Клинико-лабораторное обоснование эффективности применения адаптогенных средств при переломах нижней челюсти

Проведенный опрос пациентов об информированности по вопросам гигиены полости рта выявил, что 52,63±0,59% обследованных обозначили недостаточные знания. При этом нерегулярно осуществляют чистку зубов 40,35±0,74%, а значительная часть респондентов отметили, что ее продолжительность составляет менее 3 минут (66,51±0,41%). В качестве дополнительных средств гигиены эликсиры для полоскания применяют лишь 8,77±1,13%, а зубные нити - 15,78±1,05%. Полученные данные характеризуют недостаточные знания и умения по вопросам гигиены полости рта, что подтверждается плохим уровнем гигиенического состояния у обследованных по ИГР-У=3,69±0,02.

На развитие стоматологических заболеваний оказывают влияние различные факторы внешней и внутренней среды. По результатам опроса, лишь 23,62±0,95% отметили необходимые знания по основным причинам формирования и развития патологических процессов органов и тканей полости рта, а также челюстно-лицевой области. По данным социологического исследования было выявлено, что большинство пациентов были временно неработающими и их показатель составлял 58,23±0,52%, а работающих было 41,77±0,72%. При этом 96,49±0,04% респондентов регулярно употребляли спиртные напитки и курили (82,46±0,22%). А на момент получения травмы 92,82±0,09% из них находились в состоянии алкогольного опьянения. Уровень образования пациентов напрямую влияет на соблюдение рекомендаций к лечению и гигиены полости рта. Большую половину обследованных больных составили лица со средним образованием (58,72±0,48%), пациентов со средним специальным и неоконченным высшим образованием - 13,62±1,01% и 12,34±1,02% соответственно, с высшим образованием - лишь 15,32±0,98%.

Сроки обращения больных в ЛПУ могут влиять на развитие посттравматического остеомиелита. Так, при изучении анамнеза заболевания было выявлено, что у 2 пациентов определялось позднее обращение в поликлинику после выписки из стационара (0,85±0,71%). 10 пациентов не соблюдали рекомендации к гигиене полости рта (4,25±1,08%), а 2 - самовольно сняли иммобилизирующие шины на верхней и нижней челюстях (0,85±0,71%).

Результаты проведенного линейного корреляционного анализа по методу Пирсона характеризуют выраженную взаимосвязь посттравматических осложнений с плохим уровнем гигиены полости рта (r=0,95; p<0,05), распространенностью заболеваний пародонта (r=0,77; p<0,05), нерегулярным посещением врача стоматолога для профилактического осмотра (r=0,92; p<0,05), вредными привычками (r=0,80; p<0,05) и распространенностью кариеса зубов (r=1,0; p<0,05).

Таким образом, анализ данных социально-гигиенического исследования свидетельствует о низком уровне санитарной культуры у обследованных больных с переломами нижней челюсти, который может рассматриваться как фактор риска посттравматических осложнений.

3.12 Клинические примеры лиц с переломами нижней челюсти при стандартном лечении и с применением «Эпсорин»

Клинический пример 1

Пациент С., 26 лет, 09.11.2013 г. обратился в приемное отедление ГБУ РС (Я) «Республиканская больница №2 - Центр экстренной медицинской помощи» (Якутск) с жалобами на боли в области нижней челюсти справа. Из анамнеза установлено, что 2 дня назад был избит неизвестными на улице, за помощью не обратился, так как был в состоянии сильного алкогольного опьянения.

Объективно: определяются посттравматический отек мягких тканей в области нижней челюсти справа, ограничение открывания рта, положительный симптом нагрузки на нижнюю челюсть в области угла справа, патологическая подвижность отломков, имеется разрыв слизистой оболочки альвеолярного отростка в области 48 зуба. Рентгенологическое исследование нижней челюсти: отмечается дефект костной ткани - линия перелома в области угла справа, диастаз 0,6 см, в проекции линии перелома определяется 48 зуб.

На основании жалоб, анамнеза, объективного осмотра и рентгенологических данных выставлен диагноз: открытый перелом нижней челюсти в области угла справа со смещением. Пациент госпитализирован в экстренном порядке в отделение челюстно-лицевой и пластической хирургии, назначено антибактериальное и симптоматическое лечение.

09.11.2013 проведено двучелюстное шинирование верхней и нижней челюстей под местной анестезией, после чего на контрольном рентгеновском снимке нижней челюсти сохранялось смещение отломков. 10.11.2013 выполнена операция - внеротовой внутриочаговый остеосинтез нижней челюсти в области угла справа с использованием костного шва под эндотрахеальным наркозом. Послеоперационный период протекал без осложнений. На контрольном рентгеновском снимке нижней челюсти от 11.11.2013 стояние отломков удовлетворительное.

Данные клинико-лабораторного исследования представлены в табл. 28-32 и на рис. 13, 14.

Таблица 28 Динамика показателей общего анализа крови и неспецифической адаптивной реакции

Примечание: ¹ - подсчет форменных элементов производился на 300 клеток.

При изучении общего анализа крови пациента наблюдалась выраженная негативная реакция на травматическое повреждение при поступлении, которая сохранялась и в послеоперационном периоде. К концу лечения отмечалась сохранение негативной фазы неспецифической адаптивной реакции.

Таблица 29 Динамика иммунологических показателей в период лечения

В показателях иммунограммы отмечались восстановление абсолютного количества субпопуляций лимфоцитов, также некоторое снижение IgA и повышение IgG (3,12 и 22,07) в гуморальном звене иммунитета. Отмечалось повышение увеличение количества CD3⁺, CD20⁺, CD45⁺ от 1,17 до 1,91 раза. Иммунорегуляторный индекс к концу лечения составил 1,75.

В показателях систем перекисного окисления липидов - антиоксидантной защиты наблюдалось увеличение СОД на 76,92%, концентрация НМАО почти не менялась и составляла 0,29 мкг-экв_кверц/мл. Концентрация МДА увеличивалась до 5,82 ммоль/мл.

Таблица 30 Динамика показателей системы «ПОЛ - АОЗ»

Таблица 31Динамика показателей биохимического исследования крови

В биохимических показателях отмечось повышенное содержание глюкозы в крови, которое нормализовалось в послеоперационном периоде. Щелочная фосфатаза увеличилась после оперативного лечения и снизилась к концу лечения и составила 45,8 U/l.

Таблица 32 Динамика электронейромиографических показателей

По данным электронейромиографии, отмечались удлинение терминальной латентности на 15,62% и незначительное восстановление амплитуды М-ответа к 14-м суткам, которое составило 50,40% от здоровой стороны.

Рис. 13. Пациент С., 26 лет. На КТ снимке отмечается умеренное формирование параоссальной костной мозоли в области перелома через 6 месяцев

На контрольном КТ снимке в 3Д реконструкции отмечалось умеренное формирование параоссальной костной мозоли в зоне контакта отломков через 6 месяцев.

Рис. 14. Пациент С., 26 лет. Послеоперационный рубец после снятия швов

Клинические изменения в виде обратного развития послеоперационного отека наблюдались на 5-е сутки. Полное исчезновение болей наблюдалось к концу 5-х суток, при этом выраженность болевого симптома оценивалась как «умеренная боль», «слабая боль» же определялась только с начала 4-х суток. Снятие швов производилось на 7-е сутки.

Клинический пример 2

Пациент П., 28 лет, 17.03.2014 г. обратился в приемное отделение ГБУ РС (Я) «Республиканская больница №2 - Центр экстренной медицинской помощи» (Якутск) с жалобами на боли и отек в области нижней челюсти слева. Из анамнеза установлено, что прошлой ночью упал с лестницы, ударился лицом, сознание не терял, употребление алкоголя не отрицает.

Объективно: определяются посттравматический отек мягких тканей в области нижней челюсти слева, ограничение открывания рта, положительный симптом нагрузки на нижнюю челюсть в области угла слева, патологическая подвижность отломков, разрыв слизистой оболочки альвеолярного отростка в области 38 зуба.

Рентгенологическое исследование нижней челюсти: отмечается дефект костной ткани - линия перелома в области угла слева, диастаз 0,8 см по ширине, где в проекции линии перелома определяется 38 зуб.

На основании жалоб, анамнеза, объективного осмотра и рентгенологических данных выставлен диагноз: открытый перелом нижней челюсти в области угла слева со смещением. Пациент госпитализирован в экстренном порядке в отделение челюстно-лицевой и пластической хирургии, назначено антибактериальное и симптоматическое лечение, средство «Эпсорин» до (2 дня) и после (13 дней) оперативного лечения по 15 капель внутрь с небольшим количеством жидкости 3 раза в сутки за 20-30 мин до еды с общим курсом 15 дней.

17.03.2014 проведено двучелюстное шинирование верхней и нижней челюстей под местной анестезией, после чего на контрольном рентгеновском снимке нижней челюсти сохранялось смещение отломков. 18.03.2014 выполнена операция - внеротовой внутриочаговый остеосинтез нижней челюсти в области угла слева с использованием костного шва под эндотрахеальным наркозом. Послеоперационный период протекал без осложнений. На контрольном рентгеновском снимке нижней челюсти от 19.03.2014 стояние отломков удовлетворительное.

Данные клинико-лабораторного исследования представлены в табл. 33-37 и на рис. 15, 16.

Таблица 33 Динамика показателей общего анализа крови и неспецифической адаптивной реакции

Примечание: ¹ - подсчет форменных элементов производился на 300 клеток.

Результаты общего анализа крови пациента показывали «фазу стресс» при поступлении. В послеоперационном периоде к 14-му дню показатель НАР восстанавился («устойчивая активация»).

Таблица 34 Динамика иммунологических показателей

Данные иммунограммы свидетельствуют о позитивных сдвигах клеточного иммунитета и повышении уровня иммуноглобулинов. Отмечалось увеличение количества CD3⁺, CD20⁺, CD45⁺ более чем в 2 раза. Иммунорегуляторный индекс к концу лечения восстановился до оптимальных значений (2,21).

Таблица 35 Динамика показателей биохимического исследования крови

В биохимических анализах крови отмечались незначительное снижение и восстановление общего количества белка, снижение показателей печеночных трансаминаз и сахара крови, повышение количества щелочной фосфатазы к 14-м суткам после операции.

Значения показателей антиоксидантных и прооксидантных процессов в организме пациента подтверждали повышение коэффициента АОЗ/ПОЛ (1,4). Концентрация СОД увеличилась на 106,06%, а НМАО - в 2,6 раза. При этом концентрация МДА уменьшилась на 36,74%.

Таблица 36 Динамика показателей системы «ПОЛ - АОЗ»

По данным электронейромиографии отмечалось удлинение терминальной латентности на 13,13%, которая восстановилось к 14-м суткам и составила 104,11% от здоровой стороны. Отмечается восстановление амплитуды М-ответа до 1,87 мВ (71,64% от здоровой стороны). Скорость проведения импульса повышается от 36 до 45 м/с за период лечения.

Таблица 37 Динамика электронейромиографических показателей

На контрольном КТ снимке в 3Д реконструкции отмечалось невыраженное формирование параоссальной костной мозоли в зоне контакта отломков, что характеризует оптимальное формирование костной ткани.

Рис. 15. Пациент П., 28 лет. На КТ снимке отмечается образование костной мозоли в области перелома через 6 месяцев

Клинические изменения в виде обратного развития послеоперационного отека наблюдались к концу 4-х суток. Болевой симптом полностью исчез в начале 5-х суток, при этом выраженность болевого симптома оценивалась как «умеренная боль», «слабая боль» же определялась только с конца 3-х суток. Полная эпителизация раны и снятие швов отмечались на 6-е сутки.

Рис. 16. Пациент П., 28 лет. Послеоперационный рубец после снятия швов

Анализ клинических примеров отражает, что у пациента, в лечении которого применялся «Эпсорин», при комплексном лечении переломов нижней челюсти определяются позитивные фазы НАР в послеоперационном периоде, тогда как при стандартном лечении наблюдается сохранение неустойчивых реакций. Иммунорегуляторный индекс у пацента, получавшего «Эпсорин», к концу лечения восстанавливается до 2,21, а при стандартном лечении - всего лишь до 1,75. Также отмечается увеличение количества CD3⁺, CD20⁺, CD45⁺ более чем в 2 раза, чего не наблюдается в контрольной группе. В клинической картине отмечаются ранние эпителизация раны и обратное развитие послеоперационного отека. А коэффициент ПОЛ/ОАЗ на 14-е сутки после операции увеличивается на 40%, тогда как у пациента со стандартным лечением, наоборот, снижается на 10%.

Полученный анализ свидетельствует о клинической эффективности «Эпсорин» в комплексном лечении переломов нижней челюсти за счет активизации системы антиоксидантной защиты и неспецифических адаптивных реакций организма, иммуномодулирующего действия, выраженного восстановления функции демиелинизированных нервных волокон. По нашему мнению, это связано с наличием в его составе фосфолипидов, 8 фракций простогландинов, свободных аминокислот, макро- и микроэлементов, сбалансированного набора витаминов A, E, C, K, D, группы В.

3.13 Общая характеристика применения «Эпсорин» в комплексном лечении переломов нижней челюсти

В настоящее время определяется повышение уровня частоты травматических повреждений лицевого скелета. В связи с этим проводится постоянный поиск новых методов и средств с целью совершенствования комплексного лечения переломов нижней челюсти.

С учетом изложенного нами проведено исследование, направленное на повышение эффективности лечения переломов нижней челюсти с применением «Эпсорин». Данное средство изготавливается из местного сырья по технологии, разработанной в ФБГУН «Институт биологических проблем криолитозоны» СО РАН (Якутск), что обеспечивает низкую себестоимость препарата и доступную рыночную цену. Выбор препарата был связан с учетом эффективности и цены, а также его наличия в региональных аптечных сетях.

Данный препарат может быть использован для повышения эффективности лечения переломов нижней челюсти в качестве альтернативного средства. Для этого раствор «Эпсорин» применяют внутрь (per os) по 15 капель 3 раза в сутки за 20-30 минут до еды с небольшим количеством жидкости со дня поступления в стационар в течение 2 дней. Со следующего дня после операции применяют по 15 капель 3 раза в сутки за 20-30 минут до еды с небольшим количеством жидкости в течение 13 дней. Продолжительность курса составляет 15 дней. В результате достигается повышение эффективности лечения переломов нижней челюсти за счет иммуномодулирующего действия, стимуляции неспецифической адаптивной реакции и антиоксидантной защиты организма, а также выраженного восстановления функции демиелинизированных нервных волокон.

Известен способ лечения переломов нижней челюсти с применением «Мексидол», разведенного 0,9%-ным раствором хлорида натрия, в виде парентерального введения (внутривенно капельно) по 5 мл 1 раз в день, продолжительность курса составляет 15 ежедневных процедур. Недостаток этого способа - отсутствие стимулирующего действия на неспецифическую адаптивную реакцию и иммуномодуляции, так как мексидол не содержит полиминеральные, биологически активные вещества и мультивитаминные компоненты. В связи с этим он не получил широкого применения.

Реализация применения «Эпсорин» в комплексном лечении переломов нижней челюсти осуществляется с соблюдением ряда последовательностей. Первый этап организационных мероприятий включает в себя проведение иммобилизации нижней и верхней челюстей путем шинирования с межчелюстными тягами и назначение стандартного курса лечения. Перед этим необходимо проводить среди больных обучение по контролю за гигиеническим состоянием полости рта, рациону питания и соблюдению режима дня, которые будут способствовать достижению поставленной цели. В связи с этим дается подробный инструктаж по выбору средств гигиены и методу чистки зубов.

Далее проводятся мероприятия, направленные на повышение иммунобиологических свойств и антиоксидантной защиты организма. С этой целью каждому пациенту вручается 50 мл «Эпсорин» с проведением предварительного инструктажа по методологическим особенностям применения, после чего под контролем врача челюстно-лицевого хирурга или медицинской сестры отделений челюстно-лицевой хирургии пациенты принимают внутрь по 15 капель 3 раза в сутки за 20-30 минут до еды с небольшим количеством жидкости.

После курса лечения происходит повышение антиоксидантной защиты организма и иммунобиологических свойств организма, неспецифической адаптивной реакции, восстановление функций демиелинизированных нервных волокон, что способствует оптимизации процессов регенерации костной ткани в линии перелома нижней челюсти и исключает вероятность развития посттравматических осложнений.

Организация и проведение профилактики переломов костей лицевого скелета в условиях региона включают комплекс медицинских, социальных и педагогических мероприятий, включающий безопасность дорожно-транспортного движения, разъяснительной работы в учебных заведениях, повышение уровня санитарной культуры населения.

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

В последний период определяется повышение уровня частоты травм челюстно-лицевой области [Матрос-Таранец И.Н. с соавт 2001; Лесовая И.Г., Басти А., 2006; Маградзе Г.Н. с соавт., 2013; Пирмухаметова А.Т., 2014; Greathouse T. et al., 2015]. Переломы нижней челюсти часто приходятся на молодой и трудоспособный возраст. В связи с этим челюстно-лицевой травматизм имеет не только медицинский, но и социальный аспекты [Шаргородский А.Г., 2004; Ханздрацян А.С., 2013; Yamamoto K. et al., 2010]. При этом, несмотря на его широкое изучение, остаются до конца нерешенными проблемы комплексного лечения и профилактики гнойно-воспалительных осложнений переломов нижней челюсти [Швырков М.Б. с соавт, 1999; Рогатина Т.В., 2005; Инкарбеков Ж.Б., 2008; Панкратов А.С., 2009; Медведев Ю.А., Милюкова Д.Ю., 2012]. На этом фоне повышение эффективности лечения травматических повреждений нижней челюсти является актуальной проблемой стоматологии [Хомутинникова Н.Е., 2002; Кужонов Д. Т., 2005; Изосимов А.А., 2007; Магомедгаджиев Б.Г., 2008].

Следует отметить, что в послеоперационном течении переломов нижней челюсти определенную роль играет наличие общесоматических заболеваний. Среди обследованных наиболее часто выявлялись болезни органов дыхания 23,44±0,47%, в структуре которых большую часть занимают хронические бронхиты, ангины, хронические тонзиллиты (77,06%). Болезни органов пищеварения были выявлены у 14,91±0,53% обследованных больных, где наиболее часто встречались патологии гастродуоденальной, гепатобилиарной систем и толстого кишечника (12,39±0,57%). Далее по частоте идут заболевания сердечно-сосудистой системы (8,83±0,57%), которые в основном представлены артериальной гипертензией, ишемической болезнью и врожденными пороками сердца. Заболевания мочеполовой системы выявлялись у 8,22±0,57% и были представлены пиело- и гломерулонефритами, реже циститами и хроническими простатитами. В структуре общих заболеваний значительное преобладание болезней органов дыхания у обследованных групп пациентов связано со специфическими суровыми природно-климатическими условиями проживания населения, а также наличием вредных привычек.

Распространенность кариеса зубов среди больных составляла 99,93±0,01%, при среднестатистическом значении интенсивности 14,23±1,56, а по поверхностям зубов - 14,83±1,55. По ВОЗ, в ключевой возрастной группе 35-44 года показатель интенсивности поражения зубов кариесом составляет 19,67±1,98, что интерпретируется как очень высокий уровень. Полученные результаты частоты заболеваний пародонта в возрастных группах характеризуют ее высокий уровень, где показатель в среднем составляет 95,23±0,08%. Анализ полученных данных по индексу ИГР-У у обследованных свидетельствует о плохой гигиене полости рта (3,06).

В Республике Саха (Якутия) отмечается тенденция увеличения частоты травматических повреждений нижней челюсти, что соответствует данным отечественных и зарубежных исследователей [Агасян В.А., 2012; Абдаллах А., 2013; Лепилин А.В. с соавт, 2013; Хышов В.Б. с соавт., 2014; Bach T.L. et al., 2001; Bakardjiev A., Pechalova P., 2007; Bergh B. et al., 2012; Colletti G. et al., 2013]. Так, показатель в 2008 г. составил 292 случая, а в 2014 г. - 364. При этом также определяется увеличение случаев множественных и двусторонних переломов нижней челюсти. Наиболее часто выявлялись односторонние переломы (50,39±0,47%, Р?0,05), далее идут двухсторонние - 45,84±0,52% и очень редко диагностировались множественные переломы (3,77±0,93%). Необходимо отметить, что по данным В.Б. Хышова с соавт. (2014) в г. Москва, частота односторонних переломов нижней челюсти в среднем составляет 82,7%, а в Самарской области - 55,83 (Самуткина М.Г., 2013), в г. Уфа - 58,1% (Изосимов А.А., 2007).

В показателях частоты переломов в области суставных отростков и ветви линия тренда идет вверх в 2009 г. - 25,09±0,75%, 2014 - 37,19±0,56% и 2009 - 7,66±0,94%, 2014 - 25,04±0,66% соответственно. Маградзе Г.Н. (2013) и Коротких Н.Г. (2013) в своих исследованиях также отмечают увеличение частоты переломов нижней челюсти в данных анатомических локализациях. При этом локализация в области угла нижней челюсти составляет 46,95±0,26%, далее по частоте идут переломы тела и суставного отростка (33,92±0,32 и 31,56±0,33%), подбородочной области - 22,36±0,37%. Наименее реже встречались переломы ветви нижней челюсти и венечного отростка - 17,56±0,40 и 0,71±0,48%. Среднестатистический показатель переломов, сопровождающихся смещением отломков, составил 76,51±0,11%, где односторонние переломы составляли 35,12±0,31%, двусторонние - 37,62±0,30, множественные - 3,77±0,47%.

Среди причин переломов нижней челюсти преобладает уличный травматизм (57,79±0,21%), бытовые травмы составляют 32,54±0,33%, транспортные - 3,42±0,47, спортивные - 1,07±0,48, прочие - 4,27±0,46%. Минимальные показатели имеют производственные - 0,91±0,48%. Отмечается рост травм, полученных при ДТП (2009 г. - 2,01±0,98%, 2014 - 5,22±0,84%). По данным некоторых авторов [Самуткина М.Г., 2013; Хышов В.Б. с соавт., 2014], в других регионах основной причиной переломов нижней челюсти является бытовая травма (от 70,8 до 88,54%), а остальные показатели особых различий не имеют.

При анализе по половой принадлежности отметили, что преобладающее большинство пострадавших мужского пола (93,71±0,03%). При этом преобладали городские жители (56,62±0,21%), а сельские составляли 43,38±0,27%. Травмы в основном получали в летний период, когда максимальное значение доходило до 64 случаев в месяц. По этнической принадлежности преобладали якуты (61,93±0,18%, Р?0,05) и русские (33,74±0,32%), далее по частоте идут эвены - 2,02±0,48%, и другие национальности - 2,31±0,47%.

Отмечалось позднее обращение пострадавших за медицинской помощью: позже 24 ч - 57,92±0,20%, в течение первых суток - всего лишь 17,71±0,40, до 8 ч после травмы - 24,37±0,37%. Это в основном связано со сложной транспортной схемой, огромной площадью территории региона, а также низким уровнем санитарной просвещенности населения. В связи с этим за обследованный период показатель остеомиелита у первичных больных составлял от 15,78±0,79 до 22,39±0,75%.

Стрессовое воздействие внешних факторов на организм определенным образом отражается на неспецифическую адаптивную реакцию организма [Гаркави Л.Х. с соавт., 1998; Мельцер И.М. с соавт.,1999]. При травме организм испытывает сильное раздражение, при этом происходит неспецифическая нейрогормональная реакция организма в виде напряжения неспецифических адаптационных механизмов и повышения резистентности [Селье Г., 1979]. При поступлении в стационар у больных с переломами нижней челюсти во всех группах отмечалось преобладание фазы «стресс» без значимых различий. Но начиная со 2-го дня после операции в группе «Эпсорин» выявлялось значительное снижение фазы «стресс» по сравнению с другими группами. Через 7 дней в общей картине отмечается наиболее низкий уровень негативных фаз («стресс» и «переактивация») и достоверно значимый высокий уровень позитивных фаз («активация» и «тренировка») в группе «Эпсорин» по сравнению с контрольной группой и группой «Мексидол» (P<0,05). Через 14 суток в группе «Эпсорин» определяются максимальный рост показателей фазы «позитивные» и резкое снижение фазы «стресс» в 7,78 раз а по сравнению с исходными значениями (P<0,05). Аналогичные изменения фаз «позитивные» и «стресс» также выявлены в группе «Мексидол», где отмечается снижение в 4,06 раза. При этом сравнительный анализ полученных данных свидетельствует о наличии достоверных различий в группе «Эпсорин» с группой «Мексидол» по данным фазам.

Оценка полученных данных указывает на то, что в группе «Эпсорин» позитивные фазы НАР в послеоперационных периодах варьируют от 46,78 до 84,41%, тогда как в группе с «Мексидол» - от 48,45 до 68,73%, а в контрольной группе данные фазы соответственно составляли всего 49,98-61,55% (P<0,05). При этом в опытной группе отмечалось максимальное снижение «стресс» реакции на 14-е сутки после оперативного вмешательства за счет восстановления фазы «позитивные реакции», что подтверждает повышение уровня антистрессорных реакций организма больных, принимавших «Эпсорин». Положительный эффект препарата «Эпсорин» на неспецифическую адаптивную реакцию организма также был доказан при лечении операционных ран, абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области и дентальной имплантации [Векслер Н.Д., 2002; Ширко О.И., 2006; Малогулов Р.Ш., 2012].

Картина метаболических сдвигов, происходящих при переломе нижней челюсти, связана с адаптационными стресс-реакциями в ответ на травму. У пациентов исследованных групп были выявлены определенные изменения показателей общего белка и альбуминов, которые снижаются в послеоперационном периоде и восстанавливаются к 14-му дню после операции (72,45±0,22-76,92±0,26 г/л). С патофизиологической точки зрения при переломах нижней челюсти мобилизация глюкозы на фоне ее недостаточного анаэробного окисления в тканях отражается в виде гипергликемии [Ткачук Е.А., 2012]. Поэтому у пациентов при поступлении в стационар определялось повышение уровня глюкозы крови, показатели которой колебались в пределах от 5,99±0,03 до 6,22±0,04 ммоль/л. В данных активности щелочной фосфатазы прослеживалось ее повышение в пределах оптимальных значений через 2 и 7 дней после операции, что связано с повышением активности остеобластов при переломах костей.

Травматическое воздействие на ткани человека способствует усилению образования активных форм кислорода за счет активизации свободно-радикального окисления, связанной с развитием про- и актиоксидантных систем [Пинелис И.С., Понуровская Е.А., 2009]. Так, в группах с «Эпсорин» и «Мексидол» через 14 суток после операции определялось повышение НМАО в 2,42 и 2,54 раза соответственно.

Накопление малонового диальдегида, характеризующее перекисное окисление липидов, снижалось в группах «Эпсорин» и «Мексидол» в 1,56 и 1,48 раз, тогда как в контрольной группе определялось, наоборот, увеличение данного показателя в 1,37 раза. При этом активность фермента СОД так же, как и НМАО, активизировалась через 14 дней после оперативного вмешательства в группе «Эпсорин» в 2,03 раза, а «Мексидол» - в 2,06 раза. Но в то же время при сравнении активности СОД между этими группами на 2-е сутки после операции остеосинтеза нижней челюсти определялось достоверно значимое повышение на 16,32% в пользу «Эпсорин».

Учитывая вышеизложенное, при проведении исследований системы антиоксидантной защиты организма у пациентов с применением «Эпсорин» рекомендуется обратить внимание на динамические колебания таких показателей, как уровни НМАО и МДА, которые наиболее чувствительны к действию компонентов, входящих в его состав. При этом восстановление равновесия между прооксидантной и антиоксидантной системами снижает вероятность развития осложнений в послеоперационном периоде и неблагоприятный исход лечения при переломах нижней челюсти.

Выбранное нами для исследования средство обладает иммуномодулирующим действием. В связи с этим проведена оценка действия «Эпсорин» на показатели иммунитета. В гуморальном звене иммунитета через 2-е и 14 суток после операции определяется повышение уровня IgА. При этом наблюдается выраженное его повышение в группе «Эпсорин» по сравнению с контрольной группой (2,65±0,09 г/л) и группой «Мексидол» (2,74±0,08 г/л) -3,71±0,03 г/л (P<0,05). Аналогичные динамические изменения наблюдались в показателях IgM через 2-е и 14 суток после операции. Через 2-е и 14 суток после операции у больных с переломом нижней челюсти в контрольной группе и группе «Мексидол» концентрация IgG варьировала в пределах от 9,89±0,23 до 11,21±0,10 г/л, а в группе «Эпсорин» максимальное значение достигло 13,34±0,28 г/л (P<0,05).

В контрольной группе и группе «Мексидол» через 2-е суток после операции определялось повышение CD3⁺ на 45,38% и 41,96%, а на 14-е сутки - 78,25% и 60,58% соответственно. При этом в группе «Эпсорин» через 2-е и 14 суток после оперативного вмешательства повышение CD3⁺ составляло 62,32% и 108,50% (P<0,05). Через 14 суток определялось повышение концентрации CD4⁺ и CD8⁺ в контрольной группе (102,09% и 44,01%) и группе «Мексидол» (103,73% и 53,58%), а в группе «Эпсорин» - 141,06% и 96,85% (P<0,05) соответственно. При этом на этапах послеоперационного периода ИРИ в некоторых группах приближался к оптимальным значениям (контрольная и «Мексидол»). В группе «Эпсорин» на 14-е сутки ИРИ достиг оптимального значения (1,65±0,01, P<0,05). Кроме того, определялось повышение концентраций CD16⁺ через 2-е, 14 суток после операции в контрольной группе от 0 до 33,20%, в группе «Мексидол» - 36,91-128,69, а CD20⁺ - 41,18-45,76% и 10,27-12,82%, CD45⁺ - 0,59-67,58% и 15,46-53,05% соответственно. В группе «Эпсорин» данные показатели характеризовались выраженным повышением в послеоперационных периодах и соответственно составляли 109,01-147,09%, 70,64-104,97% и 47,27-126,22% (P<0,05). Эти факты характеризуют иммуномодулирующее действие «Эпсорин» за счет содержащихся в нем витаминов А, Е, С, К и группы В, а также аминокислот [Алексеева С.Н., 1996; Малогулов Р.Ш., 2012].

В ходе проведения исследования часто встречались переломы в области суставного отростка и угла нижней челюсти, где основным операционным доступом является широкий нижнечелюстной доступ внутриочагового внеротового остеосинтеза. При этом нередко наблюдаются перенатяжение и травма ветвей лицевого нерва, а метаболические нарушения в тканях в области операционной раны приводят к демиелинизации нервных волокон. Для функциональной оценки проводилась ЭНМГ в исследованных группах, где определяется удлинение терминальной латентности через 2-е и 7 суток. В группе «Эпсорин» отмечалось снижение терминальной латентности к 14-м суткам до 3,02±0,08 мс (P<0,05), что характеризуется как выраженное восстановление функции нервных волокон. При этом в контрольной группе идет дальнейшее удлинение терминальной латентности до 3,64±0,02 мс, а в группе «Мексидол» - до 3,85±0,02 мс. В показателях амплитуды М-ответа в группах определялись крайне низкие уровни через 2 дня после операции, а начиная с 7-х суток происходят незначительные улучшения данных, которые к 14-м суткам также характеризуются как дальнейшее восстановление моторной функции. Так, наиболее выраженные показатели амплитуды М-ответа определялись в группе «Эпсорин» (1,32 раз) (P<0,05), а в группе «Мексидол» и контрольной группе они повышались в 1,12 и 1,08 раза соответственно.

Необходимо подчеркнуть, что в показателях скорости проведения импульса по нервным волокнам через 2-е суток после операции в группах отмечалось снижение в среднем на 38,15% по сравнению со здоровой стороной. Тем временем на 7-е сутки после операции наблюдалось некоторое восстановление функции нервной проводимости, где снижение составляло 31,38%. К 14-ти суткам в группах определялось восстановление демиелинизированных нервных волокон и патологии аксонов. Так, в контрольной группе скорость проведения импульса восстановилась и составила 66,69% от показателей здоровой стороны, а в группе «Эпсорин» - 72,24% (P<0,05). Данные факты свидетельствуют о более выраженном восстановлении аксональных нарушений в послеоперационном периоде в группе с применением «Эпсорин».

Полученные данные комплексного клинико-лабораторного исследования применения «Эпсорин» позволяют утверждать об его клинической эффективности. Так, оценка интенсивности болевого симптома свидетельствует о том, что в группе «Эпсорин» к концу 3-х суток определяется «слабая боль» (2,56±0,18 баллов), как и в группе «Мексидол» (2,88±0,17 балла). При этом в контрольной группе в те же сроки сохранялась «умеренная боль» (3,94±0,13 балла). Отсутствие болевого симптома (0 баллов) в группах «Мексидол» и «Эпсорин» определялось на 4-е сутки, а в контрольной группе - в начале 5-х суток. Кроме того, в группе «Эпсорин» спадание отека отмечалось на 5-е сутки (P<0,05), а в группе «Мексидол» и контрольной группе - в начале 6-х суток. По показателям срока эпителизации послеоперационной раны наблюдалась аналогичная ситуация. В группе «Эпсорин» снятие швов производилось к концу 7-х суток (P<0,05), а в группе «Мексидол» и контрольной группе - на 8-е сутки. Раннее заживление раны при применении «Эпсорин» также отмечали в своих исследованиях Малогулов Р.Ш. (2012) и Ширко О.И. (2005).

В развитии посттравматических осложнений при переломах нижней челюсти определенную роль играют уровень санитарной культуры, социальные факторы, наличие хронических очагов воспаления и т.д. Анализ данных посещения врача стоматолога выявил некоторые особенности: почти половина респондентов (49,12±0,63%) посещают его только при появлении зубных болей, а с профилактической целью - лишь 8,77±1,14%, нерегулярно и затруднились ответить 42,11±0,72% опрошенных. Проведенное социологическое исследование выявило недостаточные знания по гигиене полости рта у 52,63±0,59% пациентов. При этом нерегулярно осуществляют чистку зубов 40,35±0,74%, а значительная часть респондентов отметили, что ее продолжительность составляет менее 3 минут (66,51±0,41%). В качестве дополнительных средств гигиены эликсиры для полоскания применяют лишь 8,77±1,13%, а зубные нити - 15,78±1,05%.

Большинство пациентов были временно неработающими (58,23±0,52%), а работающих было 41,77±0,72%. При этом 96,49±0,04% респондентов регулярно употребляли спиртные напитки и курили (82,46±0,22%). На момент получения травмы 92,82±0,09% из них находились в состоянии алкогольного опьянения. Большая половина обследованных больных имела среднее образование (58,72±0,48%), среднее специальное и неоконченное высшее образование - 13,62±1,01% и 12,34±1,02% соответственно. Пациенты с высшим образованием составляли всего лишь 15,32±0,98% от всех респондентов. Результаты проведенного линейного корреляционного анализа по методу Пирсона характеризуют выраженную взаимосвязь посттравматических осложнений с плохим уровнем гигиены полости рта (r=0,95; p<0,05), распространенностью заболеваний пародонта (r=0,77; p<0,05), нерегулярным посещением врача стоматолога для профилактического осмотра (r=0,92; p<0,05), вредными привычками (r=0,80; p<0,05) и распространенностью кариеса зубов (r=1,0; p<0,05). Данные социально-гигиенического исследования свидетельствуют о низком уровне санитарной культуры у обследованных больных с переломами нижней челюсти, который может рассматриваться как фактор риска развития посттравматических осложнений.

В заключении важно отметить, что применение «Эпсорин» в комплексном лечении переломов нижней челюсти свидетельствует о его клинической эффективности за счет повышения антиоксидантной защиты организма и иммуномодулирующего эффекта. При этом он изготавливается из местного сырья, что обусловливает его низкую стоимость по сравнению с другими аналогичными препаратами и определяет доступность для ЛПУ стоматологического профиля. В связи с этим «Эпсорин» может быть использован при комплексном лечении переломов нижней челюсти в качестве средства выбора.

ВЫВОДЫ

1. В структуре общесоматических заболеваний самыми распространенными являются болезни органов дыхания (23,44±0,47%) и пищеварения (14,91±0,53%), а показатели заболеваний других систем варьировали от 0,45±0,62 до 8,83±0,57%. Определяется высокий уровень распространенности кариеса зубов (99,93±0,01%) при интенсивности 14,23±1,56, а в ключевой возрастной группе 35-44 года - очень высокий уровень (19,67±1,98). Показатель частоты заболеваний пародонта составляет 95,23±0,08%, в основном выявлялись изменения тканей пародонта воспалительно-деструктивного характера. Выявленные особенности необходимо учитывать при проведении комплексного лечения у больных с переломами нижней челюсти.

2. При стандартном лечении травматических повреждений нижней челюсти в НАР преобладает фаза «стресс» (54,71±1,02%), а через 7 и 14 суток определяется рост позитивных фаз до 3,01 раз и сохранение фазы «стресс», что может создать предпосылки для развития посттравматических осложнений (6,09±2,11%). Активность свободнорадикального окисления характеризуется повышением концентрации МДА к 14-м суткам после операции в 1,37 раза, повышением НМАО на 7-е сутки и обратным снижением к 14-м суткам после операции (до 0,25±0,04 мкг-экв_кверц/мл). В клеточном и гуморальном звеньях иммунитета происходит сдвиг в сторону их восстановления, связанный с компенсаторно-приспособительными реакциями организма. В показателях ЭНМГ в послеоперационном периоде идет дальнейшее удлинение терминальной латентности до 3,64±0,02 мс, амплитуда М-ответа повышается в 1,08 раза. В клинической картине определяется уменьшение послеоперационного отека к 5,17±0,07 суткам, эпителизация раны - на 7,44±0,10 сутки.

3. Применение «Эпсорин» при лечении переломов нижней челюсти в показателях НАР через 14 суток после операции способствует максимальному росту показателей «позитивные» и резкому снижению фазы «стресс» в 7,78 раза (P<0,05), повышению уровней IgM (до 1,15±0,01 г/л) (P<0,05), IgG (до 13,34±0,28 г/л) (P<0,05), CD3⁺ (до 1677,33±20,74), CD16⁺ (до 320,78±8,34), CD45⁺ (до 2543,39±10,85) и ИРИ (1,65 ±0,01). Такие изменения показателей создают предпосылки для активизации антиоксидантной защиты (увеличение НМАО в 2,42 раза, «Мексидол» - 2,54 раза), снижения уровня прооксидантных реакций (уменьшение МДА в 1,56 раза, «Мексидол» - 1,49 раза), повышения отношения активности антиоксидантных процессов к прооксидантным (в 3,46 раза, «Мексидол» - 3,31 раза), восстановления амплитуды М-ответа (51,41% от здоровой стороны, «Мексидол» - 45,52%, контрольная - 44,96%) на стороне поражения. Полученные данные свидетельствуют о том, что у «Эпсорин» антиоксидантные свойства находятся на уровне «Мексидол».

4. Применение «Эпсорин» по сравнению со стандартным лечением ускоряет сроки эпителизации послеоперационной раны (на 0,81 сутки), исчезновения болевого симптома (на 0,44 сутки), обратного развития отека (на 0,61 сутки).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки компенсаторно-приспособительных реакций организма пациентов с переломами нижней челюсти показаны изучение данных клеточного и гуморального иммунитета, электронейромиографии лицевого нерва, определение фаз неспецифической адаптивной реакции и активности процессов липопероксидации. Наиболее информативными показателями системы «ПОЛ -АОЗ» являются уровни низкомолекулярных антиоксидантов и малонового диальдегида.

2. В комплексном лечении переломов нижней челюсти в качестве препарата выбора можно использовать «Эпсорин» по следующей схеме:

а) в течение 2 дней до оперативного лечения применять по 15 капель внутрь с небольшим количеством жидкости 3 раза в сутки за 20-30 минут до еды;

б) со следующего дня после операции применять в течение 13 дней по 15 капель внутрь с небольшим количеством жидкости 3 раза в сутки за 20-30 минут до еды. Общий курс составляет 15 дней.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абдаллах А. Клиническая картина и лечение переломов нижней челюсти у взрослых людей в различные возрастные периоды : автореф. дис. … канд. мед. наук / А. Абдаллах. - СПб., 2013. - 19 с.

2. Абдурахимов А.Х. Разработка и совершенствование методов внеочагового остеосинтеза при лечении больных с переломами нижней челюсти : автореф. дис. … канд. мед. наук / А.Х. Абдурахимов. - Душанбе, 2007. - 21 с.

3. Авдышоев И.О. Нарушения функции внешнего дыхания при переломах нижней челюсти и их коррекция у жителей Европейского Севера : автореф. дис. … канд. мед. наук / И.О. Авдышоев. - СПб., 2010. - 21 с.

4. Аветикян В.Г. Современные средства гигиены полости рта у больных с переломами нижней челюсти при применении двух различных способов фиксации отломков / В.Г. Аветикян, И.Г. Трофимов // Стоматология. - 2006. - №6. - С. 56-58.

5. Агасян В.А. Механизмы формирования стрессорного иммунодефицита при переломах нижней челюсти и методы их коррекции : автореф. дис. … канд. мед. наук / В.А. Агасян. - М., 2012. - 24 с.

6. Агрегационная активность тромбоцитов и антиагрегационная активность сосудистой стенки с хроническим травматическим остеомиелитом нижней челюсти / А.В. Лепилин, Т.В. Рогатина, Н.Л. Ерокина [и др.] // Современные проблемы организации и оказания специализированной медицинской помощи. - Саратов : ОАО «Приволжское книжное издательство», 2005. - С. 141-143.

7. Алгоритм диагностики и реабилитации больных с посттравматическими деформациями средней зоны лица / А.Ю. Дробышев, Д.В. Давыдов, О.В. Левченко [и др.] // Образование, наука и практика в стоматологии по объединенной тематике: Стоматология и социально-значимые заболевания: Сб. тр. 10-й Всерос. науч.-практ. конф. / под ред. О.О. Янушевича, И.Ю. Лебеденко. - СПб.: Человек, 2013. - С. 79-80.

8. Алексеева С.Н. Влияние адаптогенов на иммунную и кроветворную системы в условиях радиационного и цитостатического воздействия имплантации : автореф. дис. … канд. мед. наук / С.Н. Алексеева. - Новосибирск, 1996. - 16 с.

9. Амро А. Клиническая картина и лечение переломов нижней челюсти у взрослых людей в различные возрастные периоды : автореф. дис. … канд. мед. наук / А. Амро. - СПб., 2013. - 20 с.

10. Аналитические подходы к изучению показателей метаболизма в ротовой жидкости / Ф.Н. Гильмиярова, В.М. Радомская, Е.А. Рыскина [и др.], - М.: Книга, 2006, - 312 с.

11. Аникеева Е.А. Влияние анатомических особенностей костей лицевого скелета на формирование их переломов / Е.А. Аникеева, А.Б. Шадымов // Материалы V Всероссийского съезда судебных медиков. - М.; Астрахань, 2000. - С.196.

12. Анисова А.А. Закономерности остеорегенераторных процессов под действием постоянно электрического тока при лечении переломов нижней челюсти : автореф. дис. … канд. мед. наук / А.А. Анисова. - Иркутск, 2002. - 23 с.

13. Артюшкевич А.С. Характер посттравматической регенерации нижней челюсти в зависимости от способа остеосинтеза / А.С. Артюшкевич, И.А. Швед // Стоматология. - 1998. - №1. - Т.77. - С. 12-14.

14. Артюшкевич А.С. Воспалительные заболевания и травмы челюстно-лицевой области: дифференциальный диагноз, лечение. Справочник / А. Артюшкевич. - Минск: Беларусь, 2001. - 254 с.

15. Афанасьев В.В. Военная стоматология и челюстно-лицевая хирургия. Учебное пособие / В.В. Афанасьев, А.А. Останин. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 240 с.

16. Афанасьев В.В. Двусторонний многооскольчатый перелом нижней челюсти в области ветвей у мужчины пожилого возраста / В.В. Афанасьев, С.Э. Арутюнян, Д.С. Шинкевич // Российская стоматология. - 2014. - №2. - С. 16-19.

17. Багаутдинова В.И. Нарушение функции височно-нижнечелюстных суставов при переломах нижней челюсти различной локализации и методы ее коррекции : автореф. дис. … д-ра мед. наук / В.И. Багаутдинова. - М., 2004. - 39 с.

18. Бажанов Н.Н. Стоматология : Учебник / Н.Н. Бажанов. - М.: Медицина, 1997. - 336 с.

19. Балуда В.П. Эпидемиология тромбозов и их профилактика / В.П. Балуда, М.В. Балуда // Тромбозы и геморрагии ДВС-синдром. Проблемы лечения : Матер. 3 Всерос. конфер. - М., 1997. - С. 21-22.

20. Бармин В.В. Морфологические аспекты репаративного остеогеноза при переломах нижней челюсти на фоне хронического эндотоксикоза : автореф. дис. … канд. мед. наук / В.В. Бармин. - Волгоград, 2008. - 21 с.

21. Бахтеева Г.Р. Особенности течения и лечения переломов нижней челюсти, сопровождающихся повреждением третьей ветви тройничного нерва : автореф. дис. … канд. мед. наук / Г.Р. Бахтеева. - Волгоград, 2010. - 22 с.

22. Безрукова В.М. Руководство по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии / В.М. Безрукова, Т.Г. Робустова. - М.: Медицина, 2000. - 776 с.

23. Бельченко В.А.. Клинико-анатомическое обоснование использования трансантрального оперативного доступа при переломах нижней стенки глазницы / В.А. Бельченко, Г.Н. Рыбальченко, И.С. Баранюк // Стоматология. - 2014. - №2. - С. 27-30.

24. Бердюгин О.В. Иммунологические критерии прогнозирования замедленной консолидации костной ткани / О.В. Бердюгина, К.А. Бердюгин // Травматология и ортопедия России. - 2009. - Т.52. - №2. - С. 59-66.

25. Бернадский Ю.И. Травматология и восстановительная хирургия черепно-челюстно-лицевой области / Ю.И. Бернадский. - М.: Медицинская литература, 2006. - 456 с.

26. Бернадский Ю.И. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии / Ю.И. Бернадский. - 3-е изд. - М.: Медицинская литература, 2007. - 408 с.

27. Берхман М.В. Экспериментальное обоснование применения чрескостного остеосинтеза в лечении переломов и реконструктивной хирургии нижней челюсти : автореф. дис. … канд. мед. наук / М.В. Берхман. - Курган, 2008. - 21 с.

28. Биберман Я.М. Лимфаденит челюстно-лицевой области и шеи при травме и воспалительных заболеваниях / Я.М. Биберман, В.И. Чувилкин, С.Г. Ивашкевич // Вопросы челюстно-лицевой, пластической хирургии, имплантологии и клинической стоматологии. - 2011. - №5-6. - С. 23-27.

29. Биопрепараты из природного арктического сырья в сохранении здоровья населения в условиях изменения климата (обзор) / Б.М. Кершенгольц, А.Н. Журавская, Е.С. Хлебный [и др.] // Якутский медицинский журнал. - 2010. - №3. - С. 8-15.

30. Бююль А. SPSS - искусство обработки информации: анализ статистических данных и восстановление скрытых закономерностей: пер. с нем. / А. Бююль, П. Цефель, - СПб.: ДИАСОФТ ЮП, 2002. - 608 с.