1

Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

Второй ташкентский государственный медицинский институт

На правах рукописи

УДК:616.3-616.089-617.5

Диссертация

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Сравнительная оценка и совершенствование современных методов хирургического лечения холедохолитиаза, осложненного механической желтухой

14.00.27 - Хирургия

Юнусметов Шавкат Анарметович

Научный руководитель, заслуженный деятель науки РУз,

Академик АН РУз, доктор медицинских наук, профессор Каримов Ш.И.

Ташкент - 2003

Оглавление

Список сокращений

Ведение

1. Литературный обзор

1.1 Проблемы холедохолитиаза, осложненного механической желтухой

1.2 Роль и место малоинвазивных методов в диагностике и лечении холедохолитиаза, осложненного механической желтухой

2. Материал и методы исследования

2.1 Характеристика клинического материала

2.2 Методы исследования

3. Клиническая оценка эффективности открытых методов хирургического лечения больных холедохолитиазом, осложненным механической желтухой

4. Клиническая оценка эффективности современных методов хирургического лечения больных холедохолитиазом, осложненным механической желтухой

4.1 Разработка и выбор хирургической тактики при холедохолитиазе и механической желтухе с помощью эндоскопических ретроградных вмешательств

4.1.1 Разработка и оценка эффективности метода санации желчных путей ЭВР гипохлорита натрия при холангите

4.1.2 Разработка методов прогнозирования развития холангита

4.1.3 Разработка методов прогнозирования отхождения камней холедоха и выполнения объема ЭПСТ

4.2 Разработка и выбор хирургической тактики при холедохолитиазе и механической желтухе с помощью чрескожных чреспеченочных эндобилиарных вмешательств

4.3 Сравнительная оценка клинических результатов малоинвазивных методов хирургического лечения больных холедохолитиазом, осложненным механической желтухой

Заключение

Список литературы

Список сокращений

БДС - большой дуоденальный сосочек

БДА - билиодигестивный анастомоз

ЖВП - желчевыводящие протоки

ЖКБ - желчно - каменная болезнь

ЛХЭ - лапароскопическая холецистэктомия

МЖ - механическая желтуха

НБД - назобилиарное дренирование

ПХЭС - постхолецистэктомический синдром

ПН - печеночная недостаточность

РПХГ - ретроградная панкреатохолангиография

ТОХ - терминальный отдел холедоха

ТДПСП - трансдуоденальная папиллосфинктеропластика

ХДА - холедоходуоденоанастомоз

ЧЧХГ - чрескожная чреспеченочная холангиография

ЧЧХС - чрескожная чреспеченочная холангиостомия

ЧЧЭБВ - чрескожные чреспеченочные эндобилиарные вмешательства

ЭВР - электролизный водный раствор

ЭПСТ - эндоскопическая папиллосфинктеротомия

ЭРВ - эндоскопические ретроградные вмешательства

СПДХС - супрапапиллярная холедоходуоденостомия

Введение

Актуальность темы. Желчнокаменная болезнь является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний и, по данным литературы, диагностируется у 10-15% населения. При этом отмечается тенденция к росту числа больных каждое десятилетие примерно в 2 раза [5, 13, 36, 58, 114].

Не уменьшается количество осложненных форм и, прежде всего, холедохолитиаза, удельный вес которых в структуре ЖКБ составляет от 9 до 23%. Возникающие осложнения ЖКБ, естественно, требуют хирургического лечения [50, 61, 122, 198].

На протяжении более чем 100 лет основным методом лечения ЖКБ и ее осложнений была открытая операция. Однако, большая частота осложнений после них обусловлена, в первую очередь, тем, что объемные, травматичные операции выполнялись на высоте МЖ, нередко на фоне развивающейся ПН. Недозированная декомпрессия желчных путей приводила к цитолизу печеночных клеток и значительно усугубляла состояние больных [3, 7, 11, 18, 131, 220]. При этом летальность после открытых вмешательств по поводу холедохолитиаза, осложненного МЖ и холангитом достигала 12 - 16% [2, 14, 22, 36, 45, 71, 96, 134].

Поиск путей снижения осложнений и летальности привел к разработке и внедрению различных малоинвазивных вмешательств и, в первую очередь, эндоскопических [23, 30, 47, 99, 131, 139, 192]. С помощью этих методов можно осуществлять НБД, декомпрессию и санацию желчных протоков, ЭПСТ, удаление камней [97, 209, 246, 265]. Эндоскопические ретроградные вмешательства при МЖ, благодаря своей малой инвазивности, сравнительной простоте технического выполнения, позволили достичь хороших клинических результатов и существенно снизить число осложнений и летальности, а в ряде случаев стать альтернативой открытой операции [26, 42, 86, 191].

Однако, несмотря на высокую эффективность, эти методики имеют и ряд существенных недостатков.

Наиболее частым осложнением является развитие острого панкреатита, частота которого достигает 11,8% [91]. Тяжелым осложнением после манипуляций на БДС является кровотечение после выполненной папиллосфинктеротомии [25, 98]. При выраженной МЖ, высокой желчной гипертензии, тяжелой степени ПН с помощью ЭПСТ и НБД не удается провести дозированную, контролируемую декомпрессию желчных путей. Быстрая декомпрессия сопровождается резким перепадом давления в желчной и воротной системах, гепатоцитах и усугублением состояния за счет прогрессирования явлений ПН. Неблагоприятным исходом протяженной ЭПСТ является нарушение автономии сфинктерного аппарата ТОХ и БДС. При этом прерываются висцеро-висцеральные взаимосвязи, приводящие к сбою процессов пищеварения и других функций. Кроме того, возникающий дуодено-холедохеальный рефлюкс, зачастую приводит к развитию холангита. Возможен рецидив холедохолитиаза [26, 43, 64, 97, 187, 204, 211].

Одним из наиболее оптимальных методов диагностики и лечения заболеваний билиарной системы являются чрескожные чреспеченочные эндобилиарные вмешательства, позволяющие осуществлять прямую холангиографию, с последующей холангиостомией и декомпрессией желчевыводящих путей. Особенно они эффективны при полном блоке желчных протоков, выраженной МЖ и высокой желчной гипертензии [19, 54, 62, 96, 175, 198].

Однако и антеградные эндобилиарные вмешательства могут сопровождаться различными осложнениями, а именно желчеистечением и кровотечением из места пункции печени в брюшную полость, перитонитом, развитием холангита и абсцессов печени, гемобилией, повреждением при пункции соседних органов, дислокацией катетера [46, 60]. Летальность после ЧЧХС по данным литературы колеблется от 2 до 3% наблюдений [59, 120]. Это связано с техническими моментами наложения холангиостомы, ведущими к вышеперечисленным осложнениям, неадекватному ведению дренирования, декомпрессии желчных протоков [7, 22, 42, 62, 205].

Таким образом, лечение холедохолитиаза, осложненного МЖ на настоящем этапе развития хирургии многовариантно. Это связано с тем, что разные методы имеют своих сторонников, владеющих определенным опытом. Отсюда отсутствие объективного отношения к решению данной проблемы. У каждого метода имеются как достоинства, так и свои недостатки, зависящие как от анатомических особенностей, так и от течения патологического процесса. Поэтому требуются рациональные тактические подходы и технические приемы, которые позволят развивать и использовать сильные стороны каждого из этих методов. Однако, несмотря на накопленный огромный клинический опыт лечения больных холедохолитиазом, осложненным МЖ, на сегодняшний день не разработан дифференцированный комплексный подход к оценке тяжести состояния пациентов с данной патологией, нет единой концепции в отношении дренирования, декомпрессии и санации билиарных путей с помощью алгоритмизированного комбинированного применения ретроградных и антеградных эндобилиарных вмешательств. Нет сравнительной оценки эффективности лечения различных методов вмешательств у этой категории больных. Нет единодушия в определении показаний перехода к реконструктивному этапу лечения больных холедохолитиазом - восстановлению постоянного пассажа желчи в кишечник.

Все это и предопределило предмет нашего исследования.

Цель исследования: улучшение результатов лечения больных холедохолитиазом, осложненным механической желтухой, путем усовершенствования используемых различных малоинвазивных вмешательств.

Задачи

1. Разработать систему дифференцированной клинической оценки тяжести состояния больных холедохолитиазом, осложненным МЖ путем определения «весовых» коэффициентов основных признаков заболевания.

2. Разработать показания к проведению декомпрессии билиарной системы с помощью ретро- и антеградных эндобилиарных вмешательств у больных холедохолитиазом, осложненным МЖ и провести их сравнительную оценку.

3. Разработать эффективный способ прогнозирования и профилактики развития холангита у больных холедохолитиазом, осложненным МЖ при проведении ЭРХПГ и ЭПСТ.

4. Разработать эффективный метод санации желчных путей с помощью эндоскопических ретроградных и антеградных эндобилиарных вмешательств с использованием электролизных водных растворов гипохлорита натрия у больных холедохолитиазом, осложненным МЖ.

5. Определить показания к проведению того или иного объема эндоскопических эндобилиарных вмешательств и критерии перехода к основному этапу восстановления постоянного пассажа желчи в кишечник у больных холедохолитиазом, осложненным МЖ.

6. Разработать алгоритм использования эндоскопических ретроградных и ЧЧЭБВ в лечении больных холедохолитиазом, осложненным МЖ.

Научная новизна

1. Разработана система дифференциальной оценки тяжести состояния больных холедохолитиазом, осложненным МЖ путем определения «весовых» коэффициентов основных признаков заболевания. Она позволяет объективно характеризовать динамику патологического процесса, отражает адекватность и возможности использования комплекса эндоскопических ретроградных и антеградных эндобилиарных вмешательств в лечении этой категории больных.

2. Впервые разработаны показания к определению объема ЭРВ у больных холедохолитиазом, осложненном МЖ, дана оригинальная формула определения эффективности ЭПСТ. Принципиально важным при этом является сохранение автономности сфинктерного аппарата.

3. Разработана и предложена оригинальная методика профилактики и лечения холангита у больных холедохолитиазом, осложненным МЖ путем санации желчных путей гипохлоритом натрия с помощью эндоскопических ретроградных и антеградных эндобилиарных вмешательств.

4. На основании сравнительной оценки клинической эффективности разработанных эндоскопических ретроградных и антеградных эндобилиарных вмешательств с помощью «весовых» коэффициентов, предложен комплекс и оптимальный алгоритм использования методов в лечении больных холедохолитиазом, осложненным МЖ.

5. Разработаны показания перехода к основному этапу восстановления постоянного пассажа желчи в кишечник с использованием «весовых» коэффициентов патологических признаков как одного из основных критериев.

Практическая значимость

Разработанная система клинической оценки тяжести состояния больных холедохолитиазом, осложненным МЖ путем определения «весовых» коэффициентов признаков заболевания позволяет определять хирургическую тактику, эффективность проводимого лечения, прогнозировать развитие осложнений и выбрать наиболее оптимальный способ их профилактики.

Разработанная оригинальная формула определения эффективности ЭПСТ позволяет определять объем ЭРВ, наметить дальнейшую тактику и тем самым повысить эффективность проводимого лечения.

Разработанная формула прогнозирования развития холангита позволяет значительно снизить частоту данного осложнения.

Разработанный способ санации билиарного дерева ЭВР гипохлорита натрия с помощью эндоскопических ретроградных и антеградных эндобилиарных вмешательств является оптимальным методом санации у больных холедохолитиазом и МЖ, осложненным холангитом и позволил повысить эффективность лечения в 2 раза.

Разработанные способы применения ЭРВ и ЧЧЭБВ и предложенный алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при холедохолитиазе и МЖ позволили уменьшить количество осложнений в 9 и 4 раза соответственно.

Положения, выносимые на защиту

Разработанная система клинической оценки определения «весовых» коэффициентов, позволяет дифференцировать тяжесть состояния больных холедохолитиазом, осложненным МЖ, оценить эффективность лечения и проводить ее коррекцию в динамике.

Усовершенствованные вмешательства на ТОХ и БДС способствуют сохранению автономности сфинктерного аппарата, позволяют проводить контролируемую дозированную декомпрессию билиарной системы, определять дальнейшую тактику, соблюдая при этом максимальную физиологичность лечения.

Разработанный способ прогнозирования развития холангита позволяет проводить профилактику данного грозного осложнения холедохолитиаза и МЖ, и тем самым способствует снижению частоты и тяжести послеоперационных осложнений.

У больных холедохолитиазом, осложненным МЖ и холангитом, важно проведение дозированной контролируемой декомпрессии и санации желчных путей. Разработанные и предложенные схемы ее выполнения позволяют адекватно устранять проявления МЖ, ПН, проводить эффективную санацию билиарной системы.

Предлагаемый комплекс ретро- и антеградных вмешательств, значительно снижает хирургическую агрессию при одновременном сохранении радикальности лечения. Разработанный алгоритм применения этих методов позволяет выбрать оптимальную тактику ведения больных холедохолитиазом, осложненного МЖ.

Внедрение результатов работы

Реализация результатов работы: Реализация основных положений диссертационной работы в практику Здравоохранения осуществлена путем внедрения их во 2-й клинике II-ТашГосМИ. По материалам диссертационной работы опубликовано 2 журнальные статьи и 4 тезиса в сборниках, получено удостоверение на изобретение (IDP 2001 0255 / DF от 29.03.2001), 2 удостоверения на рационализаторские предложения.

Апробации диссертационной работы проведены на кафедре госпитальной и факультетской хирургии II-ТашГосМИ (23 ноябрь 2002), на кафедре факультетской хирургии и хирургии 6-7 курсов I-ТашГосМИ (12 декабрь 2002), на кафедре хирургических болезней ТашИУВ совместно с сотрудниками РНЦЭМП (21 декабрь 2002), на кафедре хирургических болезней ТашПМИ (25 декабрь 2002), в Научном Специализированном Центре хирургии им. Акад. В. Вахидова (1 июль 2003), хирургического общества РУз, международном конгрессе «Гастроэнтерология-2000».

Объем и структура диссертации: работа изложена на 156 страницах компьютерного текста Times New Roman № 14, состоит из введения, обзора литературы, результатов исследований (4 глав), заключения, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы (127 отечественных источников и стран СНГ и 141 иностранных), содержит 29 таблиц и 34 рисунка.

1. Обзор литературы

1.1 Проблема холедохолитиаза, осложненного механической желтухой

В последнее время повсеместно отмечается увеличение числа больных ЖКБ [5, 6, 13, 36, 52, 58, 74, 77, 114, 124, 200, 202]. В настоящее время этой патологией страдает каждая пятая женщина, и каждый десятый мужчина. Причем, в возрасте свыше 60 лет почти четверть населения заболевает этим недугом [21, 115, 121, 212, 242, 252, 256].

Холецистэктомия стала наиболее частой в мире операцией после аппендэктомии. При этом число операций на желчевыводящих путях неуклонно растет, что связано, в первую очередь, с увеличением частоты развития ЖКБ, а также, с улучшением диагностики холедохолитиаза и, что немаловажно, с увеличением продолжительности жизни. В структуре заболеваний гепатобилиарной системы удельный вес холедохолитиаза составляет от 8,9% до 23,6% [24, 35, 83, 113, 139, 179, 182, 196, 222, 229, 244]. Последний, как показали наблюдения последних лет, является одной из основных причин отказа от эндохирургической операции или перехода к открытому вмешательству [1, 10, 25, 44, 58, 183, 185].

Несмотря на достигнутые успехи в лечении больных ЖКБ, осложненной холедохолитиазом, сегодня результаты не могут удовлетворить клиницистов из-за достаточного количества осложнений, немалого процента летальных исходов. Они особенно значимы в первую очередь у лиц пожилого и старческого возраста, а также у больных с МЖ, холангитом, печеночной и полиорганной недостаточностью [22, 40, 45, 70, 75, 227]. Именно желтуха обуславливает тяжесть состояния больных - и как следствие дает неудовлетворительные результаты лечения [9, 12, 76, 110, 122].

При нарушении оттока желчи в кишечник, вызванным тем или иным механическим препятствием, развивается гипертензия в желчных протоках. Застой желчи и подъем давления в протоках являются пусковым механизмом, определяющим всю дальнейшую цепь развития многокомпонентного патологического процесса в печени при МЖ [8, 16, 103, 210].

Ведущим фактором в звене ранних изменений в печени после развития острой желчной гипертензии является нарушение внутриорганного кровообращения с увеличением артериального и снижением портального кровотока, возрастанием портального давления, возникновением сосудистых спазмов и сбросом крови по внесинусоидальным и портокавальным анастомозам, резким увеличением лимфопродукции печени. Возникающие изменения приводят к нарушению структуры микроциркуляторного русла. В конечном итоге развивается гипоксия органа, с нарушением тканевого метаболизма, сопровождающимся дисфункцией клеточных мембран, накоплением чрезвычайно токсичных продуктов и разрушением гепатоцитов [31, 41, 197, 216].

Увеличение концентрации желчных кислот и билирубина в крови оказывает неменьшее токсическое влияние на обменные процессы в клетках печени, повреждает клеточные органеллы, лизосомы, клеточные мембраны, нарушает синтез белков и пуриновых кислот [54, 85].

Повышение же содержания холестерина, фосфолипидов, Я-липопротеидов в дальнейшем приводят к нарушению экскреторной функции печени [91]. холедохолитиаз желтуха хирургический

И все же центральное место в развитии патологического процесса в печени при МЖ без сомнения занимает синдром цитолиза, важнейшим биохимическим показателем которого является гиперферментемия. Значительные изменения претерпевает электролитный состав и кислотно-щелочное равновесие крови [54, 89].

При длительном обтурационном холестазе изменяется интенсивность биосинтеза факторов гемокоагуляции, наступают выраженные изменения во всех фазах свертывания, которые характеризуются снижением общей коагулирующей активности крови. Тромбогеморрагические осложнения ряд авторов считают проявлением синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови [87, 88, 118, 257].

Прогрессирующая функциональная недостаточность печени как следствие ведет к развитию самого грозного осложнения - острой ПН [4, 17, 44, 61, 80, 82, 104, 169, 218, 231].

Несомненно, длительный холестаз приводит к значительным функциональным нарушениям не только в печени, но и в других органах и системах организма. Изменяется функциональное состояние центральной нервной системы. Большие концентрации желчных кислот снижают возбудимость хемореактивных систем сердца, угнетают его реакцию на ацетилхолин, приводят к снижению реакции сосудов на адреналин и гистамин. Наблюдаются выраженные изменения легочных сурфоктантов. Задержка желчи приводит к нарушению пищевой секреции и ферментного состава сока поджелудочной железы. Нарушается секреторная функция тонкого кишечника, снижается активность ферментов химуса. Вследствие высокого уровня эндотоксинов нарушается и функция почек [91, 100, 137].

Практически значимо снижается иммунитет организма, степень уменьшения которого естественно зависит от продолжительности и величины гипербилирубинемии, концентрации желчных кислот в сыворотке. Холемия значительно нарушает состояние энзиматических систем нейтрофилов, что приводит к снижению фагоцитоза. Эти факторы способствуют в дальнейшем развитию гнойных осложнений у больных МЖ [35, 54, 199].

В этих сложных условиях, развивающихся при холедохолитиазе и МЖ, весьма проблематичным остается правильный выбор лечения, основными принципами которого должны быть обеспечение свободного пассажа желчи, адекватное устранение ведущего патогенетического фактора - желчной гипертензии, сохранение или восстановление естественной автономности гепатобилиарной системы.

Самым эффективным при высоком риске способом лечения функциональных и морфологических нарушений печени, развивающихся при обтурационной желтухе, остаются хирургические вмешательства. Однако именно травма при открытой операции, связанная с ней кровопотеря, и гипотония являются основными причинами, способствующими переходу скрытой ПН в клинически выраженную. По мнению многих авторов, важное значение в развитии послеоперационной ПН имеет функциональное состояние печени до операции, а сама операционная травма лишь усугубляет патологические сдвиги в ней [29, 43, 55, 67, 73, 105, 142, 178, 213, 248].

Срыв адаптации печени к желчной гипертензии, вызванный недозированной декомпрессией желчных путей, происходящей во время традиционных операций, рассматривается как основная причина прогрессирующей послеоперационной недостаточности печени. Согласно исследованиям, проведенным рядом авторов [37, 49, 107, 109, 117, 119, 128, 143, 153, 156, 211], быстрое недозированное опорожнение желчных протоков приводит к резкому перепаду давления в желчной и воротной системах, вследствие которого происходит повышение проницаемости мембран лизосом и выход в цитоплазму гидролитических ферментов. Это приводит к распаду основных клеточных структур, некрозу гепатоцитов и расширению зон желчестаза. Процесс усугубляется гемодинамическими нарушениями, развивающимися после декомпрессии, которые приводят к нарастанию гипоксии печени. А это является одной из дополнительных причин некроза гепатоцитов [36, 95, 108, 111, 127, 140, 155, 177].

У большинства больных с длительно существующей МЖ значительно снижен объем циркулирующей крови. Во время открытых оперативных вмешательств у больных происходит дальнейшее нарушение органной гемодинамики. Быстрая декомпрессия приводит к депонированию крови в печени и нарастанию гиповолемии. Это, в свою очередь, увеличивает гипоксию органа и усугубляет некробиотические изменения в печеночной паренхиме [36, 112, 135, 146].

Кроме того, что при быстрой декомпрессии происходит выброс значительного количества гипотензивных веществ, способствующих еще большему нарушению сниженного кровотока [49, 158, 160, 221, 248].

Вследствие вышеуказанных причин ПН возникает в послеоперационном периоде у 28-40% больных, оперированных открытым способом. И она естественно является одной из основных причин летального исхода, доходящей до 13,3-25,5% [49, 63,151, 214].

На исход заболевания в значительной степени влияет и наличие у больных гнойного холангита, который может развиваться на фоне МЖ. Последняя вызывает колонизацию и транслокацию кишечных бактерий, эндотоксемию, угнетение функции гепатоцитов и купферовских клеток, нарушение фильтрации воротной вены, активацию макрофагов, продукцию цитокинов и активацию нейтрофилов. Быстрое развитие холангита объясняется ишемией печени, сниженным портальным кровотоком, сбросом значительной массы портальной крови в общий круг кровообращения. Гнойный холангит может привести к холангитическим абсцессам печени, билиарному сепсису, сам может вызывать развитие ПН и значительно усугубляет прогноз заболевания. Как известно, холангит является одним из основных показаний к оперативному вмешательству. К сожалению, данные литературы показывают, что послеоперационная летальность при этом может достигать 30% и более [54, 114, 197].

Таким образом, наличие МЖ приводит к развитию желчной гипертензии и интоксикации. Вследствие этого возникают грубые функциональные и структурные нарушения печени, органов и систем организма, развиваются тяжелые изменения гомеостаза, которые проявляются клиническими симптомами ПН. В этой ситуации только восстановление оттока желчи и снятие желчной гипертензии позволяют остановить прогрессирующее поражение печени и способствовать обратному развитию имеющихся патологических изменений. Однако, применяемое с этой целью открытое оперативное вмешательство с недозированной декомпрессией становится основным фактором риска, обуславливающим появление новых патологических изменений в печени, связанных с быстрой декомпрессией и развитием тяжелой послеоперационной ПН. С этих позиций становится не только оправданным, но и необходимым применение таких патогенетически обоснованных методов лечения, которые могли бы ликвидировать стаз желчи, но быть менее агрессивными, малотравматичными вмешательствами, чем открытая операция. Принципиальным является отношение к регулируемой декомпрессии желчных путей, то есть должны быть правильно выбраны ее темп, интенсивность в зависимости от характера поражения, выраженности МЖ, билиарной декомпрессии, ПН, наличия холангита. К таким методам относятся эндоскопические ретроградные и чрескожные чреспеченочные эндобилиарные вмешательства.

1.2 Роль и место малоинвазивных методов в диагностике и лечении холедохолитиаза, осложненного механической желтухой

Неизменно важный вопрос клинической практики - выбор оптимальной диагностической программы, обеспечивающей верификацию заболевания, определение локализации уровня поражения, выбор оптимальной лечебной и хирургической тактики. Это особенно важно при холедохолитиазе, осложненном МЖ учитывая, что каждый метод в отдельности имеет свои пределы диагностических возможностей. И важно представлять, какое сочетание вмешательств потенцирует, а какое - нивелирует клинический эффект [15, 167, 186].

Общепринятым является применение ультразвукового исследования в выявлении камней желчных протоков. Однако информативность стандартного УЗИ при этом колеблется в довольно больших пределах от 12 до 90% [24, 44, 124, 138, 232, 263]. Это требует применения более достоверных методов диагностики. Но все же УЗИ играет значительную роль в очередности назначения дополнительных методов исследования протоковой системы печени.

С этой целью чаще всего используют РПХГ. В 70-е годы были разработаны специальные эндоскопические аппараты и эндоскопический инструментарий для осмотра зоны БДС, а также для введения контрастного вещества в желчевыводящие протоки и протоки поджелудочной железы, что позволило широко внедрять в клиническую практику эту методику [16, 20, 37, 63, 68, 92, 123, 133, 152, 170, 191, 231, 255, 267].

Сравнение результатов применения различных методик исследования желчевыводящей системы и РПХГ у больных с заболеваниями желчных путей показывает, что последняя является методом выбора [39, 46, 57, 93, 101, 106, 129, 132, 136, 147, 164, 168, 184, 190, 214, 226, 255]. Применение РПХГ при МЖ имеет особенное значение, поскольку другие способы исследования малоинформативны. Эта методика дает возможность четко выявить наличие конкрементов, уточнить их локализацию в желчевыводящих протоках. Кроме того, она может перейти в лечебную манипуляцию, направленную на ликвидацию МЖ, желчной гипертензии, экстракцию камней. Эффективность этой методики при холедохолитиазе и МЖ варьирует от 80 до 95% [38, 60, 66, 81, 84, 90, 123, 133, 166, 173, 176, 194, 215, 219, 243]. При этом возможно более широкое применение полученных диагностических данных для определения тактики, снижения количества осложнений, улучшения результатов лечения.

Показаниями для проведения РПХГ считают МЖ или холангит при поступлении или в анамнезе, гипербилирубинемию, гипертрансаминаземию, холедохолитиаз или выявленное при УЗИ расширение общего протока до размеров более 8 мм, недавно перенесенный приступ холецистопанкреатита, внутренние желчные свищи и подозрение на заболевание поджелудочной железы [28, 56, 65, 78, 101, 102, 157, 234, 239, 240, 246, 249, 262].

Вопрос о противопоказаниях к выполнению РПХГ остается дискуссионным, и на сегодняшний день наиболее значимыми противопоказаниями к его выполнению являются: непереносимость йодсодержащих контрастных препаратов, острый панкреатит, острый холецистит с явлениями перитонита, воспалительные заболевания желчных протоков с наличием септических осложнений, а также общее тяжелое состояние больного [15, 78, 79, 251, 268]. В то же время значительная часть исследователей [37, 63, 214, 255] считают, что абсолютных противопоказаний к применению этого метода нет, даже при индивидуальной непереносимости йодсодержащих контрастных препаратов. В ряде работ есть указания на возможность осуществления РПХГ для оценки состояния желчных путей при патологических изменениях зоны БДС, даже у больных, перенесших резекцию желудка по Бильрот-2 на короткой петле [46, 48, 104, 176, 239] и при околососочковых дивертикулах, т.е. расположении БДС в полости дивертикула или по одной из его стенок [133, 185, 195, 228, 247]. Общее мнение таково, что определение противопоказаний к выполнению исследования должно диктоваться клинической ситуацией, учитывать риск проведения исследования и не превышать диагностической значимости.

Хотя РПХГ обладает высоким диагностическим эффектом, метод применяется по строгим показаниям, так как частота осложнений после нее по данным различных авторов, составляет от 0,8 до 3,6%, а летальность - от 0,1 до 0,5% [27, 34, 53, 65, 92, 167, 239, 249, 262].

Наиболее значимые осложнения, связанные с проведением РПХГ это в первую очередь: травматические повреждения стенок общего желчного протока, кровотечение, развитие панкреатита, а также инфицирование желчных и панкреатических протоков, ложных кист поджелудочной железы, восходящий холангит, острый холецистит, перфорация стенки двенадцатиперстной кишки, и даже забрюшинная флегмона [25, 43, 61, 97, 156].

Анализ литературы показывает, что для предупреждения развития осложнений РПХГ рекомендуется следующий комплекс превентивных мероприятий: это использование низкоконцентрированных (до 30%) растворов контрастных веществ и осторожное дозированное их введение, с последующей тщательной аспирацией контрастных веществ после исследования, проведение тщательной обработки инструментария. При появлении у больных неприятных ощущений в эпигастральной области, использовать сочетанное введение рентгеноконтрастных веществ с антиферментами. После окончания исследования проводить лечебно-профилактические мероприятия с целью снятия спазма сфинктера БДС. Немаловажным является сокращение сроков между проведением РПХГ и хирургическим вмешательствами [46, 93, 116, 141]. Однако все эти описанные превентивные мероприятия зачастую оказываются неэффективными и требуют совершенствования.

РПХГ имеет неоспоримое преимущество перед другими методами диагностики желчевыводящих путей, еще и потому, что позволяет непосредственно после выполнения диагностического этапа перейти к лечению с применением декомпрессии желчных путей и ЭПСТ [20, 37, 63, 125, 130, 173, 216, 259].

История развития ЭПСТ насчитывает 28 лет, в 1974 году M. Classen и L. Demling в Германии и K. Kawai с соавторами в Японии впервые выполнили эту манипуляцию [43, 64]. Это малотравматичное, высокоэффективное и максимально физиологичное вмешательство в короткие сроки получило широкое распространение во многих хирургических клиниках. И сегодня она является неотъемлемым методом, используемым в специализированных отделениях. С самого начала ЭПСТ рассматривалась как альтернатива открытому хирургическому лечению больных с желтухой, вызванной холедохолитиазом, у больных имеющих высокую степень операционного риска, так как позволяла расчленять лечение на этапы. На 1 - ликвидировались явления МЖ, ПН, холангита. На 2 - восстанавливался постоянный пассаж желчи в кишечник.

Показаниями к применению ЭПСТ считают холедохолитиаз, стеноз ТОХ и БДС, осложненные МЖ и холангитом [36, 48, 68, 154, 253, 258, 260].

Противопоказания к ЭПСТ можно подразделить на местные и общие. Местным противопоказанием к ЭПСТ считают протяженный стеноз ТОХ и БДС доброкачественной и злокачественной природы, при котором всегда имеются технические сложности выполнения этой операции и существует опасность повреждения стенки двенадцатиперстной кишки с последующим развитием перитонита [61, 159]. Некоторые авторы к абсолютным противопоказаниям относят интрадивертикулярное расположение БДС, значительное расширение желчных протоков и панкреатит небилиарной этиологии [44, 60, 126, 161, 193].

К общим противопоказаниям относят нарушения свертывающей системы крови, острый панкреатит и билиарный цирроз печени [46, 56, 157, 169, 206]. Однако большинство из указанных противопоказаний вряд ли стоит безоговорочно принимать во внимание, когда речь идет о выполнении ЭПСТ по неотложным показаниям.

Выбор способа ЭПСТ зависит от характера заболевания и длительности МЖ, анатомических особенностей, формы БДС. Наиболее часто используют канюляционный ретроградный способ, при котором рассечение БДС проводят папиллотомом натягивающего или выдвижного типа [83].

Неканюляционный способ выполняется при невозможности канюлирования БДС. Сущность метода заключается в том, что применяется предрассечение БДС, которое производится маятникообразным движением папиллотома с торцевым расположением электрода от устья соска в проекции 11-12 часов по циферблату. Применяется и сочетанный способ ЭПСТ, который выполняется в 2 этапа и завершается одним из канюляционных способов [25, 64, 83, 224]. Заслуживает внимания операция «ЭПСТ по катетеру». Предварительно перед выполнением ЭПСТ устанавливается НБД и после уменьшения гипертензии в желчных путях рядом со стоящим в БДС катетером с помощью папиллотома канюляционным способом рассекается стенка ампулы соска на протяжении 3-4 мм [84, 243, 249].

Недостатком ЭПСТ является возможность травматизации устья панкреатического протока с последующим развитием острого панкреатита. В связи с этим была разработана методика супрапапиллярной холедоходуоденостомии, которая не нашла широкого распространения из-за, прежде всего, опасности такого тяжелого осложнения как ретродуоденальная перфорация [83].

С целью повышения эффективности ЭПСТ при холедохолитиазе, осложненном МЖ рекомендуют НБД для декомпрессии и санации желчевыводящих путей [83, 249].

Техника продленного НБД или, как она называлась первоначально, панкреатохоледохеальной катетеризации, впервые описана в 1976 году. НБД используют для декомпрессии желчевыводящих путей, профилактики вклинения камня в ТОХ, лечения наружных желчных свищей, повреждения стенок внепеченочных желчных путей, ретродуоденальных перфораций, проведения интракорпоральной и экстракорпоральной литотрипсии, растворения желчных камней, промывания желчных протоков, контроля местонахождения конкрементов, не прибегая к повторному эндоскопическому исследованию [79, 104]. В качестве профилактики послеоперационных осложнений некоторые авторы [84, 143, 198, 217, 230, 243, 261] предлагают пролонгированное трансдуоденальное дренирование желчевыводящих путей, при наличии крупных камней в общем желчном протоке.

На следующем этапе восстановления нормального пассажа желчи в кишечник проходимость внепеченочных желчных путей с помощью ЭПСТ достигается у 80-98,6% больных. Дискутабельным является вопрос о целесообразности проведения ЭПСТ у больных с крупными (более 1,5-2 см) конкрементами желчных путей. Одни авторы не рекомендуют выполнение эндоскопической папиллотомии у таких больных, считая, что вероятность отхождения камней невелика [64, 106, 141, 166, 217]. Другие отмечают возможность проведения данной эндоскопической операции при сочетании крупных конкрементов холедоха и стеноза БДС [72, 78, 79, 126, 180]. По мнению ряда исследователей, считается возможным удалить эндоскопическим путем около 90% конкрементов желчевыводящих путей с помощью корзинки Дормиа [35, 94, 97].

Однако неблагоприятным исходом широкой ЭПСТ является нарушение автономии сфинктерного аппарата ТОХ и БДС. При этом прерываются висцеро-висцеральные взаимосвязи, приводящие к сбою процессов пищеварения и других функций. Кроме того, возникающий дуодено-холедохеальный рефлюкс, зачастую приводит к развитию холангита, возможному рецидиву холедохолитиаза [163, 165, 201, 225, 230].

Для повышения эффективности эндоскопического метода санации желчевыводящих путей разработаны различные методы литотрипсии с использованием механических, ультразвуковых, электрогидравлических и лазерных литотрипторов. Экспериментальные и клинические наблюдения свидетельствуют о значительной эффективности контактной литотрипсии, которая может достигать 80-98,6%. Однако хрупкость и дороговизна аппаратов, используемых для контактной литотрипсии, их значительные размеры, высокая лучевая нагрузка и не всегда положительные результаты ограничивают их применение [7, 35, 54, 172, 236].

В последние годы в литературе появились сообщения об использовании в лечении холедохолитиаза дистанционной ударно-волновой литотрипсии, достаточно убедительно показана ее высокая эффективность и перспективность [50]. Однако, дистанционная билиарная литотрипсия при холедохолитиазе не получила еще широкого распространения, в связи с чем дальнейшая ее разработка и внедрение в практику требуют своего разрешения.

С развитием различных видов литотрипсии большие размеры конкрементов перестают являться основанием для отказа от эндоскопической ретроградной и антеградной видов санации желчных протоков [50, 54, 91].

Таким образом, расширение показаний к ЭПСТ и эндоскопической санации желчных путей находится в прямой зависимости от технического исполнения манипуляций и внедрения в клиническую практику новых методов фрагментации конкрементов и сфинктеротомии, что требует научного поиска в этом направлении.

По данным литературы, частота осложнений и летальность при ЭПСТ составляет соответственно 3,3-8,8% и 0,4-1,3% [25, 54, 124, 198, 238, 254]. В то же время при открытой холедохотомии послеоперационные осложнения встречаются у 26,6%, а послеоперационная летальность составляет 4,4% [48, 103, 151, 203].

Наиболее серьезными осложнениями РПХГ и ЭПСТ при холедохолитиазе, осложненном МЖ считаются кровотечение (1,4-4,0%), панкреатит (0,9-6,3%), перфорация двенадцатиперстной кишки (0,2-0,5%) [25, 54, 124, 181, 198].

Кровотечение, как правило, развивается вследствие нарушения свертывающей системы крови при МЖ, описанной выше. Острый панкреатит, а также транзиторная амилазурия и гипердиастазурия наиболее часто возникают у больных, которым эндоскопические операции выполняются на фоне острого или хронического панкреатита [46, 79, 197, 233].

Несмотря на то, что проводится санация желчных протоков сразу после выполнения ЭПСТ, может развиться холангит, частота которого составляет 8,2% [105, 235, 241, 261].

При холедохолитиазе, осложненном выраженной МЖ, высокой билиарной гипертензией, большинство авторов отмечают прогрессирование явлений ПН после одномоментной широкой ЭПСТ [17, 21, 34, 43, 64, 106, 171]. Все объясняется тем, что при этом не удается провести дозированную, контролируемую декомпрессию желчных путей, что сопровождается резким перепадом давления в желчной и воротной системах, гепатоцитах и усугублением состояния за счет прогрессирования явлений ПН и развития других нежелательных осложнений.

Имеются сообщения, что ЭПСТ сопровождается нарушением обмена желчных кислот, что приводит к долговременным изменениям в печени, поджелудочной железе, желудке, кишечнике [33, 58, 237].

Таким образом частота развития осложнений эндоскопических ретроградных вмешательств, порой достаточно грозных, довольно высока. Это естественно требует усовершенствования методов.

Можно сказать, что возможности эндоскопических ретроградных вмешательств ограничены при выраженной МЖ, высокой билиарной гипертензии, тяжелой степени ПН, полном блоке желчных протоков, в связи с отсутствием возможности проведения контролируемой декомпрессии билиарной системы, а также невозможностью канюляции БДС.

В этих условиях, а также при невозможности или неэффективности выполнения эндоскопических ретроградных вмешательств, некоторые авторы применяют чрескожную чреспеченочную пункцию желчных протоков, холангиостомию и другие антеградные чреспеченочные вмешательства [59, 120, 145, 150, 210, 257]. Однако не все хирурги обладают опытом этих методов, тогда как есть показания к их использованию.

Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ) в сочетании с чрескожной чреспеченочной холангиостомией (ЧЧХС), а также эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (РПХГ) в сочетании с эндоскопической папиллосфинктеротомией (ЭПСТ) дополняют друг друга и могут применяться вместе или отдельно [21, 41, 46, 48, 54, 64, 73, 87, 92, 93, 99, 101, 106, 132, 147, 162, 174, 188, 222, 250, 266].

ЧЧХГ впервые была предложена в 1921 году H. Burchardt и W. Muller. В 1937 году P. Huard и Do Xuan Hop произвели чрескожную чреспеченочную пункцию внутрипеченочного желчного протока с последующим контрастированием билиарного тракта [59, 120, 145, 150]. Однако это сообщение оставалось незамеченным до 1952 года, когда R. Carter и G. Saypol повторили транспариетальную гепатохолангиографию, указав на ее высокую диагностическую ценность. Повсеместному распространению ЧЧХГ препятствовало несовершенство инструментария. Лишь в 1969 году после внедрения сверхтонких игл Chiba методика получило широкое распространение [59].

Показаниями для применения ЧЧХГ и ЧЧХС сегодня являются:

- дифференциальная диагностика МЖ и внутрипеченочного холестаза [48,59, 92];

- установление точной локализации обструкции желчных путей [49, 120, 149];

- изучение причин развития постхолецистэктомического синдрома [32, 37, 104, 124];

- лечебная цель, в качестве первого этапа с целью декомпрессии желчных путей при МЖ [20, 48, 49, 92, 189];

- проведение санации билиарной системы у больных с холангитами [48, 62, 118, 245];

- осуществление транспариетальной баллонной дилатации рубцовых стриктур внепеченочных желчных путей и билиодигестивных анастомозов [31, 48, 49, 69, 145, 150, 257];

- экстракция небольших камней корзинчатым катетером [106, 124, 189];

- деструкция мелких камней билиарного тракта химическими соединениями специального состава [31];

- эндопротезирование внепеченочных желчных протоков при обтурационной желтухе, вызванной неоперабельными опухолями [48];

- декомпрессия зоны билиодигестивного анастомоза при их несостоятельности, для скорейшего восстановления герметичности соустья [51, 59, 92, 149].

Противопоказаниями к выполнению ЧЧХГ и ЧЧХС на сегодняшний день считаются нарушения в свертывающей системе крови; длительная лихорадка; повышенная чувствительность к контрастным веществам [49, 59, 104, 124, 149, 210, 257]. С осторожностью следует проводить ЧЧХГ при наличии асцита, предварительно выполнив лапароцентез.

ЧЧХГ не требует сложного оборудования, выполняется под местной анестезией и дает возможность быстрого установления точного диагноза, уровня обтурации. Процедуру рекомендуется проводить под прикрытием антибактериальной терапии, особенно при холангите [20, 104, 189].

Преимуществами ЧЧХГ перед РПХГ считаются возможность и безопасность ее применения при полном или высоком блоке желчных протоков, остром панкреатите, после резекции желудка по Бильрот-II в различных модификациях, дивертикулах, деформациях и сужениях 12-перстной кишки, выраженной МЖ, высокой билиарной гипертензии, тяжелой степени ПН. При расширенных желчных протоках успех ЧЧХГ достигается в 97,6-100% случаев [16, 49, 51, 210].

ЧЧХС, которую выполняют после завершения ЧЧХГ, является весьма эффективной мерой подготовки больных холедохолитиазом, МЖ и холангитом к радикальной операции. Отмечено, что предварительное применение ЧЧХС резко снижает частоту осложнений и смертность после открытых операций у больных с МЖ. У больных группы высокого риска ЧЧХС может явиться также окончательной лечебной процедурой [16, 59, 120, 145, 150].

Преимущества использования ЧЧХС очевидны. Так, снижение уровня билирубина у больных МЖ при холангиостомии происходит более адекватно, чем при ЭПСТ и НБД. При выраженной МЖ, тяжелой степени ПН чрескожные чреспеченочные эндобилиарные вмешательства обладают большей простотой и безопасностью.

Неоспоримым преимуществом применения указанного метода является то, что его можно использовать и на этапе восстановления постоянного пассажа желчи в кишечник. Особенно важно это у больных с высоким операционным и анестезиологическим риском. Некоторые авторы после введения дренажей возрастающего диаметра выполняют холангиоскопию через свищ и удаляют камни из протоков [113, 208]. Возможна также дилатация стриктур протоков и желчеотводящих анастомозов с одновременным удалением камней [149, 150, 167, 209]. Применяется также антеградная папиллосфинктеротомия через транспеченочный дренаж и сочетанная методика для облегчения ЭПСТ - проведение папиллотома в БДС с помощью корзинки Дормиа, введенной антеградно через холангиостому 148, 168, 189].

Осложнения чрескожных чреспеченочных эндобилиарных вмешательств наблюдаются в 2,9-3,4% случаев [16, 20, 48, 49, 92, 104, 145, 150, 189]. Чаще всего это подтекание желчи, крови, подкапсульная или внутрипеченочная гематома, гемобилия, артериовенозная фистула, реакция на контрастные вещества.

Для коррекции этих осложнений часто предлагаются способы трудно выполнимые и не всегда эффективные. Недостаточно уделяется внимания методам профилактики осложнений. Независимо от ширины и плотности стенок протока, характера морфологических изменений печени применяются одинаковые методы дренирования, что влияет как на результаты холангиостомии, так и на частоту осложнений.

В целом, необходимо отметить, что методика транспариетальной чреспеченочной пункции, контрастирования и дренирования желчных протоков оказала значительное влияние на изменение тактики лечения больных холедохолитиазом, осложненным МЖ и холангитом, и позволила заметно улучшить результаты радикальных операций [32, 48, 51, 92, 118, 149, 207, 210, 264].

Таким образом, анализ литературных данных показывает, что на сегодняшний день проблема лечения холедохолитиаза, осложненного МЖ остается актуальной. Как показывают данные различных исследователей, существующие открытые методы оперативного лечения через широкую лапаротомию не удовлетворяют требованиям хирургов в силу высокой частоты и тяжести послеоперационных осложнений и летальности, обусловленные, в первую очередь, тем, что травматичные и объемные операции выполнялись на высоте МЖ, нередко на фоне развивающейся ПН. При этом неконтролируемая недозированная декомпрессия билиарной системы приводила к гепатоцитолизу и прогрессированию ПН.

В настоящее время считается признанным применение этапного лечения этой патологии.

Разработка и внедрение в практику различных антеградных и эндоскопических ретроградных вмешательств значительно расширяют возможности лечения холедохолитиаза, осложненного МЖ, особенно у больных группы риска. Являясь эффективными методами предоперационной подготовки, эти процедуры на этом этапе служат альтернативой открытому хирургическому вмешательству, т.е. дают возможность для адекватного устранения явлений МЖ, ПН, холангита, для восстановления жизненно важных функций организма и позволяют получить оптимальные результаты [71, 223].

Эндоскопические ретроградные и чрескожные чреспеченочные эндобилиарные вмешательства все больше и чаще претендуют и на главную роль на этапе восстановления постоянного пассажа желчи в кишечник.

Вместе с тем в использовании малоинвазивных вмешательств в билиарной хирургии еще много противоречий и нерешенных проблем. Недостаточно разработаны показания, последовательность, режимы дренирования и декомпрессии желчных протоков при комплексном использовании этих способов. Не изучена до конца их эффективность в зависимости от анатомических особенностей, течения и выраженности патологического процесса. Необходимо усовершенствование методов санации желчных протоков с помощью эндоскопических ретроградных и транспеченочных эндобилиарных вмешательств. Недостаточно внимания уделено профилактике осложнений при применении указанных методов. Не уточнен объем проведения того или иного малоинвазивного метода и критерии перехода к основному этапу восстановления постоянного пассажа желчи в кишечник у больных холедохолитиазом, осложненным МЖ. Требуется дальнейшая разработка и внедрение в клиническую практику эффективных диагностических и лечебных алгоритмов применения ретроградных и антеградных эндобилиарных вмешательств лечения холедохолитиаза, осложненного МЖ, сущностью которых является обеспечение максимальной радикальности и минимальной травматичности. Все это и предопределило предмет наших научных изысканий.

2. Материал и методы исследования

2.1 Характеристика клинического материала

Анализу подвергнуты результаты обследования и хирургического лечения 257 больных ЖКБ, холедохолитиазом, осложненным МЖ, находившихся на стационарном лечении в хирургической клинике II-ТашГосМИ за период с 1980 по 2000 годы. С целью объективной оценки результатов применения современных малоинвазивных методов лечения холедохолитиаза, осложненного МЖ все больные были разделены на 2 группы: контрольная (72 больных, оперированных с 1980 по 1985 годы); основная (185 больных, оперированных с 1997 по 2000 годы).

В контрольную группу вошли больные, которым выполнялись одноэтапные открытые оперативные вмешательства на высоте желтухи. То есть предварительная дозированная декомпрессия желчных путей не проводилась. В этой группе использовались клинические, лабораторные методы обследования и стандартное УЗИ.

В основной группе лечение было этапным. Применялись такие малоинвазивные методы как эндоскопические ретроградные (ЭРВ) и чрескожные чреспеченочные эндобилиарные вмешательства (ЧЧЭБВ). На первом этапе с помощью этих методик выполнялись дренирование, дозированная декомпрессия и санация билиарной системы, ликвидация явлений МЖ, холангита, печеночной недостаточности, восстановление жизненно важных функций организма. Дозированную декомпрессию проводили по методике М.А. Козырева (1980) на 35-40 мм.вод.ст. каждые 5-6 часов. В отличие от последнего, выполнявшего эту манипуляцию с помощью открытого оперативного вмешательства, мы использовали малоинвазивные методы под местной анестезией по методике, разработанной в нашей клинике (авторское свидетельство №1572652), (глава 4).

Для оценки роли различных методов малоинвазивных вмешательств при холедохолитиазе, основная группа была разделена на две подгруппы. В 1- подгруппе (151 больной) для декомпрессии желчных путей использовались эндоскопические ретроградные вмешательства. Во 2 - (34 больных) для декомпрессии ЖВП применяли чрескожные чреспеченочные эндобилиарные вмешательства или их сочетание с ЭПСТ (рис. 1). Причем у этих больных впервые использовано сочетание этих ретро- и антеградных вмешательств, определены пределы возможностей каждого из них (см. ниже).