Сравнительная оценка и совершенствование современных методов хирургического лечения холедохолитиаза, осложненного механической желтухой

Рис.9. Динамика изменения «весовых» коэффициентов.

Проводилась инфузионная, гепатотропная, дезинтоксикационная, спазмолитическая терапия. Состояние больного улучшилось, боли в правом подреберье, диспепсические расстройства купировались на 1-е сутки. 22.05.99. показатель билирубина составил 32 мкмоль/л, АЛТ - 1,1 ммоль/л, АСТ - 1,2 ммоль/л. Желтушность кожных покровов значительно уменьшилась. Моча посветлела. Общую положительную тенденцию отражает динамика «весовых» показателей состояния больного (рис.9).

23.05.99. на 6-е сутки после порционной папиллотомии при удовлетворительном состоянии больного произведена ЭПСТ до 15 мм. При контрольном УЗИ через 2 суток диаметр холедоха уменьшился до 6 мм. На повторной РХПГ в холедохе камня нет. В связи с наличием конкрементов в желчном пузыре, 26.05.99., на 9 сутки от начала 1 этапа, выполнено другое малотравматичное вмешательство - ЛХЭ.

При средней и тяжелой степени ПН, билирубинемии более 100 мкмоль/л, продолжительности желтухи более 10 дней первым этапом проводили НБД с дозированной декомпрессией, в последующем выполняли ЭПСТ.

Клинический пример. Больная Б., 69 лет (и.б. № 635) поступила в общехирургическое отделение 2-клиники II-ТашГосМИ 20.01.99. с жалобами на боли в правом подреберье, тошноту, рвоту, горечь и сухость во рту, желтушность и зуд кожных покровов, слабость, слабость, недомогание.

Из анамнеза: Больна в течение 2-х лет, последний приступ в течение 11 дней, который сопровождался пожелтением кожи, склер, потемнением мочи, осветлением кала. Страдает ИБС, стенокардией напряжения, артериальной гипертонией.

При поступлении: общее состояние больной тяжелое, кожные покровы желтушной окраски. АД 160/90 мм рт.ст. Живот болезненный в правом подреберье, печень увеличена +1+1,5 см, плотная, болезненна, небольшой дефанс мышц, слабо положительный симптом Грекова-Ортнера, желчный пузырь не пальпируется, симптомов раздражения брюшины и притупления в отлогих местах нет, кишечник перистальтирует. Билирубин: общий - 186,0 мкмоль/л, прямой - 119,0 мкмоль/л, непрямой - 67,0 мкмоль/л, мочевина 10,1 ммоль/л, АСТ - 1,8 ммоль/л, АЛТ - 2,4 ммоль/л, белок 61,3 г/л, свертываемость крови 7-8 мин. При УЗИ отмечено расширение холедоха до 20 мм (рис.10).

21.01.99. произведена РПХГ, на которой общий желчный проток расширен до 20 мм. В дистальной части холедоха тень конкремента до 12 мм, блокировавший последний (рис. 11). Билиарное давление 220 мм вод ст.

Рис.10. Ультразвуковое исследование больной Б.

Рис. 11. Холангиограмма больной Б. до ЭПСТ.

Установлен НБД. Проводилась дозированная декомпрессия билиарной системы, гепатотропная, дезинтоксикационная, общеукрепляющая терапия, коррекция сердечной патологии. За сутки по НБД отходило 300-500 мл желчи. Состояние улучшилось. Регрессировали проявления МЖ, ПН. На 7 сутки функционирования НБД жалоб особых нет. Состояние удовлетворительное. Живот мягкий, безболезненный, моча обычной окраски, показатель билирубина составил 37 мкмоль/л, АЛТ - 1,2 ммоль/л, АСТ - 0,9 ммоль/л. Свертываемость крови 3-5 мин. Нормализовались другие лабораторные тесты. Общую положительную тенденцию отражает динамика «весовых» показателей состояния больного (рис.12).

Рис. 12. Показатели тяжести состояния больной Б. в динамике лечения («весовой» коэффициент).

На 8 сутки произведена ЭПСТ необходимой длины. При контрольном УЗИ на 2-е сутки после ЭПСТ диаметр холедоха 5 мм. На повторной РХПГ в желчных протоках камней нет, в желчном пузыре два больших камня и мелкие (рис. 13). В связи с чем на 11 сутки от начала НБД и на 3 после широкой ЭПСТ применен еще один малотравматичный метод - ЛХЭ, которым завершено лечение этой тяжелой патологии.

У 8 больных не удалось провести НБД по техническим причинам, вследствие анатомических особенностей, вклинения камня, выраженного и протяженного стеноза, поэтому в 6 случаях произведена порционная папиллотомия, а в 2-х - супрапапиллярная холедоходуоденостомия (СП ХДС). После вмешательства у всех пациентов отмечено поступление желчи через произведенный разрез. Однако в последующем у 4 пациентов отсутствовала какая-либо положительная динамика, у 4, более того, выявлено прогрессирование явлений ПН. У 4 больных с наложенным НБД состояние оставалось стабильно тяжелым.

Рис.13. Холангиограмма больной Б. после ЭПСТ.

Следует отметить, что все эти 12 пациентов имели тяжелую степень ПН. Концентрация билирубина превышала уровень 200 мкмоль/л, ферментов - 2 ммоль/л. Билиарное давление было свыше 300 мм вод ст.

Причиной неэффективности порционной папиллотомии и НБД явилось отсутствие возможности проведения контролируемой дозированной декомпрессии билиарной системы в условиях выраженной МЖ, тяжелой степени ПН, высокого внутрипротокового давления. В связи с чем в дальнейшем у таких тяжелых пациентов лечение сразу начинали с ЧЧЭБВ.

Клинический пример. Больная Ш., 69 лет (и.б. № 5579) поступила в хирургическое отделение клиники ТашГосМИ 24.04.99. с жалобами на тупые боли в правом подреберье, пожелтение и зуд кожных покровов в течение 3 месяцев, слабость, недомогание, плохой аппетит, сон, тошноту, периодически рвоту.

Из анамнеза: 10 лет выявлены камни в желчном пузыре. Отмечала частые приступы болей в правом подреберье после погрешностей в диете, приема жирной, жареной, грубой пищи. Последний приступ за 3 месяца до поступления, когда появились и постепенно развились вышеуказанные явления.

При поступлении: общее состояние больной тяжелое, кожные покровы желтушной окраски. АД 150/90 мм рт.ст. В правом подреберье пальпируется болезненная увеличенная на 2 см плотная печень, положительный симптом Кера, желчный пузырь не пальпируется, симптомов раздражения брюшины и притупления в отлогих местах нет, кишечник перистальтирует. Билирубин крови: общий - 250,0 мкмоль/л, прямой - 187,0 мкмоль/л, непрямой - 63 мкмоль/л, АСТ - 2,3 ммоль/л, АЛТ - 2,9 ммоль/л, мочевина 10,3 ммоль/л, белок 59,2 г/л, свертываемость крови 8-9 мин.

На УЗИ выявлено расширение холедоха до 19 мм, в просвете которого определяются тени 2-х конкрементов 14 и 16 мм.

При дуоденоскопии канюлировать устье фатерова сосочка не удалось из-за вклиненного в ТОХ несмещаемого конкремента. Выполнена торцевым папиллотомом СП ХДС на камне до 3-4 мм. Отмечено небольшое поступление желчи из папиллотомного отверстия. Несмотря на это провести катетер в желчные протоки для осуществления НБД не удалось из-за выраженной девиации хода в холедох. Выполнение разреза большей длины было чревато повреждением стенки 12 перстной кишки из-за короткой продольной складки над БДС.

В 1-е сутки после вмешательства у больной отмечено кровотечение из ЖКТ - черный жидкий стул, снижение гемоглобина с 121 г/л до 102 г/л. Диагностировано кровотечение из эндоскопического разреза БДС и произведена его остановка диатермокоагуляцией.

В последующие дни отмечено некоторое ухудшение состояния. Больная стала более вялой, заторможенной, увеличилась иктеричность кожи, склер. Ухудшились и лабораторные показатели. Билирубин: общий - 258,0 мкмоль/л, прямой - 140,0 мкмоль/л, непрямой - 118 мкмоль/л. ммоль/л, АСТ - 2,3 ммоль/л, АЛТ - 2,7 ммоль/л, мочевина 10,4 ммоль/л, белок 57,5 г/л, свертываемость крови 8-9 мин.

Ввиду невозможности эффективного выполнения ЭРВ и прогрессирования ПН 28.04.99. больной выполнена ЧЧХГ, на которой установлено, что холедох расширен до 16 мм. В средней части его визуализируется тени 2-х конкрементов 16 и 12 мм, а в терминальной части тень конкремента до 7 мм, стеноз ТОХ протяженностью более 15 мм и контрастируется желчный пузырь с множеством конкрементов. Давление в ЖВП составило 340 мм вод. ст., наложена ЧЧХС.

Больной проводилась декомпрессия ЖВП по разработанной нами методике. На 5 сутки отмечалось снижение билиарного давления до 40 мм вод.ст. К 12 суткам жалоб особых нет. Состояние удовлетворительное. Живот мягкий, безболезненный, моча обычной окраски, билирубин составил 45 мкмоль/л, АЛТ - 1,1 ммоль/л, АСТ - 0,8 ммоль/л. Свертываемость крови 4-5 мин. Нормализовались другие лабораторные тесты. Общую положительную тенденцию отражает динамика «весовых» показателей состояния больного (рис. 14).

Ввиду наличия нескольких крупных камней в холедохе, протяженного стеноза ТОХ, невозможности коррекции этих патологических состояний эндохирургическими вмешательствами 15.05.99. произведена открытая операция: холецистэктомия, холедохолитотомия с глухим швом холедоха на чрескожном дренаже, трансдуоденальная папиллосфинктеропластика. Благодаря примененным на 1 этапе малоинвазивным вмешательствам, объемная операция протекала при удовлетворительном состоянии больного, восстановленном гомеостазе. Это обеспечило благоприятное течение послеоперационного периода. В удовлетворительном состоянии больная выписана на 10-е сутки после операции.

Таким образом, ЭРВ необходимо применять при холедохолитиазе, осложненным МЖ при показателях билирубина не более 100 мкмоль/л, продолжительности заболевания не более 10 дней и времени свертывания крови не более 7 минут. При этом тяжесть состояния должна быть не менее +5 баллов по шкале «весовых» коэффициентов.

Рис. 14. Показатели тяжести состояния больной Ш. в динамике лечения («весовой» коэффициент).

При тяжести состояния от +5 до - 20 баллов, билирубинемии от 100 до 200 мкмоль/л необходимо накладывать НБД с проведением дозированной декомпрессии. В остальных случаях необходимо проведение ЧЧЭБВ.

4.1.1 Разработка и оценка эффективности метода санации желчных путей ЭВР гипохлорита натрия при холангите

Из 151 больных, которым были применены эндоскопические ретроградные вмешательства, у 17 (11,3%) имелись явления холангита. Из них у 4 наблюдалась клиника острого холангита, у 6 - острого рецидивирующего, а у 7 - хронического. Верификация диагноза происходила на основании данных анамнеза, клинической картины заболевания, результатов бактериологических и инструментальных методов обследования. Клиническая картина выражалась болевым синдромом в правом подреберье и эпигастрии, желтухой, кожным зудом, рвотой, лихорадкой, ознобом, проливным потом, гипертермией, прогрессирующей интоксикацией, ПН. По разработанной системе «весовых» коэффициентов тяжесть состояния больных холангитом в 1 подгруппе основной группы составила (-23,1)(-4,7).

С целью лечения холангита через НБД применяли санацию билиарной системы 0,4% ЭВР гипохлорита натрия. В нашей клинике были проведены исследования по изучению действия этого антисептика в лечении деструктивных форм острого холецистита. Результаты оказались высокоэффективными (Кротов Н.Ф., 1999). Учитывая идентичную микрофлору, как в желчном пузыре, так и в желчных путях, одинаковый характер морфологических изменений при остром холецистите и холангите (Пулатов Д.Н., 1998), нами для санации желчных путей использован 0,4% ЭВР гипохлорита натрия в том же режиме 4-5 раз в сутки по 5 минут совместно с целенаправленной антибактериальной терапией. Аналогов лечения рассматриваемой патологии данным антисептиком мы не встречали. Критериями прекращения санации были: снижение концентрации бактерий в желчи до сапрофитного уровня, нормализация температуры тела, показателей лейкоцитов в крови. Проведен сравнительный анализ с другими антисептиками, примененными в контрольной группе.

Для оценки эффективности санации желчных путей при холангите 0,4% ЭВР гипохлорита натрия были проведены микробиологические исследования. Забор материала на бактериологический контроль осуществлялся ежедневно до промывания холедоха антисептиками и введения антибиотиков.

В основной группе у больных холангитом из желчи высевалась ассоциация аэробов и анаэробов в 51,14,3% случаев, отдельно аэробы - в 36,14,2% и анаэробы были высеяны в 12,82,9%. Анаэробы были представлены бактероидами, которые высеяны в 72,54,4% случаев, фузобактерии - 19,63,9%, другие анаэробы - 7,92,7%. Среди аэробных культур наиболее чаще высевались кишечная палочка (32,02,7%), стафилококк (26,32,6%), реже высевались синегнойная палочка (19,52,3%) и стрептококки (8,11,6%). В остальных случаях (14,12,0%) отмечен рост различных аэробных культур.

При применении комплексной терапии и санации желчных протоков по предлагаемому способу состояние больных прогрессивно улучшалось. В 1 сутки уменьшались боли, чувство распирания в правом подреберье, исчезал озноб. К 5-7 суткам нормализовалась температура тела. Клинические проявления холангита регрессировали к 7-13 суткам (рис. 15).

Рис. 15. Динамика состояния больных холангитом 1 основной подгруппы («весовые» коэффициенты).

Лабораторные данные бактериального анализа желчи в общем коррелировали с данными клиники. В основной группе, снижение частоты высеваемости бактерий и их концентрации происходило быстрыми темпами. Так, если средняя концентрация микроорганизмов до лечения составляла 10⁷-10⁸ микробных тел/мл, то уже на 6-е сутки санации уровень микробного загрязнения аэробными микроорганизмами снизился до 10³ микробных тел/мл. Снижение концентрации анаэробных микроорганизмов происходило еще более быстрыми темпами. Это было обусловлено окислительным действием гипохлорита натрия на микроорганизмы. Концентрация анаэробных культур уже к концу 5-х суток снизилась до 10³ микробных тел /мл. Необходимо отметить, что чувствительность бактерий к антибиотикам на фоне применения гипохлорита натрия повышалась. Результаты микробиологических исследований показали, что достоверное снижение концентрации аэробов от исходного уровня отмечалось на 2-е сутки санации, концентрация анаэробов достоверно снижалась уже к концу 1-х суток.

Средняя продолжительность санации желчных путей при холангите в основной группе составила 7,20,8 дней.

Клинический пример. Больная Ш., 62 лет (и.б. № 10813) поступила в экстренное хирургическое отделение клиники ТашГосМИ 21.10.99. с жалобами на боли в правом подреберье, тошноту, рвоту, горечь и сухость во рту, повышение температуры до 38,7⁰С, озноб, желтушность кожных покровов, ахоличный стул, темную мочу, слабость.

Из анамнеза: в течение 8 лет страдает ЖКБ. Последний приступ в течение 12 дней, желтушность кожных покровов появилась 7 дней назад и прогрессивно нарастала. В течение 4-х дней отмечалось повышение температуры.

При поступлении: общее состояние больной тяжелое, кожные покровы желтушной окраски. АД 140/90 мм рт.ст. Температура тела 38,5⁰С. Живот напряжен и болезненный в правом подреберье, из-за чего пальпировать точно печень и желчный пузырь не удается. Перкуторно границы печени увеличены. Положительны симптомы Грекова-Ортнера, Кера, Мерфи, но симптомов раздражения брюшины и притупления в отлогих местах нет, кишечник перистальтирует. Билирубин: общий - 152,0 мкмоль/л, прямой - 84,0 мкмоль/л, непрямой - 68,0 мкмоль/л, АСТ - 1,9 ммоль/л, АЛТ - 2,1 ммоль/л.

На УЗИ выявлено расширение холедоха до 18 мм. В желчном пузыре множество конкрементов размерами от 4 до 9 мм, толщина стенки пузыря 3-4 мм.

На РХПГ от 21.10.99. отмечается расширение холедоха до 18 мм, в ТОХ определяется тень конкремента до 11 мм, блокирующий холедох. При дислокации конкремента в проксимальном направлении отмечается поступление мутной желчи с хлопьями. Минимальный диаметр холедоха в терминальном отделе 13 мм. Длина продольной складки до 17 мм. Выполнено НБД. Микробиологический анализ желчи выявил рост E.coli - 10⁷, Staphylococcus spp. - 10⁸, Bacteroides spp. - 10⁶. Больной проводилась активная дезинтоксикационная, гепатотропная, общеукрепляющая, противовоспалительная терапия, санации ЖВП 0,4% ЭВР гипохлорита натрия с целенаправленным антибактериальным лечением по предложенной нами схеме в течение 7 дней.

В 1-й же день болевой приступ купирован, температура тела снизилась до субфебрильных значений, тошноты и рвоты не отмечалось.

Рис. 16. Динамика элиминации микробной обсемененности желчи.

Бактериологический анализ желчи показал прогрессивное снижение концентрации аэробных и анаэробных микроорганизмов на фоне санации 0,4% ЭВР гипохлорита натрия. Уже на 5-е сутки роста анаэробных микроорганизмов не отмечено, а уровень аэробов снизился до минимального уровня (рис. 16).

На 3-е сутки температура тела нормализовалась, моча просветлела, стул принял обычную окраску, желтушность кожных покровов уменьшилась. На 5-е сутки билирубин снизился до 53 мкмоль/л, АЛТ - 1,3 ммоль/л, АСТ - 1,0 ммоль/л. Общее состояние больной улучшилось, что отражает динамика «весовых» показателей общего состояния пациентки (рис.17).

Рис. 17. Динамика изменения «весовых» коэффициентов.

На 7 сутки 28.10.99. НБД удален и произведена ЭПСТ до 15 мм. К концу вмешательства при дуоденоскопии отмечен выход конкремента из холедоха в 12 перстную кишку с поступлением светлой желчи. При контрольном УЗИ диаметр холедоха 7 мм, в желчном пузыре множество камней. В связи на 9 сутки от начала НБД примененный малотравматичный метод - ЛХЭ, позволил избежать травматичную открытую операцию.

Для сравнительной оценки эффективности ЭВР гипохлорита натрия в санации ЖВП при холангите приводим пример, где санация желчных путей проводилась аналогично контрольной группе 0,02% фурацилином с заливками 0,5% диоксидина через НБД.

Клинический пример. Больная Г., 62 лет (и.б. № 9118) поступила в экстренное хирургическое отделение клиники ТашГосМИ 20.09.98. с жалобами на боли в правом подреберье, тошноту, рвоту, горечь и сухость во рту, повышение температуры до 38,9⁰С, озноб, желтушность кожных покровов, ахоличный стул, темную мочу, отсутствие аппетита, общую слабость.

Из анамнеза: ЖКБ в течение 6 лет. Последний приступ в течение последних 11 дней, желтушность кожных покровов появилась 9 дней назад и прогрессивно нарастала. За медицинской помощью не обращалась. В течение последних 3-х дней отмечалось повышение температуры. Самостоятельно принимала спазмолитики и антибиотики. Из-за ухудшения общего состояния больная обратилась в нашу клинику.

При поступлении: общее состояние больной средней тяжести, кожные покровы желтушной окраски. АД 150/80 мм рт.ст. Температура тела 38,6⁰С. Живот напряжен и болезненный в правом подреберье, печень и желчный пузырь не пальпируются. Перкуторно печень увеличена. Положительны симптомы Грекова-Ортнера, Кера, Мерфи, перитонеальных явлений нет. Билирубин: общий - 109,0 мкмоль/л, прямой - 77,0 мкмоль/л, непрямой - 32,0 мкмоль/л, АСТ - 1,2 ммоль/л, АЛТ - 1,3 ммоль/л.

На УЗИ отмечается расширение холедоха до 20 мм. В желчном пузыре множество мелких конкрементов размерами от 3 до 10 мм и 2 конкремента по 18 мм, стенки пузыря плотные, 3-4 мм.

20.09.98. выполнена РХПГ, где отмечается расширение холедоха до 20 мм, в ТОХ определяется тень конкремента до 12 мм, блокирующий холедох. При дислокации конкремента в проксимальном направлении отмечается поступление мутной желчи с хлопьями. Произведено НБД с последующей дозированной декомпрессией.

Микробиологический анализ желчи выявил рост E.coli - 10⁸, Staphylococcus spp. - 10⁷, Bacteroides spp. - 10⁷. Больной проводилась санации ЖВП 0,02% раствором фурацилина с заливками 0,5% диоксидина.

Рис. 18. Динамика элиминации микробной обсемененности желчи.

Больная получала также активную дезинтоксикационную, гепатотропную, общеукрепляющую, противовоспалительную терапию. Целенаправленно вводились парентерально и в желчные протоки антибиотики.

Бактериологический анализ желчи показал медленное снижение концентрации аэробных и анаэробных микроорганизмов. Причем уровень анаэробных бактерий снижался более медленными темпами, чем уровень аэробов, несмотря на исходно низкий их уровень относительно аэробов. Лишь к 10 суткам санации ЖВП роста микрофлоры не отмечено (рис. 18).

Общее состояние больной медленно улучшалось. Болевой приступ был купирован на 2-е сутки. Температура тела на 3-4- сутки снизилась до субфебрильных показателей и лишь к 7-м суткам нормализовалась.

В эти сроки отмечено поступление светлой желчи из НБД, стул принял обычную окраску, желтушность кожных покровов уменьшилась. Показатель билирубина на 8-е сутки составил 33 мкмоль/л. Общее состояние больной стало удовлетворительным на 13-е сутки (рис.19).

Рис. 19. Динамика изменения «весовых» коэффициентов.

3.10.98. НБД удален. Произведена ЭПСТ на всю длину продольной складки. На контрольной РПХГ отмечено отхождение конкремента из холедоха в кишечник. В последующем на 15 сутки больной произведена ЛХЭ.

Данный пример показывает, что эффективность лечения холангита при применении ЭВР гипохлорита натрия почти в 2 раза выше, чем при лечении обычных антисептиков.

Таким образом, проведенные исследования показали высокую санационную эффективность ЭВР гипохлорита натрия благодаря выраженной антибактериальной активности. Являясь сильным окислителем ЭВР гипохлорита натрия, оказывает более избирательное действие на анаэробную флору, что было подтверждено проведенными микробиологическим исследованиями. Полученные результаты позволяют рекомендовать гипохлорит натрия в качестве антисептика выбора при холангите.

4.1.2 Разработка методов прогнозирования развития холангита

Как известно сама МЖ, а также эндобилиарные вмешательства могут провоцировать развитие такого грозного осложнения как холангит. При этом происходит колонизация и транслокация кишечных бактерий, усиливается эндотоксемия, еще более угнетаются функции гепатоцитов и купферовских клеток, т.е. нарастают явления ПН. Гнойный холангит может привести к холангитическим абсцессам печени, билиарному сепсису, результаты лечения при этом намного ухудшаются. В связи с чем становится понятным на сколько важно предотвратить развитие этого весьма грозного и опасного осложнения. Нами на основании анализа клинико-лабораторных показателей, изучения характера и степени микробной контаминации желчи, частоты развития холангита была разработана формула прогноза развития холангита (рационализаторское предложение № 393 от 10.11.2002), которая выглядит следующим образом.

П = (Б-пр/Б-нп) + (Д-к/Д-х) + (Р/100) + (Lg-мб/10)

Где П - коэффициент прогноза развития холангита;

Б-пр- показатель прямой фракции билирубина в ммоль/л;

Б-нп- показатель непрямой фракции билирубина в ммоль/л;

Д-к- диаметр наибольшего конкремента в холедохе в мм;

Д-х- диаметр холедоха, где расположен наибольший конкремент в мм;

Р- показатель давления в желчных путях в мм.вод.ст.;

100- показатель, для выражения давления в желчных путях в виде коэффициента;

Lg-мб- средний показатель десятичного логарифма концентрации загрязнения желчи микроорганизмами;

10 - показатель, для выражения десятичного логарифма концентрации микроорганизмов желчи в виде коэффициента.

Данная формула была разработана на основании анализа клинико-лабораторных показателей 32 больных с холангитом в контрольной и основных группах.

Наш опыт подтвердил, что холангит развивался у тех больных, у которых коэффициент прогноза его развития колебался от 6,9 до 9,3. Таким образом, при значении коэффициента 6,8 прогноз развития холангита был минимальный (0%), а при значении коэффициента 9,3 прогноз развития холангита ожидался максимальным (100%). Учитывая то, что промежуток между максимальным и минимальным значениями коэффициента равняется 2,5, то есть 100%, то точность данной формулы равняется 2,5/100=0,025%. Иначе говоря, при значении коэффициента 6,8 - прогноз развития холангита - 0%; при значении 9,3 - 100%; при значении 8,05 - вероятность развития заболевания 50% и т. д.

Исходя из этого даже при отсутствии внешних клинических проявлений холангита, макроскопических изменений желчи, но при коэффициенте прогноза развития воспаления желчных протоков более 6,8 проводили НБД с санацией билиарного дерева 0,4% ЭВР гипохлорита натрия до нулевого процента вероятности развития патологии. Насколько важно проведение такого профилактического мероприятия говорит факт возникновения столь грозного осложнения у 6 больных, поступивших с отсутствовавшими симптомами холангита. Ретроспективный анализ показал имевшиеся предпосылки его развития. Во всех случаях (12 больных) применения разработанной тактики удалось предотвратить это осложнение.

Клинический пример. Больная А., 52 лет (и.б. № 9103) поступила в экстренное хирургическое отделение клиники ТашГосМИ 09.08.98. с жалобами на боли в правом подреберье, тошноту, горечь и сухость во рту, желтушность кожных покровов, ахоличный стул, темную мочу, слабость.

Из анамнеза: в течение 4 лет страдает ЖКБ. Последний приступ в течение 6 дней, желтушность кожных покровов появилась 5 дней назад.

При поступлении: общее состояние больной средней тяжести, кожные покровы желтушной окраски. Температура тела 36,9⁰С. АД 110/70 мм рт.ст. Живот болезненный в правом подреберье, перитонеальных явлений нет. Печень +1 см, плотновата, болезненна. Желчный пузырь не пальпируется. Билирубин: общий - 97,0 мкмоль/л, прямой - 61,0 мкмоль/л, непрямой - 36,0 мкмоль/л, АСТ - 1,2 ммоль/л, АЛТ - 1,3 ммоль/л.

На УЗИ холедох расширен до 15 мм. В желчном пузыре множество конкрементов размерами от 6 до 14 мм, стенки пузыря толщиной 3 мм.

09.08.98. произведена РХПГ, на которой отмечается расширение холедоха до 15 мм. В средней его части определяется тень конкремента до 15 мм. Длина продольной складки до 18 мм. Давление в ЖВП составляет 400 - мм вод. ст.

С целью декомпрессии билиарной системы произведено НБД. Отмечено поступление темной желчи.

Микробиологический анализ желчи выявил рост E.coli - 10⁸, Staphylococcus spp. - 10⁷.

Произведен расчет вероятности развития холангита по предложенной методике.

П = (61/36)+(15/15)+(400/100)+(8,4/10)= 7,5. Риск развития холангита составил 28% (7,5-6,8=0,7; 0,7/0,025=28).

Учитывая опасность развития холангита, с профилактической целью в течение 5 дней производилась санация ЖВП 0,4% ЭВР гипохлорита натрия в разработанном режиме.

На 1-е сутки исчезли боли в животе, на 3 - купированы диспепсические явления, моча приняла обычную окраску. Ежедневный микробиологический контроль желчи показал, что на фоне санации ЖВП 0,4% ЭВР гипохлорита натрия происходило снижение микробной загрязненности желчи.

К концу 5-го дня роста бактерий не отмечено (рис. 20), билирубин снизился до 28 мкмоль/л, АЛТ - 1,0 ммоль/л, АСТ - 1,1 ммоль/л, состояние больного улучшилось (рис.21).

Рис. 20. Динамика элиминации микробной обсемененности желчи больной А.

Таким образом, предлагаемая методика определения риска развития холангита позволяет прогнозировать вероятность ее развития. Это дает возможность проводить превентивные мероприятия по предупреждению развития холангита, что способствует улучшению результатов лечения больных холедохолитиазом, осложненных МЖ.

Рис. 21. Динамика изменения «весовых» коэффициентов больной А.

4.1.3 Разработка методов прогнозирования отхождения камней холедоха и выполнения объема ЭПСТ

Как известно, неприятным исходом широкой ЭПСТ является нарушение функции сфинктерного аппарата ТОХ и БДС, приводящее к прерыванию висцеро-висцеральных взаимосвязей, сбою процессов пищеварения. Кроме того, возникающий дуодено-холедохеальный рефлюкс, зачастую приводит к развитию холангита, рецидиву холедохолитиаза.

Исходя из этого больным холедохолитиазом, осложненным МЖ после нормализации давления в ЖВП выполнялась ЭПСТ необходимой длины, которую определяли с учетом формулы прогноза отхождения камней из холедоха.

Проведенные нами исследования показали, что не во всех случаях ЭПСТ может быть эффективной в отношении полного освобождения желчных протоков от конкрементов.

Учитывая вышеизложенное, для правильного выбора объема эндоскопических ретроградных вмешательств на БДС и ТОХ при холедохолитиазе, перед нами возникла необходимость разработки метода прогнозирования эффективности ЭПСТ для оценки окончательных результатов лечения при восстановлении нормального пассажа желчи в кишечник.

На основании результатов РПХГ и ЭПСТ в основных группах больных нами была разработана формула, прогноза отхождения камней из холедоха, после выполнения папиллосфинктеротомии, которая позволяла рассчитывать необходимую длину разреза, соблюдая при этом автономность и, по-возможности, максимальную сохранность сфинктерного аппарата, определяя в последующем тактику и перспективность вмешательства (рационализаторское предложение № 392 от 10.11.2002). Формула выглядит следующим образом.

Х = (Б*В)/(А*А),

Где Х - коэффициент прогноза отхождения камней.

А - диаметр наибольшего конкремента в холедохе, мм.

Б - длина ЭПСТ, мм.

В - диаметр минимального участка холедоха, мм

Для выбора диапазона значения данного коэффициента, при котором ЭПСТ окажется эффективной, нами взяты его значения во 2-основной и в 1-основной группах.

Во 2-основной группе данный коэффициент колебался от 0,22 до 0,75 (при этом значении коэффициента вероятность отхождения камней была минимальной, т.е. 0%). В 1-основной группе коэффициент прогноза отхождения камней был в диапазоне от 1,25 до 18,78 (при этом значении коэффициента вероятность отхождения камней максимальная, т.е. 100%). Исходя из этих данных, диапазон значений коэффициента прогноза отхождения камней из холедоха колеблется в пределах от 0,75 до 1,25. Учитывая то, что промежуток между максимальным и минимальным значением коэффициента равняется 0,5, то есть 100%, то точность данной формулы равняется 0,5/100=0,005%. Иначе говоря, при значении коэффициента 0,75 - вероятность отхождения камней из холедоха - 0%; при значении 1,25 - прогноз отхождения камней - 100%; при значении 1,20 - вероятность - 99% и т. д.

Исходя из расчета, что вероятность отхождения камней будет 100% можно рассчитывать длину ЭПСТ для каждого больного, по нижеприведенной формуле.

Б = 1,25*(А*А)/В,

Где 1,25 - коэффициент прогноза отхождения камней, при котором

вероятность отхождения камней из холедоха равна 100%.

А - диаметр наибольшего конкремента в холедохе, мм.

Б - длина ЭПСТ, мм.

В - диаметр минимального участка холедоха, мм

На основании размеров камней теперь можно рассчитывать необходимую длину ЭПСТ, при которой возможно отхождение конкрементов. Но непременным условием при этом оставалось стремление к сохранению автономии сфинктерного аппарата. При необходимости выполнялась субтотальная ЭПСТ с сохранением хотя бы верхней группы мышц сфинктера Одди.

При таком подходе у 78 больных после ЭПСТ отмечалось свободное отхождение конкрементов из холедоха в 12-ти перстную кишку. В последующем этим пациентам в плановом порядке была выполнена ЛХЭ. У больных с более крупными камнями, при коэффициенте их отхождения приближенном к 100% проводили инструментальное низведение конкрементов в 12-перстную кишку (13 больных).

Клинический пример. Больная С., 41 лет (и.б. № 676) поступила в хирургическое отделение клиники ТашГосМИ 29.01.99. с жалобами на тупые боли в правом подреберье, пожелтение кожи, глаз, потемнение мочи, слабость.

Из анамнеза: 1 месяц назад была оперирована по месту жительства, произведена холецистэктомия. В течение последних 7 дней после приступа болей отмечает вышеуказанные жалобы.

При поступлении: общее состояние больной средней тяжести, кожные покровы желтушной окраски. АД 140/80 мм рт.ст. Живот обычной формы, симметрично участвует в акте дыхания, рубец после верхнесрединной лапаротомии удовлетворительный. Печень +1+1,5 см, болезненна.

Рис.22. Ультразвуковое исследование больной С.

Симптомов раздражения брюшины, притупления в отлогих местах нет. Кишечник перистальтирует. Билирубин: общий - 102,0 мкмоль/л, прямой - 76 мкмоль/л, непрямой - 26 мкмоль/л, АСТ - 1,2 ммоль/л, АЛТ - 1,4 ммоль/л. УЗИ - диаметр холедоха до 12 мм (рис. 22).

Произведена РХПГ, на которой отмечается расширение холедоха до 12 мм. В ТОХ резидуальный конкремент до 10 мм (рис.23).

Рис.23. Холангиограмма больной С. до ЭПСТ.

Выполнено НБД. Затем проводилась дозированная декомпрессия билиарной системы. Состояние постепенно улучшалось. Ликвидированы явления МЖ, ПН. На 10 сутки НБД жалоб особых нет. Состояние удовлетворительное. Живот мягкий, безболезненный, моча обычной окраски, показатель билирубина составил 25 мкмоль/л, АЛТ - 0,9 ммоль/л, АСТ - 0,7 ммоль/л.

Расчет по формуле прогноза отхождения камней из холедоха в 12-ти перстную кишку показал, что при выполнении ЭПСТ более 11 мм эта вероятность равна 100%.

Рис.24. Холангиограмма больной С. после ЭПСТ.

10.02.99. Выполнена РПХГ с ЭПСТ до 12-13 мм. На контрольной холангиографии общий желчный проток свободен от камня (рис. 24).

Больная была выписана с полным выздоровлением.

При невозможности выполнения ЭПСТ необходимой длины пациенту стратегически сразу планировались литотрипсия или открытое оперативное вмешательство. У 3 больных, поступивших с холедохолитиазом и МЖ, на 1-м этапе выполнено НБД, затем ЭПСТ. А после ликвидации явлений ПН произведена дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ) общего желчного протока, низведение фрагментов камней ретроградным способом с помощью корзинки Дормиа или баллонным катетером, в последующем - плановая операция ЛХЭ.

У 34 больных ДУВЛ не была показана (крупные, фиксированные, большие множественные, кальцинированные камни, протяженный стеноз ТОХ и БДС). Им выполнены открытые оперативные вмешательства (холецистэктомия в сочетании с холедохолитотомией, с различными способами холангиостомии, билиодигестивными анастомозами - ХДА, гепатикоеюноанастомоз, ТДПСП с помощью ручного или механического шва, двойное внутреннее дренирование).

Клинический пример. Больная В., 62 лет (и.б. № 1251) поступила в абдоминальное хирургическое отделение клиники ТашГосМИ 15.02.98. с жалобами на боли в правом подреберье, тошноту, рвоту, горечь и сухость во рту, повышение температуры до 38,5⁰С, озноб, желтушность и зуд кожных покровов, слабость.

Из анамнеза: больна в течение 3-х лет, последний приступ в течение 7 дней, который сопровождался желтушностью кожных покровов. В течение 3-х дней отмечается повышение температуры.

При поступлении: общее состояние больной средней тяжести, кожные покровы желтушной окраски. АД 120/80 мм рт.ст. Температура тела 38,3⁰С. Живот болезненный в правом подреберье, симптомов раздражения брюшины нет. Печень +1+2 см, плотновата, болезненна. Желчный пузырь не пальпируется. Кишечник перистальтирует. Билирубин: общий - 98,0 мкмоль/л, прямой - 69,0 мкмоль/л, непрямой - 29,0 мкмоль/л, АСТ - 1,1 ммоль/л, АЛТ - 1,4 ммоль/л.

На УЗИ отмечается расширение холедоха до 16 мм. В желчном пузыре множество мелких конкрементов, стенки пузыря 2-3 мм.

15.02.98. выполнена РХПГ, на которой отмечается расширение холедоха до 16 мм с наличием в средней его части тени несмещаемого, но обтекаемого многоугольного конкремента до 16 мм множественных (6-7) камней до 8-10 мм, а также конкремента до 12 мм, блокирующего холедох в терминальном отделе. При дислокации нижнего конкремента в проксимальном направлении отмечается поступление мутной желчи с хлопьями. Минимальный диаметр холедоха в области терминального отдела 13 мм. Длина продольной складки до 15 мм. Выполнено НБД.

Микробиологический анализ желчи выявил рост E.coli - 5*10⁷, Staphylococcus spp. - 10⁸, Bacteroides spp. - 10⁶. Больной проводились санации ЖВП 0,4% ЭВР гипохлорита натрия по предложенной нами схеме в течение 6 дней, на фоне которой отмечалось прогрессивное снижение микробной загрязненности желчи и улучшение общего состояния больной.

Температура тела нормализовалась на 3-е сутки, зуд кожи прекратился. Желтушность кожных покровов уменьшилась. Билирубин 48 мкмоль/л, АЛТ - 1,0 ммоль/л, АСТ - 1,2 ммоль/л.

На 5-е сутки роста анаэробных микроорганизмов не отмечено, а уровень аэробов снизился до минимальных цифр (рис. 25). Показатели биохимических анализов крови нормализовались, состояние больной улучшилось (рис.26).

Произведен расчет прогноза отхождения конкрементов из холедоха исходя из максимально возможной длины ЭПСТ. Прогноз отхождения конкремента, расположенного в средней части холедоха: Х = (15*13)/(16*16)=0,76, т.е. вероятность отхождения камней равна почти 0%. Прогноз отхождения камня в нижней части холедоха: Х = (15*13)/(12*12)=1,35, т.е. вероятность отхождения камней 100%. Однако имеются множественные камни в средней части.

21.02.98. НБД удален. Произведена ЭПСТ до 15 мм. При папиллотомии отмечено «рождение» нескольких камней. Остальные сгруппировались в ТОХ. Конкремент в средней части холедоха фиксированный, но обтекаемый.

Рис.25. Динамика элиминации микробной обсемененности желчи.

Рис. 26. Динамика изменения «весовых» коэффициентов.

Учитывая наличие противопоказаний к выполнению ДУВЛ (множественные камни холедоха, один из них крупный фиксированный в средней части, возможность повреждения, разрыва стенок желчных протоков) 24.02.98. произведена открытая операция - холецистэктомия от «шейки», холедохолитотомия, ХДА, холангиостомия по Холстеду. Течение послеоперационного периода гладкое.

Таким образом, разработка метода прогнозирования отхождения камней холедоха после папиллотомии позволяет дифференцированно подходить к выбору объема ЭРВ. Это позволяет получить максимальный эффект при минимальной травме БДС, что способствует сохранению, в ряде случаев, сфинктерного аппарата ТОХ.

4.2 Разработка и выбор хирургической тактики при холедохолитиазе и механической желтухе с помощью чрескожных чреспеченочных эндобилиарных вмешательств

При невозможности канюляции БДС, вследствие наличия крупного несмещаемого конкремента, парафатерального дивертикула, аномалиях развития, отсутствии возможностей выполнения ЭПСТ, или ее неэффективности, а также при противопоказаниях к выполнению РПХГ, при тяжести состояния больных менее -20 баллов по шкале «весовых» коэффициентов у 34 больных, составивших 2-ю подгруппу основной группы, применены чрескожные чреспеченочные эндобилиарные вмешательства по разработанным в нашей клинике методикам.

О тяжести состояния больных этой группы говорили следующие показатели.

30 (88,2%) больных поступили в среднетяжелом и тяжелом состоянии. У 6 (17,6%) больных отмечались явления холангита. Клиническая картина проявлялась тошнотой, иногда рвотой, сниженным аппетитом, похуданием, болями в правом подреберье или в эпигастрии, нарушением сна, депрессией, гиподинамией, слабостью, недомоганием, головными болями, головокружением, сердцебиением, повышением температуры тела, кожным зудом с расчесами, болями в костях и суставах, метеоризмом, иктеричностью склер, желтушностью кожных покровов, лихорадочным состоянием, проявлениями тромбогеморрагического синдрома.

Согласно разработанной системе определения «весовых» коэффициентов различных параметров тяжесть состояния больных в этой подгруппе составила (-23,1)(-4,8).

Об истинной тяжести состояния пациентов этой группы говорят нижеприведенные показатели (таб. 24, 25).

Таблица 24. Показатели билирубина крови, мкмоль/л.

Билирубин	2-Основная
до 50	2,92,9%* (n=1)
50-100	8,84,9% (n=3)
100-200	26,57,6% (n=9)
200-300	47,18,6% (n=16)
Свыше 300	14,76,1% (n=5)

Средние показатели билирубина во 2-основной группе составили 119,719,8 мкмоль/л.

Таблица 25. Показатели ферментов крови, ммоль/л.

Ферменты	2-Основная
До 1,0	8,84,9%* (n=3)
1,1-2,0	26,57,6% (n=9)
2,1-3,0	26,57,6% (n=9)
3,1 и выше	38,28,3% (n=13)

Средние показатели ферментов крови во 2-основной группе составили 2,11,3 ммоль/л.

После выполнения ЧЧХГ и наложения ЧЧХС с целью адекватного лечения МЖ и ПН выполняли дозированную декомпрессию билиарной системы по разработанной у нас в клинике методике (А.С. №1572652, 1990). Накладывалось двойное дренирование по типу катетер в катетере, при этом конец широкого с внутренним диаметром 2,4-3,6 мм устанавливался выше препятствия, проводилась дозированная декомпрессия билиарной системы, конец меньшего катетера с наружным диаметром 1,6-2,2 мм проводился ниже места препятствия и по нему вводили очищенную желчь, то есть осуществлялся физиологичный возврат желчи в кишечник (рис. 27).

Рис. 27. Схема двойного дренирования.

При наличии явлений холангита и для профилактики последнего выполняли дренирование, декомпрессию и санацию желчных протоков по разработанной нами методике (Изобретение «Способ лечения холангита» № IDP 2001 0255 / DF от 29.03.2001). Задачей явилось упрощение способа и повышение эффективности лечения. При этом после наложения холангиостомы проводили ежедневную фракционную перфузию желчных протоков 0,4% ЭВР гипохлорита натрия, количеством равным половине объема выделенной желчи за 5-6 часов при дозированной декомпрессии билиарной системы на 35-40 мм вод. ст. с периодичностью 2-3 раза в сутки с последующей целенаправленной антибиотикотерапией в терапевтических дозах (рис. 28). Считаем нелишним, напомнить, что при использовании дешевого и легко доступного гипохлорита натрия отмечалось снижение устойчивости бактерий с повышением чувствительности к ранее не чувствительным антибиотикам, более простым и доступным. При таком режиме перфузии желчных протоков плавно снижалось билиарное давление, 0,4% ЭВР гипохлорита натрия эффективно действовал на микрофлору.

Рис. 28. Схема дозированной декомпрессии желчных протоков.

При проведении пункции, катетеризации и дренирования желчных протоков с применением оригинальных разработок при холедохолитиазе, осложненном МЖ и ПН у всех больных происходило постоянное и заметное улучшение субъективного и объективного состояния. Пациенты уже на 1-2 сутки отмечали исчезновение кожного зуда, значительное уменьшение болей, чувства тяжести в правом подреберье. Уменьшалась слабость, недомогание, нормализовалась температура тела. Восстанавливалась двигательная активность, исчезала тахикардия. Восстанавливались сон, аппетит. При объективном осмотре нормализовались размеры печени, уменьшалась интенсивность желтушного окрашивания кожи, слизистых.

Для больных с легкой степенью ПН стойкое улучшение состояния, приближенное к удовлетворительному происходило на 7-8 сутки дренирования желчных путей. У больных со средней степенью ПН это происходило на 10-12 сутки ЧЧХС. С тяжелой степенью ПН подобная динамика наступала на 17-21 сутки от начала ЧЧЭБВ (рис. 29).

Рис. 29. Динамика изменения «весовых» показателей при ЧЧЭБВ

Рис. 30. Динамика изменения показателей билирубина при ЧЧЭБВ

Всем больным на 3-5 сутки чрескожного дренирования в связи с нормализацией билиарного давления создавалось наружно-внутреннее дренирование с физиологичным возвратом желчи в кишечник.

Анализ лабораторных данных соответствовал показателям клинического состояния больных.

Так концентрация билирубина у больных с легкой степенью ПН к 4-5 суткам снижалось почти вдвое, а к 8-10 суткам дренирования приближалась к норме. У больных со средней степенью ПН подобная динамика отмечена на 5-7 и 10-15 сутки соответственно. При тяжелой степени ПН этот показатель показывал нормальные цифры на 17-21 сутки от начала наложения холангиостомы (рис. 30).

У больных МЖ со средней и тяжелой степенью ПН отмечена высокая активность ферментов переаминирования. Уменьшение активности процессов цитолиза в печени со снижением показателей АЛТ и АСТ почти вдвое к 5-7 суткам при средней степени и к 9-10 суткам при тяжелой степени ПН говорил об эффективности и благоприятном воздействии чрескожного чреспеченочного дренирования желчных путей на течение заболевания у больных с доброкачественной желтухой. Эти показатели приближались к нормальным цифрам к 12-15 суткам при средней степени и к 21-25 суткам при тяжелой степени ПН (рис. 31).

Рис. 31. Динамика изменения показателей ферментов крови при ЧЧЭБВ

Клинический пример. Больная Т. (и.б. 29257) поступила в клинику с жалобами на боли в правом подреберье, желтушность кожных покровов, склер, потемнение мочи, осветленный кал, зуд кожи, слабость, недомогание, тошноту, периодически рвоту, сниженный аппетит, плохой сон.

Объективно: Состояние больной тяжелое. Кожные покровы интенсивно желтушной окраски. Живот умеренно болезненный в правом подреберье. Печень увеличена, плотная, болезненна. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомов раздражения брюшины нет. Кишечник перистальтирует. Билирубин крови 353 мкмоль/л; АСТ - 2,4 мкмоль/л; АЛТ - 2,8 мкмоль/л; белок - 63,0 г/л. ЭКГ - дистрофические изменения в миокарде, временами полная атриовентрикулярная блокада.

УЗИ - желчный пузырь дилатирован (90х41 мм), содержит множество конкрементов от 5 до 15 мм, холедох расширен до 23-24 мм. Дуоденоскопия - фатеров сосочек отечен, гиперемирован, катетер в холедох не проходит - имеется полный блок.

Рис.32. Холангиограмма больного Т.

Произведена пункция желчных протоков и ЧЧХГ (рис. 32). Общий желчный проток расширен до 25 мм. Определяются 3 больших неправильной формы камня размерами до 20 мм каждый. Затем выполнена ЧЧХС.

При холангиоманометрии билиарное давление составило 480 мм вод. ст. Проводилась дозированная декомпрессия желчных протоков. На 1 сутки комплексного лечения боли в животе перестали беспокоить. На 2-3 сутки исчез кожный зуд. Улучшился сон. При пальпации живот безболезненный, желчный пузырь сократился. На 5 сутки билирубин - 137,5 мкмоль/л. Билиарное давление нормализовалось. Создано физиологичное наружно-внутреннее, а затем внутреннее дренирование. Исчезли слабость, недомогание, тошнота, рвота. Восстановились аппетит, двигательная активность. На 11 сутки билирубин крови 48,1 мкмоль/л, АСТ - 0,4 ммоль/л, АЛТ - 0,62 ммоль/л, мочевина - 7,6 ммоль/л, белок - 68,8 г/л. При удовлетворительном состоянии больной произведена отрытая холецистэктомия, холедохолитотомия на чрескожном чреспеченочном катетере с «глухим» швом общего желчного протока. Послеоперационное течение гладкое. На контрольной холангиографии, выполненной на 7 сутки после операции, желчные протоки сузились до нормальных размеров, дефектов наполнения контраста нет, пассаж в 12 перстную кишку удовлетворительный. Дренаж периодически перекрывался с удлинением времени экспозиции пережатия максимально до 24 часов. После чего на 9 сутки удален чрескожный транспеченочный дренаж. Больная выписана после операции в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение.

Таким образом, чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков является эффективным средством в лечении больных холедохолитиазом, осложненным МЖ и ПН различной степени тяжести. Применяя разработанную нами методику пункции и катетеризации билиарной системы при расширенных желчных протоках, удалось во всех случаях наложить холангиостому с наименьшей травматизацией печеночной ткани. Чрескожные чреспеченочные эндобилиарные вмешательства оказались эффективными у всех 34 больных холедохолитиазом, осложненным МЖ, которым был применен этот метод.

Стойкое улучшение состояния, сочетавшееся со снижением уровня билирубина крови до 40 мкмоль/л и ниже, трансаминаз до 1,5 мкмоль/л и ниже, нормализацией других основных лабораторных тестов наступало у больных с легкой степенью ПН на 7-8 сутки, со средней - на 10-12 сутки, с тяжелой - на 15-21 сутки. Подобное состояние у больных с холангитом происходило при снижении концентрации бактериальной флоры до 10і-10⁴ микробных тел/мл. Это наступало в основном на 10-21 сутки. Достижение данных критериев в указанные сроки, а также показателя «весового» коэффициента выше +10 баллов считали показанием к переходу к окончательному этапу лечения т.е. к восстановлению стойкого пассажа желчи в кишечник.

На этом этапе при наличии небольших конкрементов и стенозах ТОХ и БДС до 15 мм, производили низведение конкрементов в 12-перстную кишку после баллонной дилатации ТОХ и БДС. При камнях диаметром, превышающем дилатированный канал БДС, применяли механическую или дистанционную литотрипсию. При эффективности данных методов в последующем выполняли ЛХЭ (11 больных). При наличии крупных, фиксированных, больших множественных, кальцинированных камней, протяженного стеноза ТОХ и БДС прибегали к открытым оперативным вмешательствам на холедохе (23 больных).

Таким образом, анализ результатов проведенных исследований показал высокую эффективность малоинвазивных методов хирургического лечения больных холедохолитиазом, осложненным МЖ, позволивших существенно снизить частоту осложнений и летальности. Сравнительный анализ по всем клиническим параметрам выявил все преимущества этапного лечения и необходимость дозированной декомпрессии желчных путей при длительной и выраженной МЖ, желчной гипертензии. Показаны преимущества комбинированного применения эндобилиарных вмешательств.

Таким образом, ЭРВ и ЧЧЭБВ значительно облегчили выполнение радикальной операции, сократили его объем, способствовали более гладкому послеоперационному течению, в большинстве случаев позволили избежать наложение различных билиодигестивных анастомозов.

На основании проведенных исследований предлагаются разработанные алгоритмы лечения холедохолитиаза, осложненного МЖ.

4.3 Сравнительная оценка клинических результатов малоинвазивных методов хирургического лечения больных холедохолитиазом, осложненным механической желтухой

Обязательным условием сравнительного анализа было отсутствие достоверных статистических отличий по всем анализируемым исходным данным у исследованных больных при наличии статистически достоверных различий по конечным результатам.

Для адекватного проведения сравнительной оценки результатов хирургического лечения разработана система «весовых» коэффициентов оценки тяжести состояния больных холедохолитиазом, осложненным МЖ.

Анализ результатов лечения осуществлялся в сравнительном аспекте с контрольной группой. Основное значение в выборе тактики оперативного лечения больных холедохолитиазом, осложненным МЖ придавали в первую очередь клиническим проявлениям, которые были сходны в сравниваемых группах. В контрольной - 52,8% больных поступили в среднетяжелом и тяжелом состоянии. В основной группе таких больных было 56,2% (49% - в 1 подгруппе, 88,2% - во 2). В контрольной группе в первые несколько суток после проведенной операции состояние больных оставалось стабильно тяжелым, без какой-либо положительной динамики. А у 15 пациентов отмечено прогрессирование ПН. В основной группе при проведении лечения по разработанным методикам у больных отмечена постоянная положительная динамика, проявившаяся улучшением общего состояния, снижением болей дискомфорта в правом подреберье, уменьшением слабости, недомогания, исчезновением кожного зуда, нормализацией аппетита, сна, температуры тела.