Главная Коллекция "Otherreferats" Медицина Оптимізація прогнозування кардіометаболічного ризику у жінок з гіпертонічною хворобою в поєднанні з ожирінням в перименопаузі

Оптимізація прогнозування кардіометаболічного ризику у жінок з гіпертонічною хворобою в поєднанні з ожирінням в перименопаузі

Дослідження сучасних уявлень про взаємний перебіг гіпертонічної хвороби та ожиріння. Аналіз рівнів васкулоендотеліального фактору у жінок з гіпертонічною хворобою та ожирінням та їх залежність від метаболічного профілю та ремоделювання міокарду.

Рубрика Медицина
Вид диссертация
Язык украинский
Дата добавления 26.06.2018
Размер файла 1,8 M

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Страница:

З віком спостерігається збільшення ІМТ, чому сприяють зміни ліпідного та вуглеводного обміну, гіподинамія, зниження швидкості метаболічних процесів, зміни гормонального фону. Загальновизнаним додатковим чинником, що сприяє підвищенню ІМТ у жінок, є низька фізична активність. Доведено, що регулярні фізичні вправи мають позитивний вплив на ендотеліальну функцію, сприяючи зниженню ваги, нормалізації АТ, зменшенню гіперглікемії, корекції дисліпідемії у пацієнтів з наявністю захворювання та ФР ССЗ. З урахуванням поправки на вік, збільшення жирової маси в поєднанні зі зниженням м'язової маси не призводить до значущого збільшення маси тіла [92].

У жінок в менопаузі дефіцит естрогенів, впливаючи на метаболічні процеси, які лежать в основі харчової поведінки, сприяє порушенню обміну лептину, який є регулятором споживання їжі. В умовах вісцерального ожиріння і лептінрезістентності посилюється вплив лептину на кальцифікацію судин, акумуляцію холестерину макрофагами, підвищення тонусу симпатичної нервової системи і АТ, послаблюються процеси окислення в жировій тканині. Абдомінальна жирова тканина, виділяючи в системну циркуляцію вільні жирні кислоти, збільшує синтез глюкози і тригліцеридів (ТГ) в печінці, сприяє накопиченню жирової тканини в печінці, знижує печінковий кліренс інсуліну, внаслідок чого розвивається гиперинсулінемія. Жирова тканина секретує адипонектин, який знижує ІР, продукцію ТГ і ЛПДНЩ, гальмує адгезію моноцитів і тромбоцитів до ендотелію. Рівень адипонектину в плазмі крові пропорційно відповідає масі жирової тканини і індексу відносини ОТ/ОС. Низькі рівні адипонектину характерні для метаболічного синдрому, дисліпідемії, ЦД 2 типу та ІХС [86, 120]. Жирова тканина, будучи основним джерелом секреції ангіотензиногена, може провокувати розвиток дисфункції ендотелію та підвищення АТ. Іншим маркером ожиріння і порушення чутливості до інсуліну і ЦД є резистин, що секретується адипоцитами жирової тканини. Крім того, жирова тканина секретує фактор некрозу пухлини, інтерлейкін-6, 10, а також антагоніст тканинного активатора плазміногену і урокінази в плазмі - PAI-I, збільшення якого веде до підвищення тромбоутворення. Показано наявність прямої кореляції між концентраціями ФНО-, інтерлейкіну-6, і значеннями ІМТ, об'єм талії/об'єм стегон, що не залежить від статі і віку, а також високою прямою кореляцією між рівнем інсуліну і величиною PAI-I. Багато досліджень направлено на вивчення взаємозв'язку ожиріння та ІХС [29,87].

Дуже характерними особливостями у цієї категорії пацієнток є наявність ІР периферичних тканин і гіперінсулінемії, які є патогенетичною основою метаболічного серцево-судинного синдрому: АГ, ожиріння, інсулін-незалежного ЦД та дисліпідемії [74, 81, 86].

Так, за результатами дослідження Nurses Health Study було встановлено зв'язок між ІМТ і ІХС: коронарний ризик зростає зі збільшенням ІМТ в 3,6 рази більше для жінок з ІМТ більше 29 кг/мІ в порівнянні з ІМТ менше ніж 21 кг/мІ. У жінок, що мають загальне і абдомінальне ожиріння, менопауза настає в більш старшому віці, поєднуючись з більш вираженими проявами клімактеричного синдрому. При хірургічній менопаузі приблизно у 60% жінок, які не приймають ЗГТ, відзначено збільшення маси тіла на 2,5-5 кг і більше. У постменопаузі відбувається поступовий перехід від гиноидного до андроїдний типом розподілу жиру, накопичення епікардіального жиру, який корелює з підвищенням смертності від ССЗ. На тлі гіпоестрогенії відзначається відносне переважання андрогенів, що сприяє підвищенню ваги тіла та формуванню вісцерального ожиріння [25,73].

Результати дослідження Yun B.H., Chon S.J. (2015 р.) в якому було обстежено 293 жінки в менопаузі було виявлено, що метаболічний синдром підвищує ризик розвитку коронарного атеросклерозу у жінок в менопаузі, що можна частково пояснити збільшенням жорсткості артерій в період гормональних змін [160].

Довгострокове (протягом 8,5 років) проспективне дослідження EWET (Enlarged Waist/Elevated Triglycerides), проведене у 557 жінок у віці 48-76 років, виявило зростання смертності в 5 разів при наявності сполучення абдомінального ожиріння (ОТ > 88см) і гіпертригліцеридемії (ТГ ? 1,7 ммоль / л) [39].

Дослідження Silva L.H., Panazzolo D.G. (2016 р.) в яке увійшло 44 жінки, виявило, що короткочасне застосування низьких доз трансдермальної естрадіол терапії у жінок з надмірною масою тіла/ожирінням в період менопаузи збільшувався вміст ендотеліальних факторів судинної протекції, що вело до поліпшення мікросудинної реактивності без зміни рівня запальних біомаркерів [84].

В дослідженні Thurston R.C., Santoro N., Matthews K.A. (2011 р.) 52 жінок, виявлено залежність ступеню ожиріння з кількістю приливів серед жінок в менопаузі. Було показано, що чим вища ступінь ожиріння, тим менше приливів на день спостерігалося у обстежених жінок. Це дало змогу припустити, що ожиріння відіграє позитивну роль в частоті прояву клімактеричного синдрому у жінок в перименопаузі [36].

В Європейських рекомендаціях з діагностики та лікування метаболічного синдрому відзначено, що вісцеральне ожиріння (окружність талії > 80 см) пов'язане з АГ, інсулінорезистентністю, дисліпідемією і служить потужним передвісником підвищення частоти ССЗ і смертності у жінок. Наявність МС або його складових значно підвищують ризик розвитку і прогресування ССЗ. Порушення, що розвинулися після природної або хірургічної менопаузи, об'єднані поняттям "менопаузальний метаболічний синдром". Основою всіх метаболічних та серцево-судинних порушень у жінок з метаболічним синдромом є ІР і компенсаційна компенсована гіперінсулінемія. Абдомінальне ожиріння прямо пов'язане зі станом ІР, яке є головним ФР ССЗ, а менопауза розглядається як додатковий ФР [87, 88, 112].

Корекція такого ФР як ожиріння має позитивний ефект у жінок в перехідний період. Так за даними польського дослідження Јokieж K., Bіoсska A. (2016 р.) у рамках SWAN, 65 жінок у віці 55 ± 4,75 років, метою якого було оцінити рівень статевих гормонів у жінок з надмірною вагою і ожирінням в період менопаузи після трьох місяців зниження дієти, визначено позитивний вплив від дотримання дієтичного режиму на розподіл вісцеральної жирової тканини та підвищення рівня статевих гормонів. Жінкам з надмірною вагою і ожирінням було рекомендовано продовжувати зниження ваги, щоб знизити свої шанси виникнення ССЗ [86,117].

Одним з загальновизнаних факторів ризику розвитку ССЗ, незалежно від статевої приналежності, є дисліпідемія. У зв'язку з гормональною перебудовою організму жінки проходять зміни ліпідного складу крові. Підвищення рівня загального ХС, ЛПНЩ, ТГ починаються за 3 роки до природної менопаузи і тривають після її настання протягом року. Дані зміни обумовлюють зростання кардіоваскулярного ризику та смертності від ССЗ у жінок. Збільшення концентрації загального ХС у сироватці крові більше 7 ммоль/л достовірно підвищує ймовірність розвитку гострого інфаркту міокарда у жінок. Є дані, що рівень ТГ у жінок з підтвердженим при коронарографії діагнозом коронарної хвороби серця достовірно корелює з виразністю атеросклерозу вінцевих судин. Для жінок величина показника ЛПВЩ має більше прогностичне значення, ніж зміст загального ХС або ЛПНЩ. Вважається, що збільшення ЛПВЩ на 1 мг/дл у жінок супроводжується зниженням ризику ІХС на 3%. ЛПДНЩ - великі частки, які синтезуються в печінці і не можуть проникати в інтиму судинної стінки. Головною функцією їх є транспорт синтезованого в печінці холестерину в клітини жовтого тіла яєчників і фібробласти, клітини кори надниркових залоз, периферичні тканини, де розташовані рецептори до ЛПНЩ (апоВ- і апоЕ-рецептори), які використовують ХС для утворення стероїдних гормонів і гормоноподібних субстанцій, клітинних мембран. Окислені ЛПНЩ знижують продукцію оксиду азоту (NO) ендотелієм, індукують проліферацію гладком'язових клітин судин, сприяють міграції ендотеліальних клітин в субендотеліальне простір і трансформації в макрофаги. Активовані макрофаги і пінисті клітини вивільняють прозапальні цитокіни, фактори росту, приводячи до порушення функціонування ендотеліоцитів та їх подальшої загибелі. Таким чином, ЛПНЩ вважаються найбільш атерогенною фракцією ліпопротеїдів [21, 27, 28, 44].

Для визначення потенційного ризику розвитку атеросклерозу важливо враховувати як абсолютні значення показників ліпідного обміну, так і індекс атерогенності, співвідношення апоВ до апоА [87, 88, 129].

За даними Framingham Heart Study у жінок низький рівень показника ЛПВЩ і збільшення відношення загального ХС/ЛПВЩ краще пророкують ризик смертності, ніж значення показника ЛПНЩ. Поєднання низьких показників (менше 40 мг/дл = 2,2 ммоль/л) ЛПВЩ, збільшення співвідношення ЛПНЩ/ЛПВЩ і ТГ (більше 150 мг/дл = 8,26 ммоль/л) для жінок є прогностично значущим фактором ризику ІХС. Гіпертригліцеридемія, як ФР розвитку ССЗ, більш несприятлива для жінок. Показано, що у жінок коефіцієнт регресії між ТГ і ризиком розвитку ІХС був у 5 разів вища, ніж у чоловіків [53,68].

Результати дослідження Thurston R.C., El Khoudary S.R. (2012 р.), проведеному на 3201 жінках у віці 42-52 років, було визначено більш високий рівень ЛПНЩ, ЛПВЩ, аполіпопротеїну А-1, аполіпопротеїну В і ТГ пов'язаний з більш вираженими проявами вазомоторних симптомів (ВС). Т.ч. рівень ліпідів слід розглядати як фактор серцево-судинного ризику у жінок в перименопаузі [41].

За даними російського дослідження, у яке увійшло 90 жінок в періоді перименопаузи, у пацієнток в менопаузі з АГ було виявлено зниження ендотелійзалежної вазодилатації і зменшення продукції оксиду азоту ендотелієм судин, встановлені суттєві зміни в ліпідному і вуглеводному спектрі. Виявлені прояви ендотеліальної дисфункції та наявність метаболічних порушень у даної категорії хворих сприяють швидкому прогресуванню атеросклерозу у цих пацієнтів [44].

У жінок, на відміну від чоловіків, відзначена висока смертність від першого інфаркту, а також протягом першого року після його розвитку. У надзвичайній ситуації при гострому інфаркті проводиться коронарна ангіопластика, яка однаково ефективна як у жінок, так і у чоловіків; однак у жінок частіше зустрічаються ускладнення (такі як кровотеча або тромбоутворення в місці постановки катетера) і вище відсоток смертності. Для жінок характерний розвиток серцевої недостатності при збереженій фракції викиду, обумовленої АГ і ЦД, тоді як у чоловіків частіше зустрічається систолічна серцева недостатність в результаті ішемії та/або інфаркту міокарда. Існують відмінності в ремоделюванні лівого шлуночка у чоловіків і жінок. Так, у чоловіків перевантаження тиском веде до більш вираженого фіброзування та ділятації, тоді як для жінок характерний менший розмір серця при більш вираженій гіпертрофії і швидкий регрес гіпертрофії після заміни аортального клапану [33,35].

Інтерес багатьох сучасних досліджень також прикутий до впливу замісної гормональної терапії (ЗГТ) на стан ССС у жінок в перименопаузі. Застосування ЗГТ в постменопаузі переконливо доказало, що під її впливом відбувається зниження випадків ССЗ у цих жінок. В даний час рекомендований прийом тільки натуральних гормонів, або їх аналогів для лікування ранніх симптомів та профілактики віддалених наслідків. За результами дослідження Heart and Estrogen / Progestin Replacement Study (HERS) 2763 жінок у віці до 65 років з уже встановленою ішемічною хворобою серця, не продемонстрували позитивних ефектів ЗГТ. Велике рандомізоване великомасштабне клінічне дослідження «Ініціатива заради здоров'я жінки» Women's Health Initiation (WHI) за участю 16608 жінок з інтактною маткою, середній вік яких склав 63 року, а середня тривалість постменопаузи 12 років, було припинено достроково через збільшення ризику раку молочної залози і відсутність кардіоваскулярних переваг. Недоліками даного дослідження з'явилися призначення ЗГТ в літньому віці з відсутністю індивідуального підходу у виборі препарату, тривалий період постменопаузи, а також наявність у більшості пацієнток ФР ІХС: половина увійшли до дослідження жінок палили, у третини пацієнток була виявлена АГ, зазначалося абдомінальне і загальне ожиріння (у 2/3 жінок середнє значення ІМТ відповідало 30,1 кг / м2). Поглиблений аналіз результатів, проведений пізніше після закінчення даних досліджень показав, що відносний ризик інфаркту міокарда був підвищений у жінок, які почали ЗГТ протягом 10 років після настання менопаузи [75, 82].

Відомо, що перехідний період, що відбувається в організмі жінки під час менопаузи характеризується також змінами ВСР. Аналіз ВСР проводять для оцінки взаємозв'язку функціонального стану серця і вегетативної нервової системи [87,88].

Вважається, що зниження показників ВСР свідчить про порушення вегетативного контролю серцевої діяльності і несприятливо для прогнозу. Найвищі показники ВСР реєструють у здорових осіб молодого віку, спортсменів, проміжні - у хворих із захворюваннями серця, втому числі з шлуночковими порушеннями ритму, найнижчі - у осіб, які перенесли епізоди фибриляціі шлуночків [47,81].

На сьогоднішній день опубліковано безліч робіт, присвячених змінам показників ВСР при різних формах серцево-судинної патології. Отримано дані про прогностичної значимості порушення вегетатівного балансу в регуляції ритму серця і адаптаційних можливостей організму.

В огляді 45 досліджень, представленому Holzen J.J., Capaldo G. в 2016 р. по вивченню зв'язку між ВСР, стадією репродуктивного життя та ЗГТ. Всі дослідження показали зниження ВСР та схильність до більшого симпатичного контролю після настання менопаузи, що підтверджувало вплив естрогенів на ВСР [106].

Дослідження Thurston R.C., Chang Y. (2013 р.), в якому прийняло участь 536 жінок у віці 42-52 роки, було виявлено, що підвищений рівень адипокінів та жирової тканини був пов'язаний з більш високою вагусною активацією, особливо на початку перехідного періоду менопаузи [65].

Результати дослідження впливу різних видів ЗГТ на ВСР, проведеному Yang S.G., Mlиek M., Kittnar O. у 2013 р. виявили позитивний зсув 2 показників ВСР до більш оптимального як для серцево-судинного ризику у жінок в менопаузі, які отримували естрогени, в порівнянні з тими, що отримували комбінованиу естроген - прогестеронну замісну терапію [119].

Велика кількість досліджень пов'язана з вивченням ВС у жінок в перименопаузі та залежності КВР від проявів ВС.

У рамках великого наглядового дослідження Women's Health Initiative Observational Study, в якому прийняло участь 60027 жінок, вивчався взаємозв'язок між ВС і ризиком серцево-судинних подій та смертності від усіх причин у жінок. Було проаналізовано, що жінки з ранніми проявами ВС мали тенденцію до зниженого ризику інсульту, КВП і смертності від усіх причин. Пізні прояви ВС навпаки були пов'язані з підвищеним ризиком розвитку ІХС та смертності від усіх причин. Таким чином, було визначено, що прогностична цінність ВС для оцінки КВР може змінюватися з настанням ВС на різних етапах менопаузи [81,96].

Дані дослідження, проведеному на основі вибірки з 10787 жінок голландського і шведського населення, у віці від 46 до 64 років, які не страждали на серцево-судинні захворювання, показали, що жінки з нічними потами мали підвищений ризик розвитку ІХС в порівняні з безсимптомними жінками. Зв'язок між ІМТ, АТ, рівнем загального ХС не був відстежений, тому що після коригування цих факторів симптоми нічних потів асоціювалися з підвищеним ризиком розвитку ІХС. Наявність гіперемії не була пов'язана з ризиком ІХС. Було припущено, що зниження естрогену в період менопаузи, ймовірно, супроводжує розвиток ВС і підвищений ризик розвитку ІХС, зв'язок між ВС та ІХС є відображенням впливу низьких рівнів естрадіолу. Таким чином, гормональні коливання, які відбуваються під час менопаузи, можуть впливати на появу ВС [74,82].

В італійському популяційному дослідженні, що демонструвало роль використання ЗГТ у зниженні ризику виникнення ССЗ, проведеному у жінок з ВС на початку менопаузи, було визначено, що ВС корелюють з більш низьким рівнем антиоксидантної активності плазми, підвищеною реактивністю серцево-судинної системи до стресових ситуацій, підвищеним рівнем ХС в крові, вищою активністю симпатичного нерва, порушенням перебігу опосередкованої дилатації, гіпертонією і підвищеним ризиком кальцифікації аорти. Всі наявні дані демонстрували, що приливи можна розглядати в якості маркера для основних судинних змін у здорових жінок клімактеричного періоду. Таким чином, у жінок з клінічними проявами ВС ризик розвитку КВП був вищий в порівнянні з симптоматично здоровими [75].

Дослідження, проведене у рамках SAWAN, яке вивчало зв'язок клімактеричних ВС з субклінічними проявами ССЗ у жінок, виявило закономірності проявів ВС зі змінами ТКІМ сонної артерії серед жінок в перименопаузі. Результати показали, що жінки з раннім початком проявів ВС мали більшу ТКІМ сонної артерії, ніж жінки з пізніми проявами ВС, з урахуванням зміни демографічної ситуації та ФР ССЗ [67].

Цікавими є результати американського дослідження Avis N.E., Crawford S.L., що було проведено у 1 449 жінок з частими ВС. Автори прослідкували чітку залежність тривалості проявів ВС в перименопаузальному періоді від часу їх настання. Жінки, у яких перші прояви ВС настали в пременопаузі, мали найдовшу загальну тривалість ВС в порівнянні з жінками, у яких перші прояви ВС виникли вже в період менопаузи. Аналіз результатів показав, що середня тривалість проявів ВС у жінок складає 7 років. Додаткові фактори, пов'язані з більшою тривалістю проявів ВС були молодший вік, низький освітній рівень, більша схильність до стресів, симптомів депресії і тривоги. У порівнянні жінок різних расово-етнічних груп, в групі афро-американських жінок виявили довшу загальну тривалість ВС (в середньому, 10,1 років) [92].

Таким чином у всіх жінок в перименопаузі, які звертаються за медичною допомогою з приводу менопаузальних симптомів, необхідно регулярно оцінювати ризик ССЗ або ризик можливих серцево-судинних ускладнень при наявності вже існуючого захворювання. Під час кожного візиту слід вимірювати рівень АТ, оцінювати наявність центрального ожиріння, дисліпідемії, гіперглікемії натще [54].

Вищенаведені дані підкреслюють: гендерні особливості, що виникають як результат взаємодії ФР ССЗ обумовлені специфічним метаболічним профілем у жінок і впливають на структуру захворюваності ГХ в поєднанні з ожирінням.

1.4 Роль VEGF в формуванні гіпертонічної хвороби окремо, та в поєднанні з ожирінням

В патогенезі ГХ та ожиріння ключову роль відіграє також ендотеліальна дисфункція. Відомо, що ендотелій контролює судинний тонус, місцеві процеси гемостазу, проліферації, міграції клітин крові в судинну стінку, ріст гладком'язевих клітин, тромбоутворення, фібриноліз та багато інших процесів [9,50,69,100].

Складна взаємодія між ендотеліальною дисфункцією, порушенням кровотоку і зниженням інсулінопосередкованого поглинання глюкози може мати ключове значення для зв'язку між підвищенням АТ, ожирінням, ІР та ризиком ССЗ [100].

Одним з факторів дисфункції ендотелію є васкулоендотеліальний фактор росту (VEGF). Він представляє собою гетеродімерний глікопротеїновий ростовий фактор, що продукується різними типами клітин. VEGF індукує проліферацію ендотеліальних клітин, сприяє міграції клітин і пригнічує апоптоз. У природних умовах VEGF індукує ангіогенез, а також пермеабілізаціі кровоносних судин, і грає центральну роль в регуляції васкулогенезу. Розрегульований експресією VEGF, вносить свій внесок у розвиток солідних пухлин шляхом сприяння пухлинного ангіогенезу і до етіології кількох додаткових захворювань, що характеризуються аномальним ангіогенезом. Отже, пригнічення сигнального шляху VEGF анулює розвиток широкого спектра пухлин. Сімейство VEGF складається з п'яти споріднених білків: судинних ендотеліальних факторів росту VEGF-A, VEGF-B, VEGF -C, VEGF-D і плацентарного фактора росту (PlGF). Ці ізоформи відрізняються за своєю молекулярною масою і в біологічних властивостях, таких як їх здатність зв'язуватися з клітинної поверхні гепаран - сульфат протеоглікани. Експресія VEGF потенціюється у відповідь на гіпоксію активованими онкогенами та різними цитокінами. Найкраще вивчений і функціонально найбільш значущий основний проангіогенний фактор VEGF-А, перший з ідентифікованих представників, володіє активністю ростового фактора клітин судинного ендотелію з плеотропними функціями: посилення міграції, проліферація, утворення трубчастих структур клітини. Завдяки унікальним функціям VEGF-А реалізує кореляцію процесів проникності, запалення та ангіогенезу. Сучасні досліди встановили, що рівень VEGF у хворих на ГХ залежить від віку. Встановлено також, що рівень VEGF вищий у хворих на гіпертонічну хворобу з вмістом загального холестерину в крові ? 6 ммоль/л. Доведено, що по мірі зростання ІМТ у пациентів з ожирінням одночасно збільшується рівень VEGF в крові. Визначено, що рівень VEGF вище у хворих на ГХ, ніж у відносно здорових людей. Експериментальні та клінічні дослідження показали, що VEGF сприяє міграції макрофагів, інгібує проліферацію гладеньком'язових клітин, що є ключовим для прогресування атеросклерозу. Доведено, що рівень VEGF збільшується зі збільшенням рівня артеріального тиску [121].

Аналіз активності VEGF в залежності від тривалості ГХ показав, що ступінь активності цього цитокіну підвищувався пропорційно тривалості хвороби. У хворих зрілого віку активність VEGF була меншою. Найнижчі показники VEGF були виявлені в групі зрілого віку при тривалості хвороби від 1 до 5 років (р?0,05). В групі хворих зрілого віку достовірної різниці між показниками активності VEGF не виявлено [122].

Згідно з розподіленням по ступеню АТ, активність VEGF збільшувався пропорційно підвищенню САТ. Так в групі хворих з 1 ступенем ГХ показники VEGF були достовірно нижче ніж в групі хворих з 2 та 3 ступенем ГХ. Відмічений достовірний негативний кореляційний зв'язок VEGF з рівнем ендотеліальної синтази оксиду азота [69].

Виявлені деякі гендерні особливості активності VEGF у хворих на ГХ. Так у жінок активність VEGF вище, ніж у чоловіків. Доведено, що ендогенні естрогени мають васкулопротективний ефект за рахунок регуляції експресії VEGF. Наприклад, естроген модулює експресію VEGF та його рецептора sFlt-1 в ендометрії, ракових клітинах та в клітинах гладенької мускулатури. Група дослідників під керівництвом Lieb W. та співавтори виявили велику активність VEGF у жінок, ніж у чоловіків, що, ймовірно, пов'язане з гормональним фоном. В той час було показано, що концентрація VEGF вище у чоловіків ніж у жінок. Цікаво, що концентрація VEGF вище у тих, що курять [63].

Більш тривалий аналіз хворих ГХ в залежності від віку та статі показав, що в групі хворих зрілого віку, активність VEGF у чоловіків достовірно вище цих показників у жінок, а в групі літніх людей навпаки. Тому, можливо, така особливість пов'язана з гормональним фоном жінки різних вікових категорій. В групі хворих з тривалістю захворювання 6-10 років виявлен кореляційний зв'язок рівня VEGF з рівнем САТ. А в групі хворих з тривалістю ГХ від 11 до 15 років рівень VEGF корелював з рівнем ЛПВЩ. Підвищення активності VEGF у чоловіків зрілого віку супроводжувалось також більш високими рівнями САТ і ДАТ [94].

Багато дослідників в експерименті вивчають ефекти VEGF щодо виразності атеросклеротичних проявів та експресії цього цитокіну. Сучасні дослідження показали, що рівень VEGF антитіла інгібує не тільки ангіогенез але й розвиток жирової тканини, це свідчить, що ангіогенез та адипогенез функціонують спільно, а VEGF є основним медіатором цього процесу. Є дані, що по мірі зростання ІМТ у пацієнтів з ожирінням зростає рівень VEGF. Ряд авторів знаходять пояснення цього факту в стимуляції виділення цитокінів під дією лептину - головного гормону жирової тканини. Будучи основним фактором ангіогенезу, VEGF рясно декретується жировою тканиною при аліментарному ожирінні. Доведено також, що стимуляція секреції VEGF є наслідком зростання Hypoxia-inducible factor 1, продукція якого зростає при гиперінсулінеміі на тлі ІР [99].

Так в одному з досліджень було показано, що плазмові рівні VEGF були суттєво пов'язані з компонентами метаболічного синдрому, такими як ІМТ та АТ. У пацієнтів з метаболічним синдромом виявлено значне підвищення значень VEGF крові в порівнянні зі здоровими особами. Підвищення вмісту VEGF в крові мало достовірний зв'язок з рівнем лептину, що характеризую ступінь ожиріння [70,71].

В той же час показано, що VEGF має й протекторні властивості, але в досить низькій концентрації. Виділення VEGF полегшує процес міграції моноцитів з послідуючою трансформацією в макрофаги, що сприяє формуванню атеросклеротичної бляшки. Тому ймовірно, що VEGF є одним з основних патогенетичних факторів виникнення атеросклеротичної бляшки.

Але роль VEGF в патогенезі атеросклерозу залишається предметом дискусії в літературі. Деякі дослідники відмічали, що VEGF виступає в ролі антисклеротичного фактору, який викликає прискорену реендотелізацію, що веде до зменшення товщини інтими та утворення тромбу. Інші повідомили, що введення рекомбінантного людського VEGF посилює утворення атеросклеротичних бляшок. Було відмічено, що неоваскулярицація атеросклеротичної бляшки, що відбувається опосередковано VEGF, створює доступ поживних речовин та компонентів до вмісту бляшки, збільшуючи її об'єм [87].

Одним з можливих механізмів підвищення концентрації VEGF в плазмі крові у хворих АГ може бути спадкова схильність до посиленого синтезу VEGF. Найбільш вивченими локусами гена VEGF, поліморфізм якого пов'язаний з ендотеліальною дисфункцією, вважаються три поліморфізми гена VEGF: -2578 (rs 699947), -1154 (rs 1570360) і -634 (rs2010963). Аллелі -2578C, -1154G і -634C асоційовані з високим рівнем експресії VEGF. VEGF -627G впливає на активність транскрипції і збільшує виробництво VEGF мононуклеарними клітинами периферичної крові. Генотип VEGF -634 СС пов'язаний з більш високою сироватковою концентрацією VEGF у здорових і з підвищеною продукцією VEGF мононуклеарами, стимульований ліпополісахаридами, в порівнянні з генотипами CG і GG. Так у хворих АГ з генотипом GG поліморфного маркера -634 G/С (rs2010963) середня концентрація VEGF в плазмі перевищує таку у пацієнтів з АГ і генотипом GC [58,86].

Ген VEGF-А високо поліморфний, мутації його промоторної області, в тому числі -634 G/C і -2578 C / A, здатні впливати на ступінь експресії VEGF. Експресія VEGF реіндуцується під час патологічного ангіогенезу (ішемія міокарда, сітківки, запалення, атеросклеротичні бляшки і пухлини). Дослідження Xia Han та співавтори показали, що С аллель поліморфного маркера -634 G/C і СT генотип поліморфного маркера + 936 C/T пов'язані з ризиком виникнення ІХС. Гаплотипи TCT, CCC і CGC збільшують ризик розвитку ІХС. Це дозволило припустити участь поліморфізму гена VEGF в розвитку ІХС. У дослідженні Lacchini R. та співав. показано взаємозв'язок одиночних поліморфних нуклеотидів гена VEGF-A зі змінами параметрів ехокардіографії у хворих на ГХ [103].

Вважають, що одним з ймовірних механізмів підвищення концентрации VEGF в плазмі крові у хворих на АГ може бути спадкова схильність до посиленого синтезу білка VEGF. Так у хворих на АГ при генотипі - 634 GG середня концентрація VEGF в плазмі перевищує таку у пацієнтів з підвищеним АТ та генотипом - 634 GC [57].

Носії аллеля C поліморфіного маркера -634 G/С (rs2010963) гена VEGF мали достовірно знижені показники маси міокарда лівого шлуночка в порівнянні c носіями G алелю, що свідчить про зв'язок носійство поліморфного гена VEGF з ремоделюванням серця [119].

Проведено також ряд досліджень, які підтверджують зв'язок підвищення концентрації VEGF в крові з накопиченням вісцерального жиру і розвитком абдомінального ожиріння. Поясненням цього факту може бути стимуляція виділення цитокінів під дією лептину - головного гормону жирової тканини. Припущено, що поліморфізм -634 G/C гена VEGF може бути фактором ризику для розвитку метаболічного синдрому. Носійство СС генотипу -634 G/C пов'язано з підвищенням ризику розвитку метаболічного синдрому. Російське дослідження, проведене у 2012 р., метою якого було вивчення асоціації комбінацій поліморфних ділянок генів фактора росту судинного ендотелію (VEGF) і генів цитокінів (IL1B, IL4, IL6, IL10 і TNFA) з ЦД 2 типу у жінок, виявило, що в генотипі жінок з ЦД 2 типу одночасно присутні варіанти генів, що сприяють високій продукції проангіогенних/прозапальних і антиангіогенного/ протизапального фактора (VEGF і IL-10). Такі комбінації не характерні для регуляції запалення і ангіогенезу в нормі [119].

В дослідженні, проведеному в Кореї, виявлено, що генотип СС та алель С поліморфізму VEGF -634G/C були асоційовані з більш високою схильністю до метаболічного синдрому у населення Кореї. Попередні дослідження відмічали зв'язок поліморфізму -634 G/C зі схильністю до розвитку діабетичної ретинопатії у хворих з ЦД 2 типу та ІХС. Був продемонстрований зв'язок rs2010963 з такими захворюваннями як діабетична ретинопатія, діабетична нефропатія, інфаркт міокарду і більш несприятливим прогнозом у хворих з хронічною серцевою недостатністю [112].

Спираючись на вищенаведені дані різних досліджень, можна зробити висновок щодо цілеспрямованості подальших досліджень змін в організмі жінки в період настання гормональної перебудови, вивчення факторів кардіоваскулярного ризику у жінок в період пременопаузи, зокрема ендотеліальної дисфункції та метаболічних змін, встановлення ролі VEGF та його поліморфізму в якості додаткового ФР ранніх проявів ГХ та ожиріння у жінок в періоді гормональних змін дозволить розширити наші уявлення про патологічні механізми формування ГХ в поєднанні з ожирінням у таких жінок.

Отримані дані повинні стати підставою для створення алгоритму ранньої діагностики ГХ в поєднанні з ожирінням в період пременопаузи.

РОЗДІЛ 2. ОБ'ЄКТ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Дисертаційна робота базується на клінічних, лабораторних та інструментальних методах дослідження, які застосовувалися на базі ДУ «Національний інститут терапії імені Л.Т. Малої НАМН України». Всім пацієнтам, залученим у дослідження, надавалась письмова інформація стосовно мети та суті дослідження, хворі були проінформовані щодо можливості залишити дослідження в будь-який час без додаткового пояснення свого рішення. Всі обстежені хворі підписували інформовану згоду, щоб взяти участь в дослідженні. Заходи по забезпеченню безпеки для здоров'я пацієнта, дотримання його прав, морально-етичних норм та людської гідності знаходяться у відповідності до принципів Гельсінської декларації прав людини, Конвенції Ради Європи про права людни і біомедицини та відповідних законів України, на підставі чого проведення дисертаційного дослідження було ухвалено комісією з медичної етики ДУ «Національний інститут терапії імені Л.Т. Малої НАМН України» згідно до протоколу №11 від 08.12. 2014 року.

2.1 Загальна характеристика обстежених

В дослідження увійшло 115 жінок, які підлягали обстеженню та лікуванню в умовах стаціонару або амбулаторно протягом 2014-2015 років. Згідно критеріїв етапів старіння репродуктивної системи жінок STRAW+10 (Stages of Reproductive Aging Workshop, 2012) всі пацієнтки перебували в періоді перименопаузи, який охоплював 1-3 роки до та 12 місяців після повного припинення менструальної функції. Критерієм оцінки настання перименопаузи вважали рівень фолікулостимулюючого гормону (ФСГ) > 25 МОд/л. Після ретроспективного дослідження, проведеного через 12 місяців після залучення пацієнток у дослідження. Всі обстежені пацієнтки, вік яких був від 45 до 54 років, були розділені на групи в залежності від менопаузального статусу: в 1 групу увійшло 45 жінок в пременопаузі (середній вік склав 48,8±2,3 років), в 2 групу увійшло 50 жінок в менопаузі (середній вік склав 51,8±3,2 років). Всім залученим у дослідження жінкам було первинно діагностовано ГХ II стадії, 1-2 ступеня. Верифікацію діагнозу ГХ ІІ ст., 1-2 ст. проводили згідно рекомендацій Європейського товариства гіпертензії та Європейського товариства кардіологів (ESH / ESC) 2013 р. та рекомендацій Української асоціації кардіологів 2011, 2014 рр..

Всім залученим у дослідження жінкам було первинно діагностовано надмірну масу тіла, ожиріння I-II ст.. Верифікацію ожиріння проводили згідно рекомендацій European Association for the Study of Obesity (EASO), 2014 р.. Групу контролю склало 20 жінок в пременопаузі, які не мали скарг і будь-яких клінічно значущих відхилень з боку серцево-судинної системи, порівняні за віком.

При наборі клінічного матеріалу керувалися наступними критеріями виключення хворих з дослідження: наявність ІХС, застійна серцева недостатність, клапанні та вроджені вади серця, печінкова та ниркова недостатність, наявність кардіоваскулярних подій в анамнезі, вторинні форми АГ, захворювання щитоподібної залози, генетичні захворювання.

На момент обстеження пацієнтки обох груп не отримували антигіпертензивну та ЗГТ.

При проведенні антропометричного дослідження за показниками зросту достовірних відмінностей не було (р?0,05), так в групі пременопаузи 163,7 [156; 182] см в групі менопаузи 168,3 [165,5; 171,1]см.

Також достовірних відмінностей не було між показниками об'єму стегон 105,3 [102,1; 108,5] в пременопаузі та 110,5 [104,8; 116,2] в менопаузі та співвідношення ОТ до ОС в групі пременопаузи 0,74 [0,72;0,78] та 0,76 [0,73;0,84] в групі менопаузи. В той же час спостерігалась достовірна відмінність між показниками ОТ між групами (рис.2.1).

Примітка: * - різниця показників 1 групи в порівнянні з 2 групою достовірна (р <0,05);

Рисунок 2.1- Розподілення пацієнток за об'ємом талії.

Так в групі пременопаузи середнє значення ОТ склали 78,2 [83,5;72,9], в групі менопаузи 84,5 [92,7;76,3]. Це говорить на користь наявності абдомінального ожиріння у обстежених жінок.

Всі залучені до дослідження особи у залежності від результатів клінічного та об'єктивного дослідження були оцінені в залежності від ІМТ (рис.2.2).

Рисунок 2.2- Розподілення пацієнток в залежності від ІМТ.

При обстеженні ІМТ. в групі пременопаузи переважали жінки з ожирінням І ст. 20 (44,4%) та з надлишковою масою тіла 21 (46,6%). Нормальна маса тіла (ІМТ< 25 кг/м2) спостерігалась у 4 (10%) хворих цієї групи. У обстежених жінок в менопаузі були інакші показники. Так 26 (52%) обстежених жінок мали надлишкову масу тіла, 22 (44%) страждали на ожиріння І ст., у 2 (4%) виявлено ожиріння ІІ ст..

Дані та середні значення ІМТ по групах представлені на рис.2.3.

Примітка: * - різниця показників 1 групи в порівнянні з 2 групою достовірна (р <0,05);

Рисунок 2.3 - Характеристика ІМТ у обстежених пацієнток.

Було проаналізовано, що в групі пременопаузи були достовірно нижчі показники ІМТ 29,5 [24;35] в порівнянні з пацієнтками в групі менопаузи 30,5 [25;36], що обумовлено більшим накопиченням жирової тканини у жінок в період перименопаузи.

Були оцінені середні значення САТ та ДАТ у обстежених пацієнток (рис.2.4-2.5)

Рисунок 2.4 Значення САТ в групах пацієнток.

Згідно результатів в групі пременопаузи були достовірно нижчі показники САТ 135 [110;160] мм рт.ст. в порівнянні з групою менопаузи 150 [120;180] мм рт. ст..

Рисунок 2.5- Значення ДАТ в групах пацієнток.

При порівнянні рівню ДАТ достовірних відмінностей виявлено не було.

Результати оцінки вираженості КС, що проводились за допомогою опитувальника для визначення модифікованого МІ Купермана, представлені на рисунку 2.6.

Примітка: * - різниця показників 1 групи в порівнянні з 2 групою достовірна (р <0,05);

Рисунок 2.6- Значення менопаузального індексу в групах.

Так в групі пременопаузи кількість балів оцінки нейровегетативних порушень склало 18,5 [16,1; 19,9] що відповідає легкому ступеню перебігу клімактеричного синдрому. В той час як в групі жінок в менопаузі середній показник нейровегетативних порушень склав 26,5 [25,2; 27,8], що відповідає середньому ступеню тяжкості перебігу КС. Показники обмінно-ендокринних (3,2 [2,7; 3,7] бали) та психоемоційних (2, 7 [2,4; 3] бали) порушень в групі пременопаузи відповідали легкому ступеню перебігу КС, в той час як в 2 групі цей показник виявився вищим - обмінно-ендокринні - 8,5 [7,4; 9,6] бали та 7,8 [6,6; 9] бала, що можна розцінити як середній ступінь вираженості КС. У групі контролю дані показники склали 1,5 [1; 2] та 1,5 [1,1; 1,9] бали.

Таким чином, було встановлено, що ГХ та ожиріння обтяжують загальний стан та прояви КС у жінок вже на етапі пременопаузі.

Було проаналізовано наявні скарги, які були виявлені у всіх обстежених жінок.

Дані анкетування, щодо вираженості скарг у жінок в перименопаузі представлені на рис.2.7.

Рисунок 2.7- Вираженість скарг у жінок в перименопаузі.

Пацієнтки обох груп мали обтяжену спадковість з приводу ГХ та ожиріння. Всі обстежені хворі мали скарги з боку серцево-судинної системи. Так в групі пременопаузи: 73% хворих відзначали посилене серцебиття (ЧСС ? 90 уд/хв) при психоемоційних та фізичних навантаженнях, зміні положення тіла. Навпаки 11,1% осіб вказували на брадікардіальний синдром (ЧСС < 60 уд/хв), що в більшості випадків супроводжувалося похолоданням долонь і ступнів, надлишковою пітливістю, схильністю до запаморочень і пояснювалося зниженням автоматизму синоатріального вузла внаслідок підвищення тонусу блукаючого нерва. Також найбільш часто виявлялися скарги на дратівливість (56%), нестійкість настрою (44,4%), головні болі (40%) та головокружіння (36%), зниження працездатності (66,6%), підвищення пітливості (31,1%), схильність до похолодання долонь і ступнів, ціанотичний і мармуровий відтінок шкіри кистей рук (48,8%), відчуття утруднення при диханні (15,5%).

За результатами анкетування найбільш частими скаргами у жінок в пременопаузі були: втрату рівноваги (78%), нестерпність високої температури (67%), підвищена збудженість (65%), сонливість зранку (52%) та увечері (58%), порушення сну (35%), у 25% 10 і менше приливів жару на день. У 15% відмічалося підвищене потовиділення, у 45% жінок в анамнезі були алергічні реакції на цитрусові, цвітіння рослин, шерсть тварин. Основними скаргами в цій групі стали: часті приливи жару (10-20 разів на день) у 55%, нестерпність високої температури (45%), порушення сну (56%), підвищена збуджуваність (68%), серцебиття в спокої (25%), приступи задухи (35%). В групі пременопаузи у 10% жінок, за даними анкетування, в анамнезі були порушення тиреоїдної функції, 30% мали гіперплазію молочної залози. 30% скаржились на наявність м'язово-суглобових болей, 45% на спрагу.

В групі пременопаузи переважали скарги на лабільність настрою (65%), стомлюваність (75%), в той час як в групі менопаузи головними скаргами були: підвищена збуджуваність та плаксивість (65%), зниження пам'яті (55%) та підвищену стомлюваність (85%). В групі жінок з менопаузою: у 35% спостерігалися скарги на сухість геніталій, 50% відмічали наявність спраги.

Згідно результатів оцінки отриманих даних анкетування у жінок в пременопаузі тенденція до підвищеного АТ спостерігалась коротший проміжок часу(3,2 [0,7; 5,7] років), ніж у жінок в менопаузі (5,3 [2,1; 8,5] років).

Данні анкетування пацієнток в групі менопаузи показали: 16% скаржилися на відчуття дискомфорту в області серця, що виникало на тлі психоемоційного, розумового перенапруження і зменшувалось при зміні діяльності і помірному фізичному навантаженні. 84% хворих відзначали посилене серцебиття (ЧСС >90 уд/хв) при психоемоційних та фізичних навантаженнях, зміні положення тіла з горизонтального у вертикальне, 16% осіб вказували на брадікардіальний синдром (ЧСС < 60 уд/хв), що в більшості випадків супроводжувалося похолоданням долонь і ступнів, надлишковою пітливістю, схильністю до запаморочень. Виявлялися скарги на нестійкість настрою (76%), дратівливість (58%), головні болі (58%), головокружіння (18%), зниження працездатності (82%), підвищення пітливості (36%), схильність до похолодання долонь і ступнів, ціанотичний і мармуровий відтінок шкіри кистей рук (64%), відчуття утруднення при диханні (10%). Звертає на себе увагу, що по мірі зростання ІМТ (?30 кг/м2) кількість та виразності скарг пацієнток збільшувалась. Серед пацієнток в пременопаузі: 45% вели малорухливий спосіб життя, тоді як у пацієнток в менопаузі ці показники склали 65%.

Всі пацієнтки були розділені в залежності від КВР за шкалою SCORE.

На рис. 2.8 представлені результати оцінки серцево-судинного ризику у обстежених пацієнток за шкалою SCORE.

Рисунок 2.8- Розподілення хворих за шкалою SCORE.

Серед всіх пацієнток було визначено дві групи з низьким (n=48) та помірним (n=47) ризиком виникнення КВП впродовж 10 років за шкалою SCORE. Хоча кількість пацієнток в обох групах була майже однаковою, групи були відмінними за складом. Тобто в групі низького ризику переважали жінки в пременопаузі (n=34), тоді як в групі помірного ризику значна частина жінок перебувала в стані менопаузи (n=36).

Був проаналізований ступінь вираженості КС в залежності від кардіоваскулярного ризику за шкалою SCORE (рис.2.9).

Рисунок 2.9- Відсоткова характеристика вираженості КС в залежності від кардіоваскулярного ризику за шкалою SCORE.

Було визначено, в групі низького ризику були вище показники легкого та середнього ступіню тяжкості перебігу КС. Так в групі пременопаузи 88,2% від всіх жінок цієї групи мали легку виразність КС та 11,8% середній ступінь тяжкості перебігу КС. В той час, як в групі менопаузи в низьким ризиком за SCORE, у 42,9% від всіх пацієнток цієї групи відмічався легкий перебіг КС, у 35,7% - середню ступінь тяжкості КС, у 21,4% тяжкий перебіг КС. В групі помірного ризику відмічались гірші показники. Так в групі пременопаузи у 54,5% від всіх пацієнток цієї групи був легкий перебіг КС, у 27,3% - середній ступінь виразності КС, у 18,2% - тяжкий перебіг. В групі менопаузи у 41,7% спостерігався легкий перебіг КС, у 41,7% середньої тяжкості, у 16,6% тяжкий перебіг КС. Таким чином, для групи пацієнток в пре менопаузі більш характерний низький КВР за шкалою SCORE та більш помірні прояви КС, в порівнянні з жіками в менопаузі, що , можливо, обумовлено віком пацієнток.

Всі пацієнтки були розділені за шкалою стратифікації ризику серцево-судинних ускладнень у пацієнтів з АГ (рис.2.10).

Ця шкала оцінює ризик за факторами ризику (стать, наявність дисліпідемії, абдомінального ожиріння, обтяжений сімейний анамнез в плані серцево-судинних подій, паління, підвищення рівню С-реактивного білку, ЦД), ураженням органів-мішенів (ГЛШ, підвищення креатиніну, мікроальбумінурія), асоційованими клінічними станами та рівенем АТ (високе нормальне 130-139 / 85-89, АГ 1 ступ. 140-159/90-99, АГ 2 ступ. 160-179/100-109, АГ 3 ступ. > 180/110).

Рисунок 2.10- Відсоткове розподілення пацієнток за шкалою стратифікації ризику пацієнтів з АГ.

В групі пременопаузи переважали жінки з високим ризиком 77,7%, в той час як з помірним ризиком нараховувалось 22,3%. В групі менопаузи високий ризик мали 80% жінок, помірний 14%, дуже високий 6%. У пацієнток обох груп не визначався низький ризик, у зв'язку з наявністю 3-х і більше ФР та наявності АГ у цих пацієнток.

Таким чином, використання стандартних шкал для оцінки КВР не завжди є вірогідним, особливо для жінок. Тому оптимізація прогнозування КВР у жінок потребує додавання додаткових, нетрадиційних ФР для підвищення точності оцінювання цього ризику.

2.2 Методи дослідження

Усі обстежені після попереднього докладного інструктажу самостійно заповнювали анкету з опитувальником для визначення МІ Купермана в модифікації Е.В. Уварової.

При оцінюванні ступеню вираженості клімактеричного синдрому за визначенням менопаузального індексу за допомогою опитувальників Купермана в модифікації Е.В. Уварової, враховували нейровегетативні (нестабільний АТ, головні болі, вестибулопатії, серцебиття, пітливість, набряки, підвищена збудливість, сонливість, порушення сну, припливи, напади задухи), метаболічні та психоемоційні (стомлюваність, зниження пам'яті, підвищена плаксивість, зміна апетиту, депресія) симптоми. Виділені симптомокомплекси оцінювались окремо. Кожен симптом з симптомокомплексу оцінювався в залежності від ступеня вираженості балами від 0 до 3. Значення нейровегетатівного симптомокомплексу, оцінене до 10 балів, розглядалося як відсутність клінічних проявів, 10 - 20 балів - слабка ступінь, 21 - 30 балів - середня, понад 30 балів - важка форма. Обмінно-ендокринні та психоемоційні порушення в межах 1 - 6 балів - слабка ступінь, 8 - 14 - середня, більше 14 - важка. Сума всіх отриманих даних відповідала сумарному значенню модифікованого МІ: 12-34 бали відповідало легкому ступеню КС; 35-58 балів - середньому ступеню і більше 58 балів - важкому перебігу клімактеричного синдрому.

Для оцінки ризику серцево-судинної смерті впродовж 10 років використовували шкалу SCORE (2.11).

Рисунок 2.11 Система стратифікації ризику серцево-судинних подій впродовж 10 років SCORE.

Це система квадратів, у якій застосовано принцип світлофора -- три основні кольори: зелений -- це низький ризик, що відповідає 1 % або менше, жовтий колір -- ризик помірний і коливається в межах від 2 до 4 %, і червоний колір -- високий ризик 5 % і більше. Для більшої диференціації застосовані відповідні відтінки цих трьох основних кольорів. П'ять ФР враховані в шкалі SCORE. Два з них не підлягають модифікації: це вік (від 40 до 65 років) і стать, а три ФР належать до категорії тих, що модифікуються: це САТ, статус куріння і по горизонталі -- рівень ХС в крові. До речі, в останніх рекомендаціях Європейського товариства кардіологів, які вийшли в 2007 році, до шкали SCORE внесено ще один фактор ризику, а саме ЛПВЩ, і замість загального ХС по горизонталі наведено відношення загального ХС до ЛПВЩ.

Визначення КВР проводилось за допомогою шкали оцінки ризику у хворих на АГ (рис.2.12).

Інші фактори ризику та перебігу хвороби

Рівень АТ (мм.рт.ст.)

Нормальний

120-129/80-84

Нормальний

високий 130-139/85-89

I ступінь

140-159/90-99

II ступінь

160-179/100-109

III ступінь

?180 і ?110

Немає Інших факторів ризику

Середній у популяції (О)

Середній у популяції (О)

Низький (I)

Помірний (II)

Високий (III)

1-2 ризик-фактори

Низький (I)

Низький (I)

Помірний (II)

Помірний (II)

Дуже високий (IV)

?ризик-фактори, метаболічний синдром, ураження органів - мішеней, цукровий діабет

Помірний (II)

Високий (III)

Високий (III)

Високий (III)

Дуже високий (IV)

Супутні клінічні ускладнення

Дуже високий (IV)

Дуже високий (IV)

Дуже високий (IV)

Дуже високий (IV)

Дуже високий (IV)

Рисунок 2.12. - Стратифікація ризику при АГ відповідно до Європейських рекомендацій 2007 року

Ця шкала включає в себе оцінку ступеня підвищення АТ, наявність факторів ризику, ураження органів-мішеней, супутніх захворювань (ЦД), а також клінічних ускладнень (інсульт, інфаркт, серцева недостатність, ураження нирок). Грунтуючись на даних багатоцентрових досліджень, виділяють 4 ступені ризику: низький (імовірність виникнення серцево-судинних ускладнень протягом 10 років становить менше 15 %), помірний (ризик серцево-судинних ускладнень 15-20 %), високий (ризик ускладнень 20-30 %) та дуже високий (ризик ускладнень понад 30 %).

Для оцінки ступеню ожиріння розраховували ІМТ (індекс Кетлє) за формулою (2.1):

ІМТ= маса(кг)/ зріст(м2) (2.1)

Згідно до рекомендацій міжнародної групи по ожирінню ВООЗ (IOTF WHO, 1997 р.) при значеннях ІМТ 18,5 - 24,9 кг/м2 масу оцінювали як нормальну, при ІМТ 16,0 - 18,4 кг/м2 - дефіцит маси, при ІМТ менше 16, 0 кг/м2 - виражений дефіцит маси тіла. Показники ІМТ 25,0 - 29,9 кг/м2 - відповідають підвищеній масі тіла (предожиріння), при ІМТ 30,0-34,9 кг/м2 діагностували ожиріння І ступеня, при ІМТ 35,0 - 39,9 кг/м2 - ожиріння ІІ-го ступеня, при ІМТ понад 40,0 кг/м2 - ожиріння ІІІ-го ступеня.

Дослідження АТ виконувалося за аускультативним методом Короткова за допомогою сфігмоманометру Gamma зав. № 31304500. Перед вимірюванням АТ пацієнти проводили кілька хвилин сидячи в спокійній обстановці. Вимірювання АТ проводили двічі з інтервалом 1-2 хвилини у положенні сидячи, якщо перші два значення істотно відрізнялись, то вимірювання повторювалось. За необхідністю розраховували середнє значення АТ. При вимірюванні використовували стандартну манжету шириною 12-13 см, довжиною 35 см або манжети більшого і меншого розміру, відповідно, для повних (окружність плеча ? 32 см) і худих рук. Під час вимірювання АТ манжета знаходилась на рівні серця незалежно від положення пацієнта. Систолічний та діастолічний АТ фіксувалися у фазі І і V (зникнення) тонів Короткова відповідно. Вимірювання проводили на обох руках, щоб виявити цого можливу різницю, орієнтувалися на більш високе значення АТ. Рівень АТ вважався нормальним при САТ ? 140 мм рт. ст. і ДАТ ? 90 мм рт. ст.. В сучасному світі офісний АТ є золотим стандартом у галузі скринінгу, діагностики і лікування АГ.

З метою визначення метаболічних порушень у всіх пацієнток визначали показники ліпідного та вуглеводного спектру крові: загальний ХС, ТГ, ЛПВЩ, ЛПНЩ, ЛПДНЩ ферментативним методом на фотометрі-аналізаторі імуноферментному Humareader 2003 р., зав. № 2106-1709 (Німеччина), біохімічний аналізатор HUMALAZER, 2003 р. зав. № 18300-5397. Рівень глюкози плазми крові натще визначали за допомогою найпоширенішого глюкозооксидазного методу з використанням стандартних наборів реагентів «Набір для визначення глюкози крові» виробництва фірми «Реагент» (Україна) за допомогою біохімічного аналізатора HUMALAZER 2000, 2003 р. зав. № 18300-5397. Як нормативні значення вважали показники глікемії натще в межах 4,2-6,4 ммоль/л. Для визначення кількості глікозильованого гемоглобіну в венозній крові фотоколориметричним методом використовували стандартний набір реагентів «Набір для визначення глікозильованого гемоглобіну» виробництва фірми «Реагент» (Україна).

Вміст VEGF визначали визначали методом імуноферментного аналізу за допомогою стандартної тест-системи «VEGF-ІФА-Бест» (Росія) напівавтоматичним імуноферментним аналізатором «Immunochem-2100», 2012 р., зав. № 501322057 FSE. Рівень VEGF до 246 пг/мл , обраний емпіричним шляхом, вважався за нормальне значення.

Дослідження алельного поліморфізму -634 C>G (rs 2010963) гена VEGFA проводили методом полімеразної ланцюгової реакції з електрофоретичною схемою детекції результату з використанням наборів реактивів "SNP-ЭКСПРЕСС" виробництва ООО НПФ "Литех" (Росія), (кат. № 01302-100, "Литех", Росія).

Виділення ДНК з цільної крові проводили за допомогою набору реактивів для виділення ДНК з клінічного матеріалу "ДНК-сорб-В" (Амплисенс, РФ). Цільну кров забирали натще в пробірку одноразового використання з антикоагулянтом і протягом 1-3 год доставляли в лабораторію. Виділення ДНК проводили протягом 2 год або заморожували і зберігали при температурі -20 оС.

Страница:


Подобные документы

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.

© 2000 — 2023, ООО «Олбест» Все права защищены