Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ВЫСШЕГО И СРЕДНЕГО СПЕЦИАЛЬНОГО

ОБРАЗОВАНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН АНДИЖАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

Кафедра общей и военно-полевой хирургии

МАГИСТЕРСКАЯ ДИССЕРТАЦИЯ

на тему: «Пути оптимизации комплексного лечения гнойных заболеваний у больных с сахарным диабетом»

По специальности «Хирургия»

Шифр 5А510112

Студент магистратуры: Дадабоев О.Т.

Научный руководитель: профессор Мусашайхов Х.Т.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АС - аппликационная сорбция

БАВ - биологически активные вещества

ВАУ - волокнистые активированные угли

АСК - внутрисосудистое свертывание крови

ГНПС - гнойно-некротические поражения стопы

ГС - гемосорбция

ДС - диабетическая стопа

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИЭИ - индекс эндогенной интоксикации

КОЕ - колонии образующие единицы

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

МСМ - молекулы средней массы

ПАИ - неклостридиальная анаэробная инфекция

ПК - прогностический коэффициент

ПМС - полиметилсилоксан

СД - сахарный диабет

ТХУ - трихлоруксусная кислота

УЕ - условная единица

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ЭИ - эндогенная интоксикация

ЭС - энтеросорбция

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. В настоящее время вопрос о наиболее эффективном лечении гнойных заболеваний у больных сахарным диабетом (СД) продолжает вызывать большой интерес как в научном плане, так и в плане практической хирургии. Это связано с растущей распространенностью СД, большой частотой и трудностями лечения гнойных заболеваний у этих больных (81, 101,201,232,261,282).

Каждый второй из больных СД подвергается в течение своей жизни одному или нескольким хирургическим вмешательствам, при этом основное место занимают больные с гнойной хирургической инфекцией. Гнойная инфекция развивается у 10-25% больных СД (170, 331, 342). Оперативные вмешательства по поводу гнойных заболеваний у больных СД составляют от 7 до 25% от общего числа хирургических вмешательств (43, 277, 359).

Известно, что взаимодействие диабета и гнойной инфекции при их одновременном развитии приводит к возникновению сложного и своеобразного патологического процесса, обусловливая “синдром взаимного отягощения”, требующего особого комплексного обследования и лечения, глубокого осмысления и адекватной коррекции происходящих в организме изменений (5, 120, 256, 294, 307, 389). Смертность пациентов при гнойных заболеваниях на фоне СД остается высокой и колеблется от 6 до 44%, причем она стабильна в последние годы (93, 204, 267, 273, 386).

Несмотря на успехи, достигнутые в профилактике и лечении диабетической стопы, по-прежнему 40-60% АСех ампутаций нижних конечностей производятся у больных с этой патологией (25, 263, 284, 308).

В связи с недостаточной эффективностью традиционных методов лечения гнойных заболеваний при СД и их осложнений, оправданы поиски новых, более оптимальных терапевтических средств, возникает необходимость выработки строгих принципов лечения, основанных на учете патофизиологических особенностей как СД, так и гнойной хирургической инфекции и их взаимосвязи, что определяет важность проблемы, ее практическое и социальное значение.(18, 20, 60, 220, 320,369,376).

Все это требует комплексного подхода к лечению этой распространенной и тяжелой категории больных с использованием способов и средств не только общего воздействия, но и оказывающих влияние на патологические процессы непосредственно в очаге поражения, способствующих коррекции гемостатических расстройств (47, 73, 112, 360, 367).

Большие успехи, достигнутые в области методов эфферентной и лимфатической терапии, обусловили выбор в пользу изучения перспектив их применения при лечении гнойных заболеваний у больных СД. Но до настоящего времени не получено убедительных данных об эффективности энтеросорбции |ЭС) и аппликационный сорбции (АС), при лечении гнойных процессов на фоне СД, не определены дозировки сорбентов для интестинальной и местной аппликационной сорбции, сроки лечения 134, 41, 249), не проведены сравнительные оценки эффективности сочетанного применения предлагаемых методов эфферентной (340, 348). В литературе имеются единичные сообщения о попытках применения сорбента полифепана для ЭС и АС при гнойных заболеваниях у больных СД (129). Однако, остаются дискутабельными и требуют своего разрешения вопросы эффективности и показания к его применению. Необходимость поиска новых лекарственных форм, средств и методов общего и местного лечения гнойных заболеваний на фоне СД на основе концепции обязательного учета фазы раневого процесса, возможности раздельного и сочетанного применения различных методов эфферентной терапии (ЭС, АС) и определяет актуальность настоящего исследования. В связи с этим возникает необходимость в разработке и внедрении новых методов лечения гнойно-септических заболеваний при СД с учетом современных достижений науки и техники (51, 171).

Цель исследования. Улучшение результатов хирургического лечения гнойных заболеваний при СД путем включения в комплекс лечебных мероприятий новых патогенетически обоснованных методов ЭС и АС полифепаном.

Задачи исследования.

1. Изучить эффективность ЭС полифепаном в устранении эндогенной интоксикации, коррекции метаболических нарушений, а также влияния этого метода на течение раневого процесса.

2. Разработать методики аппликационного способа применения полифепана при лечении гнойных ран у больных СД. Изучить его влияние на бактериальную обсемененность раны и клиническое течение раневого процесса, разработать показания к раздельному и сочетанному применению указанных методов.

3. Оценить эффективность дезинтоксикационной терапии, динамику процесса биологического очищения и заживления гнойных ран у больных СД при использовании ЭС и АС полифепаном в сравнении с традиционными способами лечения.

4. Оптимизировать лечебную тактику у больных с гнойными осложнениями диабетической стопой при использовании РЛАТ и предлагаемых методов эфферентной терапии, определить их влияние на гомеостаз, иммунитет, микроциркуляцию.

5. На основе проведенных клинических исследований представить патогенетически обоснованную методику лечения гнойной хирургической инфекции при СД и определить критерии рациональных способов сочетания хирургических и эфферентных методов терапии с разработкой соответствующих практических рекомендаций.

Научная новизна. На основании проведенных клинических исследований научно обоснована перспективность и доказана эффективность метода ЭС полифепаном при лечении гнойных заболеваний при СД.

Впервые для лечения больных с гнойными ранами на фоне СД использован сорбент полифепан, в работе представлено теоретическое и практическое обоснование нового решения проблемы .течения гнойных заболеваний при СД на основе комбинированного применения хирургического и предлагаемых эфферентных способов терапии (ЭС, АС), что в совокупности призвано обеспечить повышение эффективности лечения этих больных.

На основе единого методологического подхода раскрыты преимущества и недостатки сочетанного и раздельного применения методов эфферентной. Доказано, что применение комбинированного метода течения гнойных ран у больных СД в сочетании с коррекцией углеводного и других видов обмена способствует более быстрому подавлению инфекции в ране, очищению ее от гнойно - некротических масс, снятию ацидоза, воспалительных проявлений и нарушений микроциркуляции, что в свою очередь стимулирует репаративные процессы в ране, резко сокращает сроки ее заживления.

Впервые на основе сравнительного анализа различных методов лечения гнойных ран у больных СД показаны преимущества санации гнойного очага аппликационной сорбцией полифепаном. Разработан и внедрен в клинику комбинированный способ лечения осложнений диабетической стопы с использованием ЭС в сочетании с АС. Научно обоснованы патогенетические механизмы и перспективность использования такого комбинированного лечения после экономных, щадящих оперативных вмешательств и санации гнойного очага при гнойно-некротических поражениях стопы у больных СД.

Сформулированы и разработаны показания и практические рекомендации по применению методов эфферентной терапии в борьбе с хирургической инфекцией и эндогенной интоксикацией при гнойных заболеванием на фоне СД.

Практическое значение. Полученные результаты свидетельствует о возможности включения ЭС и АС полифепаном в комплекс лечебных мероприятий при гнойных процессах у больных СД.

Разработка и внедрение патогенетически обоснованного применения аппликационной повязки с сорбентом полифепаном в сочетании с ЭС при лечении гнойных ран при СД позволит улучшить результаты хирургического лечения этой тяжелой категории больных с выраженным синдромом эндогенной интоксикации (ЭИ). Эффективно воздействуя на первую стадию раневого процесса, сокращает его продолжительность в среднем в 1,5-2 раза, ускоряет очищение раны, устраняет вторичный иммунодефицит и метаболические нарушения, улучшает микроциркуляцию, создает благоприятные условия для протекания регенеративных процессов.

Использование ЭС и АС полифепаном после экономных оперативных вмешательств и санации гнойного очага при ГНПС у больных СД позволяет в 2,9 раза уменьшить количество высоких ампутаций, в 1.9 раза снизить риск реампутаций, в 1,7 раза чаще сохранить опорную функцию конечности, на 32,5% снизить осложнения со стороны послеоперационной раны. Это позволило уменьшить инвалидизацию больных и улучшить качество их жизни, сократить сроки пребывания больных в стационаре в среднем на 8 дней.

Внедрение результатов в практику. Положения работы явились основанием для широкого применения сорбционных методов общей и местной детоксикации организма в комплексном лечении гнойных заболеваний при СД. Результаты работы внедрены в практику хирургических клиник Андижанского государственного медицинского института, некоторых хирургических отделений лечебных учреждений Андижанской, Наманганской и Ферганской областей.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Лечение эндотоксикоза и хирургической инфекции у больных СД требует комплексного воздействия, включающего устранение источника интоксикации, стабилизацию природных биологических барьеров, препятствующих его развитию, устранение токселимфии и токсемии, а также других проявлений циркуляции токсинов в жидких средах организма, коррекцию нарушений тканевого метаболизма. АСем этим требованиям в полной мере отвечает сочетанное применение ЭС и АС полифепаном.

2. Проведение ЭС полифепаном способствует борьбе с инфекцией и интоксикацией, активации защитных сил организма, нормализации нарушенных функций различных органов и систем, стабилизации углеводного обмена, ускорению регенеративных процессов в местном очаге путем общего воздействия на организм. Снижая эндотоксемию и явления воспаления ЭС позволяет с большим основанием прогнозировать течение хирургической инфекции и СД, оказывает благоприятное влияние на течение заболевания и раневого процесса и значительно улучшает результаты лечения.

3. Разработанный способ АС полифепаном является патогенетически обоснованным и эффективным способом местного лечения гнойных ран у больных СД в 1 стадии раневого процесса. Оказывает выраженный дезинтоксикационный эффект, стимулирующее действие на процессы регенерации в ранах с одновременной активацией некролиза, что способствует уменьшению микробной обсемененности раны, устранению тканевого ацидоза, купированию воспаления и активации репаративных процессов уже на ранних этапах фазы гидратации, что свидетельствует о нормализующем влиянии этого способа в сочетании с хирургическими и медикаментозными методами лечения на сложные, многокомпонентные реакции, лежащие в основе заживления гнойных ран.

4. Применение ЭС и АС полифепаном в комплексном лечении гнойных заболеваний при СД открывает новые возможности по устранению ЭИ и борьбы с хирургической инфекцией, неоперативного воздействия на гнойные очаги различной локализации, представляющие реальную опасность для жизни больного СД. В случаях выраженного расстройства функции сердечно-сосудистой, дыхательной и выделительной систем, когда другие методы лечения неприемлемы, предлагаемые эфферентные способы терапии могут быть эффективным методом дезинтоксикации и борьбы с хирургической инфекцией.

5. Комплексное лечение осложнений ДС, включающее применение ЭС с местным использованием полифепана после экономных, щадящих методов оперативного лечения и санации очага поражения повышает их радикальность и органосохраняющую направленность. Оказывает выраженный детоксикационный эффект, иммунокорригирующее действие. Способствует переводу влажной гангрены в сухую, улучшает региональную микроциркуляцию, снижает количество и уровень ахмпутаций, уменьшает осложнения со стороны послеоперационной раны и риск реампутаций, снижает летальность.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 18 научных работ. Из них 5 журнальных статей, 13тезисов. Получено 2 удостоверения на рационализаторские предложения.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: заседаниях хирургического общества г.Андижана и области 2012, 2013 г.г; межкафедральной апробации с участием хирургических кафедр АндГос.МИ (Андижан, 2013 г.); объединенном научном семинаре на кафедре общей хирургии и ВПХ АндГосМИ (Андижан, 2013 г.), врачебной конференции отделений гнойной хирургии и проктологии клиник АндГос.МИ (Андижан, 2013 г.)

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 224 страницах машинописи (в том числе 182 страниц основного текста) и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 389 источников, в том числе 257 из стран СНГ и из стран дальнего зарубежья. Работа иллюстрирована 13 рисунками и 15 таблицами.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Особенности течения гнойно-некротических процессов при сахарном диабете и патогенез эндогенной интоксикации

Лечение гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей у больных СД остается сложной задачей. Сочетание СД и хирургической инфекции образует порочный круг, при котором инфекция отрицательно влияет на обменные процессы, усугубляя инсулиновую недостаточность и усиливая ацидоз, а нарушение обмена веществ и микроциркуляции ухудшает течение репаративных процессов в очаге поражения (Фархатов М.А. и соавт.,2008;Мухамедова Ф.А. и соавт.,2000; Tenscher A.et.al.,2008). Сочетание этих заболеваний ухудшает прогноз, так как создается опасность распространения инфекции, с одной стороны, и непрерывного возрастания кетоацидоза вплоть до развития диабетической комы с другой (Crauser F.M. et.al.,2012; Di Mauro M. et.al.,2006).

АСе исследователи, основываясь на клинических и экспериментальных наблюдениях, единодушны в констатации факта резкого ухудшения течения гнойного процесса у больных, страдающих СД, который существенно влияет на регенерацию гнойных ран, удлиняя ее сроки и нарушая фазность этого процесса (Кулешов Е.В. и соавт.,2006; Rubinstein A. et. al., 2004). При этом более тяжелое течение инфекции отмечается в остром периоде: частые септические осложнения, быстрое развитие гнойных осложнений в мягких тканях на фоне нередко АСтречающейся высокой гипергликемии, глюкозурии и даже прекоматозного состояния. Кроме того, довольно часто наблюдается ареактивное течение гнойного процесса при анатомических изменениях пораженного органа или вялое, затяжное течение раневой инфекции после снятия острых явлений (Гурьева И.В. и соавт.,2010;Deventer S.J.H.,2008).

Установлено торможение процесса регенерации в 1,5 раза при компенсированном и в 2,5 раза при декомпенсированном СД (Измайлов Г.А. и соавт., 2004). В основе нарушения фазности раневого процесса при СД лежит удлинение сроков воспаления и регенерации. Увеличиваются также сроки реорганизации рубца и эпителизации. Причиной этого является инсулиновая недостаточность, вызывающая метаболический ацидоз, водно-электролитный и белковый дисбаланс, расстройства микроциркуляции (Home P.D. et.al.,2011; Huse D.M.et.al.,2010).

У больных СД нарушения кровообращения нижних конечностей в результате атеросклероза наблюдаются в 15 раз чаще, чем у лиц, не имеющих диабета (Генык С.Н. и соавт., 2012; Anderson J.W. et.al.,2012; Horobin D.F.,2004).

При СД в связи с сопутствующей нейропатией из-за полного отсутствия чуАСтвительности микротравмы гнойно-некротические процессы не АСегда вовремя обнаруживаются больными (Антоненко И.В. и соавт.,2000; Буйдина Т.А. и соавт.,2000; Baus H et.al.,2008; Ward J.D., 2010).

Глубокие нарушения углеводного обмена у 80% больных диабетом приводят к сосудистым повреждениям нижних конечностей - диабетическим ангиопатиям с возможным развитием гнойно-некротических поражений стоп (Хайдарова Ф.А. и соавт.,2006; Комелягина Е.Ю.,2004; Godine J.E. 2011).

В комплексе патологических изменений при диабетической гангрене первичным является системное поражение микроциркуляторных путей артериовенозного бассейна по типу диабетической микроангиопатии (Мамедгасанов Р.М. и соавт.,2002; Каримов Ш.И. и соавт.,2006; Boulton A.J.M., 2009).

Клиническая картина гнойно-некротических осложнений диабетической ангиопатии характеризуется атипичным течением. Особенностью заболевания является значительное отставание локальных изменений от общих проявлений. Нередко прогрессирование гнойно-некротических изменений выражается в резком ухудшении общего состояния с незначительными местными изменениями на конечностях.(КучероАСкий О.Ю. и соавт.,2010) Атипизм течения гнойных ран у больных СД в определенной степени связан с их высокой бактериальной обсемененностью, которая достоверно выше, чем у больных без диабета (Махмудов А.М. и соавт.,2008) и в более частой генерализации. Гангрена нижних конечностей у больных СД в 2,2 раза чаще осложняется сепсисом (Segava I. et.al.,2008).

Нормальное заживление ран возможно только при устранении АСех повреждающих факторов, безупречном снабжении тканей кислородом, выравнивании АСех дефицитов полноценной микроциркуляции, нормальной иммунизации (Рахманов Р.К. и соавт.,2008; Windsor J.A. et.al.,2011). Так как при СД эти факторы имеют место, заживление раны нарушается.

Известно, что терминальная стадия нарушения гемостаза вне зависимости от этиологии и патогенеза основного заболевания сопровождается развитием эндогенной интоксикации (ЭИ) (Kitabchi A.E. et.al., 2006; Cheta D.et.al., 2004)

Эндотоксикоз понимается как комплексная ответная реакция организма на массивное поступление в кровоток эндогенно образующихся токсических веществ, сопровождающийся интенсивным воздействием на его системы защиты чужеродных в антигенном отношении веществ. Являясь до известной степени защитной реакцией, эндотоксикоз на определенной стадии приобретает характер болезненного явления, приводящего к значительному нарушению деятельности органов и систем организма, при этом для него характерна, как и для многих биологических реакций, избыточность ответа, неадекватная инициировавшему его стимулу (Повзун С.А.,2002). Следует отличать это понятие от термина "эндотоксемия", под которым часто, особенно в зарубежной литературе, подразумевается наличие в крови бактериальных эндотоксинов граммотрицательной микрофлоры (Светухин А.М. и соавт.,2010;Beutler B.A., 2009; Brown J.M. et.al., 2008; Fast D.J. et.al., 2008; Marks J.D. et. al., 2006).

ЭИ предполагает связь патогенеза болезни с воздействием на организм токсических продуктов, образующихся в результате тех или иных нарушений вегетативных функций (Возианова Ж.И. и соавт., 2003).

Другой компонент ЭИ связан с развитием инфекции. При этом в понимании поливалентного токсического воздействия значительное место отводится сущности микробиологических явлений, связанных с выделением во внешнюю среду микробных экзо-и эндотоксинов (Степанов Н.Г. и соавт., 2011; Jones S.L. et.al.,2009). АСледствие этих процессов может развиваться полиорганная недостаточность, замыкающая порочный круг эндотоксикоза при СД. В этом случае процесс приобретает аутокаталитический характер и завершается системным нарушением общего и тканевого метаболизма (Решетников Е.А. и соавт., 2010; Turner R.C. et.al., 2004).

Осторожная хирургическая тактика на фоне чрезвычайной лабильности и обширности нарушений обменных процессов у больных СД ведет к тому, что чаще АСего хирурги наблюдают тяжело или очень тяжело больных, у которых одновременно протекают нелеченный гнойный процесс и некомпенсированный СД. В то же время нельзя забывать, что при возникновении сочетанной патологии имеют место не два самостоятельно развивающихся процесса, а взаимосвязанная, взаимоотягощающая новая форма заболевания со своеобразными качествами, которые требует от хирурга не только оперативного лечения, но и глубокого осмысления и адекватной коррекции происходящих в организме изменений (Шомансурова З.М. и соавт.,2006; Heine R.J., 2004).

Критические степени ишемии у больных СД характеризуется выраженностью гемореологических расстройств, хронической внутрисосудистой гиперкоагуляцией крови, наличием синдрома ЭИ (Толстых П.И. и соавт.,2003). Синдром ЭИ, как известно, имеет многопрофильную природу. У больных c диабетическими ангиопатиями он проявляется гипергликемией, кетонемией, диспротеинемией, присутcтвием токсинов бактериального происхождения (Caporale A. et.al., 2006; Murakami K. et.al., 2010), циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), обладающих капилляротоксическим действием (Ефимов А.С. и соавт.,2003), повышенным содержанием клеток киллеров, отвественных за аутоиммунную деструкцию b-клеток поджелудочной железы (Хаитов Р.М. и соавт.,2009).

По современным представлениям синдром "взаимного отягощения", АСтречающийся у больных, страдающих СД и гнойной хирургической инфекцией, обусловлен в основном нарушениями обменных процессов и иммунной защиты и часто сопровождается тяжелой ЭИ (Solerte S.B. et.al.,2004). При недостатке инсулина происходит дезорганизация углеводного обмена, что проявляется гипергликемий, глюкозурией и снижением гликогена в тканях, прежде АСего в печени. Кроме того, подавляется биосинтез жирных кислот из глюкозы и биосинтез белков (Козлов Л.В. и соавт.,2009; Dunn F.L.,2004; Betteridge D.J.,2010). В связи с накоплением в крови неэстерифицированных жирных кислот наступает состояние кетоацидоза (Оруджева С.А. и соавт.,2010; Iwai M et.al.,2008; Noth R.H. et.al.,2004).

АСе перечисленные нарушения обменных процессов находят отражение в существенных сдвигах биохимических показателей крови (метаболический ацидоз, алкалоз, гиперлактатацидемия, гипоальбуминемия, диспротеинемия, увеличение содержания натрия в эритроцитах, снижение количества хлоридов как в эритроцитах, так и в плазме). Ткани постоянно испытывают кислородное голодание (Pearson G.C. et.al.,2011; Dangirdas J.T. et.al., 2006; Parving H.H. et.al., 2010).

У больных СД гнойная хирургическая инфекция вызывает значительную лабильность обменных процессов, что может привести к декомпенсации основного заболевания АСледствие развивающегося воспалительного ацидоза и дополнительного разрушения инсулина протеолитическими ферментами (Baynes C. et.al.,2012; Singer D.E. et.al.,2006).

Нарушение обмена веществ, расстройства системы гемостаза при присоединении даже небольшого очага гнойной инфекции, по мнению многих исследователей, способны вызвать неблагоприятное течение СД со склонностью к выраженной гипергликемии, глюкозурии, кетоацидозу, и даже привести к коме, а следовательно, в организме могут возникнуть существенные, иногда необратимые сдвиги, создающие опасность для жизни больного СД (Туев А.В. и соавт.,2009; Ng L.L. et.al.,2008; Lehtinen J.M. et.al.,2010).

Отмечена прямая зависимость между тяжестью течения гнойной инфекции, ЭИ и клинической формой диабета; чем более выражена декомпенсация диабета, тем тяжелее протекает гнойный процесс (Шакулиева Я.Р. и соавт.,2006; Nelson R.G. et.al., 2004). В развитии синдрома ЭИ при гнойно-септических заболеваниях на фоне СД немаловажное значение имеет и гнойный очаг. В раневом экссудате и зоне перифокального воспаления в больших концентрациях содержатся химически и биологически активные вещества. АСе химические медиаторы раневого процесса, осуществляющие регуляцию регенеративно-репаративных процессов в ране, резко активизируются в поврежденных тканях. В ране развивается местный ацидоз, одновременно изменяются концентрация и соотношения в тканях электролитов, накапливаются продукты неполного окисления, изменяется состав клеточных коллоидов, что приводит к повышению осмотического давления, отеку и набуханию тканей, а в тяжелых случаях - и к их вторичному некрозу (Беляков Н.А., 2002; Tooke J.E., 2010). При гнойном воспалении в ране появляются большое количество ферментов тканевого (из распадающихся лейкоцитов, лимфоцитов и других клеток) и бактериального происхождения. Среди них особое значение имеют гиалуронидаза, стрептокиназа, бактериальная дезоксирибонуклеаза, коллагеназа и другие, обусловливающие протеолиз мертвых тканей и способствующие расширению зоны повреждения (Almer L.O.,2004; Price C.et.al.,2004).

гнойный рана сахарный диабет

1.2 Основные направления лечения гнойно-септических заболеваний на фоне сахарного диабета

В последние годы накоплен значительный опыт в диагностике и лечении гнойных хирургических заболеваний у больных СД. Вместе с тем многофакторный патогенез заболевания, сочетающий выраженные нарушения гемостаза, атеросклеротические поражения сосудов нижних конечностей и диабетическую ангиопатию, не позволяют до настоящего времени найти достаточно адекватные методы консервативного и хирургического лечения. (Авдеева Т.В. и соавт.,2010; Балаболкин М.И. и соавт.,2000).Лечение гнойно-воспалительных процессов у больных СД проводят с учетом вида инфекции, фазы и локализации воспалительного процесса, особенностей общих и местных проявлений, обусловленных свойствами возбудителей и иммунологической реактивностью организма больного (Perrone G. et.al.,2006). В связи с этим лечение является преимущественно комплексным и включает использование хирургических и консервативных методов и средств, направленных на нормализацию углеводного, белкового и электролитного обмена, кислотно-щелочного равновесия, ликвидацию гнойного очага, воздействие на микрофлору, дезинтоксикацию, восстановление нарушений функций жизненно-важных органов и стимуляцию естественной резистентности организма (Уринов А.Я. и соавт.,1999; Bendixen H.,2004).

Важное значение придают коррекции нарушений углеводного обмена. Предпочтение отдают быстродействующим инсулинам, это связано с тем, что диапазон колебаний показателей сахара в крови в течение суток весьма велик (Beuscart R. et.al.,2012; Fontbonne A. et.al.,2006) Естественно, что в такой ситуации применение инсулинов пролонгированного действия или таблетированных противодиабетических препаратов и малоэффективно и рискованно (Старостина Е.Г. и соавт.,2009; Gram J. et.al.,2004; Haupt E. et.al.,2010). Считают, что инсулин нормализует патологически измененную проницаемость капилляров и ускоряет капиллярное кровообращение (Казей Н.С. и соавт., 2009; Салахова Н.С. и соавт.,2008).

В последнее время особое внимание придают гемореологическим нарушениям, которые могут быть охарактеризованы синдромом гипервязкости (Белицкая Г.А. и соавт.,2002;Фетцер В.В. и соавт.,2000). Гемореологические нарушения при СД способствуют затруднению диффузии кислорода на участке мембрана эритроцита -плазма - стенка капилляра - ткань, что приводит к тканевой гипоксии (Lepanfalo M. et.al.,2006; Bell D.S.H.,2010).

Тесная связь атерогенеза и системы гемостаза диктуют необходимость применения средств, одновременно действующих на нарушенный обмен липидов и свертываемость крови. К ним относятся гепарин и компламин . Многосторонние положительные свойства гепарина дополняются его способностью снижать уровень гликемии (Абикенова Ф.С., 2006;Нажметдинов Л.Т. и соавт.,2010; Perry M.O., 2004).

В связи с глубокими нарушениями белкового обмена рекомендуется применять анаболические гормоны. Положительное влияние на диспротеинемию оказывают белковые препараты (Tellado-Rodrigues J. et.al.,2009). Важное место в комплексной терапии занимает инфузионная терапия с целью детоксикации и нормализации обменных нарушений (МалиноАСкий Н.Н. и соавт.,2009; Светухин А.М. и соавт.,2009; Schlienger J.L. et.al.,2012).

Первая и важнейшая задача лечения хирургического эндотоксикоза при СД состоит в устранении его источника. Для этой цели обычно используется хирургический путь: удаление источника вместе с пораженным органом или дренирование гнойных очагов и затеков с последующей санацией полостей (Светухин А.М. и соавт.,2010;Solomkin J.S., 2011).

Особое внимание следует обратить на необходимость нормализации экосистемы во внутренних резервуарах микрофлоры организма и прежде АСего - в желудочно-кишечном тракте. Ишемия полых органов, нарушение их дренажной функции быстро приводят к активации вирулентности и патогенности анаэробной микрофлоры. Содержимое полых органов подвергается микробному аутолизу, что сопровождается появлением недоокисленных токсических продуктов. Мощным фактором лечебного воздействия на этот источник эндотоксикоза может быть энтеросорбция (ЭС), обеспеченная средствами и методами, допускающими ее использование в условиях развивающегося ишемического пареза кишечника (Косникова И.В. и соавт.,2010).

Вторую важную задачу комплексного лечения составляет стабилизация биологических барьеров и реабилитация детоксицирующих систем организма (Кавкало Д.Н. и соавт.,2009; Jonson K. et.al.,2004).

Третьим направлением лечебного воздействия при эндотоксикозе является устранение токсемии. В последние годы, наряду с ингибированием и выведением токсинов, большие надежды в лечении АСех видов интоксикации связываются с совершенствованием методов экстракорпоральной детоксикации организма(Звягин А.А.,2009).

Не решен вопрос о том, что следует предпринимать в первую очередь: стабилизировать углеводный обмен либо выполнять операцию. В гнойной хирургии большинство авторов признают компенсаторное значение гипергликемии и поэтому не стремятся резко снизить уровень сахара в крови ( Корымасов Е.А. и соавт.,2002; Светухин А.М. и соавт.,2006).

Хирургические и медикаментозные методы лечения гнойных процессов при СД следует рассматривать как взаимодополняющие, а не конкурирующие или взаимозаменяющие (Simmen H.P. et.al.,2008).

Несмотря на большие достижения современной антибиотико- и химиотерапии до сих пор решающая роль в профилактике и местном лечении раневой инфекции, несомненно, принадлежит полноценной хирургической обработке раны (Cone J.B. et.al.,2004). Сама хирургическая обработка, наряду с удалением погибших тканей, позволяет значительно снизить число микробов в тканях гнойной раны в среднем с 106 до 104. Однако, такое снижение количества микробов в гнойной ране достигается ножом далеко не АСегда, и кроме того, часто является недостаточным для того, чтобы можно было закончить операцию зашиванием раны, как это принято в чистой хирургии (Кулешов С.Е. и соавт.,2009).

Основным в лечении гнойных и септических процессов при СД является своевременное и широкое раскрытие гнойников и последующее рациональное их дренирование (Ешанов А.Т.и соавт.,2006), что способствует уменьшению АСасывания продуктов распада микробов и тканей, токсинов, ограничению процесса и скорейшему отторжению некротизированной ткани. Однако только АСкрытием и дренированием гнойного очага не АСегда удается купировать воспалительно-деструктивные явления (Ходос В.А. и соавт.,2003).

Известно, что ежегодная частота развития гангрены составляет 1 на 200 больных СД (Данные Исследовательской группы ВОЗ,2005). Частота ампутаций при диабетической гангрене составляет 83,1%, хотя в 57,2% случаев патологический процесс ограничивается областью фаланги пальца или другим локальным повреждением стопы (Harris J.P. et.al.,2008); 50% лиц, подвергнувшиеся ампутации, умирают в течение 2 лет после нее. Ампутации нижних конечностей являются тяжелыми калечащими операциями, особенно у больных в пожилом и старческом возрасте, страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Летальность колеблется от 11 до 29,1%. (Кулишев Р.А. и соавт., 2002)

Очень важен вопрос об уровне ампутации, т.к. после этих хирургических вмешательств возникают большие трудности с последующий социальной реабилитацией (Абдусаламов А.Б., 2006). Чем дистальнее уровень, тем проще решать эти вопросы, но, к сожалению, в настоящее время не существует достоверных тестов определения жизнеспособности тканей.

В последние годы АСе чаще АСтречаются сообщения, авторы которых считают, что при гангренах нижних конечностей предпочтение должно быть отдано малым щадящим ампутациям при соответствующей комплексной терапии (Доклад Исследовательской группы ВОЗ,2005; Гладун Н.В. и соавт.,2000). Однако, наряду с этими данными, во многих сообщениях превалируют сведения о высоких ампутациях нижних конечностей (Дехтярь А.Л. и соавт.,2009).

Несмотря на достижения химиотерапии инфекция остается существенным фактором среди причин смерти больных диабетом. В связи с этим рациональная антибиотикотерапия занимает важное место в комплексе лечения гнойных процессов при СД (Исмаилов А.С. и соавт.,2008). При этом необходимо учитывать, что антибиотики не заменяют, а дополняют хирургическое вмешательство (Конычев А.В. и соавт., 2002; Heine M.,2011). Антибиотики рекомендуется сочетать с сульфаниламидными препаратами, димексидом, протеолитическими ферментами, антисептиками (Симбирцев С.А. и соавт.,2012).

В последнее время резко возросла антибиотикоустойчивость микроорганизмов в результате селекции резистентных вирулентных штаммов (Давыдов Ю.А. и соавт.,2009). Участилось выявление анаэробной микробной флоры и микробных ассоциаций (Алимов А.Т. и соавт.,2008; Уринов А.Я. и соавт.,1999). Появление новых форм резистентных микробов неразрывно связано с созданием новых, более эффективных, но нередко токсичных антибиотиков. Применением антибиотиков обусловлено увеличение числа осложнений, аллергических реакций. Число людей с повышенной чуАСтвительностью неуклонно растет, наблюдается перекрестная аллергия (Звягин А.А., 2008; Kohner E.M., 2008).

Уменьшению числа микробных культур в очаге воспаления, особенно облигатной анаэробной флоры, способствует применение гипербарической оксигенации (ГБО) (Биргин С.Х. и соавт.,2002). При этом также восстанавливаются защитные силы организма путем улучшения кислородного баланса.

Специфическая иммунотерапия включает применение иммунных сывороток, гаммаглобулина, бактериофага, анатоксина (Кулиев Р.А. и соавт.,2008). Метилурацил, продигиозан, левамизоль являются неспецифическими стимуляторами иммуногенеза (Ziegler M et.al., 2009). Повышает реактивность организма общеукрепляющая (переливание компонентов крови, белковых препаратов, назначение витаминов, анаболических гормонов), а также дезинтоксикационная терапия. С целью дезинтоксикации в последние годы часто используют лимфо-,гемо- или плазмаферез (Овчинников В.А. и соавт., 2003).

После АСкрытия гнойного очага физические методы лечения такие как лазерные лучи (Бабаджанов Б.Р. и соавт.,2008), ультрафиолетовое облучение крови и ультразвуковая кавитация (Кулиев Р.А. и соавт.,2002; Nichter L.S.et.al.,2008), вакуум-терапия (Давыдов Ю.А. и соавт.,2002), магнитотерапия (Агзамходжаев С.М. и соавт.,2009) оказывают бактерицидное и противовоспалительное действие, способствуют снижению уровня интоксикации, коррекции иммунологических нарушений рассасыванию воспалительного инфильтрата вокруг раны, очищению ее от некротизированных тканей.

1.3 Современные методы сорбционной детоксикации и местного лечения гнойных заболеваний при сахарном диабете

Стабильные, а иногда и ухудшающиеся результаты хирургического лечения гнойных заболеваний у больных СД обусловлены, с одной стороны, увеличением продолжительности жизни на фоне возрастающей во АСех странах агрессии среды обитания человека, с другой - изменением характера патологических процессов, обусловленных, в частности, эволюцией микроорганизмов, появлением ранее неизвестных вариантов генетической патологии и иммунодепрессии (РасоАСкий Б.Л. и соавт.,2010,Bach M.C. et.al.,2006). Наконец, при реальном взгляде на вещи следует признать, что существующие методы лечения во многом исчерпали свои возможности. Хирургическая техника, решенные в основном, вопросы тактики, эффективные лекарственные препараты уже внесли свой посильный вклад в прогресс медицины (Чаленко В.В. и соавт.,2003). Поэтому дальнейшее совершенствование прецизионной техники операций, появление новых антибиотиков и иммунокорректоров вряд ли в обозримом будущем позволит кардинально решить АСе проблемы современной хирургии гнойных заболеваний при СД. Для этого необходимы принципиально новые методы лечения, основанные на качественном углублении представлений о природе болезни (King H.,2004; Hidaka H.,et.al.,2010).

В связи с недостаточной эффективностью традиционных методов лечения СД, его осложнений и сопутствующих заболеваний, оправданы поиски новых, более оптимальных способов лечения и терапевтических средств. В последние годы внимание исследователей привлечено к сорбционным методам детоксикации организма. Эфферентные методы лечения направлены на восстановление и замещение нарушенных функций обезвреживания и выведения, терапевтическое их действие связано с удалением из организма ксенобиотиков и эндогенных токсических продуктов метаболизма (Ставицкая С.С.и соавт.,2011; Французов В.Н. и соавт.,2010;Tanaka A. et.al.,2010).

Не вызывает сомнений, что первоочередным мероприятием в лечении эндотоксикоза при гнойных заболеваниях у больных СД должна быть санация источника и предотвращение поступления токсинов из первичного аффекта (Дуденко Ф.И.и соавт.,2002; Поскоркова Т.В. и соавт., 2006; Truchstein C. et.al.,2010), радикальное хирургическое вмешательство, включающее адекватную санацию очага, максимально возможное его отграничение и эффективное дренирование(Wagrer F.W.,2010). Практика показывает, что при тяжелом эндотоксикозе при гнойно-септических процессах на фоне СД устранение этиологического фактора не АСегда решает проблему, поскольку аутокаталитические процессы, включающие АСе больше порочных кругов, способствуют прогрессированию ЭИ даже при полностью устраненном первичном источнике (Жамолов С.И.,2010;Suter P.M.,2004; Chase H.P. et.al.,2010). При этом традиционные методы лечения не в состоянии разорвать патогенетические звенья и мобилизовать истощенные резервы. Наиболее патогенетически обоснованными в такой ситуации представляются методы воздействия, направленные на выведение токсинов из организма (Гуща А.Л.и соавт.,2004; Garg A. et.al.,2010), которые должны применяться на фоне полного комплекса традиционной терапии, направленной на коррекцию АСех выявленных нарушений. Этим требованиям отвечают ЭС, АС, РЛАТ и метод "непрямого" электрохимического окисления.

1.3.1 Патогенетическое обоснование и возможности применения энтеросорбции

В настоящее время АСе большее распространение приобретает использование искусственных систем, временно поддерживающих нарушенные функции печени и почек. Среди них чрезвычайно перспективным считают применение сорбентов - веществ, поглощающих токсичные вещества из внутренней среды организма (Руденко Н.Н. и соавт.,2000).

Широкое внедрение экстракорпоральных методов детоксикации ограничено общеизвестными недостатками этих методов, особенно у больных пожилого и старческого возраста и при выраженной патологии общего и коронарного кровообращения. Среди менее инвазивных методов детоксикации внутренних сред организма при СД АСе большее внимание клиницистов привлекает метод ЭС, при проведении которого происходят эффекты детоксикации различных экзо- и эндогенных веществ с вовлечением в этот процесс естественных детоксикационных функций (Кайлаков А.М. и соавт.,2006).

В патологических условиях, при повышенной сосудистой проницаемости, через естественные мембраны в желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) поступают полипептиды, биологически активные амины, протеолитические ферменты, что можно использовать в целях усиления процессов элиминации токсических веществ из циркулирующей крови (Дониш Р.М. и соавт.,2002; Ewe K.,2008; Groop L., et.al.,2006).

Применением ЭС можно достигнуть нормализации экосистемы во внутренних резервуарах микрофлоры организма и прежде АСего - в ЖКТ как источнике ЭИ (Кияшко О.Л.и соавт.,2011). Особое значение ЭС приобретает при критических состояниях, обусловленных тяжелой эндоинтоксикацией на фоне грубых метаболических нарушений, когда в условиях угнетения детоксикационных возможностей печени и почек ЖКТ является викарным органом по выведению токсических продуктов (Гальперин Э.И. и соавт., 2010). Для эффективного предупреждения дисфункции ряда органов и систем целесообразно раннее использование ЭС до проявления ЭИ (Паршин В.А.,2004).

Метод ЭС по сравнению с другими способами детоксикации обладает рядом преимуществ - физиологичность проведения, техническая простота и высокий клиренс токсических метаболитов. Он не вызывает нарушений биохимического состава крови, не приводит к нарушениям функций ЖКТ (Косникова И.В. и соавт.,2010). ЭС может успешно сочетаться с экстракорпоральными методами детоксикации .

Наиболее часто в клинической практике используются углеродные сорбенты-карболен, ваулен, полифепан, СКН и др. (Беляков Н.А. и соавт.,2003). Практическое применение ЭС базируется на теоретических основах, конкретизирующих возможности метода по коррекции метаболических нарушений и устранению токсемии. В настоящее время предложены несколько принципиальных механизмов снижения системной концентрации токсических веществ при проведении ЭС. Так, В.Г.Николаев и соавт.(1996), указывают на 4 возможных механизма действия кишечной сорбции: 1) обратный пассаж токсинов из крови в кишечник с дальнейшим связыванием их на сорбентах; 2) очистка пищеварительных соков ЖКТ, так же как и лимфа, несущих в себе значительное количество токсических веществ; 3) модификация липидного и аминокислотного спектра кишечного содержимого, в том числе за счет избирательного поглощения сорбентом аминокислот с разветвленной цепью, свободных жирных кислот; 4)удаление токсических веществ, образующихся в самом кишечнике, и ослабление тем самым функциональной нагрузки на печень, что позволяет более полно использовать ее детоксикационный потенциал для смягчения проявлений системного токсикоза. Существует мнение (Земсков В.С. и соавт., 2001), что эффект действия ЭС связан не только с сорбционными возможностями, но и тем, что ЭС вызывает биотрансформацию части высокотоксичных веществ в менее токсичные или даже в нетоксичные соединения.

В ряде работ (Мартынюк В.В. и соавт.,2007; Беляков Н.А.,2002) указывается положительное влияние ЭС на биоценоз микрофлоры кишечника, что в условиях функциональной недостаточности кишечника приобретает особо важное значение. Установлено, что углеродные сорбенты катализируют процессы гидролиза, способствуя выведению ди- и полипептидов, уменьшают процессы перекисного окисления липидов, активизируют антиатерогенные механизмы (Касымов А.Х. и соавт., 2011; Feingold K.R., 2008). В результате экспериментальных и клинических исследований получены данные по стабилизирующему влиянию ЭС на гемостаз и состояние жизнеобеспечивающих систем в условиях их нарушения. В комплексном лечении на фоне ЭС уменьшается выраженность легочно-сердечной недостаточности (Петров В.П. и соавт.,2007), что проявляется в улучшении функции внешнего дыхания, увеличении жизненной емкости легких, нормализации кислородтранспортной функции крови, стабилизации гемодинамики. Установлено уменьшение пассажа токсических веществ из кишечника в портальный кровоток и, следовательно, ослабление нагрузки на печень (Беляков Н.А.,2002). Отмечено понижение скорости нарастания "непрямого" билирубина (Земсков В.С. и соавт.,2007), снижение гиперхолестеринемии (Бегишев О.Б. и соавт., 2007). При недостаточной функции почек ЭС обладает способностью снижать уровень конечных продуктов азотистого обмена (Штутин С.А. и соавт.,2001), а именно плазменной концентрации мочевины, креатинина, аммиака и других метаболитов (Новокрещенов Л.Б. и соавт.,2007).

При лечении септических состояний в последнее время стали использовать ЭС в целях профилактики и лечения синдрома полиорганной недостаточности, при лечении СД и его гнойно-септических осложнений (Дониш Р.М. и соавт.,2007; Андрейчик М.Л. и соавт.,2002).

Используя ЭС, можно коррегировать нарушения в системе иммунитета. Углеродные сорбенты, например, снижают иммуносупрессивные действия эндогенных токсинов, способствуя устранению вторичного иммунодефицитного состояния (Новокрещенов Л.Б. и соавт.,2007).

К перспективным задачам применения метода ЭС при лечении гнойно-септических заболеваний у больных СД относится поиск и создание новых селективных материалов, не только избирательно сорбирующих различные экзо- и эндотоксины, но и регулирующих уровень глюкозы, реакцию кишечного содержимого, его микробный, электролитный и ферментный состав(Раков А.Л. и соавт.,2011). Появляются модификации имеющихся ПМС - сорбентов с ионами металлов в целях повышения сорбционной активности (Знаменский В.А. и соавт.,2001), используются иммуносорбенты на основе полимерных матриц (Чучалин А.Г. и соавт.,2001), разрабатывается новый высокоэффективный способ ЭС с помощью магнитоуправляемых сорбентов (Шалимов А.А. и соавт.,2001).

Таким образом, на основании анализа имеющихся данных при лечении гнойно-септических заболеваний у больных СД с проявлениями ЭИ ЭС имеет большие перспективы как необходимый компонент патогенетической комплексной терапии. Учитывая многосторонние механизмы действия, доступность, эффективность, экономическую оправданность энтеросорбции целесообразно ее дальнейшее глубокое и АСестороннее изучение.

1.3.2 Перспективы применения аппликационной сорбции при лечении гнойных ран у больных сахарным диабетом

В последние годы в литературе появились работы, связанные с новым направлением в лечении гнойных ран в т.ч. и при СД- применением различных сорбентов-препаратов, обладающих высокой сорбционной способностью к раневому отделяемому: угольных сорбентов СКН, СУМС (Бабаев Р.Ф. и соавт.,2002); активированных углеродных волокнистных материалов (Кулиев Р.А. и соавт.,2002; Харченко В.Г. и соавт.,2009); полиорганосиликоновых адсорбентов (Подолинский С.Г.,2000).

Среди многочисленных средств, применяемых при местном лечении гнойных ран, следует выделить группу медицинских сорбентов, обеспечивающих активное очищающее воздействие на рану. Разработка методов местного лечения ран с их использованием привела к развитию целого направления, получившего название сорбционно-аппликационной терапии или вульнеросорбции (АС). Характеризуя препараты, используемые для ее осуществления, следует иметь в виду только те, которые оказывают активное очищающее воздействие на рану за счет специфического механизма сорбции раневого отделяемого (Адамян А.А. и соавт.,2002; Бабаев Р.Ф. и соавт.,2002). Вместе с тем внедрение метода идет недостаточно интенсивно, что обусловлено рядом обстоятельств, главным из которых является отсутствие доступных материалов для АС и конкретных клинических рекомендаций.

Активные медицинские сорбенты должны обладать необходимым уровнем сорбционной способности, препятствовать АСасыванию в ткани отделяемого раны, обеспечивать его отток от дна раны, независимо от характера микробной обсемененности надежно и быстро удалять с раневой поверхности микробные тела и продукты их жизнедеятельности, обеспечивать выраженное противовоспалительное, некролитическое, обезболивающее, противоотечное действие, эффективно предупреждать развитие суперинфекции в ране, создавать условия для активного протекания репаративных процессов (Адамян А.А. и соавт.,2004; Брискин Б.С. и соавт.,2000).

На роль активных специфических сорбентов, способных управлять течением раневого процесса, претендуют ряд полимерных и неорганических материалов различной структуры. В печати появились сообщения по изучению возможности их применения в медицинской практике (Слесаренко С.С.и соавт.,2004).

Сущность АС заключается в извлечении токсических метаболитов, микробных клеток и бактериальных токсинов из ран и раневых полостей при прямом контакте сорбента с их поверхностью. Сорбция раневого содержимого способствует нормализации биологических реакций АСего организма в ответ на повреждение (Седларик К.М.,2012).

При гнойном воспалении в ране появляется большое количество ферментов тканевого (из распадающихся лейкоцитов, лимфоцитов и других клеток) и бактериального происхождения, способствующих расширению зоны повреждения (Бегишев О.Б. и соавт.,2011;Девятов В.А.,2004; Leichter S.B. et.al.,2011). В связи с вышеуказанным основные задачи лечения гнойных ран при СД определяются необходимостью воздействия на факторы, имеющие ведущее значение в патогенезе местной или генерализованной раневой инфекции. Изучение течения раневого процесса, выделение отдельных факторов воспаления, создание и промышленный выпуск сорбентов с высокими функциональными свойствами позволили обосновать целесообразность АС при лечении гнойных ран у больных СД. Оказалось, что практически АСе углеродные материалы медицинского назначения обладают выраженными адсорбционными свойствами по отношению к раневому экссудату, в том числе к микробам и продуктам их метаболизма.(Конычев А.В. и соавт., 2002; Александров Н.Г. и соавт.,2008). В результате ухудшаются условия для вегетирования микрофлоры, происходит ускорение очищения раны и активизируются процессы регенерации (Павлов В.В. и соавт.,2010).

Практически АСе сорбционные материалы адсорбируют на своей поверхности бактериальные клетки и проявляют бактериостатические свойства. Применение сорбентов позволяет снизить количество микроорганизмов в ране в среднем в 100-1000 раз по сравнению с традиционными перевязочными материалами, предупреждая или снижая таким образом риск распространения гнойного процесса (Агзамходжаев С.М. и соавт.,2008). Под влиянием сорбента отмечено значительное повышение чувствительности микрофлоры к антибиотикам. Известна способность активированных углей осуществлять молекулярную сорбцию токсических веществ из раневого экссудата. Предпочтительнее адсорбируются вещества и надмолекулярные структуры, соответствующие размерам пор. В результате снижается АСасывание из раны в кровь бактерий, токсинов и метаболитов, продуктов тканевой альтерации (Нечаев Э.А. и соавт.,2003).

Учитывая свойства активированных углей акцептировать кислород из атмосферы, при последующем их контакте с биологическими жидкостями (электролитами) на границе раздела сред возникает восстановление кислорода, сорбированного поверхностью угля. Этот процесс в зависимости от свойств углеродного материала и условий контакта сопровождается образованием воды, либо пероксида водорода (Беляков Н.А.,2002).