена шкірою молочної залози.

Формування тунелю проводили гострим шляхом, під постійним візуальним контролем. За ходом формування тунелю проводили гемостаз операційної рани (рис. 8).

Рисунок 8. Проекція новоутворення на поверхню молочної залози, проекція майбутнього підшкірного тунелю: а) трансареолярний розтин тканини ареоли; б) проекція новоутворення на шкіру МЗ; в) проекція підшкірного тунелю до новоутворення МЗ

За рахунок того, що тканини ареоли мають більше еластичних і гладком'язових структур, вдавалося розтягнути краї рани до оптимальних для роботи умов (рис. 9).

А Б

Рисунок 9. (А, Б) - Формування підшкірного тунелю. На рис. «Б» чітко видно жировий прошарок, що створює нижню стінку тунелю: а) трансареолярний розтин ареоли; б) підшкірно-жирова клітковина

Шпателем знизу та двозубими або тризубими гачками Фолькмана розтягували порожнину рани. За допомогою спеціально розробленого фіксатора для тканин (патент України № 83923, опубл. 10.10.2013 р., бюл. № 19 «Хірургічний інструмент для фіксації і утримання тканини молочної залози») фіксували новоутворення разом із тканиною залози, підтягуючи його до краю операційної рани (рис. 10).



А Б

Рисунок 10. Хірургічний інструмент для фіксації і утримання тканини молочної залози. А - загальний вигляд інструмента з розведеними лапками-фіксаторами. Б - фіброаденома МЗ, яка за допомогою хірургічного інструмента підтягнута в рану: а) хірургічний інструмент; б) фіброаденома МЗ

Після фіксації новоутворення рзробленим пристроєм проводили виділення новоутворення з навколишніх тканин в умовах обмеженого простору. Виділення новоутворення проводили під постійним візуальним контролем з поетапним гемостазом операційної рани. Видалення фіброаденоми проводилося у межах здорових тканин гострим шляхом (рис. 11).

Рисунок 11. Формування тунелю до новоутворення молочної залози без зайвої травми жирової тканини і проток МЗ: а) шкіра молочної залози - верхня стінка тунелю; б) жирова клітковина - нижня стінка тунелю; в) новоутворення молочної залози; г) протокова система МЗ



Операційна рана ретельно оглядалася, проводився гемостаз за допомогою апарата діатермії ЕХВА-350М/120Б-Надія-2 (Україна) в моно та біполярному режимах та апарата Ellmann Surgitron (США). Порожнину рани додатково обробляли розчином антисептика (повідон-йод 10% - розчин «Бетадин»), і в разі надійного гемостазу зашивали.