Прогнозування і профілактика ускладнень при хірургічному лікуванні хронічного панкреатиту та раку підшлункової залози з переважним ураженням її голівки

На рисунку 4.13 показано дерево класифікації із зазначенням умов розгалуження. У кожному вузлі класифікації наведена кількість хворих, які класифікують цей вузол, і гістограми, що ілюструють якісне співвідношення між хворими різних груп. Дерево містить 3 вузли розгалуження та 4 термінальні вершини. Точність класифікації становила 89%, ціна крос-перевірки 82,6%, що можна вважати хорошими показниками якості моделі. Як випливає з отриманої моделі дерева класифікації, показник VEGF у першу чергу дискримінує хворих за критерієм ПЗХПрак ПЗ, а відмінність щодо наявності МЖ у хворих визначається за допомогою S-нітрозотіолу.

4.3 Морфологічні зміни в тканині підшлункової залози при ХП

При мікроскопічному дослідженні інтраопераційно видаленої тканини ПЗ у всіх досліджуваних спостереженнях спостерігається часткова або повна атрофія ацинарної тканини (рис. 4.14). Поряд із часточками звичайної будови зустрічаються часточки залози різних розмірів. У збережених ацинусахекзокринні панкреоцити конусоподібної форми з базально розташованими округлими ядрамипомірно сприймають основні барвники слабо або помірно вираженою реакцією на дезоксинуклеопротеїди (ДНП). Цитоплазма ациноцитів з вираженою базофілією при реакції Брашеінтенсивно забарвлюється в специфічний рожево-червоний колір з наявністю великих гранул, що містятьрибоксинуклеопротеїди (РНМ). Частина клітин з ознаками вакуольної дистрофії.

Псевдочасточки, сформовані в результаті міжчасточкового тавнутрішньочасточкового фіброзу, малих розмірів з метаплазієюацинарного епітелію в більш примітивний протоковий і формуванням ацинодуктулярнихструктур у вигляді первинних вивідних проток. Протоки дрібні з розширеними просвітами, метаплазований епітелій сплощений з округлими базофільними ядрами й слабо базофільною цитоплазмою (рис. 4.15). Гістохімічно метаплазованіациноцити з помірною проліферативною та синтетичною активністю. Базальна мембрана епітелію тонка, безперервна, помірно ШИК-позитивна.

Ендокринні острівці округлої форми, різні за величиною, у 20% спостережень відзначається їх укрупнення. У ділянках атрофії ацинарної тканини має місце зближення острівців (рис. 4.16). Ендокриноцити округлої, рідше полігональної форми. Цитоплазма клітин ацидофільна з помірною або вираженою реакцією на РНП. Округлі базофільні ядра зі слабо або помірно вираженою реакцією на ДНП.

У збереженій ацинарній тканині вставні протоки ацинусів вистелені сплощеними епітеліоцитами з овальним базофільним ядром з помірною реакцією на ДНП і еозинофільною цитоплазмою, зі слабко вираженою реакцією на РНП. Одношаровий кубічний епітелій міжацинозних і внутрішньочасточковихпротокіз крупними ядрами, що добре сприймають основні барвники ядрами з помірною або вираженою реакцією Фельгена-Россенбека. Цитоплазма клітин гістохімічно зі слабо вираженою синтетичною активністю (рис. 4.17). Пучки сполучнотканинних волокон внутрішньочасточкової строми тонкі, помірнофуксинофільні, виглядають роз'єднаними за рахунок набряку, поміж зустрічаються нечисленні лімфоцити, гістіоцити, нейтрофіли та фібробласти зі слабо вираженою проліферативною та помірною синтетичною активністю (рис. 4.18).

Слизова оболонка між часточкових проток і загальної протоки ПЗ покрита високим призматичним епітелієм з базофільними ядрами з інтенсивною реакцією Фельгена-Россенбекай ацидофільною цитоплазмою з вираженою реакцією Браше. Базальна мембрана епітелію тонка, слабо ШИК-позитивна тафуксинофільна. Власна сполучнотканинна пластинка слизової оболонки набрякла зі слабо фуксинофільними тонкими сполучнотканинними волокнами. Частина між часточкових протоккістоподібно розширена, виконані детритом, у складі якого визначаються пласти десквамованого епітелію, поліморфноядерні лейкоцити, білкові шаруваті маси, зустрічаються інтенсивнобазофільніглибчатікальцифікати. Слизова оболонка з осередковою десквамацією та проліферацією епітелію, у частині полів зору із сосочкоподібними утвореннями, локусами виявлення та деструкції базальної мембрани (рис. 4.19). В осередках проліферації епітеліоцитів відзначається інтенсивна реакція на ДНП в ядрах. Стінка проток з надмірним розвитком фуксинофільних колагенових волокон.

Міжчасточкова та перидуктальна строма надлишково розвинені, представлені товстими грубими пучками колагенових волокон, інтенсивно забарвлюються пікрофуксином у цегляно-червоний колір. Простори між волокнами дещо розширені за рахунок набряку основної речовини, у якій зустрічаються переважно фібробласти з помірною синтетичною та слабо вираженою проліферативною активністю, нечисленні фіброцити зі слабкою інтенсивністю реакції на РНП у цитоплазмі та реакцією на ДНП в ядрі, а також поодинокі лімфоцити, макрофаги, тканинні базофіли, еозинофіли. У частині спостережень зустрічаються ділянки ліпоматозу. В усіх спостереженнях переважно навколо великих і середніх проток, рідше периваскулярно і периневрально, зустрічаються осередкові запальні інфільтрати з лімфоцитів, плазмоцитів, гістіоцитів. У частині полів зору запальна інфільтрація поширюється на паренхіматозні структури та нервові стовбури. В одному спостереженні в стромі сформовані лімфоїдні фолікули. Тонус внутрішньочасточкових капілярів знижено, просвіти паретично розширені. Ендотелій частини судин десквамований і візуалізується у вигляді скупчень у їх просвіті. В інших капілярах виявляється різко виражена проліферація ендотеліоцитів зі слабо вираженою реакцією Браше в цитоплазмі та помірною реакцією Фельгена-Россенбека в ядрі. Базальна мембрана капілярів дещо набрякла, слабо ШИК-позитивна.Гладком'язові клітини помірнодистрофізовані, зі слабо вираженою проліферативною та синтетичною активністю. Венули зі зниженим тонусом стінки, місцями з колбоподібною дилатацією, наявніосередковістоншення танекрози, з виходом плазми й формених елементів крові в периваскулярний простір. Ендотеліоцити вену сплощені, місцями з каріопікнозом або каріолізисом з негативною реакцією на ДНП. Базальна мембрана при ШИК-реакції тонка, безперервна, у ділянках некрозу базальнамембрана осередково не візуалізується. У просвітах деяких капілярів і вену візуалізується агрегація еритроцитів і тромбоцитів, зустрічаються поодинокі дрібні тромби.

Розташовані в часточок ПЗ покручені, петлясті артеріоли з ознаками парціального гіпертонусу з різким звуженням просвіту й типовою акомодацією ендотеліоцитів, осередковою їх десквамацією. У ділянках поза спазму вони сплощені, витягнуті ендотеліальні клітини з округлим базофільним ядром з помірною реакцією на РНП. У частині артеріол просвіт дистонічно тапаретично розширено, ендотелій з ознаками проліферації, клітини гладеньких м'язів судинної стінки з явищами гіперплазії та гіпертрофії. ШИК-позитивна судинна базальна мембрана стовщена, разволокнена, а в ділянках спазму з вогнищами деструкції.Дрібні та середні артерії фіброзованоїміжчасточкової строми помірнокровенаповнені, зі звуженим просвітом і стовщеною стінкою з ознаками набряку та часткового розволокнення. Периваскулярно надлишково розвинені пучки фуксинофільних колагенових волокон (цибулинний фіброз). У частині спостережень артерії з ознаками спазму з розташуванням ендотеліоцитів у вигляді частоколу зі слабо вираженою проліферативною та синтетичною активністю. Судинна базальна мембрана при ШИК-реакції гофрована, виражена нерівномірно. Підендотеліальний шар дещо розширений, помірно ШИК-позитивний.

У середньому шарі судин спостерігається гіпертрофія та гіперплазія гладком'язових клітин. Між гладком'язовими клітинами визначаються надлишково розвинені фуксинофільні колагенові волокна та тонкі еластичні волокна, що формують на кордоні із зовнішньою оболонкою добре розвинену зовнішню еластичну мембрану. Зовнішня оболонка представлена набряклою пухкою волокнистою сполучною тканиною з наявністю дрібних судин, що живлять її стінку. У стінках дрібних артерій та артеріол зустрічаються вогнища мукоїдного набухання йфібриноїдних змін. Периваскулярні простори розширені за рахунок накопичення набряклої рідини (рис. 4.20).

Міжчасточкові вени розширено, надлишково кровенаповнені з вогнищевими периваскулярними крововиливами. Ендотеліоцити витягнуті, сплощені, зі слабо вираженою синтетичною та помірною проліферативною активністю, осередководесквамовані. ШИК-позитивна судинна базальна мембрана дещо розволокнена, місцями містить уривчастий характер (рис. 4.21). Лімфатичні капіляри, розташовані навколо збережених ацинусів та острівців, мають щілинну форму, лімфатичні судини розширені, переповнені лімфою. Сплощені ендотеліоцити зі слабо вираженою реакцією на ДНП в ядрі та на РНП у цитоплазмі.

Розташовані уфіброзованійміжчасточковійстромі нервові ганглії покриті фуксинофільною сполучнотканинною капсулою, що віддає прошарки сполучної тканини, які проникають у паренхіму вузла. Нервові стовбури з огрубінням і стовщенням за рахунок набряку й фіброзу мієлінових оболонок. Цитоплазма клітин набрякла з інтенсивною реакцією на РНП, помірнобазофільні ядра веретеноподібної форми зі слабо вираженою реакцією на ДНП. Периневральний простір розширений за рахунок набряку.У частині спостережень зустрічаються осередки некрозу паренхіми й у всіх досліджених випадках ? ділянки деструкції фіброзованої строми. У вогнищах некрозу паренхіми рисунок будови ацинусів стертий за рахунок дискомплексаціїациноцитів. Межі епітеліоцитів не визначаються, у набряклій цитоплазмі реакція на РНП не виражена. Ядра пікнотичні або не візуалізуються зі слабо вираженою або негативною реакцією на ДНП.Просвіт центроацинознихпроток спадаючий. Епітеліальна базальна мембрана при ШИК-реакції з локусами деструкції або не визначається. У вогнищах некрозу ацинусів і прилеглих ділянках судини мікроциркуляторного русла паретично розширені, повнокровні з адгезією та агрегацією тромбоцитів, еритроцитів, еритростазом з різним ступенем гемолізу.Клітини капілярної стінки в стані важкої дистрофії та некробіозу, ендотелій з локусами десквамації.

Відзначається плазматичне просочування та фокальний або тотальний фібриноїдний некроз судинної стінки з виходом еритроцитів у міжацинарну строму та цитоплазму ушкоджених панкреоцитів. Фокуси ацинарного некрозу оточені демаркаційним запальним валом, у складі якого візуалізуються переважно нейтрофільні лейкоцити, а також макрофаги, фібробласти, лімфоцити, поодинокі базофіли та плазмоцити. У зонах некрозу фіброзованоїміжчасточкової строми колагенові волокна з ознаками деструкції та фрагментації, вони різко еозинофільні, при фарбуванні пікрофуксином за Ван Гізоном фарбуються в жовтий колір, при ШИК-реакції різко позитивні. Основна речовина візуалізується як ШИК-позитивний матеріал, унаслідок його розпаду та накопичення плазмових білків і глікозаміногліканів. Міжчасточкові артерії з парціальним або тотальним фібриноїдним некрозом стінки з руйнуванням еластичних мембран і гладком'язових клітин, у частині спостережень з виходом еритроцитів у навколишні тканини та осередковою геморагічною інфільтрацією некротизованої строми (рис. 4.22).

Паралельно з гострими деструктивними змінами в тканині ПЗ відзначаються ознаки репаративного процесу ? по периферії ділянок некрозу виявляються окремі острівці грануляційної тканини, які місцями зливаються між собою. У частині полів зору некротизована тканина повністю заміщається грануляційною тканиною, яка дозріває, та представлена фуксинофільними колагеновими волокнами, що складаються в тонкі пучки, розташовані без певної орієнтації. Між ними визначаються численні синтетично та проліферативно активні фібробласти, макрофаги, нечисленні поліморфноядерні лейкоцити, лімфоцити, а також новостворені судини капілярного типу (рис. 4.23). Ендотеліоцити, що вистилають судини, витягнутої форми, з подовженим базофільним ядром, з помірною реакцією на ДНП і з помірним вмістом РНП у цитоплазмі. Судинна базальнамембрана при ШИК-реакції тонка, безперервна.

У частині спостережень у зоні попередніх некрозів сформовані псевдокісти без епітеліального вистилання, стінка їх представлена фіброзною тканиною та внутрішнім шаром грануляційної тканини. У просвіті кісти візуалізується еозинофільний секрет, тканинний детрит, з наявністю еритроцитів і лейкоцитів (рис. 4.24).

4.4. Морфологічні зміни в тканині ПЗ при раку голівки

Мікроскопічно в досліджуваному матеріалі в усіх спостереженнях виявляється високо-, помірно танизькодиференційованапротокова аденокарцинома ПЗ. Пухлинна тканина представлена добре розвиненими залозистими структурами, які в більшій чи меншій мірі нагадують нормальні панкреатичні протоки, занурені в десмопластичну строму. Часто зустрічаються залізисті структури з різним ступенем диференціювання пухлинних клітин.

У високодиференційованій аденокарциномі визначаються великого і середнього розміру залізисті протокові структури овальної, округлої або неправильної форми, вистелені великими пухлинними клітинами циліндричної, кубічної або сплощеної форми. У частині пухлинних залоз спостерігається багаторядність епітелію. Переважно у великих протокових структурах сформовані сосочкоподібні утворення, не мають фіброваскулярну основу. Пухлинні клітини з різним ступенем еозинофілії цитоплазми з вираженою реакцією на РНП (рис. 4.25).

У цитоплазмі апікальних відділів клітин і в просвіті протокових структур визначаються скупчення слизу з ШИК-позитивною реакцією внаслідок вмісту в ній нейтральних глікозаміногліканів. Гіперхромні ядра клітин округлої або овальної форми з наявністю ядерець, з помірною або вираженою реакцією на ДНП (рис. 4.26). Фігури мітозу в пухлинних клітинах зустрічаються рідко. Базальна мембрана епітелію при ШИК-реакції тонка, місцями не візуалізується.

У помірнодиференційованійпротоковій аденокарциноміпротокові структури переважно середніх розмірів і поєднуються з наявністю залізистих тубулярних структур різної форми. Цитоплазма пухлинних клітин слабо еозинофільна, зустрічаються численні клітини з оптично порожньою цитоплазмою. Реакція Браше виражена помірно або слабо. Уміст слизу в цитоплазмі клітин і просвіті проток знижується порівняно з високодиференційованою аденокарциномою. Гіперхромні ядра клітин різної величини та форми, з різноманітною структурою хроматину й наявністю ядерець. Реакція Фельгена-Россенбека інтенсивна, зустрічаються численні мітози(рис. 4.27).

У складі низькодиференційованого протокового раку зустрічаються ділянки, що складаються з дрібних атипових залоз, поля пухлинних клітин солідної будови, які витісняють тканину ПЗ, а також фокуси анапластичних пухлинних клітин (рис. 4.28). Слизоутворення в більшості клітин не спостерігається, унаслідок чого їх цитоплазма виглядає оптично порожньою, рідше ? слабо еозинофільньою, реакція Браше негативна або слабо виражена. Поліморфні ядра клітин великі, гіперхромні, з наявністю ядерець і різноманітністю структури хроматину, численними мітозами. Реакція на ДНП має інтенсивний характер.

Строма пухлини представлена пучками фуксинофільних колагенових волокон, розташованих без певної орієнтації, що переплітаються між собою. У частині препаратів пучки сполучнотканинних волокон товсті, грубі, інтенсивнофуксинофільні, тісно прилягають один до одного. Між волокнистими структурами візуалізуються численні фібробласти з помірною реакцією на РНП у цитоплазмі та інтенсивною реакцією на ДНП в ядрі.

Численні недиференційовані кровоносні судини пухлинної строми різного калібру, просвіти їх, як правило, розширені, переповнені кров'ю. Стінка судин представлена базальною мембраною таендотеліоцитами. При ШИК-реакції судинна базальна мембрана з ділянками стовщення та розщеплення, осередково не візуалізується (рис. 4.29). Нерівномірно розташовані на базальній мембрані ендотеліальні клітини набряклі, виступають у просвіт судини. Ядра клітин великі, помірнобазофільні, з помірною реакцією на ДНП. Цитоплазма клітин багата РНП. У стромі пухлини зрідка зустрічаються фокуси стромального некрозу, вогнищеві, переважно периваскулярні крововиливи, розсіяна або дрібновогнищевалімфогістіоцитарна запальна інфільтрація.

У всіх досліджених спостереженнях у навколишній пухлині тканини ПЗ спостерігалася гістологічна картина ХП з вираженим фіброзом строми з різко вираженою лімфогістіоцитарною інфільтрацією, атрофією ацинарної тканини та утворенням псевдочасточок, метаплазієюацинарного епітелію з формуванням ацинодуктулярних структур, а в низці спостережень з фокусами гіперпластичних змін епітелію проток за типом внутрішньопротокової неоплазії переважно третього ступеня (PanIN-3). PanIN-3 характеризується вираженою атипією клітин із втратою їх полярності, укрупненням і гіперхромією ядер з наявністю ядерець, частими мітозами, зрідка патологічними. Кількість ендокринних острівців у близько пухлинної паренхіми не змінюється, відзначається їх гіперплазія та зближення (рис. 4.30).

У просвіті окремих кровоносних і лімфатичних судин як пухлинної строми, так і прилеглої тканини ПЗ, зустрічаються пухлинні емболії (рис. 4.31). У низці спостережень, переважно низькодиференційованої аденокарциноми, відзначається зростання пухлинної тканини в напрямку до нервових стовбурів з подальшим поширенням по їх ходу (рис. 4.32).

Таким чином, у результаті комплексного морфологічного дослідження видалених інтраопераційно ділянок ПЗ встановлено, що при ХП спостерігаються виражені зміни в усіх її структурних компонентах. У внутрішньочасточковій, міжчасточковій і перидуктальній стромі розвиваються поширені фіброзні зміни, що супроводжуються частковою або повною атрофією паренхіматозних структур і їх перебудовою з формуванням псевдочасточок, метаплазієюацинарної тканини з формуванням ацинодуктулярних структур, гіперплазією та зближенням ендокринних острівців.У судинному компоненті відзначаються виражені структурно-функціональні порушення у вигляді дистонії судин, дистрофії та деструкції їх стінки й базальної мембрани з альтеративними змінами ендотелію, які обумовлюють розвиток його синтетичної гіпофункції та порушення проліферативної активності. Ушкодження судин супроводжуються важкими дисциркуляторними та деструктивними змінами в тканині ПЗ: вогнищевим периваскулярним, периневральним і розповсюдженим набряком строми, осередковими периваскулярними крововиливами, ацинарними тастромальниминекрозамиіз зонами геморагічної інфільтрації, формуванням пост некротичних псевдокіст.Дисциркуляторні порушення посилюють хронічну гіпоксію, яка в поєднанні з неповною репарацією, що розвивається в осередках некрозу, призводить до прогресування фіброзно-склеротичних процесів та атрофії ацинарної тканини з розвитком незворотної екзокринної дисфункції.

У пацієнтів на рак голівки ПЗ у результаті комплексного морфологічного дослідження інтраопераційновидаленого панкреатодуоденальногокопмлексу встановлено, що в10 досліджених випадках зустрічається протокова аденокарцинома різного ступеня диференціювання, побудована з атипових протокових і залізистих структур, занурених у добре васкуляризованудесмопластичну строму, а у 2 - аденокарцинома ПЗ, яка переважно вражала гачкоподібний відросток.Стромоутворення в пухлині обумовлено взаємодією пухлинних клітин з непухлинними клітинами сполучної тканини, що проявляється проліферацією фібробластів і гіперекспресією білків позаклітинного матриксу. Розвинена десмопластичнастрома раку ПЗ відіграє важливу роль у «захисті» від хіміотерапії пухлини, а в поєднанні з посиленим васкулогенезом і підвищенням функціональної активності ендотелію сприяє зростанню ризику метастазування. У наших спостереженнях виявляються ознаки як гематогенного талімфогенного метастазування, так і периневральної інвазії пухлинної тканини.

Необхідно відзначити, що у всіх досліджених спостереженнях у навколопухлинній тканині виявляється морфологічна картина ХП, у більшості спостережень з фокусами метаплазії та внутрішньопротокової неоплазії епітелію, що можна розглядати як фон для розвитку протокової аденокарциноми. У той же час, ракова оклюзія проток може призводити до розширення їх вище місця звуження з вираженими фіброзними змінами та запальною реакцією строми, що супроводжується поширеною атрофією паренхіми.

Матеріали цього розділу опубліковані у вигляді статей, тез:

Криворучко І.А. Роль маркерів пошкодження ендотелію в прогнозуванні гострого післяопераційного панкреатиту після прямих втручань на підшлунковій залозі з переважним ураженням її головки/ І.А.Криворучко, С.М.Тесленко, М.М.Тесленко, В.М.Чеверда// Науковий вісник Ужгородського університету. Серія «Медицина». - 2014. - Випуск 2 (50). - С. 74-78. (Здобувачем проведено аналіз літературних джерел, клінічні та інструментальні обстеження пацієнтів, участь у лікуванні хворих).

Криворучко І.А. Роль маркерів пошкодження ендотелію в прогнозуванні гострого післяопераційного панкреатиту після прямих втручань на підшлунковій залозі з переважним ураженням її голівки / І.А.Криворучко, С.М.Тесленко, М.М.Тесленко, В.М.Чевереда, С.А.Андреєщев // Клін. Хірургія. - 2014. - № 9.2. - С. 25-28.

Криворучко І.А. Стан оксидантно-антиоксидантного гомеостазу у хворих хронічним панкреатитом і раком підшлункової залози/ І.А.Криворучко, Н.М.Гончарова, М.М.Тесленко, В.М. Чевереда// Харківська хірургічна школа. - 2015. - №3(74). - С. 173-176. (Здобувачу належить основна ідея дослідження, її теоретичне обґрунтування та практичне впровадження).

Vascular endothelial growth factor serum concentration in patients with chronic pancreatitis and pancreatic adenocarcinoma / R.Smachylo, I.A.Kryvoruchko, N.N.Teslenko, N.N. Goncharova// ISW. Congres Handbook. - Helsinki, Finland. - 2013. - P. 214.

РОЗДІЛ 5. КОМПЛЕКСНЕ ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ТА ПРОГНОЗ РИЗИКУ ВИНИКНЕННЯ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИХ УСКЛАДНЕНЬ

Основною концепцією оптимального комплексного лікування хворих на ХП та рак ПЗіз переважним ураженням голівки залози було використання таких основних напрямків: 1) контроль абдомінального болю; 2) лікування синдрому мальдигестії; 3) управління ускладненнями; 4) прогнозування результату лікування. Алгоритм лікувальної тактики у хворих на об'ємний процес у голівці ПЗ подано на рис. 5.1.

Як свідчать дані, що наведені в дисертації Н.М.Гончарової[28], обсяг і характер оперативних втручань у хворих при наявності об'ємного утворення в голівці ПЗ, який прийнятий в нашій клініці, залежать від ступеня й характеру патологічних змін у ПЗ, суміжних органах, а також важкості стану хворих і наявності супутніх захворювань. Фактори, що мають вплив на вибір методу операції, зокрема тип захворювання, наявність механічної жовтяниці та її вираження, вираження морфологічних змін уПЗ, розповсюдженість патологічного на мезентерико-портальний тракт; стан головної панкреатичної протоки; наявність інших ускладнень: стеноз дванадцятипалої кишки, вторинна портальна гіпертензія, кровотеча та ін.; ступінь проявів екзокринних та ендокринних порушень ПЗ; наявність супутніх захворювань та їх вираженість. Вузловими питаннями в лікуванні механічної жовтяниці (МЖ) доброякісного і злоякісного ґенезу залишаються терміни й види декомпресивнихвтручань, методи профілактики та лікування післяопераційної печінкової недостатності.

Крім того, оцінка ефективності, переваг і недоліків різних «закритих» і «відкритих» методів декомпресії жовчних шляхів при МЖ не проводилася. Тому проблема вибору інструментальної доопераційної декомпресії жовчних проток при МЖ та особливо при розвитку гнійного холангіту залишається предметом дискусії.

5.1 Способи відведення жовчі у хворих на механічну жовтяницю доброякісного і злоякісного ґенезу

У низки хворих групи порівняння та основної групи з МЖ були виконані різні способи відведення жовчі. Методи дренування жовчних проток для тимчасового або остаточного відведення жовчі, які були виконані в 56 із 72 хворих(77,8%) з МЖ в обох групах, подано в таблиці 5.1.

Таблиця 5.1

Способи відведення жовчі у хворих з МЖ доброякісного і злоякісного ґенезу

Необхідність у тимчасовому ендопротезуваннігепатикохоледоху була викликана наявністю в пацієнтів вираженої жовтяниці в умовах, коли декомпресія тасанація гепатикохоледохубула необхідна при підготовці хворого до операції, або як остаточне втручання при розповсюдженості патологічного процесу при раку ПЗ та непереносимості радикального оперативного втручання (рис. 5.2, 5.3, 5.4).

ЕРХПГ, транс папілярне стентування жовчних проток (з або без ЕПСТ) протягом багатьох років залишається основним методом ендоскопічного лікування МЖ доброякісного і злоякісного ґенезу. ЕРХПГ дає можливість не тільки контрастувати протоки, але й візуально оцінити стан БДС, а такожперіампулярної ділянки. З цієї точки зору можливості ЕРХПГ, безумовно, ширше порівняно з іншими методами дослідження жовчовивідних шляхів.

Незважаючи на вдосконалення УЗД діагностики і КТ, об'єктивна інформація про патологію жовчних проток, достатня для прийняття рішення про метод декомпресії, може бути отримана тільки при прямому контрастуванні жовчних шляхів. В останні роки широкого поширення набули методи черезшкірних,черезпечінкових,ендобіліарнихвтручань. Накладення черезпечінкової холецитостомії під контролем УЗД, КТ або лапароскопа стало найбільш поширеним методом, що дозволяє не тільки відразу встановити характер і місце обтурації жовчних шляхів, а й здійснити їх декомпресію. Рентгенологічний вид блоку при захворюваннях, що викликають обтураційну жовтяницю, не є суворо специфічним, що може бути пояснено різною поширеністю процесу, наявністю дрібних включень, замазкоподібних мас і запального набряку. Протипоказання до черезпечінкових втручань ? множинні метастази в печінку, украй важкий стан хворих з некоригуючою печінковою недостатністю, виражена гіпокоагуляціяіз загрозою кровотечі.

Холецистостомія під контролем УЗД була нами виконана в 10 (17,9%) хворих з МЖ (рис. 5.5).

Холецистостомія під контролем відеолапароскопії була виконана в 6 (10,7%), а із міні-доступу в правому підребер'ї - у 5 (8,9%) хворих на МЖ обох груп. При цьому, з 56 хворих обох груп на МЖ,у 14 (25%) з них декомпресія біліарної системи була остаточним втручанням. Це були хворі на рак ПЗ, які мали протипоказання до радикальних чи симптоматичних хірургічних втручань.

Після відновлення функції печінки, нормалізації параметрів системи згортання крові, у 42 (75%) хворих, яким була виконанадоопераційна декомпресія біліарної системи, були проведені радикальні або симптоматичні хірургічні втручання.

5.2. Особливості хірургічного лікування хворих та профілактика післяопераційних ускладнень

У таблиці 5.2 наведені операції, виконані нами у хворих групи порівняння та основної групи.

У хворих групи порівняння виконувались, в основному, симптоматичні (46 хворих, 60,5%) операції, як при ХП, так і при раку ПЗ; гуморальне відключення ПЗ (селективна ваготоміяантрумектомія за Ру) виконана в9 (11,8%) хворих на ХПпри наявності непрохідності дванадцятипалої кишки; у 9 хворих (11,8%) на рак ПЗ виконана ГПДР за Whipple's; у 12 хворих (15,9%) на ХП виконанодуоденозберігаючі резекції голівки ПЗ (за Beger's - 1, за Frey's - 11).

Таблиця 5.2

Характер операцій у хворих групи порівняння і основної групи

278,596, p0,000

У хворих групи порівняння післяопераційні ускладнення виникли у25%,летальність становила6,6%.

В основній групі хворих при раку голівки ПЗГПДР за Whipple's було виконано в10 хворих, ускладнення виникли в3, помер 1 хворий. ПДР за Traverso - Longmire's було виконано 2 хворим, у яких пухлина була не більше 2 см у діаметрі та розташовувалась у гачкоподібному відростку, була відсутня МЖ та метастази в лімфовузлах. Ускладнення після операції виникли в 1 хворого, які були усунені за допомогою проведення консервативної терапії.

Слід відзначити, що як у хворих групи порівняння, так і в основній групі хворих на рак ПЗ обов'язковим елементом хірургічного втручання була лімфодисекція в об'ємі D2.

Для попередження післяопераційних ускладнень у деяких хворих нами було розроблено та впроваджено декілька способів реконструктивного етапу після видалення голівки ПЗ.

У 2 хворих основної групи, кукса ПЗ була «соковита», шви між серозою тонкої кишки та куксою ПЗ прорізалися, тому нами використано розроблений спосіб формування панкреатоентероанастомозу (Патент на корисну модель № 92451 від 11.08.2014). Цей спосіб виконується таким чином: після першого етапу ПДР, що включає резекцію шлунка, панкреатодуоденального комплексу (жовчний міхур з холедохом, дванадцятипала кишка і 15 см тонкої, голівка ПЗ) та лімфодисекціяD2, виконуюється реконструктивний етап операції.П-подібні лігатури проводять через слизову оболонку головної панкреатичної протоки (5-6) з використанням пролену 5,0 на передню, задню та бокові поверхні ПЗінтрапаренхіматозно. Фіксують цими швами куксу ПЗ із попереднім вшиванням в ізольовану за Ру петлю тонкої кишки головної панкреатичної протоки на «втраченому дренажі» (рис. 5.6).

Ефективність способу ілюструє такий приклад.

Хворий К., 59 років, госпіталізований у клініку через тиждень після початку захворювання . У процесі обстеження був встановлений діагноз: рак голівки ПЗ T3NxMo, ускладнений механічною жовтяницею (загальний білірубін 148 мкмоль/л). Був оперований. Виконана ГПДР з лімфодисекцієюD2. Панкреатоентероанастомоз було сформовано за способом, який описано вище. Післяопераційний період перебігав з помірною лімфореєю із дренажів. Через 20 днів хворий у задовільному стані був виписаний. Контрольний огляд через 2 тижні. Стан задовільний. Хворого направлено на консультацію та подальше лікування до онколога.

Субтотальна правобічна панкреатектомія була виконана у 2 хворих у зв'язку з розповсюдженням патологічного процесу на тіло ПЗ.

У 21 (63,6%) з 33 хворих на рак ПЗ, ускладнений МЖ, були виконані симптоматичні втручання: у 16ЕРХРГ, ЕПСТ, стентуваннягепатикохоледоху, у 3 - лапароскопічнахолецистостомія; у 2 - біліодигестивний анастомоз у вигляді гепатикохолецисто-холецистодуоденостомії: після виділення жовчного міхура з його ложа формували однорядний безперервний анастомоз між загальною печінковою протокою та карманом Хартмана й анастомоз між дном жовчного міхура та низхідною частиною дванадцятипалої кишки (рис. 5.7). Останній вид оперативного втручання виконували лише у хворих, у яких неможливо було зробити інші методи відведення жовчі (методика формування анастомозу описана Криворучком І.А. та співав.у Патенті на корисну модель «Спосіб хірургічного лікування пухлини голівки підшлункової залози, ускладненої механічною жовтяницею у поєднанні зі стенозом дванадцятипалої кишки» № 66319 від 26.12.2011. Бюл. № 24)

Рис. 5.7. Схема гепатикохолецистостомії (стрілка 1) та холецистодуоденостомії (стрілка 2) при розповсюдженому раку голівки ПЗ (стрілка 3), ускладненого МЖ.

Таким чином, радикальні оперативні втручання у хворих основної групи на рак ПЗ були виконані у 12 (36,4%), а іншим 21 (63,6%) були виконані симптоматичні втручання з пріоритетом використання малоінвазивнихметодик відведення жовчі при МЖ. Серед 33 хворих основної групи в післяопераційному періоді ускладнення виникли в 4 (12,1%), помер 1 хворий (3%) після ГПДР за Whipple's через арозивну кровотечу із кукси ПЗ.

Серед проксимальних резекцій ПЗ при ХП у хворих основної групи переважали дуоденозберігаючі резекції голівки ПЗ, а вибір методу визначався нами за допомогою доопераційних методів неінвазивної та інвазивної візуалізації, макроскопічною картиною ПЗ під час операції та виразом змін навколишніх тканин: виконувалися операція Beger's (у 5 хворих), її Бернська модифікація (у 6 хворих), операція Frey's (у 27 хворих). ПДР за Longmire-Traverso's виконана у 4, а цистоентеростомія - у 3 хворих. Летальності при виконанні цих операцій не було.

Виконання дуоденозберігаючоїсубтотальної резекції голівки ПЗ робилося при наявності у 5 хворих значної фіброзної «маси» в голівці ПЗ, у випадках обов'язкового лабораторного та гістологічного підтвердження доброякісного характеру захворювання. Спостерігали розвиток 1 ускладнення, яке було ліквідовано консервативними методами. У 6 хворих виконано Бернський варіант цієї операції. Ускладнень і летальних випадків не було.Резекцію вентральної частини голівки ПЗ за методикою Ch. F. Freyробили за наявності значної фіброзної «маси» в голівці ПЗ, при глибокому заляганні протоків кіст, наявності кіст у збільшеній голівці ПЗ та значної інфільтрації мезентерико-портального тракту у 27 хворих. Ускладнень і летальних випадків не було.У 3 хворих із псевдокістою голівки ПЗ виконана цистоенторостомія за Ру. Ускладнень і летальних випадків не було.

У 6 хворих з непрохідністю дистального термінальної частини холедоху, нами було виконано операцію та отримано Патент на корисну модель № 77100 від 25.01.2013 «Спосіб лікування хронічного панкреатиту, ускладненого непрохідністю термінальної частини холедоха», який включає резекцію голівки ПЗ та формування пакреатоентероанастомозу на відключеній за Ру петлі тонкої кишки, на тій же петлі додатково формували холецистодуоденоанастомоз між дном жовчного міхура, який попередньо було виділено зі свого ложа, і петлею тонкої кишки, відступивши від дистальної частини панкреатоентероанастомозу не менше 15 см. Крім того, між загальною печінковою протокою й карманом Хартманажовчного міхура формували холецистогепатикоанастомоз, як це приведено на рис. 5.7.

Ефективність способу ілюструє такий приклад.

Хворий К., 38 років, був прийнятий до хірургічного стаціонару зі скаргами на пожовтіння шкіри, помірний біль вепігастрії, лівому підребер'ї, оперізуючого характеру, з іррадіацією в спину. Хворіє більше одного тижня. Обстежений клініко-лабораторно та інструментально. Встановлено діагноз: хронічний фіброзно-дегенеративний панкреатит, ускладнений калькульозом, механічною жовтяницею, вторинною портальною гіпертензією.

Хворий був оперований. Виконано верхньосерединнулапаротомію. У черевній порожнині помірна кількість асцитичної рідини, гепатоспленомегалія, розширення вен великого чепця. Шлунок збільшений у розмірах, жовчний міхур напружений, збільшений у розмірах, не спорожняється, холедох розширений до 25 мм. Підшлункова залоза на всьому протязі збільшена, щільна, у голівці наявність значної запальної маси. Дванадцятипала кишка мобілізована за Кохером. Розкрита чепцева сумка, виконана резекція вентральної частини голівки ПЗ за Фреєм з формуванням панкреатоентероанастомозу за Ру. На цій же петлі на відстані 15 см від панкреатоентероанастомозу накладено холецистоентероанастомоз між дном жовчного міхура та тонкою кишкою. Між карманом Хартмана та загальною печінковою протокою накладено холецистогепатикоанастомоз. Контроль гемо- та жовчостазу. Відновлено чепцеву сумку. Дренування черевної порожнини, пошарові шви на рану, асептичні пов'язки. Післяопераційний період гладкий. Виписаний на 12 добу в задовільному стані. Оглянутий за 3 тижні, 3, 6 місяців та 2 роки після операції. Стан задовільний, скарг немає, при останньому огляді відмічено збільшення ваги на 3 кг порівняно з попередньою.

У 2 хворих після ПДР нами було виконано реконструктивний етап операції та отримано Патент на коричну модель «Спосіб формування панкреатогастроанастомозу» № 100246 від 10.07.2015,який включає зшивання кукси ПЗ та шлунка. При цьому шлунок з боку великої кривизни прошивають двома степлерами на відстані 5 см двічі механічним швом під кутом 90^о та на відстані 5 см від раніше виконаної проксимальної резекції ПЗ, формують анастомоз дворядковими швами із прошитою ділянкою шлунка, яка розташовується ближче до воротаря, а трансназально до головної панкреатичної протоки проводять зонд для декомпресії.

Ефективність способу ілюструє такий приклад.

Хворий Б., 54 роки, був госпіталізований зі скаргами на болі у верхніх відділах живота, на загальну слабкість, нудоту, зниження маси тіла на 12 кг за 6 міс. В анамнезі - неодноразово були атаки гострого панкреатиту, проходив стаціонарне лікування. При УЗД та МСКТ - має місце наявність новоутворення до 3 см, яке переважно розташоване в голівці ПЗ, гепатикохоледох до 1,0 см. У клінічному аналізу крові - прискорена ШОЕ. У біохімічному аналізу крові - гіпопротеїнемія, незначне підвищення ЩФ, антиген раку ПЗСА 19-9 - підвищений (89,9 МО/мл). Хворий був оперований. Виконано поперечну підреберну лапаротомію. При ревізії - у голівці ПЗ пухлинний конгломерат, здавлює дванадцятипалу кишку. Після розкриття чепцевої сумки шляхом відсікання великого сальника від поперечно-ободової кишки, мобілізації дванадцятипалої кишки та неможливості виключити рак ПЗ, навіть після екстреного морфологічного дослідження взятого біоптату, була виконана ПДР за Traverso - Longmire's. При відновному етапі операції було сформовано панкреатогастроанастомоз за заявленою методикою, з розташуванням його ближче до воротаря. Трансназально попередньо в головну панкреатичну протоку проведено зонд для декомпресії. Відновлювальний етап операції також включав гепатікоєюностомію та дуоденоєюностомію з ізольованою за Ру тонкою кишкою. Контроль гемостазу. Черевна порожнина дренована та пошарово ушита. У післяопераційному періоду спостерігалася помірна лімфорея із черевної порожнини. Хворий був виписаний на 18 добу після операції. При остаточному морфологічному дослідженні видаленого субстрату виявлено явища хронічного панкреатиту голівки ПЗ з метаплазієюпротокового епітелію. Контрольні огляди через 6 міс, 1 рік - скарг не висуває. Дотримується наданих рекомендацій.

Ускладнення та летальність в основній групі становили відповіднов15% і 1,25%хворих, що було вірогідно відповідно до групи порівняння (294,523, p0,000).

5.3. Найближчі результати лікування хворих

Результати хірургічного лікування хворих оцінювались за існуючою класифікацією D. Dindo, N. Demartinesта P.-A. Clavien (2004) [203]. Автори у своїй науковій роботі,що заснована на аналізу хірургічного лікування 6336 хворих, виділили такі класифікаційні ознаки післяопераційних ускладнень (табл. 5.3):

Таблиця 5.3

Класифікація хірургічних ускладнень

*Геморагічний інсульт, ішемічний інсульт, субарахноїдальна кровотеча, за винятком транзиторної ішемічної атаки.

У 76 хворих групи порівняння до ускладнень I ступеня віднесені 4(5,3%) випадки ранової інфекції. Ускладненнями II ступеня був легкий післяопераційний панкреатит ? 2 (2,6%), тривала лімфорея ?2 (2,6%). У цієї групи ускладнення IIIa ступеня спостерігали у1 пацієнта(1,3%)з рідинним скупченням (<10 см діаметром), дренованим пункційно під контролем УЗД із застосуванням місцевої анестезії.Ускладнення IIIb ступеня вимагали оперативного втручання із застосуванням загальної анестезії. Це неспроможність кукси панкреатоентероанастомозу йарозивна кровотеча в 1 (1,3%), гостра спайкова післяопераційна непрохідність тонкої кишки - в 1 (1,3%) (хворий раніше оперований із приводу панкреонекрозу) та евентрація у зв'язку з нагноєнням післяопераційної рани - в 1 (1,3%) хворого. До IV групи ускладнень віднесений інфаркт міокарда у 4 (5,3%) хворих, тромбоемболія легеневої артерії - у 3 (3,9%).У терміни до 30 днів після операції померли 5 (6,6%) хворих (ускладнення V ступеня). Причиною летального результату в 3 випадках бувінфаркт міокарда, у 1 масивна тромбоемболія легеневої артерії, в 1 - арозивна кровотеча з кукси ПЗ.

У 80 хворих основної групи до ускладнень I ступеня віднесені 4 (5%) випадків ранової інфекції. Ускладненнями II ступеня була тривала лімфорея ? 2 (2,5%). У групі ускладнень IIIa ? пацієнти з рідинним скупченням (<10 см діаметром) дренованим пункційно під контролем УЗД із застосуванням місцевої анестезії ? 2 (2,5%). Ускладнення IIIb ступеня вимагали оперативного втручання із застосуванням загальної анестезії. Це гостра спайкова післяопераційна непрохідність тонкої кишки у 1 (1,25%) хворого. До IV групи ускладнень віднесений інфаркт міокарда у 2 (2,5%), тромбоемболія легеневої артерії у 1 (1,25%) хворого. У терміни до 30 днів після операції помер 1 (1,25%) хворий (ускладнення V ступеня). Причиною летальності бувінфаркт міокарда.

Таким чином, загальна кількість післяопераційних ускладнень сягала 31 (19,9%), а летальність - 6 (3,8%) випадків. З 156 хворих ускладнень I ступеня було 8 (5,1%), II ступеня - 6 (3,8%), IIIa ступеня - 3 (1,9%), IIIb ступеня - 4 (2,6%), IV ступеня - 10 (6,4%) та V ступеня (летальність) - 6 (3,8%).

5.4.Оцінка чинників ризику виникнення післяопераційних ускладнень

Як і раніше, для аналізу використовувалася база даних 156 хворих. За характером патології вони розподілялися таким чином: 76 хворий на ХП і 80 на рак ПЗіз переважним ураженням голівки.

Таблиця 5.4

Фактори ризику розвитку післяопераційних ускладнень

З 5 ступенів цієї класифікації, що наведена в попередньому підрозділі, розглядалися тільки III ступінь ускладнень (що вимагає повторного хірургічного, ендоскопічного втручання без/під загальною анастезією) і V-ступінь (смерть хворого). Решта ступенів при оцінці тяжкості післяопераційних ускладнень були не достовірно оцінені.

При аналізу даних було виявлено декілька показників, які визначали ризик післяопераційних ускладнень у відповідності зі шкалою Clavien-Dindo, які наведені в таблиці 5.4.

Інформативність виявлених показників визначалася на основі формули Кульбака Iк= ПК* Р(Х₁А₁) Р(Х₂А₂).Інформативність усіх факторів дорівнювала сумі інформативності кожного фактора. Відповідно, вплив кожного фактораоцінювся як відношення його інформативності до загальної інформативності.

Крім того, поряд з інформативністю, оцінювався й внесок (питома вага) кожного фактора у виникнення післяопераційних ускладнень (табл. 5.5).

Таблиця 5.5

Інформативність і внесок кожного фактора в оцінці ризику розвитку післяопераційних ускладнень.

Загальна міра інформативності становила 163,3. Найбільшою інформативністю, у тому числі й внеском у розвиток післяопераційних ускладнень, має рівень загального білірубіну понад 150 мкмоль/л. Наступним фактором за значимістю внеску є імунореактивність макроорганізму, підвищення рівня лейкоцитів більше 15,0 х10⁹/л, а також стан функції нирок та ендокринної функції ПЗ.

Таким чином, індивідуалізована тактика з використанням розробленої програми діагностики, прогнозу та хірургічного лікування дозволила знизити кількість ускладнень в основній групі хворих на 10%, а летальність на 7,95% (278,596, p0,000).

Матеріали цього розділу опубліковані у вигляді статей, тез:

Бойко В.В. Етапні втручання при лікуванні хворих на злоякісні пухлинні захворювання гепатопанкреатодуоденальної ділянки, що ускладнені гострою механічною жовтяницею / В.В. Бойко, І.А. Криворучко, М.М. Тесленко, Н.М. Гончарова, І.А. Тарабан // Харківська Хірургічна Школа. - 2013. - № 4 (61). - С. 5-8. (Здобувачем самостійно проведено аналіз літературних джерел, клінічні та інструментальні обстеження пацієнтів, підготовку статті до друку).

Криворучко И.А.Дифференциальная диагностика объемных образований с преимущественным поражением головки поджелудочной железы с учетом экспериментальной прогнозной оценки и роль миниинвазивных методов дооперационной декомпрессии желчных путей при механической желтухе / И.А.Криворучко, А.В.Арсеньев, Н.Н.Тесленко, Н.Н.Гочарована, С.Н.Тесленко, А.А. Тонкоглас // Харківська Хірургічна Школа. - 2014. - № 2(65). - С. 16-20.(Здобувачем самостійно проведено аналіз літературних джерел, клінічні та інструментальні обстеження пацієнтів, підготовку статті до друку).

Криворучко И.А. Выбор способа дренирования желчных протоков при лечении больных злокачественными заболеваниями гепатопанкреатодуоденальной зоны, осложненных механической желтухой / И.А.Криворучко, В.В.Бойко, Н.Н.Тесленко, Н.Н. Гончарова // Современный научный вестник. - «Роснаучкнига», 2013. - № 17(156). - С. 13-20. (Здобувачу належить основна ідея дослідження, її теоретичне обґрунтування та практичне впровадження).

Криворучко И.А. Хирургическое лечение хронического панкреатита / И.А.Криворучко, Н.Н.Гончарова, С.Н.Тесленко, Н.Н.Тесленко // Современный научный вестник. - «Роснаучкнига», 2014. - № 43(239). - С. 10-21. (Здобувачу належить визначення напрямків дослідження, теоретичне обґрунтування та формулювання основних висновків роботи).

Криворучко И.А. Транспапиллярное дуоденобилиарное и чрескожное дренирование для восстановления желчеоттока при механической желтухе, обусловленной поражением головки поджелудочной железы. / И.А.Криворучко, И.В.Сариан, Н.Н.Тесленко, Н.Н.Гончарова //Клін. Хірургія. - 2013. - № 4. - С.33.

Криворучко И.А. Транспапиллярное дуоденобилиарное и чрескожное дренирование для восстановления желчеоттока при механической желтухе, обусловленной поражением головки поджелудочной железы / И.А.Криворучко, С.Н.Тесленко, О.Ю.Гербали, Н.Н.Тесленко, О.В.Шадрин // Альманах Института хирургии имени А.В.Вишневского. - 2015. -№1. - С. 195-196.

АНАЛІЗ ТА УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ

За статистичними даними в останні роки як в Україні, так і за кордоном відзначається різке збільшення кількості хворих на хронічний панкреатит (ХП) і рак підшлункової залози (ПЗ). Хірургічне лікування хронічних проліферативних і злоякісних захворювань панкратодуоденальної ділянки є найбільш складною проблемою абдомінальної хірургії, що підтверджується низькою резектабельністю, високим операційним ризиком і незадовільними віддаленими результатами [12, 17, 38, 53, 56,62, 68, 76, 164].

Механічна жовтяниця (МЖ) ускладнює перебіг новоутворень ПЗ і ХП з переважним ураженням голівки в 70-90% хворих, але й досі триває обговорення доцільності доопераційного дренування жовчних шляхів при цьому ускладненні в залежності від строків її виникнення та рівня загального білірубіну крові [1, 11, 13, 75, 77, 81], широко обговорюються питання диференціальної діагностики при наявності збільшеною голівки ПЗ при МЖ [3, 5, 12, 20, 77, 103, 175, 184, 191].Найбільш тривала й складна дискусія протягом багатьох років у літературі стосується питаннь вибору обсягу оперативних втручань при раку ПЗ [14, 38, 40, 82, 96, 105, 109, 174] , виконання резекції або дренуючих операцій при ускладненому перебігу ХП [13, 17, 37, 51, 62, 72, 164, 223],способів обробки кукси ПЗ при виконанні ПДР [2, 13, 21, 221] та методам профілактики післяопераційних місцевих і системних ускладнень при цих хірургічних втручаннях [8, 12, 18, 25, 33, 35] через незадовільні результати лікування ускладнених форм раку ПЗ і ХП.

В останнідесятиріччя спостерігається інтенсивне вивчення механізмів розвитку захворювань ПЗ, спрямоване насамперед на пошук методів ранньої диференційної діагностики та лікувальної дії при ХП та раку, а серед наукових публікацій останніх років усе частіше зустрічаються роботи, що присвячені дослідженню дисфункції ендотелію та ангіогенезу у цієї категорії хворих [85, 176, 182, 184, 191,207]. Ангіогенез ? це процес утворення нових кровоносних судин з уже існуючою судинною системою. Він відіграє важливу роль у розвитку, нормального зростання тканини, загоєння ран, репродуктивного циклу в жінок (розвиток плаценти й жовтого тіла, овуляція), а також відіграє головну роль у різних захворюваннях [207, 209]. Під дією ангіогенних факторів росту й цитокінів відбувається активація проліферації ендотеліоцитів, яка завершується ремоделюванням судини, після чого знову сформована судина набуває стабільний стан. Ангіогенез у пухлинах ПЗ має важливе значення для локального зростання, інвазії і метастазування [209, 225]. Процесу канцерогенезу в ПЗ сприяє експресія проангіогенних факторів, що відзначається і при ХП [258, 271].Васкулоендотеліальний фактор росту (VEGF) ? потенційний мітоген для епітеліальних клітин судин. Він впливає на проникність судин, є потужним ангіогенним білком у різних експериментальних системах, бере участь у процесах неоваскуляризації в патологічних ситуаціях, що вивчаються в останні роки, у томц числі при ХП і раку ПЗ [245, 258, 271]. Однак слід зазначити, що деякі з доступних у літературі дані щодо порушення функції ендотелію та впливу VEGF на процеси запалення, розвитку фіброзу й раку ПЗ, діагностики та прогнозу при цьому мають суперечливий характер[184, 190, 191, 228].

Сучасні уявлення про механізми розвитку ХП і пухлинного росту, незважаючи на розробку проблем внутрішньоклітинної та позаклітинної сигналізації, не дозволяють однозначно висловитися про причинно-наслідкові взаємини структурних, функціональних і клінічних проявів захворювання. Відсутність переконливих даних про взаємозв'язок проліферативних процесів в епітелії та стромі ПЗ, периневральної інвазії та специфічних характеристик пухлини, пояснює існуючу дискусію щодо питань диференціальної діагностики та вибору хірургічної тактики. У патогенезі розвитку новоутворень ПЗ і ХП порушення функції ендотелію та процесу неоангіогенезу розглядаються як можливі механізми, пов'язані з особливостями проліферативних процесів у ПЗ. Виявлені інформаційні ніші стали підставою для вивчення взаємозв'язку клінічних, структурних і функціональних проявів захворювань ПЗ, що супроводжуються розвитком проліферативних процесів в її епітелії та стромі.