Сравнительная оценка и совершенствование современных методов хирургического лечения холедохолитиаза, осложненного механической желтухой

Количественная оценка тяжести общего состояния больных в динамике лечения, нашла свое отражение в «весовых» коэффициентах. В контрольной группе при исходном показателе (-20,1)(-4,7), в первые несколько суток отмечалось ухудшение этого показателя. И только лишь на 5-е сутки после открытой декомпрессии ЖВП выявлено достоверное улучшение «весового» коэффициента до (-6,2)(-1,9) с сохранением слабой данной тенденции до завершающего этапа лечения. При исходном показателе «весового» коэффициента в 1-основной группе (-18,5)(-4,1), достоверное снижение тяжести отмечено на 3-и сутки, составляя (-7,5)(-2,9). Во 2-основной группе, тяжесть состояния больных достоверно снижалась на 5-е сутки после декомпрессии желчных путей [c (-23,1)(-4,8) до (-3,5)(-0,9)] (таб. 26).

Изучение показателей «весовых» коэффициентов в контрольной и основных группах показало, что при сумме коэффициентов от +34 до -25 исход лечения был благоприятным. При значении коэффициента от -26 до -40 послеоперационный период протекал тяжело, а при сумме коэффициентов более -40 исход был неблагоприятным.

Таблица 26. Сравнительные показатели «весового» коэффициента тяжести состояния больных в динамике наблюдения.

Показатель	Контрольная	1-основная	t-Стьюдента-1	t-Стьюдента-2	2-основная	t-Стьюдента-1	t-Стьюдента-2
До декомпрессии	(-20,1)+(-4,7)	(-18.5)(-4.1)	-	0,257	(-23,1)(-4,8)	-	0,149
1-сутки п/д	(-18,2)+(-3,8)	(-15,5)(-3,8)	0,537	0,502	(-21,8)(-4,3)	0,357	0,244
3-сутки п/д	(-13,4)+(-3,2)	(-7,5)(-2,9)	2,190	1,366	(-13,1)(-3,2)	1,907	1,171
5-сутки п/д	(-6,2)+(-1,9)	(-0,4)(-0,2)	4,409	3,036	(-3,5)(-0,9)	3,604	2,236
7-сутки п/д	1,60,9	7,41,0	6,137	4,311	3,61,1	4,813	2,111
9-сутки п/д	6,41,1	14,81,4	7,686	4,718	12,91,5	6,363	3,494
11-сутки п/д	9,51,7	19,22,1	8,814	3,590	18,62,2	7,140	3,273
13-сутки п/д	12,82,1	22,82,9	8,224	2,793	21,72,4	7,603	2,791

Длительность пребывания больных в 1-основной группе составила от 3 до 19 дней, составляя в среднем 11,02,7 дней (t=3,618), во 2-основной группе - от 13 до 25 дней, в среднем 23,24,6 (t=1,615).

Длительность пребывания больных контрольной группы в стационаре доходила до 85 дней, в среднем 35,86,3 дней.

Одним из показателей эффективности лечения больных холедохолитиазом, осложненным МЖ является динамика показателей билирубина крови. В основных группах происходило достоверное постоянное снижение уровня билирубина в крови относительно исходного показателя, который у больных с легкой степенью ПН к 4-5 суткам снижался почти вдвое и нормализовался к 8-10 суткам после выполнения дозированной, порционной ЭПСТ. У больных со средней тяжестью показатели билирубина нормализовались к 13-15 суткам, тяжелой - к 21-25 суткам. В контрольной группе недозированная декомпрессия желчных путей не приводила к восстановлению нарушенных функций печени и даже способствовала прогрессированию явлений ПН. Как следствие, на 4-е сутки отмечалось умеренное повышение уровня билирубина крови до 55,211,0 мкмоль/л. В последующие дни уровень билирубина оставался в этих пределах. Улучшение показателей отмечалось лишь на 12-13 сутки после операции (таб. 27).

Таблица 27. Сравнительные показатели билирубина крови, мкмоль/л.

Показатель	Контрольная	1-основная	t-Стьюдента-1	t-Стьюдента-2	2-основная	t-Стьюдента-1	t-Стьюдента-2
До декомпрессии	126,921,4	124,322,1	-	0,085	159,719,8	-	0,247
1-сутки п/д	93,314,5	110,521,2	0,451	0,670	145,117,9	0,547	0,512
2-сутки п/д	58,511,3	86,614,4	1,429	1,535	135,713,9	1,405	1,518
3-сутки п/д	41,19,8	61,312,1	2,500	1,297	129,813,5	2,500	1,121
4-сутки п/д	55,211,0	36,49,2	3,672	1,311	116,69,4	3,791	1,285
5-сутки п/д	56,410,9	19,45,3	4,616	3,053	99,86,8	4,772	2,849
6-сутки п/д	53,612,1	15,24,8	4,801	2,950	85,46,2	5,027	2,810
7-сутки п/д	54,711,5	14,83,9	4,879	3,286	74,54,2	5,197	3,284

Примечание (здесь и далее в таблицах данной главы): t-Стьюдента-1 - достоверность результатов в данной группе в зависимости от исходного показателя. t-Стьюдента-2 - достоверность результатов основных групп в зависимости от контрольной группы.

Как известно, об эффективности проводимого лечения можно судить и по показателям ферментов крови (АЛТ, АСТ). Так в контрольной группе средний уровень ферментов до операции составил 2,11,4 ммоль/л. С момента начала декомпрессии до 7-х суток этот уровень особенно не изменялся, составив в среднем 1,80,5 ммоль/л.

В 1 основной подгруппе активность ферментов переаминирования в крови в первые несколько суток изменялась недостоверно, хотя отмечалась общая тенденция снижения этого показателя. К 5-7 суткам сравнительная оценка трансаминаз показала их достоверную разницу. Во 2 основной подгруппе уменьшалась активность процессов цитолиза в печени почти вдвое к 5-7 суткам при средней степени и к 9-10 суткам при тяжелой степени ПН (таб. 28).

Изучение клинического состояния, показателей билирубина и ферментов крови показало, что быстрая недозированная декомпрессия ЖВП усугубляла функциональные нарушения в печени и достаточно часто приводила к прогрессированию явлений острой ПН.

Таблица 28 Сравнительные показатели ферментов крови (АЛТ, АСТ), ммоль/л.

Показатель	Контрольная	1-основная	t-Стьюдента-1	t-Стьюдента-2	2-основная	t-Стьюдента-1	t-Стьюдента-2
До декомпрессии	2,11,4	2,21,3	-	0,052	3,21,3	-	0,000
1-сутки п/д	1,91,3	2,01,0	0,122	0,061	3,11,1	0,059	0,059
2-сутки п/д	1,91,2	1,90,8	0,197	0,000	2,90,9	0,190	0,067
3-сутки п/д	1,81,3	1,40,7	0,542	0,271	2,50,8	0,393	0,197
4-сутки п/д	1,91,2	1,20,8	0,655	0,485	2,20,7	0,677	0,576
5-сутки п/д	1,91,0	0,90,3	0,974	0,958	1,90,4	0,882	0,928
6-сутки п/д	1,80,8	0,80,3	1,049	1,170	1,80,2	0,988	1,213
7-сутки п/д	1,80,5	0,70,2	1,140	2,043	1,60,3	1,124	2,058

Также нами проведен анализ лечения холангита в сравниваемых группах. Оценивая качество лечения холангита при открытых операциях в свое время, можно признать его удовлетворительными. Более лучшие результаты в основной группе связаны с качеством антисептика и патогенетической обоснованностью применяемого лечения.

После открытых операций на желчных протоках выявлена слабоположительная (относительно настоящего момента) тенденция в ликвидации воспалительных процессов билиарной системы. Так, если средняя концентрация микроорганизмов до санации была равной 10⁷-10⁸ микробных тел/мл, то на 7-е сутки санации уровень микробного загрязнения аэробных культур снизился лишь до 10⁵-10⁶ микробных тел/мл. Концентрация анаэробных микроорганизмов снизилась до 10⁵ микробных тел/мл. Необходимо отметить, что чувствительность бактерий к антибиотикам особенно не изменялась. Результаты микробиологических исследований показали, что достоверное снижение концентрации аэробов от исходного уровня отмечалось лишь на 6-7 сутки санации, концентрация анаэробов достоверно снижалась лишь на 5-6 сутки. Средняя продолжительность санации желчных путей при холангите в контрольной группе составила 22,73,1 дней.

В основной группе, снижение частоты высеваемости бактерий и их концентрации происходило быстрыми темпами. Так, если средняя концентрация микроорганизмов до лечения составляла 10⁷-10⁸ микробных тел/мл, то уже на 6-е сутки санации уровень микробного загрязнения аэробными микроорганизмами снизился до 10³ микробных тел/мл. Снижение концентрации анаэробных микроорганизмов происходило еще более быстрыми темпами. Это было обусловлено окислительным действием гипохлорита натрия на микроорганизмы. Концентрация анаэробных культур уже к концу 5-х суток снизилась до 10³ микробных тел /мл. Необходимо отметить, что чувствительность бактерий к антибиотикам на фоне применения гипохлорита натрия повышалась. Результаты микробиологических исследований показали, что достоверное снижение концентрации аэробов от исходного уровня отмечалось на 2-е сутки санации, концентрация анаэробов достоверно снижалась уже к концу 1-х суток. Средняя продолжительность санации желчных путей при холангите в основной группе составила 7,20,8 дней.

Проведенная сравнительная оценка эффективности санации желчных путей различными антисептиками, показала высокую санационную эффективность ЭВР гипохлорита натрия, что обусловило более благоприятное течение заболевания у больных в основных группах.

Таким образом, проведенный сравнительный анализ клинических показателей в сравниваемых группах показал, что на фоне проводимой дозированной декомпрессии желчных путей происходило более адекватное и достоверное улучшение клинической картины и общего состояния больных, снижение уровня билирубина, ферментов крови, нормализация других показателей, что способствовало профилактике различных осложнений.

Наиболее частым и характерным осложнением проводимой недозированной декомпрессии желчных протоков при открытых операциях явилось прогрессирование явлений острой ПН, отмеченное в 15 наблюдениях (20,84,8%).

Сравнительно частым осложнением было кровотечение, которое возникало в результате нарушенной свертываемости крови вследствие функциональной недостаточности печени, естественно на фоне выраженной МЖ. Частота кровотечения составила 9,73,5% (7 больных).

В раннем послеоперационном периоде в 12,53,9% случаях (9 больных) возникли раневые осложнения. У 1 больной развился желчный свищ, в 7 случаях отмечено нагноение послеоперационной раны и в 1 случае - развитие выраженного послеоперационного инфильтрата.

Поздняя активизация больных в послеоперационном периоде вследствие объемности и травматичности открытых оперативных вмешательств в 5,62,7% наблюдениях (4 больных) способствовала развитию застойной пневмонии.

У одного больного (1,41,4%) в раннем послеоперационном периоде Изучение клинического состояния, показателей билирубина и ферментов крови показало, что быстрая недозированная декомпрессия ЖВП усугубляла функциональные нарушения в печени и достаточно часто приводила к прогрессированию явлений острой ПН.

В 1-основной группе в 3 случаях отмечено кровотечение из зоны ЭПСТ, которое было остановлено повторным эндоскопическим вмешательством коагуляцией и консервативными мероприятиями. У 4 больных с тяжелой степенью ПН было отмечено прогрессирование острой ПН после выполнения ЭПСТ. Благодаря проводимой интенсивной терапии состояние больных улучшилось.

Во 2-основной группе в одном наблюдении отмечено кровотечение из холангиостомы, которое остановлено консервативными мероприятиями.

В 1 случае развилась застойная пневмония (таб. 29).

Таблица 29. Сравнительные показатели частоты осложнений.

	Контрольная	1-Основная	2-Основная
Кровотечения	9,73,5% (n=7)	2,01,1%* (n=3)	2,92,9% (n=1)
t-Стьюдента		2,107	1,495
ОПН	20,84,8% (n=15)	2,60,9%* (n=4)	0% (n=0)
t-Стьюдента		2,069	1,237
ОИМ	1,41,4% (n=1)	0% (n=0)	0% (n=0)
t-Стьюдента		1,007	1,007
Раневые осложнения	12,53,9% (n=9)	0%* (n=0)	0%* (n=0)
t-Стьюдента		3,207	3,207
Пневмония	5,62,7% (n=4)	0%* (n=0)	2,92,9% (n=1)
t-Стьюдента		2,058	0,660
Летальность	2,81,9% (n=2)	0% (n=0)	0% (n=0)
t-Стьюдента		1,434	1,434

В контрольной группе было 2 летальных исхода, обусловленных несоответствием объемности и травматичности открытых оперативных вмешательств тяжести состояния больных. В основной группе этот показатель удалось свести к 0.

Приведенная ниже таблица показала явное преимущество применяемых малоинвазивных методик у тяжелых больных холедохолитиазом, осложненным МЖ.

Таким образом, анализ результатов проведенных исследований показал высокую эффективность малоинвазивных методов хирургического лечения больных холедохолитиазом, осложненным МЖ. Разработанные методы позволили снизить общую частоту осложнений в основных группах по сравнению с контрольной в 4,2 раза, а летальность свести к 0. Сравнительный анализ по всем клиническим параметрам выявил все преимущества этапного лечения больных холедохолитиазом, осложненным МЖ, используемых при этом малоинвазивных способов. При этом доказана необходимость дозированной декомпрессии желчных путей при длительной и выраженной МЖ, желчной гипертензии. Показаны все преимущества разумного комбинированного применения эндоскопических ретроградных и чрескожных чреспеченочных эндобилиарных вмешательств, позволившее конструктивно разработать оптимальный алгоритм лечения больных с этой тяжелой патологией.

Заключение

Холедохолитиаз, осложненный МЖ остается до настоящего времени основной проблемой в лечении больных ЖКБ. Это обусловлено, прежде всего, частотой патологии, удельный вес которой в структуре ЖКБ составляет 9-23% [24, 35, 83, 113, 139, 182, 222, 244].

Открытая операция фактически до последних лет оставалась основным методом лечения осложнений ЖКБ. Однако высокий процент неудовлетворительных результатов после них обусловлен, в первую очередь, тем, что объемные операции выполнялись на высоте МЖ, нередко на фоне ПН. Недозированная декомпрессия билиарной системы приводила к гепатоцитолизу и значительно усугубляла состояние больных. При этом летальность после открытых вмешательств по поводу холедохолитиаза, осложненным МЖ и холангитом достигала высоких цифр 12 - 16% [2, 14, 22, 36, 45, 71, 96, 134].

Разработка и внедрение новых диагностических и хирургических технологий в практику значительно расширило возможности лечения холедохолитиаза, осложненного МЖ, особенно у больных группы риска. Являясь эффективными методами предоперационной подготовки, эти процедуры на этом этапе служат альтернативой открытому хирургическому вмешательству, т.е. дают возможность для адекватного устранения явлений МЖ, ПН, холангита, для восстановления жизненно важных функций организма и позволяют получить оптимальные результаты.

Вместе с тем в использовании малоинвазивных вмешательств в билиарной хирургии еще много противоречий и нерешенных проблем. Недостаточно разработаны показания, последовательность, режимы дренирования и декомпрессии желчных протоков при комплексном использовании этих способов. Не изучена до конца их эффективность. Необходимо усовершенствование методов санации желчных протоков с помощью эндоскопических ретроградных и транспеченочных эндобилиарных вмешательств. Недостаточно внимания уделено профилактике осложнений при применении указанных методов. Не уточнен объем проведения того или иного малоинвазивного метода и критерии перехода к основному этапу восстановления постоянного пассажа желчи в кишечник у больных холедохолитиазом, осложненным МЖ. Требуется дальнейшая разработка и внедрение в клиническую практику эффективных диагностических и лечебных алгоритмов применения ретроградных и антеградных эндобилиарных вмешательств лечения холедохолитиаза, осложненного МЖ, сущностью которых является обеспечение максимальной радикальности и минимальной травматичности.

Все это вызвало необходимость представить проблемы лечения холедохолитиаза, осложненного МЖ в свете накопленного нами опыта, который включает 257 случаев.

В зависимости от хирургической тактики лечения все больные были разделены на 2 группы: контрольную (72 больных) и основную (185 больных).

В контрольную группу вошли больные, которым выполнялись одноэтапные оперативные вмешательства. Проведен критический анализ результатов открытого хирургического лечения холедохолитиаза, осложненного МЖ с оценкой всех возможных ошибок. Изучение причин неудовлетворительных результатов позволило нам разработать принципы профилактики осложнений в лечении данной патологии при выполнении малоинвазивных вмешательств, кроме того, принять меры по их своевременному распознаванию и устранению.

В основной группе применялись эндоскопические ретроградные (1 подгруппа - 151 больной) и чрескожные чреспеченочные эндобилиарные вмешательства (2 подгруппа - 34 пациента).

Учитывая тяжесть состояния больных холедохолитиазом, осложненным МЖ, неудовлетворительные результаты открытых хирургических операций, современные достижения науки и техники и исходя из личного накопленного опыта, мы отдаем предпочтение двухэтапным вмешательствам. На первом проводили декомпрессию билиарной системы, устраняли проявления МЖ, ПН, холангита, восстанавливали нарушенные функции других органов и систем организма. На втором этапе восстанавливали постоянный пассаж желчи в кишечник.

Обязательным условием сравнительного анализа было отсутствие достоверных статистических отличий по всем анализируемым исходным данным у исследованных больных. В связи с этим нами была разработана система «весовых» коэффициентов оценки тяжести состояния больных холедохолитиазом. Определение «весов» отдельных признаков, характеризующих общее состояние больного (19 параметров), проводилось экспертным методом.

На основании разработанной системы полученные результаты показали, что тяжесть состояния больных в контрольной группе составила (-20,1)(-4,7), в 1-основной подгруппе (-18,5)(-4,1) и во 2 - (-23,1)(-4,8). Как видно достоверного отличия в сравниваемых группах не было. Это позволило провести адекватный сравнительный анализ результатов хирургического лечения больных холедохолитиазом, осложненным МЖ.

В контрольной группе в первые несколько суток после проведенной операции не отмечено какой-либо положительной динамики. А у 15 пациентов отмечено прогрессирование ПН.

Изучение клинического состояния, лабораторных данных показало, что быстрая недозированная декомпрессия ЖВП может усугубить функциональные нарушения в печени и привести к прогрессированию явлений острой ПН.

После открытых операций на желчных протоках выявлена слабая положительная тенденция в ликвидации воспалительных процессов билиарной системы. Средняя продолжительность санации желчных путей при холангите в контрольной группе составила 22,73,1 дней.

Наиболее частым и характерным осложнением проводимой недозированной декомпрессии желчных протоков при открытых операциях явилось прогрессирование явлений острой ПН, отмеченное в 15 наблюдениях (20,84,8%).

Сравнительно частым осложнением было кровотечение, которое возникало в результате нарушенной свертываемости крови вследствие функциональной недостаточности печени естественно на фоне выраженной МЖ. Частота кровотечения составила 9,73,5% (7 больных).

В раннем послеоперационном периоде в 12,53,9% случаях (9 больных) возникли раневые осложнения. У 1 больной развился желчный свищ, в 7 случаях отмечено нагноение послеоперационной раны и в 1 случае - развитие выраженного послеоперационного инфильтрата. Эти осложнения связаны со сниженными репаративными возможностями, обусловленными нарушенной белково-образовательной функцией печени, иммуносупрессией у больных МЖ.

Поздняя активизация больных в послеоперационном периоде вследствие объемности и травматичности открытых оперативных вмешательств в 5,62,7% наблюдениях (4 больных) способствовала развитию застойной пневмонии.

У одного больного (1,41,4%) в раннем послеоперационном периоде развился острый инфаркт миокарда.

В контрольной группе было 2 летальных исхода, обусловленных усугублением тяжелого состояния больных неадекватностью открытых оперативных вмешательств.

Длительность пребывания больных контрольной группы была довольно высокой и доходила до 85 дней, в среднем составляя 35,86,3 дней.

Анализ лечения холедохолитиаза, осложненного МЖ открытым хирургическим методом показал, что несмотря на его радикальность он является неадекватным. Частота специфических послеоперационных осложнений остается достаточно высокой и составляет 36,1%, летальность при этом достигает 2,8%.

Неудовлетворительные результаты в контрольной группе побудили нас к разработке новых методов лечения больных холедохолитиазом, осложненным МЖ.

В первую очередь применяли эндоскопические ретроградные вмешательства.

Одним из главных и непременных условий успешного лечения является как можно более ранняя декомпрессия желчных путей, среди которых наиболее привлекательным является ЭПСТ. Однако, учитывая опыт других авторов [44, 128, 189], отмечавших усугубление состояния, прогрессирование ПН, холемические кровотечения, после одномоментной широкой папиллосфинктеротомии мы стали выполнять НБД или порционную дозированную папиллотомию.

Последнюю применяли у больных с легкой степенью ПН, при уровне билирубина менее 100 мкмоль/л.

У больных же с длительностью желтухи более 10 дней, с уровнем билирубина свыше 100 мкмоль/л, свертываемостью крови более 7 минут накладывали назобилиарный дренаж с осуществлением дозированной декомпрессии билиарной системы, так как порционная папиллотомия в таких случаях оказывалась неадекватной.

При проведении такой тактики лечения у больных отмечена постоянная положительная динамика. Показатели билирубина, ферментов и других тестов коррелировали с клинической картиной.

Однако у 54,5% больных с тяжелой степенью ПН, с выраженной желтухой, уровнем билирубина более 200 мкмоль/л, высоким билиарным давлением свыше 300 мм вод ст. НБД и порционная папиллотомия оказались несостоятельными ввиду невозможности проведения адекватной дозированной декомпрессии желчных протоков. Таким больных впоследствии стали применять антеградные эндобилиарные вмешательства.

У 17 (11,3%) больных, которым были применены эндоскопические ретроградные вмешательства, имелись явления холангита. По аналогии с успешным лечением острого холецистита, разработанным в нашей клинике, с целью лечения холангита через НБД применяли санацию желчных протоков 0,4% ЭВР гипохлорита натрия. При применении комплексной терапии и санации желчных протоков по предлагаемому способу клинические и лабораторные проявления холангита регрессировали к 7-13 суткам.

Учитывая, что одним из тяжелых и грозных осложнений холедохолитиаза, МЖ, а также эндобилиарных вмешательств является холангит со всеми вытекающими последствиями, нами на основании анализа клинико-лабораторных показателей, изучения характера и степени микробной контаминации желчи, частоты развития воспалительного процесса, была разработана формула прогноза развития холангита (рац. предложение от 1.10.2002). Анализ результатов проведенных расчетов показал, что при значении коэффициента 6,8 - прогноз развития холангита - 0%; при значении 9,3 - прогноз развития холангита - 100%. Оценка прогноза развития холангита позволила провести профилактические мероприятия по предупреждению данного осложнения у 12 больных с достижением необходимого эффекта у всех этих пациентов.

При проведении описанных методик лечения у больных с легкой степенью ПН общее улучшение состояния наступало к 7-8 суткам, со средней - к 10-12, тяжелой - к 15-21 суткам. В эти сроки происходило обычно снижение билирубина до 40 ммоль/л, показателей АЛТ и АСТ ниже 1,5 ммоль/л, нормализация показателей креатинина, мочевины, общего белка, показателя билиарного давления, снижение концентрации микроорганизмов в желчи до 10³-10⁴ микробных тел/мл, стабилизация общего состояние больных. Данные показатели служили критериями перехода ко второму этапу налаживания постоянного пассаж желчи в кишечник.

Как известно, отрицательным моментом широкой ЭПСТ является нарушение функции сфинктерного аппарата ТОХ и БДС. Это приводит к нежелательным и серьезным последствиям, а именно прерыванию висцеро-висцеральных взаимосвязей, сбою процессов пищеварения. Кроме того, возникающий дуодено-холедохеальный рефлюкс, зачастую приводит к развитию холангита, рецидиву холедохолитиаза.

В связи, с чем больным холедохолитиазом, осложненным МЖ после нормализации давления в ЖВП выполнялась ЭПСТ необходимой длины, которую определяли с учетом формулы прогноза отхождения камней из холедоха.

Проведенные нами исследования показали, что не во всех случаях ЭПСТ может быть эффективной в отношении полного освобождения желчных протоков от конкрементов.

Учитывая вышеизложенное, для правильного выбора объема эндоскопических ретроградных вмешательств на БДС и ТОХ при холедохолитиазе, перед нами возникла необходимость разработки метода прогнозирования эффективности ЭПСТ на 2 этапе восстановления нормального пассажа желчи в кишечник, т.е. при этом мы заблаговременно можем определять дальнейшую тактику лечения и видеть ее результаты.

На основании результатов РПХГ и ЭПСТ в основных группах нами была разработана формула, прогноза отхождения камней из холедоха, после выполнения папиллосфинктеротомии, которая позволяла рассчитывать необходимую длину разреза, соблюдать при этом автономность и максимальную сохранность сфинктерного аппарата, физиологичность лечения, определять в последующем тактику и перспективность вмешательства (рационализаторское предложение № 392 от 10.11.2002). Анализ результатов проведенных расчетов показал, что при значении коэффициента 0,75 - вероятность отхождения камней из холедоха равна 0%; при значении 1,25 - прогноз отхождения камней - 100%; при значении 1,20 - вероятность - 99% и т. д.

При применении данной методики у 78 больных после ЭПСТ отмечалось свободное отхождение конкрементов из холедоха в 12 перстную кишку. В последующем этим пациентам была выполнена ЛХЭ. У больных с более крупных камнями, при коэффициенте их отхождения приближенном к 100% проводили инструментальное низведение конкрементов в 12-перстную кишку (13 больных).

При невозможности выполнения ЭПСТ необходимой длины пациенту стратегически сразу планировалась литотрипсия (3 больных) или открытое оперативное вмешательство (34 больных).

При отсутствии возможностей выполнения ЭПСТ, или ее неэффективности, а также при противопоказаниях к выполнению РПХГ у 34 больных, составивших 2-ю подгруппу основной группы, по разработанным критериям у нас в клинике выполнены чрескожные чреспеченочные эндобилиарные вмешательства (ЧЧЭБВ).

Применяя разработанные нами методики пункции и катетеризации билиарной системы при расширенных желчных протоках, удалось во всех случаях наложить холангиостому с наименьшей травматизацией печеночной ткани. ЧЧЭБВ оказались эффективными у всех 34 больных холедохолитиазом, осложненным МЖ, которым были применен этот метод.

Стойкое улучшение состояния, объективного статуса, приближенное к удовлетворительному, сочетавшееся со снижением уровня билирубина крови до 40 мкмоль/л и ниже, трансаминаз до 1,5 мкмоль/л и ниже, нормализацией других основных лабораторных тестов наступало у больных с легкой степенью ПН на 7-8 сутки, со средней - на 10-12 сутки, с тяжелой - на 15-21 сутки. Подобное состояние у больных с холангитом происходило при снижении концентрации бактериальной флоры до 10і-10⁴ микробных тел/мл. Это наступало в основном на 10-21 сутки. Достижение данных критериев в указанные сроки считали показанием к переходу к окончательному этапу лечения ликвидации ЖКБ и восстановления нормального, стойкого пассажа желчи в кишечник.

На этом этапе при наличии мелких конкрементов и стенозах ТОХ и БДС до 15 мм, производили низведение камней в 12-перстную кишку после баллонной дилатации (11 больных). При эффективности данной манипуляции выполняли ЛХЭ. Остальным 23 больным выполнены открытые оперативные вмешательства.

На основании анализа результатов лечения и обследования 257 больных нами был разработан лечебно - диагностический алгоритм малоинвазивных вмешательств при холедохолитиазе, осложненном МЖ.

Отмеченные в 1 основной группе 3 случая кровотечения из зоны ЭПСТ и 4 случая усугубления состояния связаны с недозированной ЭПСТ и неадекватностью НБД у больных с выраженной МЖ, тяжелой степенью ПН. Применение разработанных методик и показаний к их использованию позволяет избежать эти осложнения.

Наблюдавшиеся два осложнения во 2-основной группе в виде кровотечение из холангиостомы и развития пневмонии связаны с ранним переходом ко 2 этапу лечения, не по разработанным показаниям.

Длительность пребывания больных в основной группе гораздо ниже, чем контрольной (11,02,7 и 23,24,6 против 35,86,3 дней).

Таким образом, неудовлетворительные результаты объемных операций связаны с тем, что они выполнялись на высоте МЖ, выраженной эндотоксемии, печеночно-почечной недостаточности и нередко присоединившимся холангите. Недозированная быстрая декомпрессия желчных протоков вызывала увеличение цитолиза гепатоцитов, что выражалось прогрессированием ПН. На фоне имеющейся сопутствующей патологии отмечалось усугубление состояния больных. Как показали наши исследования, тяжесть всех этих нарушений находилась в прямой зависимости от длительности и выраженности холестаза, желчной гипертензии, ПН, наличие которых в этой связи следует рассматривать как показание к экстренному хирургическому вмешательству, направленному в первую очередь на дозированное их разрешение.

Анализ результатов проведенных исследований показал высокую эффективность малоинвазивных методов хирургического лечения больных холедохолитиазом, осложненным МЖ. Разработанные методы позволили снизить общую частоту осложнений в основных группах по сравнению с контрольной в 4,2 раза, а летальность свести к 0. Сравнительный анализ по всем клиническим параметрам выявил все преимущества этапного лечения больных холедохолитиазом, осложненным МЖ, используемых при этом малоинвазивных способов. При этом доказана необходимость дозированной декомпрессии желчных путей при длительной и выраженной МЖ, желчной гипертензии. Показаны все выгоды разумного комбинированного применения эндоскопических ретроградных и чрескожных чреспеченочных эндобилиарных вмешательств, позволившее конструктивно разработать оптимальный алгоритм лечения больных с этой тяжелой патологией.

Кроме того эти малоинвазивные методы значительно облегчили выполнение и сократили объем радикальной операции, улучшили послеоперационное течение.

Полная санация желчных протоков с помощью указанных анте- и ретроградных вмешательств у 73% больных дало возможность вторым этапом выполнять ЛХЭ, что позволило избежать такие травматичные открытые операции как ТДПСП, наложение различных билиодигестивных анастомозов.

Считаем, что накопленный опыт позволил нам объективно оценивать применяемые различные способы лечения холедохолитиаза, осложненного МЖ, показать их жизнеспособность. Вместе с тем значительный вес неутешительных результатов лечения показывает, что проблема далека от своего разрешения. Внедрение новых передовых технологий позволит существенно улучшить результаты лечения. Без сомнения принципиальным при этом будет тенденция к стремлению использовать щадящие, малоагрессивные вмешательства с максимальным клиническим эффектом. Удельный вес открытых операций, как уже сегодня показывает мировой опыт, будет прогрессивно сокращаться.

Выводы

1. Предложенная система клинической оценки с помощью «весовых» коэффициентов позволяет количественно оценить тяжесть состояния больных холедохолитиазом, осложненным МЖ, эффективность лечения, проводить ее коррекцию в динамике и прогнозировать исход заболевания.

2. Улучшение результатов лечения больных холедохолитиазом, осложненным МЖ может быть достигнуто использованием этапных вмешательств. На первом этапе должны выполняться дозированная декомпрессия билиарной системы, устранение проявлений МЖ, ПН, холангита, восстановление нарушенных функций органов и систем организма. На втором - восстановление постоянного пассажа желчи в кишечник.

3. Применение оригинальной методики санации билиарного дерева эндоскопическими ретроградными и антеградными эндобилиарными вмешательствами с использованием ЭВР гипохлорита натрия позволяет в 2 раза повысить эффективность лечения холангита.

4. Использование оригинального способа прогнозирования развития холангита и проведение профилактических мероприятий дает возможность снизить частоту развития воспалительных изменений в желчных протоках в 3 раза.

5. Разработанный оригинальный способ прогнозирования выхода камней из холедоха в двенадцатиперстную кишку позволяет определять дальнейшую тактику ведения больных холедохолитиазом, определять объем ЭПСТ. Принципиальным при этом является сохранение автономности сфинктерного аппарата ТОХ и БДС, соблюдение физиологичности лечения. Эффективность ЭРВ при этом повысилась до 82,7%.

6. При холедохолитиазе, осложненном МЖ, тяжелой степенью ПН, при билирубине крови свыше 200 мкмоль/л и билиарном давлении более 300 мм вод. ст. предпочтение должно быть отдано ЧЧЭБВ.

7. Оптимальными критериями перехода к восстановлению постоянного пассажа желчи в кишечник являются: снижение билирубина до 40 мкмоль/л, трансаминаз ниже 1,5 ммоль/л, нормализация показателей креатинина, мочевины, общего белка, билиарного давления, снижение концентрации микроорганизмов в желчи до 10³-10⁴ микробных тел/мл, стабилизация общего состояние больных и повышения показателя «весового» коэффициента выше +10 баллов.

8. Разработанные способы и алгоритм лечебно - диагностических мероприятий позволяют существенно снизить частоту осложнений при лечении больных холедохолитиазом, осложненным МЖ. При применении ЭРВ их удалось уменьшить в 9 раз, а антеградных эндобилиарных - в 4 раза.

Практические рекомендации

1. При проведении сравнительной оценки различных методов лечения холедохолитиаза, осложненного МЖ оценки состояния больных в динамике лечения, эффективности проводимой терапии, а также для прогнозирования исхода заболевания целесообразно применение системы клинической оценки тяжести больных с данной патологией.

2. Для профилактики холангита целесообразно определение коэффициента его возможного развития. Он слагается из 4 параметров. 1 определяется отношением прямого билирубина к непрямому; 2 характеризуется отношением диаметра наибольшего конкремента к диаметру холедоха, где расположен камень; 3 определяется отношением показателя давления в ЖВП к 100; 4 характеризуется отношением десятичного логарифма микробной загрязненности желчи к 10. При значении коэффициента 6,8 - прогноз развития холангита 0%; при значении 9,3 - 100%; при значении 8,05 -50% и т.д.

3. При холангите целесообразно проведение санации билиарного дерева 0,4% ЭВР гипохлорита натрия в режиме 4-5 раз в сутки по 5 минут совместно с целенаправленной антибактериальной терапией до достижения сапрофитного уровня микробной обсемененности в желчи.

4. При невозможности проведения НБД рекомендуем применение дозированной порционной ЭПСТ. При этом папиллотомия на первом этапе не должна превышать 5 мм.

5. Рекомендуем критерии перехода к этапу восстановления постоянного пассажа желчи в кишечник: снижение билирубина до 40 мкмоль/л, трансаминаз ниже 1,5 ммоль/л, нормализация показателей креатинина, мочевины, общего белка, билиарного давления, уменьшение концентрации микроорганизмов в желчи до 10³-10⁴ микробных тел/мл, стабилизация общего состояние больных и повышения показателя «весового» коэффициента выше +10 баллов.

6. Для определения объема ЭПСТ (не больше субтотального) целесообразно выявление коэффициента вероятности отхождения камней произведением ширины ЭПСТ к диаметру минимального участка холедоха на квадрат диаметра наибольшего конкремента в холедохе. При значении коэффициента 0,75 - вероятность отхождения камней из холедоха - 0%; при значении 1,25 - прогноз отхождения камней - 100%. При значении коэффициента менее 0,75 рекомендуем литотрипсию или холедохолитотомию.

Список литературы

1. Авдонин С.Н., Приклонский А.В. Экстренная эндоскопия в лечении механической желтухи, вызванной резидуальным холедохолитиазом // В сб. «Механическая желтуха» межрегиональной конференции хирургов. - Москва, 1993. - С. 7.

2. Акбаров М.М., Вахидов А.В., Алтыев Б.К. Комплексное применение биогемосорбции и низкоинтенсивного внутрисосудистого лазерного облучения крови при механической желтухе //Международный журнал «Medicine Pharmacy», 1999. - №1. - С. 71 - 73.

3. Алтиев Б.К. Повторные операции при повреждениях и рубцовых стриктурах внепеченочных желчных протоков // Бюллетень ассоциации врачей Узбекистана, 1998. - № 3. - С. 21-23.

4. Алтиев Б.К., Акбаров М.М., Игамбердиев Х.Н. Результаты комплексного лечения больных обтурационной желтухой, осложненной холемической интоксикацией и печеночной недостаточностью с применением биогемосорбции //Медицинский журнал Узбекистана, 1998. - №2. - С. 72 - 74.

5. Алтиев Б.К., Хамидов П.М., Фролова Ф.И. Анализ летальности по поводу механической желтухи //В сборнике «Обтурационная желтуха», Ташкент, 1980. - С. 46 -47.

6. Алтиев Б.К., Юсупов А.К. Диагностика и тактика лечения осложненного бескаменного холецистита // Медицинский журнал Узбекистана, 1990. - №9. - С. 18 - 19.

7. Альперович Б.И. Хирургия печени и желчных путей. - Томск, 1997. - 605 С.

8. Андрющенко А.А., Лысюк Ю.С. Холелитиаз и острый билиарный панкреатит: лечебно-тактические аспекты // Анналы хирургической гепатологии, 1998. - № 3. - С. 31-32.

9. Арипов У.А. Современные достижения и нерешенные проблемы билиарной хирургии // Хирургия Узбекистана, 1999. - № 3. - С. 19-22.

10. Арипов У.А., Алиджанов Ф.Б. Варианты хирургических вмешательств при высоких стриктурах желчных протоков // Анналы хирургии, 1997. - № 2. - С. 51-52.

11. Арипов У.А., Арипова Н.У. Еще раз о желчекаменной болезни и ее осложнениях // Медицинский журнал Узбекистана, 1999. - № 1. - С. 13-15.

12. Арипов У.А., Прохорова И.П., Алиджанов Ф.Б., Тангриев Ж.Х. Результаты восстановительных и реконструктивных операций на билиарной системе //Материалы республиканской конференции «Вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии». - Ташкент, 1994. - С. 48 - 49.

13. Арипова Н.У., Алиджанов Ф.Б., Магрупов Б.А., Исмаилов У.С., Хошимов М.А. Обоснование показания к эндоскопической папиллосфинктеротомии при ущемлении конкремента в БДС и непротяженном стенозе ТОХ // Инфекция, иммунитет и фармакология. 2002, № 3. - С. 10.

14. Арипова Н.У., Исмаилов У.С., Арипова М.У., Джамалов С.И., Кадыров Т.Э. Декомпрессивные вмешательства как выбор хирургического лечения острого обтурационного холецистита у больных пожилого и старческого возраста // Инфекция, иммунитет и фармакология. 2002, № 3. - С. 10-11.

15. Артемьева Н.Н. Гнойный холангит и его осложнения // Анналы хирургической гепатологии, 1997. - № 2. - С. 149-153.

16. Ахмедов Р.М. Эндобилиарные вмешательства в диагностике и лечении больных механической желтухой: Автореф. дис. докт. мед. наук. - Ташкент, 1992. - 27 С.

17. Бебуришвили А.Г., Бурчуладзе Н.Ш., Мандриков В.В., Елистратова Е.Е. Профилактика и лечение острого панкреатита после ретроградной панкреатохолангиографии и эндоскопической папиллосфинктеротомии // Сборник тезисов II съезда Российской Ассоциации Эндоскопической хирургии, 24-25 февраль, 1999. - Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва.

18. Богдарин Ю.А., Виницкая О.В., Бундин Д.В. Механизмы формирования желчекаменной болезни // Педиатрия, 1997. - № 1. - С. 27-29.

19. Бондарев В.И., Аблицов Н.П., Базяк А.П., Пенин А.В., Василенко Е.И, Алексеев А.В., Бабик А.И. Хирургическая тактика при механической желтухе, осложненной холангитом у лиц пожилого и старческого возраста // Анналы хирургической гепатологии, 1998. - № 3. - С. 38-39.

20. Борисов Е.А., Мосягин В.Б, Земляной В.П., Борисова Н.А., Кащенко В.А., Березникова Е.А., Карпова Е.А. Использование малоинвазивной хирургии в лечении больных с осложненными формами желчекаменной болезни // Анналы хирургической гепатологии, 1998. - № 3. - С. 39-40.

21. Брискин Б.С., Гудков А.Н., Брюнин А.В., Котовчихина Ю.А., Гайтукиев Т.Л., Мишина Е.В. Современная тактика при холелитиазе у больных с высокой степенью операционного риска // Анналы хирургической гепатологии, 2002. - №. 1. - С. 91-92.

22. Бурков С.Г. Желчекаменная болезнь у пожилых. Варианты клинического течения, диагностики и лечения // Врач, 1997. - № 11. - С. 8-10.

23. Вархушев Я.М., Хохлачева И.А. О патогенезе образования желчного камня и его профилактике при заболеваниях желчевыводящих путей // Терапевтический архив, 1999. - № 2. - С. 44-48.

24. Василюк М.Д., Василюк С.М. Особенности диагностики и комплексного хирургического лечения острого холангита // Анналы хирургической гепатологии, 1998. - № 3. - С. 43.

25. Вахидов А.В., Акбаров М.М., Алтиев Б.К., Струсский Л.П., Садыков Х.Т. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия в лечении постхолецистэктомического синдрома // В сборнике «Современные проблемы хирургической гепатологии», Тула, 1996. - С. 147 - 148.

26. Вахидов А.В., Алтиев Б.К., Акбаров М.М. Лечение холангита у больных с интраоперационными повреждениями и посттравматическими рубцовыми стриктурами внепеченочных желчных протоков // В сборнике «Холецистит и его осложнения», Бухара, 1997. - С. 46 - 47.

27. Вахидов А.В., Алтиев Б.К., Струсский Л.П., Шамирзаев Б.Н. Эндоскопические вмешательства как альтернатива рекоснструктивным операциям при постхолецистэктомическом синдроме // Материалы 2-ой Московской международной конгресс по эндоскопической хирургии, 1997. - С. 259 - 261.

28. Вахидов А.В., Алтиев Б.К., Угаров Б.А., Уринбаев М.Ю. Хирургическое лечение внутренних билиодигестивных свищей желчнокаменного происхождения //Материалы V съезда хирургов республик Средней Азии и Казахстана, Ташкент, 1991. - Ч - 1, С. 56 - 58.

29. Вахидов А.В., Артыков Б.Я., Алтиев Б.К. Внутренние билиодигестивные свищи // Хирургия, 1993. - №10. - С. 78 - 81.

30. Вахидов В.В., Алтиев Б.В. Повторные оперативные вмешательства при ятрогенных повреждениях внепеченочных желчных протоков //В сборнике «Вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии», Ташкент, 1994. - С. 154 - 155.

31. Ващук Ф.С., Усова Т.И. Желчные кислоты как средство растворения холестериновых желчных камней // Врачебное дело, 1990. - № 12. - С. 50-54.

32. Галкин В.А. Холелитиаз. Новое в профилактике // Терапевтический архив, 1996. - № 1. - С. 6-8.

33. Галкин В.А. Холелитиаз. Предкаменные состояния // Врач, 1999. - № 3. - С. 3-6.

34. Галлингер Ю.И., Ноздрачев В.И., Будзинский А.А. Нехаев Д.А. Результаты эндоскопической папиллосфинктеротомии. Выполняемой в качестве повторной операции на желчевыводящих путях // Хирургия, 1983. - № 10. - С. 42-45.

35. Гальперин Э.И., Волкова Н.В. Заболевания желчных путей после холецистэктомии. Москва, Медицина. - 1988. - 245 С.

36. Гальперин Э.И., Кузовлев Н.Ф., Карагюлян С.Р. Рубцовые стриктуры желчных протоков. - Москва, Медицина. - 1982. - 183 С.

37. Гальперин Э.И., Дедерер Ю.М. Нестандартные ситуации при операциях на печени и желчных путях. Москва, Медицина, 1987. - 336 С.

38. Гиреев Г.И., Джалалов В.Д., Гусейнов А.Г., Адзиев А.А. Диагностика и лечение холедохолитиаза, осложненного механической желтухой, у больных пожилого и старческого возраста // Вестник хирургии, 1993. - № 5-6. - С. 48-49.

39. Горбунов В.Н, Желчекаменная болезнь //Медицинская помощь, 1999. - № 6. - С. 23-25.

40. Дадвани С.А., Кузнецов Н.А., Сафронов В.В., Индербиев Т.С. Сочетанные операции при холелитиазе // Хирургия, 1999. - № 8. - С. 37-39.

41. Егиев В.Н., Валетов А.И., Рудакова М.Н., Семенов М.В. Новые технологии в лечении холедохолитиаза // Анналы хирургической гепатологии, 1998. - № 1. - С. 84-87.

42. Ермолаев А.С. Холедохолитиаз // Российский медицинский журнал, 1996. - № 5. - С. 28-33.

43. Ермолаев А.С., Жарахович И.А., Гукасян А.А. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия // Хирургия, 1991. - № 3. - С. 129-134.

44. Зайниев Ш. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия у больных пожилого и старческого возраста с желчекаменной болезнью, осложненной поражениями терминального отдела холедоха // Медицинский журнал Узбекистана, 1998. - № 1. - С. 45-46.

45. Зубарева И.А., Саидаков П.Я., Корпушина Т.И. О возможном механизме инфицирования желчных путей при холелитиазе // Анналы хирургии, 1998. - № 1. - С. 55-57.

46. Иванов В.И. Диагностические возможности рентгеноэндоскопического метода исследования при желчекаменной болезни // Вестник рентгенологии и радиологии, 1999. - № 5-6. - С. 6-10.

47. Иванченкова О.А., Свиридов А.В. Современный взгляд на патогенез желчнокаменной болезни // Клиническая медицина, 1999. - № 5. - С. 8-12.

48. Каримов Ш.И. Эндобилиарная хирургия в лечении механической желтухи // Анналы хирургической гепатологии, 1996. - № 1. - С. 91-97.

49. Каримов Ш.И., Ахмедов Р.М. Эндобилиарные вмешательства в диагностике и лечении больных с механической желтухой. Ташкент, 1994. - 240 С.

50. Каримов Ш.И., Имамов А.А., Курбанов О.Ш., Беркинов У.Б. Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия в лечении желчекаменной болезни // Бюллетень ассоциации врачей Узбекистана, 1999. - № 3. - С. 60-62.

51. Каримов Ш.И., Ким В.Л., Расулева М.В. Рентгенэндобилиарная хирургия в лечении больных с механической желтухой // В сборнике тезисов всесоюзной конференции «Актуальные вопросы повышения эффективности лучевой диагностики». - 1987. - С. 159-160.

52. Каримов Ш.И., Кротов Н.Ф., Ким В.Л., Беркинов У.Б., Арустамова М.Н. Осложнения лапароскопической холецистэктомии при хроническом калькулезном холецистите // Эндоскопическая хирургия, 2000. - № 4. - С. 39-41.

53. Климов А.Б., Щербюк А.Н., Ельков А.Н. Определение вероятности отхождения камней холедоха у больных механической желтухой // Советская медицина, 1991. - № 8. - С. 32-35.

54. Королев Б.А., Пиковский Д.Л. Экстренная хирургия желчных путей. М. Медицина, 1990. - 240 С.

55. Кротов Н.Ф., Ганиев Ш.А., Касымов Д.А. Особенности техники лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите // Эндоскопическая хирургия, 1999. - № 5. - С. 27-29.

56. Кубышкин В.А., Дауда М. Диагностика периампулярных опухолей, осложненных механической желтухой //Хирургия, 1993. - № 3. - С. 98-102.

57. Куготов А.Г. Хирургическое лечение холедохолитиаза: Автореф. дис. канд. мед. наук. - Нальчик, 1996. - 22 С.

58. Курдюкова Е.В. Клиническая морфология и морфогенез изменений печени при желчекаменной болезни и ее осложнениях: Автореф. дис. канд. мед. наук. Алма-Ата, 1992 г. - 23 С.

59. Кушнир В.К., Королев В.И., Гиршин Г.С., Топчиян Г.С. Чрескожная чреспеченочная холангиография и дренирование желчных путей в диагностике и лечении механической желтухи // Хирургия, 1986. - № 7. - С. 141-146.

60. Луцевич Э.В., Уханов А.П., Мешков В.М., Семенов М.В. Эндоскопическая хирургия желчекаменной болезни // Эндоскопическая хирургия, 1999. - № 4. - С. 3-9.

61. Максимов Ю.М., Каншин Н.Н., Воленко А.В., Береснева Э.А., Быстрицкий А.А., Кифус Ф.В. Флегмона забрюшинной клетчатки после эндоскопической папиллосфинктеротомии // Хирургия, 1998. - № 10. - С. 58-61.

62. Магзумов И.Х. Санация билиарного дерева печени озонированным раствором и диоксидином в комплексном лечении холангита // Вестник врача общей практики, 1998. - № 4. - С. 25-27.

63. Мараховский Ю.Х. Профилактика и ранняя диагностика желчекаменной болезни // Российский журнал гастроэнтерологии, 1997. - № 1. - С. 62-72.

64. Марийко В.А., Старченко Г.А., Виноградова Г.В., Якунин А.Ю. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия у больных с парафатеральным дивертикулом // Хирургия, 1990. - № 10. - С. 46-49.

65. Милонов О.Б., Цацаниди К.Н., Тимошин А.Д., Крендаль А.П., Завенян З.С., Садыхов Б.И. Роль эндоскопического исследования с ретроградным контрастированием желчных и панкреатических протоков у больных, оперированных на желчных путях // Хирургия, 1986. - № 2. - С. 48-55.

66. Минушкин О.Н. Бурдина Е.Г. Желчекаменная болезнь // Клиническая медицина, 1990. - № 3. - С. 35-44.

67. Мосягин В.Б., Борисов А.Е. О классификации желчекаменной болезни //Эндоскопическая хирургия, 1999. - № 2. - С. 43.

68. Мумладзе Р.Б., Разыков Ю.Ш., Сельцовский А.П. Эндоскопия желчных протоков // Анналы хирургии, 1999. - № 2. - С. 46-50.

69. Назиров Ф.Н., Арипова Н.У. Преимущества формирования билиодигестивных анастомозов сшивающим аппаратом СПП - 20 // Хирургия Узбекистана,1999. - № 1. - С. 73-76.

70. Назыров Ф.Г., Акилов Х.А., Алтиев Б.К., Акбаров М.М., Каримов М.Э. Диагностика и лечение интраоперационных повреждений, посттравматических структур и наружных свищей желчных протоков //Хирургия Узбекистана, 1999. - №2. - С. 57 - 61.

71. Назыров Ф.Г., Алтиев Б.К., Ваккасов М.Х., Садыков Х.Т. Комплексное лечение гнойного холангита у больных с неопухолевой обструкцией внепеченочных желчных протоков //Анналы хирургической гепатологии, 1998. - №3. - С. 30 - 31.

72. Назыров Ф.Г., Алтиев Б.К., Струсский Л.П., Ваккасов М.Х., Садыков Х.Т. Эндоскопическая папиллосфиктеротомия в лечении рецидивного и резидуального холедохолитиаза // Материалы VI конференции хирургов гепатологов России, Украины и других стран СНГ, Киев, 1998. - С. 87.

73. Назыров Ф.Г., Алтиев Б.К., Струсский Л.П., Садыков Х.Т. Эндоскопические вмешательства как альтернатива реконструктивным операциям при постхолецистэктомическом синдроме //Клиническая хирургия, 1998. - №12. - С. 51 - 52.

74. Назыров Ф.Г., Алтиев Б.К., Угаров Б.А., Акбаров М.М. Реконструктивные и восстановительные операции при повреждениях и посттравматических рубцовых стриктурах желчных протоков //Вестник врача общей практики, 1998. - №4. - С. 42 - 46.

75. Назыров Ф.Г., Вахидов А.В., Алтиев Б.К., Акбаров М.М. Комплексное лечение холангита у больных с интраоперационными повреждениями и посттравматическими рубцовыми стриктурами внепеченочных желчных протоков //Клиническая хирургия, 1998. - №11. - С. 5 - 7.

76. Назыров Ф.Г., Вахидов А.В., Алтиев Б.К., Струсский Л.П. Хирургическое лечение рубцовых стриктур и наружных свищей желчных протоков // Материалы 2-ой Московской международной конгресс по эндоскопической хирургии, 1997. - С. 121 - 124.

77. Назыров Ф.Г., Девятов А.В., Алтиев Б.К., Струсский Л.П. Хирургическое лечение рубцовых стриктур и наружных свищей желчных протоков //Центрально-азиатский медицинский журнал, 1998. - №2-3. - С. 93 - 95.

78. Назыров Ф.Г., Струсский Л.П., Алтиев Б.К., Ваккасов М.Х. Современные эндоскопические вмешательства при постхолецистэктомическом синдроме //Материалы конференции «Вахидовские чтения». - Журнал «Хирургия Узбекистана», 1999. - №3. - С. 45 - 47.

79. Назыров Ф.Г., Струсский Л.П., Алтиев Б.К., Ваккасов М.Х., Садыков Х.Т. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия в лечении рецидивного и резидуального холедохолитиаза //Анналы хирургической гепатологии, 1998. - №3. - С. 87 - 88.

80. Нечай А.И. Рецидивный и резидуальный холедохолитиаз // Хирургия, 1998. - № 9. - С. 38-42.

81. Нечай А.И., Стукалов В.В., Нечай И.А. Распознавание камней в нерасширенных желчных протоках // Хирургия, 1998. - № 3. - С. 4-6.

82. Павлов С.Е. Исследование возможности консервативного лечения желчекаменной болезни с использованием низкоэнергетического лазера // Лечащий врач, 1999. - № 6. - С. 55-58.

83. Панцырев Ю.М., Галлингер Ю.И., Рябов В.И., Саврасов В.М., Будзинский А.А. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия // Хирургия, 1980. - № 10. - С. 18-22.

84. Петровский Б.В., Ванцян Э.Н., Милонов О.Б., Цацаниди К.Н., Крендаль А.П., Пугаев А.В., Самохвалов А.В. Применение назобилиарного дренирования при лечении больных механической желтухой и холангитом // Хирургия, 1981. - № 10. - С. 3-5.