Оценка эффективности арт-терапии в комплексной реабилитации психических больных

Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

Актуальность исследования

Реабилитация психически больных не ограничивается устранением Психопатологической симптоматики и должна быть нацелена на создание для них оптимальных условий социального функционирования, повышения качества жизни, способности к самостоятельной активной деятельности. В современных условиях эта проблема приобретает особую важность, поскольку в последнее время реабилитационная работа в стране оказалась разрушенной и, по сути, сведена к поддерживающей фармакотерапии. Социальная адаптация больных в обществе затруднена, свидетельством чему являются возрастающие уровни суицидов, социально опасных действий, разводов, инвалидности, безработицы. В связи с этим остро ощущается необходимость разработки комплексных реабилитационных программ и их внедрения в практику работы психиатрических учреждений. Известно, что важную роль в реабилитационном процессе играет психотерапия. Большим потенциалом обладает арт-терапия -- метод лечения, основанный на применении художественного творчества. Иных достижений в этой области, ни того, что происходит у нас в стране. Практически отсутствуют научные публикации, нет системы профессиональной подготовки кадров, слабо развита теоретическая база.

Нередко приходится сталкиваться с тем, что под вывеской арт-терапии скрывается посещение инвалидами музеев, театров, выставок, занятие больных прикладным рисованием, рукоделием, лечебной физкультурой, «художественной самодеятельностью». Всё это, бесспорно, может считаться частью арт-терапевтической работы, но ни один из названных видов деятельности или досуга пациентов сам по себе арт-терапией не является. Таким образом, среди многообразия психотерапевтических методов роль арт-терапии в процессе реабилитации оказалась наименее изученной, что определило актуальность исследования этого метода в работе с психиатрическими пациентами.

Цель и задачи исследования:

Целью данной работы является оценка эффективности арт-терапии в комплексной реабилитации психически больных и выбор оптимальных методов ее применения.

Исходя из этого, формулируются задачи исследования:

1. Исследование динамики психического состояния и качества жизни больных в процессе реабилитации с использованием арт-терапии.

2. Определение показаний к использованию арт-терапии в реабилитации психически больных.

3. Определение места и роли арт-терапии в системе реабилитационных мероприятий.

Объект исследования: - пути и способы повышения эффективности применения арт-терапии с психическими расстройствами.

Предмет исследования: - особенности применения арт-терапии в работе с психическими расстройствами.

Гипотеза исследование: применение арт-терапии является эффективным методом работы с лицами имеющих психические нарушения

Методы исследования: Теоретический и практический анализ литературных источников по проблеме исследования;

Научная новизна. В исследовании впервые на основе репрезентативного материала - контингента больных дневного отделения РЦПЗ-- изучена динамика их психического состояния и качества жизни в процессе применения арт-терапии; определены дифференцированные показания к использованию арт-терапии в реабилитации больных шизофренией и пограничными психическими расстройствами; разработаны модификации данного метода с учётом клинических характеристик больных и конкретных задач лечебно-реабилитационных воздействий; детально описаны принципы, этапы, методические подходы и техники арт-терапевтической работы, проводимой в условиях психиатрического учреждения; уточнены роль арт-терапии на различных этапах реабилитационного процесса и её место в комплексе реабилитационных мероприятий.

Практическая значимость работы и внедрение результатов.

В результате выполненного исследования даны научно обоснованные рекомендации к внедрению методов арт-терапии в практику оказания реабилитационной помощи психически больным и конкретные предложения по совершенствованию реабилитационной работы в психиатрических учреждениях.

Глава I. Анализ процесса интеграции арт-терапии в систему реабилитации психически больных

1.1 Исторические предпосылки становления реабилитационного направления в психиатрии

Необходимость гуманного отношения к душевнобольным и поддержания их социального статуса осознавалась учеными еще в глубокой древности. Так, Целий Аврелиан (IV-V вв. н.э.) в своих наставлениях рекомендовал доброжелательное, щадящее обращение с душевнобольными, а выздоравливающим предписывал прогулки, приятные беседы, чтение, театр и упражнения в риторике. Но реальный сдвиг в соответствующих психиатрических воззрениях произошел позднее, лишь в XVIII в. Концепция психиатрической реабилитации берет начало в идее нестеснения психически больных и в учении о трудовой или понимаемой широко социальной терапии. Эти идеи тесно взаимосвязаны и проходят через всю историю психиатрии, отражая на разных этапах развития общества отношение к душевнобольным.

У истоков движения за "нестеснение" душевнобольных и создание достойных человека условий их содержания стоял французский врач Филипп Пинель, прославившийся своими реформами в 1792 году в Бисетре и Сальпетриере. В то же время в Англии идеи гуманного отношения к душевнобольным пропагандировал В. Тике, впервые организовавший для них приют со свободным содержанием (1792 г.). Его однофамилец, шотландец D.В. Тике предложил в 1839 году знаменитую концепцию «нестеснения». В России на протяжении столетий юродивые, убогие и лишившиеся рассудка находили пристанище при монастырях. Лишь при Петре I появились первые специальные дома для душевнобольных. Позднее, в правление Екатерины II был издан Устав Приказов общественного призрения, включавший в свой состав и дома для умалишенных, в котором предписывалось человеколюбивое отношение к их обитателям.

В конце XVIII -- начале XIX в. существенное место в призрении душевнобольных стал занимать семейный патронаж, в котором уже более явно выступали элементы реабилитации больных в современном ее содержании.

Здесь уместно упомянуть о книге П. Лебедева, посвященной петербургской больнице «Всех скорбящих», основанной в 1828 году. П. Лебедев рассказывает, в частности, о тщательной подготовке обслуживающего персонала, а также о большом внимании, которое в те далекие годы уделялось тому, что сейчас называется лечебным воздействием среды, лечением занятостью, культтерапией и т. д. С больными проводились различные занятия (обучение ремеслам, сельскохозяйственные работы, рукоделие, музыкальные занятия, хоровое пение, гимнастика), регулярно устраивались балы и спектакли. Занятия подбирались по вкусам больных. В монографии А. Чехова (А. Седого) (1897) сообщается, что в петербургской больнице «Св. Пантелеймона» «...больные пользуются свободой, гуляют по саду и производят все внешние работы на открытом воздухе: колют дрова, чистят дорожки, работают в огороде и т. д.». В новых больницах начинают предусматриваться специально оборудованные помещения для различных ремесел. Последние служили как целям излечения (трудовая терапия), так и отчасти развлечения больных. Для хронически больных организовывались колонии, которые располагались преимущественно в сельской местности, с тем, чтобы сохранившие способность к труду больные могли заниматься сельскохозяйственным трудом (садоводством, полевыми работами, скотоводством и т.д.). Так, в 1873 г. большая колония открылась под Новгородом, а в 1881 г. -- в селе Покровско-Мещерское под Москвой. Позднее П.П. Кащенко, заведуя больницей в Нижнем Новгороде (1898--1920), превратил ее в образцовое лечебное учреждение. Наличие при больнице мастерских и огородов позволяло больным посильно участвовать в трудовом процессе. Он по западному образцу организовал также колонию для душевнобольных, где широко практиковал систему семейного патронажа. Наконец, Бехтерев В.М. в 1900 г. впервые в России открывает в Петербургской клинике душевных болезней нервно-психиатрическое отделение со свободным выходом для выздоравливающих, что расширяло возможности их приобщения к обычной жизни. Идеи нестеснения и социотерапии истолковывались и проводились в жизнь в прямой зависимости от понимания сущности психических заболеваний. Наиболее активное распространение и реализация этих идей в России связаны с именем С.С. Корсакова и представителей его школы. Последователи С.С. Корсакова В.П. Сербский и П.Б. Ганнушкин много сделали для разработки законодательства о душевнобольных, решения вопросов права на призрение и обеспечение, вменяемости, дееспособности и трудоспособности, т.е. комплекса юридических проблем, без рассмотрения которых невозможна настоящая ресоциализация психически больных. В дальнейшем земский психиатр Т.А. Гейер создал клинические основы врачебно-трудовой экспертизы, трудоустройства психически больных, внебольничной помощи, психотерапии и трудовой терапии -- всего того, что впоследствии вошло в понятие "социально-трудовая реабилитация.

Хотя основы отечественной социальной психиатрии были заложены еще в земский период, их реализация в государственном масштабе произошла лишь в 20--30-е годы XX столетия, ознаменовавшись не только реконструкцией уже имевшихся психиатрических больниц, но и организацией психиатрической службы (психоневрологических кабинетов, диспансеров) и формированием системы социального и трудового устройства больных. В 1919 году на Всероссийском совещании по вопросам психиатрии и неврологии была подчеркнута необходимость развития профилактического направления в психиатрии, единства лечебной и профилактической медицины. В 1924 году в Москве открылся первый в стране психоневрологический диспансер. В 1931 --1933 годах в столичных диспансерах были организованы лечебно-трудовые мастерские. В 1933 году при 1-й Московской (бывшей Преображенской) больнице был впервые открыт дневной стационар. В том же, 1933 году, в Харькове был создан лечебно-трудовой профилакторий. Таким образом, к середине 30-х годов в Москве, Ленинграде, Харькове и некоторых других городах сложилась та организация психиатрической помощи, которая, постоянно расширяясь и совершенствуясь, превратилась в существующую сейчас в нашей стране систему. Базой для социально трудовой реабилитации психически больных стали дневные стационары при ПНД, кабинеты трудовой терапии и лечебно-трудовые мастерские. Трудовая терапия широко осуществлялась и в самих психиатрических больницах, где практически в каждом отделении в предусмотренные внутренним распорядком часы и больные выполняли простейшую работу (собирали мелкие детали разных приборов, делали искусственные цветы, игрушки, склеивали упаковочные коробки и т.п.). Часть больных выполняла наружные работы на территории больницы. В больницах с хорошо поставленным лечебно-реабилитационным процессом организация таких занятий занимала достаточно большое место наряду с культуротерапией (просмотры кинофильмов, пользование библиотекой и т.п.)

Среди многих имен русских психиатров, внесших вклад в развитие идей нестеснения и социотерапии, следует назвать несколько наиболее крупных. В.А. Гиляровский в 1926 году первый предложил идею воздействия коллектива на больных неврозами и другими пограничными состояниями сочетание коллективного труда, культтерапии, занятий физкультурой, ритмикой и соответствующего воспитания. Разработанная В.А. Гиляровским и его сотрудниками (Озерецковский Д.С. в Донской больнице в Москве система «психоортопедии» оказалась весьма эффективной. Дальнейшим развитием идеи В.А. Гиляровского было предложенное С.И. Консторумом понятие об активирующей терапии. С.И. Консторум полагал, что лечебный эффект достигается влиянием на «психическое целое в смысле его перестройки на большую активность»; он указывал, что труд, физкультура и ритмика --основные методы воздействия на «психическое целое». Им подчеркивалось, что конечной целью активирующей терапии является не обучение больных физкультуре, ритмике или различным ремеслам, а «обучение» отношению к жизни и деятельности (Консторум СИ., Я.Г. Ильон представляет собой другую примечательную фигуру в советской психиатрии. Большой заслугой Я.Г. Ильона является подчеркивание им значения социально-трудовой активации для лечения психически больных, установление ее дифференцированности и этапности в зависимости от стадии заболевания. Я. Г. Ильон был, пожалуй, первым психиатром в нашей стране, который ввел элементы самоуправления больных в «социально-трудовой режим». И, наконец, он и его ученица В.М. Чегодаева одни из первых пытались оценить эффективность проводимых социотерапевтических мероприятий при помощи психологических и психофизиологических методик.

Благодаря развитию в 50 - 60 годы прошлого столетия широкой сети внебольничных учреждений, появилась возможность амбулаторного лечения психически больных, сокращения сроков их пребывания в стационаре. Стало реальным оказание им квалифицированной медико-социальной помощи на протяжении всей жизни с соблюдением преемственности лечебных и реабилитационных мероприятий между больницей и диспансером. Исчезла необходимость социальной изоляции больных, отрыва их от повседневной жизни. Наблюдение за амбулаторными контингентами внесло коррективы в научные представления о динамике психических болезней, показав, что на большем их протяжении многие больные не нуждаются в госпитализации, остаются в обществе и при наличии благоприятных условий могут длительно сохранять трудоспособность. Возможности такой реабилитации существенно возросли после введения в клиническую практику эффективных антипсихотических средств, которые позволили добиваться не только улучшения состояния многих больных, но и выписки их из стационара с переводом на поддерживающую терапию.

На тот момент основными задачами реабилитации психически больных после выписки их из больницы являлись: предотвращение новых обострений, коррекция резидуальных явлений и помощь в трудоустройстве.

Помимо диспансеров, в системе реабилитационных мероприятий в большей мере возрастала роль полустационарных форм дневные и ночные стационары обслуживания больных. Проводимая в них работа рассматривалась как своеобразное сочетание «поддерживающей» психотерапии, лечения занятостью и развлечениями (или, иначе, как «поддерживающая» психосоциотерапия). Немалое внимание уделялось созданию специальных общежитий, пансионатов, гостиниц, «домов на полпути», и даже кемпингов для душевнобольных, а также стационарному обслуживанию на дому.

1.2 Истоки арт-терапии; её теоретические основы и методические подходы в XX веке

Арт-терапия как самостоятельное направление в лечебно-коррекционной, профилактической и реабилитационной работе насчитывает всего несколько десятилетий своего существования. В качестве научно-обоснованного, преимущественно эмпирического метода она начала формироваться примерно в середине XX века. Как ни парадоксально, но современная научная арт-терапия, при всём многообразии её связей с различными культурными феноменами, ближе всего стоит, по видимому, к первобытному, «примитивному», доисторическому искусству. Последнее, как и арт-терапия, основано на спонтанном самовыражении и в известной мере игнорирует эстетические критерии в оценке его результатов и «профессионализм» автора. И для того, и для другого более важен процесс творчества, не сдерживаемого никакими условностями, искренность и полнота самовыражения, а не её конечный продукт и его оценка аудиторией. Архаические формы искусства, как прообраз современной арт-терапии, дольше всего сохранились в народном творчестве. Присущие ему наивность и непосредственно действенный характер, а также опора на символический язык «коллективного бессознательного» в период существования «высокого», академического искусства для многих людей были источником душевного здоровья, поэтому закономерно то, что для развития арт-терапии определенную роль сыграли интерес к детскому, «примитивному» искусству, проявившийся в конце XX века вместе с закатом академической традиции и расцветом импрессионизма в Европе. Эстетические клише «золотого века» были подвергнуты переосмыслению, и «детское искусство», так же как и «искусство первобытных народов» и «азиатов», получило высокую оценку в качестве образцов аутентичного, тонкого и чрезвычайно выразительного творчества.

Большая роль в утверждении принципов, заложенных в искусстве такого рода, принадлежит J. Debuffet. На него произвела большое впечатление книга Н. Prinzhorn «Художественное творчество психически больных», вышедшая в 1922 г. Через некоторое время он начинает собирать изопродукцию пациентов психиатрических больниц и организует Compagnie de l"Art Brut, в которую вошли несколько художников-врачей. В определенной мере в связи с деятельностью J. Debuffet формируется далеко не бесспорное, «романтическое» представление о взаимосвязи, существующей между художественной свободой и «безумием». J. Debuffet ввел в обиход понятие art brut, что в переводе с французского означает «грубое искусство». Первоначально обозначая творчество душевнобольных, оно постепенно стало весьма емким определением, включающим в себя разнообразные формы «искусства аутсайдеров» -- «изгоев культуры», использующих свой собственный, в чем-то более искренний и живой художественный язык, чем язык «официальной» культуры. Несмотря на некоторые стилистические ограничения, заложенные в понятии art brut, J. Debuffet удалось уловить основные тенденции европейского искусства начала XX века, которые заключались в отказе от «завышенных» эстетических идеалов и морализации, свойственных искусству предыдущих эпох. Как известно, поиск нового художественного языка в искусстве XX века осуществлялся во многом через освоение и синтез наиболее архаичных, брутальных и «примитивных» форм искусства, отвечающих потребности человека XX века в аутентичном, нередко подчеркнуто индивидуалистическом выражении своего внутреннего мира.

Влияние классического искусства «золотого века», по мнению М. Edwards (1989), проявляется в сохраняющемся у ряда арт-терапевтов убеждении в том, что продукт изобразительного творчеств может быть рационально истолкован, заключенные в нем переживания и «личные смыслы» «раскодированы» и осмыслены как самим его автором, так в другим лицом (например, арт-терапевтом, психологом, врачом и т. д.). С этим влиянием М. Edwards связывает, главным образом, аналитический подход в арт-терапии, идущий от 3. Фрейда и предполагающий использование определенной системы оценки изобразительной продукции, неких «внешних» (по отношению к самому автору) критериев, таких, например, как представления об устойчивых психологических содержаниях цвета и отдельных символических элементов изображения. В соответствии с таким «классическим» взглядом предполагается, что клиент будет нуж даться в арт-терапевте (или в ком-то ином) как внешнем «арбитре», способном помочь ему осмыслить содержание своего творчества. Влияние романтической традиции прослеживается, по мнению М.Edwards, в распространенном представлении об исцеляющем характере творческого вдохновения, которое глубоко иррационально по своей природе. Поэтому продукт творчества не может быть логически осмыслен, а автор не нуждается в помощи другого лица для «правильной» оценки содержания своей работы. На развитие первых форм арт-терапевтической работы в какой-то степени повлияла и деятельность некоторых врачей, занимавшихся исследованием изобразительной продукции психически больных.

Из интересных исследований, выполненных психиатрами на основе

изучения изобразительной продукции психически больных, можно также упомянуть исследования Reitman. Он изучал эффект лейкотомии (операции по рассечению «мозолистого тела» мозга у больных, страдавших шизофренией) на психические функции и поведение пациентов и отметил определенные изменения в характере их изобразительной деятельности.

Таким образом, в первые десятилетия XX века устанавливаются более тесные связи между представителями «мира искусства» и врачами психиатрами. Изобразительная деятельность больных становится предметом художественного осмысления и научных исследований, а также все более широко используется с диагностической целью. Изучается и определенный лечебный эффект от занятий рисованием. Происходит сближение поборников «детского искусства» и творчества психически больных с представителями новых художественных течений. Все это ведет к формированию первых идей об исцеляющем потенциале художественного творчества и более широкому использованию изобразительного искусства в качестве лечебно-коррекционного приема.

Наряду с деятельностью педагогов, художников и врачей, занимавшихся изучением творчества детей и психически больных, развитие арт-терапевтического направления подготавливалось также поборниками психодинамического подхода. В этом отношении показателен пример многие считают основательницей арт-терапевтического направления в США.

Она имела психологическое образование, получив затем специализацию психоаналитика. М. Naumburg известна как автор динамически ориентированной арт-терапии. В 40 гг. двадцатого столетия она начала использовать в своей психоаналитической работе с детьми рисуночные техники, рассматривая свободное выражение ребенком своих переживаний в изобразительной деятельности в качестве инструмента для исследования его бессознательных процессов. Результаты этой работы описаны ею в книге «Изучение свободной художественной экспрессии детей с нарушениями поведения в качестве средства диагностики и лечения» (1947). Она обращает внимание на различия между свободными рисунками детей и той формой изобразительной работы, которая использовалась в качестве средства занятости пациентов. Она отмечает, что пациенту свободная художественная экспрессия придает уверенность в своих силах и формирует в нем чувство глубокого удовлетворения. В то же время эта техника, как отмечает М. Naumburg, может использоваться психиатром в качестве проективного инструмента диагностики. Когда пациент в ре зультате занятий преодолевает неуверенность и начинает свободно выражать свои страхи, потребности и фантазии, он вступает в соприкосновение со своим бессознательным и «разговаривает» с ним на символическом «языке» образов.

В своих последующих работах М. Naumburg начинает использовать термин «арт-терапия», получающий все большее распространение с конца 40-х гг. При этом она рассматривает арт-терапию, главным образом, с точки зрения психоаналитического подхода, как технику, позволяющую человеку выражать свои внутрипсихические конфликты в визуальной форме и постепенно приходить к их осознанию и вербализации. Она развивает концепцию динамически ориентированной арт-терапии в своих дальнейших публикациях (1966), применяя при этом понятие переноса, считая, что спонтанное самовыражение пациентами своих переживаний в образах ведет к укреплению психотерапевтических отношений. Edith Kramer работала в те же годы, что М. Naumburg, но в их взглядах и подходах к использованию изобразительных приемов были глубокие различия (1958, 1971). Эти различия были настолько принципиальны, что Е. Kramer и М. Naumburg нередко называют основательницами двух течений в американской арт-терапии, находившихся в состоянии перманентной «гражданской войны». По своему первому образованию Е. Kramer являлась художественным педагогом. Она была убеждена в том, что изобразительная деятельность обладает исцеляющим потенциалом за счет того, что предоставляет человеку возможность осваивать новые формы опыта, а также заново переживать ведущие внутрипсихические конфликты и постепенно приходить к их разрешению. В отличие от М. Naumburg, Е. Kramer не привлекала понятие переноса. Она считала, что арт-терапия действует, главным образом, за счет того, что продукт изобразительного творчества сублимирует разрушительные, агрессивные тенденции автора и предупреждает тем самым К. Юнгу, несомненно, принадлежит большая роль в становлении тех форм психотерапии, которые органично используют изобразительную работу пациентов.. Хотя они никогда не отождествляются с арт-терапией, его идеи оказали большое влияние на мышление и формы работы многих арт-терапевтов, особенно тех, кто практиковал в 60-70 гг. двадцатого столетия.

Принципиальное значение имело то, что Юнг рассматривал символический язык изобразительного искусства как наиболее адекватный для выражения содержаний личного и коллективного бессознательного, гораздо более точный и емкий, чем слова. Использование этого «языка» рассматривалось им как «компенсаторный» процесс, позволяющий преодолеть главенство сознания в психической жизни и достичь равновесия между ее сознатель- ными и бессознательными аспектами. Юнг верил в то, что пациент, опираясь на «трансцендентные « свойства символов и собственный творческий потенциал, способен достичь самоисцеления и что символические образы заключают в себе способы разрешения внутрипсихических конфликтов. При таком понимании изобразительного творчества анализу отводилась второстепенная роль и предполагалось, что пациент способен к самостоя- тельной работе со своим бессознательным. Язык юнгианской психологии, таким образом, способен предоставить арт-терапевту и его пациенту «ключи» к раскрытию разнообразных смыслов, заключенных в изобразительных образах последнего.

Опыт предшествующей профессиональной деятельности пионеров арт-терапевтического направления существенно влиял на формы их работы с больными. Те, кто получил психоаналитическую подготовку, тяготели к таким формам арт-терапии, которые предполагали более тесный психотерапевтический контакт с пациентами для изучения и психологичес-ких проблем и истории заболевания. Они также использовали их работы для интерпретаций согласно фрейдовскому или юнгианскому подходу, либо помогали пациентам самим осмыслить содержания, скрытые в их изобразительной продукции. Художникам, не имевшим какой-либо подготовки в области психологии и психотерапии, более близкими представлялись такие методы работы, которые напоминали терапию занятостью. При этом больные приглашались к занятиям изобразительным искусством под руководством художников-инструкторов. В истории развития арт-терапевтического направления сыграли немалую роль Irene и Gilbert Champernowne. Они известны, прежде всего, как руководители Withymead Center -- уникальной клиники для психически больных и лиц с пограничными психическими расстройствами. Их влияние было особенно ощутимо в 40-60 гг., когда деятельность центра привлекла к себе большое общественное внимание и сделала его местом паломничества и обучения многих художников и психологов. В нескольких зданиях, где размещался Центр, были созданы различные студии для занятий изобразительным искусством, музыкой, гончарным делом и т. д. Irene и Gilbert стремились создать здесь такую атмосферу и использовать такие формы работы, которые являлись альтернативой большинству существующих в тот период психиатрических клиник. Это, в частности, выражалось в том, что в центре отказались от непременного для психиатрических учреждений «правила закрытых дверей», когда пациенты содержались под строгим надзором. Центр представлял собой коммуну, где царила весьма демократичная для того времени атмосфера, а отношения между пациентами и персоналом характеризовались большой степенью доверия и ответственности.

Вторая половина 40-х - начало 50-х гг. двадцатого столетия ознаменовались первыми попытками арт-терапевтов к объединению и более чёткому распределению своих ролей. Так в 1949 г. в Англии был создан первый Арт-терапевтический Комитет, который возглавил A. Hill. В 50-е гг. сформировались различные сегменты арт-терапевтического направления: арт-терапия как разновидность терапии занятостью, арт-терапия в образовании, арт-терапия как средство психотерапевтической работы и другие. Рассматривая различные формы групповой арт-терапии, невозможно обойти стороной полемику относительно преимуществ тех или иных арт-терапевтических групп. Инициаторами и активными частники этой полемики выступают те арт-терапевты, которые придерживаются разных теоретических ориентации и подчас имеют разную базовую подготовку: художника или арт-педагога, психолога, учителя, социального работника и т. д. Базовое образование арт-терапевта и предшествующий опыт его профессиональной деятельности в значительной мере определяют используемые им подходы к ведению групп. Так, например, студийный подход чаще используется теми ведущими, которые имеют художественное образование; некоторые из них даже не получили клинической подготовки. Динамический подход используется, как правило, теми специалистами, которые, наряду с арт-терапевтической подготовкой, прошли специализацию в области групповой интерперсональной или аналитической психотерапии. И наконец, тематический подход характерен, в частности, для таких ведущих групп, которые по своему базовому образованию являются педагогами или социальными работниками. Давно работающий с арт-терапевтическими группами и получивший также подготовку в области группового анализа в серии своих статей подвергает тематический подход весьма резкой критике. Признаваясь, что он и сам раньше применял тематический подход, McNeilly пишет, что «нередко выбор тем определяется переживанием членами группы сильных чувств, таких как любовь или ненависть, либо их стремлением к зависимости или независимости В этих случаях в фокусе внимания группы оказываются вызванные полярными переживаниями конфликты. Выбор той или иной темы позволяет лучше обозначить индивидуальные психологические трудности членов группы... и побудить их к разрешению этих трудностей». Автор, однако, считает, что подобная практика ведет к преждевременной актуализации сильных переживаний, для работы над которыми ни члены группы, ни ведущий часто не имеют достаточно времени.

В процессе занятий с группой он не предлагает ей каких-либо тем и предоставляет ее участникам самостоятельно определять как направление, так и содержание работы. При этом основная задача групповой арт-терапевтической работы заключается «в анализе группы самой группой, включая психотерапевта». Занимая недирективную позицию, помогает участникам группы преодолеть свою зависимость от ведущего и имеет возможность для наблюдения за групповым процессом. Полагая, что интерпретация ведущим поведения и изобразительной продукции ее отдельных участников лишь усиливает их зависимость от него, автор отдает предпочтение «общегрупповым интерпретациям». Ведущий стремится сформировать у членов группы активную и равноправную позицию. Он убежден в том, что основная функция ведущего заключается в том, чтобы «поддерживать групповую динамику», а не отдельных членов группы. Свойственное же ведущим тематических групп стремление предлагать группе темы он связывает с их неосознаваемой потребностью в защите от отрицательных переживаний членов группы, включая чувства тревоги и гнева. Подобный подход, лучше всего использовать для работы с людьми, имеющими невротические расстройства, с психотерапевтическими сообществами, с амбулаторными пациентами, с персоналом учреждений и в ходе арт-терапевтического тренинга. По его мнению, участники аналитической арт-терапевтической группы должны иметь достаточную силу «я» и развитую способность к вербализации своих переживаний.

Не исключено, что тематический подход наиболее привлекателен для специалистов, не имеющих достаточной подготовки в области групповой психотерапии, поскольку он позволяет жестко контролировать групповой процесс. Теоретическая основа данной модели может быть в какой-то мере соотнесена с теориями тех психологических тестов, которые предполагают использование визуальных образов (тест тематической апперцепции, тест Роршаха и другие), с тем лишь отличием, что в «проективных» художественных группах клиенты проецируют свои чувства на создаваемый ими, а не уже готовый образ. Данная модель работы также может быть связана с распространенной в свое время практикой ведения уроков рисования в школах, когда учитель предлагал классу какую-либо тему (например, «Рождество») и во время урока ходил по классу, комментируя процесс создания рисунков. В том, что многие арт-терапевты отдают предпочтение тематическому подходу, нет ничего удивительного, поскольку они плохо подготовлены в области групповой психотерапии. Когда групповое взаимодействие дополняется созданием визуальных образов и начинает проявляться групповой процесс, члены группы испытывают очень яркие чувства. Если арт-терапевт, в силу отсутствия у него достаточной подготовки и опыта, а также знания групповой динамики, не чувствует себя уверенно, наверное, лучше, если он будет держать «Джина в бутылке".

Обращая внимание на наличие достоинств, как у тематического, так и динамического подходов к групповой работе, «В результате анализа аргументов представителей разных подходов становится ясно, что использование какого-то одного их них вряд ли может быть продуктивным... Различные стили работы ведущего позволяют членам группы получить разнообразный опыт. Так, например, аналитическая группа способствует актуализации бессознательного материала, в то время как тематический подход способствует сознательному отношению участников группы к психическому материалу, независимо от того, предлагается ли тема ведущим, или она выдвигается спонтанно самими участниками. В тематической группе ведущий может сам заниматься изобразительной деятельностью, в то время как в аналитической группе он старается сохранить за собой лидерскую роль, с тем, чтобы спровоцировать проявление переносов. В обоих случаях, однако, в работе будут проявляться преимущественно „групповые" или „социальные" факторы, что будет существенно отличать данные группы от тех, которые ориентированы на установление клиентами связи со своим „внутренним миром". Ведущий тематической группы стремится сформиро- вать положительную социальную культуру группы. Темы позволяют структурировать хаотические переживания участников группы и направить их энергию в определенное русло. Внутригрупповые отношения при этом могут маскироваться выраженным стремлением участников группы завоевать наиболее привилегированные позиции в своих отношениях с ведущим, который будет восприниматься как тот, кто способен удовлетворить их индивидуальные потребности. Аналитический же подход вызывает у участников группы большой дискомфорт, поскольку они вынуждены преодолевать внутренние сдерживающие факторы и брать на себя риск личной ответственности. В аналитической группе будут более активно проявляться переносы, связанные как с отношениями между членами группы, так и между ними и ведущим, что создает богатые возможности для исследования».

Несмотря на то, что признанные лидеры придерживались разных подходов, по разному определяли содержание арт-терапевтической деятельности и даже вступали в конфликты друг с другом, очевидно было и их стремление к объединению, с тем, чтобы подчеркнуть свойственные всем им отличия от других профессиональных сообществ. Таким образом рождались первые идеи арт-терапевтов о формировании профессиональных ассоциаций. Дальнейшее развитие арт-терапевтического направления в 60-90 гг. привело к более четкому оформлению профессиональной роли арт-терапевта. Опыт художественной практики в последующем удалось объединить с приемами вербальной психотерапии и реализовать в контексте отношений пациента и арт-терапевта, а также дифференцировать методы арт-терапевтической работы, в зависимости от ее задач и состава той или иной группы пациентов. Это особенно характерно для тех стран, где арт-терапия имеет более или менее длительную историю своего существования. В тех же странах, где арт-терапевтический подход стал развиваться лишь недавно, проблема ролевой неопределенности его представителей стоит весьма остро. В начале 60-х гг. XX в. в ряде стран были созданы первые профессиональные объединения арт-терапевтов. Раньше всего -- в 1963 г. -- появилась Британская Ассоциация Apr-Терапевтов (БААТ). Вскоре последовало образование Американской Арт-Терапевтической Ассоциации. И, наконец, в 80-х- 90-х гг. произошло окончательное оформление арт-терапевтической специальности, и были созданы первые центры арт-терапевтического образования. В 1981 году выпускникам последипломного курса при Goldsmith's College стала присваиваться квалификация арт-терапевта. В настоящее время в Европе насчитывается более 20 крупных образователь- ных центров, включая университеты и колледжи, где можно получить специальность арт-терапевта. В заключение этого раздела хочется указать на то, что в 1994 году Британской ассоциацией арт-терапевтов был выпущен Кодекс этических норм и принципов профессиональной деятельности арт-терапевтов, для того чтобы «...вооружить фундаментальными принципами и стандартами качественной практики, поддержать в работе и защитить тех граждан, которые пользуются их услугами» (ВААТ, 1994)

1.3 Современные тенденции развития организационных форм реабилитации психически больных и перспективы использования арт-терапии

Реабилитация всегда занимала важнейшее место в системе психиатрической помощи. Начиная с 1980-х годов, то есть в последние два десятилетия, реабилитация все больше обозначается как «психосоциальная». Именно психосоциальная реабилитация становится преобладающим направлением в деятельности психиатров по социальному восстановлению пациентов. В этот период психосоциальные стратегии и воздействия явились предметом возрастающего числа работ и доказательных исследований. Стал преобладающим и термин «психосоциальная реабилитация».

1.3.1 Понятие психосоциальной реабилитации

Содержание и формы психосоциальных воздействий. Прежде всего, о самом понятии психосоциальной реабилитации. В общем плане цель психосоциального подхода обеспечить равновесие между психической жизнью человека и социальными отношениями, влияющими на его жизнедеятельность (цит. по "Энциклопедия социальной работы", 1994). Психосоциальная реабилитация - восстановление (формирование в случаях изначальной недостаточности) нарушенных когнитивных, мотивационных, эмоциональных ресурсов личности (включая навыки, знания, умения взаимодействовать, решать проблемы, использовать стратегию совладения с остаточной психотической симптоматикой и пр.) у психически больных с изъянами социальной адаптации, обеспечивающих их интеграцию в общество. Речь идет также о применении для этого комплекса психосоциальных воздействий различных, получивших распространение в последние десятилетия форм и методов, направленных на восстановление потенциала самого пациента, что делает возможным его усилия для достижения более полного или равного с другими положения в обществе.

Сегодня это такой же, не менее значимый, комплекс терапевтических воздействий, как и биологическая терапия. В качестве индикаторов результативности психосоциальных воздействий используются, наряду с клиническими показателями - измерениями выраженности психических расстройств в динамике, длительности ремиссий, частоты обострений и регоспитализаций, - также другие характеристики исходов: социальные навыки и социальное приспособление, качество жизни, трудоустройство, облегчение семейного бремени, уровень знаний о болезни (при психообразовательной методике), экономическая эффективность и другое. Говоря о психосоциальной реабилитации, стоит еще отметить следующее. При длительном применении практически всех методик необходимо избежать возникновения от них зависимости и, более того, обеспечить, насколько это возможно, автономию пациента.

Достижение социальной компетентности и, следовательно, автономии пациентов - одна из стержневых целей психосоциальной реабилитации. Достаточно при этом вспомнить звучавшее неоднократно в литературе указание на развитие явлений «инфантилизации» в длительно сверх опекаемых контингентах психически больных, развитие явлений внебольничного госпитализма в условиях заниженных социальных требований. Психосоциальные воздействия в многообразных организационных формах ставят своей задачей продвижение, углубление и закрепление процесса психосоциальной реабилитации. Собственно все организационные формы, делающие акцент на разных сторонах реабилитационного процесса различные формы защищенного трудоустройства, защищенного трудоустройства с поддержкой, вплоть до состязательного трудоустройства на рынке труда, формы промежуточного местожительства подготовительное самостоятельное проживание в выделенной квартире при больнице, общежития или варианты групповых домов с различным участием медико-социального обслуживания, самостоятельное проживание с поддержкой в снятых медицинским учреждением квартирах в обычных жилых домах. Все эти организационные формы психиатрической помощи рассматриваются одновременно и как формы психосоциальной реабилитации. Сюда же относятся различные полустационарные, дневные и амбулаторные программы, как пациент-центрированные, так и нацеленные на ближайшее социальное.

Многообразие форм психиатрической помощи составляет сегодняшнюю характерную особенность развитых психиатрических служб, как и расширение альтернатив стационарного лечения, что нередко для многих пациентов вообще исключает больничный этап оказания помощи.

1.3.2 Соотношение с психофармакотерапией

Что касается соотношения с фармакотерапией, то, во-первых, она рассматривается как необходимый стандарт на всем протяжении оказания психиатрической помощи, во-вторых, она эффективна главным образом в отношении острых симптомов, уменьшения подверженности обострениям и их выраженности. Применение психотропных средств оказывается часто результативным при хронических психопатологических расстройствах - позитивных и негативных, особенно после введения в практику нейролептиков нового поколения. Однако, не только традиционные, но и новые атипичные нейролептики, имеющие определенные преимущества, не решают проблему социальной реабилитации. Хотя вопросы социальных исходов, например, при шизофрении в последнее время получают новое освещение в связи с изучением нейрокогнитивного дефицита, проблема социального восстановления психически больных нисколько не становится менее актуальной. Поэтому столь важна интеграция психосоциальных мероприятий в психиатрическую помощь. В работах последнего времени в связи с появлением данных о влиянии нейролептиков нового поколения на нейрокогнитивный дефицит при шизофрении, с чем связывается улучшение социальных исходов и долгосрочного прогноза при этом заболевании, имеются, тем не менее, указания на то, что неуместно рассматривать новое психофармакологическое лечение в качествеантитезы психосоциальным вмешательствам. Более того, использование новых нейролептиков облегчает задачи и увеличивает потребность в психосоциальных воздействиях. Актуальным, в том числе с учетом особенностей нейрокогнитивного дефицита, остается вопрос об обоснованной дифференциации таких воздействий, которые должны быть специфичны для стадии, фазы заболевания; единая модель здесь недостаточна. Будущие исследования должны установить, какие компоненты психосоциальных вмешательств являются более важными для их эффективности.

1.3.3 Этапы психосоциальной реабилитации

Исходя из содержательной стороны психосоциальной реабилитации, её этапность может быть представлена следующим образом:

1. Этап активных психосоциальных воздействий (психосоциальная терапия). Это этап - психосоциального лечения, то есть использования различных из имеющегося арсенала форм психосоциальных воздействий, направленных на восстановление у больных, оказавшихся нарушенными или недостаточными, когнитивных, мотивационных, эмоциональных ресурсов с учетом обусловленных ими особенностей социальной дезадаптации. Это последнее обстоятельство требует, как обычно при терапии, назначения соответствующих адекватных форм психосоциальных воздействий. При этом их дозирование, тактика и применение могут варьировать в зависимости от особенностей реагирования пациентов.

2. Этап практического освоения приближенных к прежним или новых для пациента ролевых функций и социальных позиций.

Этот этап может начинаться еще в больнице, когда, например, пациент во время пребывания в стационаре осваивает новую профессию или ему выделено жилье в стационаре в качестве подготовки для независимого проживания. В основном, однако, это функция всего комплекса «промежуточных» (между психиатрическими учреждениями и обществом) звеньев, приближающих пациента (с помощью ступенчатого практического освоения социальных ролей и позиций) к жизни непосредственно среди населения. Одновременно это процесс «генерализации» восстанавливаемых навыков, умений, знаний применительно ко всё более сложным социальным отношениям и требованиям, то есть к тому, что ожидает пациента при возвращении в жизнь (Ястребов В.С, 2001).

3. Этап закрепления и поддержки в той или иной степени неполного или полного социального восстановления. Совершенно очевидно, что в системе социальной поддержки и продолжении психосоциальной работы в сообществе значительная часть пациентов будет нуждаться постоянно. Кроме того, к настоящему времени в ряде исследований получены данные о том, что эффект примененных в этих работах психосоциальных воздействий сохраняется лишь определенное время, после чего, по-видимому, требуется их повторение. Во всяком случае, психосоциальная или социальная поддержка является существенным компонентом психосоциальной реабилитации.

В свете сказанного необходимо определить также соотношение названных этапов психосоциальной реабилитации с этапами реабилитации, выделяемыми М.М. Кабановым. Психосоциальная реабилитация составляющая реабилитационного процесса, которая нередко обозначается, но существо и содержание которой недостаточно раскрывается. Эта составляющая характеризуется с самого начала далеко не только как «стимуляция социальной активности», но выступает как объемный процесс восстановления психических функций, навыков, знаний, умений, форм поведения, социальной компетентности, необходимых для возвращения к тому или иному уровню социального функционирования. В этой связи психосоциальные воздействия не сдвигаются больше к концу процесса реабилитации; напротив, они могут достигать наибольшей активности возможно ближе к началу оказания психиатрической помощи, после купирования остроты состояния. С учетом того, что современная фармакотерапия согласно стандартам предполагает чаще длительный амбулаторный этап (Гурович И.Я., Кирьянова Е.М., Шмуклер А.Б., 1999) и оказывает все меньшее побочное влияние, затрудняющее социальное функционирование, психосоциальные воздействия все в большей степени становятся почти параллельными с процессом биологического лечения. С последним фактически идентичной оказывается и терминология. Широко применяется термин «психосоциальная терапия»; так же, как и в отношении поддерживающей фармакотерапии, говорят о «психосоциальной поддержке».

Речь идет не о фигуральных обозначениях, основанных на поверхностном сходстве; глубина и характер воздействия, приводящего к восстановлению функций, позволяют и здесь говорить о лечении. По сути дела, биологическое и психосоциальное воздействия - дополняющие друг друга компоненты единой комплексной терапии.

1.3.4 Принципы системы психосоциальной реабилитации

Следует наметить ряд принципиальных положений, выполнение которых, собственно, превращает использование методов психосоциального воздействия в систему психосоциальной реабилитации.

1. Процесс психосоциальной реабилитации может быть начат на любом этапе оказания психиатрической помощи - вне острых состояний (обострений), но возможно более рано после купирования острых проявлений психического расстройства. Очевидно, однако, что чем раньше по отношению к началу заболевания начинаются психосоциальные мероприятия (так же, как и биологическая терапия), тем скорее можно рассчитывать на более благоприятный прогноз.

Могут назначаться различные виды психосоциального лечения в зависимости от наличия к ним показаний. Например, в настоящее время широко применяется включение пациентов на этапе выхода из психотического состояния в психообразовательную группу, особенно при первом психотическом эпизоде, а также и в других случаях, когда это необходимо. Программа работы в такой группе, помимо цели преодоления стресса, связанного с возникновением тяжелого психотического расстройства, ситуации, обусловленной иногда необходимостью смены работы, профессии, других ролевых функций, например, в семье (первый эпизод), включает также формирование мотивации на продолжение фармакотерапии в течение достаточно длительного времени, обучение стратегии совладения с остаточными психопатологическими расстройствами.

Одна из типичных целей психосоциальной работы касается предупреждения повторных обострений и регоспитализаций. Буферная роль в отношении повторных обострений, как установлено во многих исследованиях, присуща ряду форм психосоциальных воздействий и часто используется в работе с пациентами, относящимися к «проблемной группе» больных, отвлекающей на себя непропорционально большую часть объема психиатрической помощи в связи с частыми госпитализациями.

2. Большинство авторов подчёркивают, что необходимо формулировать цель каждого вмешательства с определением временного периода, в течение которого указанную цель предполагается достигнуть. Психосоциальные вмешательства должны быть, во-первых, дифференцированы и направлены на достижение определенной цели (или целей) и, во-вторых, ограничены во времени. Отсутствие структурированности и неопределенность во времени делает психосоциальные вмешательства расплывчатыми в отношении достижения цели. Про должительность конкретного вмешательства обычно определяется отрезком времени, на которое рассчитан модуль Все это четко структурирует процесс психосоциальной реабилитации и делает его обоснованно направленным.

3. Выбор формы вмешательства для конкретного больного должен осуществляться в соответствии с особенностями у него психосоциального дефицита (социальной дезадаптации).

В связи с этим каждое психиатрическое учреждение должно располагать несколькими постоянно работающими и выполняющими разные задачи группами. При невозможности выполнить это условие, по крайней мере, ведущие одной из групп должны учитывать конкретные проблемы пациентов, например, у одного - проблему общения, у другого формирование навыков уверенного поведения, у третьего - проблему комплайенса и пр. Программа работы такой группы должна включать занятия, связанные с преодолением проблем участвующих в группе пациентов.