Оценка эффективности арт-терапии в комплексной реабилитации психических больных

4. Последовательность психосоциальных воздействий осуществляется с учетом все большего приближения к обычным жизненным требованиям и достижению социальной компетентности. Указанная последовательность определяется продвижением к цели. Однако не все этапы обязательны. При относительной сохранности личности этап использования промежуточных форм психиатрической помощи оказывается излишним. Направление больного в групповой дом, общежитие или в лечебно-производственные мастерские целесообразно лишь при более выраженном личностном снижении. Это обстоятельство определяет и обычно несравненно большую продолжительность данного этапа.

5. При завершении каждого этапа или всей программы психосоциальной реабилитации следует учитывать необходимость поддерживающих непрерывных или периодических психосоциальных воздействий.

Поэтапность и закрепление путем неоднократных повторений обычный лейтмотив авторов, занимающихся психосоциальной реабилитацией. Разработаны методы и формы индивидуальной и групповой поддержки. Во многих случаях она является необходимым условием сохранения достигнутого результата.

1.3.5 Формы реабилитации больных хроническими психическими заболеваниями

В таблице № 1 перечислены названия форм реабилитации: 1) используемые в отечественной психиатрии, 2) некоторые из форм, получившие распространение в психиатрических службах других стран, и 3) дополненные теми, которые анализируются обычно в обзорах и исследования вошедших в библиотеку, как отвечающие требованиям доказательной медицины.

Приведенный список далеко не исчерпывает всех форм и их вариантов, но, по крайней мере, дает о них достаточное представление. Указанные формы относительно условно разделены на две группы. В левом столбце представлены формы, осуществляемые непосредственно в психиатрических учреждениях или фактически являющиеся организационными звеньями психиатрической службы. В правом столбце перечислены формы, которые не привязаны обязательно к какому-либо учреждению и скорее представляют собой форму работы непосредственно в обществе.

Таблица №1 Формы психосоциальной реабилитации.

Остановимся на некоторых формах, рандомизированные контролируемые исследования сравнительной эффективности которых представлены в систематически публикуемых обзорах. Интенсивное лечение в сообществе представляет собой полупрофессиональную бригаду, предоставляющую все виды обслуживания соответственно специалистам, из которых она состоит. Эта программа применяется широко в разных странах, а в части из них она стала рутинной формой обслуживания. Членами бригады являются психиатр, психолог, медсестра, социальный работник, ответственный за дневную программу, специалист по терапии занятостью и другие -- состав бригады может варьировать. Бригада работает так, что она доступна в любое время суток. К ее помощи обращаются сотрудники психиатрических учреждений или социальной сети, а также сами пациенты. В задачи бригады входит широкий круг услуг: от экстренной психиатрической помощи до трудоустройства. Она использует все возможности психиатрических служб. При этом ее основные цели - предупреждение повторных госпитализаций и сокращение времени, проведенного в больнице. Поэтому считается, что деятельность данных бригад особенно эффективна в отношении часто госпитализирующихся психически больных хроников (Latimer Е.А., 1999).

В литературе отмечаются и недостатки такой формы: деятельность бригад не имеет формализованного плана, направленного либо на социальную, либо на трудовую реабилитацию; она больше сосредоточена на текущих задачах

Ведение (менеджмент) индивидуального случая это тоже бригада. Используются два варианта ее работы: брокерский и клинический. Из некоторых источников следует, что имеется два подвида клинического варианта в зависимости от нагрузки - стандартный и интенсивный. Стандартный предполагает, что нагрузка на каждого члена бригады составляет 20-40 клиентов, интенсивный - 10 клиентов. Контингент, с которым преимущественно работает бригада: шизофрения и расстройства шизофренического спектра, биполярное аффективное расстройство с высоким уровнем обострений и регоспитализаций (например, в среднем 5-6 раз за 2 года), плохими комплайенсом и включением в психиатрическую службу, часто неправильным поведением, плохими навыками ведения хозяйства и использования своего бюджета. Личностная терапия возникла как антитеза динамической психотерапии, не оправдавшей ожиданий в лечении шизофрении (Lehman А., Steinwachs D., 1998). Личностная терапия основана на противопоставлении личностных ресурсов стрессам, которые рассматриваются как возможные триггеры обострений при шизофрении. Считается, что она направлена на предотвращение так называемых поздних обострений, в предупреждении которых неэффективны тренинг социальных навыков и семейное психообразование.

Вторая стадия (промежуточная) - после установления клинической стабилизации состояния в течение 18 месяцев. Фокусируется на продроме психоза. Больной обучается идентифицировать когнитивные, аффективные и соматические индикаторы дистресса. Обучается использовать релаксацию и технику когнитивного рефрейминга, проводится тренинг адаптивных навыков. Третья стадия - также в течение 18 месяцев - фокусируется на поиске социальных и трудовых занятий, разрешении конфликтов в ситуации реальной жизни. Частота занятий - 3 сессии в месяц по 30-45 минут. Личностную терапию проводят медсестры и клинические психологи. Было показано, что личностная терапия положительно влияет на широкий спектр показателей социального приспособления, оказывается эффективной в отношении обострений при шизофрении у пациентов, проживающих в семьях. В то время как поддерживающая терапия и семейные вмешательства дают максимальный эффект в плане приспособления лишь в течение первых 12 месяцев, а затем следует «плато», эффект личностной терапии как истинного психосоциального вмешательства продолжает нарастать, как показано в исследовании, во 2-й и 3-й годы после начала терапии (Hogarty G.E.,Greenwald D., Ulrich R.F. et al., 1997) Использование арт-терапии в рамках личностного подхода подразумевает как индивидуальные, так и групповые методы. Темы и упражнения, предлагаемые пациентам, направлены на восприятии себя и позволяют человеку отразить свой жизненный опыт и систему отношения с людьми (включая и отношение к самому себе). Применение этих техник, как правило, сопровождается глубокой рефлексией индивидуальных потребностей и чувств и может предоставлять богатый материал для психотерапевтической работы. Целесообразно применять следующие техники:!. Автопортрет, автопортрет в натуральную величину, трёхмерный, метафорический. 2. Изготовление масок. 3. Рисование гербов и символов. 4. Линия жизни. Прошлое, настоящее, будущее. Коллаж жизни. Обзор жизненного пути. 5. Грани моего «Я». Мои: секреты; желания; проблемы; страхи; утраты. 6. Воспоминания детства. Хорошее и плохое. Любимое и нелюбимое. Друг. А также чувства и состояния в данный момент. Семейная терапия исходит из концепции о влиянии чрезмерного уровня эмоциональной экспрессивности в семье на поведение больного, приводящего к повторным обострениям. Терапевтическое семейное вмешательство использует поведенческую технику. В ряде исследований показана эффективность семейной терапии в отношении уровня обострений и регоспитализаций. Отмечен благоприятный эффект долгосрочного семейного вмешательства (более 9 месяцев), причем этот эффект сохраняется до 2 лет и дольше. Обращается внимание на то обстоятельство, что эффект этого вмешательства выявляется в тех случаях, когда уровень обострений высокий; напротив, когда уровень обострений низкий, например, за счет полноценной программы лечения, эффект вмешательства может не выявляться. Есть данные, указывающие на то, что эффективность семейной терапии проявляется независимо от применяемой техники. Так, относительно простой психообразовательный подход оказывает значительное влияние на уровень терапии. Как результат вмешательства отмечают также уменьшение семейного бремени, использование знаний о психическом заболевании, овладение копинг-стратегией.

Наконец, имеются исследования стоимостной эффективности метода отмечено значительное сокращение затрат на каждого больного. Есть некоторые данные в пользу того, что многосемейные модели вмешательства могут быть даже более эффективными, чем вмешательство, проводимое в одной, отдельно взятой семье, в плане снижения уровня повторных обострений и предоставления возможности расширения социальной сети. В литературе, однако, встречается указание, что семейная терапия еще не стала стандартом обслуживания в сообществе. Прообразом современных арт-терапевтических методику используемых в практике семейной терапии, молено назвать разработанные в середине прошлого столетия интерактивные диагностические техники. Упомянутые техники являются весьма оригинальными и информативными, но требуют значительных затрат сил и времени. Относительно простую и удобную методику для оценки характера взаимодействия между членами семьи предлагает Smith G. Предложенная им «Техника совместного рисования» (Смит Г.,2000) может рассматриваться как модификация теста «Кинетический рисунок семьи» (Burns R., Kaufman S., 1970), который, в свою очередь, основан на тесте рисования семьи (Reznikoff М., Rcznikoff Н., 1956) и отличается от вышеупомянутых тем, что базируется на идеях о том, что семья, как единая система, является основным элементом психотерапевтического воздействия. Более полный обзор техник, предназначенных для оценки характера взаимодействия между членами семьи, приводит L. Fisher. Тренинг социальных навыков использует теорию обучения для облегчения проблем повседневной жизни, трудовой занятости, взаимоотношений и досуга. Предполагается, что улучшение навыков приведет к лучшему функционированию в обществе и окажет влияние на проявления болезни. Выделяются три модели тренинга социальных навыков. В основной модели сложные социальные репертуары сводятся к более упрощенным, которые становятся предметом корригирующего научения, что осуществляется с помощью разыгрывания ролей. Затем полученный опыт переносится в естественные условия. Проблемно-разрешающая модель нацелена на улучшение нарушенных процессов восприятия информации. Учебный модуль включает такие параметры, как улучшение приема препаратов, самообслуживание, умение вести беседу и пр. - каждому из них посвящена определенная часть модуля с целью коррекции дефицита навыков восприятия и обратного ответа. Когнитивно-опосредованная модель сосредоточена на коррекции нарушенных базовых когнитивных функций - внимания и планирования.

При этой форме социальной реабилитации наиболее оправдано применение арт-терапии в виде групповой студийной работы. В открытой студийной группе, если она не дополняется тематическим и динамическим подходами, основным фактором психотерапевтического воздействия является фактор художественной экспрессии. В студийную группу целесообразно включать тех пациентов, в работе с которыми на первый план выходит развитие у них навыков творческого использования различных материалов, проявления ими индивидуального художественного стиля, т. е. пациентов, социальное функционирование которых до заболевания определялось творческими профессиями. Обычно занятия в студийной группе проводятся один раз в неделю, продолжительность одной сессии 1-1.5 часа. Открытый характер группы позволяет внести элемент взаимопомощи: участники, посещающие группу более продолжительное время, чем вновь пришедшие, могут способствовать более успешной их адаптации к новым условиям жизни. И наоборот, новые участники, если они обладают достаточно высоким уровнем художественной экспрессии, сравнительно быстро адаптируются в группе, а подчас занимают лидирующее положение.

Когнитивно-поведенческая терапия. В литературе можно встретить указание (Drury V, Birchwood М., Cochrane R., 2000) на растущий интерес к применению когнитивно-поведенческих техник к больным шизофренией, в особенности к тем, у которых остается психотическая симптоматика, несмотря на оптимальное фармакологическое лечение. Основными целями когнитивно-поведенческой терапии являются уменьшение актуальности бредовых и галлюцинаторных расстройств, уменьшение риска обострений и повышение уровня социальной состоятельности. Вмешательство фокусируется на рациональном исследовании субъективной природы психотических симптомов, поиске данных за эту субъективность с сопоставлением этих переживаний с реальностью. Пациентам предлагается опробовать другие возможные альтернативные объяснения психопатологических переживаний и их «тестирование реальностью».

В результате исследований (Bustillo J.R., Lauriello J., Horan W.P., Keith S.J., 2001) было установлено уменьшение выраженности бреда и галлюцинаций (эффект сохранялся в течение года), уменьшение регоспитализаций. Методика применялась у резистентных к терапии хронически больных и как дополнение к фармакотерапии при острых психозах. Одним из приёмов арт-терапевтической работы с пациентами является индивидуальная техника предложенная Benedetti G (1999). Суть её заключается в том, что психотерапевт просит нарисовать рисунок, отражающий основные переживания больного, а затем копирует его, присоединяясь, таким образом, к внутреннему миру пациента и показывая, что может испытывать те же самые чувства и эмоции, оставаясь при этом независимым. Методика рассчитана на неоднократное применение с одним и тем лее пациентом.

1.3.6. Особенности реабилитации лиц с пограничными психическими расстройствами

Вообще разделение терапии и реабилитации в пограничной психиатрии представляется весьма условным. Правильнее говорить о едином лечебно-реабилитационном процессе, в котором разные виды воздействия на разных уровнях изначально сцеплены друг с другом и лишь по мере развертывания во времени меняются главными ролями.

В таблице №2 представлены виды воздействия: клиническая терапия, восстановительная терапия, реадаптация и социальная реабилитация, каждый из которых имеет свои цели, «мишени», методы реализации и оценки.

Таблица №2. Терапия и реабилитация в пограничной психиатрии.

Так, целью клинической терапии является устранение болезненных расстройств, а «мишенями» -- клинические признаки психопатологии.

Среди методов воздействия преобладают психофармакотерапия в сочетании с психотерапией и физической терапией. Методы оценки -- клинический (с использованием оценочных шкал) и психодиагностический, позволяющие выявить признаки психопатологии.

Восстановительная терапия направлена на коррекцию неадаптивных

психологических механизмов, тренинг пострадавших функций и их компенсацию; «мишенями» воздействия на психологическом уровне становятся «ключевые» элементы неадаптивных позиций личности и стратегий поведения (например, деформации самооценки, «Я-концепции», смысловых образований, автономии и контроля, когнитивных, коммуникативных, поведенческих паттернов, механизмов защиты, совладапия и т. п.), а на биологическом уровне слабые звенья биологической (физиологической) адаптации организма. Поэтому здесь необходимо комплексное применение психотерапии, психологической коррекции и консультирования, биологической «комплементарной», физической терапии. На этапе реадаптации акцент переносится на мобилизацию собственных ресурсов пациента, закрепление адаптивных механизмов и стрессоустойчивости. Воздействия адресуются индивидуальным модусам личностного реагирования, глубинным личностным проблемам и биологической реактивности организма. Показаны реконструктивная психотерапия, социально-психологический тренинг на фоне продолжения адаптогенной биологической терапии.

Наконец, этап социальной реабилитации предполагает восстановление социального функционирования в различных сферах (общения работы, семьи, быта и т. п.). «Мишенями» служат социальные отношения, функции, роли. Реабилитационные меры могут подразделяться на «нейтрализующие» негативные социальные факторы и «мобилизующие» социальную поддержку и помощь. Практикуются социально-психологический тренинг, организация групп взаимопомощи и другие формы работы, которые оцениваются по показателям «качества жизни» и уровня социальной адаптации.

Таким образом, приведённый обзор литературы показывает, что реабилитационное направление зародилось в середине 18 века. Наиболее интенсивное развитие арт-терапевтических подходов пришлось на 20 век. В арт-терапевтическую работу вовлекались разные группы больных соматического и психиатрического профиля. Процесс развития арт-терапии протекал в разных направлениях, использовались разнообразные методологические и практические подходы.

В современных условиях есть все предпосылки интеграции арт-терапии в комплекс лечебно-реабилитационных мероприятии, что в свою очередь, может привести к дальнейшему развитию реабилитационного процесса в целом, по всех формах психотерапии, используемых в реабилитации психически больных. арт-терапия может найти своё применение, делая их более современными и совершенными.

Глава II. Общая характеристика клинического материала и методов исследования

Основным материалом данной работы послужили результаты комплексного исследования 24-х больных (больных основной и больных контрольной групп), прошедших курс лечебно-реабилитационных мероприятий в дневном отделении Республиканского Центра Психического Здоровья г. Бишкек Все изученные больные были распределены по группам так, как это показано на схеме.

В основных группах (или группах исследования) арт-терапия была включена в традиционный комплекс лечебно-коррекционных мероприятий (фармакотерапия,).

Отбор пациентов для исследования осуществлялся одновременно из нескольких потоков: 1) пациентов, длительно находившихся на лечении 2) пациентов, направленных психиатрами отделения № 8;7; психиатрами стационара. 3) пациентов, направленных на консультацию психотерапевта лечащими врачами.

Критериями исключения по отбору материала являлись:

1. Острые психотические состояния.

2. Состояния в стадии обострения заболевания.

3. Клинически выраженное интеллектуально-мнестическое снижение.

4. Грубые расстройства личности и поведения, препятствующие групповому процессу.

В основную группу больных шизофренией были включены 8 пациентов обоего пола в возрасте от 18 до 55 лет со средней давностью заболевания 9.7+-4.8 лет. Контрольную группу составили 6 больных, имеющих аналогичные половозрастные и диагностические признаки.

Диагностическое распределение больных данной группы представлено в таблице №3

Таблица №3. Диагностическое распределение больных шизофренией.

Основную группу больных с пограничными психическими расстройствами составили 8 пациентов обоего пола в возрасте от 15 до 55 лет со средней давностью заболевания 2.3+-1.7 лет; контрольную - 6 человек с теми же диагностическими признаками, что и в группе исследования (см. табл. №4).

Таблица № 4. Диагностическое распределение больных с пограничными психическими расстройствами.

2.1 Методы исследования

1. Клинико-психопатологический и клинико-катамнестический методы.

При этом использовались:

а) Специально разработанная исследовательская карта, включающая: социально-демографический и клинический разделы.

В социально-демографический раздел вошли такие показатели, как возраст, пол, образование, семейное положение, трудоспособность, профессия, досуг, увлечения.

Клинический раздел включил в себя наследственность, диагноз по МКБ-10, длительность заболевания, количество госпитализаций, форму наблюдения, выраженность негативных изменений личности, поддерживающую фармакотерапию.

б) Оценочная клиническая рейтинговая шкала Общего Клинического

Впечатления. С помощью этой шкалы мы оценивали тяжесть и динамику психических расстройств. При оценке тяжести психических расстройств в группе больных шизофренией, принимались во внимание "слабо выраженные", "умеренно выраженные", "значительно выраженные психические нарушения" и "тяжёлое психическое состояние". В группе больных с пограничными психическими расстройствами рассматривались следующие характеристики: "здоров", "отсутствие психических нарушений", "слабо выраженные" и "умеренно выраженные психические нарушения"

При оценке динамики психического состояния в группе больных шизофренией использовались следующие показатели шкалы GCI:

в) Опросник для оценки социального функционирования и качества жизни психически больных, (Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., 1998).

2. Клинико-психотерапевтический метод, который заключался в постоянном клиническом наблюдении и оценке изменений состояния пациента непосредственно в ходе психотерапии в сочетании с динамической оценкой коммуникативных процессов и отношений в арт-терапевтической группе и динамики основных факторов психотерапевтического воздействия (Бурно М.Е., 1989; Карвасарский Б.Д., 2000; Копытин А.И., 2002);

Динамическая оценка коммуникативных процессов и отношений производилась по трём основным осям (Копытин А.И., 2002):

Первая ось - Уровни коммуникаций:

-уровень социальных отношений;

-уровень переносов;

-уровень аллопсихических, соматопсихических и аутопсихических проекций; примордиальный уровень.

Вторая ось -- Направленность коммуникаций:

-общегрупповые процессы;

-межличностные процессы;

-внутриличностные процессы.

Третья ось - Способы коммуникации:

-сенсомоторный способ (посредством телесной и голосовой экспрессии, манипуляций с инструментами и материалами изобразительной деятельности);

-проективно-символический проективно-знаковый способ (посредством символообразования и использования «знаковых» образов);

Оценка тяжести заболевания и динамики психического состояния по шкале Общего Клинического Впечатления проводилась до и после арт-терапии. Опросник для оценки социального функционирования и качества жизни психически больных также предлагался больным до начала лечения и сразу после терапии. Оба метода исследования применялись в катамнезе (спустя 3 месяца). Клинико-психотерапевтическое наблюдение и оценка состояния проводилась на каждом занятии и фиксировалась в индивидуальных картах больных.

Схема проведения исследования

2.2 Метод математической статистики с использованием расчёта относительных и средних величин, t-критерия Стьюдента

Таблица № 5. Социально-демографические характеристики исследуемой группы больных шизофренией.

Длительность заболевания варьировала от 5 до 15 лет, а количество госпитализаций от 0 до 6. Несмотря на очевидное разнообразие клинических форм, типов течения и степени прогредиентности процесса, к моменту направления пациентов на реабилитацию в Отделение и включения в исследование с применением арт-терапии (либо в группу контроля) у всех больных не выявлялось признаков острого психотического состояния или грубых негативных расстройств (когнитивных, эмоционально-волевых, поведенческих), свидетельствующих о глубоком дефекте (а тем более о конечном состоянии). Психопатологическая симптоматика (как продуктивная так и негативная) в 75% случаев была слабо или умеренно выраженной и лишь у % части больных достигала «значительного» уровня, не переходя однако границ «тяжёлого» состояния, препятствовавшего психотерапевтической групповой работе.

Следует подчеркнуть, что приведённая дифференциация демонстрирует широкое изученное многообразие изученных больных шизофренией, имеющих показания для реабилитации с использованием арт-терапии, но не служит основанием для формирования соответствующих гомогенных психотерапевтических групп, которые могут включать в себя пациентов, относящихся к единой нозологической, но разным по клинико-психопатологическому признаку категориям.

2.3 Основные трудности и необходимые условия проведения арт- терапии больным шизофренией

Арт-терапевтическая работа, как всякая форма психотерапии, основана на установлении устойчивых отношений между клиентом и арт-терапевтом, преследующими общие цели. Считается, что пациенты, страдающие хроническими психическими заболеваниями, мало подходят для психотерапии из-за их неспособности установить тесные доверительные отношения с психотерапевтом. Основанный на доверии психотерапевти ческий процесс обычно предполагает активный вербальный контакт, ведущий к осознанию клиентом своих переживаний и их интеграции. Очевидной сложностью в работе с больными шизофренией является создание условий, предопределяющих развитие психотерапевтических отношений. Таким больным обычно требуется для этого слишком много времени, из-за чего возникают сомнения в целесообразности психотерапевтической работы с ними (Donnelly М. J., 1988). При проведении арт-терапии с пациентами, страдающими шизофренией, следует учитывать следующие факторы (Huet V.,1997):

*Устойчивый характер постпсихотических изменений личности, обусловливающий необходимость длительной работы с больными и относительно малую вероятность достижения значимых психотерапевтических результатов.

*Снижение когнитивных возможностей, эмоционально-волевого потенциала, что предполагает допустимость нерегулярных посещений арт-терапевтических занятий, недостаточную вовлечённость в работу и необходимость использования директивного подхода.

*Снижение коммуникативных возможностей больных, затрудняющее установление с ними психотерапевтического контакта и препятствующее их участию в определённых видах групповой арт-терапии.

Должна учитываться потребность психически больного в автономности, возможности индивидуальной работы в условиях группы, свободном входе и выходе из кабинета в любой момент сессии. Вместе с тем, психически больной человек нуждается в четком представлении о нормах поведения в арт-терапевтическом кабинете и определенном структурировании хода работы. Из разнообразных видов арт-терапии, используемых в работе с пациентами, страдающими шизофренией, предпочтение отдается групповым формам работы, в первую очередь, тематически ориентированным и открытым студийным группам (как в их «классическом» варианте, так и в сочетании с интерактивной моделью). Аналитические группы, делающие акцент на недирективном подходе, естественном проявлении неосознаваемых переживаний и групповой динамике, в работе с такими больными используются редко. Однако, если формировать группы гомогенные по возрастному, нозологическому и когнитивному признаку (как стремились делать мы), то аналитический компонент весьма показан, так как позволяет мотивированным и интеллектуальным участникам глубже проработать внутриличностные комплексы и конфликты. В целях лучшей ассимиляции переживаний участников и осознания происходящего групповая динамика не должна быть высокой. Необходимо помнить, что пациенты имеют довольно серьезные повседневные проблемы, поэтому их не следует «перегружать» на занятиях. Умеренная групповая динамика позволяет снизить тревожность и обеспечить лучшую посещаемость, особенно, если члены группы отличаются повышенной ранимостью и неустойчивой идентичностью. Тем не менее, использование тематически ориентированных групп может представлять особый интерес, прежде всего потому, что такие группы предоставляют большую возможность для выбора тем и поэтому могут быть легко адаптированы к любому составу пациентов. Кроме того, тематически ориентированные группы являются более структурированными (по сравнению, например, с аналитическими группами), что означает относительно высокую степень директивности и контроля над группой со стороны арт-терапевта. Это позволяет организовать работу даже в тех случаях, когда участники имеют выраженные в той или иной мере эмоционально-волевые и коммуникативные нарушения.

2.4 Описание метода арт-терапии

Работа с больными проводилась в специально оборудованном арт-терапевтическом кабинет. Изобразительные материалы включали акварельные, гуашевые и масляные краски, цветные карандаши, восковые мелки, старые журналы для создания коллажей. Тематический подход характеризуется относительно высокой структурированностью и директивностью работы, что отвечает ожиданиям большинства пациентов, возможностью проведения курсов небольшой и средней продолжительности, высокой гибкостью и доступностью для пациентов, в том числе, ранее не участвовавших в психотерапии и не имеющих опыта художественного творчества, использованием широкого набора различных факторов лечебно-коррекционного воздействия. Аналитический компонент предусматривал «мягкий», опосредованный аналитический разбор созданных произведений на основе интерпретаций скрытого смысла создаваемых образов, символов, значений употребляемого цвета или формы в сочетании с анализом процессов, происходящих в группе, взаимоотношений отдельных участников друг с другом и ведущим. Большинство больных имели высокий образовательный уровень, продолжительный опыт работы (более 10 лет) по специальности, сохранность когнитивных функций. Сессии проводились 2-3 раза в неделю, продолжительностью 2 -2.5 часа (в зависимости от темы, техники или выполняемого упражнения). Лечение длилось 6-8 недель и включало 45 часов работы. Занятия имели обычную для тематической групповой арт-терапии структуру: а) введение и разогрев, б) этап выбора темы и изобразительная работа, в) обсуждение рисунков и завершение сессии. Количество участников группы варьировало от 3 до 5 человек. Изначально предполагалось, что группы будут полуоткрытыми и гомогенными по нозологическому, возрастному и когнитивному признакам. Предпочтение гомогенным группам было отдано потому, что предполагаемые техники и упражнения несли специфический характер и в наибольшей степени отвечали потребностям пациентов и задачам работы с ними. Перед началом арт-терапевтической работы нами ставились следующие задачи:

*ослабление имеющихся у больных симптомов, оптимизация и стабилизация их психического состояния и социального функционирования;

*достижение более высокого уровня психосоциальной адаптации, формирование навыков саморегуляции, а также развитие способности понимать себя и выражать свои чувства и мысли как в вербальной, так и в невербальной форме;

*укрепление чувства «Я», совершенствование способностей к принятию самостоятельных решений, к действиям в конфликтных и напряженных ситуациях, формирование устойчивой системы социально значимых связей, интересов, увлечений и т.д.

Арт-терапевтический процесс протекал в несколько этапов:

*Подготовительный этап заключался в объяснении больным особенностей подхода, правил поведения в группе, знакомстве с арт-терапевтическим пространством, проведении проекционных рисуночных тестов («Человек, срывающий яблоко с дерева»).

*На этапе формирования системы психотерапевтических отношений и начала изобразительной деятельности использовались методики, способствовавшие развитию более свободного взаимодействия с изобразительными материалами, творческого воображения, активизации больных, укреплению личных границ и повышению их способности к самоконтролю («Каракули Винни-котта», техника журнального фотоколлажа (Landgarten Н., 1994), упражнения с цветами, рисование гербов, портретов,). Также оправдано применение техник с элементами аутогенной тренировки и релаксации (рисование мандал, метод направленной визуализации в сочетаниис изобразительной работой, метод Benedetti (1999)).

*На этапе укрепления и развития психотерапевтических отношений применялись упражнения, позволяющие пациентам выражать в художественной и драматической форме свои мысли и чувства, связанные, в том числе, со значимыми проблемными ситуациями («Моя проблема», «Яркое воспоминание из детства», техника «Джорноллинг»,). На этом этапе применялись групповые техники интерактивного характера, которые способствовали развитию коммуникативных навыков, укреплению чувства идентичности, осознаванию конфликтных ситуаций и актуализации механизмов психологической защиты. Эти приемы также способствовали прояснению и осознанию пациентами системы своих отношений, включая от ношение к самим себе.

*На заключительном этапе в большей мере использовались техники и упражнения, позволяющие кумулировать приобретённый опыт групповой и индивидуальной работы, а также осуществить более «мягкий» выход из психотерапевтического процесса («Поиск священного Грааля», «Метафора терминации», изготовление подарков, совместное планирование последнего занятия).

2.5 Динамика психического состояния больных шизофренией в процессе арт-терапии

Сравнивая степень тяжести психического состояния больных основной группы по шкале общего клинического впечатления до проведения арт-терапии, после её проведения и в катамнезе, можно проследить положительную динамику (см. диаграмму №1). Так, например, до арт-терапии слабо выраженные психические нарушения имели (41%), после лечения (46%), а в катамнезе эта группа составила (54%). Значительно выраженные психические нарушения до проведения арт-терапии были выявлены у (26%), после лечения у (21%), а в катамнезе у (11%). Количество больных с умеренно выраженными психическими нарушениями в процессе исследования существенно не различалось.

Диаграмма №1. Тяжесть психического состояния больных шизофренией в группе исследования (по шкале GCI).

Таким образом, увеличение числа больных со слабо выраженными психическими нарушениями произошло за счёт снижения количества больных с тяжёлыми расстройствами. Появление после арт-терапии больных с тяжёлыми психическими расстройствами обусловлено тем, что не были соблюдены критерии включения участников в арт-терапевтическую в группу. Так, например, пациента с параноидной формой шизофрении и эпизодическим типом течения заболевания были включены в группу в состоянии начинающегося обострения. Несмотря на то, что больные получали адекватные дозы нейролептиков и прошли полный курс арт-терапевтических групповых занятий, по окончании группового процесса их состояние расценивалось как тяжёлое, что повлекло за собой госпитализацию в стационар. Тем не менее, участие в арт-терапевтической группе позволило сдержать активность психопатологического процесса за счёт отреагирования больными своих болезненных переживаний в изобразительной продукции и фасилитирующей роли психотерапевта. И хотя групповая динамика была минимальной, этот фактор мог сыграть решающую роль в дальнейшем ухудшении состояния пациентов. В контрольной группе больных шизофренией (см. диаграмму № 2) показатели степени тяжести психических нарушений до арт-терапии и после неё существенно не отличались от группы исследования. арт-терапия психиатрия больной реабилитация

Диаграмма №2. Тяжесть психического состояния больных шизофренией контрольной группы.

Несмотря на то, что катамнестических больных со слабо выраженными

психическими нарушениями в группе исследования было на 19% больше, а со значительными психическими нарушениями на 9% меньше, различия оказались статистически не достоверными. Следует обратить внимание на появление в контрольной группе категории больных с тяжёлым психическим состоянием в катамнезе, чего не наблюдалось в группе исследования. Это объясняется тем, что четверо больных были госпитализированы в стационар в связи с обострением заболевания. Купирование состояний в условиях отделения не представлялось возможным.

2.6 Динамика оценки социального функционирования и качества жизни больных шизофренией в процессе арт-терапии

Диаграмма №3.

Наибольшая субъективная удовлетворённость больных шизофренией в группе исследования после проведения арт-терапии наблюдается в сфере «удовлетворённость взаимоотношениями с родственниками» (100%) (диаграмма № 3). Значительно увеличилось количество больных после арт-терапии в сферах «удовлетворённость жизнью в «целом» (до 87%), «ощущение благополучия» (до 90%), «удовлетворённость физической работоспособностью»(до98%),»удовлетворённость психическим состоянием» (до 97%) и «удовлетворённость отношениями с окружающими« (до 98%).

Диаграмма №4. Динамика показателей социального функционирования и качества жизни больных шизофренией в контрольной группе.

2.7 Результаты клинико-психотерапевтического анализа

В процессе групповой арт-терапии задействованы разнообразные факторы и механизмы психотерапевтических изменений, прежде всего, фактор художественной экспрессии, фактор психотерапевтических отношений, фактор интерпретации и вербальной обратной связи.

Фактор художественной экспрессии. Наблюдения за работой пациентов, страдающих шизофренией, в условиях тематической арт-терапевтической группы показывают, что, хотя, характер и способы художественной экспрессии на протяжении терапии претерпевают изменения, динамика таких изменений сравнительно невысокая. С самого начала больные стремились жестко контролировать изобразительный процесс. Это проявлялось в выборе преимущественно плотных материалов (карандаши, восковые мелки,). Можно предположить, что такой контроль выполняет защитную функцию, помогая больным дистанцироваться от сложных и неприятных ситуаций и переживаний, а также более четко обозначить личные границы. Обращает на себя внимание то, что на протяжении всего процесса большинство больных использовало ограниченный набор цветов, не допуская их смешивания. Довольно часто в рисунках встречались комплиментарные пары цветов (красный - зелёный, оранжевый -- синий, жёлтый -- фиолетовый). Появление данного феномена свидетельствует о внутреннем конфликте, борьбе мотивов. Использование пространства листа варьировалось от полного, насыщенного заполнения - «симптом набивки» (обычно у больных с ремиссиями параноидного типа, испытывающих тревогу и внутреннее напряжение), до изображения отдельных разрозненных элементов с преобладанием пустых, не закрашенных пространств (у больных с эмоционально-волевым дефектом). В процессе арт-терапии больные осваивали более пластичные материалы, такие как гуашь, акварель. Это говорит о повышении уровня доверия к ведущему, участникам группы и к психотерапевтическому процессу в целом. Некоторые образы поначалу отличались аморфностью, расплывчатостью границ, "стеканием форм", орнаментарностыо, смешением различных стилей, фантастичностью. Тем не менее, на дальнейших этапах терапии они приобретали символичный, «архетипический» характер, большую структурность и законченность, отражая, таким образом, процесс трансформации хаотичной, разрозненной психической энергии в более осознаваемые её формы. Подавляющее большинство больных предпочитали работать в рамках чётко обозначенных тем и заданий и испытывали замешательство, если им предлагались менее структурированные техники, предполагающие большую степень спонтанности, а также тематической и ролевой неопределённости. Использование нескольких подобных техник в одной арт-терапевтической группе в значительной мере повышало спонтанную активность больных.

Значение фактора художественной экспрессии в достижении положительных эффектов арт-терапии особенно велико у тех пациентов, у которых наблюдались трудности в установлении тесного вербального контакта с другими членами группы. Некоторые из них создавали рисунки, отличающиеся высокими эстетическими достоинствами. Однако, при объяснении содержания своей продукции эти больные обычно испытывали серьёзные затруднения. Можно сделать вывод, что художественная деятельность отвечает потребности в укреплении личных границ посредством получения прямой эмоциональной поддержки со стороны психотерапевта и членов группы. В этих случаях задача терапевта заключается в создании оптимальных условий для самостоятельной работы таких пациентов, при которых они были бы ограждены от нежелательного вмешательства окружающих в их личное пространство (например, предоставление мольберта и отдельного набора изобразительных материалов).

Фактор интерпретации и вербальной обратной связи.

Тематическая группа изначально предполагает высокий уровень вербальной активности ее участников. Помимо обязательных для тематических сессий обсуждений в начале арт-терапевтического процесса, в дальнейшем нередко устраивались специальные дискуссии, помогавшие определить наиболее значимые для участников вопросы и интересы и оценить систему их отношений. Однако, использования различных техник интерпретации и вербальной обратной связи применительно к больным шизофренией встречает определённые препятствия и ограничения. Они связаны с имеющимися у некоторых больных нарушениями мышления и коммуникативных возможностей, а также со снижением их активности вследствие психического заболевания. Учитывая специфику группы больных шизофренией, ведущему приходилось избегать обсуждения тонких нюансов их внутреннего мира, не применять интерпретаций, характерных для психодинамического подхода, и воздерживаться от прямолинейных истолкований работ пациентов, поскольку это чревато вторжением в их весьма хрупкое «Я», усилением зависимости от психотерапевта и навязыванием дискурсивных моделей, которые связаны с культурным и профессиональным опытом ведущего.В то же время, целесообразно учитывать, что многие душевнобольные имеют повышенную потребность в получении поддержки со стороны психотерапевта и группы. Поэтому необходимо использовать различные приёмы прямой поддержки в виде похвалы, советов, а также косвенной - путём описания психотерапевтом своих собственных чувств и ассоциаций, связанных с рисунками и ходом работы. Всё это способствует укреплению отношений психотерапевта и участников группы. В тех случаях, когда пациенты затруднялись говорить в присутствии других членов группы, в качестве одного из вариантов вербальной обратной связи использовались художественные описания изобразительной продукции: больным предлагалось создать на основе своих рисунков рассказ или попросту записать ряд связанных с ним ассоциаций. Иногда ключом к пониманию переживаний больного и основой для последующего продуктивного диалога служило название рисунка, которое чаще всего выбиралось интуитивно. Использование техники прояснения помогало подвести пациента к осознанию глубокого содержания изобразительной продукции. В целом динамика фактора интерпретаций и вербальной обратной связи в группе больных шизофренией в процессе арт-терапии имеет общую тенденцию к повышению уровня вербальной активности участников группы друг с другом и с ведущим. На начальных этапах группового процесса наиболее частыми темами для обсуждения, являются такие, как: «Трудоустройство», «Смысл жизни», «Настоящее». В середине процесса вербальные дискуссии носят противоречивый характер и касаются обсуждения различных противоположностей, взаимоисключающих понятий: «Жизнь и смерть», «Добро-зло». На заключительных этапах вербальная активность носит более мягкий характер. В своих обсуждениях больные больше ориентируются на общегрупповые процессы и отношения. Как правило, темами для обсуждения являются особенности взаимоотношений в группе и сравнение этого опыта с повседневной реальностью.

Клинические случаи.

Наблюдение №1.

Больная А. 1984 г. р., поступила в отделение 07. 08. 2009г., по направлению участкового психиатра для реабилитации.

При поступлении жаловалась на вялость, отсутствие побуждений к действиям, потерю интереса к мнению окружающих о себе.

Из анамнеза: Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Однако, со слов матери, отец относился к богемным личностям, любил «пофилософствовать» о смысле жизни и т. д., дома часто собирались подобные компании. Раннее психомоторное развитие протекало без особенностей. В школу пошла вовремя, по всем предметам успевала хорошо, дополнительно посещала художественную школу. Однако, с 6 класса, после психотравмирующей ситуации (развод родителей) успеваемость снизилась. На протяжении года было снижено настроение, аппетит, испытывала страх, плохо спала. За помощью не обращалась; с течением времени симптоматика ослабла. Вплоть до окончания школы изучаемые предметы давались с трудом, была рассеяна, неусидчива. В 10 классе без видимых причин испытывала страх за мать, считала себя недостойной её. К врачам также не обращались. В 2006г. поступила в Архитектурно-Строительную академию на факультет архитектуры и дизайна. Учёба давалась с трудом, не успевала по предметам, не смогла сдать первую сессию и взяла академический отпуск. После этого появилось внутреннее напряжение, постоянно слышала внутри себя «голос», думала о самоубийстве, считала, что окружающие подозрительно на неё смотрят, контролируют её мысли и действия. Была госпитализирована в стационар с диагнозом "Параноидная шизофрения непрерывное течение". Через три месяца была выписана с улучшением, и рекомендацией пройти курс лечебно-реабилитационных мероприятий. Состояние на момент поступления: Сознание не помрачено, в месте, времени и собственной личности ориентирована верно. Внешне опрятна, моторно спокойна. Мимика и пантомимика бедные. Контакт с врачом формальный. «Голоса» появляются редко, эпизодически, отношения к ним нейтральное. Мышление расплывчатое, нецеленаправленное. Интеллект соответствует полученному образованию. Память без нарушений. Фон настроения ровный, эмоционально сглажена, гипобулична. Сон и аппетит достаточные. Ниже представлена серия рисунков, созданных больной в период прохождения курса реабилитации. Рисунки создавались как на групповых занятиях, так и на индивидуальных сессиях. Работы сопровождаются комментариями и интерпретациями диссертанта. Рисунок с названием «Цветок в космосе» был создан на первой встрече с больной при поступлении в Отделение. Применялась индивидуальная техника «Каракули Винннкотта». Больной предлагалось при помощи пастельного мелка спонтанно изобразить каракули, а затем при помощи имеющихся изобразительных материалов из общего фона выделить один или несколько образов. Выбор твёрдых материалов позволил пациентке лучше контролировать творческий процесс и отреагировать чувство напряжённости.

Бутон красно-жёлтого цвета в верхней части рисунка, по нашему мнению, может ассоциироваться с личностью пациентки и отражает, с одной стороны, её романтизм, а с другой, чувство одиночества и незащищённость. Космос же, выполненный в более холодной гамме и имеющий напряжённую структуру линий и переходов, являет собой мир вокруг больной. Растение со всеми его частями (бутон, стебель и лист) как бы растворено в окружающем космосе, имеет с ним одинаковую структуру и отличается лишь цветом, не имея определённых границ. Образ также можно воспринимать как мандалу с деформированными границами и отсутствием центра, относящуюся, по мнению Kellogg J., к 11 стадии (Kellogg J., 1978) носящей название «фрагментация».Перед тем как перейти к анализу второго рисунка, целесообразно напомнить, что во второй половине 15 века крестоносцы в Европе стали использовать специальные эмблемы для обозначения своего положения в обществе. Эти эмблемы в виде гербов помещались на сбруе коней и щитах. Символы, используемые при создании гербов, были разнообразными и включали изображения животных, растений, звёзд и т. д. Гербы не только обозначали идентичность того или иного человека и привилегии его семьи, но и говорили о его происхождении (Horn D., 1983).