Оценка эффективности арт-терапии в комплексной реабилитации психических больных

Рисунок был создан на втором занятии в тематической арт-терапевтической группе. При создании рисунка на тему «Мой герб» пациентка использовала гуашевые краски. Действуя достаточно экспрессивно, она вначале создала неоконченный первичный образ красно-синего яблока, а затем попросила новый лист и нарисовала представленный рисунок, указав, что данный образ может рассматриваться окружающими как её герб. Работа получила название «Суть». Рисунок имеет форму расщеплённого надвое круга, (что соответствует шестой стадии большого круга мандалы (Kellogg J., 1978)) и символизирует «я» и тень, расщепление Эго, борьбу противоположностей, внутри личностный конфликт. Сочетание тёмно-синего и красного цветов также может свидетельствовать о наличии конфликта, условно называемого «единоборство с драконом» (Kellogg J., 1986). «Космический герой вступает в поединок с драконом, для того, чтобы обрести независимость. Он побеждает дракона, воплощающего собой архетип Великой Матери, тем самым освобождая себя и своё сознание от её доминирования». По мнению К. Юнга, Мандала является отражением Самости - организующего центра личности (Jung С, 1973; Fincher S., 1991). Самость воплощает полноту психической жизни и включает в себя как сознание, так и бессознательное (Jung С, von Franz М., 1964). Создавая мандалы, мы творим наше личное жизненное пространство то пространство, в котором мы чувствуем себя защищенными и которое служит концентрации нашей психической энергии. Спонтанная изобразительная деятельность, направленная на заполнение пространства в круге разными цветами и формами, может сопровождаться исцеляющими эффектами и расширением системы самосознания, а также вести к личностному росту (Fincher S., 1991).

Рисуя собственную мандалу, пациентка молчала и казалась глубоко погруженной в свои мысли. Рисунок чем-то напоминает капсулу или матку с достаточно толстой трёхслойной оболочкой, центральным элементом которой является скрипичный ключ, и отражает желание пациентки вернуться во внутриутробное состояние, защитить себя от того, что прорывается снаружи, и «заглушить» то, что происходит внутри. С другой стороны, скрипичный ключ может свидетельствовать о том, что больная испытывает псевдогаллюцинации и связанное с ними чувство тревоги (глаз в правой части рисунка).

Образ также может представлять собою «разрезанный пирог» и если считать, что каждый сегмент или цвет в рисунке отражает те или иные психологические качества и аспекты индивидуальной динамики, тогда подобное изображение говорит о разрушительном внутрипсихическом процессе либо проявлении саморазрушительных тенденций. И действительно, больная поделилась информацией о том, что перед госпитализацией хотела, чтобы мать лишила её жизни. Как будет видно дальше, данные тенденции, связанные с бредовыми мотивами, были актуальны для пациентки и в момент прохождения лечебно реабилитационных мероприятий.

Техника психосоматического исследования «Джорноллинг». Данная техника состоит из нескольких этапов. На этапе медитативной настройки и направленной визуализации пациентов просят, сидя, принять удобные для себя позы, и следуя за инструкциями ведущего, совершить путешествие по собственному телу. Возникающие ощущения (позитивные либо негативные) в различных участках тела, по возможности, должны ассоциироваться с визуальными образами. В конце медитации просят «почувствовать всё тело сразу» и кумулировать полученные ощущения в целостный визуальный образ. На этапе изобразительной деятельности необходимо было зарисовать возникший образ или группу образов левой рукой. Данный рисунок говорит об ощущении утраты физической целостности, при которой разные части тела воспринимаются как несвязанные друг с другом. Последующие рисунки были созданы по окончании групповой работы в ходе индивидуальных сессий, а также при участии в открытой студийной арт-терапевтической группе. Также необходимо отметить, что в тот период у пациентки наблюдалось ухудшение психического состояния. Больной предоставлялся набор различных изобразительных материалов, листы ватмана. Все рисунки подразумевали свободную тему.

Рисунок «Ощущение себя». На рисунке изображена часть Колизея, и хотя пациентка сказала, что строение сохранило 2/3 своей целостности, мы видим лишь 1/4 его часть. Колизей, круглый по своей форме, представлен на рисунке в качестве полуразрушенного в правой части образа фрагмента. Известно, что символ круга являет собой стремление к целостности, законченности, оформленности, в частности, и в психологическом плане. Наличие 4-х уровней арок, вместо 3-х, лишний раз подтверждает актуализацию этих стремлений у пациентки. Число 4 традиционно ассоциируется с балансом, целостностью, завершённостью, структурированностью, организацией пространства и времени. 4, по мнению К. Юнга, свидетельствует об актуализации проявлений самости в психической жизни, соединении сознательного и бессознательного в зрелой личности (Jung С, 1980).

Комментарий пациентки также включал описание внешнего по отношению к центральному образу пространства. Она указала на то, что правая часть рисунка (фиолетовый, синий и чёрный цвета) соответствует плохому психическому самочувствию и ассоциируется с дьяволом, зелёные тона в левой части ассоциируются с позитивными эмоциями, жизнью. На момент рисования больная, с её слов, ощущала себя «где-то посередине» (жёлтый, розовый, сиреневый). Заметно, что разрушенной стороной Колизей расположен к более тёмной гамме цветов, а фасад оставшегося строения обращен в левую часть рисунка. Таким образом, данная работа отражает не только стремление пациентки к целостности своего «Я», но и потребность в стабильном, устойчивом психическом состоянии.

Рисунок «Тюльпаны». Больная в ходе индивидуальных бесед часто предъявляла жалобы на то, что её искушает дьявол, и поэтому прибегала к исповедованию у батюшки. Данная работа полностью отражает переживания пациентки на тот момент. Дело в том, что в христианской традиции на иконах бог зачастую изображается в окружении четырёх охраняющих его апостолов: Матфея, Марка, Иоанна, Луки, каждый из которых имеет собственное евангелие. Выпадение центрального тюльпана прямое подтверждение ощущения богооставленности. Ладонь, поддерживающая бутон, может говорить о заботе, которую проявляют родственники и медперсонал. Оттенки голубого цвета в женских рисунках традиционно указывают на положительное отношение к себе, как к женщине, и идентификацию с материнскими функциями. Тёмно-синий цвет исторически принадлежал богине Кали, архетипу Великой Матери, в его разрушительных проявлениях, символизируя чрево-могилу, идею о том, что всё, появившееся на свет, должно умереть.

Рисунок «Луна». Данный рисунок является предпоследней работой пациентки и, как нам кажется, имеет достаточно глубокую смысловую нагрузку. Образ создавался более часа. Как видно, гуашь нанесена плотным слоем, что придаёт работе насыщенность и выразительность. Использование гуаши таким образом, говорит о выходе достаточно сильных чувств и эмоций. Чуть правее центра видна одинокая чёрная фигура человека с веслом, плывущего в лодке. Верхняя часть рисунка символизирует сознание, нижняя бессознательное. Луна отражает самость, а костёр -- тень. Лунная дорожка может означать момент перехода из одного мира в другой, связь сознательного и бессознательного. Пугающая встреча со своей тенью и страх одиночества основной лейтмотив этого рисунка. После создания рисунка больная еще долгое время не хотела покидать кабинет и была погружена в молчание. По мнению Н. Kwiatkowska, последний рисунок всей серии работ пациента не только имеет большое диагностическое значение, но и выражает его сокровенные мысли, которые он пытается донести до окружающих. Завершающая работа является средством подведения итогов психотерапевтического процесса и позволяет пациенту обратиться к своим мечтам и надеждам (Kwiatkowska П., 1978). М. Naumburg отмечает, что спонтанный рисунок часто отражает работу воображения, направленную на удовлетворение глубинных потребностей человека (Naumburg ML, 1973). На последнем занятии не только суммируется всё то, что происходило с пациентом на предыдущих стадиях психотерапевтического процесса, но и закладывается фундамент нового этапа его жизни (Wadeson Н., Durkin J., Perach D.,1989). Последний рисунок »Расслабленность души» был создан незадолго до выписки. Больная использовала акварельные краски и круглую беличью кисть. Образ был нарисован достаточно быстро, всего за 20 минут. На просьбу психотерапевта как-то прокомментировать работу больная ответила, что всё за себя говорит название рисунка. Знак инь-янь в центре традиционно обозначает единство. Изогнутая линия, делящая его на две равные части, указывает на наличие в единстве двух противоположностей. По всей видимости, пациентка стремится отождествить себя с этим символом и ощутить душевное спокойствие и равновесие. Несмотря на это, чувство одиночества в холодном мире в рисунке явно присутствует. Окружающий мир сине-фиолетовых тонов как бы оплакивает происходящее и наполняет картину грустью. С другой стороны, учитывая предыдущую работу с её сильным выходом чувств и эмоций, данный рисунок являет безмятежность и спокойствие. Согласно китайской мифологии из хаоса родились противоположные начала инь и янь, которые и сотворили мир. В круге инь-янь можно увидеть принципы существования и взаимодействия материи и духа, пространства и времени, движения и силы, жизни и смерти. В заключение, в качестве примера, хотелось бы привести два тестовых рисунка, один из которых был создан пациенткой перед участием в тематической арт-терапевтической группе, а второй по окончании группового процесса.

Больной предлагался лист и набор пастельных мелков из 24-х цветов, включая серый и чёрный. При предъявлении теста давалась инструкция нарисовать человека, срывающего яблоко с дерева. Затем рисунок оценивался с помощью арт-терапевтических шкал формальных элементов (Gantt L., Tabone С, 1998). Мы не будем при водить подробную сравнительную интерпретацию рисунков, ограничимся лишь упоминанием шкал, по которым произошли явные сдвиги. Это значимость цвета, пространство, энергия, детали объектов и окружающего пространства, качество линии, ротация. Качество жизни и социальное функционирование пациентки имели положительную динамику, которая заключалась в увеличении физической работоспособности, более свободном общении с окружающими. Удовлетворённость своим психическим состоянием осталась прежней.

Наблюдение №2.

Больной С. 46 лет, поступил в отделение в середине августа 2009г. При поступлении жалоб не предъявлял. Был опрятен, моторно спокоен. Активной психотической симптоматики не выявлялось. Фон настроения был ровным. Сон и аппетит достаточными. Из анамнеза Наследственность отягощена шизофренией у матери. В детстве развивался соответственно возрасту. Успешно окончил 10 классов. По окончании вплоть по 1997г. Женат, имеет сына 17 лет. С женой отношения формальные, часто проживает у престарелых родителей. Болен с 1995 года. Тогда казалось, что обладает психосенсорными способностями, пытался применять их на жене. 8 раз лечился стационарно с маниакально-бредовой и депрессивной симптоматикой; С 1997г. инвалид 2 гр. по психическому заболеванию. Работает без трудовой книжки распространителем товарав частной фирме.

Диагноз: Параноидная шизофрения эпизодическое течения. Ремиссия. Ниже представлена серия работ, выполненных в процессе участия пациента в тематической арт-терапевтической группе. Рисунки снабжены поэтическими комментариями и позволяют наглядно проследить динамику факторов художественной экспрессии и интерпретации и вербальной обратной связи, в процессе групповой арт-терапии. Рисунок с названием «Страница» был выполнен пациентом на первом занятии в тематической арт-терапевтической группе. Упражнение «Каракули Винникотта» было предложено ведущим. Больным предлагалось с помощью цветных карандашей или мелков нарисовать произвольные каракули, а затем выделить из них видимые образы и составить на их основе художественное описание в виде рассказа, стихотворения. На представленном рисунке изображена страница с определённым образом рифмованными между собой словами: адаптация, пунктуация, новация, рация, операция, грация, урбанизация, прострация, трепанация, корпорация, ориентация. Данная рифма, с одной стороны, отражает реакцию пациента на объяснение арт-терапевтом основных правил группы (адаптация, пунктуация, новация), целей и задач лечения, а с другой, его ожидания от предстоящей терапии.

Рисование «Мандалы» был выполнен на четвёртом занятии.

В момент обсуждения рисунков в группе живо обменивались мнениями и делились опытом по поводу плохих условий стационарного лечения и зачастую недоброжелательного отношения младшего медицинского персонала.

Рисунок «Тпе end». Перед созданием этой работы С. отсутствовал на предыдущих трёх сессиях. Больному показалось излишним комментировать сюжет рисунка, зачитывать стих он тоже отказался. Рисунок является отражением переживаний пациента в связи со смертью жены. На протяжении последующих сессий пациент оставался молчалив и пассивен.

Рисунок «Листопад» исполнен на предпоследнем занятии в группе. На этапе «разогрева» участниками группы была выбрана тема «Золотая осень». Групповые ассоциации, касающиеся темы, звучали следующим образом: плодородие, наслаждение, увядание, расцвет перед смертью, смерть перед рождением. Таким образом, прослеживая серию созданных пациентом работ в процессе групповой арт-терапии, можно отметить динамику ряда факторов психотерапевтического воздействия. В первую очередь, это возрастание уровня художественной экспрессии, что проявляется в увеличении количества употребляемых в рисунках цветов и более полном заполнении пространства листа. Динамика фактора интерпретаций и вербальной обратной связи наглядно демонстрируется развитием уровня поэтической экспрессии.

Фотоколлаж на тему «Мои жизненные приоритеты» был создан больным на втором занятии в группе. Пациент назвал рисунок "Любовь в духовном и физическом проявлении", указав на то, что правая часть коллажа соответствует его представлениям о любви духовной, а левая -- физической.

Арт-терапия при пограничных психических расстройствах

Таблица № 6. Социально-демографические характеристики исследуемой группы больных с пограничными психическими расстройствами.

Ниже приводятся результаты более детального клинико-психопатологического анализа расстройств, относимых к перечисленным ниже диагностическим рубрикам.

I. Подгруппу больных с тревожно-фобическими расстройствами составили лица, страдающие:

а) агорафобией без панического расстройства (F 40.00).

в) социальными фобиями (F 40.1)

г) паническим расстройством (F 41.0)

д) смешанным тревожным и депрессивным расстройством (F 41.2)

II. Подгруппа больных с соматоформными расстройствами представлена:

а) соматизированным расстройством (F 45.0)

б) ипохондрическим расстройством F(45.2) -

III. Погруппа больных с реакциями на тяжёлый стресс и нарушениями адаптации:

а) посттравматическое расстройство (F 43.1)

б) больных со смешанными обсессивными мыслями и действиями(F42.2)

Таким образом, диапазон пограничных (невротических) расстройств оказался достаточно широким. Однако каждый из их вариантов был представлен небольшим количеством случаев, что исключало при таком дроблении материала возможность статистических выкладок, а предполагало качественный анализ отдельных наблюдений. При оценке общих тенденций динамики психического состояния больных в процессе исследования использовались более крупные категории. Отметим, что как и в случаях больных шизофренией, приведённая выше клинико-психопатологическая дифференциация лиц с пограничными психическими расстройствами не служила достаточным основанием для формирования состава арт-терапевтических групп.

2.8 Анализ полученных результатов

Схема анализа полученных результатов с использованием ранее упомянутых методов исследования аналогична той, которая приведена при анализе группы больных шизофренией. Поэтому для исключения неоправданных повторов в данной главе мы приводим их в сжатом виде и в сравнении с предыдущей группой больных. Сравнительная оценка тяжести психического состояния больных в группе исследования по шкале GCI до проведения арт-терапии, после ее проведения и в катамнезе выявила положительную динамику (см. диагр. №5). В целом, по завершении курса арт-терапии около 70% пациентов можно было считать практически здоровыми; такое же количество пациентов без психических нарушений оставалось и в катамнезе. В контрольной группе до и после лечения степень выраженности нарушений была сопоставима с группой исследования, однако катамнестически сохранялась группа больных с умеренно выраженными нарушениями, что статистически достоверно отличало ее от группы исследования (см. диагр. №6).

Диаграмма №5. Тяжесть психического состояния больных с пограничными психическими расстройствами в группе исследования.

Диаграмма №6. Тяжесть психического состояния больных с пограничными психическими расстройствами в контрольной группе.

Диаграмма №7. Динамика показателей социального функционирования и качества жизни больных с пограничными психическими расстройствами в группе исследования.

Диаграмма №8. Динамика показателей социального функционирования и качества жизни больных с пограничными психическими расстройствами в контрольной группе

Наблюдения за ходом групповой арт-терапевтической работы больных с пограничными психическими расстройствами (как и описанных в предыдущей главе больных шизофренией) позволяют констатировать действие таких факторов и механизмов психотерапевтических изменений, как фактор художественной экспрессии, фактор психотерапевтических отношений, фактор интерпретации и механизм вербальной обратной связи.

Особенности динамики фактора художественной экспрессии выражаются в спонтанном взаимодействии пациентов с предлагаемыми художественными материалами, использовании различных групп материалов в одной работе, заинтересованной погруженности в творческий процесс, нередко стремлении создать произведение, соответствующее эстетическим стандартам, что может говорить о желании подчеркнуть собственную индивидуальность и получить признание со стороны ведущего и участников группы. Образы часто имеют символический характер и отражают глубинные психологические конфликты, психотравмирующие ситуации и нереализованные потребности.

Динамика внутри групповых процессов и отношений также отличается нарастанием спонтанности в поведении больных, расширением способов коммуникации (за счет более частого использования сенсомоторного и драматически-ролевого способов), уменьшением зависимости от ведущего при сохранении заинтересованности в прямой эмоциональной поддержке. Больные начинают принимать более активное участие в структурировании сессий, предлагая собственные темы, что может свидетельствовать о потребности в глубокой психотерапевтической работе. Специфическим признаком является феномен переноса.

Тематическая группа изначально предполагает высокий уровень вербальной активности ее участников. Обязательные для тематических сессий обсуждения созданных работ в начале арт-терапевтического процесса протекали достаточно оживлённо. Пациенты интересовались, что означает тот или иной цвет или форма, а также пытались самостоятельно выдвигать гипотезы относительно особенностей участников группы на основе созданных ими произведений. В дальнейшем пациенты сами устраивали специальные дискуссии, помогавшие определить наиболее значимые для участников вопросы и оценить систему их отношений. Что же касается интерпретаций психотерапевта, то они нередко применялись в духе психодинамического подхода, что наиболее оправдано в работе с данной группой пациентов, поскольку имеющиеся симптомы часто локализуются в инфантильных переживаниях и потребностях пациентов, а предлагаемые техники и упражнения открывают специфический доступ к волнениям такого рода.

Клинические случаи.

Наблюдение №3.

Больная 3. 24 года была направлена в отделение психотерапевтом диспансерного отделения для прохождения арт-терапии. На первую встречу пришла в сопровождении матери. Мать предъявляла жалобы на то, что у дочери нет смысла в жизни, ничем не хочет заниматься, хотя есть хорошая возможность принимать участие в ведении семейного дела, бесцельно проводит время, ограничен круг общения.

Из анамнеза: Родилась первым ребёнком, имеет сестру, младше её на 6 лет. Наследственность не отягощена. В детстве была обычным ребёнком, ничем не болела. До 9 лет воспитывалась в полной семье, потом родители развелись, и отец уехал в другой город. После развода мать занялась бизнесом и через некоторое время сошлась с другим мужчиной, взяв с собой детей. В школе успевала хорошо, была общительна, имела друзей и подруг. По окончании школы получила среднее специальное образование эколога. Нигде не работала. В течение 2001 года употребляла внутривенно героин и курила марихуану. Заразилась ВИЧ и, когда об этом узнала, самостоятельно перестала принимать наркотики. С тех пор стала менее общительной, замкнутой, оградила себя от социальных контактов, большее время проводила дома или в компании друга, также ВИЧ инфицированного, не хотела работать. Пациентке был поставлен следующий диагноз: Пролонгированная депрессивная реакция на тяжёлый стресс и нарушение адаптации. На первой сессии пациентка держалась несколько напряжённо, избегала вербального и визуального контакта. Психотерапевтом было предложено группе выполнить упражнение по рисованию мандал. По мнению К. Юнга как отмечалось в предыдущей главе, Мандала является отражением Самости - организующего центра личности (Jung С, 1973; Fincher S., 1991). Нарисованная пациенткой мандала соответствует шестой стадии большого круга мандалы (Kellogg J., 1978) и символизирует «я» и тень, расщепление Эго, борьбу противоположностей,

Внутри личностный конфликт. Мандалы этой стадии часто напоминают пейзаж, на котором имеется линия горизонта, делящая рисунок на две половины, подобно трещине, которая разделяет мир у Кастанеды. Это разделение предшествует восходу солнца или появлению нового «Я». Прежде чем это произойдёт, следует ожидать усиления борьбы противоположностей. Не зря эту стадию часто условно называют «единоборством с драконом». Об этом также свидетельствует сочетание синего и красного цветов. (Kellogg J., 1986). «Космический герой вступает в поединок с драконом, для того чтобы обрести независимость. Он побеждает дракона, воплощающего собой архетип Великой Матери, тем самым, освобождая себя и своё сознание от её доминирования». Рисунок был выполнен с достаточно хорошим уровнем художественной экспрессией и в целом имеет тёплые тона, что по мнению терапевта было благоприятным прогностическим признаком и свидетельствовало о наличие достаточного количества внутреннего ресурса. Наличие жёлтого цвета свидетельствовало о позитивном отношении к ведущему группы.

Следующий образ был создан на третьей сессии. »Взгляд на...», скорее всего, подразумевает взгляд на жизнь. Этот рисунок имеет циркулярную форму и соответствует 11 стадии большого круга мандалы, которая называется «Фрагментация» (Kellogg J.1978). Не будем углубляться в интерпретации значения этой стадии, гораздо более важным было поразмыслить о цветовой гамме. Видно, что нарисованы контуры глаза, в котором серым цветом отражаются деревья, расположенные по кругу, палатка и лавка. Рисунок выполнен достаточно небрежно с помощью пастельных мелков серого и чёрного цветов. По мнению J. Kellogg, серый цвет часто присутствует в мандалах употреблявших героин наркоманов и иногда указывает на наличие чувства вины (Kellogg J. 2002). Серый цвет также может свидетельствовать об апатии и ощущении усталости от жизни. Обилие серого цвета в рисунке может указывать на утрату способности испытывать от неё радость и получать удовольствия. Он также может быть индикатором «эмоциональной слепоты» и неспособности увидеть перспективу жизни. И действительно, в момент обсуждения работ 3. призналась всем участникам группы в том, что ранее употребляла героин.

Рисунок на тему «Моё прошлое, настоящее, будущее» был создан на 6-ом занятии. Из комментариев пациентки стало ясно, что фрагмент чёрного цвета, расположенный справа, символизирует прошлое, средний, настоящее, не закрашенный фрагмент символизирует будущее. Не представляет затруднения заключить, что жизнь, что называется, «дала трещину и раскололась». Настоящее, хотя и изображено с использованием цветных мелков, но всё же имеет не закрашенное пространство, а цветовая гамма затушёвана чёрным цветом. Будущее ограничивается лишь контуром и не представляет никакого интереса для пациентки. Следующие два рисунка были выполнены в течение одной сессии в середине арт-терапевтического процесса на 14-ом занятии. Первый получил название «Пирамида», а второй «Коридор». На это занятие пациентка пришла, изменив свой внешний вид: она не одела джемпер с нашивкой Virus.com, в котором ходила с самого первого занятия, сделала стрижку и покрасила волосы. Все участники группы были приятно удивлены и высказали одобрение в адрес 3. Пирамида, стоящая на плоскости, и шар в свободно подвешенном состоянии могут являться отражением психотерапевтического процесса. Плоскость -- психотерапевтическое пространство, пирамида -- пациент, шар - психотерапевт. Хотя, с другой стороны, шар может символизировать Эго пациента или взгляд на себя со стороны. Пирамида, стоящая на круглой плоскости, может кому-то показаться фигурой статичной, но, по мнению J. Kellogg (Kellogg J. 2002), треугольник в центре мандалы указывает на движение. Если треугольник направлен вершиной вверх, это признак активности и стремления защитить свои интересы. Рисунок «Коридор»,мы видим коридор с прозрачными стенами и полом, уходящий в небо. Причём двери как таковой нет, а вместо неё нарисована решётка. Коридор может являться отражением архетипа Великого Пути, что связано с перерождением, трансформацией. Небо ассоциировалось у пациентки со свободой и легкостью. Но как попасть на свободу, и кто поставил преграду? Эти вопросы ввели 3. в заблуждение. Следующий рисунок был выполнен на 17 сессии. В начале занятия участники группы подняли тему общения между людьми. 3. мелком обвела левую кисть, затем нарисовала дугообразные линии в левой верхней части рисунка и в заключении продела сквозь пальцы красную нить. Обсуждая этот рисунок на индивидуальной консультации, пациентка пришла к выводу, что её трудности в общении связаны с тем, что «красной нитью» через всю её настоящую жизнь проходит мысль о том, что она ВИЧ инфицирована и не может сказать об этом матери, за что, в свою очередь, испытывает чувство вины и считает себя изгоем. Одной из техник работы в группе является работа со сновидениями. На одном из последних занятий 3. сообщила, что ей приснился необычный для неё сон: Она находится в здании в тёмной неубранной комнате, ей неприятно там находиться. Здесь она указала, что такой сюжет неоднократно снился и ранее. Необычность заключалась в том, что затем она очутилась в том же здании, но комната была чистой и убранной, и находиться там ей приятно. Пациентке было предложено нарисовать сновидение.

3. впервые использовала гуашь, все предыдущие работы были выполнены пастельными мелками. Выбор преимущественно плотных материалов позволял пациентке лучше контролировать изобразительный процесс. Можно предположить, что такой контроль выполнял защитную функцию, помогая ей дистанцироваться от сложных и неприятных ситуаций и переживаний, а также позволял более четко обозначать личные границы. Тенденция к выбору твёрдых материалов характерна для лиц с высоким самоконтролем, испытывающих страх раскрытия своих переживаний в группе. Обращая внимание на рисунок, можно заметить, что тёмная комната не производит впечатления неубранной, скорее всего, она является всё тем же архетипическим символом трансформации и перерождения, что и коридор в рисунке, представленном ранее. Однако, приоткрытая дверь символизирует готовность выйти из забвения и через улицу войти в новый, светлый внутренний мир. Спустя месяц после окончания группы, пациентка 3. стала помогать матери, выполняя за неё необходимые расчёты по производству, а затем заняла освободившееся рабочее место в цехе, которым владела её мать.

Наблюдение №4.

Больной М., 1976 г. р. был направлен 07. 10. 2010 г. на консультацию психотерапевта лечащим врачом, после полного неврологического и терапевтического обследования в отделении функциональной диагностики, не выявившего патологии. По результатам психологического тестирования у больного отмечался высокий уровень тревожности и умеренная интроверсия.

На момент осмотра пациент предъявлял жалобы на постоянную головную боль, боли в спине и пониженное в связи с этим настроение. Из анамнеза: Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Родился в срок от нормально протекавшей беременности. Раннее психомоторное развитие без особенностей. Успешно окончил общеобразовательную школу и университет. Работает предпринимателем. Женат, имеет ребёнка 4-х лет. Из перенесённых заболеваний отмечал детские инфекции и респираторные заболевания. Головные боли и боли в спине появились за 2 месяца до поступления в клинику и носили постоянный, ноющий, угнетающий характер. Обратился к невропатологу и был направлен на обследование в неврологическое отделение. За 6 месяцев до появления расстройств на пациента было заведено уголовное дело за незаконную экономию электроэнергии. Этапы следственного процесса длились 4 месяца, и на момент поступления больного в клинику дело было передано в суд. Предстоящее судебное разбирательство, по мнению адвоката, имело благоприятный для пациента прогноз и могло ограничиться выплатой штрафа. Данную информацию пациент держал в тайне от родственников и окружающих, т. к. боялся осуждения. Состояние на момент осмотра: Опрятен, в поведении упорядочен. Настроение понижено, фиксирован на болезни. В ходе разговора выражал сомнения в достоверности результатов проведённого обследования и настороженно воспринимал информацию о том, что данное расстройство может иметь психологические причины. Мысли не носят бредового характера. Галлюцинаций нет. Мышление последовательное, логичное. Интеллект соответствует возрасту и полученному образованию. Аппетит снижен. Сон недостаточный из-за постоянных болей. Диагноз: Хроническое болевое соматоформное расстройство. В ходе первой консультации удалось мотивировать пациента пройти курс психотерапии в арт-терапевтической группе с тематически динамическим подходом. Ниже представлена серия работ, созданных пациентом в процессе групповых занятий. Данная работа была создана пациентом на первой сессии. Участникам группы предлагалось создать коллаж, используя старые журналы. Голова человека с широко открытым кричащим ртом и выпученными глазами, составленная их двух половин (мужской и женской) и занимающая центр рисунка, скорее всего, свидетельствует о внутреннем отчаянии пациента. Возможно, что это крик о помощи. Угроза представлена кистями рук (также мужской и женской), нависающими над центральным элементом. Следует заметить, что к левой половине лица (женской) тянется правая мужская рука, а к правой - левая женская. Наличие такого большого числа противоположностей в одной работе наводит на мысль, что пациент явно испытывает противоречивые тенденции внутри своей личности. Часы, расположенные в верхней части рисунка, говорят: "Время неумолимо идёт!" Машина в данном случае может рассматриваться как символ побега, а упавшая роза, как символ предстоящей разлуки. Упражнение «Мандала», выполненное пациентом на третьей сессии, наглядно показывает сопротивление психотерапевтическому процессу. Известно, что спонтанно созданная мандала отражает внутрипсихические процессы, протекающие у человека в настоящий момент. В созданном рисунке легко узнаётся голова человека. Особенно обращает на себя внимание рот, закрытый на замок, ключ в голове и дым, идущий из трубы, что явно свидетельствует о скрытом нежелании пациента говорить о своей проблеме, предшествующей появлению физических симптомов и о значительном умственном напряжении. Ключ, как символ разгадки, лежит в голове. Рисунок с изображением дельфина, находящегося на волне, был создан пациентом на двенадцатой сессии группового процесса. Волна может символизировать потребность в поддержке и заботе. Дельфин занимает пассивную позицию. Серый цвет указывает на чувство вины; он также может свидетельствовать об апатии и ощущении усталости от жизни. В данном случае это проявляется уходом пациента в болезнь. Серый цвет также может быть индикатором «эмоциональной слепоты» и неспособности увидеть перспективу жизни.

Следующий рисунок. Данная работа представляет собой отреагирование пациентом в художественной форме тех агрессивных эмоций, которые он испытывал на предыдущих занятиях. Это отражается во взорвавшейся бутылке. Сочетание красных и чёрных оттенков в рисунке позволяет говорить о проблемах, связанных с детскими запретами. Скорее всего, эти запреты касаются Эдиповой стадии психосексуального развития, о чём также может свидетельствовать извергающаяся бутылка шампанского. Головные боли, с психоаналитической точки зрения, могут являться подавленным плачем. Очевидно пациент переживал достаточно сильные отрицательные эмоции, связанные с предстоящим судебным разбирательством, но всем своим видом показывал, что его беспокоят лишь болевые ощущения. На последнем занятии пациенты пожелали заходить в кабинет по одному, и каждый получить индивидуальную консультацию ведущего. Психотерапевт просил каждого поделиться чувствами, которые они испытывали на протяжении всего процесса. Когда очередь дошла до М., то в ходе беседы он впервые признался в том, что в определённые моменты ему очень хотелось расплакаться. Этот факт можно расценивать как положительную динамику фактора психотерапевтических отношений, что безусловно позитивно отражается на психическом состоянии пациента. Динамика социального функционирования и качества жизни претерпевала тенденцию к повышению дневной активности, улучшению физической работоспособности, нормализации отношений с родственниками. Динамика психического состояния пациента в результате лечения также была положительной: исчезли боли, повысились фон настроения, активность, жизнерадостность.

Заключение

Актуальность проблемы, её социальная и клиническая значимость, подтверждённая анализом отечественной и зарубежной литературы, определили выбор темы настоящей дипломной работы, целью которой явилась оценка эффективности арт-терапии в комплексной реабилитации психически больных и разработка оптимальных методов её применения в условиях психиатрических учреждений. Для этого было изучено 24 больных обоего пола в возрасте от 18 до 55 лет, проходивших амбулаторные курсы лечебно-реабилитационных мероприятий на базе отделения РЦПЗ Учитывая, что 50% всех пациентов составляют больные шизофренией и пограничными психическими расстройствами, двумя данными диагностическими категориями, включив в исследование 12 больных шизофренией (с непрерывным, эпизодическим течением, шизоаффективным вариантом и шизотипическими расстройствами) и больных, страдающих пограничными психическими расстройствами (невротическими, соматоформными, связанными со стрессом и расстройствами адаптации).

Критериями исключения по отбору материала являлись:

1. Острые психотические состояния или обострения заболевания.

2. Клинически выраженное интеллектуально-мнестическое снижение.

3. Грубые расстройства личности и поведения, препятствующие групповому процессу.

Каждая из вышеуказанных групп больных, включенных в исследование, в свою очередь, разделялась на основную и контрольную группы, сопоставимые по половозрастным характеристикам и диагностическому распределению (в соответствии с критериями МКБ-10). Таким образом, из 12 больных шизофренией в основную группу вошли 8 человек, в контрольную - 6 человек. Из 12 больных с пограничными психическими расстройствами основную группу составили 8 человек, а группу контроля -- 6 человек. В основных группах арт-терапия была включена в традиционный комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий.

Катамнестически - через 2 - 3 месяца -- было обследовано 12 больных шизофренией и 12 больных с пограничными психическими расстройствами.

Исследование проводилось по нескольким направлениям.

1. Изучалась тяжесть психических расстройств и динамика психического состояния больных основных и контрольных групп до и после применения восстановительной терапии, а также в катамнезе. Оценка проводилась с использованием Шкалы Общего Клинического Впечатления (Global Clinical Impression).

2. Оценивалась динамика социального функционирования (СФ) и качества жизни (КЖ) больных основных и контрольных групп с помощью специального опросника (Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., 1998) до и после проводимой терапии. Путём катамнестического обследования определялась устойчивость этих показателей.

3. Параллельно исследовалась динамика факторов психотерапевтического воздействия в процессе арт-терапии (фактора художественной экспрессии, фактора внутригрупповых коммуникативных процессов и отношений и фактора интерпретации и вербальной обратной связи - по методике Копытина А.И.,2001).

При оценке тяжести психических расстройств по Шкале Общего

Клинического Впечатления (GCI) в группе больных шизофренией, принимались во внимание «слабо выраженные», «умеренно выраженные«, «значительно выраженные психические нарушения» и «тяжелое психическое состояние». В группе больных с пограничными психическими расстройствами рассматривались следующие характеристики: «здоров, отсутствие психических нарушений», «слабо выраженные» и «умеренно выраженные психические нарушения».

Сравнительная оценка тяжести психического состояния больных шизофренией в группе исследования (по шкале GCI) до проведения арт-терапии, после ее проведения и в катамнезе выявила положительную динамику, которая проявлялась в увеличении числа больных со слабо выраженными психическими нарушениями и снижении количества больных со значительными психическими нарушениями. Количество пациентов с умеренно выраженными психическими расстройствами в процессе арт-терапии существенно не изменялось. В контрольной группе больных шизофренией показатели степени тяжести психических нарушений до арт-терапии и после неё существенно не отличались от группы исследования.

Динамика психического состояния больных шизофренией (по шкале GCI) в группе исследования и в контрольной группе имела общую тенденцию к увеличению числа больных с незначительным и существенным улучшением и уменьшением количества пациентов, психическое состояние которых оставалось без перемен. Тяжесть и динамика психического состояния больных шизофренией в группе исследования по сравнению с контрольной группой статистически достоверно не различались. Показатели социального функционирования и качества жизни больных шизофренией отличались повышением уровня субъективной удовлетворённости в следующих разделах: общее благополучие, здоровье, работоспособность, семья и социальные контакты. Полученные данные в группе исследования статистически достоверно отличались от подобных в контрольной группе. Наиболее существенные различия наблюдались в сферах: «удовлетворённость жизнью в «целом», «удовлетворённость физической работоспособностью», «удовлетворённость психическим состоянием». В других сферах также имелись статистически достоверные различия по сравнению с контрольной группой, но в меньшей степени: «ощущение благополучия» и «удовлетворённость отношениями с окружающими», «удовлетворённость дневной активностью», «удовлетворённость физическим состоянием» и «удовлетворённость интеллектуальной продуктивностью». В результате качественного клинико-психопатологического анализа было установлено, что показаниями для арт-терапии при шизофрении могут служить: а) состояния неполной ремиссии с резидуальной продуктивной симптоматикой (при приступообразном течении процесса), а также периоды существенного её послабления (при непрерывно текущей параноидной шизофрении); б) различные поструктуре дефицитарные расстройства с лёгкими и умеренными изменениями личности астенического, дефензивного, регидно-стенического, психопатоподобного, шизоидного типа; в) стойкие аффективные сдвиги в ремиссиях при шизоаффективных вариантах процесса; г) шизотипические расстройства с преимущественно неврозоподобной симптоматикой. По нашим наблюдениям эффективность арт-терапии была выше у больных с умеренно выраженными дефицитарными и шизотипическими расстройствами, однако данный вопрос требует отдельного, специального изучения.

Сравнительная оценка тяжести психического состояния больных с пограничными психическими расстройствами в группе исследования до проведения арт-терапии, после ее проведения и в катамнезе также, как и в группе больных шизофренией, выявила положительную динамику.

До проведения арт-терапии слабо выраженные психические нарушения имели 68% больных, после -- 14%, в катамнезе - 20% Умеренно выраженные нарушения до арт-терапии отмечались у 32% больных, после - у 10%. В целом, по завершении курса арт-терапии около 70% пациентов можно было считать практически здоровыми, такое же количество пациентов без психических нарушений оставалось и в катамнезе. В контрольной группе до и после лечения степень выраженности нарушений была сопоставима с группой исследования, однако катамнестически сохранялась группа больных с умеренно выраженными нарушениями, что статистически достоверно отличало ее от группы исследования. Динамика психического состояния больных с пограничными психическими расстройствами в группе исследования характеризовалась уменьшением в течение терапии количества больных с незначительным улучшением и возрастанием числа пациентов с существенным и значительным улучшением психического состояния. Вместе с этим, доля больных, психическое состояние которых оставалось без перемен, снизилась до 0. Катамнестические данные свидетельствуют об уменьшении количества пациентов с существенным и незначительным улучшением психического состояния и увеличении за счет этого числа больных со значительным улучшением. В контрольной группе число больных со значительным, существенным и незначительным улучшением после лечения и в катамнезе было сопоставимо с группой исследования, статистически достоверно не различалось. Однако, количество пациентов, у которых достигнутое в результате лечения улучшение психического состояния сохранялось и в катамнезе, в группе исследования было достоверно выше, чем в контрольной группе. Таким образом, если судить об улучшении состояния больных по степени редукции психопатологических расстройств, то в целом, несмотря на некоторые структурные особенности, оно примерно одинаково выражено в основной и контрольной группах, но более стабильно при использовании арт-терапии. Если же проанализировать динамику показателей социального функционирования и качества жизни до и после лечения, то их улучшение, достигнутое в группе исследования, достоверно более значительное и устойчивое, чем в группе контроля. При этом наиболее существенные различия наблюдались в сферах: "удовлетворенность физической работоспособностью", "удовлетворенность психическим состоянием", "удовлетворенность физическим состоянием" и "удовлетворенность интеллектуальной продуктивностью", "удовлетворенность дневной активностью", "удовлетворенность отношениями с родственниками". Качественный клинико-психологический анализ, основанный на выделении ведущих психопатологических синдромов дал основания определить показания для арт-терапии при пограничных психических расстройствах. К ним относятся: а) тревожно-фобические расстройства: агорафобия без панических и с паническими атаками, социальные фобии, смешанные тревожные и депрессивные расстройства, а также тревожно-истерические расстройства; б) соматоформные расстройства: соматизированные, ипохондрические, хронические болевые расстройства, вегетативные дисфункции; в)реакции на тяжёлый стресс и нарушения адаптации, пролонгированная депрессивная реакция, смешанная тревожная и депрессивная реакция, неврастения; г) обсессивно-компульсивные расстройства. Наблюдения, нуждающиеся в дальнейших специальных исследованиях и верификации, позволяют предполагают, что эффективность арт-терапии несколько выше при пролонгированных депрессивных реакциях расстройства адаптации, агорафобии, социальных фобиях и соматоформных расстройствах. Исследование факторов арт-терапевтического воздействия привело к следующим результатам.

В группе больных шизофренией характер и способы художественной экспрессии на протяжении арт-терапии имели сравнительно невысокую динамику. Обращало на себя внимание то, что на протяжении всего процесса большинство больных использовало ограниченный набор цветов и материалов. С самого начала больные стремились жестко контролировать изобразительный процесс, что проявлялось в выборе преимущественно плотных материалов. По ходу арт-терапии больные осваивали более пластичные материалы. Создаваемые образы на начальных этапах характеризовались аморфностью, расплывчатостью границ, "стенанием форм", орнаментарностью, смешением различных стилей, фантастичностью. Тем не менее, на более поздних стадиях образы могли носить символичный, архетипический характер, приобретали большую структурность и завершённость. Динамика фактора внутригрупповых процессов и отношений на начальных этапах группового процесса отличалась большой зависимостью больных шизофренией от структурирующей и направляющей деятельности психотерапевта, принятии на себя роли «ведомых», стремлении установить персональные отношения с ведущим, тогда как отношения с другими членами группы и обще групповые процессы оказывались для пациентов менее значимыми. В дальнейшем, в процессе арт-терапевтической работы отмечалось постепенное развитие отношений между членами группы, усиление их ориентации на обще групповые феномены и сопутствующая этому активизация коммуникативных процессов. Преобладающими оказывались вербальный и проективно-знаковый способы коммуникаций.

Реже использовались проективно-символический способ, сенсомоторный и драматически-ролевой способы.

Имеющиеся у некоторых больных шизофренией нарушения мышления и коммуникативных возможностей в определённой мере ограничивали продуктивное использование различных техник интерпретации и вербальной обратной связи. Тем не менее, в процессе арт- терапии отмечалась тенденция к повышению уровня вербального общения участников группы друг с другом и с ведущим. Помимо обязательных для тематических сессий обсуждений в начале арт-терапевтического процесса, в дальнейшем нередко устраивались специальные дискуссии, помогавшие определить наиболее значимые для участников вопросы и интересы и оценить систему их отношений.

В группе больных с пограничными психическими расстройствами особенности проявления фактора художественной экспрессии выражались в более спонтанном взаимодействии пациентов с предлагаемыми художественными материалами, использовании ими различных материалов в одной работе, заинтересованности в творческом процессе, стремлении создать произведение, соответствующее эстетическим стандартам. Динамика внутригрупповых процессов и отношений отличалась нарастанием спонтанности в поведении больных, расширением способов коммуникации (за счет более частого использования сенсомоторного и драматически-ролевого способов), уменьшением зависимости от ведущего при сохранении заинтересованности в прямой эмоциональной поддержке. Фактор интерпретации и вербальной обратной связи в группе больных с пограничными психическими расстройствами характеризовался нарастанием в процессе арт-терапии уровня вербальной активности участников группы друг с другом и с ведущим. Из описанного в литературе широкого многообразия арт-терапевтических подходов мы использовали в настоящем исследовании смешанный тематически-аналитический подход. Тематический подход характеризуется относительно высокой структурированностью и директивностью работы, что отвечает ожиданиям большинства больных, доступностью для пациентов, в том числе, ранее не участвовавших в психотерапии и не имеющих опыта художественного творчества, использованием широкого набора факторов лечебно-коррекционного воздействия, а также возможностью проведения курсов небольшой и средней продолжительности. Аналитический компонент предусматривал «мягкий», опосредованный аналитический разбор созданных произведений на основе интерпретаций скрытого смысла создаваемых образов, символов, значений употребляемого цвета или формы, в сочетании с анализом процессов, происходящих в группе, взаимоотношений отдельных участников друг с другом и ведущим.

Сессии проводились 3 раза в неделю, продолжительностью 2 часа, на протяжении 6 недель.

1. Подготовительный этап включал первую встречу с пациентом, получение от него первичных данных и определение показаний для арт-терапии. На первом этапе арт-терапевтического процесса (согласно системным определениям А.И. Копытина, 2002) происходит:

*моделирование системы психотерапевтических отношений и ее структурно-функциональных параметров (обусловленных знакомством клиента и психотерапевта, обозначением пространственно-временных границ арт-терапевтической работы, определением взаимных обязательств сторон и основных правил их поведения);

*определение информационных, энергетических и материальных ресурсов системы (посредством сбора психотерапевтом исходной информации о клиенте и оценки его биопсихосоциального статуса, первичного налаживания с ним эмпатического контакта, знакомства клиента с имеющимися в арт-терапевтическом кабинете материалами и инструментами изобразительной деятельности, определения показаний для арт-терапевтической работы и ее общей продолжительности, а также частоты и продолжительности сессий);