Оптимізація хірургічної тактики при доброякісних захворюваннях молочної залози з використанням малоінвазивних і пластичних методик

У випадку поверхневого розміщення новоутворення шви на тканину залози не накладали. При глибокому розміщення новоутворення й дефекті тканини залози більше 1,5 см накладали шви атравматичним синтетичним шовним матеріалом, що розсмоктується (PGA - Polyglycolic Acid, як правило, «Вікрил») номером 3/0 або 4/0. Таким самим шовним матеріалом накладалися вузлові шви на м'язовий шар ареоли. Перерозтягнуті краї ареолярного доступа зшивалися за допомогою внутрішньодермального шва, який гоірував ареолу, змуншуючи її довжину і частково ліквідуючи залишковий простір під сосково-ареолярним комплексом. Рана обов'язково дренувалася гумовим випускником, який через 1 добу зазвичай видалявся. (рис. 12).

Рисунок 12. Загальний вигляд МЗ після оперативного втручання. Видно гумовий випускник із рани. Рана ушита внутрішньошкірним швом, при цьому краї рани гофровані, помітно тимчасово деформовану ареолу: а) гумовий випускник у рані; б) гофрований шов ареоли; в) тимчасово деформована ареола; г) колишнє місце новоутворення помічене плямою брильянтового зеленого - місце встановлення маркера Mammorep N 21G

Загоєння рани відбувалося первинним натягом. Лімфореї в післяопераційному періоді практично не відзначалося. Здебільшого хворі виписувалися з відділення на наступний день після операції. Тимчасову деформацію ареоли внаслідок умисного гофрування країв післяопераційної рани не вважали ускладненням.

Усі пацієнтки з метою премедикації одержували наступну схему препаратів: внутрішньом'язово анальгін 50% - 2 мл, димедрол 1% - 1 мл, та антибіотик цефалоспоринового ряду, як правило «Зінацеф» (Цефуроксим 1,5г). В післяопераційному періоді хворі отримували за схемою «Зінацеф» 0,75г через 8 годин двічі, знеболювальні за потребою та протизапальні препарати - «Наклофен 75 мг - 3 мл» або «Диклоберл 75 мг - 3 мл» внутрішньом'язово 1 раз на добу впродовж 3 діб.

5.2 Конусовидна резекція молочної залози з мастопексією

Резекцію МЗ у модифікованому варіанті виконували у пацієнток із вузловою, проліферативною формою мастопатії, при локальному дрібнокістозному ураженні залозистої тканини, доброякісних змінах протокової системи залози й фіброаденомах у пацієнток старшої вікової групи (патент України № 83922, опубл. 10.10.2013 р., бюл. 19 «Спосіб оперативного лікування доброякісних захворювань протокової системи молочної залози»).

Такі оперативні втручання виконані 41 хворій, що становить 38,7% від загальної кількості пацієнток основної групи. Середній вік жінок, яким проведено подібні втручання, становив 42 ± 4,6 років. Основну частину групи становили жінки віком від 41 до 50 років (рис. 13).

Рисунок 13. Віковий розподіл пацієнток основної групи з конусовидною резекцією МЗ

Серед пацієнток із ДЗМЗ було 14 (34%) жінок із доброякісними новоутворюваннями протокової системи МЗ, 12 (29%) хворих із фіброзно-кістозною мастопатією, 13 (32%) із фіброаденомою МЗ, 2 пацієнтки з іншими доброякісними новоутвореннями МЗ: фіброма молочної залози, лімфовузол тощо (рис. 14).

Рисунок 14. Розподіл пацієнток із конусовидною резекцією МЗ за нозологічними формами захворювання

Під час встановлення діагнозу й вирішення питання про необхідність проведення резекції залози в модифікованому вигляді хворій у положенні лежачи (точно в такому самому, як і на операційному столі), виконували передопераційну розмітку в день операції з безпосередньою корекцією під контролем УЗД. За необхідності зону інтересу під місцевою анестезією помічали маркером Mammorep N 21G. При ураженні протокової системи проводили її контрастування спиртовим розчином 1% брильянтового зеленого, в розведенні 1:1 уже безпосередньо на операційному столі.

Схема введення препаратів для примедикації така сама, як за попередньою методикою. Під місцевою анестезією проводили інфільтрацію ареоли та шкіри навколо САК. Потім подібно до методики циркумареолярної мастопексії проводили деепідермізацію кільця тканини ареоли зі шкірою. В місці, де планували робити доступ до тканини залози, розсікали м'язовий деепідермізований шар тканини. Довжину лінії розрізу не перевищували більше половини довжини окружності ареоли для запобігання ішемії САК. Додатково, для збільшення ширини операційного доступу, виконували невеликий радіальний розріз у бік майбутнього конуса тканини залози, що підлягав видаленню. Проте радіальний розріз не виходив за межі деепідермізованого кільця. Таким чином утворювався Т-подібний інвертований розтин деепідермізованої зони шкіри та ареоли (рис. 15).

Рисунок 15. Початок оперативного втручання. Деепідермізація у вигляді кільця частин шкіри та ареоли. Виконання розрізу деепідермізованої частини ареоли та шкіри з формуванням Т-подібного операційного доступу до протокової системи і тканини молочної залози: а) деепідермізована частина ареоли і шкіри молочної залози; б) частина сосково-ареолярного комплекса без змін; в) інвертований Т-подібний розтин деепідермізованої зони

Потрібно зазначити, що контрастування проток молочної залози виконували після інфільтрації ретромамарного простору розчином місцевого анестетика. По закінченню контрастування протоки проводили щільну інфільтрацію сосково-ареолярного комплексу. Такий спосіб дозволяв якісно забарвити уражені протоки молочної залози і запобігав виходу контрастної речовини через сосок.

Після виконання операційного доступу в деепідермізованій частині сосково-ареолярного комплекса, проводили пошук і виділення контрастованої протоки (рис. 16).

А Б

Рисунок 16. Початок операції. Деепідермізація ділянки ареоли та шкіри. Формування операційного доступу. На «А» видно розтягнутий гачками трикутний операційний доступ довжиною менше ніж половина довжини деепідермізованого кільця. На «Б» помітний виділений, промаркований барвником проток МЗ: а) деепідермізована ділянка шкіри МЗ; б) операційний доступ до тканини та проток МЗ; в) виділена протока молочної залози

Утворена трикутникоподібна порожнина операційного доступу розтягувалася гачками в протилежні боки. Виділення протокової системи полягало у візуалізації центральної вивідної протоки під соском, далі її виділяли і брали на лігатуру з подальшою перев'язкою в місці сходження часточкових проток.

За ходом промаркованих проток видалялась і тканина молочної залози. Видалення сектору молочної залози виконували гострим шляхом. Ділянка залозистої тканини мала вигляд конусу, вершина якого обернура в бік соска. За ходом видалення тканини проводився гемостаз операційної рани, а також коагуляція дрібних часточкових протоків, які знаходились на лінії резекції залозистої тканини (рис. 17).

Рисунок 17. Видалена патологічно змінена протокова система разом із тканиною МЗ у вигляді конуса з вершиною, оберненою до САК: а) ділянка деепідермізації; б) місце доступу до проток і тканини МЗ; в) видалена частина проток із тканиною МЗ; г) незмінені протоки МЗ; д) жирова клітковина; є) великий грудний м'яз

При видаленні залозистого конуса намагалися не травмувати жирову клітковину (рис. 18).



А Б

Рисунок 18. (А, Б) - Етап видалення конусу молочної залози разом з протоками. На «А» - виділення контрастованої протоки МЗ, операційний доступ забезпечує адекватну роботу в операційній рані. На «Б» зображене видалення частини тканини залози у вигляді конуса з патологічно зміненими протоками та проліферативно-кістозними змінами тканини молочної залози. Видно, що жирова клітковина не видаляється: а) ділянка деепідермізації; б) місце накопичення барвника; в) операційний доступ; г) ділянка молочної залози з протоками, що підлягає видаленню

Жировий прошарок залишали без змін. Утворена порожнина рани підлягала ретельному гемостазу із використанням моно або біполярного режиму діатермії. Порожнину рани ушивали оберненими до середини вузловими швами із синтетичного матеріалу, що розсмоктується, «Вікрил 3/0» або іншими аналогами PGA того самого номера (рис. 19).

Рисунок 19. Вигляд післяопераційної рани. На тканину молочної залози накладені обернені до середини шви

Встановлювали профільний силіконовий дренаж із вакуум-аспіратором. На заключному етапі виконували мастопексію (рис. 20).

Рисунок 20. Мастопексія. Т-подібний доступ ушито матеріалом PGA, безперервним обвивним швом. Закриття деепідермізованої ділянки за допомогою обернених до середини субдермальних швів: а) ділянка деепідермізації; б) ушитий операційний доступ; в) частина САК без змін

Виконували циркумареолярну мастопексію з фіксацією кола ареоли (рис. 21).

А Б

Рисунок 21. Заключний етап операції. А - накладання безперервного глухого шва атравматичним матеріалом на операційний доступ. Виконання мастопексії звичайним чином. Б - загальний вигляд завершеної операції: а) частково зашитий операційний доступ; б) зона деепідермізації МЗ

На контралатеральній молочній залозі за відсутності патологічних змін, але значної асиметрії виконували циркумареолярну мастопексію.

У разі осередку кістозних змін, фіброаденомі, ділянки проліферативної вузлової мастопатії резекція молочної залози у модифікованому варіанті полягає у видаленні сектора лише залозистої тканини у вигляді трикутника або конуса аналогічним до попередньої методики чином, проте без контрастування протоків.

Сектор молочної залози з ділянкою мастопатії видалявся у межах здорових тканин згідно з онкологічними вимогами, та мав трикутникоподібну форму з вершиною, що обернена до соска. За ходом операції виконувався гемостаз операційної рани і коагуляція часточкових протоків по краю резекції (рис. 22).

Рисунок 22. Видалення ураженої ділянки МЗ у вигляді конуса, оберненого до САК. Жировий прошарок не видаляли: а) видалений конус залозистої тканини; б) жирова клітковина; в) деепідермізована ділянка ареоли та шкіри

Післяопераційний період у хворих після модифікованих секторальних резекцій проходив майже однаково. Всі хворі одержували стандартну схему препаратів, що містила знеболювальні, протизапальні препарати, протинабрякові, лімфодренажні засоби, обов'язково антибіотик цефалоспоринової групи з профілактичною метою.

5.3 Реконструктивно-пластичні операції у лікуванні хворих на доброякісні захворювання молочних залоз

За поширеного полікістозного ураження однієї або двох молочних залоз вирішували питання про виконання радикальних втручань із редукційною пластикою або тотальним видаленням тканини з одночасним ендопротезуванням.

Підшкірна мастектомія з одномоментним ендопротезуванням силіконовими імплантатами. При виявленні полікістозних змін, що займали більшу частину залозистої тканини, а також у неодноразово оперованих з приводу ФКМ жінок із невеликими за об'ємом МЗ, пропонувалось підшкірне моно або білатеральне видалення тканини молочної залози з одномоментним ендопротезуванням силіконовими імплантатами (патент України № 839б54, опубл. 10.10.2013 р., бюл. № 19 «Спосіб підшкірної мастектомії з одномоментним субмускулярним ендопротезуванням молочних залоз силіконовими імплантатами»). Залежно від фінансових можливостей та необхідності досягнення оптимального естетичного ефекту пропонувались оболонкові імплантати круглої форми з високою проекцією від різних виробників (PIP, Mentor, Allergan).

Серед пацієнток, яким виконані мастектомії з одномоментним ендопротезуванням, майже 82% становлять жінки у віці 41-50 років (рис. 23).

Рисунок 23. Віковий розподіл пацієнток дослідної групи з одномоментним ендопротезуванням МЗ силіконовими імплантатами

Підшкірна мастектомія з одномоментним протезуванням силіконовими імплантатами виконана 11 хворим. Із них 10 мали тотальне полікістозне ураження молочних залоз. 4 пацієнтки мали фіброзно-кістозні зміни однієї молочної залози. В однієї жінки в анамнезі мала місце аугментаційна мамопластика поліакриламідним гелем, що поступово фрагментувався з утворенням множинних гелеом, поширених по всій тканині правої та лівої молочних залоз з утворенням значних капсулярних контрактур. Дана група хворих мала в анамнезі численні секторальні резекції. У трьох пацієнток молочні залози внаслідок багатьох операцій були значно деформовані та спотворені.

Підшкірну мастектомію виконували під загальним ендотрахеальним наркозом із додаванням місцевого знеболювального розчину лідокаїну 0,125% та адреналіну 1:20000 з метою пролонгації знеболювального ефекту після операції, а також зниження кровоточивості під час проведення оперативного втручання.

За лініями попередньої розмітки виконували нижній периареолярний доступ у вигляді півмісяця по нижньому краю ареоли довжиною не більше половини її окружності (рис. 24).

Рисунок 24. Доступ для виконання мастектомії. Висічений клапоть шкіри у вигляді півмісяця навколо нижнього півкола ареоли

Зазначений доступ до тканини МЗ створював задовільні умови для проведення хірургічного втручання Поетапно під постійним візуальним контролем виконували видалення ураженої патологічним процесом залозистої тканини. Жировий прошарок молочної залози не видалявся. Ретромамарну клітковину з фасцією великого грудного м'яза залишали без змін (рис. 25).



Рисунок 25. Видалення всієї патологічно зміненої тканини МЗ. Жирова клітковина не видалялась: а) межі видаленої залозистої тканини; б) жирова клітковина; в) місце операційного доступу; г) великий грудний м'яз

А Б

Рисунок 26. А - порожнина, що утворилася внаслідок видалення залози, видно САК, у глибині рани видно жирову клітковину і м'язи грудної стінки. Б - загальний вид молочної залози після видалення ураженої залозистої паренхіми - можна побачити западину шкіри, що утворилася після мастектомії: а) САК молочної залози; б) операційний доступ; в) жирова клітковина; г) м'язи грудної стінки на дні рани

Другим етапом операції було формування м'язового кармана. При цьому великий грудний м'яз виділявся на всій довжині із частковим пересіченням його нижньої порції. Під м'яз установлювали силіконовий імплантат із текстурованою поверхнею (рис. 27).

Рисунок 27. Субмускулярне ендопротезування силіконовим імплантатом: а) силіконовий імплантат; б) м'язи грудної стінки, що утворюють м'язовий карман; в) жирова клітковина; г) САК без тканини МЗ

Верхньої порції великого грудного м'яза, як правило, достатньо для закриття більшої частини поверхні імплантата (рис. 28).

А Б

Рисунок 28. А формування м'язового кармана для силіконового імплантата. Під верхнім гачком верхня порція великого грудного м'яза, що вкриває майже 70% поверхні імплантата. Б - силіконовий імплантат розміщений в створеному кармані: а) верхня порція великого грудного м'яза; б) зовнішня поверхня грудної стінки; в) нижня частина м'язового кармана; г) САК МЗ; д) силіконовий імплантат під перфорованим шпателем

У разі слабкості чи при недостатньому розвитку великого грудного м'яза для укріплення нижнього полюса імплантата брали клапоть прямого м'яза живота з того ж боку або використовували сітчастий алотрансплантат із матеріалу що частково розсмоктується (Ultrapro Ethicon). Крім того, використовували шматочки того ж самого сітчастого алотрансплантата для більш щільної фіксації країв м'язового кармана. Краї великого грудного м'яза та «нової» субмамарної складки фіксували атравматичним шовним матеріалом, що розсмоктується, PGA «Вікрил 1/0» із формуванням трьох рядів швів для запобігання міграції імплантата (рис. 29).

А Б

Рисунок 29. Зашивання м'язового карману. А - над імплантатом атравматичним шовним матеріалом PGA накладаються П-подібні шви, укріплені фрагментами сітчастого алотрансплантата Ultrapro Ethicon. Б - вигляд ушитого м'язового карману над силіконовим імплантатом: а) верхня частина м'язового кармана; б) нижня частина м'язового кармана; в) САК молочної залози; г) шматочки сітчастого алотрансплантата; д) силіконовий імплантат під перфорованим шпателем

На шкіру і ділянку ареоли накладали внутрішньодермальний шов із матеріалу, що розсмоктується (рис. 30).



Рисунок 30. Вигляд МЗ після встановлення імплантата, зашивання операційного доступу: :а) післяопераційний шов на нижній половині окружності ареоли; б) проекція силіконового імплантата; в) проекція шва м'язового кармана

Заключний етап операції - виконання мастопексії (рис. 31).

Рисунок 31. Підтяжка надлишку шкіри нижнього полюса протезованої молочної залози :а) САК молочної залози; б) залишкова операційна рана МЗ; в) частково ушита рана по нижній окружності ареоли



Рану дренували з 2 контрапертур профільними силіконовими дренажами діаметром 4 мм із вакуумними аспіраторами. Хворим після операції проводились антибіотикотерапія за профілактичною схемою, симптоматична, знеболювальна терапія, профілактика тромбоемболічних ускладнень. Дренажі (один у порожнині біля імплантата, другий зовні від м'язового кармана) видаляли поступово, починаючи із 3-ї доби післяопераційного періоду. До кінця 4-ї доби всі дренажі були видалені. Час перебування у стаціонарі для цієї когорти хворих становив від 2 до 8 днів. Серед ускладнень раннього післяопераційного періоду спостерігали лімфорею більше 14 діб у 2 пацієнток, у 3 пацієнток мав місце крайовий некроз післяопераційного шва. Це ускладнення було ліквідовано накладанням вторинних швів.

Широкі секторальні резекції за типом редукційних мамопластик. При ураженні залозистої тканини в межах не більше 2 квадрантів, а також при значному об'ємі та птозі залози ІІ-ІІІ ст. пацієнткам пропонували виконання широких секторальних резекцій однієї чи обох молочних залоз поєднано з редукційними методиками мамопластики.

Середній вік прооперованих жінок становив 44 ± 2,75 року. Половина пацієнток була віком від 41 до 50 років (рис. 32).

Рисунок 32. Віковий розподіл пацієнток із редукційними мамопластиками



Серед нозологічних форм захворювань у 5 (62,5%) пацієнток спостерігались полікістозні зміни МЗ, 2 (25%) пацієнтки мали обмежені фіброзно-кістозні зміни, 1 пацієнтка мала філоїдну фіброаденому великих розмірів (рис. 33).

Рисунок 33. Нозологічні форми захворювань МЗ у пацієнток, яким виконані лікувальні мамопластики

Сутність методик зменшувальних лікувальних мамопластик полягала у видаленні широкого сектору патологічно зміненої паренхіми молочної залози в межах здорових тканин. Уражена залозиста тканина видалялася разом з жировою клітковиною і шкірою. Подальше пластичне моделювання залишкової частини молочної залози полягало у виділенні і переміщенні сосково-ареолярного комплексу вгору за рахунок живильних ніжок і зведенні нижніх клаптів МЗ.

За методом Mc Kissock були виконані 6 хірургічних втручань. При цьому згідно з авторською методикою, ми використовували передопераційну розмітку, а також принципи виділення тканини залози та формування верхньої та нижньої деепідермізованих живильних ніжок (рис. 34).



А Б

Рисунок 34. Початкові етапи операції. А - деепідермізація згідно лініям розмітки за Mc Kissock. Б - формування нижньої живильної ніжки

Передопераційна підготовка полягала в маркуванні ділянки, що підлягала видаленню та розмітці обох молочних залоз для виконання пластичної операції. Операцію виконували під загальним ендотрахеальним наркозом із додатковою інфільтрацією розчинами лідокаїну 0,125% та адреналіну 1:20000 з метою пролонгації знеболюючого ефекту після операції, а також зниження кровоточивості під час проведення оперативного втручання. Видалення ураженої ділянки залозистої паренхіми проводили єдиним блоком разом з жировою тканиною (рис. 35).

А Б

Рисунок 35. А - етап видалення ураженої частини молочної залози з жировою клітковиною. Б - ділянка кістозної трансформації МЗ: а) нижня живляча ніжка; б) САК молочної залози; в) уражена частина залози; г) ділянка локальних кістозних змін по поверхні залози



Після видалення тканини з одного боку її маса зважувалася на електронних вагах, проводився ретельний гемостаз, оцінювалася радикальність виконаного втручання. Далі залежно від залишкового об'єму залози проводили мамопластику. Рану ушивали атравматичним синтетичним шовним матеріалом, що розсмоктується, «Вікрил» 3/0, 2/0 або його аналогами. Дренували порожнину рани через контрапертуру в пахвовій області за допомогою профільного дренажу діаметром 4 мм з вакуум-аспіратором.

На контр латеральній залозі за відсутності ознак захворювання виконували редукційну мамопластику за Mc Kissock, враховуючи видалений шматок на протилежному боці та його масу.

Для створення більшої проекції молочної залози у двох пацієнток з птозом ІІ ст. виконано резекцію залози із мастопексією за L. Benelli.

Перед ушиванням рани в усіх випадках ретромамарно вводили розчин анестетика для пролонгації знеболювання в післянаркозний період.

Термін перебування пацієнток у стаціонарі після оперативних втручань залежав від інтенсивності перев'язок. Як правило на 4-5-ту добу після видалення дренажів хворі виписувалися з подальшими перев'язками в амбулаторних умовах.

У групі контролю виконані 3 широких секторальних резекції у пацієнток із підозрою на РМЗ. Методики пластичного моделювання залишкового об'єму залози не проводились. У таких пацієнток при ушиванні значного дефекту тканини залоза суттєво змінювала свою форму, що у віддаленому періоді призводило до рубцевої деформації і втрати естетичного вигляду грудей.



5.4 Показання до виконання модифікованих методик хірургічних втручань у хворих на ДЗМЗ

Всім пацієнткам основної групи було реалізовано розроблені нами оперативні втручання з метою поліпшення естетичних результатів лікування. Методики оперативних втручань були різними залежно від віку та нозологічної форми захворювання.

Пацієнтки молодого віку (до 30 років) серед доброякісних захворювань мали фіброаденоми МЗ. Цим жінкам ми пропонували виконання малоінвазивного втручання за розробленою методикою з трансареолярного доступу.

Пацієнткам, старшим 35 років (n = 13), з фіброаденомами виконували модифіковану резекцію молочної залози. Всі особи даної групи мали в анамнезі вагітності та годування грудьми поєднано із птозом МЗ.

Таким чином, серед жінок з однією нозологічною формою захворювання виконували 2 різних за принципом оперативних втручання.

Усім пацієнткам з діагнозом внутрішньопротокової папіломи виконано конусовидну резекцію МЗ із протоками. Основу такої групи становили пацієнтки старше 40 років. Проте одній пацієнтці 27 років ми також виконали конусовидну резекцію МЗ.

У випадку із доброякісними захворюваннями протокової системи молочної залози (папіломи, папіломатоз), враховуючи, що такі процеси є передраковим станом, ми вважаємо за доцільне використовувати модифіковану конусовидну резекцію як метод вибору для всіх вікових груп.

У групі пацієнток із локальними фіброзно-кістозними, проліферативними змінами, що не виходили за межі одного квадранта молочної залози виконували конусовидну резекцію тканини з мастопексією. Більшість пацієнток - 28 (68,3%),- яким були виконані такі втручання, були старші 40 років, що є характерним для ФКМ цієї вікової групи.

Пацієнткам із тотальним полікістозом молочних залоз пропонували мастектомію з одномоментним ендопротезуванням силіконовими імплантатами. Подібні патологічні зміни молочних залоз частіше траплялися у віці 41-50 років (9 з 11 пацієнток). Пацієнткам з полікістозними змінами, що поширювалися не більше ніж на 2 квадранти, поєднано із птозом МЗ ІІ-ІІІ ст. виконували редукційну мамопластику (табл. 18).

Таблиця 18. Лікувальна програма щодо пацієнток із доброякісними захворюваннями молочних залоз

Вік	Фіброаденома МЗ	Доброякісні захворювання проток МЗ	ФКМ, локальні кістозні, проліферативні зміни МЗ	Полікістоз МЗ
До 20 років	Малоінвазивні втручання на МЗ	-	-	-
		Конусовидна резекція МЗ з протоками
21-30 років
31-40 років	Малоінвазивні втручання або конусовидна резекція МЗ		Конусовидна резекція МЗ або редукційна мамопластика	Мастектомія з ендопротезу-ванням імплантатами або редукційна мамопластика
41-50 років	Конусовидна резекція МЗ
51-60 років			Конусовидна резекція МЗ
Старші 60 років

5.5 Патоморфологічна експертиза новоутворень молочних залоз

Видалені новоутворення, а також тканина молочної залози підлягали патоморфологічному дослідженню. Препарати фіксували у герметичних контейнерах із розчином формаліну та доставляли в обласне патологоанатомічне бюро м. Сум. У сумнівних випадках препарати підлягали імуногістохімічному дослідженню.

У пацієнток обох груп не було виявлено ознак злоякісних новоутворень. Усі новоутворення були доброякісними з різним ступенем проліферації. В основній групі у пацієнток із фіброаденомами діагноз був підтверджений у 78 зразках препаратів (9 пацієнток мали 2 і більше фіброаденом), із них у 8 зразках (10,2%) виявлено помірну та виражену проліферацію часточкового і протокового епітелію, що траплялися в основному у жінок, старших 35 років.

Серед 49 зразків із висновком «фіброзно-кістозна мастопатія» (13 пацієнткам видаляли тканину обох молочних залоз) у 10 (20,4%) препаратах отримали помірну та виражену часточкову і протокову проліферацію. У 6 жінок із 16 (37,5%), які мали полікістозні зміни МЗ, при дослідженні виявилися проліферативно-дегенеративні зміни тканини.

Видалена тканина МЗ у пацієнток із тотальним полікістозним ураженням мала горбкувату поверхню, а на розрізі - суцільну стільникову масу. При гістологічному дослідженні цієї тканини мали місце виражені проліферативно-дегенеративні, кістозні зміни паренхіми й проток МЗ (рис. 36).

А Б

Рисунок 36. Макропрепарати видаленої тканини молочної залози з ділянками тотальної кістозної трансформації і вузловими змінами: А - молочна залоза у вигляді пор за рахунок дрібнокістозного ураження; Б - кістозні зміни МЗ із солідним доброякісним новоутворенням.

У 7 випадках патогістологічним дослідженням підтверджено діагноз внутрішньопротокової папіломи молочної залози, у 1 - олеоми, у 1 - фіброми МЗ, у 1 - лімфатичного вузла із реактивними запальними змінами.

Серед гістологічних зразків групи порівняння виявлено 25 фіброаденом, із них 2 (4,4%) були із проліферативними змінами часточкового епітелію. В 19 зразках (в одному випадку обидві МЗ) підтверджено діагноз фіброзно-кістозної мастопатії, в 1 - ліпоми, 1 - гемангіоми молочної залози (табл. 19).

Таблиця 19. Гістологічні висновки щодо видалених новоутворень

Гістологічні висновки	Проліферація	Основна група n, (%)	Разом	Порівняльна група n, (%)	Разом
ФА	немає	70 (89,8%)	78	23 (92,0%)	25
	є	*8 (10,2%)		*2 (8,0%)
ФКМ	немає	39 (79,6%)	49	17 (89,4%)	19
	є	*10 (20,4%)		*2 (10,6%)
ВПП	немає	7 (100%)	7	0 (0,0%)	0
	є	0 (0,0%)		0 (0,0%)
Інші ДЗМЗ	немає	3 (100%)	3	2 (100%)	2
	є	0 (0,0%)		0 (0,0%)
Разом	немає	119 (86,9%)	137	42 (91,3%)	46
	є	**18 (13,1%)		**4 (8,7%)
*За співвідношенням проліферативних зразків в обох групах статистично значущої різниці не виявлено (*ч2ФА = 0,11; р = 0,7 ; *ч2ФКМ = 0,92; р = 0,3 ;** ч2 = 0,64; р = 0,55)

Таким чином, у досліджених зразках видалених тканин ознак злоякісних новоутворень виявлено не було. Загальний відсоток зразків препаратів із проліферативними формами новоутворень був вищим в основній групі - 13,1% проти 8,7% у групі порівняння, проте статистично достовірної різниці між числом проліферативних форм не виявлено (р ? 0,05).



Розділ 6. Оцінювання ефективності хірургічного лікування хворих на доброякісні захворювання молочних залоз

6.1 Порівняльне оцінювання безпосередніх результатів хірургічного лікування хворих на ДЗМЗ

Характер і вираженість ускладнень залежать від багатьох факторів, серед яких має значення обсяг хірургічного втручання, його травматична дія на тканину молочної залози, реактивність організму до шовного матеріалу й інфекційних чинників.

З метою оцінювання безпосередніх результатів лікування ми дослідили частоту виникнення ускладнень у пацієнток обох груп залежно від виду хірургічного втручання, нозологічної форми захворювання, віку та розміщення патологічного вогнища.

Сумарний відсоток ускладнень у пацієнток групи порівняння становив 44,4% (20 із 45 хворих). Серед них у 9 (20%) спостерігали лімфорею тривалістю більше 2 тижнів, інфільтрат післяопераційної рани, що діагностували за набряком шкіри і ПЖК - у 6 жінок (13,3%), розходження країв післяопераційної рани - у 4 (8,9%), нагноєння післяопераційної рани виявили у 1 пацієнтки (2,2%).

У хворих основної групи сумарний відсоток ускладнень становив 17% (18 зі 106 жінок). Серед них лімфорею тривалістю більше 2 тижнів спостерігали у 6 (5,6%) пацієнток, 7 (6,6%) хворих мали інфільтрат післяопераційної рани, у 2 (1,9%) пацієнток розвинулася кровотеча з післяопераційної рани на 2-гу добу, у 3 (2,9%) хворих виник крайовий некроз післяопераційного шва. Загальна частота виникнення ускладнень в основній групі понад в 2 рази менша, ніж в групі порівняння (ч² = 12,65; р ? 0,001).

Серед хірургічних втручань у пацієнток основної групи, найбільше число ускладнень було після мастектомій з одночасним ендопротезуванням силіконовими імплантатами - 5 із 11 хворих (45,5%), найменше - після малоінвазивних операцій - 2 із 46 хворих (4,3%).

Лімфорею у 3 рази частіше спостерігали серед пацієнток групи порівняння (ч² = 7,26; р = 0,006), в той час як частота виникнення інфільтрату післяопераційної рани не мала статистичної різниці серед жінок обох груп (ч² = 1,81; р = 0,2) (табл. 20).

Таблиця 20. Структура ускладнень після хірургічного лікування залежно від виду операції

Ускладнення	Хірургічне втручання
	Малоінвазивні операції (n = 46)	Модифікована резекція МЗ (n = 27)	Конусовидна резекція проток МЗ (n = 14)	Редукційна мамопластика (n = 8)	Мастектомія з протезуванням (n = 8)	Секторальна резекція (n = 45)
Лімфорея	0 (0,0%)	3 (11,1%)	0 (0,0%)	1 (12,5%)	2 (18,1%)	9 (19,5%)
Інфільтрат п/о рани	2 (4,3%)	2 (7,4%)	2 (14,2%)	1 (12,5%)	0 (0,0%)	6 (13,0%)
Кровотеча	0 (0,0%)	1 (3,7%)	1 (7,1%)	0 (0,0%)	0 (0,0%)	0 (0,0%)
Крайовий некроз шва	0 (0,0%)	0 (0,0%)	0 (0,0%)	0 (0,0%)	3 (27,2%)	0 (0,0%)
Розходження країв рани	0 (0,0%)	0 (0,0%)	0 (0,0%)	0 (0,0%)	0 (0,0%)	4 (8,6%)
Нагноєння п/о рани	0 (0,0%)	0 (0,0%)	0 (0,0%)	0 (0,0%)	0 (0,0%)	1 (2,1%)
Всього ускладнень	2 (4,3%)	6 (22,2%)	3 (21,4%)	2 (25,0%)	5 (45,4%)	20 (44,4%)

Аналіз частоти виникнення ускладнень серед пацієнток до 30 років виявив достовірно більшу їх вірогідність (більше ніж у 5 разів) у жінок після секторальної резекції (ч² = 6,65; р = 0,01), (табл. 21).



Таблиця 21. Структура ускладнень у пацієнток обох груп після хірургічного лікування залежно від віку

Віковий інтервал	n	Лімфорея	Інфільтрат п/о рани	Кровотеча	Крайовий некроз шва	Розходження країв рани	Нагноєння п/о рани	Всього ускладнень
		Основна група (n = 106)
? 30 років	35	0 (0,0%)	2 (5,7%)	0 (0,0%)	0 (0,0%)	0 (0,0%)	0 (0,0%)	2 (5,7%)
31-40 років	30	3 (10,0%)	1 (3,3%)	1 (3,3%)	0 (0,0%)	0 (0,0%)	0 (0,0%)	5 (16,6%)
41-50 років	34	2 (5,8%)	3 (8,8%)	1 (2,9%)	3 (8,8%)	0 (0,0%)	0 (0,0%)	9 (26,4%)
? 51 року	7	1 (14,2%)	1 (14,2%)	0 (0,0%)	0 (0,0%)	0 (0,0%)	0 (0,0%)	2 (28,5%)
		Група порівняння (n = 45)
? 30 років	15	2 (13,3%)	2 (13,3%)	0 (0,0%)	0 (0,0%)	1 (6,6%)	0 (0,0%)	5 (33,3%)
31-40 років	12	1 (8,3%)	2 (16,6%)	0 (0,0%)	0 (0,0%)	2 (16,6%)	1 (8,3%)	6 (50,0%)
41-50 років	12	4 (33,3%)	2 (16,6%)	0 (0,0%)	0 (0,0%)	0 (0,0%)	0 (0,0%)	6 (50,0%)
? 51 року	6	2 (33,3%)	0 (0,0%)	0 (0,0%)	0 (0,0%)	1 (16,6%)	0 (0,0%)	3 (50,0%)

Серед пацієнток 31-40 років частота виникнення ускладнень була майже в 2,5 раза вища після секторальної резекції (ч² = 4,92; р = 0,026). Проведений порівняльний аналіз частоти виникнення ускладнень серед пацієнток основної і порівняльної груп, старших 41 року не виявив статистичної різниці у розвитку ранніх післяопераційних ускладнень (ч² = 2,33; р = 0,15).

У середині основної групи ускладнення достовірно частіше виникали серед пацієнток віком 41-50 років, що пояснювалося виконанням цим жінкам травматичних реконструктивно-пластичних операцій, р = 0,02.

Аналіз розвитку ускладнень залежно від локалізації не виявив достовірної різниці між обома групами при центральному розташуванні новоутворення і тотальному ураженні тканини МЗ через невелику кількість спостережень.

Аналіз частоти виникнення ускладнень серед хворих з переважним розміщенням патологічного осередку у верхніх квадрантах молочної залози виявив, що післяопераційні ускладнення виникали у 3 рази частіше серед пацієнток групі порівняння (ч² = 11,24; р ? 0,001). Розвиток ускладнень у верхніх відділах молочної залози є прогностично несприятливим у розвитку естетичного дефекту у віддалений післяопераційний період.

Аналіз частоти ускладнень у нижніх відділах молочної залози серед пацієнток обох груп не виявив достовірної статистичної різниці (ч² = 3,22; р = 0,07).

Незважаючи на переважну локалізацію патологічного осередку у верхніх відділах МЗ, значущої різниці між ускладненнями залежно від локалізації в середині основної і порівняльної груп не виявлено, р ? 0,05 (табл. 22).

Таблиця 22. Структура ускладнень у пацієнток після хірургічного лікування залежно від локалізації патологічного вогнища

Локалізація патологічного вогнища	n	Лімфорея	Інфільтрат п/о рани	Кровотеча	Крайовий некроз шва	Розходження країв рани	Нагноєння п/о рани	Всього ускладнень
		Основна група (n = 106)
Верхні квадр.	54	2 (3,7%)	4 (7,4%)	2 (3,7%)	0 (0,0%)	0 (0,0%)	0 (0,0%)	8 (14,8%)
Нижні квадр.	16	1 (6,2%)	1 (6,2%)	0 (0,0%)	0 (0,0%)	0 (0,0%)	0 (0,0%)	2 (12,5%)
Центр	12	0 (0,0%)	0 (0,0%)	0 (0,0%)	1 (8,3%)	0 (0,0%)	0 (0,0%)	1 (8,3%)
Тотальне ураження	15	2 (13,3%)	1 (6,6%)	0 (0,0%)	2 (13,3%)	0 (0,0%)	0 (0,0%)	5 (33,3%)
Різні квадр.	9	1 (11,1%)	1 (11,1%)	0 (0,0%)	0 (0,0%)	0 (0,0%)	0 (0,0%)	2 (22,2%)
		Група порівняння (n = 45)
Верхні квадр.	31	7 (22,5%)	5 (16,1%)	0 (0,0%)	0 (0,0%)	2 (6,4%)	1 (3,2%)	15 (43,4%)
Нижні квадр.	9	2 (22,2%)	1 (11,1%)	0 (0,0%)	0 (0,0%)	1 (11,1%)	0,0 (0,0%)	4 (44,4%)
Центр	5	0 (0,0%)	0 (0,0%)	0 (0,0%)	0 (0,0%)	1 (20,0%)	0 (0,0%)	1 (20,0%)

Застосування тієї чи іншої методики хірургічного втручання у пацієнток основної групи залежало від нозологічної форми ДЗМЗ. У пацієнток з фіброаденомами переважно виконували малоінвазивні операції 76,7% (46 із 60), ускладнення при цьому спостерігали у 4 пацієнток (6,6%). Виникнення ускладнень у пацієнток із ФА в основній групі достовірно менше порівняно з жінками після секторальної резекції у групі порівняння (ч² = 11,71; р ? 0,001). В основній групі серед пацієнток із ФКМ і ВПП 13 (30,2%) жінок мали ускладнення в ранньому післяопераційному періоді. Цій категорії жінок виконувалися конусовидні резекції з резекцією проток МЗ і реконструктивно-пластичні втручання (табл. 23).

Таблиця 23. Структура післяопераційних ускладнень залежно від нозологічної форми ДЗМЗ

Нозологічна форма ДЗМЗ	n	Лімфорея	Інфільтрат п/о рани	Кровотеча	Крайовий некрозшва	Розходження країв рани	Нагноєння п/о рани	Всього ускладнень
		Основна група (n = 106)
ФА	60	1 (1,6%)	3 (5,0%)	0 (0,0%)	0 (0,0%)	0 (0,0%)	0 (0,0%)	4 (6,6%)
ФКМ з ВПП	43	5 (11,6%)	4 (9,3%)	2 (4,6%)	2 (4,6%)	0 (0,0%)	0 (0,0%)	13 (30,2%)
Інші ДЗМЗ	3	0 (0,0%)	0 (0,0%)	0 (0,0%)	1 (33,3%)	0 (0,0%)	0 (0,0%)	1 (33,3%)
		Група порівняння (n = 45)
ФА	25	3 (12,0%)	2 (8,0%)	0 (0,0%)	0 (0,0%)	3 (12,0%)	1 (4,0%)	9 (36,0%)
ФКМ з ВПП	18	6 (33,3%)	3 (16,6%)	0 (0,0%)	0 (0,0%)	1 (5,5%)	0 (0,0%)	10 (55,5%)
Інші ДЗМЗ	2	0 (0,0%)	1 (50,0%)	0 (0,0%)	0 (0,0%)	0 (0,0%)	0 (0,0%)	1 (50,0%)

У групі порівняння 10 (55,5%) пацієнток, оперованих із приводу ФКМ, мали ускладнення. Незважаючи на відносне переважання ускладнень в групі порівняння, статистичної достовірності в частоті їх виникнення не виявлено (ч² = 3,48; р = 0,07).

Розвиток ускладнень у пацієнток обох груп відображений у терміні їх перебування в стаціонарі. Середній ліжко-день для пацієнток основної групи становив 2,4 ± 0,4 дня (від 1 до 9 днів), що з великою долею статистичної достовірності менше за аналогічний показник групи порівняння - 12 ± 1,2 дня (від 2 до 24 днів), р ? 0,001.

Аналізуючи безпосередні результати хірургічного лікування пацієнток за показниками ускладнень залежно від виду операції, можна стверджувати, що розроблені і впроваджені методики хірургічного лікування серед пацієнток основної групи дозволяють значно зменшити частоту виникнення ускладнень.

Малоінвазивні операції, реалізовані у пацієнток дітородного віку, достовірно зменшують число післяопераційних ускладнень, попереджуючи, таким чином, можливість розвитку лактаційної дисфункції.

У пацієнток із фіброаденомами МЗ виконання малоінвазивних та модифікованих операцій достовірно знижує частоту виникнення післяопераційних ускладнень щодо стандартної секторальної резекції. Виконання ж травматичних реконструктивно-пластичних і модифікованих операцій при ФКМ і ВПП не приводить до суттєвого збільшення числа післяопераційних ускладнень.

Розташування патологічного осередку у верхніх квадрантах МЗ у пацієнток, яким виконана секторальна резекція, може бути несприятливим у виникненні ускладнень, які у віддалений період погіршують естетичний вигляд МЗ.

6.2 Оцінювання фізичного і психічного здоров'я пацієнток після розроблених хірургічних втручань

У результаті обробки анкет опитувальника обумовленої здоров'ям складової якості життя SF-36v2^TM у жінок основної групи до операції ми виявили, що самооцінка стану здоров'я за багатьма шкалами була в межах норми або досить високою. В основному високий рівень показників був визначений за рахунок відповідей пацієнток молодого віку, які перебувають у розквіті сил. Тільки рівень сумарного показника психічного самопочуття MCS був нижче від норми (43,5 ± 1,7 бала), що, на наш погляд, зумовлено стресовим станом жінок перед виконанням хірургічного втручання (табл. 24).

Таблиця 24. Значення показників якості життя пацієнток основної групи за трьома періодами опитування

Показники якості життя (бали)	Термін опитування
	до операції	3 місяці після операції	1 рік після операції
BP	67,32 ± 2,8	63,26 ± 2,55	76,01 ± 2,87
GH	53,23 ± 2,68	61,09 ± 2,44	71,7 ± 2,33
MH	59,5 ± 3,26	74,3 ± 2,28	82,52 ± 1,73
PF	93,34 ± 1,46	88,34 ± 1,54	94,71 ± 1,19
RE	76,7 ± 5,03	94,32 ± 2,42	89,6 ± 3,24
RP	88,91 ± 3,05	62,5 ± 4,57	87,97 ± 2,91
SF	68,63 ± 3,06	69,69 ± 2,69	81,72 ± 3,01
VT	60,14 ± 2,59	67,92 ± 1,94	74,15 ± 1,61
MCS	43,51 ± 1,69	50,7 ± 0,95	53,91 ± 0,98
PCS	51,01 ± 0,85	47,7 ± 0,98	53,8 ± 0,88
Довірчі інтервали для математичного сподівання 95%

Через 3 місяці після операції рівень показників самопочуття залишався досить високим, сумарний показник психічного здоров'я підвищився до нормативного значення (50,7 ± 0,9 бала), а сумарний показник фізичного здоров'я дещо знизився щодо стану до операції (47,7 ± 0,9 бала), що значною мірою обумовлено відповідями жінок після реконструктивно-пластичних операцій. Мінімально важлива різниця (МВР) для PCS та MCS становила 3,3 та 7,2 бала, що значно перевищує межу клінічної значущості. Зміни параметра соціального функціонування (SF) не мали статистичної і клінічної значущості (р = 0,5; МВР = 1). Зміни решти показників оцінювання якості життя за 3-місячний період після операції були достовірними (р ? 0,006) (табл. 25).



Таблиця 25. Оцінювання статистичної (Т-test) і клінічної (мінімально важлива різниця) значущості між змінами показників якості життя у пацієнток основної групи за період до операції - 3 місяці після операції

Критерій	Показники якості життя (до - 3 місяці після операції)
	BP	GH	MH	PF	RE	RP	SF	VT	MCS	PCS
t	2,79	7,42	9,3	7,7	6,29	11,05	0,67	6,89	9,45	8,46
p	0,006	?0,001	?0,001	?0,001	?0,001	?0,001	0,5	?0,001	?0,001	?0,001
МВР	4	7,8	14,8	5	17,6	26,4	1	7,7	7,2	3,3

Через 1 рік після проведеного хірургічного лікування ми виявили зростання переважної більшості показників якості життя щодо 3-місячного рівня. За цей період у пацієнток спостерігалося достовірне зниження показника працездатності, зумовленого емоційним станом (RE). Натомість інші критерії оцінювання достовірно зросли щодо показників за 3 місяці оцінювання Такі зміни якості життя у річний термін оцінювання були статистично і клінічно вагомими, р ? 0,01; МВР ? 2балів (табл. 26).

Таблиця 26. Оцінювання статистичної (Т-test) і клінічної (мінімально важлива різниця) значущості між змінами показників якості життя у пацієнток основної групи за період 3 місяці - 1 рік після операції

Критерій	Показники якості життя (3місяці - 1 рік після операції)
	BP	GH	MH	PF	RE	RP	SF	VT	MCS	PCS
t	8,73	10,9	7,61	11,3	2,6	10,3	8,29	6,58	6,53	15,6
p	?0,001	?0,001	?0,001	?0,001	0,01	?0,001	?0,001	?0,001	?0,001	?0,001
МВР	12,7	10,7	8,22	6,4	4,7	25,4	12	6,2	3,2	6,1

Через 1 рік після хірургічного втручання переважна більшість пацієнток не мали скарг щодо самопочуття. Показники якості життя у жінок основної групи переважно збільшилися відносно значень до операції. Більш суттєвими виявилися зміни ментальної складової, t = 13,03; p ? 0,001; МВР = 10,4 бали (табл. 27).

Таблиця 27. Оцінювання статистичної (Т-test) і клінічної (мінімально важлива різниця) значущості між змінами показників якості життя у пацієнток основної групи за період до операції - 1 рік після операції

Критерій	Показники якості життя (до - 1 рік після операції)
	BP	GH	MH	PF	RE	RP	SF	VT	MCS	PCS
t	6,07	16,04	13,77	2,76	4,47	0,58	8,04	11,7	13,03	8,54
p	?0,001	?0,001	?0,001	0,007	?0,001	0,55	?0,001	?0,001	?0,001	?0,001
МВР	8,7	18,47	23	1,3	12,9	0,9	13	14	10,4	2,8

Враховуючи те, що методики операцій у пацієнток основної групи суттєво відрізнялися між собою, ми провели кореляційний аналіз сумарних показників фізичного і психічного самопочуття залежно від обсягу хірургічного втручання. При цьому малоінвазивні операції вважали мінімальними за обсягом втручання, натомість мастектомію з одночасним ендопротезуванням вважали операцією найбільшого обсягу, складності і травматичності.

Через 3 місяці після операції відмічалася сильна кореляція фізичного і психічного компонентів якості життя з обсягом хірургічного втручання, причому операції в обсязі редукційних мамопластик і мастектомій суттєво погіршували самопочуття упродовж перших місяців після операції, у той час як вплив малоінвазивних хірургічних втручань на обумовлену здоров'ям складову якості життя був несуттєвий (r = -0,505; р ? 0,0001 та r = -0,266; р = 0,006 відповідно для PCS та MCS).

Через 1 рік після операції низький коефіцієнт кореляції між психічним самопочуттям і обсягом хірургічного втручання свідчив про відсутність суттєвого впливу як реконструктивно-пластичних, так і малоінвазивних операцій на ментальну складову якості життя. У той самий час негативний вплив травматичних операцій на фізичне самопочуття зберігався упродовж року, r = -0,491; p ? 0,0001 (табл. 28).



Таблиця 28. Кореляція Spearman між видом операції і зміною самооцінки фізичного і психічного стану в різні терміни після хірургічного втручання

Термін дослідження		MCS	PCS
3 місяці після операції	r	- 0,266	- 0,505
	p	0,006	? 0,0001
1 рік після операції	r	- 0,188	- 0,491
	p	0,054	? 0,0001

Під час аналізу динаміки змін показників сумарного фізичного самопочуття пацієнток обох груп ми відмітили, що стан фізичного здоров'я погіршувався у тримісячний термін після оперативного втручання, що в основній групі було пов'язано насамперед із відповідями пацієнток після реконструктивно-пластичних операцій, які мали тимчасову обмеженість рухів верхніх кінцівок.

Зниження PCS у групі порівняння як стосовно аналогічного показника до операції, так і порівняно з PCS дослідної групи в 3-місячний термін, обумовлене тривалим періодом реабілітації пацієнток та більшим стосовно дослідної групи негативним впливом оперативного втручання на рівень загального здоров'я.

Позитивна динаміка обох груп хворих за показником PCS у термін від 3 місяців до 1 року є свідченням повного фізичного відновлення, причому динаміка змін в основній групі краща (рис. 37).



Рисунок 37. Динаміка оцінювання сумарного показника фізичного компонента здоров'я у пацієнток основної групи і групи порівняння (*зміни показників не мають статистичного значення за період до операції - 1 рік після хірургічного втручання для групи порівняння, р > 0,05)

Зміни психічного самопочуття в обох групах мали незначні коливання, проте в основній групі відзначали помірну позитивну динаміку, що свідчить про перевершення очікувань жінок щодо результатів операції.

Незначні коливання показників МСS у пацієнток основної групи свідчать про виправданість очікувань від наслідків оперативного втручання (рис. 38).

Рисунок 38. Динаміка оцінювання сумарного показника психічного компонента здоров'я у пацієнток основної групи і групи порівняння (*зміни показників не мають статистичного значення за період до операції - 1 рік після хірургічного втручання для групи порівняння, р > 0,05)



Таким чином, розроблені методики операцій у хворих на ДЗМЗ достовірно поліпшують обумовлену здоров'ям складову якості життя через 1 рік після операції: на 24% покращується психологічний стан, на 5% покращується фізичне самопочуття.

Малоінвазивні операції, на відміну від реконструктивно-пластичних втручань, не мають суттєвого впливу на самопочуття жінок навіть через 3 місяці після операції.

6.3 Оцінювання задоволеності естетичним виглядом молочних залоз у жінок після розроблених операцій

До хірургічного втручання переважна більшість жінок основної групи була задоволена естетичним виглядом молочних залоз. Через 3 місяці після операції пацієнтки скаржилися на наявність ущільнення в молочній залозі, часткову деформацію, нерівність контурів грудей, особливо при реконструктивно-пластичних втручаннях. Відповідне зниження показників якості життя за дослідний період є переконливим свідченням незадоволеності респондентів естетичними наслідками від операції (табл. 29)

Таблиця 29. Значення показників естетичного задоволення станом молочних залоз пацієнток основної групи за 3 періоди опитування

Показники якості життя	Термін опитування
	до операції	3 місяці після операції	1 рік після операції
Задоволеність властивостями грудей	3,53 ± 0,11	3,31 ± 0,11	3,82 ± 0,08
Рівень самовпевненості	3,58 ± 0,07	3,43 ± 0,07	3,78 ± 0,07
Важливість загального вигляду	3,54 ± 0,92	3,18 ± 0,09	3,42 ± 0,09
Довірчі інтервали для математичного сподівання 95%

Зміни критеріїв оцінювання за період до хірургічного втручання - 3 місяці після операції з великою достовірністю справедливі для всіх трьох критеріїв оцінювання, причому зміни рівня важливості зовнішнього вигляду були більш вираженими (табл. 30).

Таблиця 30. Оцінювання статистичної значущості між змінами показників естетичної складової якості у пацієнток основної групи за період до операції - 3 місяці після операції

t-test	Показники якості життя (до - 3 місяці після операції)
	задоволеність властивостями грудей	рівень самовпевненості	важливість загального вигляду
t	2,97	3,04	5,66
p	0,004	0,003	? 0,001

Через 1 рік після хірургічного втручання пацієнтки основної групи в основному не мали скарг щодо естетичного вигляду грудей. Більшість жінок після реконструктивно-пластичних втручань були задоволені естетичними наслідками проведених лікувально-пластичних операцій. Пацієнтки були задоволені властивостями грудей, рівень їх самовпевненості значно підвищився, що підтверджено даними розрахунків (табл. 31).

Таблиця 31. Оцінювання статистичної значущості між змінами показників естетичної складової якості у пацієнток основної групи за період 3 місяці - 1 рік після операції

t-test	Показники якості життя (3 місяці - 1 рік після операції)
	задоволеність властивостями грудей	рівень самовпевненості	важливість загального вигляду
t	7,3	7,09	4,29
p	? 0,001	? 0,001	? 0,001

При аналізі впливу розроблених методик хірургічного лікування хворих на ДЗМЗ жінок на естетичну складову якості життя за річний період виявилося, що проведене лікування не лише не погіршує естетичного вигляду молочної залози, а й покращує його. Попри зниження рівня важливості загального вигляду грудей відносно показників до операції, такі зміни не мали статистичного значення, р = 0,076 (табл. 32).



Таблиця 32. Оцінювання статистичної значущості між змінами показників естетичної складової якості у пацієнток основної групи за період до операції - 1 рік після операції

t-test	Показники якості життя (до - 1 рік після операції)
	задоволеність властивостями грудей	рівень самовпевненості	важливість загального вигляду
t	4,13	3,73	1,79
p	? 0,001	? 0,001	0,076

Отже, через 1 рік після проведених хірургічних втручань показник задоволеності властивостями грудей збільшився на 8%, показник рівня самооцінки зріс на 6%.

Враховуючи те, що методики операцій у пацієнток основної групи суттєво відрізнялися між собою, ми провели кореляційний аналіз задоволеності естетичним виглядом молочних залоз залежно від обсягу хірургічного втручання. Для обчислення ми присвоїли ранги операціям відповідно до обсягу втручання.

Через 3 місяці після операції відмічається слабка негативна кореляція критерію задоволеності властивостями грудей від обсягу хірургічного втручання (r = -0,224; p = 0,021). У той самий час критерії рівня самовпевненості й важливості загального вигляду сильно корелюють із обсягом оперативного втручання (r = -0,38; p ? 0,0001 та r = -0,4; p ? 0,0001 відповідно). Отримані показники свідчать про те, що зі збільшенням обсягу операції, задоволеність естетичним виглядом грудей зменшується, і навпаки, при малоінвазивних хірургічних втручаннях загальний рівень задоволеності естетичним виглядом молочних залоз залишається досить високим через 3 місяці після операції (табл. 33).



Таблиця 33. Кореляція Spearman між видом операції і зміною критеріїв задоволеності естетичним виглядом молочних залоз в різні терміни після хірургічного втручання

Термін дослідження		Задоволеність властивостями грудей	Рівень самовпевненості	Важливість зовнішнього вигляду
3 місяці після операції	r	- 0,224	- 0,359	- 0,339
	p	0,021	? 0,0001	0,0001
1 рік після операції	r	- 0,14	- 0,19	- 0,29
	p	0,15	0,051	0,002

Через 1 рік після операції низький коефіцієнт кореляції Spearman демонструє відсутність зв'язку між зміною показників задоволеності властивостями грудей і рівнем самовпевненості з видом хірургічного втручання (r = -0,14; p = 0,15 та r = -0,19; p = 0,051), а також слабкий зв'язок з критерієм важливості загального вигляду.

Таким чином, впроваджені методики операцій на молочній залозі не лише не змінюють задоволеність пацієнток власним виглядом, а й поліпшують естетичний вигляд грудей.

Травматичні реконструктивно-пластичні операції спричиняють до суттєвого негативного впливу на оцінювання естетичного задоволення пацієнток у 3-місячний період, проте через 1 рік після хірургічного втручання їх вплив на естетичну складову якості життя нівелюється.

Між величинами змін показників для опитувальників SF-36v2^TM та BEQ в усі терміни дослідження значущого зв'язку не було виявлено (р ? 0,05), що також підтверджується даними В. В. Теплого (2012) для опитувальників SF-36v2^TM зі специфічним опитувальником естетичного задоволення виглядом власного тіла. Відсутність суттєвої кореляції між змінами цих показників обох опитувальників є підтвердженням доцільності одночасного використання обох інструментів, оскільки, таким чином, вони доповнюють один одного.



6.4 Оцінювання естетичного вигляду молочних залоз у пацієнток основної групи у різні терміни післяопераційного періоду

Хворі основної групи, які були прооперовані за розробленими методиками, перебували під динамічним наглядом у період перев'язок, та перший місяць після оперативного втручання. Далі пацієнткам був рекомендований повторний огляд через 3 та 12 місяців після хірургічного втручання.