Эффективность общей магнитотерапии в комплексном лечении хронической обструктивной болезни легких

Размещено на http://www.allbest.ru/

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1 Этиопатогенетические аспекты формирования хронической обструктивной болезни легких

1.2 Современные методы лечения хронической обструктивной болезни легких

1.2.1 Медикаментозное лечение

1.2.2 Немедикаментозное лечение

1.2.2.1 Кислородотерапия, неинвазивная вспомогательная вентиляция легких

1.2.2.2 Легочная реабилитация

1.2.2.3 Хирургическое лечение

1.2.2.4 Современные методы физиотерапии

1.2.3 Патогенетическое обоснование комплексного применения общей магнитотерапии в реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1 Материал исследования

2.1.1 Клиническая характеристика групп исследования

2.2 Методы исследования

2.2.1 Оценка субъективных симптомов

2.2.2 Оценка объективного статуса

2.2.3 Исследование качества жизни

2.2.4 Исследование влияния хронической обструктивной болезни легких на состояние здоровья и повседневную жизнь (САТ-тест)

2.2.5 Функциональные методы исследования

2.2.6 Лабораторные методы исследования

2.2.7 Инструментальные методы исследования

2.2.8 Определение толерантности к физической нагрузке (6-минутный тест)

2.2.9 Индекс BODE

2.3 Методы статистической обработки результатов

2.4 Методы лечения больных хронической обструктивной болезнью легких легкой и средней степени тяжести, фаза ремиссии

2.5 Критерии эффективности комплексного санаторно-курортного лечения

Глава 3. Эффективность применения общей магнитотерапии в комплексной реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких легкой и средней степени тяжести, фаза ремиссии в условиях санатория

3.1 Динамика основных клинических симптомов

3.2 Влияние общей магнитотерапии на состояние здоровья и повседневную жизнь (САТ-тест)

3.3 Динамика иммунологических показателей

3.4 Влияние общей магнитотерапии на качество жизни

3.5 Динамика показателей функции внешнего дыхания

3.6 Динамика толерантности к физической нагрузке по тесту 6-минутной ходьбы

3.7 Динамика индекса BODE

Глава 4. Результаты катамнестического исследования больных хронической обструктивной болезнью легкой и средней степени тяжести, фаза ремиссии

4.1 Динамика субъективных симптомов через 6 месяцев после курса реабилитации

4.2 Динамика САТ-теста через 6 месяцев после курса реабилитации

4.3 Динамика показателей качества жизни через 6 месяцев после курса реабилитации

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Список сокращений

Список литературы

Список иллюстративного материала

Приложения

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы

В последние годы все большее внимание уделяется проблеме хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Это обусловлено не только ростом заболеваемости, но и высоким уровнем смертности у больных с данной патологией (Чучалин А.Г., 2008; Авдеев С.Н., 2010, 2015; GOLD, 2011, 2014; Rosenberg S.R. et al., 2015). К сожалению, за последние десятилетия количество человек, страдающих ХОБЛ, не только не уменьшилось, но и продолжает увеличиваться в различных странах мира (Овчаренко С.И., 2011; Шмелев Е.И., 2011; Чучалин А.Г. с соавт., 2014). ХОБЛ является серьезной проблемой для здравоохранения всех стран мира (Chapman K.R. et al., 2006). Распространенность ХОБЛ в мире - по данным исследования BOLD - среди лиц старше 40 лет составляет 10,1% (11,8% - среди мужчин и 8,5% - среди женщин) (Авдеев С.Н., 2014; Halbert R.J. et al., 2006; Buist A.S. et al., 2007).

ХОБЛ занимает более 55% от всех хронических заболеваний дыхательной системы в России (Шмелев Е.И., 2007). По данным Российского респираторного общества, в России около 11 млн больных, имеющих это заболевание (Зыков К.А. с соавт., 2013).

Эксперты Всемирного Банка и Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) прогнозируют рост экономического ущерба от этого заболевания и выход ХОБЛ на 1-е место в категории среди болезней органов дыхания и на 5-е место - среди всех заболеваний к 2020 г. (Чучалин А.Г., 2013; Белевский А.С., Мещерякова Н.Н., 2014). ХОБЛ остается 4-й по значимости причиной смертности (Визель А.А. с соавт., 2015; GOLD, 2014). Это единственное заболевание, смертность от которого продолжает увеличиваться (Пронина Е.Ю., 2011).

Стародубовым В.И. с соавт. (2013) за период с 2005 по 2012 годы был проведен анализ общей и первичной заболеваемости населения Российской Федерации ХОБЛ по обращаемости по возрастным группам. Одни из самых высоких показателей общей заболеваемости ХОБЛ среди взрослого населения выявлены в Алтайском крае (2005 г. - 2753,4; 2012 г. - 3093,6 на 100 000 населения; темп прироста - 12,4%) .

Согласно стандартам лечения и клиническим рекомендациям, основу медикаментозной терапии ХОБЛ составляют бронходилататоры и противовоспалительная терапия. В то же время многочисленные отечественные и зарубежные исследования показывают, что применение одной медикаментозной терапии недостаточно для стабилизации состояния больных, улучшения их самочувствия и повседневной активности. Лекарственная терапия имеет ряд недостатков, заключающихся в риске побочных явлений и больших материальных затратах, в связи с этим возрастает роль немедикаментозных методов лечения (Нарышкина С.В., Павленко В.И., 2010; Мухарлямов С.Ю. с соавт., 2013). Одним из хорошо изученных немедикаментозных методов лечения больных ХОБЛ является легочная реабилитация (ЛР), которая должна применяться на всех этапах лечения: в стационаре, поликлинике, санаторно-курортных учреждениях. Санаторно-курортный этап имеет широкие возможности для проведения ЛР у больных ХОБЛ, т.к. позволяет рационально сочетать природные и преформированные лечебные факторы и проводить мероприятия, которые способствуют функциональному восстановлению, как дыхательной системы, так и всего организма в целом. В последние годы у нас в стране показана эффективность применения общей магнитотерапии (ОМТ) при целом ряде заболеваний, что обусловлено ее положительным влиянием на процессы саногенеза (Каркавина А.Н. с соавт., 2008, 2010; Репкина Т.В. с соавт., 2010; Кулишова Т.В., Баранова Л.Н., 2012). Однако в доступной литературе не удалось обнаружить данных о применении ОМТ у больных ХОБЛ.

Цель исследования

Разработать и научно обосновать метод комплексного санаторно-курортного лечения больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести, фаза ремиссии с применением общей магнитотерапии.

Задачи исследования

1. Изучить влияние комплексного санаторно-курортного лечения с использованием общей магнитотерапии на клинические проявления, состояние здоровья и качество жизни больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести, фаза ремиссии.

2. Изучить действие комплексного санаторно-курортного лечения с применением общей магнитотерапии на динамику функции внешнего дыхания, показатели иммунологического статуса больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести, фаза ремиссии.

3. Изучить влияние комплексного санаторно-курортного лечения с применением общей магнитотерапии на переносимость физических нагрузок и прогноз заболевания у больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести, фаза ремиссии.

4. Оценить непосредственные и отдаленные результаты в катамнезе через 6 месяцев комплексного санаторно-курортного лечения с применением общей магнитотерапии больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести, фаза ремиссии.

Научная новизна

Научно обоснована целесообразность нового лечебного комплекса, включающего комбинированное применение общей магнитотерапии на санаторно-курортном этапе у больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести, фаза ремиссии.

Выявлено благоприятное влияние общей магнитотерапии на степень выраженности и частоту встречаемости основных клинических симптомов заболевания, заключающееся в уменьшении кашля, выделения мокроты и одышки у больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести, фаза ремиссии.

Доказано, что включение общей магнитотерапии в комплексное санаторно-курортное лечение больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести фаза, ремиссии повышает качество жизни, что проявляется в улучшении психоэмоционального состояния больных, в увеличении их физической и социальной активности, повышении важных жизненных функций.

Доказано, что включение в комплексное санаторно-курортное лечение общей магнитотерапии у больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести, фаза ремиссии дает достоверное снижение степени влияния заболевания на состояние здоровья и повседневную жизнь (САТ-тест).

Установлено, что комплексное санаторно-курортное лечение больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести, фаза ремиссии с включением общей магнитотерапии способствует снижению выраженности воспаления в бронхиальном дереве и повышению иммунологической реактивности, что подтверждается увеличением содержания в крови иммуноглобулинов А, уменьшением содержания иммуноглобулинов М и титра циркулирующих иммунных комплексов.

Доказано, что включение общей магнитотерапии в комплексное санаторно-курортное лечение приводит к достоверному улучшению основных показателей функции внешнего дыхания у больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести, фаза ремиссии.

Доказано, что включение общей магнитотерапии в комплексное санаторно-курортное лечение лиц с ХОБЛ легкой и средней степени тяжести, фаза ремиссии повышает переносимость физических нагрузок по тесту 6-минутной ходьбы.

Установлено, что комплексное санаторно-курортное лечение больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести, фаза ремиссии с включением общей магнитотерапии улучшает прогноз заболевания (индекс BODE).

Доказано, что проведение комплексного санаторно-курортного лечения больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести, фаза ремиссии с применением общей магнитотерапии способствует повышению непосредственной и отдаленной эффективности.

Научно-практическая значимость работы

Научная новизна полученных данных подтверждена патентом на изобретение № 2559141, заявка № 2014108788, приоритет изобретения 06 марта 2014 г, зарегистрировано в Государственном реестре изобретений РФ 10 июля 2015 г. Авторы Кулишова Т.В., Дорожинская Е.В. Название изобретения: «Способ реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких легкой и средней степени тяжести в стадии ремиссии».

В результате проведенных исследований разработан и внедрен в практику новый метод комплексного санаторно-курортного лечения больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести, фаза ремиссии, который позволяет повысить непосредственную и отдаленную эффективность лечения этой категории лиц за счет уменьшения влияния болезни на состояние здоровья и повседневную жизнь, уменьшения частоты встречаемости и степени выраженности основных клинических симптомов заболевания, уменьшения воспаления в бронхиальном дереве, улучшения функции внешнего дыхания, увеличения переносимости физических нагрузок, улучшения прогноза заболевания, а также повышения качества жизни. В результате проведенных исследований определены показания и противопоказания для использования данного метода комплексной санаторно-курортной реабилитации.

Разработанный метод комплексного санаторно-курортного лечения больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести, фаза ремиссии с применением общей магнитотерапии рекомендован для использования в стационарах, в поликлиниках, реабилитационных центрах, санаторно-курортных учреждениях, где имеются возможности для проведения бальнеологических и физиотерапевтических процедур.

Метод комплексного санаторно-курортного лечения больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести, фаза ремиссии с применением общей магнитотерапии внедрен в клиническую практику санаториев АО «Курорт Белокуриха» «Катунь», «Белокуриха» и ЗАО «Санаторий «Россия» (г. Белокуриха Алтайского края).

Основные положения, изложенные в диссертации, включены в лекционный материал для курсантов, проходящих обучение на кафедре медицинской реабилитологии с курсом ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Алтайского государственного медицинского университета» Министерства здравоохранения РФ (г. Барнаул Алтайского края).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Комплексное санаторно-курортное лечение с применением общей магнитотерапии уменьшает клинические проявления болезни, улучшает состояние здоровья и качество жизни больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести, фаза ремиссии.

2. Использование общей магниотерапии в комплексном лечении больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести, фаза ремиссии способствует уменьшению воспалительного процесса, улучшает показатели функции внешнего дыхания и способствует нормализации показателей иммунологического статуса.

3. Включение общей магнитотерапии в комплексное лечение больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести, фаза ремиссии приводит к повышению переносимости физических нагрузок и улучшает прогноз заболевания. Применение общей магнитотерапии в комплексном санаторно-курортном лечении больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести, фаза ремиссии повышает непосредственную и отдаленную эффективность.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы представлены и обсуждены на юбилейной межрегиональной НПК, посвященной 145-летию курорта Белокуриха, 75-летию Алтайского края «Перспективы развития санаторно-курортной помощи и реабилитации в Сибирском регионе» (г. Белокуриха, 2012), Сибирском культурно-туристическом форуме (г. Барнаул, декабрь 2013), НПК «Здоровые кадры - благополучие предприятия» (г. Белокуриха, 2013), НПК «Технологии оздоровления, медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения в Сибирском регионе» (г. Красноярск, 2013), международной научно-практической интернет-конференции «Современные проблемы и пути их решения в науке, транспорте, производстве и образовании - 2013» (2013), НПК «Развитие санаторно-курортного и туристическо-рекреационного комплексов Алтайского края» (г. Белокуриха, 2013), внутривузовской конференции, посвященной 60-летию АГМУ (г. Барнаул, 2014), всероссийском форуме «Здравница - 2014» (г. Белокуриха, 2014), НПК «Здоровые кадры - благополучие предприятия» (г. Белокуриха, 2014), НПК АГМУ, посвященной Дню Российской науки (г. Барнаул, 2015).

Публикации по теме диссертации

Основные выводы и предложения по рассматриваемым в диссертации проблемам нашли отражение в 14 печатных статьях, из них 4 статьи опубликованы в медицинских журналах, рецензируемых ВАК РФ.

Личный вклад автора

Личное участие автора осуществлялось на всех этапах подготовки и проведения данной научной работы. Автором лично проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, осуществлено планирование, отбор больных для участия в исследовании в соответствии с критериями включения, произведена рандомизация групп исследования, произведены сбор и изучение анамнеза заболевания, наличия факторов риска, анализ жалоб, проведен клинический осмотр, тестирование и анкетирование больных. Автор лично сформировал электронную базу данных, проводил обобщение и статистическую обработку результатов исследования. Промежуточные результаты исследования систематически проверялись научным руководителем. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций полностью выполнены автором.

Автором лично проводились процедуры общей магнитотерапии больным ХОБЛ легкой и средней степени тяжести. Автором лично написаны тезисы и статьи по результатам исследования, оформлен патент, осуществлено внедрение разработанного метода в клиническую практику санаторно-курортных учреждений Алтайского края.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, 4 глав, включающих обзор литературы, материалов и методов исследования, эффективности применения общей магнитотерапии в комплексном санаторно-курортном лечении, результатов катамнестического исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка иллюстративного материала, приложений. Список литературы включает ссылки на 222 источника, из них - 159 отечественных и 63 иностранных. Работа изложена на 126 страницах печатного текста, иллюстрирована 2 рисунками и 23 таблицами.

магнитотерапия обструктивный легкие

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Этиопатогенетические аспекты формирования хронической обструктивной болезни легких

В настоящее время в России действуют Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению ХОБЛ (Российское респираторное общество, 2014) с учетом принципиальных положений опубликованного экспертами ВОЗ руководства по диагностике, лечению и профилактике данной нозологической формы (в английской аббревиатуре - GOLD). В документе дается определение заболевания: «Хроническая обструктивная болезнь легких - заболевание, которое можно предупредить и лечить, характеризующееся персистирующим ограничением скорости воздушного потока, которое обычно прогрессирует и связано с выраженным хроническим воспалительным ответом легких на действие патогенных частиц или газов. У ряда пациентов обострения и сопутствующие заболевания могут влиять на общую тяжесть ХОБЛ». В новой редакции GOLD (2014) нашли место существенные дополнения, подчеркивающие вовлечение в патологический процесс всех легочных структур и развитие системных нарушений, определяющих степень тяжести заболевания. К основным системным проявлениям ХОБЛ относят дисфункцию скелетной и дыхательной мускулатуры, снижение питательного статуса, сердечно-сосудистые заболевания, остеопороз, нарушения психологического статуса.

В основе патогенеза ХОБЛ лежит воспалительная реакция: с одной стороны, хроническое воспаление - универсальная реакция на воздействие факторов риска, с другой - главная причина всех функциональных и морфологических проявлений. Многокомпонентные патофизиологические нарушения, помимо хронического воспаления, включают мукоцилиарную дисфункцию, структурные изменения слизистой оболочки в проксимальных и дистальных отделах бронхов, которые приводят к частично обратимой бронхиальной обструкции, легочной гиперинфляции, эмфиземе легких и, как следствие, дыхательной недостаточности. Известно, что легочные и системные проявления ХОБЛ, связанные с патологическим воспалительным процессом, имеются уже на ранних стадиях заболевания (Айсанов З.Р. с соавт., 2011; Рыбась Е.Г., Нарышкина С.В., 2013; Sevenoaks M.J., Stockley R.A., 2006; GOLD, 2014), а его выраженность и клеточные характеристики изменяются по мере прогрессирования заболевания (Черняев А.Л., Самсонова М.В., 2011).

ХОБЛ является мультифакторным заболеванием (Королева А.А. с соавт., 2014). К важным факторам риска развития ХОБЛ относят неудовлетворительное состояние окружающей среды, возраст старше 40 лет, курение (активное и пассивное), загрязнение воздуха вредными промышленными и бытовыми выбросами - аэрополлютантами (Кудрявцева В.А., 2009; Лещенко И.В., 2009; Василенко Л.В., 2010; Ko F.W.S. et al., 2007; Mohammad Y. et al., 2013; Assad N.A. et al., 2015). Аэрополлютанты оказывают раздражающее действие на слизистую оболочку бронхов и альвеол. К аэрополлютантам промышленного производства относятся органическая и неорганическая пыль, токсические пары и газы, кислоты и щелочи (Васильева О.С., 2007). В связи с этим некоторые профессии относятся к повышенному риску ХОБЛ (шахтеры, строительные рабочие, рабочие металлургической промышленности, рабочие горнодобывающей промышленности) (Игнатова Г.Л., 2007).

К факторам риска относят также респираторные инфекции в раннем детском возрасте, дефицит альфа₁-антитрипсина, недоношенность, бронхиальную гиперреактивность (Антонов Н.С., Сахарова Г.М., 2009; Decramer M. et al., 2012; Decramer M., Janssens W., 2013; GOLD, 2014).

Среди перечисленных причин возникновения заболевания курение считается главным агрессивным фактором (Шмелев Е.И., 2007; Underner M. et al., 2014). Вероятность развития заболевания увеличивается с количеством выкуриваемых сигарет в день, т.к. согласно литературным данным для курильщиков характерен дозозависимый риск развития ХОБЛ (Чучалин А.Г., 2008). Исследования подтверждают, что активное курение является причиной развития заболеваний в 80-90% случаев (Баранова И.А., 2008; Дзюбайло А.В., 2010; Казанцев В.А., 2010; Андреева Е.А. с соавт., 2014; Игнатова Г.Л., Захарова И.А., 2014). Как правило, у курящих пациентов заболевание протекает более тяжело и длительно, с частыми осложнениями (Антонов Н.С., Сахарова Г.М., 2009).

По рекомендациям ВОЗ, необходимым условием для постановки диагноза ХОБЛ является подсчет индекса курящего человека (число выкуриваемых сигарет в день, умноженное на 12 месяцев в году). Если эта цифра будет превышать 160, то курение представляет риск в отношении развития ХОБЛ для данного пациента (Княжеская Н.П., 2012).

1.2 Современные методы лечения хронической обструктивной болезни легких

Общие принципы лечения изложены в Федеральных клинических рекомендациях по диагностике и лечению ХОБЛ (Российское респираторное общество, 2014 г. под редакцией акад. РАМН, проф. А.Г. Чучалина) и GOLD (пересмотр 2014 г.). Основной задачей лечения является предупреждение прогрессирования заболевания, основными целями - снижение выраженности симптомов (облегчение симптомов, улучшение качества жизни, улучшение переносимости физической нагрузки) и снижение риска заболевания (предотвращение и лечение обострений, предотвращение прогрессирования, снижение смертности).

Основные направления лечения больных:

1 медикаментозное лечение;

2 немедикаментозное воздействие.

На сегодняшний день считается, что для наиболее эффективной медикаментозной терапии необходимо подбирать схему лечения индивидуально. Для определения индивидуальной схемы рекомендуется использовать классификацию интегральной оценки каждого пациента, которая основана на наличии клинических симптомов, степени обструкции дыхательных путей (спирометрическая классификация) и риска возникновения обострений. Клинические симптомы оцениваются по тесту САТ и шкале mMRS. МMRS (Modified British Medical research Council Questionnaire) - это оценка одышки с помощью модифицированного вопросника Британского медицинского исследовательского совета, рекомендуемая GOLD, 2014. Тест САТ (COPD Assessment Test) позволяет оценить степень влияния ХОБЛ на состояние здоровья, на самочувствие и повседневную жизнь (Белевский А.С., 2010; GOLD, 2014). С учетом этих основных параметров больные могут быть отнесены к одному из 4 типов ХОБЛ: А, В, С, D, для каждого из которых выделено три ряда лечения (рекомендуемый первый выбор, альтернативный выбор, другое возможное лечение) (GOLD, 2014 г.). В новой редакции GOLD 2014 г. изменена интегральная оценка ХОБЛ. Пациенты, у которых есть хотя бы одно обострение в течение года, приведшее к госпитализации, относятся к группам высокого риска (С и D) и требуют пристального наблюдения.

Немедикаментозное лечение предполагает обязательный отказ от курения; проведение ЛР. Кроме того применяют оксигенотерапию, вентиляционную поддержку, хирургические методы лечения.

1.2.1 Медикаментозное лечение

При ХОБЛ широко используются бронхолитические препараты трех основных классов: антихолинергические препараты (АХП), в₂-агонисты, теофиллины и их комбинации (Заикина Е.В., Ракита Д.Р., 2007; Попова Е.Н., 2008; Багишева Н.В., 2009; Лещенко И.В., 2009; Авдеев С.Н., 2011; Шапорова Н.Л. с соавт., 2013).

АХП являются средствами первого выбора при лечении ХОБЛ. По продолжительности действия подразделяют на коротко действующие (КДАХП) (ипратропия бромид, окситропия бромид) и длительно действующие (ДДАХП) (тиотропия бромид) препараты. В последних рекомендациях GOLD представлены новые ДДАХП (аклидиниума бромид и гликопиррония бромид) (Чикина С.Ю., Авдеев С.Н., 2013; Reid D.J., Carlson A.A., 2014)

Изучению тиотропия бромида (ТБ) посвящено наибольшее количество исследований, подтверждающих его эффективность и преимущество в лечении больных ХОБЛ (Рыжкова И.Г., Фоменкова Г.И., 2006; Распопина Н.А., Шуганов Е.Г., 2007; Синопальников А.И., Зайцев А.А., 2009; Бродская О.Н., 2010; Борзенко Е.С., 2011; Зыков К.А. с соавт., 2013; Casaburi R. et al., 2005; Decramer M. et al., 2006). Однако основным побочным эффектом ТБ считается сухость во рту, горьковатый металлический вкус (Пономарева Ю.В. с соавт., 2014). Среди побочных эффектов гликопиррония бромида также преобладают симптомы, специфичные для всего класса АХП: сухость во рту, желудочно-кишечные нарушения и задержка мочи (Чикина С.Ю., Авдеев С.Н., 2013).

Другой группой препаратов, применяемых в программе лечения ХОБЛ, являются в₂-агонисты короткого действия (КДБА) (сальбутамол, фенотерол, тербуталин) и длительного действия (ДДБА) (формотерол, сальметерол). В GOLD 2013 г. включен новый ДДБА индакатерол (онбрез). Препарат имеет большую доказательную базу (Визель А.А., 2011, 2013; Низовцева О.А., 2014; Чикина С.Ю., 2014; Ohno P. et al., 2014; Steiropoulos Т. et al., 2014). Комбинация КДБА и КДАХП является предпочтительнее, чем монотерапия (Зыков К.А., Соколов Е.И., 2010; Авдеев С.Н., 2014). Однако в₂-агонисты дают следующие нежелательные эффекты: вызывают или усиливают ишемию миокарда, нарушение сердечного ритма (Чучалин А.Г., 2013; Пономарева Ю.В. с соавт., 2014).

Ингаляционные глюкортикостероиды (ИГКС) назначаются при тяжелой и крайне тяжелой бронхиальной обструкции с частыми обострениями и совместно с бронхолитической терапией (Черняк Б.А., Петровский Ф.И., 2008; Цой А.Н., 2009; Овчаренко С.И., Галецкайте Я.К., 2014). Однако применение ИГКС повышает вероятность развития пневмонии, а при длительном приеме - переломов (Овчаренко С.И., Галецкайте Я.К., 2014; Barnes P.J., 2008). Кроме того, ИГКС могут вызывать миопатию (Gupta A., Gupta Y., 2013).

В период обострения ХОБЛ используются бронхолитические препараты (КДБА, КДАХП, комбинация КДБА+КДАХП, метилксантины), ИГКС, антибиотики (Визель А.А., Визель И.Ю., 2008; Авдеев С.Н., 2009, 2014; Гучев И.А., Мелехина Е.В., 2009; Эсаулова Н.А., 2009).

В качестве препаратов первой линии для больных с тяжелым обострением ХОБЛ рекомендуют применять респираторные фторхинолоны (моксифлоксацин или левофлоксацин) или амоксициллин/клавуланат (Цой А.Н., 2009; Архипов В.В., 2010; Зайцев А.А., 2010; Чикина С.Ю., 2010, 2011; Дворецкий Л.И., 2011; Паравина Е.В. с соавт., 2015).

Перспективным направлением считается применение ингибиторов фосфодиэстеразы-4 (ИДФЭ-4) - рофлумиласта (даксас) у больных ХОБЛ среднетяжелого и тяжелого течения (Айсанов З.Р. с соавт., 2011; Крысанов И.С. с соавт., 2012; Авдеев С.Н., 2013). Из наиболее частых побочных эффектов отмечены диарея, тошнота, снижение аппетита, головная боль, снижение массы тела (Пономарева Ю.В. с соавт., 2014).

1.2.2 Немедикаментозное лечение

Вынужденное использование широкого спектра лекарственных препаратов закономерно приводит к развитию аллергических реакций, побочных эффектов и осложнений, депрессии иммунитета. В связи с этим актуальной задачей является уменьшение лекарственной нагрузки. В данном контексте обоснованно использование немедикаментозных методов лечения - бальнеологических и физиотерапевтических, которые можно назначать как в комплексе с лекарственными средствами (ЛС), так и самостоятельно.

Поиск новых эффективных методов профилактики и лечения ХОБЛ, направленных на основные патофизиологические механизмы развития заболевания, продолжается и является чрезвычайно актуальным.

Ценными свойствами патогенетической немедикаментозной терапии является ее способность повышать неспецифическую резистентность организма, его резервные возможности и оптимизировать процессы регулирования (Рассулова М.А., 2008; Айрапетова Н.С., 2009).

К немедикаментозным методам лечения относятся; кислородотерапия, неинвазивная вспомогательная вентиляция легких, ЛР, хирургическое лечение, физиолечение.

1.2.2.1 Кислородотерапия, неинвазивная вспомогательная вентиляция легких

Коррекция гипоксемии с помощью кислорода - наиболее патофизиологически обоснованный метод терапии острой дыхательной недостаточности (ОДН). Целью кислородотерапии является достижение РаО₂ в пределах 55-65 мм рт. ст. и SaO₂ - 88-92%. Кислородотерапия на сегодняшний день является единственным методом терапии, способным снизить летальность больных ХОБЛ (уровень доказательности А). Длительная кислородотерапия (ДКТ) показана пациентам с тяжелым течением ХОБЛ, при РаО₂ ? 55 мм рт. ст. или SaO₂?88% в сочетании с гиперкапнией или без нее (уровень доказательности В) или SaO₂=88% при наличии признаков легочной гипертензии, периферических отеков или полицитемии (уровень доказательности D).

Неинвазивная вспомогательная вентиляция легких (НВВЛ) применяется при наличии дыхательной недостаточности (ДН) или сниженной толерантности к физической нагрузке, сопровождаемой синдромом утомляемости дыхательных мышц, при сопутствующем синдроме обструктивного апноэ/гипопноэ. НВВЛ приводит к разгрузке дыхательной мускулатуры, улучшает газообмен, улучшает качество сна, снижает нагрузку на аппарат дыхания. НВВЛ - по данным рандомизированных клинических исследований - позволяет уменьшить одышку, снизить летальность от обострений (Мухарлямов Ф.Ю. с соавт., 2013; Yokoyama T. et al., 2011; Windisch W. et al., 2015).

1.2.2.2 Легочная реабилитация

Понятие ЛР дано в рекомендациях Европейского респираторного общества (ЕРО) и Американского торакального общества (АТО). ЛР сопровождает основные методы лечения пациентов, включает образование, изменение образа жизни пациентов, улучшает физическое и психическое состояние пациентов с хроническими респираторными заболеваниями и способствует долгосрочному улучшению здоровья (Hill N., 2006; Ries A.L. et al., 2007; Clini E.M. et al., 2009; Nici L. et al., 2010; Puhan M.A. et al., 2011; McCarthy В. et al., 2015). По данным GOLD (2014), ЛР улучшает жизнедеятельность пациента, уменьшает одышку, улучшает качество жизни (КЖ) больных с легочной патологией, сокращает число госпитализаций и дни госпитализаций, улучшает толерантность к физической нагрузке (уровень доказательности А), увеличивает выживаемость и бронходилатационный эффект (уровень доказательности В). ЛР включает следующие компоненты: физические тренировки (ФТ), психосоциальную поддержку, питательную поддержку и образовательные программы (Старцева Я.И. с соавт., 2011; Мухарлямов Ф.Ю. с соавт., 2013; Laviolette L. et al., 2008; Zaba R., 2012; Ambrosino N., Cigni P., 2015; McCarthy В. et al., 2015). В России к ЛР также относится физиотерапия (Мухарлямов Ф.Ю. с соавт., 2013).

Основными компонентами комплексного лечения являются ФТ. Эффективность ФТ подтверждена многочисленными отечественными и зарубежными исследованиями и имеет высокий уровень достоверности (Вермель А.Е., 2007; Иванова И.Л., 2010; Кожевникова С.А., Будницкий А.В., 2011; Carr S. J. et al., 2007; Gulrajani R., 2010; Mбrquez-Martнn E. et al., 2014). По данным GOLD (2011 г.), уже на стадии А (легкая степень тяжести) рекомендуются ФТ. При составлении индивидуальной программы реабилитации больных ХОБЛ учитывают степень, особенности клинической картины, возраст, системные проявления, сопутствующую патологию (Белевский А.С., 2007; Paula M.M., Suzanne C.L., 2013).

ФТ способствуют улучшению подвижности грудной клетки и диафрагмы, устранению напряжения дыхательных мышц и регулированию их содружественной работы, формированию правильного паттерна дыхания, а также предотвращают респираторный коллапс дыхательных путей, приводят к улучшению дренажной функции, бронхиальной проходимости, увеличению растяжимости легких, оптимизации газообмена, коррекции ДН и улучшению КЖ (Рассулова М.А., 2008; Айрапетова Н.С., 2009; Puhan M. et al., 2013). ФТ могут использоваться у больных ХОБЛ на всех этапах лечения, в т.ч. стационарном (Вавилова Н.Н., Колотова Е.В., 2006). Несмотря на широкое признание ФТ как основного компонента ЛР стандартов и критериев, позволяющих конкретизировать выбор режима ФТ у больных ХОБЛ, нет; этот вопрос обсуждается (American Thoracic Society, 2007).

Выделяют аэробные и силовые ФТ. Аэробные - тренировки выносливости; они улучшают способность больного переносить физическую нагрузку (ходьба, бег, педалирование, подъем по ступеням, плавание) (Малявин А.Г. с соавт., 2010; Gosselink R. et al., 2011). Силовые упражнения (например, подъем тяжестей) предусматривают стабилизацию физических способностей за короткий промежуток времени (Старцева Я.И. с соавт., 2011).

Программы ФТ традиционно фокусируются на упражнениях для нижних конечностей с использованием тредмила или стационарного велоэргометра (Hoff J. et al., 2007; Iepsen U.W. et al., 2015). Однако многие виды повседневной активности связаны с нагрузкой на верхние конечности. Поскольку улучшение всегда возникает именно в тренируемых мышцах, упражнения для мышц верхних конечностей также необходимо включать в протоколы ФТ (Старцева Я.И. с соавт., 2011).

Тренировка мышц верхних конечностей уменьшает одышку при нагрузке на руки и вентиляционные потребности при работе с поднятыми руками (Старцева Я.И. с соавт., 2011; Romagnoli I. et al., 2013), однако современные исследования по стандартному применению этих упражнений отсутствуют.

Упражнения для тренировки мышц дыхания состоят из дыхательных упражнений для коррекции обструктивных нарушений с целью повышения внутрибронхиального давления и предупреждения экспираторного коллапса бронхов: звуковая гимнастика, дыхательные упражнения для коррекции рестриктивных нарушений: инспираторный тренинг, статические и динамические упражнения диафрагмального (брюшного) дыхания (Глотов А.В. с соавт., 2008; Черняк А.В., 2009; Mador M.J. et al., 2005; Magadle R. et al., 2007; O'Brien K. et al., 2008; McKenzie D.K. et al., 2009; Cooper C.B., 2011).

Статические упражнения направлены на тренировку отдельных механизмов дыхательного акта (обучение навыкам диафрагмального и полного дыхания, достижение оптимального соотношения фаз вдоха и выдоха) и включают проведение звуковых упражнений, произнесение звуков и звукосочетаний на выдохе: гласных (а, о, у, и и др.), согласных (ж, з, р) и звукосочетаний (брах, брр, жук, бах и др.); это позволяет добиться расслабления гладких мышц и эвакуации секрета. Для тренировки удлиненного выдоха включают произнесение скороговорок во время фазы выдоха столько раз, сколько хватит выдоха (Айрапетова Н.С., 2009).

Динамические дыхательные упражнения объединяют дыхательные упражнения с движениями и направлены на избирательное увеличение подвижности и вентиляции отдельных частей легких, восстановление подвижности диафрагмы, каркаса грудной клетки. Поскольку изолированное выполнение дыхательных упражнений вызывает утомление дыхательных мышц, в практической деятельности получил распространение метод респираторной гимнастики, включающий дыхательные упражнения в сочетании с гимнастическими общеукрепляющего характера. При проведении занятий необходимо амплитуду и темп упражнений согласовывать с глубиной и ритмом дыхания.

Одним из основных условий эффективности ФТ является принцип возрастающих нагрузок. Так, больным с выраженными морфологическими изменениями дыхательной системы в виде диффузного пневмосклероза и эмфиземы легких показаны преимущественно статические дыхательные упражнения. Кроме того, включают движения, направленные на мелкие мышечные группы и дистальные отделы конечностей, в исходном положении сидя, перемежая их паузами отдыха. По мере расширения двигательной активности назначают комбинированные упражнения для корпуса и конечностей с полной амплитудой движений, дыхательные упражнения статическо-динамического характера в соотношении 1:3. В этом периоде целесообразно назначение интенсивных ФТ. Их отличие состоит в том, что в середине основного периода (пик нагрузки) включают многократные повторения нагрузочных упражнений с интервалами фиксированного отдыха. Такое построение занятия позволяет повысить уровень физической работоспособности на 70-80% (Айрапетова Н.С., 2009).

Использование терренкура стимулирует больных к движению, способствует расширению периферических кровеносных сосудов, за счет этого углубляется вдох и выдох, улучшается тканевое дыхание (Шакирова О.В., 2006). Возрастающая окислительная емкость скелетных мышц ведет к снижению альвеолярной вентиляции при той же мощности работы, уменьшает динамическую гиперинфляцию и, следовательно, одышку, приводит к повышению физической толерантности (Айрапетова Н.С., 2009; Комиссаров К.В. с соавт., 2010).

В последние годы в методах ФТ стали использовать вибрационное воздействие на мышцы для уменьшения их дисфункции и улучшения мышечной трофики. Одним из аппаратов, который может непосредственно влиять на дыхательные мышцы, является прибор высокочастотной осцилляции грудной клетки Vest (Мещерякова Н.Н. с соавт., 2014).

Недостаточность питания относится к ярким и частым проявлениям ХОБЛ, которая, в свою очередь, влияет на частоту обострений, показатели внешнего дыхания и КЖ. Установлено, что появление белково-энергетического дефицита усугубляет течение основного заболевания и ухудшает его прогноз (Авдеев С.Н., 2007; Невзорова В.А., Бархатова Д.А., 2008; Raguso C.A., Luthy С., 2011). Для ХОБЛ характерно развитие питательной недостаточности, фенотипическими проявлениями которой является потеря мышечной массы тела. Происходит потеря тощей массы тела, мышечного компонента организма, уже при легкой степени тяжести ХОБЛ, наиболее значимое снижение тощей массы тела установлено при тяжелом и крайне тяжелом течении заболевания (Бурцева Е.В., 2012).

Задачей ЛР является выявление и коррекция причин нарушенного нутритивного статуса больных ХОБЛ (Schols A.M. et al., 2014; Seo S.H., 2014). Коррекция питательного статуса должна быть направлена на поддержание мышечной силы с помощью достаточного количества витаминов, белка и минеральных солей в пищевом рационе (Барановский А.Ю., 2010; Смолянский Б.Л., Лифляндский В.Г., 2010). Рекомендуется частый прием пищи небольшими порциями, так как при ограничении вентиляционной способности привычный объем пищи может приводить к заметному усилению диспноэ вследствие смещения диафрагмы (Губергриц А.Я., Линевский Ю.В., 2009). Хорошее питание при ХОБЛ включает фрукты, овощи, соки, продукты с высоким содержанием клетчатки, рыбу, мясо птицы - продукты, богатые природными антиоксидантными и противовоспалительными веществами. Необходимо избегать продуктов с кислой реакцией, блюд из специально обработанного мяса: хот-доги, солонина, бекон, готовые ланчи (Сытник П., 2007).

По мнению многих авторов, образование пациентов - ключевой фактор в достижении успеха в лечении, приводящий к улучшению КЖ пациентов с ХОБЛ и снижению летальности (Малявин А.Г. c соавт., 2010; Будневский А.В. c соавт., 2011; Moamary M.S., 2010). Во всем мире уделяется внимание разработке и внедрению программ обучения для пациентов с ХОБЛ. Пациентам с ХОБЛ свойственны проявления тревожных расстройств, депрессии и др. психических нарушений (Игнатова Г.Л. с соавт., 2008; Мещерякова Н.Н., 2013; Мещерякова Н.Н., Белевский А.С., 2015; Миронова Н.В., 2015; Hill K. et al., 2008; Coventy P.A. et al., 2013). В связи с этим психологическая и социальная поддержка в рамках ЛР нужна для обеспечения адаптации мышления и поведения больного, отношения к собственному заболеванию, усиления приверженности к лечению (Garrod R. et al., 2008). Отказ от курения считается необходимым условием для проведения успешной ЛР (Жиляев Е.В. с соавт., 2011; Чучалин А.Г. с соавт., 2014; Montuschi P., 2006). В документах, посвященных ЛР, подчеркивается, что отказаться от курения необходимо пациентам уже при ранних проявлениях заболевания (Кобякова О.С. с соавт., 2015). Прекращение курения - один наиболее экономически обоснованных, доказанный способ снижения риска развития и прогрессирования ХОБЛ. По литературным данным, два способа наиболее эффективны - никотинзаместительная терапия и беседы медицинского персонала (Трофимова А.Ю., 2011; Law M.R. et al., 2007).

В настоящее время ЛР является важной частью лечения больных ХОБЛ и находится в постоянном развитии. Несмотря на то, что этой проблемой занимаются ученые и в России, и за рубежом, до сих пор нет единых программ и методологических пособий по ЛР.

1.2.2.3 Хирургическое лечение

Применяются операции, направленные на уменьшение объема легких (ОУОЛ) и трансплантацию легких. ОУОЛ позволяет увеличить выживаемость у пациентов с выраженной верхнедолевой эмфиземой и низкой переносимостью физической нагрузки (уровень доказательности А) (GOLD, 2014; Zeriouh М. et al., 2015).

Показанием для трансплантации легких является ХОБЛ с индексом BODE выше 5. Индекс BODE (Body mass index, Obstuction, Dispnea, Exercise) позволяет прогнозировать систему риска летального исхода от любой причины и от легочной патологии. Рекомендуемыми критериями включения служат индекс BODE 7-10 в сочетании с одним из следующих факторов: наличием в анамнезе обострений с острой гиперкапнией [PaCO₂>6,7 кПа (50 мм рт. ст.)]; легочной гипертензией, легочным сердцем или обоими, несмотря на проводимую кислородотерапию; или ОФВ₁ <20% от должного в сочетании с D_Lco<20% от должного или гомогенно распределенной эмфиземой (уровень доказательности С) (GOLD, 2014). Применение трансплантации легких ограничено высокой операционной смертностью, в постоперационном периоде - отторжением трансплантата, дефицитом донорских органов и высокой стоимостью операции.

1.2.2.4 Современные методы физиотерапии

Несмотря на то, что медикаментозное лечение широко используется у больных ХОБЛ, в ряде случаев оно не приводит к улучшению их состояния, качества жизни, повышению трудоспособности. Высокие материальные затраты и значительный риск побочных явлений от использования ЛС делают актуальным изучение лечебного действия сочетанных природных и преформированных факторов (Нарышкина С.В., Павленко В.И., 2010). В современной литературе недостаточно широко освещаются вопросы терапии больных ХОБЛ на санаторно-курортном этапе, небольшое количество работ посвящено этой проблеме (Шакирова О.В., 2006; Фирсова Н.П., 2007; Зайцев Н.М., 2009; Зуннунов З.Р. с соавт., 2009; Саликова Н.М., 2011).

Применение реабилитационных методов в практике лечения ХОБЛ в последние годы актуально. Физиологичность, широкий спектр действия, возможность уменьшения медикаментозной нагрузки на организм, профилактическая направленность открывают перспективы широкого применения реабилитационных методов (для устранения остаточных клинических симптомов, стимуляции защитных и приспособительных реакций организма), способствующих замедлению прогрессирования заболевания. При этом несомненным преимуществом обладают лечебные факторы с многообразным и комплексным механизмом действия (Разумов А.Н. с соавт., 2007).

В настоящее время продолжают обсуждаться вопросы применения аппаратной физиотерапии у больных ХОБЛ как в период ремиссии, так и в период обострения заболевания (Айрапетова Н. С., 2009; Рассулова М.А., Айрапетова Н.С., 2010) .

В острой фазе заболевания обосновано проведение ингаляционных воздействий. В зависимости от превалирования механизма обструкции для ингаляционной терапии назначают бронхолитические, мукоактивные, противомикробные, противовоспалительные средства, включая гормоны, минеральные воды (Рассулова М.А., 2008; Айрапетова Н.С., 2009). Для достижения бронхолитического действия у больных ХОБЛ наиболее часто применяют ингаляции АХП ипратропия бромид (атровент). Что касается средств муколитического действия, применяют ингаляции лазолвана (амброксола), флуимуцила, мукосольвина, ацетилцистеина. Однако ингаляционная терапия с применением ЛС не исключает побочных эффектов и аллергических реакций этих препаратов.

В фазе обострения ХОБЛ эффективно применение эритемных ультрафиолетовых облучений (УФО) (2-6 биодоз) передней и задней поверхности грудной клетки (Айрапетова Н.С., 2009). К сожалению, при интенсивном УФО ухудшается состояние иммунологической реактивности, страдает клеточное звено иммунитета. Кроме того, УФО противопоказано при заболеваниях щитовидной железы, сопровождающихся гипертиреозом, проблемах кожи с наклонностью к пролиферативным проявлениям, доброкачественных опухолях кожи (Абрамович С. Г., 2014).

Лицам с активным воспалительным процессом в дыхательных путях после снижения температуры тела и интоксикации показано применение низкоинтенсивного монохроматического когерентного лазерного излучения (НИЛИ) (Айрапетова Н.С., 2009; Кашанская Е.П., Федоров А.А., 2009; Пышнограева Л.В., 2009; Попова И.Е. с соавт., 2009; Никитин В.Т. с соавт., 2012; Даутов Д.Х., 2015). Реализация противовоспалительного действия лазерной терапии опосредована подавлением перекисного окисления липидов биологических мембран, активации деятельности антиоксидантных систем, улучшением иммунного статуса, стимуляцией периферического кровообращения, репаративных процессов, эпителизации тканей, противомикробным действием (Кашанская Е.П., Федоров А.А., 2009; Никитин А.В., Пышнограева Л.В., 2009). Изучалась комбинация НИЛИ и имунофана в лечении обострения ХОБЛ (Лебедева А.В., 2011), выявлено положительное влияние на течение заболевания, улучшение иммунологических показателей и КЖ больных. Однако применение гелий-неонового лазера, имеющего небольшую глубину проникновения, возможно только при эндобрахиальном и интравазальном воздействии, что ограничивает его применение у больных ХОБЛ в связи со сложностью и травматичностью данного метода лечения.

При обострении патологического процесса у больных ХОБЛ эффективно применение электрического поля высокой частоты - ЭП ВЧ (40,68 и 27,12 МГц). Активное противовоспалительное действие оказывают высоко- и сверхвысокочастотные электромагнитные поля (ЭМП ВЧ и СВЧ). Применение ЭП УВЧ возможно только в период острой экссудативно-пролиферативной фазы воспаления, а способность стимулировать образование соединительной ткани ограничивает применение данного вида лечения у больных ХОБЛ (Айрапетова Н.С., 2009).

С.В. Нарышкиной и С.И. Павленко (2010) предложено использование электрофореза солевого осадка минеральной воды «Амурская» у больных ХОБЛ среднетяжелого течения в период обострения в составе комплексного лечения. Улучшение подтверждено положительной динамикой клинико-функциональных и лабораторных методов исследования. Авторами доказано, что электрофорез минеральной воды «Амурская» приводит к уменьшению отека слизистой оболочки бронхов и разжижению секрета в бронхах, оказывает противовоспалительное и иммуномодулирующее действие. Однако использование метода (как и любое использование гальванизации и лекарственного электрофореза) ограничено при нарушении целостности кожных покровов в месте наложения электродов (Улащик В.С., Пономаренко Г.Н., 2010).

При вялом, затяжном течении процесса проводят терапию электромагнитным излучением волнами сантиметрового диапазона (СМВ) с целью оказания противовоспалительного, бронхолитического и мукокорригирующего действия (Ярошенко В.П. с соавт., 2010). И.В. Палатовой (2010) предложен метод совместного применения СМВ-терапии на аппарате «Астер» и бронходиола у больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести в раннем периоде после обострения заболевания в условиях поликлиники. Для усиления противовоспалительного и бронхолитического действия применялось биологически активное вещество растительного происхождения - бронходиол. К сожалению, использование СМВ терапии противопоказано при целом ряде заболеваний, среди которых заболевания щитовидной железы, сопровождающиеся тиреотоксикозом; ИБС: стенокардия напряжения II ФК; параксизмальные нарушения ритма и др. (Улащик В.С., Пономаренко Г.Н., 2010).

Отчетливый регресс воспаления наблюдается при применении низкочастотного ультразвука (44 кГц). Акустические колебания способствуют улучшению микроциркуляции, активируют коллатеральное кровообращение, обменные и репаративные процессы, оказывают бактерицидное и бактериостатическое действие, повышают фагоцитарную активность лейкоцитов. Влияние ультразвуковых волн на соединительную ткань приводит к повышению ее эластичности, растяжимости, что сопровождается облегчением механики дыхания. В то же время ультразвуковая терапия противопоказана при сопутствующей ИБС, нарушениях ритма (Улащик В.С., 2008). Таким образом, этот вид лечения ограничивается имеющейся сопутствующей патологией сердца. Кроме того этот метод требует применения контактной среды (геля).

Нарушение дренажной функции бронхов у больных ХОБЛ служит показанием для назначения импульсных токов (диадинамотерапии и амплипульстерапии), оказывающих избирательное действие на нервно-мышечный аппарат (Рассулова М.А., 2008; Айрапетова Н.С., 2009). Однако использование данного метода ограничено, поскольку импульсные токи оказывают раздражающее действие на кожные покровы (Разумов А.Н., 2007).

Противовоспалительное действие оказывают теплоносители: парафин, нафталан, озокерит, песок, глина и особенно пелоиды, объединяющие лечебные грязи и торфы (Айрапетова Н.С., 2009; Убайдуллаев А.М. с соавт., 2009). Применение этих видов лечения ограничивается малой доступностью для населения, т.к. чаще всего используется в составе оказания санаторно-курортной помощи населению.

Для повышения сопротивляемости организма к дефициту кислорода, улучшения оксигенации тканей используют метод интервальной нормобарической гипоксической тренировки (ИГТ), при проведении которого дыхание газовыми смесями с пониженным содержанием кислорода (10-12% вместо 21% в норме) происходит при нормальном атмосферном давлении (Борукаева И.Х., 2009). ИГТ оказывает десенсибилизирующее действие, опосредованное стимуляцией глюкокортикоидной функции надпочечников, и вызывает усиление симпатических влияний на бронхомоторный тонус (Борукаева И.Х., 2009). ИГТ улучшает бронхиальную проходимость, увеличивает форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ). К сожалению, методика предусматривает продолжительность процедуры в течение одного часа не менее 10 на курс лечения.

В настоящее время в пульмонологической практике возрос интерес к спелеотерапии. Согласно данным, приведенным в литературе, микроклимат сильвинитовой спелеоклиматической камеры способствует улучшению мукоцилиарного транспорта у больных с патологией бронхолегочной системы, что в совокупности с умеренным снижением воспалительной инфильтрации слизистой оболочки бронхов улучшает бронхиальную проходимость. Пребывание в условиях микроклимата спелеокамеры оказывает позитивное действие на психоэмоциональную сферу (Разумов А.Н. с соавт., 2007; Рассулова М.А., 2008, 2009; Айропетова Н.С., 2009; Рассулова М.А., Айропетова Н.С., 2010). Этот вид лечения относится к малодоступным, не применяется в широкой практике в связи с тем, что в России сильвинит встречается в ограниченном количестве.

М.А. Орловым с соавт. (2015) установлено положительное влияние различных методик рефлексотерапии и лазероакупунктуры на выраженность бронхообструктивного синдрома у больных среднетяжелой ХОБЛ. Получена положительная динамика клинических симптомов заболевания (уменьшение кашля, одышки, количества хрипов), улучшение некоторых показателей функции внешнего дыхания, а также показателей пикфлоуметрии. К сожалению, авторы не оценивали динамику качества жизни больных ХОБЛ. Между тем именно показатели качества жизни рассматриваются сегодня как одни из самых важных для оценки эффективности лечения (Кытикова О.Ю., Гвозденко, Т.А., 2015).