Размещено на http://www.allbest.ru/

НАЦІОНАЛЬНА АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ДУ «НАЦІОНАЛЬНИЙ ІНСТИТУТ ТЕРАПІЇ ІМЕНІ Л.Т. МАЛОЇ НАМН УКРАЇНИ»

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Оптимізація прогнозування кардіометаболічного ризику у жінок з гіпертонічною хворобою в поєднанні з ожирінням в перименопаузі

ЯРЕСЬКО МАРІЯ ВОЛОДИМИРІВНА

Харків - 2017

• ЗМІСТ
• ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ
• ВСТУП
• РОЗДІЛ 1
• 1.1 Сучасні уявлення про взаємний перебіг гіпертонічної хвороби та ожиріння
• 1.2 Гендерні особливості формування та перебігу гіпертонічної хвороби та ожиріння
• 1.3 Особливості перебігу гіпертонічної хвороби в поєднанні з ожирінням у жінок
• 1.4 Роль VEGF в формуванні гіпертонічної хвороби окремо та в поєднанні з ожирінням
• РОЗДІЛ 2. ОБ'ЄКТ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
• 2.1 Загальна характеристика обстежених
• 2.2 Методи дослідження
• РОЗДІЛ 3. СТАН МЕТАБОЛІЧНОГО ПРОФІЛЮ ТА СУДИННОГО ЕНДОТЕЛІЮ У ХВОРИХ НА ГІПЕРТОНІЧНУ ХВОРОБУ ТА ОЖИРІННЯ В ПЕРИМЕНОПАУЗІ
• 3.1 Метаболічні показники хворих на гіпертонічну хворобу та ожиріння в перименопаузі
• 3.2 Аналіз варіабельності серцевого ритму та геометрії серця у жінок з гіпертонічною хворобою та ожирінням в різні гормональні періоди
• 3.3 Аналіз рівнів васкулоендотеліального фактору у жінок з гіпертонічною хворобою та ожирінням та їх залежність від метаболічного профілю та ремоделювання міокарду
• РОЗДІЛ 4. ВПЛИВ ПОЛІМОРФНОГО МАРКЕРУ VEGF RS2010963 НА ПЕРЕБІГ ГІПЕРТОНІЧНОЇ ХВОРОБИ В ПОЄДНАННІ З ОЖИРІННЯМ У ЖІНОК В ПЕРИМЕНОПАУЗІ
• 4.1 Частота розповсюдженості поліморфного локуса -634 G/C (rs2010963) гена VEGF-А та її зв'язок з перебігом гіпертонічної хвороби та ожиріння у жінок в перименопаузі
• 4.2 Наявність зв'язку алелю G поліморфного гену VEGF з гормонально-метаболічним профілем та ендотеліальною дисфункцією пацієнток
• РОЗДІЛ 5. ПРОГНОЗУВАННЯ ПЕРЕБІГУ ГІПЕРТОНІЧНОЇ ХВОРОБИ ТА ОЖИРІННЯ У ЖІНОК В ПЕРИМЕНОПАУЗІ
• 5.1 Вплив традиційних факторів ризику серцево-судинних захворювань на перебіг гіпертонічної хвороби та ожиріння у жінок в перименопаузі
• 5.2 Вплив комбінованих (традиційних та нетрадиційних) факторів ризику серцево-судинних захворювань на перебіг гіпертонічної хвороби та ожиріння у жінок в перименопаузі
• 5.3 Модель прогнозу серцево-судинного ризику для стратифікації пацієнток щодо призначення профілактичних рекомендацій
• ВИСНОВКИ
• ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
• ПЕРЕЛІК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АГ - артеріальна гіпертензія;

АТ - артеріальний тиск;

ВС - вегетативні симптоми;

ВСР - варіабельність серцевого ритму;

ГХ - гіпертонічна хвороба;

ДАТ - діастолічний артеріальний тиск;

ЗГТ - замісна гормональна терапія;

ЗХС - загальний холестерин;

ІМТ - індекс маси тіла;

ІР - інсулін резистентність;

ІХС - ішемічна хвороба серця;

КВР - кардіо-васкулярний ризик;

КС - клімактеричний синдром;

ЛПВЩ - ліпопротеїди високої щільності;

ЛПДНЩ - ліпопротеїди дуже низької щільності;

ЛПНЩ - ліпопротеїди низької щільності;

МІ - менопаузальний індекс;

ОТ - об'єм талії;

ОТ/ОС - об'єм талії/ об'єм стегон;

САТ - систолічний артеріальний тиск;

ССЗ - серцево-судинні захворювання;

ССС - серцево-судинна система;

ТГ - тригліцериди;

ТКІМ - товщина комплексу інтима-медіа;

ФР - фактори ризику;

ЦД - цукровий діабет;

SCORE - Systematic Соronary Risk Evaluation;

VEGF - васкулоендотеліальний фактор росту

ВСТУП

Актуальність теми

Перименопауза відіграє важливу роль в житті кожної жінки. Хоча цей період вважають нормальним станом, перименопаузальний період характеризується вираженими ознаками старіння. Для поліпшення прогнозу життя та здоров'я жінок в перименопаузі особливу увагу приділяють прогнозуванню кардіоваскулярного ризику (КВР) та ранньому і ефективному лікуванню серцево-судинних захворювань (ССЗ). У багатьох жінок вже в перименопаузі за рахунок несприятливих метаболічних змін виявляються такі фактори КВР, як підвищення маси тіла, порушення ліпідного, вуглеводного обміну, а також ендотеліальна дисфункція. В розвитку даних патологічних змін суттєву роль відіграє дефіцит статевих гормонів.

Внаслідок прогресуючого зниження рівня естрогенів і прогестерону, дисбалансу між надходженням і витратою енергії й уповільнення обміну речовин (на 4-5% кожні 10 років після 50) підвищується маса тіла: у перші 3 роки після настання менопаузи - на 2,3 кг (у 20% - на 4,5 кг), а через 8 років - на 5,5 кг. Важливим маркером несприятливих метаболічних змін у жінок є різке підвищення маси тіла та перерозподіл жиру з формуванням абдомінального та/або вісцерального типу ожиріння. Також встановлено тісний зв'язок між порушеннями вуглеводного обміну та ССЗ. При виявленні комплексу симптомів метаболічного синдрому ризик розвитку коронарної хвороби серця та інсульту в 3 рази вище, ніж у хворих без нього. Маніфестація цукрового діабету сприяє подальшому погіршенню серцево-судинного прогнозу, збільшуючи смертність від ССЗ у 2-3 рази в чоловіків та в 4-6 разів у жінок.

Період перименопаузи характеризується й початком порушення ендотеліальної функції судин. Передбачається вплив васкулоендотеліального фактору росту (VEGF), який являє собою глікопротеїновий ростовий фактор, що продукується різними типами клітин, на процеси проникності судинної стінки, запалення та ангіогенез. Визначено, що рівень VEGF вище у хворих на гіпертонічну хворобу (ГХ), ніж у відносно здорових осіб. Виявлені деякі гендерні особливості активності VEGF у хворих на ГХ. Так у жінок активність VEGF вище, ніж у чоловіків. Доведено, що ендогенні естрогени мають васкулопротективний ефект за рахунок регуляції експресії VEGF. Підвищення вмісту VEGF в крові має достовірний зв'язок з рівнем лептину, що характеризує ступінь ожиріння. Виходячи з цього, VEGF можна розглядати як нетрадиційний фактор ризику (ФР) ССЗ. Тому, вивчення взаємозв'язку цього цитокіну з традиційними ФР ССЗ та гормональними змінами, що з'являються у жінок, набуває особливої актуальності.

Вважають, що одним з ймовірних механізмів підвищення концентрації VEGF в плазмі крові у хворих на ГХ може бути спадкова схильність до посиленого синтезу білка VEGF. Продемонстровано зв'язок -634 G/C (rs2010963) гена VEGF-А з такими захворюваннями як діабетична ретинопатія, діабетична нефропатія, інфаркт міокарду і більш несприятливим прогнозом у хворих з хронічною серцевою недостатністю. Т.ч. носійство поліморфних варіантів гена VEGF може бути пов'язано з ремоделюванням серця та може бути представлено як додатковий ФР серцево-судинних подій (Xia Han, Lili Liu, 2015).

На даний час недостатньо вивчений вплив рівня VEGF на показники ліпідного та вуглеводного обміну, антропометричні характеристики та ремоделювання міокарду у жінок в перименопаузальний період. Немає чіткого уявлення про частоту асоціації між рівнем VEGF та поліморфного маркеру -634 G/C (rs2010963) гена VEGF-А в популяції жінок в перименопаузі. Уточнення ролі VEGF, як додаткового нетрадиційного ФР, дасть змогу розширити наші уявлення про патогенетичні механізми розвитку ГХ в поєднанні з ожирінням у жінок в перименопаузі.

На даний час є поодинокі роботи, які відображають зв'язок кардіометаболічних ризиків з темпами судинного старіння у жінок, при цьому вони не розглядають вплив артеріальної гіпертензії (АГ), інсулінорезистентності (ІР) та варіабельності серцевого ритму (ВСР) на прогноз кардіоваскулярного ризику у жінок в пременопаузальний період.

Мікросудинні пошкодження, що формуються на тлі ІР, великий спектр вегетативних порушень, атиповий перебіг супутньої патології не тільки ускладнюють постанову діагнозу та приводять до недооцінки стану, але і не дозволяють достовірно визначити прогноз ССЗ, зважаючи на аномальний метаболічний фенотип. При цьому, існуючі рекомендації щодо оцінки ризику ССЗ носять суперечливий характер і представляють дані переважно курації пацієнток в період менопаузи, не конкретизуючи профілактичні дії, щодо пременопаузального періоду, що і послугувало підставою для проведення даного дослідження.

Зв'язок работи з науковими програмами, планами, темами

Виконане дисертаційне дослідження є складовою частиною планової науково-дослідної роботи відділу комплексного зниження ризику хронічних неінфекційних захворювань ДУ «Національний інститут терапії ім. Л.Т. Малої НАМН України» за темою «Розробити критерії вибору блокаторів в-адренергічних рецепторів у жінок з ішемічною хворобою серця та дисгормональною кардіоміопатією у періоді перименопаузи» № державної реєстрації 0113U001140.

Мета роботи

Метою роботи є прогнозування кардіометаболічного ризику у жінок з ГХ в поєднанні з ожирінням в перименопаузі на підставі визначення комплексу клініко-інструментальних та метаболічних показників, вираженості ендотеліальної дисфункції, генетичної схильності та розробка алгоритму курації цих хворих.

Для досягнення мети дослідження в роботі необхідно було вирішити наступні завдання:

1. Встановити частоту зустрічальності факторів кардіометаболічного ризику і особливості перебігу гіпертонічної хвороби у поєднанні з ожирінням у жінок в різні періоди репродуктивного віку.

2. Оцінити показники ВСР, концентрацію VEGF як маркера ендотеліальної дисфункції у жінок з ГХ і ожирінням в перименопаузі.

3. Проаналізувати вплив концентрації VEGF на показники ліпідного обміну, антропометричні характеристики, менопаузальний індекс (МІ) і якість життя у жінок в перименопаузі.

4. Визначити частоту зустрічальності поліморфного локуса - 634 G / C (rs2010963) гена VEGF-А в популяції жінок в перименопаузі та з'ясувати зв'язок носійства поліморфного локуса - 634 G / C (rs2010963) гена VEGF-А з рівнем VEGF, метаболічними показниками, показниками ВСР та гіпертрофії міокарду лівого шлуночка (ГЛШ) з метою профілактики виникнення серцево-судинних подій.

5. Розробити алгоритм оцінки прогнозу захворювання, який дозволить вибрати оптимальну тактику ведення конкретної пацієнтки в період перименопаузи з гіпертонічною хворобою в поєднанні з ожирінням.

Об'єкт дослідження:

Гіпертонічна хвороба та ожиріння в періоди пре- та менопаузи.

Предмет дослідження:

Антропометричні особливості, стан вуглеводного та ліпідного обмінів, зміни каротидних артерій, показники ендотеліальної дисфункції, вплив генетичничного поліморфізму на метаболічні показники та можливості прогнозування кардіометаболічного ризику у жінок з ГХ в поєднанні з ожирінням в перименопаузі.

Методи дослідження

- клініко-анамнестичні (збір скарг, анкетування);

- антропометричні (вага, зріст, об'єм талії (ОТ), об'єм стегон (ОС), ОТ/ОС, індекс маси тіла (ІМТ));

- визначення рівнів артеріального тиску (АТ);

- визначення стану ліпідного та вуглеводного обмінів;

- дослідження ранніх маркерів атеросклерозу (товщина комплексу інтима-медіа- ТКІМ), наявність атеросклеротичних бляшок;

- визначення рівню VEGF у сироватці крові;

- Дослідження аллельного поліморфізму -634 С> G (rs 2010963) гена VEGF-A;

- визначення статусу курця;

- обчислення серцево-судинного ризику за ЕхоКГ, ВСР та стандартними шкалами;

- статистичну обробку результатів проводили з використанням комп'ютерних програм Microsoft Office, Microsoft Excel та SPSS 19 для Windows. гіпертонічний ожиріння васкулоендотеліальний міокард

Наукова новизна отриманих результатів

Вперше розроблено алгоритм ранної діагностики та кардіометаболічного ризику у пацієнток в пременопаузі, який дозволяє оптимізувати лікувальну тактику у жінок в кожному конкретному випадку, що сприяє зниженню частоти розвитку серцево-судинних ускладнень, і підвищити якість життя у даної категорії пацієнтів.

Доведена роль кардіометаболічних факторів ризику у вигляді гіперглікемії, дисліпідемії та ожиріння в перебізі клімактеричного синдрому у жінок в перименопаузі та встановлено взаємозв'язок між останніми та експресією VEGF та показниками ВСР.

Вперше за допомогою визначення алельного поліморфізму -634 G/C (rs 2010963) гена VEGF-A визначені залежності рівнів експресії VEGF, показників ліпідного та вуглеводного обмінів від носійства алелю (G або C) у жінок з ГХ та ожирінням в пременопаузі та в менопаузі. Переважна більшість жінок в пременопаузі з ГХ та ожирінням були носіями G алелю поліморфного маркеру -634 G/C (rs 2010963) гена VEGF-A, що асоціювалось з підвищенням експресії рівня VEGF та зниженням показників ВСР (SDNN, LF/HF) у цих пацієнток.

Показана діагностична цінність використання показника товщини комплексу інтима-медіа (ТКІМ) сонних артерій для визначення кардіоваскулярного ризику у пацієнток з гіпертонічною хворобою та ожирінням в перименопаузі, ідентифікуючи ризик за шкалою SCORE з урахуванням ТКІМ, що дозволить об'єктивізувати ступінь цього ризику.

Практичне значення отриманих результатів

Доведена необхідність стратифікації кардіометаболіного ризику у хворих на підставі прогностичних критеріїв, які включають в себе вік, рівень VEGF, вміст холестерину ліпопротеїдів високої щільності (ЛПВЩ), холестерину ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ), рівень глікозильованого гемоглобіну, рівень систолічного артеріального тиску (САТ), показники ВСР, наявність або відсутність менопаузи, паління, генотипу GG поліморфізму -634 G/C (rs 2010963) гена VEGF-А, ГЛШ. Це дозволяє оптимізувати лікувальну тактику жінок в кожному конкретному випадку, знизити частоту ризику розвитку серцево-судинних ускладнень і підвищити якість життя у даної категорії пацієнтів.

Продемонстрована доцільність раннього скрінінгу пацієнток в пременопаузі в залежності від кардіометаболічного ризику за запропонованим алгоритмом.

Запропоновано та впроваджено в практику скрініг всіх кардіометаболічних показників як факторів серцево-судинного ризику у жінок з ГХ та ожирінням на етапі пременопаузи. Пацієнтками з ознаками ендотеліальної дисфункції рекомендоване визначення рівня експресії VEGF в сироватці крові та аллельний поліморфізм гену VEGF-A.

Впровадження результатів дослідження в практику

Основні результати проведеного дослідження впроваджено в практичну роботу відділення ішемічної хвороби серця та артеріальної гіпертензії та захворювання нирок ДУ «Національний інститут терапії ім. Л.Т. Малої НАМН України», Рівненської обласної клінічної лікарні, Черкаської обласної клінічної лікарні, Ізюмської клінічної лікарні, що підтверджено відповідними актами впровадження.

Особистий внесок здобувача

Здобувач самостійно здійснив пошук літературних джерел та аналіз літературних даних. Проведено анкетування жінок за розробленою анкетою та опитувальником для визначення МІ в модифікації Уварової та сформовано групи пацієнтів; розроблено і заповнено карти індивідуального обстеження; здійснено поглиблені клінічні спостереження та інструментальне обстеження пацієнтів (особисто проведено і оцінено показники варіабельності серцевого ритму). Пошукувачем здійснено первинну обробку результатів анкетування, клінічних, біохімічних та інструментальних методів. Здобувачем сформовано комп'ютерну базу даних обстежених пацієнтів, проведено статистичну обробку отриманих результатів, надано клінічне обґрунтування даних кореляційного, факторного та кластерного аналізів. Особисто автором написано і оформлено всі розділи дисертаційної роботи, сформовано основні положення, висновки та практичні рекомендації, забезпечено впровадження у клінічну практику результатів дослідження, здійснено відображення основних положень дисертації на наукових конференціях.

Здобувач брала участь у розробці деклараційного патенту України «Спосіб оцінки ризику розвитку серцево-судинних ускладнень у жінок з гіпертонічною хворобою та ожирінням у перименопаузі». Було проведено інформаційно-патентний пошук та підбір тематичної літератури, набір тематичних пацієнтів, організацію комплексного обстеження залучених осіб, відпрацьовування методики визначення варіабельності серцевого ритму, статистичну обробку отриманих результатів, надане клінічне пояснення результатів дослідження.

Апробація результатів дисертації

Основні положення дисертації доповідались, обговорювались і були схвалені на наступних конференціях: науково-практичній конференції з міжнародною участю «Щорічні терапевтичні читання: профілактика неінфекційних захворювань на перехресті терапевтичних наук присвячена пам'яті академіка Л. Т. Малої» 21 квітня 2016 р., м.Харків; науково-практичній конференції з міжнародною участю «Хронічні неінфекційні захворювання: заходи профілактики і боротьби з ускладненнями 5 листопада 2015 р., м.Харків; всеукраїнській науково-практичній конференції «Жіноче здоров'я: імплементація сучасних протоколів в клінічну практику» 03-04 березня 2016 р., м. Тернопіль; науково-практичній конференції за участю міжнародних фахівців, присвяченій Дню науки, «Внесок молодих спеціалістів в розвиток медичної науки і практики: нові перспективи» 15 травня 2015 р., м.Харків; науково-практичній конференції з міжнародною участю «Цукровий діабет як інтегральна проблема внутрішньої медицини», присвяченої 210-річчю з дня заснування ХНМУ та пам'яті професора В.М. Хворостінки (1939-2010) 11 вересня 2015 р., м.Харків; науково-практичій конференції за участю міжнародних фахівців, присвяченій Дню науки, «Внесок молодих спеціалістів в розвиток медичної науки і практики: нові перспективи» 20 травня 2016 р., м.Харків; науково-практичній конференції «Проблемы кардиологии: от первичной профилактики до высоких технологий» 27-28 травня 2016 р., м. Ташкент, науково-практичній конференції «Стратегії профілактики неінфекційних хвороб та шляхи їх реалізації: від постулатів минулого в майбутнє» 04 листопада 2016 р., мХарків.

Публікації

Матеріали дисертаційної роботи опубліковано в 14 наукових працях, із них 3 статті у фахових наукових виданнях України та 2 статті в зарубіжних фахових виданнях, з них одна стаття в журналі «Georgian Medical News», який індексується в MEDLINE (відображений у базі SCOPUS та ВИНИТИ РАН), 9 тез в інших виданнях (збірники наукових праць, тези та матеріали конференцій), з них 1 зарубіжна.

РОЗДІЛ 1

1.1 Сучасні уявлення про взаємний перебіг гіпертонічної хвороби та ожиріння

Серед серцево-судинних хвороб за поширеністю ГХ займає перше місце. Вона належить до "хвороб цивілізації" та залишається однією з актуальних медико-соціальних проблем ХХІ сторіччя.

За статистичними даними, в останні роки відзначається тенденція до підвищення частоти виникнення високого АТ, що починає здобувати характер епідемії [15,33,41].

За даними центру економічних та політичних досліджень імені О. Разумкова кожен третій українець віком 18 - 65 років має підвищений кров'яний тиск. Однак останнім часом поширеність гіпертонії зростає серед молодого покоління. В Україні, згідно з останніми даними офіційної статистики, від ССЗ в 2011 р. померло понад 440 тисяч осіб, що становить 66,3% від усіх причин смерті, цей показник показник продовжує залишатися одним з найвищих в структурі смертності в Європі. На 2014 рік поширеність АГ серед хвороб системи кровообігу у дорослих в Україні становила 46,8%, тобто, майже половина пацієнтів з хворобами системи кровообігу має підвищений АТ [11,12]. За даними епідеміологічних досліджень, що проводились в Україні, стандартизований за віком показник поширеності АГ у міській популяції становить 29,6% як у жінок так і у чоловіків. У сільській популяції поширеність АГ вища - 36,3%, в тому числі серед жінок - 35,1%. серед чоловіків - 37,9%, При аналізі структури артеріальної гіпертензії за рівнем АТ у 50% хворих виявлено АГ 1-го ступеня, у кожного третього - АГ 2-го ступеня, у кожного п'ятого - АГ 3-го ступеня. Серед осіб з підвищеним АТ знають про наявність захворювання 67,8% сільських і 80,8% міських мешканців, лікуються відповідно, 38,3% та 48,4%, ефективність лікування складає 8,1% та 18,7% [11].

Поширеність ГХ пов'язана з наявністю прямого зв'язку між збільшенням ІМТ і зростанням захворюваності на АГ. Визначено, що незалежно від віку, захворюваність на ГХ підвищується при ожирінні у жінок на 38% та у чоловіків на 42%. Таким чином, надмірна вага підвищує ймовірність виникнення ГХ в 2,5 рази [12].

Згідно даних, опублікованих у 2010 р., достатньо велика частина українського населення має декілька ФР ССЗ. Було проаналізовано, що серед жінок з надмірною вагою/ожирінням близько 75% старше 40 років. Аналогічно, більше чоловіків з надмірною вагою/ожирінням - віком старше 40 років (59,6% проти 40,4%). Тобто, два з трьох українців з надмірною вагою/ожирінням та АГ перебувають у віці старше 40 років.

Українські жінки більш схильні до АГ, ніж чоловіки. Проте 23% як чоловіків, так і жінок, мають АГ 1 або 2 ступеню [13].

Незважаючи на переважання серцево-судинних подій в молодому віці у чоловіків, з настанням менопаузи у жінок ці показники зрівнюються, що спонукає до пошуку причин та ФР ССЗ у жінок після 40 років. Своєчасне встановлення діагнозу при даній патології має високу значущість в контексті зниження рівня смертності [32,49].

Серед сучасних проблем медицини є вивчення АГ у поєднанні з супутніми захворюваннями інших органів та систем, які могли погіршувати стан хворого. Найчастіше хворі помирають саме від ускладнень ГХ.

У численних епідеміологічних дослідженнях показано, що лише невелика частина пацієнтів з АГ мають тільки підвищений рівень АТ, більшість демонструють наявність додаткових ФР ССЗ [68,85,122]. Гіпертензія метаболічно пов'язана з дисліпідемією, порушеною толерантністю до глюкози, абдомінальним ожирінням, гиперінсулинемією та гіпеурікемією. Механізми формування АГ при ожирінні пов'язують з гормонально-метаболічними відхиленнями, викликаними накопиченням жирової тканини. Ожиріння призводить до структурно-функціональної зміни серця та гіпертрофії міокарду, у випадку, якщо потовщення стінки шлуночка проходить не синхронно із його дилатацією, зрідка розвивається систолічна дисфункція, що, в свою чергу, призводить до кардіоміопатії ожиріння і застійної серцевої недостатності. Причиною цього є збільшення об'єму циркулюючої крові, ударного та хвилинного об'єму, які виникають внаслідок збільшення серцево-судинного кровотоку в збільшеній жировій тканині та зростаючих метаболічних потребах за рахунок посиленого споживання кисню жировою тканиною [80,104].

Такий гемодинамічний стан одночасно стимулює дві антагоністичні регуляторні системи, контролюючі об'єм крові і периферичний опір - ренін-ангіотензин-альдостеронову систему і систему натрійуретічних пептидів серця. Порушення їх регуляції може в значній мірі пояснювати високий серцевий викид у пацієнтів з АГ та надлишковою масою тіла. Більш того, ці серцево-судинні регуляторні системи беруть участь у метаболічних змінах, пов'язаних з надмірною масою тіла при ССЗ [114,115].

Надлишкове відкладення висцеральної жирової тканини сприяє формуванню атерогенного ліпідного профілю, гіперурикемії і порушень в системі згортання крові. Ці порушення розвиваються рано і тривалий час протікають безсимптомно. Вісцеральна жирова тканина, на відміну від підшкірної жирової тканини, рясніше інервована, має більш густу мережу капілярів і безпосередньо сполучається з судинною системою. Вісцеральна жирова тканина має велику кількість в-адренорецепторів, кортикостероїдних і андрогенних рецепторів та відносно менше б2-адренорецепторів та рецепторів до інсуліну. Тому висцеральна жирова тканини має більш високу чутливість до ліполітичної дії катехоламінів і низьку - до антиліполітічної дії інсуліна. Адіпоцити секретують свободні жирні кислоти безпосередньо в систему воротньої вени, що призводить до зниження поглинання інсуліна печінкою. В результаті чого підвищується концентрація інсуліну в периферичному кровообізі та знижується чутливість тканин до інсуліну (ІР) [63,74,104].

Значення ожиріння як ФР розвитку ССЗ останнім часом значно зросла, так як поширеність ожиріння у світовій популяції збільшилася. Епідеміологічні популяційні дослідження показали, що в економічно розвинених країнах ожиріння як ФР реєструється з дуже високою частотою [54,67,80]. Доведено, що після 18 років підвищення маси тіла на 10 кг і більше супроводжується значним збільшенням частоти смертності, в тому числі від ССЗ. Базуючись на епідеміологічних даних про зростання захворюваності та летальності, можна зробити висновок, що при ІМТ вище 32 відносний ризик летальності зростає в 2,5 рази в порівнянні з особами, що мають ІМТ менше 19 [91]. За даними Всесвітньої організації охорони здоров'я у 2014 році понад 1,9 мільярда дорослих людей (18 років і старше), мали надлишкову вагу. З них понад 600 мільйонів чоловік страждали ожирінням. В цілому, близько 13% дорослого населення світу (11% чоловіків і 15% жінок) страждали на ожиріння, 39% дорослого населення у віці 18 років і старше (38% чоловіків і 40% жінок) мали надлишкову вагу [96]. У всьому світі поширеність ожиріння збільшилась більш ніж в два рази в період з 1980 по 2014 рік [60,73]. У країнах Західної Європи більше половини дорослого населення у віці 35-65 років має або надлишкову масу тіла (ІМТ від 25 до 29,9 кг/м²) або ожиріння (ІМТ більше 30 кг/м²); в США одна третина всього населення має надлишкову масу тіла (на 20% і більше перевищує ідеальну вагу). За даними скрінінгових досліджень частоти гіпертензії у більше мільйона мешканців США встановлено, що у осіб середнього віку (40-64 роки) з надлишковою вагою ймовірність артеріальної гіпертензії на 50% вище, ніж у осіб з нормальною вагою, і вдвічі вище, ніж в осіб того ж віку, але з дефіцитом маси тіла, це пояснюється тим, що метаболічні зміни, що мають місце при ожирінні, беруть активну участь у патогенетичних механізмах, що підвищують артеріальний тиск [92]. В Україні сучасна ситуація з надмірною масою також є несприятливою. Проблеми з масою тіла має більше половини дорослого населення України, при цьому поширеність ожиріння серед жінок в 1,7 раза вища, ніж у чоловіків. В Україні 40% дорослого населення і 10% дитячого мають надмірну масу тіла. Поширеність надлишкової маси тіла становить 33 % у чоловіків і 27 % серед жінок. З віком незалежно від статі цей показник зростає [11].

Данні дослідження Community Hypertension Evaluation Clinic Study по оцінці взаємозв'язку ожиріння з АГ свідчать, що ймовірність підвищення АТ у осіб середнього віку (40-64 роки) з надмірною масою тіла на 50% вище, ніж в осіб з нормальною масою тіла, і вдвічі вище, ніж в осіб того ж віку, але з дефіцитом маси тіла [61].

Таким чином, проблеми поєднаного перебігу ГХ та ожиріння та боротьби з їх ускладненнями є вельми актуальними для населення України.

1.2 Гендерні особливості формування та перебігу гіпертонічної хвороби та ожиріння

За статистичними даними, жінки мають більш високу тривалість життя, ніж чоловіки, і, отже, мають більше часу для розвитку ССЗ. У Європі на кожні 100 жінок у віці старше 60 років припадає приблизно 70 чоловіків [105]. За прогнозами ВООЗ, у 2015р, 46% населення Землі становитимуть жінки старше 45 років. Це обумовлено тим, що в останні роки відзначається прогресуюче збільшення середньої тривалості життя в жіночій популяції. Згідно з прогнозами Всесвітньої організації охорони здоров'я даний демографічний показник до 2025 р. повинен скласти в середньому 75-80 років у розвинених країнах і 65-70 років в країнах, що розвиваються [30,38]. У Японії тривалість життя жінок досягла 80-85 років. За даними епідеміологічних досліджень, середній вік настання менопаузи у жінок становить 49 ± 0,5 року - таким чином, приблизно 1/3 свого життя жінка проводить в стані гіпоестрогенії [49].

Серцево-судинні фактори ризику, такі як АГ, ожиріння, дисліпідемія, паління, не тільки збільшують сприйнятливість до розвитку ССЗ, але також пов'язані з підвищеним ризиком смерті від цих причин. Серцево-судинна смертність займає перше місце в структурі загальної летальності жінок всього світу. Хоча в молодому віці ризик розвитку ССЗ в жіночій популяції нижче, ніж в чоловічій відповідної вікової групи, після настання менопаузи таке розходження нівелюється, і жінки, у яких не проводилась попередня корекція ФР, стають вразливими для розвитку ССЗ [32,55,120].

В формуванні ССЗ значну роль відіграють такі загальноприйняті ФР як гіподинамія, паління, АГ, підвищення рівня загального ХС, ЛПНЩ, тригліцеридів, ожиріння, цукрового діабету і ін.. Безумовно, найбільш високому ризику розвитку ССЗ підлягають пацієнти з поєднанням декількох факторів [21,54,67,68,96].

Найбільш визнаним та ефективним є застосування шкал для оцінки ризику розвитку ССЗ як Фремінгемскої, Рейнольдса, SCORE, PROCAM. Найбільш популярною є система підрахунку SCORE (Systematic Соronary Risk Evaluation), яка була розроблена Європейським товариством кардіологів на основі множинних когортних досліджень 93298 осіб, у яких враховували вік, наявність куріння, рівень САТ, концентрацію загального холестерину крові. Дана система дозволила прогнозувати ризик та перспективу ССЗ до моменту досягнення пацієнтами 60 років, які не мають клінічних проявів ССЗ. Дані, що використовуються для розрахунку різних рівнів ризику, були отримані в ході клінічних досліджень. Однак в клінічній практиці рекомендовано керуватися також практичними напрацюваннями місцевих систем охорони здоров'я та страхування. Метод підрахунку КВР за шкалою SCORE дозволяє не тільки визначати і вести пацієнтів високого ризику. Пацієнтам з групи помірного ризику слід давати професійні рекомендації щодо зміни способу життя, а в деяких випадках і по медикаментозній корекції з подальшим контролем ліпідного спектру. У таких пацієнтів необхідно попередження подальшого підвищення КВР, інформування їх про можливі наслідки підвищення КВР, проведення заходів первинної профілактики. Пацієнтам, які належать до групи низького ризику, показані рекомендації по збереженню поточного статусу ризику. Таким чином, інтенсивність профілактичних заходів залежить від рівня СС ризику у пацієнта [91].

В Україні в ДУ «Національний науковий центр «Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска» НАМН України» у 2013 р. було проведено великомасштабне популяційне дослідження, в яке увійшла 1 тис. респондентів, було проаналізувано 20 факторів ризику ССЗ, серед яких ожиріння, збільшений ІМТ, підвищений рівень загального ХС, ЛПНЩ, гіперінсулінемія, ІР, гіпертригліцеридемія, низький рівень ЛПВЩ, гіперглікемія та цукровий діабет (ЦД). Було визначено, що у 70 % всіх залучених осіб у віці 30-69 років був наявний, що найменьш як один фактор ризику. ССЗ, у 46% з яких була діагностована АГ, дисліпідемія у 71,8% жінок та 62,3% чоловіків, підвищений рівень ЛПВЩ у 24% жінок та у 10% чоловіків, гіпертригліцеридемія у 35,6% чоловіків та у 26,3% жінок.

Хоча більша частина класичних ФР однакова для чоловіків і жінок, значимість і питома вага цих факторів різна. Тому зміни, що відбуваються в організмі жінки з настанням менопаузи, визначають підвищений ризик розвитку ССЗ [11].

Рекомендації Європейського товариства кардіологів (2013 р.) відображають та описують найбільш поширені ФР ССЗ, які набувають особливого значення у жінок в перехідний менопаузальний період [5,6].

Поєднання відразу декількох факторів, наприклад таких, як АГ та підвищення рівню загального холестерину, у жінок асоціюється зі збільшенням серцево-судинного ризику в 5,9 разу, у чоловіків - в 2,34 рази [56].

Чіткі статеві відмінності в оцінці сумарного КВР було вивчено російськими вченими в ході великомасштабного епідеміологічного моніторингу АГ серед 20 443 чоловіків і 30 836 жінок у віці 18 років та старше впродовж трьох років. Було визначено, що після 45 років, тобто в період пременопаузи, жінки швидше переходять в категорію дуже високого ризику і вже у віці 55-64 років 48,3% жінок відносяться до цієї категорії у порівнянні з чоловіками, відсоток осіб з дуже високим ризиком яких склав 43,6%. Цю закономірність можна пояснити тим, що саме в цей період у жінок частіше спостерігається надлишкова маса тіла або ожиріння і вище поширеність ЦД. Згідно з отриманими даними, в популяції чоловіків і жінок АГ часто поєднуєтьсяз іншими ФР ССЗ, що веде до підвищення ризику КВП [62,73,87].

Також було підраховано, що раннє припинення менструацій, в незалежності від причин (природна або хірургічна менопауза), призводить до підвищення ризику ІХС після 60 років протягом кожних наступних 10 років у 7 разів. Додатковий несприятливий вплив у таких жінок грають ожиріння, ЦД, АГ, гіподинамія та стрес [32,56].

За даними Framingham Heart Study, в якому 5209 чоловіків та жінок спостерігалися протягом 26 років, у жінок у віці 45-54 років частота ішемічної хвороби серця (ІХС) і АГ була в 4-5 разів вище за наявності андроїдного і особливо абдомінального типу ожиріння [29]. Було також встановлено, що ожиріння є незалежним ФР серцево-судинних ускладнень. Аналіз результатів дослідження показав, що відносна маса тіла (дійсна маса/ідеальна маса) на початку дослідження грала прогностичну роль у розвитку ІХС (стенокардії, нестабільної стенокардії, інфаркту міокарда, раптової смерті), серцевої смертності, серцевої недостатності у чоловіків. Вплив ожиріння на прогноз не залежав від рівня САТ, ХС, паління, віку, ступеня ГЛШ, порушень толерантності до глюкози. Частота зустрічальності більше 2 серцево-судинних ФР спостерігалася у 62,4% жінок, які страждали ожирінням, і у 56% чоловіків. Відносний ризик розвитку ІХС у чоловіків з ожирінням і > 3 ФР в порівнянні з пацієнтами без ФР становить 2,07, а у жінок з ожирінням - 10,9 (p <0,05). Таким чином, заходи, спрямовані на зниження кількості жирової тканини і надмірної ваги, відіграють важливу роль у зниженні серцево-судинного ризику як на індивідуальному рівні, так і в загальній популяції. Також було виявлено, що зниження ваги на 2,25 кг асоціюється зі зниженням кількості факторів ризику як у жінок так і у чоловіків. Було визначено, що як систолічний, так і діастолічний АТ достовірно і прогресивно зростають з підвищенням ІМТ [92,117]. Дослідження INTERSALT показало, що на кожні зайві 4,5 кг маси тіла САТ збільшувався на 4,4 мм рт. ст. у чоловіків і на 4,2 мм рт. ст. у жінок. В результаті досліджень було доведено, що ожиріння є самостійним фактором ризику ІХС. Частота ІХС серед осіб обох статей і будь-якого віку прямо пропорційна ІМТ [87].

Значення гендерних особливостей в маніфестації перших серцево-судинних подій було вивчено в дослідженні Leening M.J, Ferket B.S. (2014 р.) в якому брало участь 8419 осіб (60,9% жінок). Виявилось, що чоловіки більш схильні до розвитку ІХС в якості першої події, в той час як жінки частіше мали прояви цереброваскулярних захворювань в якості першої події, хоча ці прояви виникали частіше в літньому віці [69].

Доведено, що жінки в 2 рази частіше вмирають від інсультів (16% проти 8% у чоловіків) при рівній поширеності церебральних судинних катастроф, що обумовлено більшою тривалістю життя, частотою появи АГ з більш високими показниками САТ [67,99]. Рекомендації American Heart Association (AHA) з профілактики ССЗ у жінок, опубліковані у 2011 р, відзначають, що відношення частоти інсультів до частоти інфарктів у осіб жіночої статі підвищено [52].

Багатонаціональним наглядовим дослідженням менопаузального переходу є дослідження SWAN, яке проводили серед жінок в 7 штатах США з 1996 по 2016 рік.

В дослідження University of Michigan Medical School, USA, яке було проведено в рамках SWAN, увійшло 856 жінок. Було виявлено, що при зниженні рівня естрадіолу та збільшення рівня фолікулостимулюючого гормону (ФСГ) достовірно збільшується ризик розвитку серцево-судинних подій у жінок [94]. Збільшення ризику серцево-судинних подій у жінок в перименопаузі демонструє дослідження Avis N.E, Crawford S.L. University of Pittsburgh School of Medicine (2016 р.), в яке увійшло 456 жінок: 62% в пременопаузі та 38% в менопаузі. Було виявлено, що ендогенні статеві гормони пов'язані зі збільшенням кардіального жиру, що відіграє певну роль в більш високому ризику ІХС у жінок після настання менопаузи [23].

Масштабне популяційне дослідження було проведено в Кореї з 2010 р. по 2013 р., в якому прийняло участь 12,336 жінок. Вивчалася залежність наявності ФР серцево-судинних подій в пременопаузальний період від віку настання менархе. Виявилося, що раннє менархе, тобто менархе до 11 років, було пов'язано з високим рівнем поширеності ожиріння, ЦД і метаболічного синдрому, поряд з підвищеним ризиком ССЗ з віком. Жінки з пізнім менархе (?17 років) мали більш високу поширеність АГ, але нижчий рівень загального ХС в порівнянні з жінками з раннім менархе, поширеність метаболічного синдрому не відрізнялася після коригування супутніх чинників. Було зроблено висновок, що ранній вік настання менархе потенційно виступав в якості незалежного фактора ризику ССЗ у жінок в пременопаузі [54].

Також цікавим є аналіз Whayne T.F., Mukherjee D. (2015 р.), який показав, що рання менопауза у віці 39 років або молодше і пізня менопауза у віці 56 років або старше, сприяють збільшенню серцево-судинного ризику у цих жінок [67].

Останнім часом в якості маркеру субклінічних проявів ССЗ найбільшу увагу привертає визначення ТКІМ каротидних артерій. ТКІМ є інтегральним показником багатьох патологічних процесів, в тому числі залежить від активності системних факторів судинного запалення. ТКІМ загальної сонної артерії з одного боку є показником, що відображає системні атеросклеротичні зміни, дію чинників ризику, з іншого - дія факторів, безпосередньо не пов'язаних з атеросклерозом, але побічно впливаючих на розвиток ССЗ. Виявлено зв'язок ТКІМ загальної сонної артерії з віком, наявністю ЦД, функціональним класом стенокардії, перенесеними гострим інфарктом міокарду і гострими порушеннями мозкового кровообігу.

В Європейських рекомендаціях з лікування АГ (2013 р.) [43,71] передбачено єдиний показник нормальної величини ТКІМ - 0,9 мм потовщення КІМ 0,9-1,3 мм, а критерієм бляшки позначений ТКІМ, що дорівнює 1,3 мм. За бляшку приймається фокальне потовщення стінки артерії з боку просвіту висотою > 1,3 мм. При їх аналізі враховується розмір, локалізація, форма, структура, ехогенність.

Епідеміологічні дослідження свідчать, що щорічний приріст ТКІМ сонних артерій становить від 0,004 до 0,01 мм. У той же час у людей молодого віку, які страждають сімейною гіперхолестеринемією, швидкість прогресування потовщення сонних артерій може бути більше. За даними інтервенційних досліджень у осіб з клінічними проявами атеросклерозу збільшення ТКІМ може досягати, в середньому, 0,0147 мм на рік [78,111], а в деяких дослідженнях - і до 0,02 мм на рік. Проте, в загальній популяціїсеред осіб вікової категорії 45-85 років швидкість приросту ТКІМ сонних артерій становить приблизно 0,008 мм на рік [118].

Цікаве проспективне когортне дослідження MPROVE study було проведене в рамках Європейського популяційного дослідження, присвяченого вивченню прогресування ТКІМ сонних артерій як предиктора судинних подій серед пацієнтів високого ризику ССЗ. В нього увійшло 3482 особи, що мають 3 і більше ФР, середній вік близько 64 років, тривалість спостереження -21,5 міс. За цей час у 129 учасників вперше розвинулася судинна подія, при цьому у 35% з них - на тлі антиліпідемічної терапії. Перший етап аналізу динаміки ТКІМ був виконаний через 15 міс. За даними ЕхоКГ визначали середні і максимальні значення ТКІМ в загальній сонній, внутрішній сонній артерії і біфуркації з обох сторін. За час спостереження відзначалося достовірне збільшення ТКІМ у всіх сегментах, при цьому найбільша ступінь прогресування була відзначена в біфуркації, а найменша - в загальній сонній. Автори висловили думку, щодо достовірного зв'язку з СС ризиком має тільки показник максимальної ТКІМ [34].

Було виявлено, що структурні зміни ТКІМ каротидних артерій залежать від рівня ендотеліну в плазмі крові у хворих АГ. Ця залежність підтверджує роль ендотеліальної дисфункції у формуванні та прогресуванні процесів ремоделювання в судинному руслі. Але існує ряд суперечливих досліджень стосовно цього [2,71].

Тісний взаємозв'язок потовщення стінки сонної артерії і ризику розвитку кардіальних і цереброваскулярних ускладнень [79] асоціюється з високою частотою зустрічальності підвищених значень ТКІМ у безсимптомних пацієнтів з високим ризиком серцево-судинних ускладнень. A. Favre et al. показали, що у 2 142 пацієнтів без ознак атеросклеротичного захворювання, але з двома факторами ризику, такими як сімейний анамнез серцево-судинних захворювань, АГ, дисліпідемія, ЦД, надмірна маса тіла, куріння, низька фізична активність, збільшення КІМ і атеросклеротичні бляшки виявлені в 59,3% випадків. Іншими словами, висока прогностична значимість збільшення ТКІМ (часто відзначається у безсимптомних хворих) повинна визначити високу потребу у виконанні УЗД сонних артерій [71].

Мета-аналіз 8 великих проспективних досліджень, що був представлений Lorenz M.W. і співав. показав, що збільшення ТКІМ на 0,1 мм супроводжується збільшенням ризику розвитку ІМ на 10-15%, а ризику інсульту - на 13-18%, з урахуванням статі та віку, проте ця залежність мала нелінійний характер [72].

Встановлено тісний взаємозв'язок збільшення ТКІМ з ризиком розвитку кардіальних і цереброваскулярних ускладнень, особливо при наявності АГ. Так, за даними Роттердамського дослідження, потовщення ТКІМ вже в діапазоні нормальних значень (0,75-0,91 мм) супроводжується збільшенням відносного ризику розвитку першого інсульту в 4,8 рази [28].

Дослідження Second Manifestation of Arterial Disease, що включало в себе 2374 хворих з встановленими судинними захворюваннями, проаналізувало, що зі збільшенням ТКІМ сонних артерій на кожні 0,1 мм асоціюється з підвищенням ризику інфаркту міокарда приблизно на 11%. Також була показана роль збільшення ТКІМ сонних артерій, як фактора ризику розвитку ішемічного інсульту. Але, як виявилось, цей ФР не був залежний від статі, віку, наявності атеросклеротичних змін сонних артерій і виявлявся у всіх хворих з ІХС, ураженням периферичних артерій, інсультом та транзиторними ішемічними атаками [3,43].

Дослідження The Atherosclerosis Risk in Communities Study (ARIC), в яке увійшло 15,792 осіб у віці 35-84 роки показало, що частота виникнення та розвитку ІХС при збільшенні ТКІМ в межах 0,6-1,0 мм зростає в 4,3 у чоловіків і в 19,5 разів у жінок. Було встановлено зростання частоти розвитку ІХС в 4,3 рази у чоловіків і 19,5 рази у жінок при збільшенні ТКІМ в діапазоні 0,6-1 мм [75].

В дослідженні PROG-IMT, який включав 36984 пацієнта з середньою тривалістю спостереження 7 років, що опубліковане в 2012 р., не було отримано достовірної асоціації між величиною ТКІМ і кардіоваскулярним ризиком [16]. Таким чином, питання про значення ТКІМ для стратифікації кардіоваскулярного ризику все ще залишається дискусійним [54].

Результати мета аналізу Costanzo P., Perrone-Filardi P. (2010 р.) проведеному на 18,307 осіб показали, що збільшення ТКІМ як ранньої ознаки атеросклерозу може допомогти при призначенні профілактичної фармакотерапії, але чіткий зв'язок між регресією або наростанням ТКІМ і серцево-судинними подіями відображено не було [49,102].

В декількох дослідженнях оцінювали чинники ризику прогресування ТКІМ і бляшок, але наскільки відомо, раніше не публікували дані, щодо прогресування ТКІМ та загальної площини атеросклеротичних бляшок у одних і тих самих осіб. В дослідженні Rotterdam Study куріння було чітким пре диктором збільшення числа бляшок [19]. Крім того, виявили наявність чіткої асоціації загальної площини атеросклеротичної бляшки з віком, рівнем загального ХС, наявністю АГ, рівнем САТ, в той час як пре дикторами про-гресування ТКІМ були тільки вік і ІМТ [118]. В дослідженні Atherosclerosis Risk in Communities Study (ARIC) предикторами прогресуваннявання ТКІМ були ЦД, рівень загального ХС, ЛПВЩ в крові, пульсовий тиск, число лейкоцитів і рівень фібриногену [20].

Таким чином, значимість збільшення ТКІМ повинна визначити високу потребу у визначенні під час підрахунку сумарного КВР.

Для поліпшення прогнозу здоров'я жінок в перименопаузі особливу увагу необхідно приділяти найбільш ранньому виявленню ФР ССЗ, в першу чергу АГ.

1.3 Особливості перебігу гіпертонічної хвороби в поєднанні з ожирінням у жінок

Як відомо, частота зустрічальності підвищеного АТ значно зростає у жінок після настання менопаузи. Наявність дефіциту статевих гормонів порушує функцію судинного ендотелію і баланс між роботою гладких м'язів судин та регуляцією виділення різних вазоактивних речовин, що призводить до підвищення периферичного судинного опору, отже до підвищення рівню АТ. Прямі ефекти естрогенів на серцево-судинну систему можна розподілити на не пов'язані з геномом, які контролюють рівень АТ за рахунок модуляції функції ендотелію та судинного тонусу, і геномні, які здійснюються через взаємодію з естрогенними рецепторами (б і в-рецептори) і сприяють покращенню ендотеліальної функції та відповідної реакції артеріальної стінки на різні ушкодження, зокрема й на фактори розвитку атеросклерозу. Естрогени сприятливо впливають на функцію ендотелію, стимулюючи синтез вазодилатуючих субстанцій - ендотелійзалежного релаксуючого фактора (NO - оксид азоту) і простацикліну, а також знижуючи вміст ендотеліну-1, що має вазоконстрикторну дію. Крім того, естрогени надають ендотелійнезалежний судинно-релаксуючий ефект, пригнічуючи ток кальцію через потенціалзалежні кальцієві канали гладком'язових клітин судин і знижуючи чутливість судинної стінки до різних прессорних агентів. Прогестерон також впливає на тонус артеріол, діючи подібно антагоністам кальцію. Цей гормон пригнічує вхід іонів Са²⁺ в клітини гладеньких м'язів, блокуючи L-кальцієві канали. Поряд з цим прогестерон знижує реабсорбцію натрію внаслідок антиальдостеронової дії на рівні ниркових канальців, з чого випливає, що вимикання гормональної функції яєчників може сприяти розвитку АГ і визначати особливості патогенезу менопаузи [31,65,88].

Ендотеліальна дисфункція, яка розвивається при АГ, сприяє судинному ремоделюванню і прогресуванню атеросклерозу. Численні дослідження свідчать про те, що в осіб старше 50 років помірне підвищення АТ на кожні 10-20 мм рт.ст. в два рази збільшує ризик смертності від ІХС або інсульту. У значної кількості пацієнток підвищена чутливість до хлористого натрію, і при надмірному його вживанні з'являється або посилюється набряклість обличчя і рук (у 55%), значно підвищується рівень АТ (у 31%) [40]. Суперечливі висновки були отримані російськими вченими, в дослідження яких увійшло 203 жінки в перименопаузальному віці [55,83]. Встановлено, що кількість нітритів, нітратів і сумарних метаболітів оксиду азоту у жінок з природною менопаузою було на 18-19% нижче, ніж в групі здорових (р <0,05), а у пацієнток з хірургічною менопаузою ці показники склали 70-71% від рівня, зареєстрованого в контрольній групі (р <0,01), що було на 13-14% менше, ніж у жінок з природною менопаузою (р <0,05). Була виявлена відсутність достовірних відмінностей за змістом нітритів, нітратів і сумарній їх кількості азоту у жінок в постменопаузі з нормальними і підвищеними цифрами АТ. Не виявлено також розходжень за вказаними параметрами у пацієнток з різними типами добового профілю АТ. Цей факт, ймовірно, свідчить про те, що пригнічення нітроксідпродукуючої функції ендотелію обумовлено більшою мірою дефіцитом естрогенів і на даному етапі не відіграє суттєвої ролі в становленні АГ в перименопаузі. Саме тому у жінок з хірургічною менопаузою, коли естрогеновий дефіцит розвивається в короткі терміни, зареєстровані мінімальні рівні продукції метаболітів оксиду азоту [39].

За сучасними уявленнями сформовані дві точки зору стосовно патогенезу АГ у жінок перименопаузального періоду: перша вказує, що у жінок у перименопаузі спостерігається прогресування ГХ, яка передувала менопаузі, друга свідчить про те, що АГ виникає вперше у менопаузі внаслідок гіпоталамо-гіпофізарних порушень, що зумовлюють клімактеричний синдром (КС). Важливішим елементом первинної та вторинної кардіоваскулярної профілактики є раннє виявлення підвищеного ризику розвитку серцево-судинних ускладнень у жінок з ГХ та ожирінням у перименопаузі [33,101].

АГ у жінок характеризується деякими особливостями. У всіх жінок, що перебувають у перименопаузальному віці і страждають на ГХ спостерігається висока варіабельність систолічного та діастолічного артеріального тиску. Підвищення варіабельності та порушення добового ритму артеріального тиску. Підвищення пульсового тиску призводить до зростання маси міокарда лівого шлуночка і формування гіпертрофії, переважно концентричного варіанту, що пояснює більш високий рівень смертності у жінок після інфаркту міокарда порівняно з чоловіками. У зв'язку з меншим розміром серця і маси міокарда, меншою тривалістю судинного русла і меншим діаметром аорти, розвитком метаболічних ФР, у жінок швидше розвиваються ураження органів - мішеней, у тому числі - нирок, що призводить до раннього зниження ниркового кровотоку і швидкості клубочкової фільтрації. Крім того, у жінок в перименопаузі, особливо при наявності АГ, більш висока поширеність ГЛШ порівняно з чоловіками того ж віку. У жінок помірна ГЛШ асоціюється зі збільшенням товщини міжшлуночкової перетинки і вільної стінки лівого шлуночка та виражена не тільки потовщенням стінок, але і збільшенням обсягу як лівого, так і правого шлуночків серця. При цьому у жінок з вираженою ГЛШ значно частіше, ніж у чоловіків, виявляється недостатнє нічне зниження АТ. Тому жінки в перименопаузі відносяться до групи високого ризику розвитку ССЗ та їх ускладнень [35,65,92].

Відомо, що АГ у жінок в менопаузі достатньо часто поєднується з надмірною масою тіла. Це обумовлено тим, що після настання менопаузи спостерігаються несприятливі зміни композиційного складу тіла, обумовлені збільшенням маси інтраабдомінального жиру. Важливо відзначити, що зниження маси м'язової тканини і збільшення кількості вісцерального жиру в менопаузі можуть спостерігатися навіть без істотного збільшення ІМТ. Саме збільшення кількості вісцерального жиру є причиною зміни ряду метаболічних показників, які є загальновизнаними факторами ризику розвитку ССЗ [63,64,87].

В останній час жирову тканину, завдяки екстрагонадному синтезу статевих гормонів, розглядають як частину статевої системи організму. В ній відбувається ароматизація андрогенів і перетворення їх в естрогени, складаючи третину всіх циркулюючих в крові естрогенів. Ароматаза - ключовий фермент, що бере участь в гонадному і екстрагонадному синтезі естрогенів і каталізує ароматизацію андрогенів в естрогени. Надлишок жирової тканини створює більший обсяг депо для накопичення нереалізованих стероїдів. Їх надлишок, ймовірно, і є чинником стимуляції ліпогенезу. Один з основних механізмів впливу статевих гормонів на жирову тканина є пряма регуляція активності ліпопротеїнліпази - головного ферменту регуляції накопичення тригліцеридів в адипоцитах. У жінок репродуктивного віку вона стимулюється естрогенами в жировій тканині стегон і сідниць, де активність зазначеного ферменту вище, ніж в підшкірному жирі абдомінальної області. Таким чином відбувається накопичення ліпідів для забезпечення адекватних запасів енергії в період вагітності та лактації. Після менопаузи активність ліпопротеінліпази знижується, і адипоцити стегново-сідничної області зменшуються в розмірах, тобто відбувається відносний перерозподіл жиру [60,73,117].