Диагностика и дифференцированное лечение различных анемий у детей школьного возраста

ГБН развивается только тогда, когда мать Rh (D)-отрицательная сенсибилизируется Rh-положительными фетальными эритроцитами. IgG изоантитела (анти-D), переходя через плаценту в фетальную циркуляцию в достаточном количестве, приводят к преждевременному разрушению, т.е. к гемолизу фетальных Rh -положительных эритроцитов. У женщин, которые раньше не были сенсибилизированы трансфузией Rh-положительной крови, анти-D во время первой беременности не образуются. Однако женщина, перенесшая аборт или гемотрансфузии, может иметь анти-D антитела во время первой полной беременности. Сенсибилизация происходит более часто после кесарева сечения, при преждевременном отделении плаценты.

Повышенная деструкция эритроцитов вызывает увеличение содержания токсичного непрямого билирубина в сыворотке крови и анемию с последующей гипоксией и кардиоваскулярными расстройствами. Эти два фактора определяют тяжесть ГБН. Распад эритроцитов сопровождается повышением СФ, уровня карбон монооксидазы, вследствие эритрофагоцитоза снижается активность ок-сигеназы. Внутрисосудистый гемолиз приводит к накоплению продуктов метаболизма и ацидозу, увеличению количества свободного НВ, метальбумина, уменьшению гаптоглобина. Ответная реакция на гемолиз связана с повышенной продукцией ЭПО, высокие уровни которого обнаруживаются в пупочной крови у новорожденных с Rh-BH. В результате происходит активация эритропоэза в костном мозге, а также в печени и селезенке.

Распространенность. Частота ГБН составляет 6-7 случаев на 1000 новорожденных. Клиническая картина RhrBH зависит от формы заболевания. RhrBH встречается в виде трех основных форм: отечной, желтушной и анемической. Отечная форма (водянка плода) - сверхтяжелая. Ребенок может погибнуть внутриутробно в последние недели беременности, если не использовали внутриматочные трансфузии резус-отрицательной эритромассы I группы крови. Такая ситуация составляет примерно 10-20% всех случаев. Причиной гибели плода является сердечная недостаточность с массивными отеками в серозных полостях. Если такие дети рождаются живыми, они обычно погибают в течение нескольких минут после родов. Эти новорожденные бледны, имеют генерализованный отек подкожной клетчатки, асцит, выпот в плевральную полость, кардиомегалию. Плацента также отечна, и ее масса иногда может превышать массу тела ребенка.

80-90% больных RhrBH имеют желтушную форму, которая чаще относится к разряду среднетяжелой резус-болезни, но может протекать и тяжело. Для новорожденных с желтушной формой ГБН характерна бледность кожных покровов и слизистых оболочек при рождении, т.к. билирубин, образующийся плодом, по большей части экскретируется через плаценту и метаболизируется в печени матери. Желтуха появляется в первые 12 часов после родов. Желтую окраску имеют околоплодные воды. Иктеричность усиливается обычно на 2-й день жизни. Увеличены размеры печени и селезенки за счет очагов экстрамедулярного кроветворения и процессов эритрофагоцитоза в селезенке. Для определения тяжести ГБН имеют значение концентрация анти-D антител у плода, уровень непрямого билирубина в пуповинной крови, почасовой его прирост у новорожденного, степень анемизации, а также появление симптомов поражения центральной нервной системы и нарушения функции печени.

Анемическая форма характеризуется относительно легким течением и благоприятным прогнозом. Характерны бледность кожных покровов, иногда транзиторная желтуха, увеличение селезенки. При рождении НВ близок к нормальному. Анемия появляется на 2-меся неделе, реже между 3-й и 8-й неделями жизни.

Осложнения гемолитическая болезнь новорождённых. Печень новорожденного ребенка имеет низкую способность конъюгировать (связывать) билирубин, т.к. энзим, глюкуронилтрансфераза имеет при рождении низкую активность. По этой причине повышенная деструкция эритроцитов быстро приводит к повышению уровней неконъюгированного билирубина в плазме, высокая концентрация которого вызывает повреждение головного мозга, в особенности базальных ганглиев и мозжечка (т.н. "ядерная желтуха"). Ранними клиническими проявлениями этого тяжелого осложнения являются ригидность шеи и втягивание головы; позднее могут появиться спазмы разгибателей, припадки, рвота и крик на высоких тонах ("пронзительный"). уровень билирубина в плазме свыше 20 мг/100 мл (342 мкмоль/л) вызывает серьезные опасения в отношении развития "ядерной желтухи" и требует лечебных мероприятий, направленных на его снижение. У нелеченных новорожденных детей с высокой степенью гипербилирубинемии "ядерная желтуха" развивается в 50% случаев. Это осложнение имеет очень тяжелый прогноз и является главной причиной смерти новорожденных с ГБН. У выживших детей отмечается умственная отсталость, склонность к спазмам и судорогам.

Диагностика резус несовместимий гемолитическая болезнь новорожденных. Пренатальная:

Обследование резус-отрицательной беременной (обнаружение анти- D антител в сыворотке крови и нарастание их титра в динамике свидетельствуют о резус-конфликте);

Амниоцентез на 18-20 неделе гестации (определение уровня билирубина и Hb F в амниотической жидкости, при ГБН повышены билирубин: 0,8 мг/дл и HbF: 2-7 г/дл);

Ультразвуковое обследование плода.

Постнатальная:

данные гемограммы новорожденного (анемия - НВ в пуповинной крови падает до 140-130 г/л, при норме у новорожденных от 150 до 197 г/л, полихромазия эритроцитов, нормобластоз до 10 и более на 100 лейкоцитов, высокий процент ретикулоцитов (до 70%), эритроциты имеют нормальные размеры и форму);

оценка антиглобулинового теста с эритроцитами ребенка - проба Кумбса прямая резко положительна;

анализ биохимических параметров пуповинной крови, при ГБН уровень неконъюгированного билирубина превышает 51 мкмоль/л (норма 1,5-2,0 мг % или 26-34 мкмоль/л), снижается количество белка до 40-50 г/л.

Дифференциальный диагноз ГБН проводится на основании клинических особенностей форм ГБН.

Желтушную форму ГБН необходимо дифференцировать с конъюгационной "физиологической желтухой новорожденных", с наследственными гемолитическими анемиями, с гепатитами вследствие внутриутробных инфекций (вирусный гепатит В, цитомегаловирусная, герметическая, бактериальные инфекции и др.), а также с желтухами при галактоземии, синдроме Криглера-Найяра, Ротера или при внутренних кровотечениях. При наиболее частой физиологической желтухе новорожденных анемии нет, повышение уровня билирубина до 6 мг/дл происходит на 3-й день жизни у здоровых доношенных новорожденных и до 10-12 мг/дл на 5-7-й день у недоношенных новорожденных детей.

Анемическая форма дифференцируется в первую очередь с постгеморрагическими анемиями новорожденных, а также анемиями, вызванными внутриутробными инфекциями, реже парциальной красноклеточной анемией Даймонда-Блекфана, наследственными гемолитическими анемиями.

Отечная форма должна дифференцироваться с диабетической фетопатией, с внутриутробными заболеваниями, сопровождающимися гипопротеинемией, и некоторыми аномалиями развития.

Лечение резус несовместимий гемолитическая болезнь новорожденных.

Выбор метода лечения зависит от клинической формы и тяжести ГБН. Лечение направлено на выполнение триосновных задач: снижение токсичности и повышени экскреции неконъюгированного билирубина, снижение интенсивности гемолиза и восстановление функции различных органов и систем.

Виды лечения и профилактика осложнений резус несовместимий гемолитическая болезнь новорожденных

Родоразрешение на 37- 38 неделе гестации.

Профилактика респираторного дистресс- синдрома.

Контролируются: HbF, реакция Кумбса, титр анти-D антител.

Обменная трансфузия новорожденному, целью которой является уменьшение гипербилирубинемии, удаление эритроцитов, покрытых D-антителами, снижение титра анти-D антител.

Показаниями к проведению обменной трансфузии являются: НВ в пуповинной крови ниже 120 г/л и содержи ние билирубина около 4 мг/дл (68,4 мкмоль/л), почасовой прирост билирубина в сыворотке крови свыше 3 мкмоль/л или повышение его за сутки на 85 мкмоль/л (5 мг%).

Для обменной трансфузии используется О-отрицательная эритромасса той же группы крови, что и у новорожденного, и плазма АВ (IV) группы. Замещают 150-180 мл/кг компонентов крови в соотношении 3: 1 или 2: 1. Через катетер, введенный в пупочную артерию или вену, удаляется по 10-20 мл крови новорожденного с последующим замещением того же количества D-отрицательной эритромассы или плазмы. Для компенсации влияния цитрата натрия, вызывающего гипокальциемию, после каждых 100 мл крови внутривенно вводят 1-2 мл глюко-ната кальция. Используемая для переливания эритромасса должна быть не более трехдневной давности. Для профилактики инфекционных осложнений после трансфузии проводится антибиотикотерапия в течение 3 дней. Следует также следить за возможными сердечно-легочными осложнениями.

Заместительная (не обменная) трансфузия эритромассы проводится при анемической и отечной форме в дозе 10-20 мл/кг.

Внутривенное введение очищенного высокодозного иммуноглобулина G - показано при высоком титре анти-D антител.

Фототерапия - обеспечивает преобразование нерастворимого изомера билирубина в нестабильный Е-Е-изомер, который легко экскретируется с мочой и желчью. Этот вид терапии используется самостоятельно, а также перед и после обменной трансфузии.

Внутривенное введение альбумина, связывающего непрямой билирубин.

Фенобарбитал малоэффективен в лечении ГБН.

Профилактика Rh-сенсибилизации

1) Rh-отрицательной роженице необходимо вводить анти-0 гаммаглобулин (100- 300 мкг в/м) в пределах 3 дней после родов. Анти-D антитела адсорбируются на D-положительных клетках, проникших через плаценту в циркуляцию матери, вызывая их быстрое разрушение и удаление, предотвращая таким образом изоиммунизацию при последующей беременности.

С той же целью Rh-отрицательным женщинам после аборта следует вводить анти-D антигаммаглобулин в дозе от 50 мгк до 100 мкг в/м.

При появлении анти-D антител у беременной вводят в/м 50 мкг анти-D антигаммаглобулина на 12 неделе гестации, при нарастании титров антител препарат вводят повторно в дозе 100 мкг.

ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ НОВОРОЖДЁННЫХ ПРИ АВО-НЕСОВМЕСТИМОСТИ

Несовместимость крови матери и плода по АВО-системе встречается в 20-33% всех беременностей, но ГБН наблюдается только в 2-3% случаев. ГБН возникает лишь у детей с А или В группой крови, родившихся от матери с 0(1) группой, причем в 50% случаев уже при первой беременности.

Распространенность. Частота распространенности ГБН по АВО-системе составляет 1: 1000 новорожденных.

Патогенез. Анти-А и анти-В антитела образуются в раннем периоде жизни и обнаруживаются у всех индивидуумов, эритроциты которых не содержат соответствующего антигена (т.е. индивидуумы группы 0). Естественные анти-А и анти-В антитела являются результатом иммунной стимуляции А- или В-антигенами, содержащимися в пище или бактериях. Анти-А и анти-В антитела обнаруживаются в IgA, IgM и IgG фракциях плазмы, но только IgG проходит через плаценту. Лизис эритроцитов анти-А и анти-В антителами комплемент-индуциро-ванный. Поэтому для разрушения клеток необходимо критическое значение комплементарной активности. ГБН по системе AB0 чаще развивается у новорожденных, матери которых имеют высокие уровни антител. Количество IgG анти-А или анти-В антител коррелирует с частотой ГБН, связанной с АВО-несовместимостью.

Клинические и лабораторные данные. ГБН по АВО-системе протекает обычно в легкой или среднетяжелой формах и редко - в тяжелой. Раннее появление желтухи (в первые 48 часов жизни) может вызвать подозрение на АВО- ГБН, если мать имеет 0(1) группу крови, а ребенок иную. НВ при рождении близок к норме. Анемия легкой степени наблюдается у большинства детей на 2-й нед, часто, но незначительно увеличивается селезенка. К этому времени желтуха может уже пройти. В окрашенных мазках крови преобладают микросфероциты с умеренной полихромазией. Повышение числа ретикулоцитов, нор-мобластоз и непрямой антиглобулиновый тест являются подтверждением диагноза. Сыворотка новорожденного содержит антитела против взрослых эритроцитов. Сыворотка матери содержит относительно высокие уровни анти-А (или анти-В) антител, которые являются гемолитическими, термостабильными, меркаптоэтанол-резистентными и относятся к классу Ig-G. Гипербилирубинемия начинает обнаруживаться обычно в пределах 24 часов после рождения.

Лечение. Основной вид лечения АВО ГБН - фототерапия. В качестве контроля используется определение уровня билирубина. Обменная трансфузия показана, если уровень неконъюгированного билирубина превышает 20 мг/дл (342 мкмоль/л). При этом используется 0(1) группа эритромассы и эритроциты, суспендированные в АВ-плазме.

Прогноз. ГБН, обусловленная анти-А или (реже) анти-В антителами, является нетяжелым заболеванием, редко требующим активного лечения, и не может быть причиной внутриматочной гибели плода.

Анемия недоношенных новорожденных детей

Анемия недоношенных новорожденных детей (АНН). Различают раннюю и позднюю анемию недоношенных детей. Ранняя анемия недоношенных наблюдается у детей с гестационным возрастом 32 недели на 3-10-й неделе их постнатальной жизни. Ее иногда называют "физиологической анемией". Частота ранней АНН составляет 16,5-20%. Поздняя анемия недоношенных развивается после первых 3-4-х месяцев постнатальной жизни и связана с уменьшением запасов железа, которые ограничены у недоношенных детей. За последние 25 лет процент выживаемости недоношенных новорожденных детей прогрессивно увеличивается, особенно среди детей с более низким гестационным возрастом: 75% детей с массой тела от 800 до 900 г при рождении выживают. Таким образом, анемия недоношенных стала обычной проблемой педиатрии.

Патогенез анемия недоношенных новорожденных детей (АНН). Этиология и патогенез ранней АНН во многом определяются физиологическими, биохимическими особенностями эритропоэза и его регуляции у недоношенных детей. Показатели периферической крови у недоношенных детей зависят от их гестационного возраста, т. к. в последние 3 месяца гестации происходят важнейшие изменения гемопоэза. В этот период нарастает активный транспорт железа через плаценту, формируется депо железа, происходит переключение синтеза НВ с фетального на НВ А, устанавливается костномозговое кроветворение. Общие закономерности динамики показателей периферической крови у недоношенных детей соответствуют изменениям, происходящим у доношенных новорожденных в неонатальном периоде. Но сроки и выраженность этих изменений существенно отличаются. НВ в пуповинной крови у недоношенных ниже (156 г/л), чем у доношенных новорожденных (170-175 г/л). В периферической крови НВ у недоношенных также более низкий, характерен высокий ретикулоцитоз и нормобластоз. Содержание HbF в эритроцитах недоношенных более высокое, а его темпы замещения на НВА медленнее. Постнатальное уменьшение НВ у недоношенных более раннее, быстрое и значительное. Скорость, с которой уменьшается НВ, и величина действительного уменьшения концентрации НВ находятся в обратном отношении к гестационному возрасту. степень анемии у недоношенных выше, чем у доношенных новорожденных, особенно у детей с низким гестационным возрастом. Физиологическое снижение НВ у недоношенных имеет максимальное падение к концу 4-8 нед. жизни. В этот период НВ значительно меНвше (до 70-80 г/л), чем у доношенных детей.

Общеизвестным является факт снижения резерва железа у недоношенных, он пропорционален дефициту массы тела при рождении. В первые 2 месяца постнатальной жизни эритропоэз недоношенных имеет незначительную активность и запасов железа достаточно для синтеза НВ. После 2-го месяца его интенсивность нарастает, одновременно возрастает потребность в железе. В этот период у недоношенных регистрируется латентный дефицит железа (уменьшены показатели MCV и МСН). К 5 месяцу у недоношенных НВ становится эквивалентным НВ у доношенных.

Начальное падение концентрации НВ после рождения объясняется уменьшением эритропоэза, связанным с улучшением оксигенации артериальной крови. Это обусловлено удалением плода из относительно гипоксического окружения в матке и его пребыванием в новой среде с более высоким рОг. Быстрое уменьшение концентрации НВ у недоношенных детей, по сравнению с доношенными, отражает укороченное время жизни их эритроцитов (35-50 дней по сравнению с 60-70 днями).

По сравнению с эритроцитами взрослых, способность к деформации эмбриональных эритроцитов ниже, а чувствительность к "оксидативному стрессу" в альвеолах легких выше. Это связано с особенностями биохимического состава мембраны клетки. У недоношенных детей в мембране эритроцитов увеличено количество сфингомиелина, пальмитиновой, стеариновой и арахидоновой жирных кислот, уменьшено содержание олеиновой и линолевой кислот. Снижена активность ряда ферментов: транскетолазы, фосфоглицераткиназы, фосфофруктоки-назы и др. Низкий уровень витамина Е, наблюдаемый у 86% недоношенных, облегчает перекисное окисление жирных кислот, способствуя нарушению проницаемости мембран и быстрому лизису эритроцитов. Кроме того, недоношенные дети имеют более низкую массу эритроцитов при рождении, что способствует развитию анемии. Увеличение общего объема крови, связанное с быстрым ростом, также содействует уменьшению концентрации НВ.

Содержание фолатов в сыворотке и эритроцитах недоношенных при их рождении соответствует уровню фолатов взрослых. Низкие их значения регистрируются в возрасте 1-2 месяцев, особенно у детей с массой тела менее 1700 г. У большинства детей в этот период отмечается повышенная экскреция формиминоглютаминовой кислоты с мочой. Однако мегалобластная анемия развивается только у некоторых детей в возрасте 6-10 недель, с массой тела при рождении менее 1200 г.

Стимулом для образования эритроцитов у недоношенных детей, как и у доношенных, является ЭПО. Измерение уровня ЭПО у нетрансфузированных недоношенных новорожденных показало, что концентрации ЭПО при рождении таких детей (хотя в общем выше, чем у здоровых взрослых) исключительно варьируют. Непочечный ЭПО менее чувствителен к гипоксии. Начиная со 2 месяца жизни, наблюдается существенное увеличение концентрации ЭПО до уровней, сходных с таковыми у взрослых, не имеющих анемии, что сопровождается повышением числа ретикулоцитов. Как и у взрослых, уровни ЭПО находятся в обратной зависимости от концентрации НВ. НВ от 110 г/л до 120 г/л приводит к стимуляции костномозгового эритропоэза у недоношенных детей. По этой причине сдвиг кривой диссоциации Hb-Ог у таких детей задерживается в ущерб снабжению кислородом тканей.

Клиническая диагностика основана на клинических и лабораторных данных. Симптомы, присущие АНН, наблюдаются у 50% детей с гестационным возрастом менее 32 нед. Они не являются специфичными для анемии, но их уменьшение после трансфузии эритроцитов позволяет их рассматривать как проявление АНН.

Клиническими симптомами АНН являются: тахикардия, тахипное в покое, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, сниженная активность. Эти симптомы отражают компенсаторную фазу АНН. При нарушениях компенсации появляются следующие признаки: диспное при напряжении, приступы апное, брадикардия, падает в смешанной венозной крови, снижается аппетит, замедляется прибавка массы тела.

Компенсаторные механизмы у недоношенных детей приводят к увеличению доставки кислорода в ткани при низком НВ. Такие дети обычно характеризуются развитием нормоцитарной и нормохромной анемии.

Лабораторные признаки АНН:

НВ меньше 100 г/л;

Ht- 20-30%;

низкий процент ретикулоцитов;

содержание ЭПО в сыворотке неадекватно степени падения НВ и Ht;

эритроидные предшественники в костном мозге чувствительны к препаратам ЭПО.

Лечение ранней анемия недоношенных новорожденных.

У детей с "физиологической анемией" - АНН в фазе компенсации трансфузии эритроцитов не назначаются. У недоношенных детей с массой менее 1500 г необходимо поддерживать НВ в 1-ю неделю жизни на уровне 130 г/л, а при нарушении оксигенации - на уровне не менее 160-170 г/л.

Для недоношенных с ранней АНН до последнего времени методом лечения была трансфузия эритроцитарной массы. Добавление в диету препаратов железа, фолиевой кислоты или витамина Е (токоферол) не предотвращает развитие АНН. Трансфузии эритроцитов могут давать весьма неблагоприятные осложнения: перенос инфекций (цитомегаловирус, ВИЧ, вирус Эпштейна-Барр, вирус гепатита, плазмодий малярии), иммунную сенсибилизацию к компонентам крови, трансфузионную иммуносупрессию, трансфузионно обусловленную болезнь "трансплантант - против хозяина", гиперкалиемию и гипокальциемию.

Показания к трансфузии эритроцитарной массы:

наличие выраженных клинических признаков анемии (бледность, тахикардия, тахипноэ, снижение темпов прибавки веса), НВ <85 г/л, Ht < 30%;

НВ < 76 г/л, Ht < 27% при слабо выраженных клинических признаках анемии.

Терапия рекомбинантным ЭПО. Показания к применению ЭПО: гестационный возраст при рождении ребенка < 34 недель, масса < 1500 г, уровень эндогенного ЭПО < 4 МЕ/мл. Введение ЭПО является исключительно эффективным и хорошо переносимым методом лечения АНН. Препарат ЭПО вводится подкожно в дозе 200-250

МЕ/кг 3 раза в нед. Средний курс -- 5-6 недель. Одновременно назначаются препараты железа (2-4 мг элементарного железа в сут), фолиевой кислоты (0,001 г в дн) и витамина Е (токоферола) (5 мг/сут в течение 2-3 мес). При использовании ЭПО-терапии удается полностью исключить необходимость в трансфузиях эритроцитов.

3) При наличии ЖДА назначается терапия препаратами железа 2-4 мг/сут в течение 6 месяцев под контролем параметров обмена железа каждые 2 месяца.

Диспансерное наблюдение. В период выраженных клинико-гематологических изменений дети с АНН наблюдаются еженедельно, с гематологическим контролем каждые 10-14 дней. В случае назначения терапии реком-бинантным ЭПО в сочетании с препаратами железа контроль показателей обмена железа производится 1 раз в 2 месяца. При неэффективности лечения в тяжелых случаях показана госпитализация.

врожденные дизэритропоэтические, апластические, мегалобластные и аутоиммунные анемии

Врожденные дизэритропоэтические анемии (ВДА) гетерогенная группа генетических заболеваний, характеризующихся неэффективным эритропоэзом, ди-зэритропоэзом, тенденцией к развитию вторичного гемо-хроматоза.

Распространенность. ВДА - очень редкое заболевание, обусловленное не только небольшой частотой распространения, но и значительными трудностями в диагностике.

Классификация. На основании результатов морфологического описания костного мозга, данных электронной микроскопии и серологических исследований в настоящее время большинство авторов выделяет три типа ВДА (табл. 8).

Клиническая картина. Заболевание может манифестировать в любом возрасте, но чаще после 10 лет. Симптомы неспецифичны и обусловлены наличием гемолитической анемии, незначительно увеличиваются Печень и селезенка.

Лабораторные особенности. Общими лабораторными особенностями для ВДА являются признаки гемолиза с низким количеством ретикулоцитов, не соответствующим степени анемии.

В мазке крови описывают анизоцитоз, пойкилоцитоз, макроцитоз при I и III типах ВДА, шизоцитоз, нерегулярность контуров эритроцитов, фрагменты, полихрома-зию, базофильную зернистость.

Обмен железа. СЖ нормальное или повышено, НТЖ высокое, со временем нарастает СФ. Феррокинетическая модель характерна для дизэритропоэза: ускорен клиренс Fe⁵⁹, уменьшена его утилизация (25-50%), в КМ увеличено содержание железа.

Биохимический анализ: увеличены непрямой билирубин, уробилиноген.

При электрофорезе гемоглобинов может быть высокий уровень фетального НВ.

Часто присутствует i-антиген.

Продолжительность жизни эритроцитов нормальная или слегка снижена.

Тип гемолиза преимущественно костномозговой. Селезеночная секвестрация, как правило, не характерна.

Миелограмма - изменения описаны в текущей рабочей классификации, представленной в табл. 8 (пункция КМ обязательна).

Таблица 8

Текущая рабочая классификация врожденные дизэритропоэтические анемии



АПЛАСТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

Апластические анемии (АА) - группа наследственных и приобретенных заболеваний, обусловленных дефектом стволовой клетки или ее микроокружения, приводящим к уменьшению или отсутствию продукции гемопоэтических клеток, жировым замещением костного мозга и, как следствие, - к панцитопении в периферической крови.

Классификация апластических анемий представлена в табл. 9.

Распространенность всех АА составляет 1-2 случая на 1000000 населения в год, приобретенных АА - 0,2-0,6 случая на 100 000 детского населения в год.

Таблица 9

Классификация апластических анемий

Врожденные	Приобретенные
1) анемия Фанкони 1а) анемия Эстрена-Дамешека 2) анемия Блекфана-Даймонда 3) врожденный дискератоз 4) анемия Швахмана- Даймонда-Оски 5)амегакариоцитарная тром- боцитопения	1) идиопатические - 87% 2) вызванные вирусными гепа- титами (флавовирус) - 6% 3) другими вирусами (мононук- леоз, ветряная оспа и др.) - 1% 4)лекарственные и вызванные химическими веществами (левомицитин, пенициламин, золото, дезагреганты, про-

Клиническая картина, характерная для всех АА, обусловлена симптомами панцитопении: 1) анемией, 2) тромбоцитопенией, 3) гранулоцитопенией. Заболевание начинается либо с анемического синдрома (бледность кожи и видимых слизистых, повышенная утомляемость, слабость, тахикардия, одышка), либо с геморрагического синдрома (петехии и экстравазаты на коже, длительные носовые, маточные и др. кровотечения). На фоне агранулоцитоза развиваются бактериальные и грибковые инфекции, типичен дентальный воспалительный процесс. Врожденные формы АА имеют частные особенности.

Анемия Фанкони Это конституциональная АА, ассоциированная с множественными врожденными аномалиями. В среднем заболевание диагностируется в первые десять лет, мальчики болеют в 1,3 чаще, чем девочки. Типичны пороки развития: пигментация кожи, аномалии скелета (очень часто - деформация больших пальцев рук), микрофталь-мия, микроцефалия, низкий рост, висцеральные аномалии. В 5-10% случаев врожденные аномалии отсутствуют, в этом случае говорят об АА Эстрена-Дамешека. В этой группе больных наблюдается высокий риск развития МДС, ОМЛ (до 20-25 лет в 50% случаев), у 10-15% больных развивается аденома печени вследствие увеличения а-фетопротеина. Развитие аденом стимулируется андрогенами, и они полностью проходят после трансплантации костного мозга (ТКМ).

Врожденный дискератоз - Это редкое заболевание наследуется как Х-сцепленный вариант в 75% случаев, как аутосомно-рецессивный вариант в 13%, как аутосомно-доминантный в 12%. Мальчики болеют чаще в 14 раз, чем девочки. АА развивается у 50% больных. Дебют в среднем наступает в 19 лет (0,5-47 лет). Иногда начинается как изолированная тромбоцитопения (1-5 лет), которая в дальнейшем трансформируется в панцитопению. Типичны ретикулярная гиперпигментация, слезотечение, дистрофия ногтей (чаще на ногах), лейкоплакия слизистых рта.

амегакариоцитарная тромбоцитопения. Характерен дебют в виде изолированной тромбоцитопении в раннем возрасте, в 3-13 месяцев, далее быстро прогрессирует трехростковая цитопения. Часть больных имеют скелетные аномалии, эти дети дебютируют в более раннем периоде.

Синдром Швахмана-Даймонда-Оски Проявляется экзокринной недостаточностью поджелудочной железы в сочетании с нейтропенией и нарушением хемотаксиса гранулоцитов, метафизарной хондродисплазией. В 25% случаев развивается умеренная панцитопения.

Мальчики болеют в 2 раза чаще, чем девочки. Клинические симптомы появляются еще в период новорожденноети явления мальабсорбции, стеаторреи (вследствие снижения или отсутствия амилазы, липазы, трипсина), признаки дисфункции печени. Часто отмечаются замедление физического развития, стигмы и анатомические аномалии (синдактилия, страбизм, короткая шея, гипертелоризм, незаращение неба). У 25% больных имеется метафизальный дизостоз. Типичны инфекционно-воспа-лительные процессы дыхательного тракта.

Лабораторная диагностика

1)Анализ крови. Характерны снижение гемоглобин, эритроцит, гематокрит количества гранулоцитов, тромбоцитов, ретикулоцитов. Анемия при приобретенной АА чаще нормоцитарная, при врожденных АА - макроцитарная. Анализ крови необходимо делать в динамике, особенно в периодстановления заболевания.

Сохранено кроветворение, особенно это касается грудины). Важен подсчет миелокариоцитов в 1 мкл костного мозга.

Трепанобиопсия - обязательный метод обследования, подтверждающий диагноз. Определяет клеточность КМ (для достоверной оценки необходимо наличие 6-9 костномозговых пространств) и степень замещения КМ жировой и фиброзной тканью.

На первом этапе обследования для проведения дифференциального диагноза и с целью выбора дальнейшей терапии необходимо проводить:

пробу с диэпоксибутаном, выявляющую повышенную ломкость хромосом (подтверждает диагноз АА Фан-кони);

определение уровня фетального НВ в венозной крови (повышается при АА Фанькони);

иммунофенотипирование лимфоцитов (для исключения лейкоза, дебютирующего как АА).

Критерии тяжести апластические анемии (Camitta В.М. et al, 1976). Определяется абсолютным числом нейтрофилов, абсолютным числом тромбоцитов, количеством ретикулоцитов, клеточностью костного мозга.

Тяжелая форма	Сверхтяжелая форма
гранулоциты < 500/мкл	определяется только числом гранулоцитов < 200/мкл
тромбоциты < 20000/мкл
ретикулоциты < 40000/мкл

Лечение. До окончательной постановки диагноза лечение не назначать, т.к. терапия при различных формах АА может оказаться принципиально разной.

Лечение АА проводится только в специализированном гематологическом отделении. До начала лечения обязательно HLA-типирование больного и членов семьи, поскольку методом выбора при терапии АА является ТКМ.

Лечение приобретенной формы апластические анемии:

ТКМ - терапия выбора.

Комбинированная иммуносупрессивная терапия при отсутствии донора:

антитимоцитарный глобулин (АТГ), вводится равными дозами в течение первых четырех дней терапии (Атгам (№013104, Pharmacia & Upjohn Company, США), курсовая доза 120-160 мг/кг, по 30-40 мг/кг/сут в/в за 12 часов), при гранулоциты увеличиваются в течение 1-2 мес, потребность в трансфузиях пропадает через 2-3 мес; при недостаточной эффективности возможно повторение курсов;

2)циклоспорин A (CsA), (Сандиммун-Неорал № 012325, Novartis Pharma Services, Швейцария) 4-5 мг/кг внутрь в течение не менее18 месяцев, уровень терапевтической дозы в крови 150-300 нг/мл; необходим мониторинг терапии с целью коррекции дозы препарата: измерение артегжального давления, контроль концентрации креатинина мочевины, АЛТ, ACT, билирубина, сахара, электролитов; максимальный эффект циклоспорина отмечается через 3-6месяцев лечения; метилпреднизолон с целью предотвращения развития сывороточной болезни 1 мг/кг в/в или внутрь за 3 приема назначается с 1 по 14 день лечения АТГ+ CsA; 4) гемопоэтические ростовые факторы (G-CSF) в комплексном лечении с целью предотвращения инфекционных осложнений (Нейпоген № 011221, Roche, Швейцария; Граноцит (№ 013473 Rhone-Poulenc Rorer, Франция), 10 мкг/кг и/к или в/в капельно за 2 часа на 50 мл физиологического раствора с добавлением 2 мл альбумина). Доза и длительность применения препарата зависит от уровня гранулоцитов.



Рис. 2

Иммуносупрессивная терапия в сочетании с андрогенами.

Терапия глюкокортикоидами противопоказана пациентам с приобретенной АА, поскольку приводит к возникновению инфекционных осложнений грибковой этиологии, часто являющихся причиной смерти у этих больных.

Схема терапии приобретенной формы АА изложена на рис. 3.

Лечение врожденных форм апластические анемии.

Анемия Фанкони.

Трансплантация костного мозга - терапия выбора.

При отсутствии донора - лечение андрогенами (метандростеналон 0,2-0,4 мг/кг/сут, оксиметанол 1 мг/кг/сут и другие) в течение 3-6 месяцев; положительный ответ наблюдается примерно у 50% больных.

Преднизолон (Пр) - возможен быстрый, но транзиторный ответ, Пр применяется в дозе 5 мг/сут только в сочетании с андрогенами для предотвращения влияния последних на зоны роста.

Врожденный дискератоз.

Лечение малоэффективно.

Андрогены - эффективны в исключительных случаях.

Трансплантация костного мозга - остается очень проблематичной, т.к. часто впоследствии развиваются цирроз печени, венокклюзивная болезнь, поражение соединительной ткани.

3) Ростовые факторы - не эффективны.

Амегакариоцитарная тромбоцитопения.

Очень эффективна трансплантация костного мозга.

При всех формах апластические анемии при необходимости проводят:

заместительную терапию эритроцитарной массой и тромбоконцентратом;

сопроводительную терапию, целью которой является обеспечение профилактики и лечения осложнений, возникших на фоне основного заболевания или в результате проведения специфической терапии (антибактериальная и противогрибковая терапия).

Парциальная красноклеточная аплазия Этот вид анемии характеризуется изолированной гипоплазией эритроидного ростка костного мозга.

Классификация.

Врожденная: анемия Блэкфана-Даймонда (анемия Б-Д).

Приобретенная: апластический криз при гемолитической анемии (как правило, вызывает парвовирус В-19), тимома, идиопатическая, иммунная, лекарственная, транзиторная эритробластопения у детей.

Клиническая картина. Анемия Блэкфана-Даймонда начинается у детей первого года жизни (нередко у новорожденных). Ведущий клинический синдром - тяжелая гипорегенераторная анемия. Отмечается задержка физического развития при нормальном психомоторном статусе. Могут быть аномалии скелета, реже другие пороки развития. Характерны "кофейные пятна" на коже, связанные с отложением меланина. В связи с тем, что дети вынуждены получать регулярные трансфузии эритромассы, у них в среднем через 5-6 лет развивается вторичный гемохроматоз. С целью предотвращения данного осложнения необходимо измерять уровень СФ и своевременно назначать хелаторы.

Лечение анемии Блэкфана-Даймонда:

Глюкокортикоиды (1-3 мг/кг/сут, критерий подбора дозы - независимость от гемотрансфузий), длительность приема регулируется индивидуально.

Пульс-терапия метилпреднизолоном внутривенно (максимальная доза - 30 мг/кг на 3 дня, далее 20 мг/кг - 3 дня, 10 мг/кг - 3 дня, затем переход на таблетированную форму в дозе 5 мг/кг с постепенным снижением дозы до поддерживающей). Эффект оценивают через 2-3 мес.

Трансплантация костного мозга является радикальным методом терапии, если глюкокортикоидная терапия оказалась неэффективной.

Заместительная терапия эритромассой под контролем обмена железа. При показателях СФ выше 1500 нг/мл показана терапия десфералом.

При стойкой ретикулоцитопении глюкокортикоидная терапия сочетается с препаратами фолиевой кислоты и витамина В12.

ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ НОЧНАЯ ГЕМОГЛОБИНУРИЯ

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ) - клональное заболевание стволовой клетки, обусловленное дефицитом гликозил фосфатидилинозитола (GPI), через который большинство поверхностных молекул прикрепляется к клеточной мембране. Этот дефицит приводит к увеличению чувствительности эритроцитов к гемолитическому эффекту комплемента. В результате развивается гемолитическая анемия внутрисосудистого генеза и панцитопения.

ПНГ выступает либо как самостоятельное заболевание, либо как синдром при АА.

Клиническая картина. ПНГ манифестирует симптомами гемолитической анемии. У части пациентов имеются нерегулярные эпизоды гемоглобинурии, чаще по утрам. Может быть небольшое увеличение селезенки. При ПНГ может развиться ЖДА (потеря железа с мочой в виде гемосидерина и НВ). Тромботические осложнения, встречающиеся и при других формах гемолитических анемий, наиболее характерны для ПНГ. Больные часто жалуются на боли в животе и пояснице. Нередко развитие инфарктов и кровотечений в брюшину. У части больных описаны нарушения функции почек (гипостенурия, нарушение функции канальцев, повышение креатинина, развитие гипертензии, эпизоды гематурии и др.). Иногда больные жалуются на сильные головные боли и боли в глазных яблоках без объективной неврологической симптоматики (вероятно, следствие венозных окклюзии). У 20-30% больных с ПНГ инициально развивается симптомы АА. Поэтому може быть глубокая тромбоцитопения с выраженными геморрагическими осложнениями сразу после начала заболевания.

Диагностика.

Анализ крови. Анемия различной степени, обычно нормохромно-нормоцитарная. При сопутствующей ЖДА может быть гипохромно-микроцитарной. Количество ретикулоцитов слегка увеличено, но не соответствует степени гемолиза. Количество лейкоцитов обычно снижено, у 80% больных отмечается выраженная тромбоцитопения.

Миелограмма - не информативна, костный мозг может быть гиперклеточным или гипоклеточным.

Тесты, подтверждающие ПНГ: 1) тест Хема, 2) сахарозный тест, 3) иммунофенотипирование - CD55 и CD59 на эритроцитах, CD 16 на моноцитах, CD 14 на гранулоцитах.

Обмен железа - меняется в зависимости от клинической ситуации (характерно снижение ОЖСС, усиливающееся при регулярной заместительной терапии, СФ повышен в зависимости от трансфузионного анамнеза).

Биохимический анализ крови - повышение непрямого билирубина, ЛДГ.

В моче - свободный НВ обнаруживают при кризах, гемосидерин - практически постоянный признак ПНГ.

Дифференциальный диагноз: проводят с другими гемолитическими анемиями, с врожденной дизэритропоэтической анемией тип II (HEMPAS), с апластической анемией.

Лечение:

Трансплантация костного мозга.

При ведущем гемолитическом синдроме проводится заместительная терапия эритроцитарной массой, реже тромбоцитарной.

МЕГАЛОБЛАСТНЫЕ АНЕМИИ

Мегалобластные анемии - группа заболеваний, характеризующихся специфическими аномалиями крови и костного мозга в результате нарушения синтеза ДНК вследствие дефицита витамина В12 (болезнь Аддиссона-Бирмера, пернициозная анемия) (D 51) или фолиевой кислоты (D 52). Причины развития мегалобластных анемий представлены в табл. 10.

Так как в организме имеется достаточный запас витаминов В12 и фолатов для развития анемии требуется время. Однако существует ряд причин, которые могут привести к развитию острой мегалобластной анемии: 1) длительный наркоз закисью азота, 2) тяжелые заболевания с массивными трансфузиями, диализом, полным парентеральным питанием, приемом антагонистов фолатов.

Лекарства, вызывающие мегалобластную анемию:

Ингибиторы дигидрофолатредуктазы (метотрексат, сульфазалазин, аминоптерин, прогуанил, триметоприм, триамтерен).

Антиметаболиты: аналоги пурина (6-меркаптопурин, 6-тигуанин, азатиоприн, ацикловир), аналоги пиримидина (5-флюороурацил, 5-флюородеоксиуридин, 6-азауридин, зидовудин).

Ингибиторы редуктазы РНК (цитозинаробинозид, гидроксимочевина).

АнтикоНвулъсанты (дифенил, фенобарбитал). Пероральные контрацептивы.

Клиническая картина.

Симптомы, обусловленные анемией: характерны бледная кожа с лимонным оттенком, субиктеричность склер.

Симптомы поражения ЖКТ: анорексия, глоссит, "лакированный" язык, снижение желудочной секреции.

У детей раннего возраста развиваются гипотрофия, отставание в росте, раздражительность, хроническая диарея, склонность к инфекциям.

Симптомы поражения периферической нервной системы: атаксия, парестезия, гипорефлексия, появление рефлекса Бабинского, развитие клонуса, в тяжелых случаях кома. При дефиците фолиевой кислоты неврологическая симптоматика не встречается.

Функциональные нарушения вегетативной нервной системы.

Диагностика.

1) Гематологический автоматический анализ:

* MCV увеличивается до 95-110 фл при легкой и умеренной анемии, до 110-150 фл при более тяжелой анемии. У большинства пациентов MCV нарастает в течение нескольких месяцев при отсутствии анемии и других клинических симптомов. Нарастание MCV на 5 фл от первоначального уровня дает основание заподозрить мегалобластную анемию и провести дальнейшие исследования. MCV>120 фл, как правило, является следствием мегалобластной анемии и исключает другие макроцитарные анемии. MCV может оставаться нормальным при сочетании с ЖДА, талассемией, анемией при хронических заболеваниях;

показатель RBC может быть очень низким и не соответствовать Ht. степень анемии не коррелирует с выраженностью неврологической симптоматики, которая часто предшествует гематологическим нарушениям;

показатель RDW обычно значительно увеличен. МСН увеличен (33-38 пг) при умеренной анемии и достигает 56 пг при тяжелой анемии. МСНС остается в пределах нормы;

ретикулоциты снижены (менее 0,5%);

снижение количества тромбоцитов (менее 50x10 /л) отмечается в 12% случаев, могут быть микро- и макроформы тромбоцитов, MPV увеличен;

лейкоцитопения (ниже 4х10⁹/л) встречается в 9% случаев. Снижения количества тромбоцитов и лейкоцитов без анемии не бывает;

нередко наблюдается умеренная эозинофилия.

2) Морфологическое описание мазка периферической крови

выражены анизо- и пойкилоцитоз: характерны макроовалоциты (обычно встречаются только при мегалобластной анемии, как исключение - при миелодисплазии), шизоциты, полихроматофилия, кольца Кебота, тельца Жолли, нормобласты при уровне Ht<20%;

наиболее ранним признаком развития мегалобластной анемии является наличие гиперсегментации нейтрофилов (обнаружение более 5% нейтрофилов

с 5 сегментами или любое количество нейтрофилов с 6 и более сегментами подтверждает диагноз).

Миелограмма выявляет эритроидную гиперплазию с мегалобластными изменениями, нарушения имеются во всех клеточных линиях, отмечаются признаки неэффективного эритропоэза. При сопутствующем железодефиците мегалобластные изменения могут быть замаскированы, но изменения в гранулоцитарном ростке сохраняются.

Биохимический анализ крови. ЛДГ значительно увеличена (преимущественно 1 и 2 фракции) как следствие внутрикостномозгового гемолиза, непрямой билирубин увеличен, ЩФ уменьшена, холестерин умеренно снижен, СЖ, ОЖСС, СФ и костномозговое железо почти всегда увеличены.

Таблица 10

Основные причины, приводящие к развитию мегалобластной анемии

5) Гистаминоустойчивая ахлоргидрия (редко у детей).

Специфические тесты:

Витамин В12 в сыворотке снижается. Норма: 100-250 пг/мл.

Фолиевая кислота в эритроцитах снижена. Норма: 125-600 нг/мл.

Фолиевая кислота в сыворотке снижается, менее 3 нг/мл всегда сочетается с изменением гематологических показателей. Норма 5-15 нг/мл, 3-5 нг/мл -пограничное состояние, может не сопровождаться гематологическими изменениями. Низкое содержание фолиевой кислоты сыворотки показывает только негативный баланс фолатов, а не на истинный дефицит, который определяется путем измерения концентрации фолатов в эритроцитах.

Определение метилмалоновой кислоты ММК (норма - 70-279 нмоль/л) и гомоцистеина ГЦ (норма -5015 нмоль/л). ММК и ГЦ становятся увеличенными очень рано при дефиците В₁₂. Исследование применяется у больных с подозрением на В₁₂-дефицитную анемию при отсутствии гематологических изменений, при пограничных показателях В₁₂ в сыворотке 100-300 нг/л. Показатели могут оставаться увеличенными после назначения В12 в последующие 24 часа (тест может оказаться полезным, если лечение начато до постановки диагноза). Пациенты с фолиевым дефицитом имеют увеличение только ГЦ, хотя слегка может увеличиваться и ММК. ЖДА имеется у 50% больных с дефицитом фолатов и у 33% с дефицитом витамина В12. Если дефицит железа более значительный, чем дефицит фолатов, диагноз с применением вышеперечисленных тестов поставить очень трудно. Остается информативным только наличие гиперсегментации нейтрофилов. Тест Шиллинга

Радиоактивный витамин В12 - метка Со⁶⁰ дается в дозе 1000 у, затем исследуется радиоактивность суточной мочи. При нарушении всасывания витамина В12В моче концентрация последнего менее 5%. Сывороточные антитела

а) Антитела к внутреннему фактору Кастла присутствуют у 75% больных с мегалобластной анемией.

б) Антитела к париетальным клеткам - тест болеечувствительный (90%), но менее специфичный,т.к. эти антитела обнаруживаются у больных с хроническим гастритом, с инсулин-зависимым диабетом, их количество увеличивается с возрастом, и они имеются в 2% случаев в популяции здоровых людей.

Дифференциальный диагноз проводят в группе заболеваний, протекающих с признаками мегалобластоидности или макроцитозом:

заболевания с признаками мегалобластоидности -врожденная оротатацидурия, Lesch-Nyhan синдром, тиамин-зависимая мегалобластная анемия, врожденная дизэритропоэтическая анемия, рефрактерная мегалобластная анемия, эритролейкемия;

заболевания, протекающие с макроцитозом, но без признаков мегалобластоидности - АА, АИГА, заболевания печени, гипотиреоз, миелофтиз, острые сидеробластные анемии.

Лечение В₁₂-дефицитной анемии:

Устранение причины заболевания: назначение рационального питания, дегельминтализация, лечение желудочно-кишечных заболеваний.

Патогенетическая терапия: цианкобаламин в/м 5 мкг/кг/ сут до года, 100-200 мкг/сут детям после года, 200-400 мкг/сут в подростковом возрасте. Введение препарата осуществляется 1 раз в сутки в течение 5-10 дней до получения ретикулоцитарного криза, далее через день до нормализации гематологических показателей, в том числе количества ретикулоцитов. Обычно курс составляет 2-4 недели. Поддерживающая терапия состоит в еженедельном введении препарата в течение двух месяцев, в последующие шесть месяцев препарат вводят два раза в месяц, потом при необходимости один раз в полгода в течение нескольких лет.

При невозможности полностью устранить причину дефицита витамина В12 необходимо ежегодно проводить профилактический курс в суточной дозе через день в течение трех недель.

Незавершенный курс лечения приводит к рецидиву заболевания через 10-18 месяцев, ранним признаком которого является появление гиперсегментации ядер нейтрофилов.

При лечении необходимо учитывать, что на фоне введения цианкобаламина вследствие активной пролиферации клеток возможно присоединение дефицита фолатов и железа. Поэтому целесообразно спустя 7-10 дней от начала терапии назначить фолиевую кислоту, а при снижении ЦП - препараты железа.

В трансфузионной терапии, как правило, больные не нуждаются. При снижении НВ<50 г/л, тяжелых инфекциях, сердечнососудистых нарушениях показано переливание эритроцитарной массы.

Лечение фолиеводефицитной анемии.

Фолиевую кислоту назначают перорально в суточной дозе 1-3-5 мг, у детей 1-го года жизни 0,25-0,5 мг/кг/сут, длительность курса 20-30 дней. Пероральный прием эффективен даже в случае мальабсорбции, дозу рекомендовано увеличить до 5-15 мг/сут.

Терапевтические дозы фолиевой кислоты (5 мг/сутки) при дефиците витамина В а могут купировать гемопоэтические нарушения, но неврологическая симптоматика в этой ситуации нарастет.

Динамика лабораторных показателей после назначения фолиевой кислоты или витамина В12

RBC и НВ значительно увеличиваются за 2 недели и нормализуются между 8 и 12 неделями лечения в зависимости от выраженности дефицита. НВ нарастает медленнее, вызывая гипохромию с микроцитозом, периферическая кровь нормализуется через 1 -2 месяца от начала терапии.

Содержание ретикулоцитов начинает увеличиваться на 2-4 день и становится максимальным на 8-9 день, к 14 дню нормализуется. Одновременно повышается количество лейкоцитов и тромбоцитов.

Гиперсегментация ядер нейтрофилов сохраняется 10-14 день от начала лечения.

В костном мозге мегалобласты исчезают в течение 24-48 часов от дачи препарата, изменения в морфологии ядер гранулоцитов сохраняются еще несколько дней.

В биохимическом анализе увеличиваются уровни мочевой кислоты и холестерина (максимум на пике ретикулоцитоза); уровни билирубина, ЛДГ, ЩФ нормализуются; может быть резкое падение калия.

Уменьшается уровень СЖ.

Уменьшается концентрация фолатов (в случае пернициозной анемии).

приобретенные аутоиммунные гемолитические анемии (АИГА)

Приобретенные гемолитические анемии, в основе которых лежит иммунный конфликт, приводящий к образованию антител к поверхностным антигенам собственных эритроцитов, обозначаются как аутоиммунные. Их изучение начато с 40-х годов прошлого столетия, а лабораторная диагностика связана с применением метода Кумбса.

Распространенность. Частота АИГА 1: 75 ООО - 1: 80 ООО населения.

АИГА принято различать по серологическому принципу, выделяя анемии, вызванные:

неполными тепловыми агглютининами,

тепловыми гемолизинами,

полными Холодовыми агглютининами,

Холодовыми двухфазными гемолизинами.

Аутоантитела к эритроцитам относятся к классу IgG, реже к IgM и IgA. Чаще встречаются аутоантитела подклассов IgGl и IgG3. Антитела IgG, как правило, являются гемагглютининами. Механизм их действия не зависит от комплемента. Соединяясь через Fc-рецепторы с макрофагами, эритроциты разрушаются последними преимущественно в селезенке и печени. IgG-антитела к эритроцитам часто образуются при дефиците Сз- и С4-компонентов комплемента. IgM-антитела - это гемолизины. Они - комплемент-зависимые, поликлональные и иммуноцитохимически гетерогенные антитела. У 5% пациентов с АИГА обнаруживают одновременно IgG, IgM и IgA антитела.