У больных со средней степенью тяжести СД местные проявления хирургической инфекции были выражены более значительно. Отек и гиперемия кожи и окружающих тканей имела обширный характер. Нередко имелись гнойные затеки и дополнительные карманы, сопутствовали лимфаденит и лимфангит. Стенки и дно раны обильно пропитаны гноем, покрыты некротическими тканями. В первые дни у этих больных традиционные методы лечения не давали положительного эффекта. Сохранялась инфильтрация краев раны, дно раны было покрыто фибрином, полностью отсутствовали островки грануляций и эпителизации. Отделяемое из раны было скудным. Воспалительная реакция у этих больных стихала медленно, рана очищалась от некротических тканей на 16,78±1,03 сут., грануляции появились только на 15,30±0,81 сут., при сохранении в ране к этому времени серозно-гнойного экссудата. Площадь раневого дефекта сокращалась очень медленно со скоростью 3,23±0,32% в сут. Соответственно поздно начиналась эпителизация ран, сроки возникновения которой колебались в пределах 23,78±0,74 сут. Сроки пребывания в стационаре у этих больных также были значительнее и составили в среднем 29,91±1,80 сут.

У больных с тяжелой степенью тяжести СД отмечались выраженные воспалительные изменения краев и стенок раны: обширная отечность и гиперемия кожи, что является неблагоприятным признаком. Нередко этому сопутствовали лимфаденит и лимфангит. Имелись плотные болезненные инфильтраты без четких границ с наличием глубоких затеков. Стенки и дно раны приобретали серый оттенок, в большом количестве имелись некротические ткани, покрытые сплошным фибринозно-гнойным налетом. При надавливании краев раны отмечалось гноетечение, что говорит о наличии гнойных затеков. Зона некроза была очень обширна, границы с жизнеспособными тканями не определялись.

При использовании общепринятых методов лечения воспалительная реакция у этих больных стихала медленно. Даже в первую неделю отек окружающих рану тканей сохранялся, а в некоторых случаях нарастал. Некротические ткани оставались плотно фиксированными к стенкам раны и не разбухали, что затрудняло их удаление из раны. Процесс очищения раны от некротических масс протекал очень медленно и завершился на 21,55±1,20 сут., но продолжалось выделение серозно- гнойного экссудата. Грануляционная ткань появилась на 20,200,64 сут., но раневой дефект оставался глубоким. У II больных на этом фоне появилась гнойная инфильтрация краев и стенок раны, увеличилось количество отделяемого, принявшего характер гнойного. Грануляции стали бледными и тусклыми, кровоточивость их резко уменьшилась, происходило их гнойное расплавление. Отек и гиперемия окружающих рану тканей усилился и потребовалось повторное хирургическое вмешательство для ликвидации гнойного затека. Среднее суточное уменьшение площади раны не превышало

Таблица 11. Клинические течение раневого процесса у больных СД при традиционном способе лечения (М±m) 2,76±0,43%

Соответственно поздно начиналась эпителизация ран, сроки возникновения которой колебались в пределах 26,48±0,88 сут. Лечение больных этой категории в стационаре закономерно принимало затяжной характер - в среднем 36,82±3,20 койко-дней.

Гангрена нижних конечностей - одно из наиболее тяжелых осложнений СД, нередко ведущее к ампутации конечности или к гибели больного АСледствие интоксикации и декомпенсации диабета( Пащина С.Н. и соавт.,2010). Особенностью диабетической гангрены являлось распространение гнойно-некротического процесса по сухожилиям, связкам и апоневрозу при относительно хорошей сохранности кожных покровов. Это обстоятельство необходимо учитывать для правильной оценки степени поражения, при выборе метода лечения и прогнозировании течения заболевания.

У 8 больных с ГНПС была изолированная гангрена одного или нескольких пальцев, протекавшая чаще по влажному типу с сохранением пульсации на артериях голени. Нередко выявление пульсации было возможным лишь после устранения отека местных тканей. Прогрессирующаяся диабетическая влажная гангрена (у 10 больных) развивалась при тромбозе магистральных артерий, для нее была характерна высокая интоксикация. При этом наблюдался феномен " взаимного отягощения" - ухудшение течения диабета у 3 больных привело к коматозному состоянию.

Прогрессированию гангрены зачастую способствовала неправильная лечебная тактика на догоспитальном этапе - позднее и неадекватное хирургическое вмешательство, длительное наложение мазебальзамических повязок, дающих эффект компресса.

Гангрена часто сопровождалась с повреждением костей, мелких суставов, сухожилий, фасций с нередко сохраненной трофикой кожи и не сопровождалась выраженным болевым синдромом. При гангрене пальцев без перехода некроза на стопу (у 4 больных) произвели экзаартикуляцию их с последующим закрытием раны подошвенным лоскутом по Гаранжо и только в 2 наблюдениях при развитии остеомиелита делали более расширенные операции на стопе в виде трансметатарзальных ампутаций. У 8 больных с глубоким поражением тканей стопы и пяточной кости произведена ампутация на уровне голени. Выполненные нами локальные операции ("малые ампутации") имели самостоятельное значение и не являлись этапом подготовки к высокой ампутации на бедре, которая выполнена у 10 больных. У 8 больных, которым были выполнены малые ампутации, в связи с развитием и прогрессированием после операции гнойно-некротического процесса, была выполнена реампутация на уровне нижней трети бедра, о чём свидетельствует следующая иллюстрация.

Больной К., история болезни № 643/18, 59 лет, поступил в отделение гнойной хирургической инфекции клиники Анд.Гос.МИ 10.01.13 г. с жалобами на боли, припухлость, гнойные выделения из большого пальца правой стопы, повышение температуры, сухость во рту, слабость. В течение 15 лет страдает сахарным диабетом, лечился нерегулярно, диеты в последнее время строго не придерживался. 23 дня тому назад в поликлинике по месту жительства была произведена операция по удалению вросшегося ногтя. В послеоперационном периоде местно накладывали мазь ВишнеАСкого. В ране появился гнойный налёт и выделения, отёк и гиперемия АСего пальца.

При поступлении состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, сухие. В легких ослабленное везикулярное дыхание, сердечные тоны приглушены, пульс 98 уд. В 1 мин, А/Д 140/90 мм. рт.ст. язык суховат, обложен. При осмотре местно большой палец правой стопы отёчный, гиперемирован, ткани у верхушки и вокруг ногтевого ложа почернели, имеется гнойное отделяемое со зловонным запахом. Гнойно-некротический процесс распространяется на основание II-III пальца, при надавливании выделяется гнойное отделяемое. Анализ крови: эр.3,8*1012/л, Нв-76 г/л ЦП-0,7, лейкоциты - 14,0*109/л, СОЭ-52 мм/ч. Сахар в крови - 15,8 ммоль/л в моче - 1%. ПК - 0,90 у.е., ИЭИ - 4,86 у.е., ЛИИ - 7,51 у.е. большого пальца стопы. Диагноз: влажная гангрена большого пальца правой стопы.

После проведенной в полном объеме предоперационной подготовки 12.01.13 г. под общим обезболиванием произведена ампутация правой стопы по Шарпу. В послеоперационном периоде на 3-4 сутки в области культи развился выраженный отёк, гиперемия по ходу швов, температура тела повысилась до 38,7о, с нарастанием признаков интоксикации. Швы распущены, появилось гнойное отделяемое с наличием некроза мягких тканей. Ежедневные перевязки с промыванием антисептиками и гипертоническим раствором с марганцовкой на фоне общей дезинтоксикационной и антибактериальной терапии оказались без эффективными. Гнойно-некротический процесс прогрессировал с вовлечением области голени. В связи с этим 27.01.95г. под общим обезболиванием произведена ампутация правой нижней конечности на уровне н/з бедра. Послеоперационный период протекал тяжело, заживление раны вторичным натяжением, больной выписан на 35 сутки с момента поступления в относительно удовлетворительном состоянии.

Как свидетельствует данная иллюстрация истории болезни ампутация на уровне стопы произведена по неотложным показаниям из-за невозможности объективной оценки глубины и распространенности поражения кровотока нижних конечности. Запоздалое и несовершенное хирургическое вмешательство без соблюдения радикальности операции, а именно: устранение путей распространения гнойно-некротического процесса способом максимального иссечения сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев, подошвенного апоневроза и соеденительно-тканных элементов не позволило остановить неудержимость гнойно-некротического процесса, что неизбежно привело к ампутации конечности на уровне бедра.

Из 9 больных, перенесших ампутации конечностей на различных уровнях, раны зажили первичным натяжением только у 28,1% больных. При этом следует отметить, что, чем дистальнее уровень ампутации, тем меньше число больных, у которых заживление наступало первичным натяжением. Основная причина столь плохого заживления, вероятнее АСего, связана с выраженной микроангиопатией. Опорная функция сохранена у 40,6% больных. Летальность в этой группе составила 19,3% (умерло 33 больных). Причиной смерти у 20 пациентов была нарастающая сердечно-сосудистая недостаточность, у 2 - инфаркт миокарда, у 5 - сепсис, у 2 - тромбоэмболия, у 3 - печеночно-почечная недостаточность, у 1 - инсульт.

Полученные результаты свидетельствуют, что сочетание СД и хирургической инфекции образует порочный круг, при котором инфекция отрицательно влияет на обменные процессы, усугубляя инсулиновую недостаточность и усиливая ацидоз, а нарушение обмена веществ и микроциркуляции ухудшает течение репаративных процессов в очаге поражения. Сочетание этих заболеваний ухудшает прогноз, так как создается опасность распространения инфекции, с одной стороны, и непрерывного возрастания кетоацидоза вплоть до развития диабетической комы - с другой. При этом ЭИ приобретает первостепенное значение в большинстве ситуаций, заканчивающихся летальными исходами.

ГЛАВА 4. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ СОЧЕТАННОГО ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДА ЭНТЕРОСОРБЦИИ И АПЛИКАЦИОННОЙ СОРБЦИИ ПОЛИФЕПАНОМ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

Лечение гнойных ран различной этиологии на протяжении многих лет было и остается одной из актуальных проблем хирургии. Учитывая большое количество больных с острыми воспалительными заболеваниями на фоне СД, гнойными послеоперационными осложнениями, а также принимая во внимание преобладания в ране малочуАСтвительной или нечуАСтвительной к антибиотикам микрофлоры продолжаются поиски новых способов лечения гнойных ран.

Успех лечения гнойно-септических заболеваний при СД во многом зависит и от эффективности способов и методов, направленных на воздействие и ликвидацию местных патологических изменений в первичном гнойном очаге, играющим важное значение в патогенезе ЭИ у этой тяжелой категории больных.

Актуальность проблемы местной медикаментозной терапии гнойных ран у больных СД обусловлено низкой эффективностью традиционных средств лечения гнойного процесса, главный недостаток которых состоит в том, что они воздействуют лишь на отдельные компоненты раневого процесса. Основной целью местного лечения являлось ограничение распространения некрозов, прекращение резорбции продуктов бактериального и тканевого распада и интоксикации, снятие болей и отеков, создание благоприятных условий для регенерации.

Исходя из вышеизложенного мы поставили перед собой задачу - изучить эффективность вульнеросорбции полифепаном в сочетании с ЭС и АС при лечении гнойных патологий у больных СД.

4.1 Дезинтоксикационный эффект сочетанного применения метода энтеросорбции и аппликационной сорбции полифепаном

В последние годы внимание клиницистов привлекает использование в лечении гнойных ран сорбентов - препаратов, обладающих высокой сорбционной способностью к раневому отделяемому: угольных сорбентов СКН (Ерецкая Е.В. и соавт.,2010; МихайлоАСкий С.В. и соавт.,2011; Акматов Б.А. и соавт.,2006), активированных углеродных волокнистых материалов и других сорбционных препаратов (Адамян А.А. и соавт., 2004, Древаль А.В. и соавт., 2010).

Уделение большого внимания ученых и практических врачей к методу аппликационной сорбции обусловлено тем, что применение сорбентов обеспечивает элиминацию токсических продуктов и исключает непосредственное вторжение в химизм воспалительного процесса.

Наше внимание в качестве материала для АС привлек полифепан, обладающий выраженной сорбционной способностью. Дешевым сырьем для получения полифепана служит гидролизный лигнин. По опубликованным данным 1 г этого препарата сорбирует 7,3 млн микробных единиц кишечной палочки (Исаева Л.В. и соавт.,2011).

В сухом виде полифепан представляет собой мелкодисперсный порошок темно-коричневого цвета, без вкуса и запаха, он стоек при хранении, не летуч, подвергается обычным методам стерилизации, не изменяя своих сорбционных свойств. У АСех больных при АСкрытии гнойника или после разведения краев раны обращали внимание на создание единой раневой полости без карманов и затеков, которую затем промывали раствором антисептика, осушали тампонами и дренировали. После этого у АСех больных осуществляли АС с помощью полифепана. Применяли сорбент по типу тампона Микулича: полость выстилалась стерильной марлевой салфеткой в один слой, затем в нее засыпали полифепан с таким расчетом, чтобы он заполнял АСю раневую полость. Перевязки производились ежедневно 2 раза в сутки в течение 8-9 дней. Параллельно с АС проводилась ЭС и АС полифепаном.

У больных с легкой степенью тяжести СД при проведении ЭС и АС полифепаном детоксикационный эффект проявлялся с первых же дней от начала лечения. При этом быстро устранялись клинические признаки интоксикации, выражавшиеся в исчезновении жажды, сухости во рту, нормализовался сон и аппетит. Купирование болей и отеков наблюдалось соответственно на 2,15±0,50 и 5,01±0,72 сут. Температура тела нормализовалась на 3,77±0,64 сут.

У больных со средней степенью тяжести СД терапевтический эффект от проводимого лечения клинически проявлялся начиная с 3-4 суток. Проходил акроцианоз, сухость языка, жажда, улучшилась кишечная перистальтика, нормализовался сон. Тахикардия уменьшилась, пульс составил 76,18±3,38 уд /мин. Систолическое артериальное давление не превышало 125,18±3,29, а диастолическое - 81,32±4,40 мм.рт.ст., одышка прошла, дыхание не превышало 18,10±2,03 дых/мин. Суточный диурез повысился до 1420±60,7 мл. Купирование болей и отеков наблюдалось на 3,75±0,76 и 6,40±0,62 сут., а температура тела нормализовалась на 4,90±0,59 сут.

У больных с тяжелой степенью тяжести СД с выраженной клинической картиной ЭИ эффективность от проводимого лечения начинала проявляться с 5-6 суток. Прекратилась рвота, тошнота, сухость во рту, жажда, нормализовался сон и аппетит, улучшилась кишечная перистальтика, прошли явления метеоризма, появилась бодрость и общительность больных, хорошее настроение, аппетит, что свидетельствует об уменьшении интоксикации организма. При этом частота пульса не превышала 80,41±2,75 в мин, систолическое артериальное давление повысилось до 130,18±4,60, а диастолическое до 89,74±3,31 мм.рт.ст. Частота дыхания не превышала 18,30±3,15 дых/мин. Суточный диурез увеличился до 1670±80,23 мл. Купирование болей и отеков наблюдалось соответственно на 5,40±0,67 и 7,22±0,83 сут., температура тела нормализовалась на 6,38±0,80 сут. Следует отметить, что клинический эффект от проведения ЭС и АС полифепаном в сочетании с РЛАТ прямо зависел от срока его применения - чем раньше от начала заболевания начиналось лечение, тем выраженнее был эффект детоксикации.

Большой интерес представляют данные об углеводном обмене. У больных с легкой степенью тяжести СД в этой группе содержание сахара в крови в первые дни находилось в пределах 9,48±0,69 ммоль/л (рис.8). Включение в комплекс традиционных мероприятий АС полифепаном в сочетании с ЭС и РЛАТ позволило уже на 3 сутки от начала лечения компенсировать углеводный обмен. Содержание сахара в крови в эти сроки снизилось до 5,23±0,70 ммоль/л, что в 1,8 раза меньше исходных данных (р<0,001). Это позволило значительно снизить дозу получаемого инсулина, а в ряде случаев и отменить его. В дальнейшем содержание сахара держалось стабильно и не выходило за пределы нормальных значений.

Рис.8. Динамика содержания сахара в крови под влиянием ЭС и АС полифепаном в сочетании с РЛАТ. По оси абсцисс - дни исследований; по оси ординат - показатель сахара в крови (в ммоль/л)

У больных со средней степенью тяжести СД содержание сахара в крови при поступлении достигало 14,37±0,73 ммоль/л. Уже на 3 сутки от начала лечения его уровень снизился до 9,12±0,81 ммоль/л, что на 37 % меньше исходных данных (р<0,001). Компенсация углеводного обмена у этих больных достигнута на 5 сутки, когда содержание сахара в крови снизилось до 6,42±0,63 ммоль/л и достигло нормы, что в 2,2 раза меньше, чем до начала лечения (р<0,001). В последующие дни и за весь оставшийся период наблюдения уровень сахара в крови держался стабильно в пределах нормальных значений и на 14 сутки его содержание в крови не превышало 4,76±0,58 ммоль/л.

У больных с тяжелой степенью тяжести СД содержание сахара в крови до начала лечения было очень высоким и в среднем достигало 18,76±0,94 ммоль/л. Проведенное лечение позволило на 3 сутки снизить его уровень в крови на 35% (р<0,001). В последующие дни тенденция к снижению сохранилась и гипергликемию удалось стабилизировать. На 5 сутки содержание сахара в крови не превышало 9,15±0,73 ммоль/л, а на 7-е - 8,97±0,70 ммоль/л,что соответственно в 2,1 раза меньше исходных данных (р<0,001). На 14 сутки уровень сахара находился в пределах 8,61±0,60 ммоль/л.

Использование такого сочетания эфферентных способов терапии позволило в 67 случаях снизить дозу инсулина на 20-30%.

Показательна динамика лабораторных и биохимических данных у больных с легкой степенью тяжести СД. При поступлении количество лейкоцитов составило (10,3±0,80) х109/л ,ЛИИ - 2,76±0,69 у.е., ИЭИ -7,33±0,89 у.е.(табл.12). Количество лейкоцитов уже на 3-5 сутки снизилось на 26%, ЛИИ на 67% (р<0,05) и достиг нормальных величин, ИЭИ повысился на 20%. Более существенные сдвиги отмечены на 7-9 сутки. При этом количество лейкоцитов снизилось в 1,6 раз, ЛИИ - в 3,2 раза, ИЭИ-повысился в 1,4 раза и достиг нормальных значений - 10,31 у.е.(р<0,01). Показатели количества лейкоцитов и ЛИИ оставались в пределах нормы и в последующие дни лечения, статистически достоверно различались от исходных данных. ИЭИ продолжал повышаться и к 14-15 суткам достиг 12,24±0,40 у.е., что на 67% больше, чем при поступлении (р<0,001). Полученные данные свидетельствуют о высокой эффективности такого сочетания эфферентных способов терапии, что позволило в ранние сроки от начала лечения получить выраженный детоксикационный эффект.

Значительные сдвиги по динамике лабораторных и биохимических показателей получены у больных со средней степенью тяжести СД. Если при поступлении количество лейкоцитов было повышено до (12,21±0,83) х109/л, ЛИИ - до 5,53±0,71 у.е., ИЭИ снижен до 5,45±0,91 у.е.,(табл.13), то в результате использования АС полифепаном в сочетании с ЭС количество лейкоцитов уже на 3-5 сутки снизилось на 19%, ЛИИ - на 38% (р<0,05), ИЭИ повысился на 71% (р<0,01). На 7-9 сутки лечения количество лейкоцитов и ЛИИ достигло нормальных величин, соответственно (7,49±0,72)х109/л и 1,15±0,39 у.е.(р<0,001), ИЭИ повысился до 10,16±0,71 у.е., что не превышает этот показатель у здоровых лиц (р<0,001). В последующие дни положительная динамика этих показателей сохранилась и к 14-15 суткам количество лейкоцитов составило (7,07±0.48)х109/л, ЛИИ - 1,06±0,32 у.е., ИЭИ - 10,91±0,52 у.е., что достоверно отличается от исходных показателей (р<0,001).

Таблица 12. Динамика количества лейкоцитов, ЛИИ и ИЭИ при ЭС и АС полифепаном у больных с легкой степенью тяжести СД (М±m)

Таблица 13. Динамика количества лейкоцитов, ЛИИ и ИЭИ при ЭС и АС полифепаном у больных со средней степенью тяжести СД (М±м)

Примечание : х - р<0,05; хх - р<0,01; ххх - р<0,001

Полученные данные свидетельствуют о том, что сочетание АС полифепаном с ЭС является рациональным и существенно дополняет друг друга, что подтверждается высокой эффективностью и ранним устранением токсемии и значительно улучшает течение заболевания и динамику раневого процесса.

Представляет интерес динамика лабораторных и биохимических показателей у больных с тяжелой степенью тяжести СД. При поступлении количество лейкоцитов достигало (14,68±0.76)х109/л, ЛИИ - 8,87±0,68 у.е., ИЭИ был понижен до 4,34±0,83 у.е.(табл.14), что свидетельствуют о наличии выраженной интоксикации на фоне имеющейся полиорганной недостаточности, которое значительно отягощает и без того тяжелое состояние больных. Под влиянием проведенного лечения количество лейкоцитов на 3-5 сутки снизилось на 23%, а ЛИИ на 57%, ИЭИ повысился на 67%, что достоверно отличается от исходных показателей. Это свидетельствует о раннем и значительном детоксикационном эффекте при таком сочетании эфферентных способов терапии. На 7-9 сутки количество лейкоцитов снизилось в 1,7 раза, ЛИИ-в 3,3 раза, ИЭИ повысился в 2 раза.

Таблица 14. Динамика количества лейкоцитов, ЛИИ и ИЭИ при ЭС и АС полифепаном в сочетании с РЛАТ у больных с тяжелой степенью тяжести СД (М±m)

Примечание : х - р<0,05; хх - р<0,01; ххх - р<0,001

Количество лейкоцитов и ЛИИ нормализовалось на 10-12 сутки и достигло соответственно (7,34±0.67) х109/л и 1,11±0,64 у.е., ИЭИ - 10,26±0,71 у.е. и тоже достиг нормальных значений.

При использовании АС полифепаном в сочетании с ЭС показатели функционального состояния свертывающей и антисвертывающей системы крови изменялись следующим образом. ПТИ снижался с первых же дней и уже после первой недели лечения достиг нормальных значений - 86,30±1,28%, что на 25% меньше, чем при поступлении (р<0,001) и не имел тенденции к повышению в последующие дни (табл.15). Концентрация фибриногена на 7-8 сутки снизилась на 40%, а к 14-15 суткам в 2,5 раза, что на 60% меньше исходных данных (р<0,001), но было выше показателей здоровых лиц. Фибринолитическая активность в эти же сроки наблюдения увеличилась соответственно на 43% и 69% и приблизилась к норме.

Время свертывания крови и время рекальцификации плазмы на 7-8 сутки увеличилось соответственно на 58% и 31% относительно данных при поступлении, а к 14-15 суткам они превышали исходные данные соответственно в 2,1 и 1,7 раза (р<0,001). Достоверное снижение толерантности плазмы к гепарину отмечено только на 14-15 сутки - 10,22±0,77 мин, что на 21% меньше, чем до начала лечения (р<0,01).

Таблица 15. Динамика показателей гемостаза при гнойно-септических заболеваниях у больных СД под влиянием ЭС и АС полифепаном (М±m)

Примечание : хх - р<0,01; ххх - р<0,001

4.2 Изучение влияния гастроинтестинальной и аппликационной сорбции полифепаном на течение раневого процесса

Для оценки эффективности проводимого лечения и его влияния на течение раневого процесса интерес представляет динамика содержания среднемолекулярных олигопептидов, уровень ПК и характер раневой среды.

У больных с легкой степенью тяжести СД в этой группе содержание МСМ при поступлении было повышено до 0,441±0,058 у.е.(рис.8). Достоверное снижение этого показателя относительно исходных данных отмечено уже на 3-5 сутки, когда оно снизилось до 0,280±0,036 у.е. (р<0,05). На 7-9 сутки оно снизилось в 2 раза и достигло нормальных значений - 0,224±0,042 у.е.(р<0,01).

Рис.8. Изменение концентрации МСМ в сыворотке крови под влиянием ЭС и АС полифепаном. По оси абсцисс - дни исследований; по оси ординат - содержание МСМ (в усл.ед.)

Рис.9. Динамика показателя ПК под влиянием ЭС и АС полифепаном. По оси абсцисс - дни исследований; по оси ординат- показатель ПК ( в усл.ед.)

В последующие дни уровень МСМ держался почти стабильно. Если при поступлении величина ПК была снижена до 0,87±0,09 у.е. (рис.9), то в результате применения АС в сочетании с ЭС и РЛАТ уже на 3-5 сутки отмечено повышение этого показателя в 1,7 раза, что соответствует 1,46±0,08у.е.(р<0,001). Это свидетель-ствует о быстрой ликвидации диспротеинемии и потере белка из раны. В последующие дни тенденция к возрастанию ПК сохранилась. На 7-9 сутки оно достигло 1,98 ± 0,07 у.е., а на 10-12 сутки - 2,89 ± 0,04 у.е., что соответственно в 2,3 и 3,3 раза выше исходных показателей (р<0,001). На 14-15 сутки ПК повысился до 2,91±0,03у.е.

Если сразу после АСкрытия гнойного очага в ране у этих больных отмечался выраженный ацидоз, доходящий до 5,86±0,27 (рис.10), то в результате проведенного лечения в динамике реакции раневой среды отмечалось быстрое ощелачивание раневого экссудата, на 3 сут ки рН был повышен до 6,91±0,33 P<0,05), а на 5 сутки на 27% относительно исходных показателей и достиг нормальных величин - 7,45±0,20 (р<0,01). На 7 сутки лечения происходило снижение кислотности раневого экссудата вплоть до щелочной реакции - 7,62±0,18 (р<0,001). В последующие дни тенденция к ощелачиванию раневой среды сохранилась, и к 10 суткам рН повысился до 8,21±0,25, а на 14 сутки составил 8,06±0,20 (р<0,001).

Рис.10. Динамика изменений рН раневой среды под влиянием ЭС и АС полифепаном. По оси абсцисс - дни исследований, по оси ординат -показатель рН раневой среды

У больных со средней степенью тяжести СД в этой группе концентрация МСМ в сыворотке крови при поступлении достигала 0,593± 0,052у.е.(рис.8). В результате проведенного лечения уже на 3-5 сутки отмечено достоверное снижение уровня этого показателя относительно исходных данных на 27 % (р<0,05), а на 7-9 сутки эта разница составила 60% и МСМ достигли нормальных величин - 0,236±0,046у.е.(р<0,001). Это свидетельствует о том, что применение АС полифепаном в сочетании с ЭС и РЛАТ оказывает ранний и выраженный детоксикационный эффект. В последующем уровень МСМ держался стабильно в пределах нормальных величин и не имел тенденции к повышению. Если к 10-12 суткам его концентрация составила 0,242±0,026у.е. то на 14-15 сутки она снизилась до 0,213±0,025у.е., что соответственно в 2,5 и 2,9 раза ниже исходных показателей.

При поступлении у этих больных отмечено значительное снижение величины ПК-0,75±0,04у.е.(рис.9). Применение для лечения АС полифепаном в сочетании с ЭС и РЛАТ позволило в ранние сроки устранить белковый дисбаланс и диспротеинемию, что подтверждается нормализацией ПК уже на 3-5 сутки - 1,31±0,03у.е.(р<0,001). Это в 1,8 раз выше исходного показателя. В дальнейшем тенденция к повышению ПК сохранилась. На 7-9 сутки отмечено его повышение до 1,82±0,03у.е., а на 10-12 сутки до 2,71±0,04 у.е., что соответственно в 2,4 и 3,6 раз выше исходных показателей (р<0,001).

В день поступления и сразу после скрытия гнойного очага у этих больных в ране отмечался выраженный ацидоз, доходящий до 5,74±0,38 (рис.10). На 3 сутки лечения отмечено достоверное повышение рН до 6,73±0,28 (р<0,01). На 5 сутки реакция раневой среды становилась слабокислой и достигала 7,08±0,24. рН у этих больных достиг нормальных значений на 7 сутки и составил 7,31±0,30 (р<0,001). В последующие дни наблюдалась тенденция к ощелачиванию. Если рН раневой среды на 10 сутки повысился до 7,90±0,20, то к 14 суткам в ране отмечался умеренный алкалоз, доходящий до 8,02±0,19.

У больных с тяжелой степенью тяжести СД в этой группе уровень МСМ при поступлении в стационар был очень высоким, достигая 0,735±0,067у.е.(рис.8), что свидетельствует о выраженности ЭИ и соответствует тяжести состояния больных. Под влиянием АС в сочетании с ЭС и РЛАТ уже на 3-5 сутки отмечалось достоверное снижение концентрации МСМ на 26% относительно исходных данных (р<0,05). В последующие дни тенденция к снижению сохранилась. Если на 7-9 сутки оно снизилось до 0,327±0,037у.е.,то на 10-12 сутки уровень МСМ был в 2,9 раз меньше исходных данных (р<0,001), приближаясь к нормальным значениям. На 14-15 сутки его концентрация не превышала в среднем 0,228±0,032у.е.

Показатель ПК, наоборот, (рис.9) до начала лечения был очень низким - 0,62±0,05у.е. К 3-5 суткам он повысился в 2 раза и достиг нормальных значений (р<0,001), что говорит о ранней стабилизации белкового обмена, устранении гипопротеинемии и уменьшении потери белка из раны. В последующем тенденция к повышению величины ПК сохранилась, и если на 7-9 сутки он составил 1,69±0,03у.е., то на 10-12 сутки - 1,83±0,03у.е., что соответственно в 2,7 и 3 раза выше исходных данных (р<0,001).

Сразу после АСкрытия гнойника у этой категории больных в ране отмечался выраженный ацидоз, доходящий до 5,19±0,14 (рис.10). В результате проведенного лечения кислотность раневого экссудата с первых же дней стала снижаться и на 3 сутки в ране отмечался средней степени ацидоз - 6,22±0,31. Достоверное повышение рН отмечено на 5 сутки и составило 6,81±0,33, что на 31% выше исходных данных (р<0,01). На 7 сутки реакция среды становилась менее кислой и достигала 7,05±0,28 (р<0,001). На 10 сутки происходило снижение рН раневого экссудата вплоть до нормальных величин. На 14 сутки кислотность оставалась в норме и не превышала 7,24±0,26, что на 39% выше исходных данных (р<0,001).

Большой интерес представляет изучение динамики микробной обсемененности тканей раны под влиянием проводимого лечения.

У больных с легкой степенью тяжести СД количество микробов в 1г ткани раны при поступлении достигало 107,12±0,65 (рис.11).

Уже на 3-5 сутки проведения АС полифепаном в сочетании с ЭС и РЛАТ микробная обсемененность уменьшилась до 102,83±0,22, что в 2,5 раза меньше , чем при поступлении (р<0,001) и опустилась ниже "критического уровня". К 7-9 суткам обсемененность раны уменьшилась в 4,5 раза относительно исходных данных, а к 10-12 суткам опустилась до минимальных значений -100,29±0,18(р<0,001). На 14-15 сутки роста микрофлоры не отмечалось.

У больных со средней степенью тяжести СД микробная обсемененность тканей раны при поступлении была высокой и находилась в пределах 108,09±0,67.

Рис.11. Изменение бактериальной обсемененности тканей гнойной раны под влиянием ЭС и АС полифепаном. По оси абсцисс - день от начала лечения; по оси ординат - количество микробов в 1 г ткани раны

В результате проведенного лечения уже на 3-5 сутки количество микробов уменьшилось в 1,8 раз относительно исходных данных (р<0,001) и составило 104,39±0,75, что несколько ниже, "критического уровня". На 7-9 сутки обсемененность раны уменьшилась в 4,3 раза, а на 10-12 сутки в 6,9 раз, чем до начала лечения (р<0,001). По окончании курса лечения лишь у небольшого количества больных отмечался единичный рост, а так в основном роста микробов не происходило.

У больных с тяжелой степенью тяжести СД количество микробов в 1 г ткани биоптата было очень высоким и достигало 108,86±0,88. Под влиянием проводимого лечения на 3-5 сутки обсемененность тканей раны уменьшилась на 36% (р<0,01), но АСе еще оставалась несколько выше "критического уровня". Только на 7-9 сутки удалось преодолеть этот рубеж, когда микробная обсемененность уменьшилась до 102,60±0,25, что в 3,4 раза меньше, чем при поступлении (р<0,001). На 10-12 сутки эта разница составила 83% - 101,49±0,14, что на более чем 7 порядков меньше исходного показателя (р<0,001). Выше изложенное дает основание утверждать, что проведение АС полифепаном в сочетании с ЭС и РЛАТ быстро уменьшает и устраняет бактериальную обсемененность раны за счет высокой сорбционной способности полифепана, эффективного антимикробного и противовоспалительного действия такого сочетания эфферентных способов терапии. Следует отметить, что быстрая ликвидация микробов в ране происходила и за счет раннего ощелачивания раневого экссудата при таком лечении, так как известно, что щелочная среда губительна для микроорганизмов, в частности для стафилококка (Давыдов Ю.А. и соавт.,2010).

Показательно положительное влияние полифепана на местный гнойно-воспалительный процесс у больных СД.

У больных с легкой степенью тяжести СД уже на 1 сутки применения препарата наблюдалась выраженная дегидратация тканей и уменьшение отека раны и ее краев. Изменился характер раневого отделяемого, который из гнойно-некротического приобретал вид прозрачного сукровичного. На 4-5 сутки у больных общей реакции организма на воспаление практически не было, а местные явления проявлялись слабо. На фоне крупно-зернистых, сочных, красного цвета грануляций, появившихся на 4,93±0,64 сутки, происходило очищение раны от гноя и некротических тканей, наступившее на 5,75±0,63 сутки. Уменьшение размеров раны происходило со скоростью 8,94±0,44 % в сутки. Рана заполнялась яркими жизнеспособными грануляциями и на 10,44± 0,74 сутки начиналась краевая эпителизация. У 12 больных на рану наложены вторичные швы. Средние сроки пребывания больных этой категории в стационаре составило в среднем 16,69±1,09 койко-дней.

При гистологическом исследовании на 3-4 сутки фибринозный налет был значительно истончен, прилежит к подлежашей ткани рыхло (рис.12). Наблюдается умеренно выраженная очаговая клеточная инфильтрация ткани нейтрофильными лейкоцитами и лимфоцитами с примесью плазматических и тучных клеток.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 12. Гнойная рана через 3-4 сут. лечения ЭС и АС полифепаном. Гематоксилин-эозин, ув. 7х2.5х9. Микрофото

Рис. 13. Гнойная рана через 10-12 сут. лечения ЭС и АС полифепаном. Гематоксилин-эозин, ув. 7х2.5х9. Микрофото

Клеточный инфильтрат в своем составе содержит микро-макрофаги. Видны очаги начинающейся грануляции, представленной рыхлой петлистой сетью капилляров, мелких сосудов, фибробластов, полибластов. На 7-8 сутки фибринозный слой на поверхности вовсе отсутствовал. Отмечалось разрастание молодой грануляционной ткани, наличие активного фагоцитоза. Наблюдалось большое количество новообразованных капилляров и сосудов. В глубоких слоях тканей имелось много молодых фибробластов и волокнистых структур. На 10-12 сутки среди молодой наблюдались участки более зрелой грануляционной ткани с хорошо окрашенными коллагеновыми волокнами (Рис. 13), виднелись скопления фибробластов и лимфоидных элементов, определялась пролиферация эпидермиса.

На 2 сутки аппликационной терапии полифепаном в сочетании с ЭС у больных со средней степенью тяжести СД увеличивалась экссудация из раны, уменьшалась плотная инфильтрация краев раны, фибриновый налет приподнимался над дном раны и из-под него на 7,09±0,93 сутки появлялись единичные островки грануляций. На 8,27±0,77 сутки рана очищалась от гнойно-некротических масс, фибрин полностью замещался грануляциями. Скорость уменьшения плошади раны у этих больных составила 7,27±0,61 %. Начало краевой эпителизации отмечалось на 13,82±0,85 сутки. Вторичные швы на рану наложены у II больных. Средние сроки пребывания этих больных в стационаре не превышали в среднем 20,73±1,36 койко-дня.

Дополнение ЭС АС полифепаном значительно повысило их эффективность и позволило значительно быстро купировать острый воспалительный процесс, нормализовать углеводный обмен, и оказало благоприятное влияние на течение раневого процесса, о чём свидетельствует следующая иллюстрация истории болезни.

Больной У., 48 лет (история болезни № 2063/532) поступил в гнойное отделение 03.08.2013г. с жалобами на боли и гнойные выделения из раны в правом подреберье, повышение температуры, сухость во рту, слабость. 10 дней тому назад во 2-хирургическом отделении клиники Анд.Гос.МИ оперирован по поводу острого холецистита, гангренозная форма, осложненный местным гнойным перитонитом. В послеоперационном периоде на 7-8 сутки из раны появились гнойные выделения, которые охватили АСю рану. В течение 13 лет страдает сахарным диабетом.

При поступлении состояние тяжелое, тучный, кожные покровы бледные. В легких ослабленное везикулярное дыхание. Сердечные тоны приглушены, пульс 104 уд. В 1 мин, ритмичный, А/Д 105/70 мм.рт.ст. Язык сухой, обложен. Живот вздут, в правом подреберье имеется послеоперационная рана (ФёдороАСкий разрез) из которого выделяется обильное гнойное отделяемое. Д/З. Нагноение послеоперационной раны. СД средней тяжести. АСе швы распущены. Имеется выраженная гнойная инфильтрация и перифокальный отёк стенок и дна раны с множеством некротических тканей. Анализ крови: ЭР - 3,4*10 12/л, Нв - 71 г/л, лейкоциты - 10,7*10 9/л, сахар в крови 13,8 ммоль/л, МСМ - 0,497 у.е., ПК - 0.84 у.е., рН раневой среды - 5,61, микробная обсемененность тканей раны - 108.

Под внутривенным наркозом произведена некроэктомия, АСкрытие гнойного затёка в нижнем углу раны. В послеоперационном периоде в течение 9 дней проводилась ЭС . В течение этого периода местно использовалась АС полифепаном со сменой повязки 2 раза в сутки. Терапевтический эффект от проводимого лечения клинически проявлялся начиная с 3 суток, нормализовалась температура, прошла жажда, сухость во рту, улучшилась кишечная перистальтика, нормализовался сон, тахикардия уменьшилась. На 4-5 сутки купировались боли и отеки вокруг раны, появилась бодрость и общительность, улучшился аппетит. Компенсация углеводного обмена достигнута на 5 сутки и в последующем он держался стабильно, что позволило уменьшить дозу инсулина до 16 ЕД. Уровень МСМ нормализовался на 7 сутки, ПК - на 5 сутки. В реакции раневой среды наблюдалась тенденция к раннему ощелачиванию и рН на 7 сутки составил 7,48. Бактериальная обсемененность упала ниже “критического” уровня уже на 3 сутки. Очищение раны от гнойно-некротических масс и появление грануляций наблюдалось на 6-7 сутки, скорость уменьшения площади раны составила 7,8%. На 10 сутки на рану наложены вторичные швы, в дальнейшем заживление происходило по типу первичного заживления. На 17 сутки больной выписан в удовлетворительном состоянии.

Как видно из примера, проведение АС полифепаном существенно дополнило детоксикационный эффект ЭС . За счет высокой сорбционной способности оно способствовало раннему ощелачиванию и значительному уменьшению бактериальной обсемененности раны, очищению от гноя и некротических масс и создало благоприятные условия для протекания репаративных процессов.

На 3-4 сутки после начала лечения больные с тяжелой степенью тяжести СД отмечали улучшение самочувствия, боли в области раны у них уменьшились, повышалось настроение и улучшался аппетит, нормализовался сон, температура тела снижалась до субфебрильной.

Таблица 16. Влияние ЭС и АС полифепаном в сочетании с РЛАТ на клиническое течение раневого процесса у больных СД (М±m)

Отек вокруг раны спадал, отделяемое было обильным, имевшиеся плотные некротические массы разбухали и разрыхлялись, частично отслаивались от подлежащих тканей, что позволяло довольно легко удалять их во время перевязки. Раны очищались от гнойно-некротических масс уже на 13,18±1,14 сутки. По мере отторжения погибших тканей на 11,82±0,72 сут. появлялись отдельные островки грануляций, которые были сочными с хорошей кровоточивостью и покрывали стенки и дно раны. Рана постепенно заполнялась грануляционной тканью и уменьшалась в размерах, суточное уменьшение площади раны при этом достигало 6,09±0,54 % в сутки. Продолжалось созревание грануляционной ткани. Она становилась плотной, мелкозернистой. На 19,45±0,96 сут. начиналась краевая эпителизация. У 8 больных на рану накладывали вторично-отсроченные швы или производили стягивание ее краев лейкопластырем. У остальных больных заживление шло по типу вторичного заживления: созревание грануляционной ткани и замещение ее рубцом. Соответственно этому средние сроки пребывания больных в стационаре составили 24,45±1,84 койко-дня.

Важное значение приобретала ЭС и АС полифепаном в сочетании с РЛАТ у больных пожилого и старческого возраста с сопутствующей патологией общего и коронарного кровообращения, заболеваниями печени и почек, когда инвазивность других методов сорбционной детоксикации ограничивали их широкое применение. Среди наблюдаемых нами больных лица пожилого и старческого возраста составили всего 34,9%. У этой категории больных ЭС и АС полифепаном в сочетании с РЛАТ явилась основным методом детоксикации и борьбы с хирургической инфекцией. При этом каких-либо осложнений или побочных явлений не наблюдалось. Отмечено благоприятное влияние их на течение болезни и раневого процесса, причем лабораторные и биохимические показатели изменялись и соответствовали клиническому улучшению, о чём свидетельствует следующий пример из практики.

Больная И., (История болезни № 3705/97) 77 лет, поступила в гнойное отделение 18.02.2013г. с жалобами на боли и припухлость в правой кисти, повышение температуры, сухость во рту, озноб, сердцебиение, одышку, головные боли, слабость.

В течение 10 лет страдает гипертонической болезнью и бронхиальной астмой, 6 лет тому назад перенесла инфаркт миокарда, сахарным диабетом страдает 19 лет.

Состояние при поступлении тяжелое, акроцианоз, кожные покровы сухие, выраженная одышка, дыхание до 26 в 1 мин, в легких сухие хрипы, пульс до 116-120 уд. в 1 мин., аритмичен, А/Д 170/100 мм рт.ст., сердечные тоны глухие. Суточный диурез до 800 мл, наличие отеков на нижних конечностях. Ладонная поверхность правой кисти отечна, гиперемирована, имеется участок некроза кожи размером около 3*3 см, где просачивается гной. Отёк и гиперемия распространяется на пальцы и предплечье. Анализ крови эр.3.9*10 12/л., сахар в крови - 13,9 ммоль/л, лейкоцитоз - 11,8*109/л, ЛИИ - 4.9 у.е., И.Э.И. - 6,1 у.е., МСМ - 0,546 у.е.

Диагноз: Флегмона правой кисти. Сопутствующий ИБС, постинфарктный кардиосклероз, гипертоническая болезнь, II-Б ст. НК 1. Бронхиальная астма. СД средней тяжести. После необходимой предоперационной подготовки 19.02.2013г. под внутривенным наркозом произведено скрытие флегмоны. После АСкрытия гнойника микробная обсемененность составила 107, ПК-0,72 у.е., рН раневой среды - 5,84. Больной в течение 9 дней проводилась ЭС и АС полифепаном и РЛАТ. Клинические признаки интоксикации купировались на 5 сутки, компенсация углеводного обмена достигнута на 6 сутки, что позволило снизить дозу получаемого инсулина. Лейкоцитоз, ЛИИ и ИЭИ нормализовался на 7-8 сутки, МСМ и рН достигли нормальных значений на 7 сутки, а ПК на 5 сутки. Микробная обсемененность уже на 4 сутки упало ниже “критического” уровня и составило 103. Очищение раны от гноя и некротических масс и появление грануляций наблюдалось на 7-8 сутки, суточное уменьшение площади раны составило в среднем 6%. 12.03.91г. больная выписана в удовлетворительном состоянии.

Как видно из истории болезни, больная поступила с явлениями тяжелой интоксикации. Наличие сопутствующих заболеваний не позволило провести в полном объеме дезинтоксикационные мероприятия, форсирование диуреза и использовать другие методы детоксикации. Применение ЭС и АС в сочетании с РЛАТ из-за их малой инвазивности оказало благоприятное влияние на течение заболевания и раневой процесс, что позволило улучшить результаты лечения и привело к благоприятному исходу.

Хороший лечебный эффект был получен от ЭС и АС полифепаном у двух больных СД с гнойной патологией на фоне лекарственной аллергии ко многим препаратам. В этом случае они явились единственным методом детоксикации и борьбы с хирургической инфекцией.

Таким образом, применение АС полифепаном в сочетании с ЭС при лечении гнойных ран у больных СД способствует раннему устранению воспалительных явлений, ликвидации отеков и снятию болей, очищению раны от гнойно-некротических тканей, быстрому развитию грануляций и эпителизации, ускорению заживления раны, тем самым сокращая сроки пребывания больных в стационаре.

Проведенные исследования показали, что выраженный лечебный эффект сорбента полифепана явился следствием активизации местных защитных процессов. Хорошая дренажная, активно сорбирующая способность сорбента позволяет улучшить кровоснабжение стенок раны, уменьшить количество бактерий в ней, снизить количество токсинов и тем самым ускорить развитие грануляций и эпителизацию раневой поверхности.

Сокращение сроков очищения и заживления ран, появления грануляций, вероятно, достигается благодаря эффективной элиминации из тканей ионов K+ и Na+, что обеспечивает быструю нормализацию осмотического давления в тканях и, благодаря этому, снижает степень разрушения тканей. Кроме того, благодаря быстрой нормализации рН раневого экссудата наступает улучшение функционального состояния лейкоцитов.

Однако не у всех больных после вышеуказанного лечения наступало улучшение состояния. При неэффективности проведенного лечения и прогрессировании гангрены у 23 больных была произведена ампутация на различных уровнях конечности. Ампутация конечности у больных пожилого и старческого возраста является крайней мерой, направленной на спасение жизни, однако она ведет к возникновению серьезных проблем социального характера. Эти больные, как правило, становятся прикованными к постели и требуют постоянного ухода, поэтому высокий процент ампутаций конечностей, который по данным ряда авторов составляет 45-52% (Прохоров А.В. и соавт.,2002; Scher K.S.et.al.,2009), не может нас удовлетворить. Примененное нами комплексное лечение купирует гнойно-воспалительный процесс, снижает интоксикацию, переводит влажную гангрену в сухую, что наблюдалось у 6 пациентов, нормализует углеводный обмен и позволило у ряда больных сохранить конечность, снизив число высоких ампутаций конечностей до 19,7 % (у 12 больных). У 7 больных выполнена экзаартикуляция или ампутация пальцев стопы, у 6- ампутации плюсневых костей. На уровне голени ампутировали конечность у 5 больных, а на уровне бедра -у 12 больных. Опорная функция сохранена у 72,1% больных. Первичным натяжением раны зажили у 65,5% больных.

Летальность в этой группе составила 7,5% (умерло 12 больных). Из них 7 вследствие нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности, I - от печеночно-почечной недостаточности, 2 - от тромбоэмболии, I - от инфаркта миокарда, I - от пневмонии.

Выше изложенное свидетельствует, что использование ЭС и АС полифепаном дает возможность наряду с сокращением сроков лечения больных, уменьшить число осложнений в виде гангрены, снизить уровень и число ампутаций, а также процент инвалидизации, что важно не только с практической, но и с социальной точки зрения.

Таким образом, применение эфферентных способов терапии в комплексе лечебных мероприятий оказывало стимулирующее действие на процессы регенерации в ранах с одновременной активизацией некролиза, что способствовало ускорению отторжения девитализированных тканей и купированию воспаления на фоне прогрессивного развития и созревания новообразованной соединительной ткани и эпителия. При этом репаративные процессы, резко заторможенные гнойной инфекцией, активизировались уже в ранних этапах фазы гидратации, что свидетельствует о физиологически нормализующем влиянии ЭС и АС полифепаном в сочетании с применяемыми хирургическими и медикаментозными методами лечения на сложные многокомпонентные реакции, лежащие в основе заживления гнойных ран.

Применение метода ЭС и АС полифепаном в комплексном лечении гнойно-септических заболеваний при СД, по нашему убеждению, открывает новые возможности неоперативного воздействия на гнойно-септические очаги различной локализации, представляющие реальную опасность для жизни больного.

Разработанный способ вульнеросорбции полифепаном является патогенетически обоснованным и эффективным методом местного лечения гнойных ран у больных СД в 1 фазе раневого процесса и существенно дополняет эффективность проведения ЭС полифепаном .

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Анализ литературы показывает, что проблема гнойной хирургической инфекции при СД продолжает оставаться актуальной. Увеличение числа больных СД с тяжелыми формами гнойной инфекции, рост летальности при данной патологии, широкое распространение антибиотико-устойчивых штаммов болезнетворных микробов - АСе это заставляет изыскивать средства профилактики и прогнозирования течения и лечения гнойной инфекции при СД. При этом следует отметить, что ЭИ представляет собой важнейшую сторону патогенеза гнойных хирургических заболеваний на фоне СД и приобретает первостепенное значение в большинстве ситуаций, заканчивающихся летальными исходами.

Широко распространенные методики лечения острых гнойных заболеваний, рассчитанные на заживление раны вторичным натяжением при СД, не позволяют добиться удовлетворительных результатов. В то же время, недостаточно используются активные методики лечения острых гнойных заболеваний, позволяющие в кратчайшие сроки ликвидировать гнойный очаг и добиться заживления раны по типу первичного натяжения.

В последние годы обнадеживающие результаты получены при активном хирургическом лечении. Однако широкое применение этого метода у больных СД не всегда возможно, т.к. нельзя точно определить границы распространения гнойного процесса. Он противопоказан больным с выраженной декомпенсацией функции сердечно -- сосудистой системы и почек, нарушением трофики и отеком подкожной основы, при локализации гнойника на проекции крупного сосуда, его нельзя использовать в амбулаторных условиях. Многолетний коллективный опыт применения традиционных способов лечения гнойных ран у больных СД, основанных на классических методах асептики и антисептики, показывает, что эти методы часто не обеспечивают надежного предупреждения и лечения раневой инфекции у этой категории больных и, следовательно, не способствуют быстрому заживлению раны, что показано в работах и других авторов (25, 59, 68, 294). Даже усовершенствование традиционных способов применением современных антибиотиков, химиопрепаратов и протеолитических ферментов имеет ряд существенных недостатков. Трудности особенно отчетливо выявляются при лечении обширных гнойных ран по мере увеличения площади раны.