Рис.1. Распределение больных по группам.

Принимая во внимание репрезентативность групп, анализ начат со сравнительной оценки исходного состояния больных в группах. Обязательным условием при этом было отсутствие достоверных статистических отличий по всем анализируемым исходным данным у исследованных больных.

В половом соотношении сравниваемые группы были идентичными (таб. 1).

Таблица 1. Распределение больных по полу.

Пол	Контрольная	1-Основная	2-Основная
Мужчины	31,95,5% (n=23)	21,13,3% (n=32)	50,08,6% (n=17)
t-Стьюдента		1,674	1,773
Женщины	68,15,5% (n=49)	78,83,3% (n=119)	50,08,6% (n=17)
t-Стьюдента		1,818	1,681

Возраст больных в контрольной группе колебался от 27 до 86 лет, в 1 основной подгруппе - от 15 до 78 лет и во 2 - от 39 до 80 лет.

В возрастном соотношении количество больных в основных группах в возрасте от 61 лет и старше статистически достоверно отличались от контрольной группы (таб. 2).

Таблица 2. Распределение больных по возрасту.

Возраст	Контрольная	1-Основная	2-Основная
До 40 лет	15,342% (n=11)	25,83,6% (n=39)	5,94,0% (n=2)
t-Стьюдента		1,905	0,605
41-60	40,35,8% (n=29)	43,74,0% (n=66)	29,47,8% (n=10)
t-Стьюдента		0,487	1,118
61 и свыше	44,45,9% (n=32)	30,53,7%* (n=46)	64,78,2%* (n=22)
t-Стьюдента		2,010	2,110

Примечание: * - здесь и далее разница от контрольной группы достоверная, t>2,0.

Однако средний возраст больных в группах был приблизительно равным: в контрольной - 55,96,5, в 1-основной подгруппе - 51,25,4 (t=0,556) и во 2 - 62,94,8 лет (t=0,866).

Сбор данных анамнеза позволил выявить, что длительность заболевания ЖКБ составила от нескольких месяцев до 15 лет (таб. 3).

Таблица 3. Длительность заболевания желчнокаменной болезнью.

Время	Контрольная	1-Основная	2-Основная
До 6 мес.	44,45,9% (n=32)	64,93,9%*(n=98)	47,18,6% (n=16)
t-Стьюдента		2,911	0,252
6-12 мес.	22,24,9% (n=16)	20,53,3% (n=31)	32,48,0% (n=11)
t-Стьюдента		0,287	1,087
1-5 лет	16,74,4% (n=12)	7,32,1% (n=11)	8,84,9% (n=3)
t-Стьюдента		1,925	1,197
5-10 лет	11,13,7% (n=8)	5,31,8% (n=8)	8,84,9% (n=3)
t-Стьюдента		1,408	0,374
Свыше 10 лет	5,62,7% (n=4)	2,01,1% (n=3)	2,92,9% (n=1)
t-Стьюдента		1,219	0,681

У большинства больных был первичный или вторичный болевой приступ ЖКБ (таб. 4).

Таблица 4. Частота приступа желчнокаменной болезни.

Приступ	Контрольная	1-Основная	2-Основная
Первичный	38,95,7%(n=28)	60,94,0%*(n=92)	50,08,6% (n=17)
t-Стьюдента		3,156	1,076
Вторичный	26,45,2% (n=19)	15,93,0% (n=24)	35,38,2% (n=12)
t-Стьюдента		1,753	0,918
Множественный	34,75,6% (n=25)	23,23,4% (n=35)	14,76,1%* (n=5)
t-Стьюдента		1,755	2,421

Изучение анамнестических данных позволило выявить, что большинство больных обратились при первом приступе механической желтухи (таб. 5).

Таблица 5. Частота приступа механической желтухи.

Приступ	Контрольная	1-Основная	2-Основная
1 раз	94,42,7% (n=68)	95,41,7% (n=144)	94,14,0% (n=32)
t-Стьюдента		0,288	0,067
2 раза	4,22,4 (n=3)	3,31,5% (n=5)	5,94,0% (n=2)
t-Стьюдента		0,309	0,367
Много раз	1,41,4% (n=1)	1,30,9% (n=2)	0% (n=0)
t-Стьюдента		0,039	1,007

Как известно, другим значимым показателем, определяющим возможность развития печеночной недостаточности, является длительность желтухи. С момента развития последней больные поступили в сроки от 1 до 42 дней. Средняя же длительность желтухи к моменту поступления больных в контрольной группе составила 15,45,5 дней, в 1-основной подгруппе - 10,03,8 дней (t=0,808) и во 2 - 13,84,2 дней (t=0,231). Большинство больных поступили в течение первой недели с начала заболевания (таб. 6).

Таблица 6. Длительность последнего приступа механической желтухи.

Время	Контрольная	1-Основная	2-Основная
До 3-х дней	29,25,4%(n=21)	28,53,7% (n=43)	11,85,5%*(n=4)
t-Стьюдента		0,106	2,216
3-7 дней	50,05,9% (n=36)	45,74,1% (n=69)	61,88,3% (n=21)
t-Стьюдента		0,602	1,153
8-14 дней	12,53,9% (n=9)	13,22,8% (n=20)	8,84,9% (n=3)
t-Стьюдента		0,156	0,590
Свыше 14 дней	8,33,3% (n=6)	12,62,7% (n=19)	17,66,5% (n=6)
t-Стьюдента		1,005	1,275

У 218 больных калькулезный холецистит осложнился холедохолитиазом и МЖ. В 39 случаях данные осложнения развились у больных, перенесших холецистэктомию (таб. 7).

Таблица 7.

	Контрольная	1-Основная	2-Основная
Хрон. кал. хол.	79,24,8% (n=57)	72,83,6% (n=110)	58,88,4%* (n=20)
t-Стьюдента		1,053	2,097
Остр. кал. хол.	8,33,3% (n=6)	11,92,6% (n=18)	20,66,9% (n=7)
t-Стьюдента		0,086	1,600
СПО холецистэктомии	12,53,9% (n=9)	15,22,9% (n=23)	20,66,9% (n=7)
t-Стьюдента		0,561	1,017

Учитывая, что на тяжесть течения основной патологии оказывали влияние сопутствующие заболевания, была изучена структура и частота различных сопутствующих заболеваний (таб. 8).

В этой связи особое значение на этапе обследования и подготовки больных к операции придавали оценке функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Проводилась своевременная коррекция этих отклонений до операции, и во время проведения этапных максимально щадящих, малотравматичных лечебно-диагностических мероприятий по поводу основного заболевания.

Таблица 8. Частота и характер сопутствующей патологии.

Сопутствующие заболевания	Контрольная	1-Основная	2-Основная
ИБС, ПИКС	9,73,5% (n=7)	15,22,9% (n=23)	17,66,5% (n=6)
t-Стьюдента		1,21	1,069
ГБ, атеросклероз	15,34,2% (n=11)	20,53,3% (n=31)	14,76,1% (n=5)
t-Стьюдента		0,979	0,077
Брюшные грыжи	5,62,7% (n=4)	0%* (n=0)	2,92,9% (n=1)
t-Стьюдента		2,058	0,681
Сахарный диабет	4,22,4% (n=3)	2,61,3% (n=4)	2,92,9% (n=1)
t-Стьюдента		0,563	0,328
Ожирение	18,14,5% (n=13)	27,83,6% (n=42)	26,57,6% (n=9)
t-Стьюдента		1,677	0,654
Заб-я киш. тракта	2,81,9% (n=2)	3,31,5% (n=5)	8,84,9%* (n=3)
t-Стьюдента		0,22	1,155
Заб-я печени, панкреас	16,74,4% (n=12)	10,62,5%* (n=16)	11,85,5%* (n=4)
t-Стьюдента		1,201	0,694
Прочие	2,81,9% (n=2)	6,62,0% (n=10)	8,84,9% (n=3)
t-Стьюдента		1,373	1,155

Одним из самых важных показателей, влияющим на течение заболевания больных была печеночная недостаточность. В зависимости от выраженности ПН больные в сравниваемых группах были распределены следующим образом (таб. 9).

Обязательно соблюдалась репрезентативность выбираемых групп, что определялось комплексным сравнением их исходных данных. Обязательным условием сравнительного анализа было отсутствие достоверных статистических отличий по всем анализируемым исходным данным у исследованных больных при наличии статистически достоверных различий по конечным результатам.

Таблица 9. Частота и характер печеночной недостаточности.

	Контрольная	1-Основная	2-Основная
ПН-1	8,33,3% (n=6)	6,62,0% (n=10)	11,85,5% (n=4)
t-Стьюдента		0,446	0,535
ПН-2	5,62,7% (n=4)	5,31,8% (n=8)	8,84,9% (n=3)
t-Стьюдента		0,079	0,587
ПН-3	5,62,7% (n=4)	5,31,8% (n=8)	5,94,0% (n=2)
t-Стьюдента		0,079	0,067

Для адекватного проведения сравнительной оценки результатов хирургического лечения разработана система «весовых» коэффициентов оценки тяжести состояния больных холедохолитиазом, осложненным МЖ. Определение «весов» отдельных признаков, характеризующих общее состояние больного (19 параметров), проводилось экспертным методом. Каждый параметр получил то или иное цифровое значение. Основным условием экспертной оценки было установление не абсолютной ценности данного признака в диагностике заболевания или его осложнения, а относительного значения признака в плане его положительного или отрицательного влияния на тяжесть заболевания, который мог в последующем влиять на результаты хирургического лечения. Присваивая то или иное значение конкретному признаку, мы исходили из следующих принципов:

1). Разница в количественных градациях внутри одного признака должна соответствовать уровню отражения данным признаком тяжести состояния больного;

2). Учитывая то, что показатели имеют положительное или отрицательное значение с целью предельно возможной унификации оценок было предположено, что сумма коэффициентов больного с минимальной тяжестью состояния больного должна иметь положительное значение.

Параметры, характеризующие тяжесть состояния больных холедохолитиазом и МЖ, их градации и оценка с положительным или отрицательным значением представлены ниже (в скобках указаны градации признаков).

1. Пол

Мужской (-1),

Женский (0).

2. Ожирение

Нет (+2),

1 степень (0),

2 степень (-2),

3 степень (-3).

3. Возраст

До 40 лет (+2),

41-60 лет (0),

старше 60 лет (-3).

4. Общее состояние

Удовлетворительное (+1),

средней тяжести (-1),

тяжелое (-4),

крайне тяжелое, терминальное (-6).

5. Болевой синдром

Боли нет (+1),

явления дискомфорта, незначительная боль в правом подреберье без применения анальгетиков и спазмолитиков (0),

боль, купирующаяся введением ненаркотических анальгетиков (-1),

боль, требующая использования наркотических анальгетиков (-3).

6. Температура тела

До 37,0 (+1),

37,1-38,0 (0),

38,1-39,0 (-1),

свыше 39,1 (-2).

7. Сопутствующие заболевания

Сопутствующей патологии нет (+2),

сопутствующие заболевания в стадии полной компенсации (0),

сопутствующие заболевания в стадии субкомпенсации (-1),

сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации (-3),

общесоматически тяжелые, крайне тяжелые больные с декомпенсацией функции внутренних органов (-6).

8. Лейкоцитоз

Норма - до 9 (+1),

от 9,1 до 15 (0),

свыше 15,1 (-1).

9. Билирубин

Норма (+4),

до - 50 (0),

50-100 (-2),

100-150 (-4),

150-200 (-6),

свыше 200 (-8).

10. АЛТ, АСТ

Норма (+4),

1,0-2,0 (-2),

2,1-3,0 (-4),

свыше 3,1 (-6).

11. Холецистит

Хронический бескаменный холецистит (+3),

хронический калькулезный холецистит (-1),

острый холецистит без деструкции (-3),

острый деструктивный холецистит (-6).

12. Размер холедоха

До 7 мм (+3),

8-12 мм (-1),

13-16 мм (-3),

17-20 мм (-6),

свыше 21 мм (-8).

13. Расположение конкрементов в холедохе

Свободно расположенные конкременты (0),

Конкременты, блокирующие просвет холедоха (-5).

14. Приступ механической желтухи

Первичный (-1),

вторичный (-3),

множественный (-5).

15. Длительность последнего приступа (механической желтухи)

До 3-х дней (-1),

3-7 дней (-2),

8-14 дней (-3),

свыше 14 дней (-5).

16. Панкреатит

Панкреатита нет (+4),

хронический (-1),

острый (-4),

панкреонекроз (-9).

17. Печеночная недостаточность

Печеночной недостаточности нет (+5),

ПН - I (-2),

ПН - II (-6),

ПН - III (-9).

18. Желчная гипертензия

Нормотензия - 80-150 мм.вод.ст. (+4),

151- 300 мм.вод.ст. (-1),

301-400 мм.вод.ст. (-3),

401-500 мм.вод.ст. (-5),

свыше 501 мм.вод.ст. (-8).

19. Желтушность кожных покровов

Желтушности кожных покровов нет (+3),

незначительная (-1),

умеренная (-3),

выраженная (-6).

Кроме того, разработанная система «весовых» коэффициентов тяжести состояния больных холедохолитиазом, осложненным МЖ позволяла оценить состояние больных в динамике наблюдения.

На основании разработанной системы определения «весовых» коэффициентов тяжести состояния больных, нами проведена сравнительная оценка средних показателей коэффициентов в каждой группе по исходному состоянию. Полученные результаты показали, что достоверного отличия в сравниваемых группах не отмечено. Это позволило провести адекватный сравнительный анализ результатов хирургического лечения больных холедохолитиазом.

2.2 Методы исследования

Методы исследования больных включали в себя такие общепринятые как определение общего анализа крови, мочи, биохимические анализы крови, консультации смежных специалистов, ЭКГ, рентгенологические исследования. Они проведены всем больным, как в контрольной, так и в основной группах.

Рис. 2. Ультразвуковое исследование при холедохолитиазе.

В диагностике холедохолитиаза, как специальный скрининг-метод и метод динамического контроля за состоянием органов гепатобилиарной системы, использовано ультразвуковое исследование у всех больных, которое выполнялось на ультразвуковых аппаратах «Aloka» (Япония), «Interscan-250» фирмы «NORMAN» (Германия), «SIM-5000» (Италия), “Sonoscop” (Германия) (рис. 2).

Рис. 3. Ретроградная панкреатохолангиография при холедохолитиазе.

Рентгенологические исследования проводились на аппарате «Multistar Top» фирмы «Simens Nixdorf», оснащенной дигитальной суптракционной рентгеноскопией в режиме DSA.

Эндоскопические исследования и вмешательства (ЭГДФС, РПХГ с ЭПСТ, НБД) проводили аппаратами фирмы Olympus (Япония) модели JF типа 10. ЭПСТ выполнялась по методу, описанному L. Demlihg и K. Kawai (1980). Наряду с установлением размеров холедоха и конкрементов (рис. 3), наличия механического блока желчных путей, определялся характер патологического процесса в области БДС, протяженность стеноза ТОХ, возможность выполнить НБД, которое осуществлялось по методике, описанной Петровским Б.В. (1980).

Эндоскопические ретроградные вмешательства выполнялись по разработанным показаниям в зависимости от характера и выраженности МЖ, печеночной недостаточности (глава 4). При невозможности выполнения НБД применяли порционную дозированную ЭПТ и потом ЭПСТ по разработанной нами методике (глава 4).

С целью улучшения результатов лечения, профилактики осложнений выполняли эндоскопическую ретроградную санацию желчных протоков по разработанной нами методике (рационализаторское предложение № 393 от 10.11.2002).

Выполнялся объем ЭПСТ и намечалась дальнейшая тактика лечения по разработанной нами методике (рационализаторское предложение № 392 от 10.11.2002). При этом максимально соблюдался принцип физиологичности и сохранности сфинктерного аппарата ТОХ и БДС.

Чрескожные чреспеченочные эндобилиарные вмешательства выполнялись с помощью набора Лундерквиста. ЧЧХГ и ЧЧХС (рис. 4) проводили по методике R. Carter и G. Saypol (1952).

Рис. 4. Чрескожная чреспеченочная холангиография при холедохолитиазе.

С целью адекватного лечения МЖ и ПН выполняли дозированную декомпрессию билиарной системы по разработанной нами методике (авторское свидетельство №1572642 от 22.02.1990). Санацию билиарной системы выполняли по разработанной нами методике (Изобретение IDP 2001 0255 / DF от 29.03.2001) (глава 4).

Измерение давления в желчевыделительной системе осуществляли с помощью «Мингографа» или аппарата Вальдмана, присоединенных к дренажу желчных протоков. Изучение показателей давления в желчных путях проведено на 19 больных контрольной, 22 больных 1 основной подгруппы и 15 больных 2-ой. Дозированную декомпрессию проводили на 35-40 мм.вод.ст. каждые 5-6 часов по методике М.А. Козырева (1980).

Микробиологические исследования осуществлялись согласно приказу МЗ РУз № 173 (1994) «Об организации медицинской помощи в хирургических больницах и санитарно-гигиенических мероприятиях по недопущению внутрибольничной инфекции в лечебно-профилактических учреждениях хирургического профиля».

Материалом для микробиологических исследований служила желчь, взятая из холангиостомы. Анаэробные условия создавались в анаэростатах с использованием газ паков «Gas Generation Kit» фирмы Hampshire (Англия). Концентрация микроорганизмов в жидких питательных средах определялась по бактериологическому стандарту мутности «Пирекс» (1977). При посеве на плотные питательные среды расчет концентрации микроорганизмов осуществлялся по Gould (1965). Чувствительность бактерий к антибиотикам определялась с помощью дискодиффузного метода Керби-Бауэра (1994). Изучение эффективности санации ЖВП при холангите путем микробиологических исследований проведено на 19 больных контрольной группы и 25 больных основных групп.

Для санации желчных путей использован 0,4% ЭВР гипохлорита натрия с длительностью обработки 5 минут, который мы получали на аппарате «ЭЛМА-1М», допущенному к клиническому применению комитетом по новой медицинской технологии (протокол № 23 от 30.10.92). Концентрация получаемого при электролизе гипохлорита натрия задавалась по режимам электролиза, в соответствии с инструкцией к данному аппарату. Периодическое тестирование концентрации получаемого раствора проводилось методом йодометрического титрования. В качестве исходного использовался 0,9% раствор хлорида натрия. Учитывая, что для электролизных растворов важным для сохранения их свойств является срок от момента их приготовления, во всех случаях применяли свежеприготовленный раствор.

Статистическая обработка клинического материала осуществлена на персональном компьютере Pentium-IV-1700 с помощью программного пакета Microsoft Excel-XP, включая использование встроенных функций статистической обработки. Использовались методы традиционной вариационной параметрической и непараметрической статистики. Достоверность отличий между группами по изучаемым признакам проводилась путем определения t-теста Стьюдента, достоверными считались отличия при значении t?2,0.

3. Клиническая оценка эффективности открытых методов хирургического лечения больных холедохолитиазом, осложненным механической желтухой

Достижения современной медицины и внедрение новых технологий хирургического лечения желчнокаменной болезни не могут не опираться на опыт предыдущих поколений хирургов, которыми были сформулированы основные принципы хирургической тактики и лечения этого распространенного заболевания.

Имевшиеся в то время методы открытых оперативных вмешательств были единственным средством лечения больных холедохолитиазом, осложненным МЖ. Все другие попытки коррекции этого тяжелого состояние заведомо были обречены на неудачу.

Признавая эффективность указанных способов, соответствующих тому периоду, их удовлетворительные результаты, будет вполне оправданным провести анализ результатов бывшего традиционного хирургического лечения желчнокаменной болезни и ее осложнений с критической оценкой тактических и технических ошибок, допускаемых врачами при лечении больных холелитиазом. Изучение причин неудовлетворительных результатов традиционного хирургического лечения холедохолитиаза и МЖ позволит разработать принципы профилактики осложнений при выполнении малоинвазивных вмешательств, кроме того принять меры по их своевременному распознаванию и устранению.

Приступая к анализу результатов лечения больных холедохолитиазом, прежде всего, необходимо остановиться на критериях оценки эффективности хирургического лечения больных. При сравнительном анализе мы старались опираться на следующие объективные критерии: клиническую картину заболевания, зависящую от его длительности и сроков поступления больных в стационар; показатели лейкоцитов, билирубина, ферментов крови в динамике наблюдения; размеры холедоха; показатели давления в желчных путях; частоту послеоперационных осложнений, согласно шкале «весовых» коэффициентов.

Проведен ретроспективный анализ результатов хирургического лечения 72 больных, вошедших в контрольную группу и оперированных в хирургической клинике II-ТашГосМИ с 1980 по 1985 годы, то есть в период до внедрения современных инструментальных методов диагностики и лечения. Общая характеристика клинического материала данной группы была представлена в предыдущей главе.

Основное значение в выборе тактики оперативного лечения больных холедохолитиазом, осложненным МЖ придавали в первую очередь клиническим проявлениям, а затем данным исследования. 38 (52,8%) больных поступили в среднетяжелом и тяжелом состоянии. У 9 (12,5%) больных отмечались явления холангита. Клиника проявлялась тошнотой, периодически рвотой, плохим аппетитом, похуданием, болями в правом подреберье, эпигастрии, бессоницей, сонливостью, апатией, депрессией или эйфорией, гиподинамией, слабостью, недомоганием, головными болями, головокружением, сердцебиением, повышением температуры тела, кожным зудом с расчесами, болями в костях и суставах, метеоризмом, иктеричностью склер, желтушностью кожных покровов, лихорадочным состоянием, геморрагическим диатезом, разнообразными проявлениями геморрагий.

На основании разработанной системы определения «весовых» коэффициентов тяжести состояния больных, нами проведена сравнительная оценка средних показателей коэффициентов в каждой группе по исходному состоянию. Полученные результаты показали, что тяжесть состояния больных в контрольной группе составила (-20,1)(-4,7).

Обращает на себя внимание, что значительное количество пациентов (70,1%) поступили позже суток от начала заболевания. Основной причиной поздних поступлений явилось несвоевременное обращение за медицинской помощью и попытки самолечения больных (67% от числа поздно поступивших).

Как известно, одним из показателей ПН являются гипербилирубинемия и гиперферментемия. Исходные показатели данных лабораторных анализов были на высоких цифрах (таб. 10, 11).

Средние показатели билирубина в контрольной группе составили 126,921,4 мкмоль/л, а ферментов крови - 2,11,4 ммоль/л.

Косвенно о выраженности патологического процесса свидетельствовала картина билиарной системы и степень дилатации желчных протоков. Средние размеры холедоха в контрольной группе составили 19,03,6 мм (таб. 12).

Средние размеры конкрементов в контрольной группе составили 10,24,1 мм.

Больные, после предварительной подготовки, подвергались одноэтапным оперативным вмешательствам (холецистэктомия, холедохолитотомия, ХДА, ТДПСП). Следует обратить внимание на длительность предоперационной подготовки, продолжительность которой в среднем составила 5,82,2 дней.

Длительность пребывания больных в стационаре доходила до 85 дней и в среднем составила 35,86,3 дня.

В первые несколько суток после проведенной операции состояние больных оставалось стабильно тяжелым, без какой-либо положительной динамики. А у 15 пациентов отмечено прогрессирование ПН.

Количественная оценка тяжести общего состояния больных контрольной группы в динамике лечения, нашла свое отражение в «весовых» коэффициентах. При исходном показателе (-20,1)(-4,7), в первые несколько суток отмечалось ухудшение этого показателя. И только лишь на 5-е сутки после открытой декомпрессии ЖВП выявлено достоверное увеличение «весового» коэффициента до (-6,2)(-1,9) с сохранением слабой данной тенденции до завершающего этапа лечения (таб. 14).

Одним из самых значимых показателей в оценке эффективности лечения больных холедохолитиазом, осложненным МЖ, является уровень билирубина крови, средний показатель которого до операции составил 126,921,4 мкмоль/л.

Таблица 10. Показатели билирубина крови, мкмоль/л.

Билирубин	Контрольная
до 50	36,15,7% (n=26)
50-100	11,13,7% (n=8)
100-200	30,65,4% (n=22)
200-300	13,94,1% (n=10)
Свыше 300	8,33,3% (n=6)

Таблица 11. Показатели ферментов крови, ммоль/л.

Ферменты	Контрольная
До 1,0	33,35,6% (n=24)
1,1-2,0	27,85,3% (n=20)
2,1-3,0	13,94,1% (n=10)
3,1 и выше	25,05,1% (n=18)

Таблица 12. Размеры холедоха.

Холедох	Контрольная
До 10 мм	2,81,9% (n=2)
11-20 мм	75,05,1% (n=54)
21 и свыше	22,24,9% (n=16)

Таблица 13. Размеры конкрементов в холедохе.

Конкремент	Контрольная
До 10 мм	63,95,7% (n=46)
11-20 мм	36,15,7% (n=26)
21 и свыше	0%

Таблица 14. Показатель «весового» коэффициента тяжести состояния больных в динамике наблюдения.

Дни наблюдения	«Весовой» коэффициент	t-Стьюдента
До декомпрессии	(-20,1)(-4,7)
1 сутки п/д	(-28,2)(-3,8)	0,314
3 сутки п/д	(-23,4)(-3,2)	1,178
5 сутки п/д	(-16,2)(-1,9)*	2,742
7 сутки п/д	(-11,6)(0,9)*	4,535
9 сутки п/д	3,41,1*	5,490
11 сутки п/д	6,51,7*	5,922
13 сутки п/д	9,82,1*	6,391

Таблица 15. Показатели билирубина крови, мкмоль/л.

Сутки	Билирубин	t-Стьюдента
До операции	126,921,4
1 сутки п/д	93,314,5	1,300
2 сутки п/д	58,511,3*	2,826
3 сутки п/д	41,19,8*	3,645
4 сутки п/д	55,211,0*	2,980
5 сутки п/д	56,410,9*	2,936
6 сутки п/д	53,612,1*	2,982
7 сутки п/д	54,711,5*	2,972
8 сутки п/д	49,210,2*	3,362
9 сутки п/д	46,99,8*	3,824
10 сутки п/д	38,18,8*	4,183
11 сутки п/д	34,67,6*	4,505
12 сутки п/д	29,56,1*	4,826

Примечание: - * здесь и далее в данной главе достоверное отличие от исходного показателя

На 2-3 сутки после операции происходило достоверное снижение уровня билирубина до 41,19,8 мкмоль/л. Однако недозированная декомпрессия желчных путей не приводила к восстановлению нарушенных функций печени и даже способствовала прогрессированию явлений ПН. Как следствие, на 4-е сутки отмечалось умеренное повышение уровня билирубина крови до 55,211,0 мкмоль/л. В последующие дни уровень билирубина оставался в этих пределах. Улучшение показателей отмечалось лишь на 12-13 сутки после операции (таб. 15).

О функциональном состоянии печени в данной группе больных можно судить по показателям ферментов крови (АЛТ, АСТ), которые колебались от 0,4 до 6,0 ммоль/л. Средний уровень ферментов до операции составил 2,11,4 ммоль/л. С момента начала декомпрессии до 7-х суток этот уровень особенно не изменялся, составив в среднем 1,80,5 ммоль/л.

Таблица 16. Показатели ферментов крови (АЛТ, АСТ), ммоль/л.

Сутки	Ферменты	t-Стьюдента
До операции	2,11,4
1 сутки п/д	1,91,3	0,105
2 сутки п/д	1,91,2	0,108
3 сутки п/д	1,81,3	0,157
4 сутки п/д	1,91,2	0,108
5 сутки п/д	1,91,0	0,116
6 сутки п/д	1,80,8	0,186
7 сутки п/д	1,80,5	0,202
8 сутки п/д	1,70,5	0,336
9 сутки п/д	1,50,4	0,481
10 сутки п/д	1,31,4	0,687
11 сутки п/д	1,20,3	0,768
12 сутки п/д	1,00,2	0,849

Это было обусловлено, как и в аналогии с динамикой показателя билирубина крови, отсутствием улучшения функционального состояния печени, вследствие недозированной декомпрессии билиарной системы. Уровень ферментов крови улучшался, аналогично уровню билирубина, на 12-13 сутки после операции (таб. 16).

Характерным отражением быстрой декомпрессии билиарной системы явилось изменение диаметра холедоха. Этот показатель максимально достигал 30 мм, составляя в среднем 19,03,6 мм. В послеоперационном периоде на фоне проводимой недозированной декомпрессии ЖВП происходило быстрое уменьшение размера холедоха. Оно было заметно уже в первые несколько суток, как правило, к 3-м суткам оно достигало нормальных размеров и в среднем составляло 8,01,6 мм (таб. 17).

Таблица 17. Показатели размеров холедоха, мм.

Сутки	До операции	1-сутки п/д	3-сутки п/д	7-сутки п/д
Холедох	19,03,6	15,03,6	8,01,7*	8,01,6*
t-Стьюдента		0,196	2,386	2,792

Также происходило быстрое изменение давления в желчных путях. Так, если исходный уровень был 300,360,3 мм вод.ст., то вследствие быстрой недозированной декомпрессии желчных путей после операции происходило значительное снижение давления уже на 1-е сутки, составляя в среднем 58,71.7 мм вод.ст. (таб. 18).

Таблица 18. Показатели давления в желчных путях, мм.вод.ст.

Сутки	Давление в ЖВП	t-Стьюдента
До декомпрессии	300,360,3
1 сутки п/д	58,711,7*	3,933
2 сутки п/д	55,211,0*	3,999
3 сутки п/д	48,39,7*	4,126
4 сутки п/д	45,79,2*	4,174

После открытых операций на желчных протоках выявлена слабая положительная тенденция в ликвидации воспалительных процессов билиарной системы. Так, если средняя концентрация микроорганизмов до санации была равной 10⁷-10⁸ микробных тел/мл, то на 7-е сутки санации уровень микробного загрязнения аэробных культур снизился лишь до 10⁵-10⁶ микробных тел/мл. Концентрация анаэробных микроорганизмов снизилась до 10⁵ микробных тел/мл. Необходимо отметить, что чувствительность бактерий к антибиотикам особенно не изменялась. Результаты микробиологических исследований показали, что достоверное снижение концентрации аэробов от исходного уровня отмечалось лишь на 6-7 сутки санации, концентрация анаэробов достоверно снижалась лишь на 5-6 сутки. Средняя продолжительность санации желчных путей при холангите в контрольной группе составила 22,73,1 дней.

Таким образом, изучение динамики изменения показателей клинико-инструментальных методов исследований позволили выявить степень функциональных нарушений органов гепатобилиарной системы, которые обусловили развитие в послеоперационном периоде тех или иных осложнений.

Наиболее частым и характерным осложнением проводимой недозированной декомпрессии желчных протоков при открытых операциях явилось прогрессирование явлений острой ПН, отмеченное в 15 наблюдениях (20,84,8%).

Сравнительно частым осложнением было кровотечение, которое возникало в результате нарушенной свертываемости крови вследствие функциональной недостаточности печени естественно на фоне выраженной МЖ. Частота кровотечения составила 9,73,5% (7 больных). Из них в 2 случаях кровотечение было отмечено из зоны ХДА (диагностированное эндоскопическим исследованием) и в 5 наблюдениях - из холангиостомы. Во всех случаях кровотечение было остановлено консервативными мероприятиями.

В раннем послеоперационном периоде в 12,53,9% случаях (9 больных) возникли раневые осложнения. У 1 больной развился желчный свищ, в 7 случаях отмечено нагноение послеоперационной раны и в 1 случае - развитие выраженного послеоперационного инфильтрата. Все осложнения связаны со сниженными репаративными возможностями, обусловленными нарушенной белково-образовательной функциями печени, повышением иммуносупрессии у больных МЖ.

Поздняя активизация больных в послеоперационном периоде вследствие объемности и травматичности открытых оперативных вмешательств в 5,62,7% наблюдениях (4 больных) способствовала развитию застойной пневмонии.

У одного больного (1,41,4%) в раннем послеоперационном периоде развился острый инфаркт миокарда. Как известно МЖ, ПН приводят к быстрому вовлечению в патологический процесс практически все органы и системы организма, нарушению многочисленных звеньев гомеостаза. При этом снижается объем циркулирующей крови. Прямые токсические воздействия желчных кислот ведут к нарушениям нервно-мышечной проводимости, что вызывает брадикардию. Во время открытых оперативных вмешательств происходит развитие катаболической фазы. Быстрая недозированная декомпрессия желчных протоков приводит к депонированию крови в печени и нарастанию гиповолемии. Это, в свою очередь, увеличивает гипоксию внутренних органов. У больных происходит дальнейшее нарушение органной гемодинамики. Все это на фоне предсуществующей сопутствующей сердечно-сосудистой патологии приводит к более быстрому изменению коагулирующих факторов крови с возникновением внутрисосудистого свертывания и отложению фибрина в стенке сосудов, тем более измененной. Указанные патогенетические моменты, скорее всего и явились причиной развития острого инфаркта миокарда. Только благодаря предпринятым активным мероприятиям по предупреждению фатальных осложнений состояние больного удалось стабилизировать. И больной был выписан только на 35-е сутки после операции на амбулаторное лечение для дальнейшей реабилитации.

Приводим этот клинический пример. Больной М., 76 лет (и.б. № 34071) поступил в общехирургическое отделение клиники ТашГосМИ 16.11.85. с жалобами на тупые боли в правом подреберье, выраженную желтушность кожных покровов и зуд, слабость, недомогание, плохой аппетит, сон.

Из анамнеза: болен в течение 2-х месяцев, когда начали беспокоить боли в правом подреберье, появилась желтушность кожных покровов. Больной был осмотрен врачом-инфекционистом, установившим паренхиматозную желтуху, и находился на лечении в районной больнице, откуда из-за неэффективности лечения после консультации нашим сотрудником, был переведен в клинику. Страдает также ишемической болезнью сердца в течение 20 лет.

При поступлении: общее состояние больного тяжелое, кожные покровы и склеры интенсивной желтушной окраски. Живот болезненный в правом подреберье. Билирубин: общий - 147,8 мкмоль/л, прямой - 101,0 мкмоль/л, непрямой - 46,8 мкмоль/л, АСТ - 1,58 ммоль/л, АЛТ - 1,62 ммоль/л.

На УЗИ отмечается расширение холедоха до 20 мм, тень конкремента до 14 мм в диаметре, желчный пузырь 70х30 мм, толщина стенки 4 мм, в полости множество конкрементов от 5 до 15 мм.

На ЭКГ сниженный коронарный кровоток, метаболические изменения в миокарде, блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса.

Больному с целью предоперационной подготовки проводилось консервативное лечение, включающее инфузионную, спазмолитическую, антибактериальную, дезинтоксикационную терапию, сердечные метаболики. В динамике на фоне проводимых мероприятий отмечалась стабилизация общего состояния, некоторое снижение общего билирубина до 139 мкмоль/л.

20.11.85. выполнена холецистэктомия, холедохолитотомия, дренирование холедоха по Пиковскому.

В раннем послеоперационном периоде повысились показатели билирубина, ферментов крови. На этом фоне к концу 2-х суток после операции у больного развился острый инфаркт миокарда вследствие вышеуказанных причин. Послеоперационный период протекал тяжело вследствие печеночной и сердечно-сосудистой недостаточности (таб. 19).

Таблица 19. Показатели тяжести состояния больного М. в динамике лечения («весовой» коэффициент)

Сутки после операции
1	3	5	7	9	11	13	15	17	19	21	23	25
-18	-21	-22	-24	-20	-13	-10	-5	-1	+2	+9	+15	+21

Больному проводилась комплексная консервативная терапия. Общее состояние больного улучшилось. Явления ПН и коронарного кризиса ликвидировались. Состояние сердечно-сосудистой системы стабилизировалось. Показатели билирубина крови и ферментов приблизились к норме на 29 сутки после операции. Пациент был переведен в кардиологическое отделение. И как было указано выше на 35-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное лечение.

Предпринятое открытое хирургическое лечение в один этап, без сомнения, в данном случае оказалось неадекватным, с учетом тяжелого состояния больного.

Летальность после операций по поводу холедохолитиаза, осложненного МЖ, составила 2,80,9% (2 больных).

У одного больного с предсуществующим тяжелым общим состоянием, выраженной МЖ, холемической интоксикацией, тяжелой степенью ПН на фоне имеющегося ИБС с поражением коронарных артерий НК-II на 2-сутки развился острый инфаркт миокарда с последующей острой сердечно-сосудистой недостаточностью, которая стала причиной летального исхода. Усугубление состояния связано с высокой степенью хирургической агрессии открытой операции.

Клинический пример. Больная М., 66 лет (и.б. № 14705) поступила в общехирургическое отделение клиники ТашГосМИ 6.07.85. с жалобами на боли в правом подреберье, эпигастрии, тошноту, рвоту, горечь и сухость во рту, желтушность кожных покровов, слабость.

Из анамнеза: заболела остро, за 3 дня до поступления. Страдает ишемической болезнью сердца в течение 25 лет.

При поступлении: общее состояние больной тяжелое, обусловленное МЖ, ПН и тяжестью сопутствующей патологии. Кожные покровы желтушной окраски. Живот болезненный в правом подреберье. Положительные симптомы Ортнера-Грекова, Мерфи. Стул ахоличный. Билирубин: общий - 274,5 мкмоль/л, прямой - 190,4 мкмоль/л, непрямой - 84,1 мкмоль/л, АСТ - 1,6 ммоль/л, АЛТ - 1,2 ммоль/л.

На УЗИ отмечено расширение холедоха до 18 мм с тенью конкремента до 10 мм в диаметре, желчный пузырь склерозированный, 38х15 мм, полость желчного пузыря полностью заполнена конкрементами.

ЭКГ - ишемические изменения в миокарде с нарушением ритма по типу синусовой аритмии.

Больной проводилась интенсивная консервативная терапия. Болевой приступ был купирован, однако состояние пациентки оставалось тяжелым вследствие указанных причин.

В ходе обследования и предоперационной подготовки, несмотря на проводимую консервативную терапию положительной динамики не отмечено. Билирубинемия нарастала - 298,4 мкмоль/л. Тяжесть общего состояния больной по шкале «весовых» коэффициентов составила -31.

11.07.85. выполнена операция. Желчный пузырь склерозированный, в холедохе определяется конкремент. Диаметр общего желчного протока достигал 25 мм. Произведена холецистэктомия по Прибраму, холедохолитотомия, дренирование холедоха по Керу.

Послеоперационный период протекал тяжело. Тяжесть состояния по шкале «весовых» коэффициентов после операции на 1-е сутки составила -44. Нарастали явления ПН с переходом в полиорганную, которая усугубила состояние предсуществующей сопутствующей патологии. На этом фоне развился инфаркт миокарда, приведший к развитию острой сердечно-сосудистой недостаточности. Печеночный и коронарный кризис не удалось разрешить. Прогрессивное ухудшение состояния привело к летальному исходу на 2-е сутки после операции.

Патологоанатомический диагноз: ИБС. Хронический склерозирующий калькулезный холецистит. Холедохолитиаз. СПО холедохолитотомии, холецистэктомии, дренирования холедоха по Керу.

Осложнение - острый инфаркт миокарда. МЖ. ПН. Отек легкого, гипостатическая пневмония, застойное полнокровие и дистрофия паренхиматозных органов.

Сопутствующее заболевание: общий атеросклероз.

В другом случае развилась острая почечная недостаточность, присоединившаяся к предсуществующей печеночной и приведшая к летальному исходу. При МЖ синдром эндотоксемии приводит к развитию микрососудистых тромбозов в почках с констрикцией их резистивных сосудов, падением деятельности нефрона и нарастанием функциональных почечных нарушений. В крови увеличивается уровень мочевины и креатинина. Возникает порочный круг. Еще более нарушаются функции печени. Гепатоциты истощаются и дегенерируют. В таких условиях восстановление оттока желчи недозированной декомпрессией открытым оперативным путем не может прервать порочный круг и прогрессирование печеночно-почечной недостаточности - самая частая причина летальных исходов и у такой категории больных.

Клинический пример. Больная Х., 61 лет (и.б. № 8192) поступила в общехирургическое отделение клиники ТашГосМИ 21.03.85. с жалобами на боли в правом и левом подреберье, опоясывающего характера, тошноту, рвоту, горечь и сухость во рту, желтушность кожных покровов и зуд, слабость, недомогание.

Из анамнеза: заболела остро, за 10 дней до поступления. Страдает гипертонической болезнью в течение последних 18 лет.

При поступлении: общее состояние больной тяжелое, кожные покровы желтушной окраски. АД 150/90 мм.рт.ст. Живот болезненный в правом подреберье, положительный симптом Ортнера. Билирубин: общий - 376,1 мкмоль/л, прямой - 212,0 мкмоль/л, непрямой - 164,1 мкмоль/л, мочевина 5,6 ммоль/л, АСТ - 0,12 ммоль/л, АЛТ - 0,6 ммоль/л.

На УЗИ отмечено расширение холедоха до 20 мм с тенью конкремента до 14 мм, желчный пузырь 75х30 мм, стенки 5 мм, в просвете множественные конкременты от 5 до 10 мм.

ЭКГ - метаболические изменения в миокарде, гипертрофия левого желудочка.

После предоперационной подготовки 23.03.85. больной выполнена холецистэктомия. Интраоперационная холангиография. Холедохолитотомия с ХДА по Юрашу.

На 2 день у больной на фоне выраженной МЖ, тяжелой степени ПН, высоком билиарном давлении, выполненной объемной травматичной операции и недозированной декомпрессии желчных протоков развились явления почечной недостаточности. Отмечалось повышение мочевины до 22,6 ммоль/л, креатинина до 583,1 ммоль/л. диурез, несмотря на жесткую стимуляцию составил только лишь 100 мл в сутки.

На 4-е сутки после операции больная была переведена в отделение «искусственной почки» для проведения гемодиализа. 28.03.85. установлен артериовенозный шунт и начато проведение гемодиализа с гемосорбцией. Несмотря на проводимое лечение, состояние ухудшалось, развилось коматозное состояние. Явления острой печеночно-почечной недостаточности прогрессировали и 31.03.85 наступил летальный исход.

Таким образом, анализ хирургического лечения холедохолитиаза, осложненного МЖ традиционным методом показал, что, несмотря на его радикальность, является тяжелым испытанием для больного и нередко с учетом предсуществующего тяжелого состояния неадекватным. Частота специфических послеоперационных осложнений остается высокой и составляет 36,1%. Летальность при этом достигает 2,8%.

Это связано с тем, что открытые объемные операции выполняются на высоте МЖ, выраженной эндотоксемии, печеночно-почечной недостаточности и нередко присоединившемся холангите. Недозированная быстрая декомпрессии желчных протоков вызывает увеличение цитолиза гепатоцитов, что выражается, как правило, прогрессированием ПН. На фоне имеющейся сопутствующей патологии отмечается усугубление состояния больных. Как показали наши исследования, тяжесть всех этих нарушений находится в прямой зависимости от длительности и выраженности холестаза, желчной гипертензии, ПН, наличие которых в этой связи следует рассматривать как показание к экстренному хирургическому вмешательству, направленному в первую очередь на дозированное их разрешение.

Таким образом, проведенное исследование результатов открытых хирургических вмешательств в лечении больных холедохолитиазом и МЖ, анализ их осложнений, причин летальности показывает, что решение проблемы заключается в ранней диагностике заболевания и своевременной госпитализации больных в хирургический стационар, сокращении сроков консервативного лечения за счет выполнения ранних малотравматичных вмешательств.

Последние значительно расширяют возможности лечения больных с этой тяжелой патологией, позволяют расчленять во времени этот процесс. Являясь эффективными методами предоперационной подготовки, эти вмешательства на 1 этапе служат альтернативой открытому хирургическому вмешательству, дают возможность провести дозированную декомпрессию билиарной системы, элиминировать явления МЖ, ПН, холангита, с целью восстановления основных жизненно важных функций организма. А затем 2 этапом уже на фоне стабилизации всех этих показателей появляется возможность выполнить радикальные вмешательства с целью восстановления постоянного пассажа желчи в кишечник. Принципиальным при этом должно быть стремление к использованию малотравматичных методов, дающих максимальный клинический эффект, а в ряде случаев являющихся альтернативой открытым хирургическим вмешательствам.

4. Клиническая оценка эффективности современных методов хирургического лечения больных холедохолитиазом, осложненным механической желтухой

Учитывая тяжесть состояния больных холедохолитиазом, осложненным МЖ, неудовлетворительные результаты и высокую летальность (12-16%) при открытых хирургических операциях, современные достижения в плане применения малоинвазивных вмешательств и лично накопленном опыте, мы отдаем предпочтение двухэтапным вмешательствам, которые были выполнены у 185 больных, страдавших этой патологией.

На первом этапе проводили декомпрессию билиарной системы, устраняли проявления МЖ, ПН, холангита, восстанавливали нарушенные функции органов и систем организма. На втором - восстанавливали постоянный пассаж желчи в кишечник.

В первую очередь применяли эндоскопические ретроградные вмешательства.

4.1 Разработка и выбор хирургической тактики при холедохолитиазе и механической желтухе с помощью эндоскопических ретроградных вмешательств

Эндоскопические ретроградные вмешательства с дозированной декомпрессией желчных протоков выполнены в неотложном порядке 151 больному. Они составили 1 подгруппу основной группы. Показаниями к их применению считали блокаду общего желчного протока, вызванную фиксированным камнем или стенозом ТОХ и БДС, осложненную МЖ, холангитом, ПН. Из этих больных 23 ранее перенесли холецистэктомию.

Противопоказаниями к данному методу были острый панкреатит, без наличия блока ТОХ и устья вирсунгова протока, острый инфаркт миокарда, острая сердечно-сосудистая недостаточность, острое нарушение мозгового кровообращения, острая дыхательная недостаточность.

Как и в предыдущей группе, основное значение в выборе тактики лечения придавали в первую очередь клиническим проявлениям. 52 (34,4%) больных поступили в среднетяжелом, а 22 (14,6%) - в тяжелом состоянии. У 17 (11,3%) пациентов имелись явления холангита. Клиническая картина проявлялась болями в правом подреберье, эпигастрии, слабостью, недомоганием, тошнотой, периодически рвотой, похуданием, депрессивным синдромом, гиподинамией, тахикардией, пониженным артериальным давлением, кожным зудом с расчесами, иктеричностью кожи, слизистых, гипертермией с ознобами, расстройствами желудочно-кишечного тракта, различными проявлениями геморрагий.

По разработанной системе «весовых» коэффициентов тяжесть состояния больных в 1 подгруппе основной группы составила (-18,5)+(-4,1).

Как известно, одними из показателей ПН являются гипербилирубинемия и гиперферментемия. Исходные показатели данных лабораторных анализов у этих пациентов были на высоких цифрах (табл. 20, 21).

Таблица 20. Показатели билирубина крови, мкмоль/л.

Билирубин	1-Основная подгруппа
До 50	42,44,0% (n=64)
50-100	18,53,2% (n=28)
100-200	22,53,4% (n=34)
200-300	8,62,3% (n=13)
Свыше 300	6,01,9% (n=9)

Таблица 21. Показатели ферментов крови, ммоль/л.

Ферменты	1-Основная подгруппа
До 1,0	26,53,6% (n=40)
1,1-2,0	23,83,5% (n=36)
2,1-3,0	18,53,2% (n=28)
3,1 и выше	31,13,8% (n=47)

Средние показатели билирубина в 1 подгруппе основной группы составили 124,322,1 мкмоль/л, а ферментов крови - 2,21,3 ммоль/л.

Определенное значение в выборе тактики дальнейшего лечения больных холедохолитиазом, осложненным МЖ придавали характеру блока желчевыводящих путей, размерам холедоха и конкрементов в общем желчном протоке, (таб. 22, 23).

Таблица 22. Размеры холедоха

Холедох	1-Основная подгруппа
До 10 мм	17,93,1%* (n=27)
11-20 мм	79,53,3% (n=120)
21 и свыше	2,61,3%* (n=4)

Средние размеры холедоха в 1 подгруппе основной группы составили 13,72,9 мм.

Таблица 23. Размеры конкрементов в холедохе.

Конкремент	1-Основная подгруппа
До 10 мм	88,72,6%* (n=134)
11-20 мм	11,32,6% (n=17)
21 и свыше	0%

Средние размеры конкрементов в этой подгруппе были -7,22,1 мм.

При поступлении пациентам в течение 12-24 часов проводили коррекцию нарушенных жизненно важных функций организма, затем приступали к выполнению малоинвазивных методов.

В качестве скрининг метода мы использовали УЗИ. Ультразвуковыми критериями для выполнения малоинвазивных вмешательств явились наличие конкрементов в холедохе, дилатация желчных протоков при невозможности визуализации камней в последних.

РПХГ позволяла выявить размеры холедоха, количество и размеры конкрементов, характер блока билиарной системы.

Принимая во внимание опыт других авторов, отмечавших кровотечение различной интенсивности из места выполненной папиллосфинктеротомии, прогрессирование ПН после одномоментной широкой ЭПСТ, мы применяли НБД или дозированную порционную ЭПСТ. Последнюю выполняли у больных с легкой степенью ПН при уровне билирубина менее 100 мкмоль/л, тяжести состояния больных более +5 баллов по шкале «весовых» коэффициентов. При этом вначале производили эндоскопическую папиллотомию длиной до 3-5 мм с рассечением слизистой и мышц собственно сфинктера большого сосочка 12-ти перстной кишки. Затем, обычно на 5-7 сутки, после улучшения общего состояния больных, нормализации билиарного давления, снижения уровня билирубина до 40 мкмоль/л и ниже, нормализации показателей свертываемости крови, увеличивали размеры папиллотомного разреза до ЭПСТ необходимой длины в зависимости от размеров и количества камней желчных протоков и протяженности стеноза ТОХ и БДС (рис. 5).

Рис. 5. Схема ЭПСТ: а - порционная папиллотомия, б - ограниченная ЭПСТ, в - субтотальная ЭПСТ (по Напалкову А.И., 1970).

У больных с длительностью желтухи более 10 дней, с уровнем билирубина свыше 100 мкмоль/л, временем свертываемости крови более 7 минут, тяжести состояния от +5 до -20 баллов накладывали НБД с осуществлением дозированной декомпрессии билиарной системы со скоростью, разработанной и предложенной А.М. Козыревым (1980) [48 пациентов (31,8%)]. Папиллотомия, как и ЭПСТ, по данным других авторов, оказывалась неадекватной, приводила к повторному вклинению камней вследствие высокого билиарного давления. Кроме того, отмечались явления кровотечения при таком нарушении свертываемости крови.

У 4 больных визуализировать устье БДС не удалось. Им выполнена супрапапиллярная эндоскопическая холедоходуоденостомия.

При использовании такой тактики лечения у больных отмечена постоянная положительная динамика, проявившаяся улучшением общего состояния, снижением болей и дискомфорта в правом подреберье, уменьшением слабости, недомогания, исчезновением кожного зуда, нормализацией аппетита, сна, температуры тела.

У больных с легкой степенью ПН общее улучшение состояния наступало к 7-8 суткам, со средней - к 10-12, тяжелой - к 15-21 суткам (рис. 6).

Рис. 6. Динамика изменения «весовых» показателей при ретроградных эндобилиарных вмешательствах.

Рис. 7. Динамика изменения показателей билирубина при ретроградных эндобилиарных вмешательствах.

Рис. 8. Динамика изменения показателей ферментов крови при ретроградных эндобилиарных вмешательствах.

Происходило достоверное постоянное снижение уровня билирубина в крови относительно исходного показателя, который у больных с легкой степенью ПН к 4-5 суткам снижался почти вдвое и нормализовался к 8-10 суткам после выполнения дозированной, порционной ЭПСТ. У больных со средней тяжестью показатели билирубина нормализовались к 13-15 суткам, тяжелой - к 21-25 суткам (рис. 7).

После ЭПСТ активность ферментов переаминирования в крови в первые несколько суток изменялась недостоверно, хотя отмечалась общая тенденция снижения этого показателя. К 5-7 суткам сравнительная оценка трансаминаз уже показывала их достоверную разницу. У больных с легкой степенью ПН концентрация этих ферментов приближалась к норме к 8-10 суткам, со средней степенью это происходило к 12-15 суткам, с тяжелой к 21-25 (рис. 8).

Клинический пример. Больной С., 47 лет (и.б. № 7491) поступил в абдоминальное хирургическое отделение 2-клиники II-ТашГосМИ 17.05.99. с жалобами на боли в правом подреберье, тошноту, рвоту, горечь и сухость во рту, желтушность кожных покровов, темную мочу.

Из анамнеза: 5 лет назад были выявлены камни в желчном пузыре, с тех пор отмечала частые приступы болей в правом подреберье, последний в течение последних 3 дней, который сопровождался желтушностью кожных покровов.

При поступлении: общее состояние больной средней тяжести, кожные покровы желтушной окраски. АД 120/80 мм рт.ст. Температура тела 36,8⁰С. Живот болезненный в правом подреберье, печень выступает на 1 см из-под ребра, плотная болезненная, желчный пузырь не пальпируется, симптомов раздражения брюшины нет.

Билирубин: общий - 97,0 мкмоль/л, прямой - 74,0 мкмоль/л, непрямой - 23,0 мкмоль/л, АСТ - 1,2 ммоль/л, АЛТ - 1,4 ммоль/л.

На УЗИ желчный пузырь 70х28 мм, стенки толщиной 3 мм, уплотнены. В полости желчного пузыря множество конкрементов от 5 до 15 мм. Холедох расширен до 13 мм.

17.05.99 произведена РХПГ, на которой отмечается расширение холедоха до 13-14 мм, в терминальном отделе его определяется тень конкремента до 11 мм. Минимальный диаметр холедоха над камнем 12 мм. Произведена порционная папиллотомия до 3-4 мм. Через выполненное отверстие отмечено поступление желчи.