Клинико-лабораторное обоснование эффективности применения адаптогенных средств при переломах нижней челюсти

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Клинико-лабораторное обоснование эффективности применения адаптогенных средств при переломах нижней челюсти

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

перелом челюсть эпсорин

АОЗ - антиоксидантная защита

БАД - биологически активная добавка

ВАШ- визуально аналоговая шкала

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ДЕ - двигательная единица

ЖКТ- желудочно-кишечный тракт

ИРИ- иммуно-регуляторный индекс

КТ - компьютерная томография

МДА- малоновый диальдегид

НАР- неспецифическая адаптивная реакция

НМАО- низкомолекулярные антиоксиданты

ОРВИ- острая респираторная вирусная инфекция

ПОЛ- перекисное окисление липидов

СОД- супероксиддисмутаза

СОЭ- скорость оседания эритроцитов

СПИ- скорость проведения импульса

СРВ- скорость распространения возбуждения

ТБК- тиобарбитуровая кислота

ТЛ- терминальная латентность

ТХУ- трихлоруксусная кислота

ЭМГ - электронейромиография

VAS - Visual Analog Scale

ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время неогнестрельные повреждения челюстно-лицевой области имеют тенденцию к увеличению и являются актуальной проблемой медицины [Швырков М.Б. с соавт., 1999; Райхер Т.Е., 2001; Бернадский Ю.И., 2007; Семенников В.И. с соавт., 2011; Абдаллах А., 2013; Taiwo A.O. et al., 2013]. В структуре повреждений костей лицевого скелета значительную часть занимают переломы нижней челюсти [Попова Л.Г., 2000; Афанасьев В.В. с соавт., 2014; Haim D. et al., 2011; Hwang K. et al., 2015; R. dos Santos Pereira et al., 2015]. При этом в 11-36% случаев определяются осложнения в виде гнойно-воспалительных процессов мягких тканей, нагноения кости, приводящие к посттравматическому остеомиелиту [Кужонов Д.Т., 2005; Инкарбеков Ж.Б., 2008; Иванюшко Т.П. с соавт., 2012; Lee K.H. et al., 2014; Schenkel J.S. et al., 2014]. Несмотря на широкое изучение данной проблемы, частота осложнений остается на высоком уровне. В связи с этим в лечебно-профилактических учреждениях челюстно-лицевой хирургии особое внимание уделяется профилактике, ранней диагностике и лечению воспалительных осложнений травматических повреждений нижней челюсти [Артюшкевич А.С., 2001; Кулаков А.А. с соавт., 2013; Morotomi T. et al., 2013; Medeiros R.C. et al., 2014].

Распространенными причинами осложнений являются позднее оказание специализированной медицинской помощи, неудовлетворительная иммобилизация отломков, наличие периапикальных очагов инфекции, снижение иммунобиологической реактивности организма, нарушение перекисного окисления липидов [Филиппов С.В. с соавт., 1998; Белохвостикова Т.С. с соавт., 2002; Шаргородский А.Г., 2007; Пинелис И.С., Понуровская Е.А., 2009; Zachariades N. et al., 2006]. Эффективность лечения в большей степени зависит от срока оказания медицинской помощи, которая основывается на совершенствовании методов лечения и лекарственных средств [Малогулов Р.Ш., 2012; Коротких Н.Г. с соавт., 2013; Краснов В.В., Кононович Н.А., 2013].

Известно, что при травматических повреждениях костей лицевого скелета происходят выраженные микроциркуляторные и метаболические нарушения, связанные с распадом тканевых белков, повышенным расходом жиров, углеводов, макро- и микроэлементов [Попова Л.Г., 2000; Райхер Т.Е., 2001; Магомедгаджиев Б.Г., 2008; Ерокина Н.Л. с соавт., 2012]. В литературных источниках появляются сведения, указывающие на важную роль иммунного статуса, системы антиоксидантной защиты и перекисного окисления липидов при переломах нижней челюсти [Понуровская Е.А., 2009]. При этом имеются работы, характеризующие влияние фаз неспецифической адаптивной реактивности и процессов липопероксидации, а также иммунных механизмов на репаративные процессы [Векслер Н.Д., 2002; Ширко О.И., 2006; Пинелис И.С., Понуровская Е.А., 2009; Малогулов Р.Ш., 2012; Pinelis I.S. et al., 2001].

В последний период активно проводится поиск методов и средств, повышающих эффективность лечебно-профилактических мероприятий при травмах лицевого скелета путем нормализации метаболических процессов и микроциркуляции [Берхман М.В., 2008; Магомедгаджиев Б.Г., 2008; Дуалетхожаев Н.А., 2010; Гук В.А, 2011; Майбородин И.В. с соавт., 2012; Силантьева Т.А. с соавт., 2012; Швырков М.Б., 2012; Шудло Н.А. с соавт., 2012; Маградзе Г.Н., 2013; Bouletreau P.J. с соавт., 2002; Ellis E., 2002; Zallen R.D., 2004; Hillerup S., 2008]. Имеющиеся в арсенале хирурга средства не позволяют достичь желаемого результата в острой фазе посттравматического воспалительного процесса в очаге поражения.

Разработанное в ФГБУН «Институт биологических проблем криолитозоны» Сибирского отделения СО РАН средство «Эпсорин» на основе пантов северного оленя в своем составе содержит иммунологически и биологически активные компоненты, определяющие широкий спектр его клинического действия. Проведенными исследованиями была установлена эффективность применения «Эпсорин» при лечении вирусных гепатитов, хронических заболеваний верхних дыхательных путей, заболеваний желудочно-кишечного тракта, а также при умственной и физической усталости организма [Кершенгольц Б.М. с соавт., 2010; Pinelis I.S. et al., 2001]. В связи с этим изучение применения «Эпсорин» при переломах нижней челюсти является актуальной проблемой хирургии лицевой области, тем более подобные исследования ранее не проводились.

Цель исследования:

повышение эффективности лечения переломов нижней челюсти на основе комплексной клинико-лабораторной и функциональной оценки адаптогенных средств.

Задачи:

1. Изучить частоту общесоматической патологии, распространенность и интенсивность основных стоматологических заболеваний у пациентов, обратившихся с переломами нижней челюсти.

2. Изучить динамику клинических, биохимических, иммунологических, функциональных показателей и неспецифической адаптивной реакции у пациентов на этапах комплексного лечения травматических повреждений нижней челюсти.

3. Определить влияние «Эпсорин» на состояние системы «перекисное окисление липидов-антиоксидантная защита», неспецифической адаптивной реакции, иммунитета и функциональное состояние ветвей лицевого нерва у пациентов с переломами нижней челюсти.

4. Оценить клиническую эффективность применения «Эпсорин» при лечении травматических повреждений нижней челюсти.

Научная новизна

Впервые проведена комплексная клинико-лабораторная оценка эффективности применения «Эпсорин» в лечении переломов нижней челюсти.

У лиц с травматическими повреждениями нижней челюсти наиболее часто встречаются болезни органов дыхания и определяется высокий уровень распространенности основных стоматологических заболеваний.

На этапах лечения в показателях НАР сохраняется фаза «стресс», системе «ПОЛ-АОЗ» повышается концентрация МДА и снижается активность НМАО, а в послеоперационном периоде идет дальнейшее удлинение терминальной латентности ЭНМГ, которые могут способствовать развитию посттравматических осложнений.

Установлено, что использование «Эпсорин» при травматических повреждениях нижней челюсти способствует позитивному изменению неспецифической адаптивной реакции организма, а также повышению антиоксидантной защиты организма. При этом определяется повышение динамических показателей клеточного и гуморального иммунитета. Биостимулирующее и антиоксидантное действие «Эпсорин» способствует более быстрому обратному развитию воспалительного процесса и купированию болевого симптома в области травматического повреждения нижней челюсти. Данные электронейромиографии ветвей лицевого нерва характеризуют позитивную их динамику, что подтверждает клиническую эффективность применения «Эпсорин» при лечении переломов нижней челюсти.

Теоретическая и практическая значимость результатов работы

Выявленные позитивные изменения перекисного окисления липидов, антиоксидантной защиты, неспецифической адаптивной реакции, клеточного и гуморального иммунитета, электронейромиографии расширили представление о действии «Эпсорин» при травматических повреждениях нижней челюсти.

Применение «Эпсорин» в комплексном лечении переломов нижней челюсти способствует более раннему регрессированию воспалительного процесса и болевого симптома за счет нормализации иммунобиологических свойств организма.

Положения, выносимые на защиту:

1. В экстремальных условиях Севера у лиц с травматическимим повреждениями нижней челюсти наиболее часто выявляются болезни органов дыхательной системы и определяется высокий уровень распространенности, интенсивности кариеса зубов и болезней пародонта.

2. На этапах лечения переломов нижней челюсти в НАР определяется преобладание и сохранение фазы «стресс», в свободнорадикальном окислении активация процессов ПОЛ и снижение активности АОЗ, удлинение терминальной латентности ЭНМГ, что может создать предпосылки для развития посттравматических осложнений.

3. Использование «Эпсорин» при переломах нижней челюсти оптимизирует показатели иммунитета и «позитивные» уровни неспецифической адаптивной реакции организма, повышает антиоксидантную защиту и восстанавливает аксональные нарушения.

4. «Эпсорин» повышает эффективность лечения повреждений нижней челюсти травматического характера за счет ускорения эпителизации послеоперационной раны, раннего исчезновения болевого симптома и обратного развития отека.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в систему практического здравоохранения Республики Саха (Якутия).

Материалы работ используются в учебном процессе на кафедрах стоматологического отделения, на курсах стоматологии лечебного, педиатрического, медико-профилактического отделений Медицинского института и кафедре общей хирургии и стоматологии факультета постдипломного образования врачей ФГАОУ ВПО «Северо-Восточный федеральный университет имени М.К. Аммосова».

При проведении комплексной терапии с применением «Эпсорин» для определения его эффективности практическим врачам рекомендовано проведение оценки показателей системы «ПОЛ-АОЗ» (концентрация низкомолекулярный антиоксидантов, малонового диальдегида), иммунитета (клеточный и гуморальный), неспецифической адаптивной реакции организма и электронейромиографии.

Материалы исследования использованы при разработке методических рекомендаций «Применение «Эпсорин» в комплексном лечении переломов нижней челюсти» (2015), утвержденных Министерством здравоохранения Республики Саха (Якутия).

Апробация работы.Основные положения работы доложены и обсуждены на: межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы и перспективы развития стоматологии в условиях Севера» (Якутск, 2013), посвященной 30-летию отделения челюстно-лицевой и пластической хирургии ГБУ РС (Я) «Республиканская больница №2 - Центр экстренной медицинской помощи»; Всероссийской научно-практической конференции «Теоретические и прикладные исследования в области естественных и гуманитарных наук» (Прокопьевск, 2013); III Съезде педиатров Дальневосточного федерального округа, II Съезде детских врачей Республики Саха (Якутия) (Якутск, 2014); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные направления развития научной и образовательной деятельности» (Чебоксары, 2014); межрегиональной конференции, посвященной 95-летию стоматологической службы Республики Саха (Якутия) (Якутск, 2015).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 4 - в изданиях, входящих в перечень научных журналов, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации, и 2 - в изданиях, цитируемых «Scopus», подана заявка на патент «Повышение эффективности лечения переломов нижней челюсти» с регистрационным номером №2015125853.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав (обзор литературы; материалы и методы исследования; результаты собственного исследования), выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Текст иллюстрирован 37 таблицами и 16 рисунками. Список литературы содержит 278 источников, в том числе 179 на русском и 99 на иностранных языках.

ГЛАВА 1. КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Клинико-социальные особенности переломов нижней челюсти

В настоящее время неогнестрельные повреждения челюстно-лицевой области являются актуальной проблемой медицины в связи с их ростом [Попова Л.Г., 2000; Семенников В.И. с соавт., 2011; Aksoy E. et al., 2002; Bellamy J. et al., 2013; Zrounba H. et al., 2014; Greathouse T. et al., 2015]. В структуре всех переломов скелета больные с переломами костей лицевой области составляют от 3 до 8%, из которых до 30% - стационарные стоматологические больные [Безрукова В.М., Робустова Т.Г., 2000; Робустова Т.Г. с соавт., 2003; Bagheri S., 2013; Rashid A. et al., 2013].

Доля переломов нижней челюсти, где основными причинами являются бытовые, транспортные и производственные травмы, по разным данным, составляет 61,2-90% от всех повреждений лицевого скелета [Силантьева Т.А. с соавт., 2012; Bach T.L. et al., 2001; Bergh B. et al., 2012]. Многими исследователями установлено, что основными причинами травматических повреждений нижней челюсти являются физическое насилие (до 83,4%), падения - 14,8, ДТП - 1,5 и спортивные травмы - 0,3%. [Лесовая И.Г., Басти А., 2006; Магомедгаджиев Б.Г., 2008]. По данным А.С. Панкратова (2001) в структуре этиологических факторов травматических повреждений нижней челюсти основная доля приходится на бытовую травму (81,41%), а доля автотравм составляет 18,59%. Абсолютное количество больных с травмами костей лицевого скелета из года в год возрастает на фоне увеличения частоты транспортной и сохраняющейся бытовой травм. На такую ситуацию оказывает негативное влияние интенсивное социально-экономическое развитие за последний период [Афанасьев В.В. с соавт., 2010; Elrasheed A. et al., 2011; Kaul D. et al., 2014].

В настоящее время отмечается не только повышение частоты переломов костей лицевого скелета, но и утяжеление характера травмы, связанное с множественными и сочетанными повреждениями в результате дорожно-транспортных происшествий, террористических актов, стихийных бедствий и т.д. [Бахтеева Г.Р., 2010; Кулаков А.А., Ханздрацян А.С., 2014; Bakardjiev A., Pechalova P., 2007]. По мнению В.А. Бельченко с соавт. (2014), такие сочетанные повреждения могут сопровождаться переломами нижней стенки глазницы, которые требуют необходимость коррекции диплопии и энофтальма. По данным А.Ю. Дробышева с соавт. (2013), число пациентов с автотравмами черепно-челюстно-лицевой области за последний период неуклонно растет. В общей структуре травматических повреждений костей лицевого скелета сочетанные повреждения составляют 50-70%. По последним данным установлено, что 54% пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях имеют повреждения области головы и шеи [Комелягин Д.Ю. с соавт., 2013]. Ведущую роль при этом занимает употребление алкоголя. Алкогольное опьянение является также одним из ведущих факторов, способствующим получению бытовой травмы костей лицевого скелета [Медведев Ю.А. с соавт., 2013; Cunningham R.M. et al., 2002; Lee K.H. et al., 2014].

Сочетанная черепно-мозговая травма выявляется у 30,8% больных с переломами нижней челюсти. При этом 12,66% от общего количества больных были в состоянии алкогольного опьянения [Pappachan B., Alexander M., 2006].

Неогнестрельные повреждения костей лицевого скелета часто сочетаются с травмой мозгового отдела головы, верхних и нижних конечностей. При этом по половому признаку у мужчин преобладает бытовая травма (72,6%), тогда как у женщин дорожно-транспортная, где показатель в среднем составляет 53,0% [Месхиа Ш.М. с соавт., 2008].

Следует отметить, что частота и структура этиологических факторов травматических повреждений костей лицевого скелета с разными социально-экономическими условиями варьирует в различных пределах [Arslan E.D. et al., 2014]. Так, в некоторых странах Европы за последние годы отмечается увеличение травм, полученных в результате насилия, в то время как вызванные дорожно-транспортными происшествиями повреждения костей лицевого скелета уменьшаются [Bakardjiev A., Pechalova P., 2007; Boffano P. et. al., 2014]. У пациентов, обращающихся за медицинской помощью в состоянии алкогольного опьянения, травма бывает получена в результате насилия [Aksoy E. et al., 2002; Bergh B. et al., 2012].

Переломы черепа и лицевых костей относятся к травмам тяжелой степени с длительной временной утратой трудоспособности и дальнейшими последствиями для здоровья от полученных повреждений. Отсутствие защиты нижней челюсти другими костными структурами, выдвинутое ее положение, дугообразная форма и подвижность повышают вероятность частых повреждений. В связи с этим 50% переломов лицевого скелета приходится на нижнюю челюсть [Аникеева Е.А., Шадымов А.Б., 2000; Притыко А.Г. с соавт., 2011; Маградзе Г.Н., 2013; Мугадов И.М. с соавт., 2013; Taiwo A.O. et al., 2013].

Следует отметить, что анатомо-физиологические особенности в определенной степени оказывают влияние на частоту переломов нижней челюсти по сравнению с переломами других костей лицевого скелета [Швырков М.Б. с соавт., 1999; Czerwinski M. et al., 2008; Arcuri F. et al., 2012; Greathouse T. et al., 2015]. Анатомическое расположение нижней челюсти в нижнем отделе лица делает ее более уязвимой для внешних механических травмирующих воздействий [Бажанов Н.Н., 1997; Thoren H. еt al., 2010; Van Leeuwen A.C. et al., 2014]. При этом часто определяются видимая деформация челюстно-лицевой области, изменение функции височно-нижнечелюстного сустава, нарушение прикуса и артикуляции [Лепилин А.В. с соавт., 2012; Chen С.T. et al., 2011; Rana M. et al., 2013]. Линия перелома часто локализуется в наиболее тонких и изогнутых участках. Такими наиболее «слабыми» местами являются шейка суставного отростка, угол, подбородочный отдел и область выхода третьей ветви тройничного нерва [Робустова Т.Г., 2003; Медведев Ю.А., Милюкова Д.Ю., 2012; Hillerup S., 2008; Bagheri S.C. et al., 2009]. Подковообразная форма нижней челюсти при воздействии травмирующего фактора обусловливает возникновение переломов не только на месте приложения, но и в противоположном участке альвеолярной дуги. Так, при ударе в подбородок наблюдается перелом в области шейки суставных отростков, а в боковой отдел тела челюсти - перелом на противоположной стороне. В связи с имеющимися особенностями статики и динамики нижней челюсти в отличие от других костей скелета смещение отломков весьма специфично [Безрукова В.М., Робустова Т.Г., 2000; Tatsumi H. et al., 2014]. При переломе согласованный антагонизм одноименных мышц, прикрепленных к нижней челюсти, нарушается, происходят перераспределение нагрузки и смещение отломков. Острые края смещенных отломков и раздробленные осколки раздражают рецепторы мышечных тканей, что приводит к стойкой эластической ретракции, активизации воспалительных процессов [Швырков М.Б., 1999; Zachariades N. et al., 2006; Klatt J. et al., 2010; Cvetko E. et al., 2012].

Необходимо подчеркнуть, что в некоторой степени смещение костных отломков при переломе зависит от скорости движения травмирующего агента в момент контакта с костью [Васильев А.В., 2001; Pau M. et al., 2014]. Если скорость при ударе приходит к нулю, то как правило, отсутствует смещение костных отломков, а если скорость в момент удара выше нуля, то происходит перелом со смещением. Также следует отметить, что смещение отломков может быть при неадекватной транспортировке больного и недостаточно стабильной фиксации [Артюшкевич А.С., Швед И.А., 1998; Темерханов Ф.Т., Юрмазов Н.Б., 2003].

Многочисленными исследованиями установлено, что одно- и двухсторонние переломы нижней челюсти по частоте и соотношению особо не отличаются [Панкратов А.С., 2001; Ефимов Ю.В., 2004; Афанасьев В.В., 2010; Kaul D. et al., 2014]. При этом данные авторы утверждают, что двойные односторонние переломы нижней челюсти встречаются в 1,8% случаев, а множественные - 3,25%. Оскольчатые переломы нижней челюсти диагностируются в 11,52% случаев, а переломы, сопровождающиеся потерей костного вещества при неогнестрельных повреждениях, находятся в пределах 0,61% [Kommers S. et al., 2014].

По данным А.С. Панкратова (2001), среди двухсторонних переломов нижней челюсти наиболее часто линия перелома локализуется в области угла и боковых отделов тела нижней челюсти (63,49%). Двухстороннее повреждение мыщелковых отростков при множественном переломе составляет 48,1%, а двухсторонние переломы в области суставных отростков с обеих сторон - 3% [Yamamoto K. et al., 2010]. Данные факты характеризуют, что в большинстве случаев переломы являются открытыми в пределах зубного ряда, что при неблагоприятном стоматологическом статусе может способствовать развитию воспалительных осложнений [Швырков М.Б. с соавт., 1999; Шаргородский А.Г., 2004; Мугадов И.М. с соавт., 2013; Loukota R.A. et al., 2005; Patil P.M., 2012].

Переломы костей лица, в том числе нижней челюсти, часто приходятся на молодой и трудоспособный возраст, где доля пожилых людей в общей структуре пострадавших колеблется от 7,0 до 11,3% [Гук В.А., 2011]. Основную часть таких больных составляют пациенты мужского пола 20-39 лет, т.е. наиболее социально-активная часть населения [Панкратов А.С., 2001; Yamamoto K. et al., 2010, Mijiti A. et al., 2013].

В структуре локализаций переломов нижней челюсти наиболее сложны как в отношении диагностики, так и в отношении лечения травматические повреждения мыщелкового отростка [Маградзе Г.Н., 2013]. Так, по данным В.И. Кононенко (2008), переломы мыщелкового отростка колеблются в пределах от 25 до 41% всех видов переломов нижней челюсти. Приоритетным направлением данной проблемы является восстановление утраченной функции поврежденной нижней челюсти и ее анатомической формы [Васильев А.В., 2001; Koolstra J.H. et al., 2014].

Следует отметить, что при переломах ветви нижней челюсти в области мыщелкового отростка, особенно при высоких переломах, возможно повреждение костных стенок наружного слухового прохода, суставной впадины, и редко сквозные разрушения костей основания черепа вблизи суставной впадины с проникновением отломков мыщелкового отростка в полость черепа, которые могут сопровождаться нарушениями мозгового кровообращения [Васильев А.В., 2001; Sojat A.J. et al., 2001; Barron R.P. et al., 2002]. При этом данные авторы отмечают, что значительная часть больных погибает от церебральных осложнений. У пострадавших с переломами нижней челюсти, сочетающимися с повреждением средней зоны лица, могут поражаться органы зрения и их придаточный аппарат, лицевой нерв, кости носа, жевательно-речевой аппарат [Харазян А.Э. с соавт., 2008]. А по данным В.В. Афанасьева с соавт. (2014), переломы собственно ветви нижней челюсти (исключая отростки) встречаются довольно редко. При этом их лечение имеет определенные трудности, связанные с анатомо-топографическими особенностями [Powers D.B. et al., 2005; van den Bergh B. et al., 2011].

Ф.Т. Темерханов и Н.Б. Юрмазов (1998) подчеркивают, что при высоких переломах мыщелкового отростка нижней челюсти частыми тяжелыми осложнениями являются анкилоз, контрактура, деформирующий артроз, открытый прикус. Многочисленными исследованиями установлено, что при вывихе головки мыщелкового отростка и ее раздроблении существует невозможность адекватного лечения по нормализации окклюзии консервативными методами, поэтому используются оперативные методы репозиции и фиксации костных отломков [Ильин А.А., 1996; Ищенко Н.А., 1996; Маградзе Г.Н. с соавт., 2013; Schneider M. et al., 2011; Xiang G.l. et al., 2014]. Кроме того, при переломах в области ветви нижней челюсти может произойти закрытая травма околоушной слюнной железы [Ромачева И.Ф. с соавт, 1987; Афанасьев В.В., 2010].

Отечественные и зарубежные авторы отмечают, что за последний период характер травматических повреждений нижней челюсти становится более тяжелым за счет оскольчатых и косых переломов, что часто приводит к развитию воспалительных осложнений [Панкратов А.С., 2009; Ерокина Н.Л. с соавт., 2013; Лепилин А.В. с соавт., 2013; Powers D.B. et al., 2005]. При этом нарушение функционального состояния мышц челюстно-лицевой области может создать предпосылки к развитию постурального дисбаланса, который оказывает влияние на ряд органов и систем организма [Диденко А.В. с соавт., 2009].

Следует отметить, что в структуре годовых периодов травм челюстно-лицевой области преобладает летне-осенний период [Arslan E.D. et al., 2014]. Существуют некоторые особенности, которые определяют характер повреждений различных тканей. Так, в период военных действий наблюдаются разносторонние повреждения, что связано с одномоментным повреждением многих поражающих факторов [Швырков М.Б. с соавт., 2001; Susic M. et al., 2014]. При огнестрельном ранении в окружающих рану мягких тканях дополнительно развиваются патологические процессы на молекулярно-субклеточном уровне, клинические проявления которых появляются на вторые-третьи сутки после травмы [Лукьяненко А.В., 2003].

Таким образом, в структуре травм повреждений костей лицевого скелета переломы нижней челюсти занимают значительную часть. При этом совершенствование лечения переломов нижней челюсти будет способствовать повышению качества лечения и профилактики различных посттравматических осложнений. В некоторой степени это связано с поиском новых эффективных средств в комплексном лечении переломов нижней челюсти.

1.2Патогенетические механизмы реактивного воспалительного процесса, репаративного остеогенеза и посттравматических осложнений при переломах нижней челюсти

В настоящее время снижение частоты осложнений у больных с переломами нижней челюсти, а также возможное сокращение их временной нетрудоспособности являются приоритетными задачами медико-социального характера [Яременко А.И., 2007; Волошина Л.И. с соавт., 2014; Janovska Z. et al., 2015]. При этом совершенствование лечения травматических повреждений нижней челюсти базируется на знаниях патогенетических механизмов реактивного воспалительного процесса и репаративного остеогенеза [Силантьева Т.А. с соавт., 2012; Шенгелия Е.В. с соавт., 2013; Partanen J. et al., 2002].

Известно, что любая травма является стрессорным фактором для организма. При переломах нижней челюсти исход лечения и вероятность осложнений напрямую зависят от состояния микроциркуляции в челюстно-лицевой области [Лепилин А.В. с соавт., 2005; Биберман Я.М. с соавт., 2011; Ерокина Н.Л. с соавт., 2012; Bergaliev A.N. et al., 1996], что, в свою очередь, имеет в основе нейрогуморальную регуляцию процесса, непосредственно связанную с состоянием вегетативной нервной системы [Verlinden C.R.A. et al., 2014]. Воспалительная реакция в области травмированной ткани является пусковым механизмом репаративного остеогенеза и направлена на борьбу с инфекцией, устранение некротизированных клеток и тканей [Анисова А.А., 2002; Изосимов А.А., 2007; Карпова А.И., 2011; Bessa P.C. et al., 2008]. Биологические активные вещества, которые продуцируются при травматическом воспалении, имеют ряд свойств, такие как расширение мелких сосудов, ускорение капиллярного кровотока, повышение проницаемости эндотелия капилляров [Гребнева О.Л. с соавт., 2012; Wittenburg G. et al., 2014]. При этом происходят миграция лейкоцитов и выход транссудата с высоким содержанием белка в межклеточное пространство из сосудистого русла [Рогатина Т.В., 2005; Майбородин И.В. с соавт., 2011; Bergaliev A.N. et al., 1996]. Тем временем, нейтрофильные лейкоциты на вторые сутки распадаются и выделяют холин и другие медиаторы воспаления [Афанасьев В.В., Останин А.А., 2009]. Нейтрофильная стадия воспаления имеет огромное значение. При удлинении этой стадии выделяющиеся нейтрофилами цитокины истребляют все пролиферирующие клетки, не только микробы, но и клетки собственного организма, что замедляет регенерацию тканей и приводит к образованию грубого рубца [Швырков М.Б. с соавт., 1999; Бердюгина О.В., Бердюгин К.А., 2009; Partanen J. et al., 2002].

В механизме патогенеза гнойно-воспалительных процессов при переломе костей лицевого скелета играет большую роль нарушение микроциркуляции на поврежденном участке [Дудин М.Г. с соавт., 1996]. Повреждение эндотелия стенки сосудов вызывает снижение ее антитромбогенных свойств. При этом активизируется система гемостаза, происходят изменения реологических свойств крови [Балуда В.П., Балуда М.В., 1997; Рогатина Т.В., 2005]. В норме эндотелиальная выстилка сосудов обладает высокой антиагрегационной, антикоагуляционной и фибринолитической активностью, что обусловлено продукцией эндотелиальными клетками простоциклина, антитромбина III и тканевых активаторов плазминогена [Киричук В.Ф. с соавт., 2001]. При повреждении стенки сосудов при переломе происходит снижение антитромбогенных свойств эндотелия, что вызывает усиленное отложение тромбоцитов, активацию системы гемостаза и тромбоз [Тимофеев А.А., 2002; Бармин В.В., 2008; Graziano A. et al., 2007]. При переломе нижней челюсти протекает скрытое течение ДВС-синдрома, что связано с нарушением тромбоцитарного, коагуляционного звеньев системы гемостаза, фибринолиза. Нарушение реологических свойств крови в основном происходит за счет повышения ее вязкости, агрегационной способности эритроцитов и снижения их деформируемости [Рогатина Т.В., 2005; Вавилова Т.В., 2010].

Учитывая анатомо-физиологические особенности кости нижней челюсти и окружающих ее мягких тканей воспалительный процесс имеет свои особенности [Кулаков А.А. с соавт., 2010]. Как известно, челюстно-лицевая область имеет очень развитую сеть кровеносных сосудов, и нарушение местного кровообращения незамедлительно влияет на обменные процессы в клетках и тканях, нарастает гипоксия [Шаргородский А.Г., 2007; Афанасьев В.В. с соавт., 2010]. В зоне повреждения наблюдается нарушение гемомикроциркуляции [Лукьяненко В.И., 1986; Рогатина Т.В., 2005; Dillaman R.M., Roer R.D., 1985; Freitag V., Landau H., 1996; Zachariades N. et al., 2006], но ведущим механизмом в патогенезе играет роль нарушение медуллярного кровоснабжения. Гаверсовы каналы костной ткани содержат ультраструктурные сосудистые компоненты, окруженные периваскулярным пространством, играющие роль гематотканевого барьера и транспорта питательных веществ. В развитии осложнений играют существенную роль факторы свертывания крови и фибринолиза слюны, которые значительно изменяются в первые сутки после травмы [Ефимов Ю.В., 2004; Гильмиярова Ф.Н. с соавт., 2006; Arangio P. et al., 2012]. К усиленному отложению на стенке сосудов тромбоцитов, активации системы гемостаза может привести снижение антитромбогенных свойств сосудистой стенки [Рогатина Т.В., 2005]. При этом тромбоциты создают предпосылки образования тромба за счет активизации коагуляционной системы [Майбородин И.В. с соавт., 2011].

Изменения гемомикроциркуляции приводят к дисбалансу и нарушению минерального равновесия внутренней среды организма в целом [Dillaman R.M., Roer R.D., 1985]. Усугубляющим фактором является нарастание посттравматического отека, при котором резко нарушается кровообращение в области поражения. Прием антибиотиков, стресс и сопутствующий болевой синдром способствуют снижению местного и общего иммунитета, также нарушается обмен веществ [Lorenzo J.A., 2000; West G.H. et al., 2014]. Важно отметить, что при нарушении гемомикроциркуляции в первую очередь страдает нейротрофическая регуляция как костной ткани, так и мягких тканей в области травмы [Лепилин А.В. с соавт., 2014; Shvyrkov M., Yanushevich O., 2012].

Повреждение нервов при переломах нижней челюсти - частое осложнение, вызывающее расстройства чувствительности кожи, слизистых оболочек и девитализацию пульпы зубов [Щудло Н.А. с соавт., 2012]. При этом нарушение трофики костной ткани вызвано не только повреждением сосудов, кровоснабжающих челюстные кости, но и нарушением нервной проводимости, т.е. повреждением третьей ветви тройничного нерва [Bagheri S.C. et al., 2009]. Большой удельный вес болевых синдромов лица неврогенного происхождения, их мучительный характер, проблемы диагностики и лечения предопределяют значимость этой патологии как в научном, так и в практическом плане [Бахтеева Г.Р., 2010].

При повреждении кости нижней челюсти сразу же после травмы линия перелома заполняется кровью и формируется сгусток из фибрина, затем он лизируется фагоцитами (нейтрофилами, макрофагами) [Lorenzo J.A., 2000]. При этом лизис фибрина сопровождается миграцией остеогенных клеток, и начинается формирование молодой костной ткани [Майбородин И.В. с соавт., 2011]. Важно подчеркнуть, что благоприятное течение посттравматического периода к концу первых суток способствует снижению количества нейтрофилов, где одновременно происходит увеличение количества макрофагов и лимфоцитов. При этом одним из физиологических процессов является то, что концы отломков резорбируются остеокластами с удалением омертвевших участков кости, тем самым создаются благоприятные условия для регенерации сосудов [Русаков А.В., 1959; Okubo Y. et al., 2000].

При травматических повреждениях срабатывают прогениторные клетки костного мозга, способные стимулировать репаративные процессы костной и хрящевой тканей, а также сухожилий и других видов соединительной ткани в зоне перелома [Безруков В.М., Робустова Т.Г., 2000; Берхман М.В., 2008; Майбородин И.В. с соавт., 2012; Asamura S. et al., 2010]. По их данным, костное сращение перелома формируется начиная со второго (активный эндостальный и периостальный остеогенез) по третий месяцы с образованием плотной волокнистой соединительной ткани [Воложин А. с соавт., 2007; Силантьева Т.А. с соавт., 2012].

Следует отметить, что при неблагоприятных условиях, таких как трофические расстройства в отломках, консолидация перелома может иметь затяжной характер в связи с повреждением нижнего луночкового нерва [Багаутдинова В.И., 2004; Лепилин А.В. с соавт, 2005; Bцckmann R. et al., 2010]. При этом потенциальная остеоиндуктивная активность кости снижается [Сумароков Д.Д. с соавт., 1988; Лаптий А.А., 1989; Лепилин А.В., 1995; Тазин И.Д. с соавт., 2000; Hassani-Nejad A.A. et al., 2013], что связано с недостаточной активностью остеокластической резорбции в первой фазе репаративного остеогенеза [Иванюта И.В., 2006]. При длительной гипоксии тканей происходят анаэробный гликолиз, замедление дифференцировки остеобластов, образование коллагена с меньшим содержанием гидроксипролина и гидроксилизина, замедление оссификации [Шахов В.П. с соавт., 2003; Graziano A. et al., 2007]. Эндостальный остеогенез тормозится, что связано с отсутствием роста сосудов в зоне между отломками нижней челюсти в течение 2-3 недель [Lee Y.S. et al., 2001]. К концу 3-й недели формируется периостальная хрящевая мозоль [Дацко А.А., 2000; Verweij J. P. et al., 2015].

Костная ткань челюстно-лицевой области содержит малое количество кроветворного костного мозга, что играет немаловажную роль в течении посттравматического репаративного остеогенеза [Волков Ю.О., 2013]. Имеются данные о роли гипоталамической нейросекреции в развитии и коррекции процессов репаративной регенерации в тканях, клеточных элементах, уменьшении воспалительного процесса, воздействии на эндотелиоциты, фибробласты и на функциональную деятельность макрофагов [Матчин А.А., 2013].

При формировании костной мозоли протекают одновременно два процесса, но в разных клеточных популяциях, причем в каждый определенный момент преобладает тот или иной процесс и каждому из них соответствует свой эпигенетический компонент, составляющие которого призваны оптимизировать каждую стадию процесса регенерации [Швырков М.Б., 2012]. При этом после образования тромбина фибриноген трансформируется в фибрин, а это и есть первый шаг к заживлению раны. Продукты распада фибрина вызывают миграцию остеогенных клеток, что обеспечивает более быструю регенерацию в линии перелома [Майбородин И.В. с соавт., 2011; Радкевич А.А. с соавт., 2012]. Тем не менее, репаративный процесс протекает по типу реституции в части, образованной плотной неоформленной волокнистой соединительной тканью, где к 35-м суткам происходит образование плотной волокнистой соединительной ткани, которое является оптимальным вариантом [Силантьева Т.А. с соавт., 2012; Волков Ю.О., 2013; Iwata T. et al., 2002].

Известно, что в возникновении посттравматических осложнений переломов нижней челюсти играют определенную роль местные, так и общие факторы риска. Чаще травмы челюстно-лицевой области возникают в состоянии алкогольно-наркотического опьянения [Ефимов Ю.В, 2004; Кужонов Д.Т., 2005; Изосимов А.А., 2007; Cunningham R.M., 2002; Lee K.H. et al., 2014]. При хронической алкогольной интоксикации нарушаются все виды метаболизма, которые снижают уровень компенсаторно-приспособительных реакций органов и систем [Bach T.L. et al., 2001; Guerri C., Pascual M., 2010]. Имеет место нарушение клеточного иммунитета, а ацетальдегид - продукт окисления этилового спирта, поражает стенки сосудов, изменяет структуру слизистой оболочки языка и ротовой полости, желудочно-кишечного тракта, а также приводит к дисбалансу минерального состава костной ткани, что негативно влияет на процессы репаративного остеогенеза [Кулаков А.А., Ханздрацян А.С., 2014; Пудов А.Н. с соавт, 2014; Guerri C., Pascual M., 2010; Jonasson G., Billhult A., 2013]. У лиц, злоупотребляющих алкоголем, отмечаются эндокринно-метаболические изменения в организме. Эти изменения приводят к нарушению обмена кальция, что приводит к замедленному остеогенезу [Пинелис И.С., 1992; Ханздрацян А.С., 2013].

В развитии посттравматических осложнений большую роль играет условно-патогенная микрофлора ротовой полости, которая попадает в зияющую рану при интерпозиции жевательных мышц, чаще в области угла нижней челюсти [Лепилин А.В. и соавт., 1998, 1999; Соловьев В.А., 2011]. При этом через образованную щель в разорванной слизистой оболочке происходит постоянное нагнетание ротовой жидкости с обилием различной микрофлоры, где срабатывает «клапанный механизм» инфицирования костной ткани [Дуалетхожаев Н.А., 2010]. Такая локализация переломов в области зубного ряда уже считается первично осложненной [Ellis E., 2002; Patil P. M. et al., 2011; Bobrowski A.N. et al., 2013; Zallen R.D. et al., 2014]. Тем временем, наличие в ротовой полости фиксирующих конструкций после иммобилизации костных отломков способствует нарушению трофики тканей пародонта и ухудшает процесс самоочищения полости рта, что в определенной степени может оказывать негативное воздействие в развитии воспалительных осложнений за счет условно-патогенной микрофлоры [Рединова Т.Л., Колесников С.Н., 1998; Соловьев М.М., 2000; Иванюшко Т.П. с соавт., 2012].

Важно подчеркнуть, что немаловажными факторами, влияющими на заживление перелома нижней челюсти являются инфекционно-воспалительные осложнения, где их частота, по данным многих авторов, составляет от 9 до 40% [Абдурахимов А.Х., 2007; Яременко А.И., 2007; Агасян В.А., 2011; Heit J.M., 1997]. При травматических повреждениях нижней челюсти в связи с нарушениями барьерных свойств краевого пародонта одонтогенная инфекция может распространяться из патологического зубодесневого кармана, где в качестве возбудителей инфекционно-воспалительного процесса выступают анаэробы, энтерококки, стафилококки, синегнойная палочка и т.д. [Бажанов Н.Н., 1997; Fawzy El-Sayed K.M. et al., 2012].

Следует подчеркнуть, что у населения, проживающего в суровых природно-климатических условиях Севера, определяется высокий уровень распространенности основных стоматологических заболеваний [Ушницкий И.Д. с соавт., 2008]. Патологические процессы органов и тканей полости рта в определенной степени являются предрасполагающими факторами возникновения и развития осложнений при переломах нижней челюсти [Кужонов Д.Т., 2005]. При этом в травматических повреждениях нижней челюсти за счет нарушения метаболических процессов и иммунной системы происходит активизация условно-патогенной микрофлоры полости рта, приводящая часто к развитию остеомиелита нижней челюсти [Иванюшко Т.П. с соавт., 2012]. Кроме того, С.Н. Федотовым с соавт. (2009) выявлены нарушения дыхания по обструктивному типу и изменения газообмена легких у жителей Европейского Севера при переломах нижней челюсти.

Таким образом, патогенетические механизмы реактивного воспалительного процесса, репаративной регенерации костной ткани и развития посттравматических осложнений при переломах нижней челюсти имеют широкий спектр факторов внешней и внутренней среды, которые диктуют необходимость поиска эффективных методов и средств для своевременной их нейтрализации.

1.3Методы комплексного лечения и профилактики гнойно-воспалительных осложнений переломов нижней челюсти

В настоящее время проблемам комплексного лечения переломов нижней челюсти и профилактики посттравматических осложнений посвящены множество научных работ, по результатам которых достаточно хорошо разработаны методы лечения переломов нижней челюсти [Новосядлая Н.В. с соавт., 2003; Артюшкевич А.С., 2011; Амро А., 2013; Ерокина Н.Л., 2009; Дуалетхожаев Н.А., 2010; Aksoy E. A. et al., 2002; Barron R.P. et al., 2002; Chen C.T. et al., 2011; Bagheri S. et al., 2012; Shen L. et al., 2013; Kaul D. et al., 2014]. Несмотря на широкое их изучение, развитие осложнений в виде инфекционно-воспалительных процессов в посттравматическом периоде остается на высоком уровне и их показатели в среднем варьируют от 9 до 44% [Иванюшко Т.П. с соавт., 2012; Ефимов Ю.В. с соавт., 2015].

Основными моментами в лечении переломов нижней челюсти являются: ранняя репозиция и фиксация костных отломков, восстановление анатомической целостности, возобновление функции в полном объеме, обеспечение условий для адекватного питания больного, поддержание гигиены полости рта [Швырков М.Б., 1999; Медведев Ю.А., Милюкова Д.Ю., 2012; Кулаков А.А., Ханздрацян А.С., 2014; Ellis E., 2002; Bakardjiev A., Pechalova P., 2007; Alpert В. et al., 2009; Bergh B.V.D. et al., 2012].

Необходимо отметить, что лечение переломов нижней челюсти всегда являлось сложной проблемой челюстно-лицевой хирургии. При этом всегда учитывался мультидисциплинарный подход. Так, при переломах нижней челюсти следует учитывать анатомическую близость органов дыхания, пищевода, головного мозга. При оказании первой медицинской помощи надо помнить, что возможны обтурация дыхательных путей, черепно-мозговая травма, нарушение функций органов зрения и ЛОР-органов и т.д. [Лепилин А.В., Бахтеева Г.Р. с соавт., 2005; Харитонов Д.Ю., 2008; Кулаков А.А. с соавт., 2010; Волков С.И. с соавт., 2011; Пудов А.Н. с соавт., 2012; Powers D.B. et al., 2005]. Это, в свою очередь, характеризует наличие сочетанной травмы, которое необходимо учитывать при выборе методов и средств комплексного лечения. При этом вопросы дальнейшего совершенствования методов лечения травм лицевого черепа, в частности переломов нижней челюсти, являются актуальными ввиду их значительной частоты и трудностей в выборе оптимальной тактики комплексного лечения [Кенбаев В.О., 2006; Bhagol, A. et al., 2011].

На сегодняшний день существует множество различных методов лечения переломов нижней челюсти. Для фиксации отломков нижней челюсти используют различные металлические конструкции: костный шов, накостные металлические мини-пластины, скобы с памятью формы, спицу Киршнера и др. [Щудло Н.А. с соавт., 2012; Мугадов И.М. с соавт., 2013; Haim D. et al., 2011; Elrasheed A. et al., 2011; Kaul D. et al., 2014; Medeiros R.C. et al., 2014]. При открытом остеосинтезе иссекаются мягкие ткани, что нарушает микроциркуляцию и при повреждении ветвей лицевого нерва может привести к парезу мимической мускулатуры, также отслаивается надкостница, при этом нарушаются процессы образования и оссификации костной мозоли [Силантьева Т.А. с соавт., 2012; Matsushima S. et al., 2011].

По данным А.С. Артюшкевич и И.А. Швед (1998), важной причиной высокой частоты распространенности послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений является внеротовой остеосинтез, где происходит недостаточно стабильная фиксация костных отломков [Colletti G. et al., 2013]. В связи с этим ими был рекомендован внутриротовой способ остеосинтеза, при котором создаются наиболее оптимальные условия для заживления перелома [Григорьян А.С. с соавт, 2010; Chen C.T. et al., 2011; Dunphy L. et al., 2014]. Также преимуществом внутриротового остеосинтеза является отсутствие рубцов на коже лица и вероятности повреждения ветвей лицевого нерва.

Однако внутриротовые ортопедические конструкции, обеспечивающие межчелюстную фиксацию, также имеют ряд существенных недостатков. Они связаны с неполным обеспечением оптимального сопоставления отломков, особенно при их смещении [Кулаков А.А. с соавт., 2010; Соловьев В.А. с соавт., 2011; Hachleitner J. et al., 2013]. При этом устранение их последствий в виде неправильной консолидации отломков требует проведения радикального хирургического вмешательства и соответственно длительных реабилитационных мероприятий.

Остеосинтез мини-пластинами обладает преимуществом над другими конструкциями ввиду того, что надкостница отслаивается только с вестибулярной стороны. Использование различных вариантов форм и размеров мини-пластин возможно при сложных оскольчатых, косых переломах, где происходит стабильная фиксация костных отломков [Панкратов 2005; Thorйn H. et al., 2010; Handschel J. et al., 2012; Poon C., Verco S., 2013; Medeiros R.C. et al., 2014; Oh Ji-Su, Kim Su-Gwan, 2014].

Для совершенствования лечения травматических повреждений нижней челюсти различными исследователями были разработаны конструкции компрессионно-дистракционных устройств внешней фиксации [Швырков М.Б., 1999; Афанасьев В.В., Останин А.А., 2009; Freitag V., Landau H., 1996; Bouletreau P.J. et. al., 2002; Verlinden C.R.A. et. al., 2014]. Они были заимствованы из травматологии и ортопедии и опираются на принципы биомеханики чрескостного остеосинтеза по типу аппарата Г.А. Илизарова [Свешников А. А., 2012]. Важным моментом внеочагового остеосинтеза является стабильность между отломками нижней челюсти, что способствует регулированию процессов остеогенеза в линии перелома, не нарушая при этом ее естественное течение [Дайко А.А., 2000; Bouletreau P.J. et al., 2002; Verlinden C.R.A. et al., 2014]. При этом одним из недостатков данного способа лечения является отсутствие серийного выпуска компрессионно-дистракционных аппаратов, научного обоснования и недостаточное обеспечение аппаратами отделений челюстно-лицевой хирургии, которые ограничивают использование этого метода.

На сегодняшний день одним из методов лечения переломов нижней челюсти является применение костных кальций-фосфатных цементов, которые используются в качестве остеопластического материала [Гурин А.Н. с соавт., 2011; Krul L.P. et al., 2007; Morotomi T. et al., 2013]. По данным И.В. Майбородина с соавт. (2011) в клинической практике при повреждениях кости нижней челюсти успешно применяется фибриновый сгусток для стимуляции регенерации поврежденного участка. В последний период при переломах нижней челюсти также успешно используются биоинженерные конструкции из титана и золотого сплава с ксеногенными мезенхимальными стволовыми клетками для стимулирования репаративной регенерации костной ткани [Вольперт У.В. с соавт., 2009; Okubo Y. et al., 2000]. В литературе имеются сведения об эффективности применения эндоскопического метода в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии [Сысолятин С.П., Сысолятин П.Г., 2006].

Необходимо подчеркнуть, что одним из ключевых мероприятий в профилактике осложнений переломов нижней челюсти является применение антибактериальных препаратов [Ушаков Р.В., Царев В.Н., 2005; Heit J.M. et al., 1997; Schaller B. et al., 2013; Singh R. P. et al., 2013]. Так, по мнению В.А. Проходной (2008), лимфотропная антибактериальная терапия эффективнее внутривенной в связи с тем, что в интерстициальной жидкости образуется оптимальная концентрация антибактериального препарата. Ю.В. Ефимов с соавт. (2007) определили эффективность применения внутрикостного введения лекарственных препаратов в лечении нижней челюсти, которое в некоторой степени способствует предупреждению развития посттравматических гнойно-воспалительных осложнений.

Известно, что применение препаратов системного действия нецелесообразно, поскольку в зоне перелома отмечаются нарушения кровообращения местного характера [Долгова И.В. с соавт, 2013]. Так, внутрикостное введение антибактериального препарата обеспечивает максимальную его локальную концентрацию, что связано с анатомией и топографией открытой сети своеобразных венозных капилляров губчатого вещества с регионарным внекостным сосудистым руслом [Панкратов А.С. с соавт., 2001; Робустова Т.Г. с соавт., 2003; Ефимов Ю.В. с соавт., 2007; Poon C.C.H., Verco S., 2013]. В связи с этим целесообразно назначать остеотропные препараты, такие как линкомицин, морфоциклин, вибрамицин и др. [Тимофеев А.А., 2002; Бернадский Ю.И., 2006; Шаргородский А.Г., 2007; Афанасьев В.В., Останин А.А., 2009] Следует отметить, что многие антибиотики, которые назначаются при переломах нижней челюсти, обладают высоким уровнем гепатотоксичности. При этом кумулятивные их свойства при сочетании с другими лекарственными препаратами в разных комбинациях не изучены [Ефимов Ю.В., 2004; Bagheri S. et al., 2012; Janovska Z. et al., 2015]. По данным Б.Г. Магомедгаджиева [2008], для усиления противомикробного эффекта антибактериальных препаратов применение перфторана дает выраженный клинический эффект за счет снижения гипоксии тканей в области перелома, нормализации водно-солевого баланса и стабилизации клеточных мембран. При этом отмечается повышение обмена веществ, что ускоряет образование первичной костной мозоли.

По данным С.М. Закишева с соавт. (2013), применение иммуномодуляторов в комплексном лечении переломов нижней челюсти повышает резистентность к повреждающему влиянию антибактериальных препаратов на эпителиальные клетки почечных канальцев, а также стимулирует репаративный остеогенез.

Установлено, что воздействие на третью фазу репаративного остеогенеза благоприятно влияет на исход травматического повреждения кости нижней челюсти. Так, по данным М.Б. Швыркова (2011), введение кальцитрина на 6-11-е сутки после получения травмы, т. е. на зависимой от кальцитонина стадии, снижает посттравматические осложнение на 50%.