Оптимізація хірургічної тактики при доброякісних захворюваннях молочної залози з використанням малоінвазивних і пластичних методик

Через 3 місяці після операції у пацієнток із малоінвазивними хірургічними втручаннями виявлялись ознаки ущільнення тканини в місці операційного доступу та в зоні видалення новоутворення. Ареола, як правило, не мала такої форми, як до операції. Особливо асиметрія проявлялася при скороченні її гладком'язових структур (рис. 39).

А Б В

Рисунок 39. Загальний вигляд пацієнтки С., 34 р. після малоінвазивного втручання з приводу ФА лівої молочної залози: А - через 1 місяць після операції видно деформовану ареолу, рубець на ній рожевого кольору; Б - 3 місяці після операції. Видно, що ареола розпрямлена, формується непримітний рубець; В - післяопераційний рубець блідого кольору, не виділяється на фоні ареоли, формуючи її борозну



У двох пацієнток (4,3%) із подібними малоінвазивними хірургічними втручаннями мало місце формування депігментованого рубця на поверхні ареоли, що можна вважати естетичним ускладненням операції. Рубець не виділявся над поверхнею ареоли, мав рівну та гладеньку поверхню, без ознак запалення і тенденції до зростання. Пацієнтки не висловлювали скарг щодо свербіння в місці операційного доступу. Через 1 рік після операції зона депігментації післяопераційного рубця зменшилася, проте повного її зникнення не відбулося (рис. 40).

А Б

Рисунок 40. А - депігментований рубець на ареолі у пацієнтки О., 24 р. через 3 місяці після операції з приводу філоїдної фіброаденоми правої МЗ; Б - та сама пацієнтка через 1 рік. Видно, що ділянка депігментації зменшилась, але не зникла повністю: а) депігментований рубець ареоли; б) САК молочної залози

У пацієнток з модифікованою резекцією молочної залози у 3-місячний період спостерігали локальне ущільнення тканини МЗ в місці проведення оперативного втручання, що виникало за рахунок набряку залозистої тканини. Даний стан не вважався ускладненням. Помірно ущільненим був і край ареоли САК після виконання циркумареолярної мастопексії, що пояснюється формуванням рубця і реакції тканин на шовний матеріал. Ареола не змінювала своєї круглої форми, оскільки гладенька мускулатура сосково-ареолярного комплекса не могла скорочуватися в наслідок рубцевої організації та її тимчасовому паралічі. Дуже часто через м'який периареолярний рубець, що формується, було видно частково резорбований шовний матеріал (рис. 41).

А Б

Рисунок 41. А - вигляд молочних залоз пацієнтки Б., 41 р. до оперативного втручання. Помітно, що є помірний птоз МЗ. Б - та сама пацієнтка через 3 місяці після конусовидної резекції молочних залоз із приводу ФКМ, внутрішньопротокової папіломи лівої МЗ, вогнищевої кістозної трансформації обох МЗ. Лінія рубця добре видна по окружності ареоли, шкіра біля ареоли ще має складчастий вигляд

У пацієнток після реконструктивно-пластичних операцій 3-місячний період характеризувався пригніченим настроєм. Як правило, верхня півсфера імплантата, розміщена під великим грудним м'язом, створювала добру проекцію залози, проте нижня її частина, незважаючи на мастопексію, мала залишок перерозтягненої шкіри. Такий неприродний вигляд молочних залоз не задовольняв оперованих жінок. Переважно такі пацієнтки були обмежені в рухах руками догори і були вимушені займатися із реабілітологом (рис. 42).



Вигляд «прямо» Вигляд «збоку»

Рисунок 42. загальний вигляд пацієнтки О., 43 р. через 1,5 місяця після мастектомії з одночасним ендопротезуванням силіконовими імплантатами Allergan 255g, високої проекції. Задовільна наповненість верхньої півсфери, надлишок шкіри знизу і зміщений САК

Пацієнтки після лікувальної редукції молочної залози мали досить виражені рубці на поверхні шкіри, помірну набрякову деформацію молочної залози (рис. 43).

А Б

Рисунок 43 Пацієнтка Я. 45 р. після редукції молочної залози з приводу ФКМ, полікістозу МЗ, фіброаденом обох МЗ. А - до оперативного втручання, на правій МЗ є рубці від попередніх операцій. Молочні залози різні за розміром, птоз ІІІ ст. Б - вид пацієнтки через 1 місяць після операції. Один із 2 рубців на правій МЗ ліквідовано, також суттєво ліквідована різниця в розмірі і птоз МЗ



Через 1 рік після операції у пацієнток із малоінвазивними втручаннями тканина МЗ у місці операції була такої самої щільності, що і прилеглі тканини. Рубець на ареолі був сформований, м'який та непримітний (рис. 44).

1 місяць 3 місяці 1 рік

Рисунок 44. пацієнтка Т. 26 р. прооперована з діагнозом фіброаденома лівої МЗ. Загальний вид молочної залози через 1, 3 місяці і 1 рік після оперативного втручання. На фото через 1 місяць після втручання добре помітний післяопераційний рубець, що формується. На фото через 1 рік він не помітний. Ареола має правильну форму

Проте депігментована ділянка ареоли у 2 пацієнток залишилася без змін. Ареола мала правильну круглу форму, скорочення гладком'язових її структур було задовільним, правильним.

У пацієнток після модифікованої резекції через 1 рік після операції молочні залози не мали післяопераційних ущільнень. По краю ареоли пацієнтки мали слабко, але все ж помітний післяопераційний рубець, як правило, блідо-рожевого кольору. Скорочення гладко м'язових структур ареоли було задовільним. Зважаючи на те, що ліквідація птозу не була пріоритетним завданням, все ж подібні втручання давали змогу дещо коригувати птоз МЗ І ст. (рис. 45).



А Б

Рисунок 45. загальний вигляд молочних залоз через 1 рік після операції. Та сама пацієнтка Б., вже 42-річна, після операції. Майже непомітний рубець по краю ареоли. Ареола і шкіра навколо неї розправлені повністю. Гарний косметичний ефект: А - вигляд «прямо». Б - вигляд «збоку»

У пацієнток після реконструктивно-пластичних втручань спостерігали повне фізичне відновлення через 1 рік після хірургічного втручання. Заповнення верхньої півсфери молочної залози мало природні вигляд та форму. Проте нижня її частина у 5 пацієнток мала незначний надлишок шкіри. Через 1 рік після операції пацієнткам пропонувалося корегуюче хірургічне втручання в об'ємі циркумареолярної мастопексії. У однієї пацієнтки із 11 (9%) спостерігали повну втрату тактильної чутливості соска. Проте у переважній більшості випадків результати хірургічного втручання на молочній залозі цілком задовольняли жінок (рис. 46).



Вигляд «з переду» Вигляд «збоку»

Рисунок 46. вигляд пацієнтки О., 44 р. через 1рік після мастектомії з одночасним ендопротезуванням силіконовими імплантатами Allergan 255g високої проекції. Верхня і нижня півсфери МЗ заповнені добре, проте видно деяке помірне зміщення САК у латеральний бік

Жінки з операціями в об'ємі редукційної мамопластики мали дещо помітний післяопераційний рубець (рис. 47).

А Б

Рисунок 47. пацієнтка Я. після редукційної мамопластики: - А - вигляд через 3 місяці - післяопераційні рубці добре виражені, залози частково деформовані; Б - вигляд через 1 рік після втручання -рубці виражені незначно, залози майже симетричні, ареоли розправлені.



6.5 Обговорення отриманих результатів

Значна поширеність ДЗМЗ серед жіночого населення України, а також можливість малігнізації роблять проблему їх своєчасного лікування надзвичайно актуальною (Т. Ф. Татарчук, 2010; Ю. Я. Присташ, 2014). І якщо у випадку консервативної терапії нозологічна форма захворювання має першочергове значення, то у разі хірургічного лікування єдиним методом залишається секторальна резекція молочної залози.

До цього часу хірургами не приділялось достатньої уваги щодо специфічності виконання секторальної резекції у пацієнток із різними формами ДЗМЗ. Так, виконання подібної методики є уніфікованим і у жінок із фіброаденомами, і з фіброзно-кістозними змінами МЗ. Виконання ж секторальної резекції у пацієнток із проліферативними полікістозними змінами МЗ взагалі є неприпустимим. Украй низький лікувальний ефект щодо деяких нозологічних форм доброякісної патології МЗ ставить під сумнів доцільність такого оперативного втручання (В. В. Андрющенко, 2012).

Відомо, що травма протокової системи МЗ призводить до лактаційної дисфункції породіллі, сприяє формуванню лактоцеле. Тому окремого аналізу ефективності й доцільності секторальної резекції потребує використання її у пацієнток молодого і дітородного віку.

Традиційна методика секторальної резекції МЗ спрямована на ліквідацію патологічно зміненого осередку, проте вона зовсім не передбачає задовільних естетичних наслідків. Рубцева деформація молочної залози, втрата її природного вигляду в результаті хірургічного втручання значно погіршує якість життя пацієнток, і це є переконливим свідченням низької ефективності цього оперативного втручання (В. Н. Егиев, 2007; И. А. Куклин, 2009).

Сучасність вимагає від жінки бути в центрі уваги, зберігаючи при цьому атрибути власної привабливості. На жаль, класична секторальна резекція МЗ у випадку доброякісних захворювань вже не може задовольнити вибагливу пацієнтку, отже, методи хірургічного лікування доброякісної патології МЗ в Україні потребують ретельного аналізу щодо їх ефективності.

Вирішення подібних проблем в Україні має в основному характер індивідуальних практичних розробок, а тому потребує систематизації і вивчення клінічної значущості.

Метою нашого дослідження було поліпшення результатів хірургічного лікування жінок із доброякісними захворюваннями молочних залоз шляхом впровадження розроблених методик малоінвазивної та пластичної хірургії. Для досягнення мети ми дослідили вплив класичної секторальної резекції молочної залози на якість життя прооперованих пацієнток, розробили і впровадили в практику хірургічні втручання з елементами пластичної хірургії, дослідили безпосередні й віддалені результати лікування.

Ми дослідили і проаналізували результати хірургічного лікування 151 пацієнтки з доброякісними захворюваннями молочних залоз за період із січня 2008 до листопада 2013 року. Залежно від способу хірургічного лікування хворі жінки були розділені на 2 групи - основну (n = 106) і групу порівняння (n = 45).

Жінки не мали статистичних відмінностей за віком (р ? 0,05), середній їх вік становив 35,8 ± 2,0 та 36,6 ± 3,3 року для основної і контрольної груп відповідно.

У структурі захворювань в основній групі переважали пацієнтки з фіброаденомами - 60 (56,7%) хворих, 43 (40,5%) мали локальні кістозні зміни молочної залози з ВПП, 15 пацієнток із цієї кількості мали тотальне полікістозне ураження тканини МЗ, 3 (2,8%) мали інші ДЗМЗ. Серед жінок групи порівняння 55,5 % (25 із 45 пацієнток) були з фіброаденомами МЗ, 40,0% (18 з 45 пацієнток) мали прояви ФКМ у вигляді локальних кістозних змін, а також з ВПП, 4,5% мали інші доброякісні захворювання МЗ. Таким чином, основна група і група порівняння були співставні за нозологічними формами ДЗМЗ.

Більше ніж у половини пацієнток обох груп - 80 (52,9%) - патологічний процес був розміщений у верхніх відділах молочної залози. Тотальне ураження паренхіми молочної залози спостерігалося лише у 15 (14,1%) пацієнток основної групи, для інших локалізацій частота розподілу серед пацієнток обох груп не мала значущих відмінностей, р ? 0,05.

Жінки групи порівняння мали переважно однобічне ураження молочних залоз - 44 (97,8%). Серед пацієнток основної групи 24 (22,7%) мали новоутворення обох молочних залоз.

Обстеження і підготовку хворих до хірургічного втручання проводили згідно зі стандартами надання спеціалізованої медичної допомоги, регламентованими МОЗ України (Наказ № 676 від 31.12.2004 р. «Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги», Наказ № 554 від 17.09.2007 р. «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Онкологія»). Згідно з програмою виконували первинне фізикальне обстеження, УЗД на апараті Toshiba Nemio XGSSA-580A, 6-12MHz, Japan. Мамографічне дослідження проведене жінкам, старшим 40 років, на апараті Hologic MIV із дигітайзером Kodak Direct View Classic CR, USA. Для 1 пацієнтки з гелеомами МЗ та 1 хворій з філоїдними фіброаденомами великих розмірів виконано обстеження на магнітнорезонансному томографі Toshiba Excelart Vantage XGV 1,5T, Japan. Додатково пацієнткам основної групи складали проект пластичного етапу операції з можливістю редукції або мастектомії із реконструкцією молочної залози силіконовими імплантатами. У день операції під контролем УЗД пацієнткам основної групи проводили передопераційну розмітку на шкірі МЗ із точною локалізацією новоутворення. При солідних доброякісних новоутвореннях встановлювали маркер Mammorep N21G (Italy) в саме новоутворення, або біля нього в тканину молочної залози. Маніпуляцію виконували під контролем УЗД з використанням місцевої анестезії.

Ефективність хірургічного лікування пацієнток обох груп оцінювали за наявністю ускладнень у ранній післяопераційний період і за показниками якості життя.

Згідно з рекомендаціями B. J. Hermans (2005) ми використовували опитувальники 2 типів. Опитувальник якості життя SF-36v2^TM (The Short Form Medical Study, USA) є неспецифічним опитувальником для дослідження психосоматичного статусу хворих. У той час як опитувальник BEQ (Breast Evaluation Questionnaire, USA) є специфічним тестом для оцінювання рівня задоволеності естетичним виглядом молочних залоз, розробленим R.C. Anderson (2006). Анкетування проводили до хірургічного втручання, через 3 місяці і через 1 рік після операції, враховуючи терміни формування рубців і розсмоктування шовного матеріалу (А.Е. Белоусов, 2005).

Для математичного аналізу даних дослідження використовували тест Колмогорова-Смірнова з визначенням нормального розподілу у вибірках. Порівнювали середні значення з використанням Т- критерію Стьюдента (для вибірок, що мають правильний розподіл), тест ч² (для вибірок, що не підпорядковуються гауссівському розподілу). Проводили кореляційний аналіз Спірмана. Відмінності вважали достовірними при р ? 0,05. Статистичну обробку даних виконували завдяки ліцензованим програмам Microsoft Office Excel 2007 та IBM SPSS Statistics 20.

Усім 45 пацієнткам групи порівняння виконані стандартні секторальні резекції МЗ.

Післяопераційні ускладнення в групі порівняння корелювали з обсягом хірургічного втручання. При видаленні новоутворення більше 20 см³ або сектору МЗ об'ємом до 1 квадранта ризик ускладнень збільшується в 2,5 раза (ч² = 7,7; р = 0,005). Залежності виникнення ускладнень від локалізації патологічного осередку, нозологічної форми ДЗМЗ та віку пацієнток не було виявлено (р ? 0,05). Дослідження впливу хірургічного втручання на якість життя пацієнток групи порівняння показало, що секторальна резекція істотно знижує показники фізичного і психічного самопочуття (t = 5,89; р ? 0,001; МВР = 5,3 та t = 2,45; р = 0,018; МВР = 2,2 відповідно для PCS і MCS), а також рівень естетичного задоволення виглядом грудей у перші 3 місяці після операції (3,65 проти 3,07 та 3,69 проти 3,25 бала до операції та через 3 місяці відповідно для задоволеності властивостями і рівня самовпевненості, р ? 0,001). Дані щодо погіршення обумовленої здоров'ям якості життя в перший тиждень після відкритої ексцизійної біопсії доброякісних новоутворень МЗ також наводить H.M. Verkooijen (2002). У ранній післяопераційний період автор відзначає зниження насамперед таких показників фізичного самопочуття, як PCS, BP і PF, SF.

Аналіз змін сумарних показників фізичного і психічного самопочуття пацієнток групи порівняння через 1 рік після хірургічного втручання не виявив статистично значущмх відмінностей зі станом до операції (51,9 проти 50,8 та 46,08 проти 47,7 бала; р = 0,32 та р = 0,1 для PCS і MCS відповідно, МВР ? 2 для обох показників). У той самий час показники естетичного задоволення станом молочних залоз через 1 рік після операції були достовірно нижчими, ніж значення до хірургічного втручання: на 10% знизився показник задоволеності властивостями молочних залоз і на 8% знизився показник рівня самооцінки (3,3 проти 3,65 та 3,4 проти 3,69 бала до операції, р ? 0,01 для показників задоволеності властивостями грудей і рівня самовпевненості відповідно).

Таким чином, дослідження якості життя пацієнток після секторальної резекції свідчить про відсутність змін фізичного і психічного самопочуття через 1 рік після операції. Проте показники естетичної складової якості життя через 1 рік після втручання достовірно знизилися, що свідчить про загальне незадоволення естетичними наслідками секторальної резекції.

Деякою мірою наші результати дослідження якості життя пацієнток після секторальної резекції збігаються з даними P. G. Domeyer (2010) після проведення ексцизійної вакуум-асистованої біопсії новоутворень, що не пальпуються. Проведене анкетування опитувальниками SF-36 та EQ-5D через 4 дні та через 18 місяців після операції показало погіршення сумарного показника фізичного здоров'я, а також посилення больових відчуттів у ділянці післяопераційного рубця і пригнічення життєвої активності через 1,5 року.

Численні ускладнення після секторальної резекції, відсутність бажаного естетичного ефекту спонукали до пошуку нових методик хірургічного лікування ДЗМЗ. На нашу думку, таке завдання повинне вирішуватися винятково з урахуванням індивідуальних особливостей захворювання жінки, її віку, стану молочних залоз та клінічного перебігу захворювання.

Для попередження ускладнень ми розробили передопераційний алгоритм підготовки хворих, який включав УЗД за 30 хв. до хірургічного втручання із точним маркуванням новоутворень та розрахунком залишкової порожнини МЗ за математичною формулою. Розрахунки дозволяли точно зробити розмітку для мастопексії, попередивши, таким чином, розвиток післяопераційної деформації МЗ і залишкової ранової порожнини.

Молодим пацієнткам основної групи з фіброаденомами МЗ, які ще не народжували або планували вагітність у майбутньому, виконували малоінвазивні хірургічні втручання з трансареолярного доступу (патент України № 84896, опубл. 11.11.2013 р., бюл. № 21 «Спосіб профілактики лактаційної дисфункції в хірургічному лікуванні доброякісних новоутворень молочних залоз»). Такі операції виконані 46 пацієнткам, середній вік яких становив 27,1 ± 2,1 року. Хірургічні втручання виконувалися під місцевою анестезією з використанням розробленого інструменту для роботи в умовах обмеженого простору (патент України № 83923, опубл. 10.10.2013 р., бюл. № 19 «Хірургічний інструмент для фіксації і утримання тканини молочної залози»). Пацієнткам із внутрішньопротоковими папіломами виконували розроблену конусовидну резекцію протокової системи МЗ. Таке втручання проведене 14 пацієнткам, середнім віком 42,5 ± 6,5 року (патент України № 83922, опубл. 10.10.2013 р., бюл. № 19 «Спосіб оперативного лікування доброякісних захворювань протокової системи молочної залози»). Цю методику використовували також у хворих із проявами ФКМ в вигляді вогнищевих кістозних і проліферативних змін МЗ, а також у жінок старшого віку з фіброаденомами. Таке хірургічне втручання на МЗ виконано 27 пацієнткам, середній вік яких становив 41,6 ± 2,7 року.

Жінкам із полікістозними змінами на фоні ФКМ виконували реконструктивно-пластичні втручання - 8 жінкам проведено редукційну мамопластику (середній вік 44 ± 2,75 року), 11 пацієнткам виконано підшкірну мастектомію з одномоментним ендопротезуванням силіконовими імплантатами, середній вік становив 42,8 ± 2,5 років (патент України № 839б54, опубл. 10.10.2013 р., бюл. № 19 «Спосіб підшкірної мастектомії з одномоментним субмускулярним ендопротезуванням молочних залоз силіконовими імплантатами»).

Серед видалених новоутворень, а також тканини молочної залози ознак злоякісних захворювань не виявлено. Більше 20% (10 із 49) зразків тканини і новоутворень, отриманих після операцій у хворих на ФКМ, мали виражену часточкову і протокову проліферацію. У 6 жінок із 16 (37,5%), які мали полікістозні зміни МЗ, при дослідженні виявилися проліферативно-дегенеративні зміни тканини, що доповнює дані, отримані J. M. Dixon (1999), V. Habor (2010), D. Socolov (2015). Автори у своїх дослідженнях доводять існування підвищеної проліферативної активності тканини МЗ і ризику розвитку РМЗ у жінок на фоні полікістозних змін молочних залоз. У 7 випадках патогістологічним дослідженням підтверджено діагноз внутрішньопротокової папіломи молочної залози, у 1 - олеоми, у 1 - фіброми МЗ, у 1 - лімфатичного вузла з реактивними запальними змінами. Загальний відсоток зразків препаратів із проліферативними формами новоутворень був вищим в основній групі - 13,1% (18) проти 8,7% (4) у групі порівняння, проте статистично достовірної різниці між числом проліферативних форм не виявлено (ч² = 0,64; р = 0,55).

Аналіз безпосередніх результатів базувався на вивченні ускладнень серед пацієнток обох груп залежно від виду хірургічного втручання, нозологічної форми захворювання, віку та розміщення патологічного вогнища.

Сумарний відсоток ускладнень у пацієнток групи порівняння становив 44,4% (20 із 45 хворих). Серед них у 9 (20%) спостерігали лімфорею тривалістю більше 2 тижнів, інфільтрат післяопераційної рани, що діагностували за набряком шкіри і ПЖК, - у 6 жінок (13,3%), розходження країв післяопераційної рани - у 4 (8,9%), нагноєння післяопераційної рани було у 1 пацієнтки (2,2%).

У хворих основної групи сумарний відсоток ускладнень становив 17% (18 зі 106 жінок). Серед них лімфорею тривалістю більше 2 тижнів спостерігали у 6 (5,6%) пацієнток, 7 (6,6%) хворих мали інфільтрат післяопераційної рани, у 2 (1,9%) пацієнток розвинулася кровотеча з післяопераційної рани на 2-гу добу, у 3 (2,9%) хворих виник крайовий некроз післяопераційного шва.

Загальна частота виникнення ускладнень в основній групі була більш ніж у 2 рази менша, ніж у групі порівняння (ч² = 12,65; р ? 0,001).

У структурі ускладнень в основній групі найбільший відсоток був у пацієнток після мастектомій (45,5%), найменший - після малоінвазивних операцій (4,3%). Про високий показник ускладнень після реконструктивних операцій вказує також C.M. Chen (2009). Автор зазначає, що при одномоментних реконструктивних операціях на молочній залозі ускладнення, серед яких крайовий некроз післяопераційного шва, розходження країв післяопераційної рани, некроз САК і тривала лімфорея, становлять майже 50% випадків.

Лімфорею в 3 рази частіше спостерігали серед пацієнток групи порівняння (ч² = 7,26; р = 0,006), яким виконана класична секторальна резекція, у той час як частота виникнення інфільтрату післяопераційної рани не мала статистичної різниці серед жінок обох груп (ч² = 1,81; р = 0,2). Літературні дані щодо частоти виникнення лімфореї після секторальної резекції МЗ суперечливі. Так, Н. А. Сатир (2010) відмічає, що лімфорея ускладнює післяопераційний період у 40% випадків. Проте Д.А. Петровський (2012) повідомляє про достатньо низький показник цього ускладнення - у 0,6% випадків, В. В. Родіонов (2011) наводить дані в 6% ускладнень після секторальної резекції. У групі порівняння ми спостерігали тривалу лімфорею у кожної 5-ї пацієнтки (20%), що не збігається з літературними даними.

Серед пацієнток віком до 30 років ускладнення у 5 разів частіше виникали в групі порівняння (ч² = 6,65; р = 0,01), а у віці 31-40 років таких випадків у групі порівняння було в 2,5 раза більше (ч² = 4,92; р = 0,026).

У 14,8% (8 із 54) жінок основної групи спостерігали ускладнення при локалізації новоутворень у верхніх квадрантах МЗ, це у 3 рази менше (ч² = 11,24; р ? 0,001), ніж в групі порівняння - 43,4% (15 із 31). Менший відсоток ускладнень був також і у пацієнток із фіброаденомами молочних залоз, оперованих за розробленими методиками (6,6% проти 36,0% відповідно для основної і порівняльної груп).

Достовірно більший відсоток ранніх післяопераційних ускладнень у молодих жінок після секторальної резекції, а також розвиток їх після хірургічного доступу в верхніх квадрантах МЗ істотно збільшує ризик розвитку косметичних дефектів молочної залози, що доведено в дослідженні якості життя пацієнток групи порівняння.

Розвиток ускладнень у пацієнток обох груп корелював з терміном їх перебування у стаціонарі: середній ліжко-день для пацієнток основної групи становив 2,4 ± 0,4 дні (від 1 до 9 днів), що з великою долею статистичної достовірності менше за аналогічний показник групи порівняння - 12 ± 1,2 дні (від 2 до 24 днів), р ? 0,001.

Таким чином, безпосередні результати хірургічного лікування кращі в основній групі хворих на ДЗМЗ, яким були виконані розроблені хірургічні втручання.

Базовий рівень показників естетичної й обумовленої здоров'ям складової якості життя у пацієнток основної групи статистично не відрізнявся від такого в групі порівняння. Через 3 місяці після операції виявилось переважне зниження показників якості життя серед пацієнток основної групи. Сумарний показник фізичного самопочуття знизився відносно базового рівня, у той час як сумарний показник психічного стану підвищився (47,7 проти 51,0 і 50,7 проти 43,5 бала відповідно для PCS та МCS через 3 місяці після операції та перед хірургічним втручанням), р ? 0,001.

Більшість пацієнток основної групи через 3 місяці були не задоволені естетичним виглядом грудей, що відобразилося на зниженні показників оцінювання (р ? 0,005). Отже, можна стверджувати, що через 3 місяці після розроблених нами хірургічних втручань, якість життя знизилася, так само, як і в групі порівняння, де жінкам виконували секторальну резекцію молочних залоз.

Через 1 рік після проведеного хірургічного лікування ми виявили підвищення переважної більшості показників обумовленої здоров'ям якості життя стосовно 3-місячного рівня. Зниження показника працездатності пацієнток, зумовленої емоційним станом (RE), а також покращення інших критеріїв оцінювання було статистично і клінічно вагомим (р ? 0,02; МВР ? 2). Порівнюючи показники естетичного задоволення виглядом молочних залоз у 3-місячний термін і через 1 рік після операції, ми виявили достовірне підвищення всіх показників естетичної складової якості життя (р ? 0,001).

Аналізуючи базові показники якості життя в основній групі до операції та через 1 рік після проведеного хірургічного лікування, ми виявили їх достовірне зростання. Так, сумарний показник фізичного здоров'я підвищився з 51,0 до 53,8 бала (р ? 0,001, МВР = 2,8), сумарний показник психічного самопочуття підвищився з 43,5 до 53,9 бала (р ? 0,001; МВР = 10,4). Показники задоволеності властивостями грудей та рівня самовпевненості були вищими за базовий рівень (р ? 0,001). Показник важливості загального вигляду впродовж року знизився з 3,54 до 3,42 бала, проте така його зміна виявилася статистично не значущою (t = 1,79; р = 0,076).

Враховуючи те, що методики операцій у пацієнток основної групи істотно відрізнялися між собою, ми провели кореляційний аналіз сумарних показників фізичного і психічного самопочуття залежно від обсягу хірургічного втручання. При цьому малоінвазивні операції вважали мінімальними за об'ємом, натомість мастектомію з одночасним ендопротезуванням вважали операцією найбільшої складності і травматичності. Через 3 місяці після операції ми виявили сильну кореляцію фізичного і психічного компонентів якості життя з обсягом хірургічного втручання. Операції в об'ємі редукційних мамопластик і мастектомій істотно погіршують самопочуття, протягом перших місяців після операції, в той час як вплив малоінвазивних хірургічних втручань на обумовлену здоров'ям складову якості життя не суттєвий (r = -0,505; р ? 0,0001 та r = -0,266; р = 0,006 відповідно для PCS та MCS).

Через 1 рік після операції низький коефіцієнт кореляції між психічним самопочуттям та обсягом хірургічного втручання свідчить про відсутність значущих наслідків як реконструктивно-пластичних, так і малоінвазивних операцій на ментальну складову якості життя. У той самий час вплив травматичних операцій на фізичне самопочуття зберігається впродовж року r = -0,491; p ? 0,0001.

Оцінюючи естетичну складову якості життя залежно від обсягу хірургічного втручання, ми виявили слабку негативну кореляцію критерію задоволеності властивостями грудей через 3 місяці після операції (r = -0,224; p = 0,021). У той самий час критерії рівня самовпевненості і важливості загального вигляду сильно корелюють з обсягом хірургічного втручання (r = -0,38; p ? 0,0001 та r = -0,4; p ? 0,0001 відповідно). Отримані показники свідчать про те, що зі збільшенням обсягу операції, задоволеність естетичним виглядом грудей через 3 місяці після операції зменшується, і навпаки, при малоінвазивних хірургічних втручаннях - залишається достатньо високою. Через 1 рік після операції ми отримали низький коефіцієнт кореляції Spearman, що демонструє відсутність зв'язку між зміною показників задоволеності властивостями грудей і рівнем самовпевненості з видом оперативного втручання (r = -0,14; p = 0,15 та r = -0,19; p = 0,051).

Отримані дані дають підстави констатувати, що в 3-місячний термін після розроблених нами хірургічних втручань якість життя пацієнток основної групи погіршується, що пов'язано перш за все з виконанням травматичних хірургічних втручань в об'ємі мастектомії з ендопротезуванням силіконовими імплантатами і редукційної мамопластики. Такі хірургічні втручання обумовлюють погіршення фізичного і психічного компонентів здоров'я, а також знижують естетичне задоволення виглядом молочних залоз. Проте у віддаленому післяопераційному періоді наслідки травматичних операцій відображаються лише на стані фізичного самопочуття.

Таким чином, запропоновані методики хірургічних втручань, що передбачають малоінвазивне трансареолярне хірургічне втручання, резекція МЗ з мастопексією і протезування силіконовим імплантатом у пацієнток основної групи поліпшили показники якості життя через 1 рік спостереження: на 24% покращився психологічний стан, на 5% зріс показник фізичного самопочуття, на 8% збільшився показник задоволеності властивостями грудей і на 6% покращився рівень самооцінки.

Літературні дані щодо впливу реконструктивно-пластичних операцій на якість життя є суперечливими. Так, D. Unukovych (2014) повідомляє про зниження показників якості життя у пацієнток через 2 роки після проведеної профілактичної мастектомії, причому незадоволеність зовнішнім виглядом і естетичним станом молочних залоз переважала над зміною фізичного здоров'я. У нашому дослідженні ми отримали протилежні дані. У той самий час А.Х. Ісмагілов (2011) вважає, що одномоментні реконструкції алотрансплантатами при хірургічному лікуванні РМЗ не змінюють обумовлену здоров'ям якість життя, на відміну від радикальної мастектомії.

Хірургічні втручання в об'ємі редукційних мамопластик, за даними B. J. Hermans (2005), через 2 роки після операції поліпшують показники естетичного задоволення виглядом молочних залоз, і також поліпшують обумовлену здоров'ям складову якості життя, що збігається з даними, отриманими в нашому дослідженні.

Таким чином, розроблені та впроваджені методики операцій із використанням елементів пластичної хірургії дозволили достовірно покращити безпосередні і віддалені результати хірургічного лікування пацієнток з ДЗМЗ.



Висновки

1. Поліпшення результатів лікування жінок із доброякісними захворюваннями молочних залоз є надзвичайно актуальним питанням сучасної хірургії, оскільки операції на молочній залозі часто призводять до порушення лактаційної функції органу, рубцевої деформації, ущільнення залози і розвитку множинної кістозної проліферації. За отриманими в процесі дослідження даними визначено, що збільшення об'єму секторальної резекції молочної залози корелює з розвитком ранніх післяопераційних ускладнень і у віддаленому періоді погіршує естетичний вигляд молочних залоз: на 10% знижує показник задоволеності властивостями грудей і на 8% знижує показник рівня самовпевненості.

2. На етапі передопераційної підготовки хворих необхідно проводити мамографічне та ультразвукове дослідження МЗ із визначенням точної локалізації новоутворення і розрахунком об'єму тканин для резекції та мастопексії.

3. Пацієнткам із фіброаденомами молочних залоз показано малоінвазивне хірургічне втручання із трансареолярного доступу. При фіброзно-кістозних змінах, що не перевищують 1 квадранту молочної залози, а також при внутрішньопротокових папіломах, хворим доцільно виконувати конусовидну резекцію молочної залози з мастопексією. Жінкам із поширеними фіброзно-кістозними змінами молочних залоз слід виконувати операції в об'ємі редукційної мамопластики та підшкірної мастектомії з одномоментним ендопротезуванням силіконовими імплантатами.

4. Розроблена методика конусовидної резекції молочної залози передбачає видалення осередку ураженої тканини разом із протоковою системою та виконання циркумареолярної мастопексії. Малоінвазивне хірургічне втручання передбачає мінімальну операційну травму молочної залози із формуванням найменшого післяопераційного рубця на ареолі. Методика підшкірної мастектомії з одномоментним ендопротезуванням полягає у видаленні всієї ураженої тканини молочної залози із відновленням її форми силіконовим імплантатом, розміщеним у субмускулярному кармані.

5. Використання розроблених хірургічних втручань у лікуванні хворих на доброякісні захворювання молочних залоз дозволило знизити післяопераційні ускладнення із 44% до 17% і терміни перебування в стаціонарі з 12 до 3 днів.

6. Запропоновані хірургічні втручання на відміну від секторальної резекції поліпшують якість життя: через 1 рік спостереження на 24% покращується психологічний стан, на 5% - фізичне самопочуття, на 8% збільшується показник задоволеності властивостями грудей і на 6% - рівень самооцінки.

Практичні рекомендації

1. При плануванні хірургічного втручання рекомендується використовувати розроблений передопераційний алгоритм, який передбачає розрахунок об'єму резекції молочної залози. При об'ємі резекції більше ніж 16см³ необхідно обчислювати площу деепідермізації для виконання мастопексії з метою ліквідації залишкових порожнин післяопераційної рани і поліпшення форми молочної залози. Локалізацію новоутворення доцільно попередньо помічати маркером.

2. З метою мінімізації операційної травми і попередження розладів лактації у пацієнток репродуктивного віку треба застосовувати малоінвазивне хірургічне втручання з операційним доступом на ареолі. Доцільно при таких операціях використовувати розроблений хірургічний інструмент для фіксації і утримання тканини молочної залози, який дозволяє працювати в умовах обмеженого простору.

3. Пацієнткам із внутрішньопротоковими папіломами молочних залоз перед операцією необхідно контрастувати уражені протоки. Резекцію тканини залози у вигляді конусу з протоками слід виконувати в межах розповсюдження контрасту.

4. При полікістозних змінах тканини молочної залози із поширенням патологічного процесу об'ємом до 2 квадрантів в поєднанні з птозом ІІ-ІІІ ст. необхідно застосовувати редукційні методики мамопластики. При тотальному полікістозному ураженні молочних залоз рекомендується застосовувати запропоновану методику підшкірної мастектомії з одномоментним ендопротезуванням силіконовими імплантатами.



Список використаних джерел

1. Адырхаев А.А. Малоинвазивные технологии в лечении кист молочных желез / А.А. Адырхаев, А.З. Гусейнов, Д. А. Истомин, и др. // Вестник новых медицинских технологий. - 2006. - Т. 13, № 1. - С. 87-88.

2. Андрющенко В.В. Малоинвазивная хирургия доброкачественных новообразований молочной железы / В.В. Андрющенко, И.М. Лукавенко // Пластична та реконструктивна хірургія: матеріали ІІІ з'їзду ВАПРЕХ. - 2008. - Т. 11, № 2 - С. 5.

3. Андрющенко В.В. Онкопластичні операції в лікуванні хворих на полікістоз молочних залоз / В.В. Андрющенко, В.В. Леонов, О.В. Язиков та ін. // Харківська хірургічна школа. - 2012. - № 3. - С. 39-41.

4. Андрющенко О.А. Повторные операции на молочных железах в исходе различных видов эстетической маммопластики: дис…канд. мед. наук: 14.00.27 / Андрющенко Олеся Анатольевна. - Москва, 2007.

5. Антоновская Я.В. Морфологические критерии выбора метода лечения локализованных форм дисгормональной гиперплазии молочных желез у женщин фертильного возраста /Я.В. Антоновская // Здоровье женщины. - 2009. - Т. 4. - С. 122-124.

6. Атлас онкологических операций / [под ред. Б.Е. Петерсона, В.И. Чиссова, А. И. Пачеса]. - М.: Медицина, 1987. - 536 с.

7. Атлас хирургии молочной железы / И. Джатой, М. Кауфманн, Ж. Ив Пети; пер. с англ. под. ред. Н.И. Рожковой, В.Д. Чхиквадзе. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 144 с.

8. Бабаева Ю.В. Эндопротезирование при устранении дефектов молочной железы и её восстановлении: дис… канд. мед. наук: 14.00.27 / Бабаева Юлия Викторовна. - Москва, 2010. - 99 с.

9. Бабик А.И. Диагностика и лечение фиброаденом молочной железы / А.И. Бабик, А.П. Мартыненко // Медицинские аспекты здоровья женщины. - 2009. - № 9. - С. 54-57.

10. Бурдина Л.М. Практическое руководство. Методы и средства современной рентгенодиагностики заболеваний молочных желез / Л.М. Бурдина, Д.В. Маковкин. - М.: СТРОМ, 2003. - 184 с.

11. Воротников И.К. Листовидные опухоли и саркомы молочных желез: клиника, диагностика, лечение / И.К. Воротников, В.Н. Богатырев, Г.П. Корженкова // Маммология. -2006. - № 1. - С. 29-35.

12. Галич С.П. Увеличивающая маммопластика - клинический опыт и анализ отдаленных результатов / С.П. Галич, А.В. Петах, А.Ю. Дабижа // Анн. пласт. реконстр. єстет. хир. - 2005. - № 1. С. 35-43.

13. Галич С.П. Реконструктивная хирургия груди: Руководство для врачей / С.П. Галич, В.Д. Пинчук.- К.: Издательство «Книга плюс», 2011. - 264 с.

14. Галич С.П. Эстетическая хирургия груди: руководство для врачей / С.П. Галич, В.Д. Пинчук. - К.: издательство «Книга плюс», 2009.- 450 с.

15. Гилязутдинов И.А. Доброкачественные опухоли молочних желез: Руководство для врачей / И.А. Гилязутдинов, Р.Ш. Хасанов. - Казань: Медлитература, 2007. - 216 с.

16. Давыдов М.И. Практическая маммология / М.И. Давыдов, В.П. Летягин. - М.: Практическая медицина, 2007. - 271 с.

17. Данилевская О.В. Ультразвуковая микродоплерография и биоимпедансометрия в оценке микрогемолимфодинамики молочной железы до и после хирургических вмешательств: дис…канд. мед. наук : 14.00.27 / Данилевская Олеся Васильевна. - Москва, 2010. - 110 с.

18. Денчик Д.А. Особенности листовидных опухолей / Д.А. Денчик, И.К. Воротников, Л.Н. Любченко и др. // Опухоли женской репродуктивной системы. - 2010. - № 3. - С. 21-23.

19. Дружков Б.О. Оптимизация принципов хирургического лечения доброкачественных заболеваний молочной железы / Б.О. Дружков, И.Г. Гатауллин, Б.К. Дружков и др. // Казанский медицинский журнал. - 2010. - Т. 91. - № 1.- С. 120-121.

20. Дубініна В.Г. Оптимізація алгоритму діагностики доброякісних новоутворень молочної залози / В.Г. Дубініна, С.Г. Четверіков, О.В. Заволока та ін. // Хірургія України. - 2013. - № 4. - С. 88-91.

21. Егиев В.Н. Эволюция хирургии доброкачественных узловых образований молочной железы / В.Н. Егиев, М.Н Рудакова, Е.А. Зорин // Эндоскопическая хирургия. - 2007. - № 4. - С. 58-62.

22. Зорин Е.А. Малоинвазивные вмешательства при доброкачественных узловых образованиях молочной железы: дис…кад. мед. наук: 14.00.27 / Зорин Евгений Александрович. - Москва, 2008. - 81 с.

23. Ісмагілов А.Х. Використання опитувальника MOSSF-36 для вивчення впливу реконструктивно-пластичних операцій на якість життя хворих, які перенесли радикальне лікування з приводу раку молочної залози / А.Х. Ісмагілов, Р.Ш. Хасанов, А.С. Ванесян // Хірургія України. - 2011. - Т. 40, № 4. - С. 99-103.

24. Иванова Л.И. Возможности комплексного ультразвукового исследования в комплексной диагностике образований молочных желез: дис... канд. мед. наук: 14.00.19 / Иванова Людмила Игоревна. - СПб., 2007. - 197 с.

25. Ильченко Ф.Н. Осложнения и отдаленные результаты хирургического лечения больных с доброкачественными узловыми образованиями молочных желез / Ф.Н. Ильченко, Т.Э. Усманова, А. С. Филатов // Харківська хірургічна школа. - 2014. - Т. 66, № 3. - С. 134-137.

26. Каздохова Ж.Х. Особенности хирургической тактики при дисгормональных заболеваниях молочных желез у девушек-подростков: дис…канд. мед. наук: 14.00.27 / Каздохова Жанна Хабасовна. - Нальчик, 2005. - 113 с.

27. Коган М.И. Женские сексуальные дисфункции / М.И. Коган, А.Я. Перехов // М.: Практическая медицина, 2011. - 206 с.

28. Кочанова В.А. Хирургическая профилактика рака молочной железы: показания, результаты и исходы: дис... канд. мед. н. / В.А. Кочанова -Уфа: 2006. - 112 с.

29. Куклин И.А. Обоснованность секторальных резекций при диагностике и лечении патологии молочной железы / И.А. Куклин, Е.В. Панферова, Т.Л. Манькова // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2006. - № 6. - С. 65-67.

30. Куклин И.А. Оптимизация хирургического лечения и реабилитация при опухолях молочной железы: дис... докт. мед наук: 14.00.27 / Куклин Игорь Александрович. - Иркутск, 2009. - 167 с.

31. Курс пластической хирургии: Руководство для врачей. Т. ІІ. Молочная железа. Туловище и нижняя конечность. Кисть и верхняя конечность / под ред. К.П. Пшениснова. - Ярославль; Рыбинск: ОАО «Рыбинский дом печати», 2010. - 665 с.

32. Летягин В.П. Опухоли молочных желез / В.П. Летягин // Маммология. - 2005. - № 1. - С. 14-22.

33. Летягин В.П. Первичные опухоли молочной железы. Практическое руководство по лечению / В.П. Летягин. - М.: Издательство «Миклош», 2004. - 332 с.

34. Летягин В.П. Факторы риска развития рака молочной железы / В.П Летягин., И.В Высоцкая, Е.А. Ким // Маммология. -2006. - Т. 4. - С. 10-12.

35. Ли Л.А. Излечивает ли секторальная резекция молочной железы узловую мастопатию? / Л.А. Ли, В.В. Матрынюк // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 1998. - № 6. - С.77-79.

36. Маммология: национальное руководство / под ред. В.П. Харченко, Н.И. Рожковой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 328 с.

37. Методы получения материала для цитологической диагностики опухолей: пособие / под ред. Л.С. Болтовой, Т.Н. Тугановой, С.А. Родзаевского и др. - К.: КИМ, 2011. - 112 с.

38. Назаренко І.А. Методи естетичної мамопластики та їхні ускладнення / І.А. Назаренко, В.В. Храпач // Хірургія України. - 2009. - Т. 32, № 4. - С. 98-104.

39. Наказ № 554 від 17.09.2007 р. «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Онкологія» [Електронний ресурс] / Міністерство охорони здоров'я України. - Режим доступу: http//www.moz.gov.ua.

40. Наказ № 676 від 31.12.2004 р. «Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги» [Електронний ресурс] / Міністерство охорони здоров'я України. - Режим доступу: http//www.moz.gov.ua.

41. Озерова О.Е. Ультразвуковая маммография (дисплазия и возрастные особенности молочной железы в норме) / О.Е Озерова // Акушерство и гинекология. - 2004. - № 6. - С. 58-73.

42. Пак Д.Д. Подкожные радикальные мастэктомии с одномоментной маммопластикой при лечении больных раком молочной железы / Д.Д. Пак, Л.И. Захарков, Е.А. Рассказова // Российский онкологический журнал. - 2007. - № 1. - С. 10-12.

43. Петровский Д.А. Осложнения реконструктивно-пластических операций на молочной железе [Електронний ресурс] / Д.А. Петровский, А.А. Васильев, В.В. Рыбачков // Современные проблемы науки и образования. - 2012. - № 4. - режим доступа : www.science-education.ru/104-6902.

44. Петровский Д.А. Оценка качества жизни после реконструктивно-пластических операций у пациенток с новообразованиями молочной железы / Д. А. Петровский // сибирский онкологический журнал. - 2012. - № 3. - С. 87-90.

45. Пластическая и реконструктивная хирургия / К.Дж. Габка, Х. Бомерт; пер. с англ.; под ред. Н.О. Миланова. - М.: МЕДпресс-информ, 2010. - 360 с.

46. Попова Т.Н. Результаты хирургического лечения больных с непальпируемыми доброкачественными опухолями молочных желез / Т. Н. Попова, Л. И. Артеменко // Хирургия. - 2007. - № 4. - С. 18-21.

47. Присташ Ю.Я. Негормональна реабілітація репродуктивної системи жінок після хірургічного лікування фіброзно-кістозної мастопатії / Ю.Я. Присташ // З турботою про жінку. - 2014. - № 6. - С. 8-10.

48. Родионов В.В. Место органосохраняющих операций в лечении раннего рака молочной железы у пациенток пожилого и старческого возраста / В.В. Родионов, А.А. Мидленко, А.В. Суетин // Опухоли женской репродуктивной системы. - 2011. - № 4. - С. 8-12.

49. Рожкова Н.И. Лекарственная патогенетическая коррекция доброкачественных заболеваний молочной железы / Н.И. Рожкова, Е.В. Меских, В.П. Бурдина // Опухоли женской репродуктивной системы. - 2008. - Т. 2. - С. 48-54.

50. Савелло В.Е. Комплексная лучевая диагностика осложнений аугментационной маммопластики. Руководство для врачей / В.Е. Савелло, Т.А. Шумакова, В.И. Кущенко. - СПб. : Элби-СПб, 2009. - 176 с.

51. Самодай В.Г. Применение метода тонкоигольной аспирационной биопсии под ультразвуковым контролем при заболеваниях молочной железы / В.Г. Самодай, Н.Н. Черногорова, М.С. Тагиева // Прикладные аспекты медицины. - 2005. - Т. 8, № 1. - С. 30-37.

52. Сатыр Н.А. Выбор оптимального срока выполнения секторальной резекции молочной железы при узловой форме мастопатии / Н.А. Сатыр, В.В. Яновой // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2010. - № 5. - С. 126-128.

53. Семиглазов В.Ф. Профилактика рака молочной железы у больных пролиферативными процессами репродуктивной системы / В.Ф. Семиглазов, И.М. Кветной, Э.К. Айламазян и др. // Вопросы онкологии. - 2006. - № 3. - С. 247-257.

54. Cеребрякова С.В. Сравнение информативности традиционных методов визуализации и магнитно-резонансной маммографии перед выполнением органосохраняющих операций при раке молочной железы / С.В. Серебрякова, Г.Е. Труфанов, Е.А. Юхно // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2010. - Т. 169.- № 3. - С. 91-93.

55. Серов В.Н. Гинекологическая эндокринология / В.Н Серов, В.Н. Прилепская, Т.В. Овсяникова.- М.: МЕДпресс-информ, 2006.- 520 с.

56. Сидоренко Л.Н. Мастопатия / Л.Н. Сидоренко. - СПб.: Гиппократ, 2007. - 432 с.

57. Скрипниченко К.В. Медицинская реабилитация больных, перенесших секторальную резекцию при дисгормональных заболеваниях молочных желез: дис…канд. мед. наук: 14.00.27 / Скрипниченко Кирилл Владиславович. - Волгоград, 1996. - 125 с.

58. Сотников А.А. Клиническая анатомия сосково-ареолярного комплекса / А.А. Сотников, В.Ф. Байтингер // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. - 2006. - № 2. - С. 22-27.

59. Сухарева Е.А. Современные аспекты проблемы лечения дисгормональной гиперплазии молочной железы / Е.А. Сухарева, С.В. Козлов, А.В. Гайлис // Опухоли женской репродуктивной системы. - 2010. - № 3. - С. 11-15.

60. Тагиева Т.Т. Доброкачественные узловые образования молочных желез у женщин репродуктивного возраста / Т.Т. Тагиева // Вестник РОНЦ им. Блохина РАМН. - 2007. - Т. 18. - № 4. - С. 54-58.

61. Татарчук Т.Ф. Дисгормональные заболевания молочных желез в практике гинеколога-эндокринолога / Т.Ф. Татарчук., О.А. Ефименко, Н.В. Рось // Эндокринная гинекология (клинические очерки)/ - К.: Заповіт, 2003. - С. 147-180.

62. Татарчук Т.Ф. Лечение циклической мастодинии у женщин с фиброзно-кистозной мастопатией / Т.Ф. Татарчук, О.А. Ефименко // Здоровье женщины. - 2007. - № 3. - С. 87-90.

63. Татарчук Т.Ф. Энзимотерапия в лечении циклической мастодинии у женщин с дисгормональными заболеваниями молочных желез / Татарчук Т.Ф., Ефименко О.А., Васильченко Л.А. // Здоровье женщины.- 2010. - Т. 51, № 5. - С. 58-61.

64. Теплий В.В. Вплив хірургічної корекції косметичних дефектів тулуба на якість життя пацієнтів / В.В. Теплий // Пластична та реконструктивна хірургія. - 2012. - Т. 18, № 1. - С. 20-30.

65. Тимербулатов А.Ю. Миниинвазивные методы хирургического лечения узловых форм гинекомастии и мастопатии: дис…канд. мед. наук: 14.00.27 / Тимербулатов Альберт Юнирович. - Уфа, 2010. - 106 с.

66. Успенский Д.А. К вопросу о тактике ведения пациенток с кистами молочных желез в поздний репродуктивный и перименопаузальный период/ Д.А. Успенский, С.А. Ласачко // Здоровье женщины. - 2009. - Т. 38, № 2. - С. 52-55.

67. Фомин Н.Ф. Хирургическая анатомия молочной железы / Н.Ф. Фомин, П.В. Еременко // Амбулаторная хирургия. Стационарозамещающие технологии. - 2007. - Т. 27, № 3. - С. 3-10.

68. Ходорович О.С. Хирургическая профилактика генетически обусловленных форм рака молочной железы у женщин: дис…канд. мед. н.: 14.00.27 / Ходорович Ольга Сергеевна. - Москва, 2009. - 77 с.

69. Ходырев С.А. Профилактическая мастэктомия у женщин с високим риском рака молочной железы / С.А. Ходырев, В.М. Самойленко, А.А. Федун // Анн. пласт. реконстр. эстет. хирургии. - 2008. - № 3. - С. 39-48.

70. Хомазюк Т.А. Взгляд в «корень женских проблем» среднего возраста / Т.А. Хомазюк, Н.В. Горач, И.Н. Дубровская // Здоров'я України. - 2004.- № 22. - С. 4-9.

71. Храпач В.В. Осложнения при маммопластике / В.В. Храпач, В.М. Мишалов, И.А. Назаренко // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2010. - № 4. - С. 105.

72. Худоев Э.С. Аспекты медико-психологической реабилитации больных после эстетических операций на молочных железах / Э.С. Худоев, К.В. Гордон // Известия Сочинского государственного университета. - 2012. - Т. 21, № 3. - С. 214-218.

73. Черногорова Н.Н. Диагностика и лечение кист молочных желез на базе хирургического СКП поликлиники / Н.Н. Черногорова, А.И. Козлов, Н.С. Тагиева // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2006. - Т. 5, № 4. - С. 781-785.

74. Чистяков С.С. Комплексный подход к лечению фиброзно-кистозной болезни молочной железы / С.С. Чистяков, В.Ю Сельчук, О.П. Гребенникова, В.Е. Шикина и др. // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохона РАМН. - 2006. - Т. 17, № 1. - С. 49-53.

75. Щепотин И.Б. Роль пролактина в физиологи и патологии молочной железы / И.Б. Щепотин, А.С. Зотов, Е.А. Костюченко // Вопросы онкологии. - 2007.- Т. 53, № 2. - C. 131-139.

76. Abe H. Invasive ductal carcinoma within a fibroadenoma of the breast / H. Abe, K. Hanasawa, H. Naitoh et al. // Int. J. Clin. Oncol. - 2004. - Vol. 9, №. 4. - P. 334-338.

77. Abu-Rahmeh Z. Invasive ductal carcinoma within fibroadenoma and lung metastases / Z. Abu-Rahmeh, W. Nseir, I. Naroditzky // Int. J. Gen. Med. - 2012. - № 5. - Р. 19-21.

78. Achebe J.U. Treatment of unilateral giant fibroadenoma by breast reduction skin incision: the inverted "T" technique / J.U. Achebe, G.E. Njeze, O.R. Okwesili // Niger J. Clin. Pract. - 2014. - Vol. 17, №1. - P. 46-46.

79. Adhikary S. Endoscopic excision of a fibroadenoma breast: trans axillary approach / S. Adhikary, S. Sood, K. Dhungel et al. // Kathmandu Univ. Med. J. -2012. - Vol. 38, №.10. - P. 106-108.

80. Alderman A.K. Understanding the effect of breast augmentation on quality of life: prospective analysis using the BREAST-Q / А.К. Alderman, J. Bauer, D. Fardo // Plast. Reconstr. Surg. - 2014. - Vol. 133, № 4. - P. 787-795.

81. Apfelberg D.B. Breast Reconstruction for Premalignant and Malignant Disease - An Update / D.B. Apfelberg, B. Maldowney, D.R. Laub // West J. Med. - 1981. - Vol. 134, № 2. - P. 104-108.