Диагностика и дифференцированное лечение различных анемий у детей школьного возраста

Размещено на http://www.allbest.ru/

72

170

МИНСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

АНДИЖАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

Кафедра госпитальной терапии и эндокринологии с курсом гематологии.

ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАЗЛИЧНЫХ АНЕМИЙ У ДЕТЕЙ ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА

(Методическое руководство для врачей педиатров, гематологов, терапевтов, ВОП врачей, клинических ординаторов и магистров медицинских институтов)

Андижан 2015

ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАЗЛИЧНЫХ АНЕМИЙ У ДЕТЕЙ И ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА

Определение. Анемии - патологические состояния, сопровождающиеся падением уровня гемоглобина (НВ) и количества эритроцитов (RBC) в единице объема крови. Анемия может быть диагностирована у детей до 5 лет, если НВ < 110 г/л, у детей старше 5 лет - при НВ < 120 г/л, у подростков-девочек - при НВ < 120 г/л, у подростков-мальчиков - при НВ < 130 г/л.

RBC менее объективный показатель анемии, чем НВ, т.к. не всегда коррелирует со степенью его снижения (например, эритроцитоз при малой форме талассемии), в связи с чем в общей практике основным критерием анемии и степени ее тяжести является показатель НВ: лёгкая степень анемии - НВ 110-90 г/л, средняя степень тяжести анемии - НВ 90-70 г/л, тяжелая анемия - НВ ниже 70 г/л.

Классификация. В настоящее время чаще используются патогенетические классификации анемий (Алексеев Г.А., 1970, Allan J. Erslev, 1995, D. Natan, F. Oski, 1998, 2003). Ниже приведена классификация D.Natan, F.Oski, 2003 в сокращенном виде (интерпретация авторов).

I. Анемии, возникающие в результате острой кровопотери.

П. Анемии, возникающие в результате дефицитного эритропоэза.

1) За счет нарушения созревания(в основном микроцитарные) * нарушение всасывания и использования железа, железодефицитные анемии

нарушение транспорта железа (атрансферринемия)

нарушение утилизации железа (талассемии, сиде-робластные анемии)

нарушение реутилизации железа (анемии при хронических болезнях)

За счет нарушения дифференцировки (в основном нормоцитарные)

апластические анемии (врожденные и приобретенные)

врожденные дизэритропоэтические анемии

За счет нарушения пролиферации (в основном макроцитарные)

В12-дефицитная анемия

фолиево-дефицитная анемия

III. Анемии, возникающие в результате повышенной деструкции клеток эритроидного ряда.

Гемолиз, вызванный внутренними аномалиями эритроцитов

мембранопатии

энзимопатии

гемоглобинопатии

Гемолиз, вызванный внешними (экстрацеллюлярными) воздействиями

аутоиммунные гемолитические анемии

травматические анемии

пароксизмальная ночная гемоглобинурия

Отдельной темой являются анемии периода новорожденности и раннего детства, чрезвычайно различные по своему генезу, но объединенные сроком манифестации и особенностями терапевтического воздействия.

ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ ПРИ АНЕМИЯХ. Поскольку в данном пособии при описании различных видов анемий используются термины, характеризующие общие для многих анемий синдромы, ниже приводится описание причин, клинических проявлений и лабораторных признаков, присущих основным синдромам при анемиях.

СИНДРОМ АНЕМИИ. Синдром характерен для всех заболеваний, сопровождающихся снижением НВ, и проявляется симптомами гипоксии.

Причины синдрома анемии: падение НВ за счет острой кровопотери, гемолиза, дефицита железа, витаминов, нарушения дифференцировки клеток эритроидного ряда.

Клинические проявления зависят от глубины анемии.

Больной предъявляет жалобы на общую слабость, снижение аппетита, физическую и умственную утомляемость, одышку, головокружение, шум в ушах, мелькание "мушек" перед глазами. Могут быть обморочные состояния, в тяжелых случаях - кома.

При осмотре больного определяются следующие симптомы: бледность кожных покровов и видимых слизистых, тахикардия, гипотония, расширение границ сердца, приглушение тонов и систолический шум при аускультации сердца.

Лабораторные признаки:

снижение уровня НВ < 110 г/л у детей до 5 лет, < 120 г/л у детей старше 5 лет, < 120 г/л у подростков-девочек, < 130 г/л у подростков-мальчиков;

возможное падение величины гематокрита (Ht) ниже 35% у детей, 37% у девушек и 42% у школьного.

СИНДРОМ ГЕМОЛИЗА. Патологический гемолиз - сокращение продолжительности жизни эритроидной клетки за счет ее разрушения.

Причины: дефекты оболочки эритроцитов (мембранопатии), присоединение к ней антител (аутоимунная гемолитическая анемия), патология внутренней структуры клетки (некоторые гемоглобино- и ферментопатии), внешняя механическая агрессия (микроангиопатическая гемолитическая анемия, клапанное поражение, гемодиализ).

Клинические проявления: различная степень желтушного окрашивания слизистых и кожи (в первую очередь изменяется цвет склер), потемнение мочи (особенно характерно для внутрисосудистого гемолиза), увеличение печени, селезенки (часто зависит от длительности заболевания).

Лабораторные признаки:

снижение НВ, RBC, повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) характерны для гемолитического процесса, но эти параметры могут быть неизмененными при высокой регенераторной активности КМ;

основные: увеличение числа ретикулоцитов, концентрации непрямого билирубина, лактатдегидрогеназы (ЛДГ) (преимущественно 4 и 5 фракции);

дополнительные: снижение гаптоглобина, церрулоплазмина, повышение уробилиногена в моче, стер-кобилина в кале, раздражение эритроидного ростка в пунктате костного мозга (КМ).

Отличительные лабораторные признаки при внутри- и внесосудистом гемолизе: В мазке периферической крови в обоих случаях отмечаются признаки костномозгового ответа: полихроматофилия, макроцитоз, нормобластоз.

Внутрисосудистый гемолиз вызывает фрагментацию клеток вследствие их механического повреждения (как при диссеминированном внутрисосудистом свертывании (ДВС), тромботической тромбоцитопенической пурпуре, гемолитико-уремическом синдроме или повреждения клапанов сердца). Это повреждение возникает вследствие того, что эритроциты вначале прилипают к отложениям фибрина и затем отрываются от них. В мазке можно наблюдать шлемовидные, треугольные и/или изогнутые клетки.

Внесосудистый (внутриклеточный) гемолиз происходит при фагоцитозе эритроцитов или их частей макрофагами селезенки. В результате в мазке крови видны сфероциты, микросфероциты или «обкусанные» клетки. В случае холодовой агглютинации можно наблюдать «склеивающиеся» (агглютинированные) эритроциты. Тяжелый гемолиз может иметь одновременно черты внутриклеточного и внутрисосудистого разрушения эритроцитов.

Биохимические признаки внутрисосудистого гемолиза:

1. Наиболее достоверный и чувствительный метод снижение гаптоглобина плазмы до 100 мг/дл за 6-10 часов и сохраняющееся в последующие 2-3 дня;

2. Гемоглобин плазмы (свободный гемоглобин в плазме) повышается транзиторно с возвратом к норме за 8 часов;

3. Гемоглобинурия (свободный гемоглобин в моче) обнаруживается через 1-2 часа после гемолиза и в течение последующих суток. Это транзиторный и относительно нечувствительный тест. Может быть ложно позитивным при миоглобинурии или лизисе эритроцитов в моче.

СИНДРОМ НЕЭФФЕКТИВНОГО ЭРИТРОПОЭЗА.Неэффективный эритропоэз - кинетический термин, указывающий, что активность костного мозга увеличена, но выход созревших эритроцитов в периферическую кровь уменьшен из-за повышенного разрушения в костном мозге развивающихся эритробластов.

Причины: большая и промежуточная форма талассемии, врожденная дизэритропоэтическая анемия (ВДА), врожденная или приобретенная сидеробластная анемия (СБА), анемия при хронических болезнях, пароксизмаль-ная гемоглобинурия (ПНГ), анемия III степени тяжести вне зависимости от этиологии (тяжелый хронический гемолиз, тяжелая железодефицитная анемия и др.).

Клинические проявления: при длительном течении возникают костные изменения за счет активизации экстрамедуллярного кроветворения.

Лабораторные признаки:

в анализе периферической крови - ретикулоцитопения, снижение ретикулоцитарного индекса (повышение ретикулоцитов не соответствует степени анемии);

в пунктате КМ - гиперплазия эритроидного ряда, признаки дизэритропоэза.

СИНДРОМ ДИЗЭРИТРОПОЭЗА. Дизэритропоэз - морфологическая характеристика нарушения созревания клеток эритроидного ряда в костном мозге, косвенно указывающего на неэффективность эритропоэза.

Причины: ВДА, талассемия, врожденная или приобретенная СБА, миелодиспластический синдром, тяжелая гемолитическая анемия, мегалобластная анемия, тяжелая ЖДА.

Клинические проявления: наиболее часто наблюдаются клинические симптомы гемолиза.

Лабораторные признаки: при цитологическом исследовании костного мозга обнаруживаются морфологические изменения в эритробластах (многоядерность, кариорексис, дольчатое строение ядра, хроматиновые мостики и др.).

СИНДРОМ СИДЕРОПЕНИИ. Синдром тканевого дефицита железа описан в разделе «Железодефицитная анемия», поскольку является характерным исключительно для этой патологии.

СИНДРОМ ПЕРЕГРУЗКИ ЖЕЛЕЗОМ. Под вторичным гемосидерозом понимается чрезмерное содержание и депонирование железа в организме, и прежде всего в паренхиматозных органах, вследствие неспособности системы фагоцитирующих мононуклеаров переработать железо.

Причины: у человека нет специального механизма экскреции железа, процесс выделения пассивен, поэтому повышенное всасывание, дополнительное введение или образование железа в результате гибели клеток приводит к гемосидерозу (большая и промежуточная форма талассемии, СБА, ВДА, тяжелый хронический гемолиз, регулярная заместительная терапия эритроцитарной массой).

Клинические проявления: постепенное нарастание основных симптомов - увеличение печени и селезенки, кардиопатия, надпочечниковая недостаточность, сахарный диабет, евнухоидизм.

Лабораторные признаки:

изменения обмена железа: повышение содержания в крови сывороточного железа (СЖ) > 30 мкмоль/л, процента насыщения трансферрина железом (НТЖ) > 45%, сывороточного ферритина (СФ) > 1000 нг/мл;

повышение железа в сухом веществе при биопсии печени;

проба с десфералом (повышенное почечное выведение железа после внутримышечной инъекции 500 мг дефероксамина: в течение 6 часов у здорового человека выводится 0,4-1,0 мг железа, у больного вторичным гемохроматозом - более 2,5 мг);

специфические признаки, характерные для поражения внутренних органов (изменения в ЭКГ, уровне гормонов, биохимических показателях).

СИНДРОМ ГИПЕРСПЛЕНИЗМА. Синдром гиперспленизма - сочетание увеличения селезёнки с увеличением количества клеточных элементов в костном мозге и уменьшением форменных элементов в периферической крови.

Причины: венозный застой (в 77-85% случаев), внепечёночные формы портальной гипертензии; дисплазия с экстрамедуллярным кроветворением; повышенная деструкция эритроцитов; клеточная инфильтрация селезёнки при миелопролиферативных, неопластических заболеваниях; саркоидоз, амилоидоз, цитомегалия, диссеминированные гистоплазмоз или токсоплазмоз, болезнь Гоше, туберкулез; иммунная реакция ткани селезенки при подостром инфекционном эндокардите, инфекционном мононуклеозе и др.

Клиническая картина: жалоб может не быть, иногда проявляется чувством тяжести в левом подреберье; при пальпации - болезненность, плотность и увеличение селезёнки (нижний полюс может находиться в малом тазу).

Лабораторные признаки:

в общем анализе крови: анемия, чаще нормоцитарная или макроцитарная (после повторных кровотечений - гипохромная микроцитарная с умеренным ретикулоцитозом). Лейкопения с нейтропенией и лимфопенией. Тромбоцитопения при снижении тромбоцитов до 30-50x10⁹/л возникают клинические проявления геморрагического синдрома;

компенсаторная гиперплазия КМ с преобладанием незрелых предшественников эритроцитов и тромбоцитов (задержка созревания).

ПОСТСПЛЕНЭКТОМИЧЕСКИЙ СОСТОЯНИИ. Отсутствие селезёнки может быть врождённым (аспления (D73.0)), приобретённым (спленэктомия), функциональным (серповидноклеточная анемия) состоянием.

Клиническая картина: повышение риска инфекций (50% Streptococcus pneumoniae, 25% Haemophilus influenzae, 25% Nesseria meningitidis, Pseudomonas и другая грам-отрицательная флора). Как осложнение, развивается ДВС с септическим шоком.

Лабораторные признаки:

пойкилоцитоз;

аномальные и избыточные молекулы НВ образуют преципитирующие внутриклеточные тетрамеры, приводящие к образованию телец включения в эритроциты - тельца Жолли, Гейнца;

повышение гранулоцитарных лейкоцитов у 75% пациентов в течение 2-4 нед., лимфоцитоз и моноцитоз встречается в 50% случаев после спленэктомии;

характерен тромбоцитоз;

снижение уровня сывороточного Ig М.

НОЗОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ АНЕМИЙ

АНЕМИЯ ВСЛЕДСТВИЕ ОСТРОЙ КРОВОПОТЕРИ (ОСТРАЯ ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ). Анемия развивается после резкой однократной кровопотери за счет наружного или внутреннего кровотечения. Основные трудности диагностики составляет поиск внутреннего источника кровопотери.

Основные причины острых кровопотерь:

травма паренхиматозных и полостных органов;

травмы конечностей;

аневризма аорты;

перфорация язвы желудочно-кишечного тракта;

внематочная беременность;

кровотечение из вен пищевода, различных участков кишечника.

Клиническая картина в основном обусловлена гипо-волемией. При потере объема циркулирующей крови (ОЦК):

до 10% - симптомы чаще отсутствуют, иногда отмечается гипотензия, обморочное состояние, холодный пот;

20-30% - ортостатическая сердечно-сосудистая недостаточность (тахикардия, одышка, головокружение);

30-40%- гиповолемический шок (одышка в покое, жажда, тошнота, адинамия, тахикардия, гипотензия);

40-50% - шоковое состояния (падение артериального давления, исчезновение пульса, компрессионный ателектаз яремных вен).

Одномоментная потеря 30% и более ОЦК без оказания своевременной помощи приводит к смерти.

В лабораторных изменениях выделяют 3 стадии:

1стадия - рефлекторно-сосудистая компенсация.

Единственными признаками в первые сутки являются лейкоцитоз (обычно до 20x10⁹/л, с пиком на 2-5 ч кровотечения) с нейтрофильным сдвигом влево и гипертром-боцитоз (до 1000х10⁹/л в течение нескольких часов). Уровни RBC, НВ и Ht изменяются не сразу благодаря компенсаторному сосудистому спазму. Центральное венозное давление менее 7 см водного столба. Время коагуляции снижено.

стадия - гидремическая компенсация

RBC, НВ и Ht снижается через 1-3 дня после эпизода кровопотери. Уровни среднего объема эритроцитов (MCV) и ширины распределения эритроцитов по объему (RDW) - в норме. Внутреннее кровотечение может сопровождаться гемолизом вследствие распада гематомы. Кровоизлияние в кишечнике может сопровождаться азотемией.

стадия - костномозговая компенсация.

В ответ на кровопотерю повышается концентрация эритропоэтина (ЭПО). В костном мозге спустя 3-5 дн. после кровотечения отмечается гиперплазия эритроидного ростка. уровень ретикулоцитов нарастает, достигая пика (до 15%) на 5-7 дн. Показатели MCV, RDW повышаются. В мазке крови наблюдаются пойкилоцитоз, полихромазия и нормобластоз (до 5:100 лейкоцитов).

После прекращения кровотечения нормализуются через 4-6 недель, НВ - через 6-8 недель. Через две недели снижается уровень ретикулоцитов. Количество лейкоцитов нормализуется на 3-4 день.

Сохранение ретикулоцитоза и гипертромбоцитоза свидетельствует о продолжающемся кровотечении. Сохранение изменений лейкоцитарного ряда может говорить в пользу инфекции или недостаточного купирования кровопотери.

Лечение:

Противошоковая терапия.

Восстановление ОЦК (при потере незначительного объема крови - капельное введение солевых растворов; при уменьшении ОЦК на 30% и более - к инфузионной терапии добавляют коллоидные растворы).

Прекращение кровотечения (в т.ч. устранение причины путем оперативного вмешательства). Назначение сосудосуживающих средств не рекомендуется ввиду компенсаторного коллапса сосудов.

Восстановление массы эритроцитов (трансфузия эритроцитарной массы при потере более 20% объема крови).

ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ (ЖДА). ЖДА - это полиэтиологичное заболевание, являющееся результатом снижения общего количества железа в организме и характеризующееся прогрессирующим микароцитозом и гипохромией эритроцитов.

Причины развития ЖДА:

алиментарный дефицит железа как следствие несбалансированного питания;

повышение потребности в железе и снижение его депонирования (многоплодные или частые беременности, недоношенность, лактация, ускорение темпов роста, занятия спортом);

хронические кровопотери (носовые кровотечения, диафрагмальная грыжа, кровотечения из желудочно-кишечного тракта и дивертикулов, метроррагии, почечные кровотечения, идиопатический гемосидероз легких, вскармливание грудных детей смесями на основе коровьего молока или кисломолочными смесями более 400 г/сут);

снижение абсорбции (синдром мальабсорбции, хронические воспалительные заболевания кишечника, ахлоргидрия, гастрэктомия)

Частота встречаемости. ЖДА необычайно широко распространенное заболевание, регистрируемое у 20% населения планеты. По данным разных исследователей от 83 до 90% всех анемий составляют железодефицитные. У детей первых 2 лет жизни частота сидеропении достигает 73%, и вероятность ее перехода в анемию очень высока. Второй возрастной пик частоты возникновения ЖДА приходится на подростковый период. ЖДА -самая распространенная проблема несбалансированного питания.

Клиническая картина ЖДА состоит из двух ведущих синдромов: анемического и сидеропенического. Анемический синдром описан в разделе «Основные синдромы при анемиях».

Для сидеропенического синдрома характерны:

1. Дистрофические изменения кожи и ее придатков(выпадение волос, ломкость ногтей, койлонихии; атрофия слизистых оболочек носа, пищевода и желудка, сопровождающаяся нарушением всасывания и диспепсическими расстройствами; гингивит, глоссит, ангулярный стоматит; у детей старшего возраста и взрослых может быть расстройство глотания ввиду сужения гортанной части глотки за счет перерождения эпителиальной ткани хряща).

Извращение вкуса и обоняния.

Мышечные боли (ввиду дефицита миоглобина).

Мышечная гипотония (в том числе мочевого пузыря, сопровождающаяся ночным недержанием мочи, дневными императивными позывами на мочеиспускание, неспособностью удерживать мочу при смехе и кашле).

Изменения в нервной системе: замедление темпов выработки условных рефлексов, снижение концентрации внимания, ухудшение памяти, задержка интеллектуального развития, изменения эмоций.

Лабораторные признакиъ

1) Параметры гематологического анализатора отражают гипохромно-микроцитарный характер анемии с гетерогенной популяцией эритроцитов. Наиболее чувствительным является показатель анизоцитоза (RDW), повышающийся даже в ранней стадии сидеропении. Микроцитоз, регистрируемый по снижению MCV, - характерный показатель железодефицита, но темпы его развития медленнее по сравнению со скоростью сокращения МСН, что приводит к специфичному для ЖДА падению МСНС. Последовательность изменений гемато логических показателей по стадиям сидеропении при развитии ЖДА представлена в табл. 1.

Количество RBC в начале заболевания повышено, при прогрессировании железодефицита и снижении эффективности эритропоэза количество RBC и ретикулоцитов падает и повышается лишь при назначении препаратов железа. Уровень лейкоцитов в норме или понижен (в 10% случаев), но может повышаться при новых кровопотерях. Количество тромбоцитов в норме.

2) Морфологическая характеристика эритроцитов

чрезвычайно разнообразна на разных стадиях гипосиде-

роза. Поздние стадии сидеропении характеризуются тя-

желым анизо- и пойкилоцитозом (шизоциты, овалоциты,

мишеневидные клетки).

3) Наиболее важным биохимическим критерием ЖДА

является снижение СФ<30 нг/мл у взрослых и детей

старше одного года, повышение ОЖСС>60 мкмоль/л.

Снижение содержания СЖ<12,5 мкмоль/л является важным, но не патогномоничным признаком, как менее чувствительный и неспецифичный. Показатель СЖ нестабилен, так как содержание железа в сыворотке подчиняется суточным биологическим ритмам и меняется в зависимости от диеты. НТЖ - расчетный коэффициент, отражающий степень заполнения железо-транспортных вакансий. При падении его ниже 16% эффективный эритропоэз невозможен, что сопровождается эритроците- и ретикулоцитопенией (см. синдром неэффективного эритропоэза раздел «Основные синдромы при анемиях»).

У детей первого года жизни уровень СФ не всегда является информативным для диагностики ЖДА, поскольку в этом возрасте он достаточно высок и темпы его снижения индивидуальны. Для подтверждения диагноза ЖДА в этом возрастном периоде используется ОЖСС и НТЖ. В диагностически трудных случаях (начальные стадии ЖДС, ранний возраст ребенка, сочетанная патология, например, ХПН, железодефицит при талассемии) может быть использован тест определения растворимых рецепторов к трансферрину. Трансферриновые рецепторы (рТФР), осуществляющие перенос железа сыворотки в цитоплазму клеток, определяются в основном на поверхности эритроидных клеток костного мозга. Повышение рТФР в сыворотке крови является наиболее ранним маркером ЖДС.

4) Морфология клеток костного мозга характеризуется нормобластной гиперплазией с преобладанием поли-хроматофильных или оксифильных нормобластов с уменьшенным объемом цитоплазмы, со снижением процента сидеробластов, снижением гемосидерина в клетках, до полного его отсутствия. Костномозговая пункция не применяется для постановки диагноза в связи с достаточной информативностью морфологических и биохимических показателей.

уровень ферритина эритроцитов снижен.

Осмотическая резистентность эритроцитов (ОРЭ) в норме или повышена 0,2-0,3% NaCl. Тест не является значимым для постановки диагноза ЖДА. Обнаружение повышения ОРЭ при обследовании ребенка с любым видом анемии требует исключения железодефицита и талассемии.

Латентный дефицит железа (ЛДЖ) - состояние изолированной сидеропении без снижения уровня НВ, являющееся функциональным расстройством. На этом этапе ЖДС в анализе периферической крови отмечается эритроцитоз. Последовательность морфологических изменений эритроидных клеток при развитии ЖДС, рассмотренная в табл. 1, ЛДЖ включает первые три стадии (за исключением анемической). Снижение содержания СЖ может не отмечаться, но обязательно снижен уровень СФ и повышен уровень ОЖСС. ЛДЖ является стадией, предшествующей ЖДА и часто является случайной находкой при обследовании детей младшего возраста и подростков, особенно девочек, страдающих ювенильными маточными кровотечениями. У детей первых 2 лет жизни нестабильность гомеостаза железа является пограничным состоянием, купирующимся спонтанно и требующим только динамического наблюдения. ЛДЖ у детей старшего возраста и взрослых подлежит диспансерному контролю в течение полугода после диагностики.

В лечении ЖДА применяются препараты железа, Fe (III) гидроксид полимальтозный комплекс или Fe (II) соли железа, расчет которых производится по атомарному (нативному) железу без учета содержания других химических компонентов (например, аскорбиновой кислоты). Терапия ЖДА проводится пероральными препаратами железа, так как по сравнению с парентеральным введением скорость восстановления уровня НВ почти не отличается, количество побочных эффектов резко снижено, не приводит к развитию гемосидероза при неправильной постановке диагноза. Прием препаратов железа рекомендован за 1 час до еды предпочтительно в вечернее время, поскольку процесс абсорбции железа увеличен во второй половине суток. Больного и родителей следует предупредить о возможности темного окрашивания стула и появления транзиторных диспепсических расстройств (тошнота, запоры или разжиженный стул). В случае длительного сохранения субъективного дискомфорта, следует сменить препарат или, в крайнем случае, снизить дозу. После постановки диагноза ЖДА и оценки степени ее тяжести программа терапии проводится по схеме в табл. 1, где указаны сроки контроля показателей, при нормализации которых рекомендовано снижение дозы препаратов железа. Полная отмена терапии препаратами железа осуществляется при нормализации запасов железа.

В течение первых трех дней выбранный препарат солей железа применяется в половинной дозе (возможная идиосинкразия к препаратам железа). Контрольный анализ периферической крови в период от 7 до 10 дня от начала терапии демонстрирует увеличение количества ретикулоцитов (так называемая ретикулоцитарная реакция). К концу 4 недели НВ увеличивается на 10 г/л, Ht -на 3%. Далее НВ повышается едленнее, в зависимости от тяжести предшествующей анемии. Об излечении от железодефицитной анемии свидетельствует не столько нормализация НВ, сколько коррекция сидеропении, в том числе восполнение запасов железа. Поэтому единственным критерием отмены препаратов железа является нормализация СФ. Если нет возможности лабораторно подтвердить нормализацию показателей обмена железа, следует ориентироваться на сроки приема препаратов, указанные в табл. 2

Таблица 1

Схема пероральной терапии железодефицитной анемии различной степени тяжести у детей

Декретированные сроки контроля показателей	1 мес от начала терапии	3 мес от начала терапии	4 мес от начала терапии	6 мес от начала терапии
степень тяжести анемии (г/л)	Показатели
	Железо сыворотки	Ферритин сыворотки	Ферритин сыворотки	Ферритин сыворотки
Легкая (Нв 110-90)	3 мг/кг/сут	-
Средняя (Нв 90-70)	3-5 мг/кг/сут	3 мг/кг/сут	-
Тяжелая (Нв < 70)	6-8 мг/кг/сут	5-6 мг/кг/сут	3 мг/кг/сут

Грозным осложнением является передозировка препаратов железа: в первые 6-8 часов возникают эпигастраль-ные боли, тошнота, рвота (в том числе кровью), диарея, сонливость, бледность, акроцианоз, в течение 12-24 часов возникают метаболический ацидоз, лейкоцитоз, коНвульсии, шок, кома, через 2-4 дня возникают почечные и печеночные некрозы. Для купирования начальных симптомов передозировки применяют рвотные средства, промывание желудка, дают в пищу вещества, связывающие препарат (молоко с яичным белком). В дальнейшем применяется специфическая терапия - дефероксамин (Де-сферал №008987, Novartis Pharma, Швейцария), симптоматическая терапия.

В связи с расширением фармацевтического рынка в распоряжение педиатров поступило много современных препаратов, содержащих соединения железа как в сочетании с другими химическими соединениями, так и без них. Ряд препаратов приведен в табл. 2.

Парентеральное введение препаратов железа (Вено-фер, № 014041 для внутривенных введений, Феррум Лек, № 014059 и Мальтофер, № 011981 для внутримышечных введений) проводят в исключительных случаях: при тяжелой ЖДА, для оказания экстренной помощи, при непереносимости пероральных препаратов железа (даже после многократной замены и снижения дозы), при воспалительных и язвенных поражениях ЖКТ, усугубляющихся после назначения ферротерапии, синдроме нарушенного кишечного всасывания, после обширной резекции тонкой кишки, при

Таблица 2

Некоторые пероральные препараты

Препараты, регистрационный номер	Состав препарата (в одном драже, таблетке, флаконе раствора, в 1 мл капель или сиропа), мг	Форма выпуска	Содержа-ние элементар-ного железа, мг
Актиферрин	Сульфат железа 113,8, DL-серин 129	Капсулы	34,5
Актиферрин капли	Сульфат железа 47,2, DL-серин 35,6	Капли	9,48
Актиферрин сироп	Сульфат железа 171, DL-серин 129	Сироп	34,5
Актиферрин композитум	Сульфат железа 113,8, DL-серин 129, фолиевая кислота 0,5	Капсулы	34,5
Апофер Ф	темир гидрооксиди, фолат к-си	таблетка, 350 мг	75 мг
Глобирон	темир фуморати, фолат к-си, цианокобаламин, пиридоксин, натрии докузати	таблетка, 300 мг	100 мг
Глобекс	темир фуморати, фолат к-си, цианокобаламин, рух сульфати	капсула, 175 мг	100 мг
Гемофер	Хлорид железа 157	Раствор	44
Гемофер пролонгатум	Сульфат железа 325	Драже	105
Гинотардиферрон	Сульфат железа, мукопротеаза, аскорбин ва фолат к-си	Драже 256,3 мг	80 мг
Конферон	Сульфат железа, натрий диоктил-сулфосукцинат	капсула, 250 мг	50 мг
Мальтофер	Полимальтозный комплекс гидроокиси железа	Капли	50
Мальтофер-Фол	Полимальтозный комплекс гидроокиси железа, фолиевая кислота 0,35	Таблетки	100
Ранферон-12	темир фуморати, фолат ва аскорбин к-си, цианокобаламин, цинк сульфати	капсула, 305 мг	100 мг
Сорбифер Дурулес	Сульфат железа 320, аскорбиновая кислота 60	Таблетки	100
Тардиферон	Сульфат железа 256,3, мукопротеоза 80. Аскорбиновая кислота 30	Таблетки	51
Тотема	Глюконат железа 416, глюконат марганца 1,33, глюконат меди 0,7	Раствор	50
Ферлатум	Железа протеин сукцинилат 800	Раствор	40
Ферретаб комп	Фумарат железа 154, фолиевая кислота 0,5	Капсулы	50
Ферроплекс	Сульфат железа 50, аскорбиновая кислота 30	Драже	10
Ферронал	Глюконат железа 300	Таблетки	30
Ферро-Фольгамма	Железа сульфат 100, фолиевая кислота 5, цианокобаламин 0,1, аскорбиновая кислота 100	Капсулы	37
Феррум-Лек	Полимальтозный комплекс гидроокиси железа	Сироп	10
Феррум-Лек	Полимальтозный комплекс гидроокиси железа	Таблетки	100
Ферронат	Сульфат железа	30 мг/мл	10мг/мл
Хеферол	Фумарат железа 350 мг	Капсула	100
Фенюльс	Сульфат железа, аскорбин к-си, никотинамид, В гурух, витаминлари	капсула 150 мг	45 мг
Ферамид	темир хлориди, никотиниамид	таблетка, 0,02; 0,1; 0,5 г	20; 100; 500 мг
Фенотек	Сульфат железа, аскорбин к-си, рибофлавин, тиамин моногидрати, никотинамид, пиридоксин гидрохло-риди,пантотен кислотаси	капсула 150 мг
Феррамин-Вита	темир аспарагинати, рибофлавин, цианокобаламин, фолат к-си, никотинамид	таблетка	50 мг
Ферро-градумет	Сульфат железа	таблетка 525	75 мг

Общий дефицит железа [мг] = масса тела пациента [кг] х (желаемый НВ - НВ больного) [г/л] х 0,24 + депо железа [мг], где

желаемый НВ для больных с весом до 35 кг - 130 г/л, депо железа - 15мг/кг,

желаемый НВ для больных с весом более 35 кг -150 г/л, депо железа - 500 мг,

0,24 - коэффициент.

Суточная доза у детей до года составляет около 25 мг, у детей с 1 до 3 лет - от 25 до 40 мг, старше 3 лет - 40-50 мг. Перед началом терапии проводят определение чувствительности пациента к препарату (вводят 20-25 мг железа), иглу вводят глубоко в мышечную ткаНв.

Осложнения парентерального введения:

местная реакция (болевые ощущения, флебиты при в/в введении),

общие реакции (анафилаксия, лихорадка, головные и суставные боли, рвота, сыпь, бронхоспазм).

Трансфузии эритроцитарной массы не рекомендуется применять даже при тяжелых анемиях, поскольку возникают они не одномоментно и больной обычно адаптирован к анемизации. Исключение составляет необходимость быстрой коррекции анемии при экстренных оперативных вмешательствах.

Главными трудностями для лечащего врача являются поиск и устранение соматических проблем, ставших причиной развития ЖДА, так как сохранение основного заболевания может повлечь за собой рецидив ЖДА. Кроме того, необходима коррекция возможных сопутствующих В12 и фолиево-дефицитных состояний.

Больному ЖДА рекомендуется включение в диету продуктов, богатых железом и витаминами, но следует помнить, что только прием препаратов железа способен восстановить его дефицит.

Вакцинация детей, страдающих ЖДА, производится после повышения уровня НВ до 100 г/л. После нормализации клинико-лабораторных показателей снятие с диспансерного учета осуществляется через 1 год.

Профилактика железодефицита осуществляется еще в антенатальном периоде. Беременные женщины, страдающие анемией, должны быть обследованы для исключения ЖДА. При выявлении ЖДА назначаются препараты железа. Естественное вскармливание, своевременное введение прикорма (в том числе мясного), динамическое наблюдение за гематологическими показателями у детей с ускоренным физическим развитием обеспечивают профилактику и раннюю диагностику ЖДА.

ЗАБОЛЕВАНИЯ, СОПРОВОЖДАЮЩИЕСЯ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИЕЙ

Идиопатический гемосидероз легких (ИГЛ) - заболевание, при котором происходят повторные диффузные кровоизлияния в легкие с кровохаркаНвем, развитием гипохромной анемии, часто сопровождающейся гемолизом. Впервые подобный синдром был описан J.Anspach в 1939 году.

Это редкая болезнь врожденного характера предположительно аутоиммунного генеза с волнообразным, рецидивирующим течением. Из других предполагаемых этиологических факторов следует назвать контакт с высокой концентрацией инсектицидов и дефицит миелопероксидазы. У некоторых больных ИГЛ предшествовал возникновению системной красной волчанки, идиопатической тромбоцитопенической пурпуры и ревматоидного артрита. У нескольких больных ИГЛ описан в ассоциации с целиакией или глютеновой энтеропатией. Не доказанными являются редкие сочетания ИГЛ с почечным амилои-дозом, тиреотоксикозом, гипофосфатемической остемаляцией и ангиосаркомой левого предсердия. Почти все опубликованные случаи ИГЛ были спорадическими.

ИГЛ чаще встречается в детском возрасте.

Клиническая картина. Клиническая картина ИГЛ складывается из легочных и гематологических симптомов. Обострение заболевания носит характер приступа: период недомогания с тахикардией и цианозом через 12-24 час. сменяется одышкой, бледностью, рвотой и мучительным кашлем. При длительном стаже заболевания у детей старшего возраста и взрослых кашель сопровождается кровохарканием. При обильном легочном кровотечении может быть рвота с примесью в рвотных массах проглоченной крови.

Выраженность легочных симптомов зависит от количества излившейся в альвеолы крови. Вместе с кашлем и повышением температуры появляются одышка и цианоз. В легких выслушиваются хрипы. Заболевание нередко принимается за пневмонию, что приводит к назначению неадекватного лечения и ухудшает состояние больного. По мере прогрессирования болезни может развиться легочная гипертензия с последующим формированием сердечной недостаточности.

Нафоне легочных клиническ их проявлений возникают признаки анемии: бледность, слабость, головокружение, а также иктеричность кожи и склер. Часто отмечается гепатоспленомегалия.

Лабораторная и функциональная диагностика:

В исследовании на гематологическом анализаторе обнаруживается микроцитарная и гипохромная анемия, анизоцитоз, возможен лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Вследствие гемолиза в периферической крови увеличивается количество ретикулоцитов. Умеренная эозинофилия встречается у 12% больных.

В биохимическом анализе крови может отмечаться повышенный уровень билирубина за счет непрямой Фракции, повышение уровня ЛДГ, особенно в период обострения заболевания.

Параметры обмена железа характерны для ЖДА. Наиболее важным критерием является снижение СФ < 30 ^Нг/мл, повышение ОЖСС > 60 мкмоль/л, а также снижеие СЖ < 12,5 мкмоль/л и низкое НТЖ < 25%.

Наиболее диагностически значимым является обнаружение в мокроте, трахеальном аспирате или в промывных водах желудка, сидерофагов. Освобождающееся вследствие распада эритроцитов железо поглощается макрофагами, что приводит к образованию гемосидерина.

Анализ кала на скрытую кровь может оказаться по ложительным у детей младшего возраста (проглоченная при кашле мокрота с кровью).

Антитела к белку коровьего молока в сыворотке крови обнаруживаются довольно часто. Это исследование необходимо всем пациентам с ИГЛ, поскольку предопределяет тактику терапии.

Прямая проба Кумбса отрицательная.

Исследование функции внешнего дыхания демонстрирует в начале заболевания нормальные показатели вентиляции; если заболевание протекает длительно с тяжелыми обострениями, обнаруживаются выраженные рестриктивные нарушения, снижение диффузионной способности легких (уменьшение ЖЕЛ, нарушение диффузии кислорода и способности легких к растяжению). Эти данные коррелируют с тяжестью клинических проявлений.

Рентгенография выявляет изменения в легких, которые варьируют в широких пределах: от небольших инфильтратов до массивных тенеобразований, сопровождающихся ателектазами, эмфиземой и реакцией со стороны лимфатических узлов корней легких. Обычно определяются двусторонние симметричные мелкоочаговые изменения в легких, которые на более поздних этапах развития заболевания могут сливаться в более крупные полициклические очаги. В момент обострения рентгенологические изменения очень выражены. Особенностью рентгенологически выявляемых изменений при ИГЛ является быстрое обратное развитие очагов затемнения. В ряде случаев на рентгенограммах грудной клетки отмечаются рассеянные мелкие тени в обоих легких, что служит причиной ошибочной диагностики милиарного туберкулеза легких или пневмоцистной либо микоплазменной пневмонии. В межприступный период у ребенка с некоторым стажем заболевания формируются характерные «облаковидные» или «сетчатые» диффузные затемнения.

Радиоизотопные исследования. При исследованиях с использованием Fe⁵⁹ и Сг^я получены сведения, свидетельствующие о секвестрации эритроцитов в легких.

Биопсия костного мозга, печени, селезенки, легких. В полости альвеол обнаруживаются эритроциты, гемосидерин-содержащие макрофаги (сидерофаги), интерстициальный диффузный фиброз, склерозирование мелких сосудов легких. Однако пункционная биопсия легких чревата серьезными осложнениями и поэтому применяется редко. Железо в КМ отсутствует. Сообщалось о гемосидерозе селезенки и печени у некоторых больных.

Дифференциальная диагностика. Если повторные респираторные заболевания протекают всякий раз с анемией, необычной рентгенологической картиной в легких и плохо поддаются противовоспалительной терапии, необходимо обследовать такого больного на наличие ИГЛ. Кроме того, об ИГЛ следует думать при гемолитической анемии, сопровождающейся дефицитом железа. Многие клинические, рентгенологические и гистологические черты ИГЛ схожи с таковыми при синдроме Гудпасчера.

Прогноз заболевания неблагоприятный. Половина детей погибает в первые пять лет от начала заболевания. Непосредственной причиной смерти чаще всего служат острое массивное легочное кровотечение или прогресси рующая легочно-сердечная недостаточность.

Лечение больных с ИГЛ предполагает назначение кортикостероидных препаратов и симптоматическое лечение. Преднизолон назначается из расчета 1-2 мг/кг/с до достижения клинико-лабораторной ремиссии. В некоторых случаях во время кризов рекомендуется использовать комбинированную пульс-терапию метилпреднизолоном в дозе 30 мг/кг/сут в сочетании с циклофосфаном в дозе 20 мг/кг. Такая терапия позволяет удлинить сроки ремиссии и избежать хронической легочной недостаточности.

При обнаружении антител к белку коровьего молока в сыворотке крови исключаются из рациона питания коровье молоко и продукты из него.

Синдром гудпасчера. Идиопатический гемосидероз легких с гломерулонеф-ритом (синдром Гудпасчера) - патологический процесс, при котором вследствие аутоиммунных нарушений поражаются базальные мембраны альвеол и сосудов почечных клубочков. Это редкое заболевание, аналогичное идиопатическому легочному гемосидерозу, но протекающее с поражением почечных клубочков, ведущим к почечной недостаточности.

Прогрессирующий гломерулонефрит связан с отложением аутоантител на мембране. Антигеном является коллаген а типа IV, а последние 36 аминокислот карбокситерминальной порции домена NC1 аЗ-цепи являются эпитопом, служащим мишеНвю для аутоантител. Тот же антиген Гудпасчера был обнаружен в мембранах оснований альвеол легких и плаценты - находка, которая может объяснить клинические черты, присущие синдрому Гудпасчера.

Клиническая картина. Страдают преимущественно молодые мужчины, реже подростки и дети. Болезнь вначале имеет признаки, свойственные ИГЛ: бронхо-легочная патология и гипохромная анемия. Обращают на себя внимание кризы, протекающие с обструктивными или пневмоническими симптомами и сопровождающиеся развитием выраженной анемии. Обычно выслушиваются мелопузырчатые хрипы. Свойственна гепатоспленомегалия. С течением времени появляются признаки патологии почек в виде пролиферативного или мембранозного гломерулонефрита.

Лабораторные критерии:

гематологический анализатор - анемия, ретикулоцитоз, нормобластоз, анизоцитоз, повышение СОЭ;

в биохимическом анализе крови - признаки гемолиза эритроцитов, азотемия;

в исследовании обмена железа - сидеропения;

патогномоничным диагностическим признаком является обнаружение гемосидерина в отделяемом из бронхов и в моче;

в моче - гематурия и протеинурия сочетаются с цилиндрурией;

рентгенологически обычно выявляют множество милиарных теней, более обильных в средних зонах («картина бабочки»), но и более крупные очаги кровоизлияния не являются редкостью. Заболевание характеризуется кровоизлияниями в альвеолы с последующим фиброзом и утолщением межальвеолярных перегородо накоплением гемосидерофагов. Легочные изменения заключаются обычно в крупноочаговых кровоизлия и последующем развиваются признаки легочного фиброза.

6) прямая проба Кумбса - отрицательная;

7) при исследовании биоптатов легких и почек вы является картина некротизиующего геморрагического альвеолита и быстро прогрессирующего гломерулонефрит. Поскольку при синдроме Гудпасчера морфологически изменения легких и почечных клубочков могут возникать задолго до выраженных клинических проявления поражения почек, то рекомендовано проводить биопсию почек для раннего распознавания болезни и своевременного начала терапии до тяжелого повреждения почек;

8) в крови определяются антитела к базалъной мембране альвеол и почечных клубочков.

Прогноз неблагоприятный. Течение заболевания волнообразное, острый криз сменяется ремиссией, показатели эритроидного ряда нормализуются. Криз возникает спонтанно или на фоне заболевания, чаще ОРВИ. Заболевание быстро прогрессирующее. В отсутствии лечения больные погибают от почечной недостаточности через 3-4 года.

Лечение. Стероидные гормоны в высоких дозах обрывают криз, уменьшая повреждение паренхимы легких. При тяжелой и резкой анемизации возможны трансфузии отмытых эритроцитов. После массивных кровоизлияний используют дефероксамин. В периоде ремиссии требуется поддерживающая терапия, например, циклофосфани или другим цитостатическим иммунодепрессантом. Следует исключить из рациона молоко и молочные продукты. Лечение почечной патологии - такое же, как при гломерулонефрите. Описаны случаи, когда после трансплантации почек тяжесть легочных обострений уменьшалась.

Атрансферринемия. Атрансферринемия - редкое наследственно обусловленное заболевание, связанное со снижением или отсутствием образования трансферрина (ТФ).

Предположительные механизмы формирования синдрома: уменьшение синтеза ТФ или его усиленное разрушение вследствие структурной нестабильности транс-ферриновой молекулы. Тип наследования - аутосомно-рецессивный. Впервые описана в 1961 году Heilmeyr и соавторами, несколько случаев было выявлено в Чехии, у сибсов из Японии и Мексики, два случая из Франции и Самоа. Сниженная вдвое по сравнению с нормой концентрация ТФ при отсутствии анемии была обнаружена у сибсов и родителей в каждой из семей, где были выявлены больные.

Клиническая картина. Кроме анемии, для синдрома характерны незначительная гепатомегалия, гемосидероз лимфоидной системы, особенно вдоль ЖКТ, а также гемосидероз с вовлечением эндокринных органов, сердца. Из 9 известных случаев 4 пациента умерли в течение первых 20 лет жизни. Двое умерли от инфекционных осложнений, один -от сердечной недостаточности, одна пациентка умерла от пневмонии на фоне сахарного диабета.

Лабораторные критерии.

Заподозрить это заболевание позволяют морфологические и биохимические признаки ЖДА, резистентной к терапии препаратами железа. Низкая ОЖСС, отсутствие ТФ (норма 200-400 мг/дл), снижение р глобулина сыворотки при проведении электрофореза белков подтверждают диагноз. В этих случаях измерение ТФ производится с помощью методов радиальной иммуноприципитации или иммуноэлектрофореза. Отсутствие или небольшой диаметр кольца преципитации в ложноположительных случаях говорит о количественном дефиците ТФ, а не о наличии функционально аномального белка.

Дифференциальный диагноз.

Атрансферринемию дифференцируют от других возможных причин гипохромной анемии путем измерения ОЖСС, которая при этом заболевании чрезвычайно низка. Описано сочетание атрансферринемии с нефротическим синдромом, вероятно вследствие потерь ТФ через почки.

Лечение.

Применяется переливание плазмы и очищенного апо-ТФ. К сожалению, повышение концентрации ТФ в плазме длится недолго (не более недели), но популяция эрит-робластов, получивших за это время железо, созревает и циркулирует до 4 мес. Следовательно, достаточно вводить плазму или апо-ТФ с интервалом 2-4 мес.

Анемии при хронических болезнях (АХБ) - вторичные синдромы, сопровождающие длительно текущие инфекционные, системные и онкологические заболевания, являющиеся адаптивными механизмами и характеризующиеся сниженной продукцией эритроцитов и нарушением реутилизации железа. Последняя характеристика является решающей: заболевания, не сопровождающиеся подобными нарушениями в метаболизме железа, не относятся к данной нозологии.

Некоторые авторы включают в понятие АХБ анемию при хронической почечной недостаточности. Действительно, при возникновении нарушений реутилизации железа анемия при хронической почечной недостаточности (ХПН) может рассматриваться как АХБ. Однако особенности этиологии и многофакторный механизм развития анемии при ХПН позволяет выделить ее в отдельную форму, которая будет рассмотрена в разделе «Анемии при хронической почечной недостаточности и в процессе диализного лечения».

Частота встречаемости АХБ при ряде хронических заболеваний может достигать 100%.

Причины:

инфекции (туберкулез, бронхоэктатическая болезнь, абсцесс легких, бактериальные эндокардиты, бруцеллез и т.д.);

злокачественные новообразования: солидные опухоли, множественная миелома, лимфомы;

системные заболевания соединительной ткани (ревматоидный артрит, системная красная волчанка);

хронические заболевания печени, хронические воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит).

В патогенезе АХБ лежат четыре основных механизма: 1) нарушения метаболизма железа; 2) супрессия эритро поэза; 3) неадекватная продукция ЭПО; 4) гемолитический процесс. Центральное звено патогенеза АХБ - нарушение механизма реутилизации железа из макрофагов. Общее содержание железа в норме, но его оборот и использование затруднены. Доказана неэффективность терапии препаратами железа, поэтому воздействие на метаболизм железа обосновано лишь в случае выявленного сопутствующего железодефицита. Парентеральный способ введения препаратов железа исключается, т.к. при этом методе происходит накопление железа в макрофагах и затрудняется его поступление в костный мозг.

Угнетение кроветворения обусловлено наличием ингибиторов эритропоэза (средние молекулы, продукты перекисного окисления липидов); присутствием цитокинов (ФИО, ИЛ 1), подавляющих действие ЭПО. У больных онкологическими заболеваниями угнетение кроветворения может быть связано с метастазами в костный мозг опухолевых клеток. Воздействие на цитокины, подавляющее активность макрофагов, не представляется обоснованным, так как нарушается работа адаптивного механизма, снижается активность клеток гранулоцитарного ряда.

Уровень ЭПО находится в линейной обратной зависимости от количества RBC, НВ и Ht. У больных АХБ выработка ЭПО повышена, но темпы его роста не соответствуют усугублению синдрома анемии, что приводит к отсутствию линейной обратной зависимости между выработкой ЭПО и Ht. Кроме того, важно указанное выше ингибиторное действие цитокинов на ЭПО. Эти факты обосновывают применение ЭПО при АХБ.

К гемолизу эритроцитов может приводить образовали микротромбов при латентном ДВС-синдроме, вызванном прокоагулянтами макрофагов и опухолевых клеток, повреждение мембраны эритроцитов продуктами перекисного окисления липидов. В результате снижаются деформабильность и продолжительность жизни эритроцитов.

Клиническая картина обусловлена основным заболеванием, анемия не является ведущим симптомом и не определяет самочувствие и состояние пациента.

Лабораторные критерии:

Гематологический анализатор. Анемия обычно незначительная (НВ > 90 г/л, но может достигать 50 г/л при уремии). Характерен поздний дебют, постепенное развитие в течение 3-4 нед. и отсутствие прогрессирования в дальнейшем. RBC снижено, MCV, МСН, RDW чаще в норме. В редких случаях при тяжелой анемизации может сформироваться гипохромия и микроцитоз, причем сначала уменьшается МСНС, а затем MCV (в отличие от ЖДА, при которой RDW всегда увеличено, MCV уменьшается до снижения МСНС). У 25% пациентов имеется гипохромная и (или) микроцитарная анемия. Редко отмечается незначительный пойкилоцитоз. Ретикулоцитоз, полихроматофилия, нормобласты отсутствуют (могут встречаться при уремии или тяжелой анемии). Количество тромбоцитов не изменено. В отличие от ЖДА для АХБ характерны увеличение количества лейкоцитов, токсическая зернистость в нейтрофильных гранулоцитах.