Оценка эффективности арт-терапии в комплексной реабилитации психических больных

2. Этап формирования системы психотерапевтических отношений и начала изобразительной деятельности пациентов был связан с формированием психотерапевтического альянса и переходом к изобразительной деятельности, в процессе которой происходит начальное отреагирование ими своих чувств, конфликтов и потребностей, а также тех переживаний, которые отражают их отношение к психотерапевту. Определение необходимого для пациента уровня директивности и эмоциональной поддержки основывалось на степени нарушения социального функционирования и качества жизни пациента, характере имеющихся у него поведенческих расстройств, механизмах его психологической защиты, выраженности интроспективных черт личности. На этом этапе отмечается:

*формирование системы психотерапевтических отношений, включающей в себя клиента, психотерапевта и изобразительные материалы и продукцию, с установлением эмоционального резонанса и взаимного обмена клиента и психотерапевта своими чувствами, мыслями и фантазиями -- как напрямую, так и посредством художественной экспрессии;

*структурно-функциональная организация системы, укрепление ее внешних и внутренних границ и начало ее функционирования, направленного на достижение цели (что обеспечивается поддержанием пространственно-временных границ арт-терапевтической работы и правил поведения ее участников; структурированием поведения и изобразительной деятельности клиента; фасилитацией психотерапевтом его эмоциональной экспрессии; выдвижением и проверкой правильности диагностических гипотез, а также постепенным расширением диапазона экспрессивного, в том числе связанного с художественной деятельностью, поведения клиента и форм его интеракции с психотерапевтом);

*формирование динамического равновесия, являющегося предпосылкой роста и развития системы, ее адаптации к изменяющимся внутренним и внешним условиям и проявляющегося в наличии в ней определенного напряжения (за счёт расширения спектра разных форм психотерапевтического взаимодействия между клиентом и психотерапевтом и высокой степени их взаимной открытости для исследования психической феноменологии и поведения; характерной для арт-терапии работы «посредством» сложных переживаний, а не в «обход» их, а также с методологической воздержанностью психотерапевта и недирективностью его позиции).

3. Этап укрепления и развития психотерапевтических отношений заключался в консолидации личности пациента и его постепенном переходе от хаотичного поведения и изобразительной деятельности к созданию более сложной изобразительной продукции с осознанием её психологического содержания и связи со своим опытом и системой отношений. Основными механизмами третьего этапа являются:

*развитие каналов энергоинформационной связи как между элементами системы психотерапевтических отношений, так и системой и внешним миром (что достигается не только поддержанием высокого эмоционального резонанса и взаимного обмена клиента и терапевтасвоими чувствами, мыслями и фантазиями, но и использованием интерпретаций и вербальной обратной связи; предоставлением клиенту новой информации; «деконструированием» прежних форм репрезентации его опыта и созданием новых, а также взаимодействием с созданной им художественной продукцией и осознанием ее смысла);

*прогрессивная дифференциация системы психотерапевтических отношений (вследствие постепенного расширения диапазона экспрессивного поведения пациента и его интеракции с терапевтом; укрепления личных границ пациента, совершенствования механизмов его психологической защиты и относительного дистанцирования от терапевта; развития новых потребностей и освоения новых форм поведения);

*поддержание системой динамического равновесия, обеспечивающего адаптацию к изменяющимся внутренним и внешним условиям (благодаря сохранению высокого эмоционального резонанса между пациентом и психотерапевтом и высокой степени их взаимной открытости).

4. Завершающий этап являлся логическим продолжением тех процессов, которые были инициированы на предыдущих этапах работы. Мы также рассматривали его как период подведения итогов и оценки результатов психотерапии. Терминация была всегда запланирована, её срок специально оговаривался и определялся продолжительностью курса арт-терапии.

Используя системные понятия, можно заключить, что на завершающем этапе арт-терапевтического процесса происходит:

*достижение системой ее целей (т. е. получение определенного психотерапевтического эффекта, выражающегося в качественном изменении состояния, поведения, потребностей и социального функционирования пациента). Приведённые теоретические суждения, хотя и носят гипотетический характер, но могут служить основанием для концептуальной, системной интерпретации эмпирических данных и собственных наблюдений за реальным групповым арт-терапевтическим процессом у изученных пациентов.

Место и роль арт-терапии определялись соответственно общепризнанным отечественными и зарубежными специалистами основным этапам психосоциальной реабилитации: 1-й этап - активных психосоциальных воздействий, 2-й этап - практического освоения ролевых функций и социальных позиций, 3-й этап -- закрепления и под держки социального восстановления. Конкретное содержание каждого из них носило индивидуально-типовой характер. Формы и методы работы с больными шизофренией и пограничными психическими расстройствами имели определённые различия, касающиеся, в том числе, и арт-терапевтического подхода.

Таким образом, проведённое исследование доказало, что включение арт-терапии в комплекс мер, направленных на реабилитацию психически больных, повышает их эффективность, о чём свидетельствует достоверное улучшение субъективных оценок качества жизни и социального функционирования, а также более устойчивая положительная динамика психического состояния пациентов. Описанные методики групповой тематической арт-терапии и её модификации, применительно к больным шизофренией и пограничными психическими расстройствами, представляются наиболее оправданными в условиях реабилитационных отделений психиатрический учреждений и могут быть рекомендованы к широкому внедрению в практику. Полученные нами данные позволяют прийти к заключению, что интеграция арт-терапии в комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий, при надлежащей методологии и технологии арт-терапевтического процесса, содействует развитию и совершенствованию реабилитационного направления в психиатрии. Завершая обсуждение собственных результатов, следует согласиться с мнением известного польского психотерапевта М. Paluba(2001) относительно роли арт-терапии в реабилитации психически больных, а именно:

"Клинический аспект:

-коммуникация между врачом и пациентом,

-диагностическая информация,

-терапевтическое (лечебное) значение.

Гуманитарный аспект:

-чувство собственной ценности и достоинства,

-преодоление страха и стыда,

-право на существование за стенами психиатрической больницы,

-право быть равноправным партнёром в сфере искусства.

Образовательный аспект:

-знания о психических расстройствах,

-информация о проблемах психически больных.

Социальный аспект:

-кдюч к социальному диалогу,

-разрушение барьера социальной изоляции".

Выводы.

1. Включение арт-терапии - психотерапевтического метода, основанного на изобразительном творчестве, - в комплекс мер, направленных на реабилитацию психически больных, повышает их эффективность, за счёт достоверного улучшения качества жизни и социального функционирования, а также более устойчивой редукции психопатологической симптоматики.

1.1 Результаты сравнительного клинического анализа степени и темпа редукции психических расстройств у больных шизофренией и ППР в основных и контрольных группах оказались равноценными, однако улучшение, достигнутое с применением арт-терапии в течении катамнестического периода (3 - 4месяцев) было более стабильным и продолжительным.

1.2 Анализ динамики оценок социального функционирования и качества жизни больных шизофренией и ППР до и после арт-терапии показал, что их повышение в основных группах достоверно более значительное и устойчивое, чем в группе контроля, особенно в таких сферах, как общее благополучие, здоровье, работоспособность, семейные отношения и социальные контакты.

2. Общими показаниями к применению арт-терапии в реабилитационных целях являются состояния дезадаптации личности, обусловленные хроническими и затяжными психическими расстройствами.

2.1. При шизофрении к таким состояниям относятся: а) неполные ремиссии с резидуальной продуктивной симптоматикой (при эпизодическом течении), а также периоды её существенного послабления (при непрерывном течении процесса); б) дефицитарные состояния без психотической продукции с умеренными изменениями личности астенического, дефензнвного, психопатоподобного типов; в) стойкие аффективные "сдвиги" гипотимного или гипертимного полюса (в ремиссиях при шизоаффективных вариантах болезни); г) шизотипические расстройства с неврозоподобной симптоматикой.

2.2. При ППР показаниями для арт-терапии могут служить: а) затяжные тревожно-фобические расстройства: б) соматоформные расстройства

в)реакции на тяжёлый стресс и нарушения адаптации, г) неврастения и другие невротические состояния.

2.3. Противопоказаниями и ограничениями к проведению арт-терапии являются острые психотические состояния, наличие глубоких когнитивных расстройств, грубых нарушений поведения и деформаций коммуникативной сферы личности.

3. В условиях реабилитационного отделения психиатрического учреждения наиболее оправдана групповая форма арт-терапии с использованием тематического подхода.

3.1 Курсы арт-терапии складываются из четырёх этапов: а) подготовительного;

б) этапа формирования психотерапевтических отношений и изобразительной деятельности; в) укрепления и развития психотерапевтических отношений; г) заключительного этапа. Применяемые на каждом этапе арт-терапевтические методики необходимо дифференцировать с учётом клинической картины расстройства, глубины и качественной специфики дезадаптации и личностных особенностей больных.

3.2 Модификации арт-терапии касаются постановки ближайших и отдалённых задач, выбора тем и технических приёмов, структурированности и продолжительности занятий, акцента на тех или иных факторах психотерапевтического воздействия.

4. Характер и динамика ведущих факторов воздействия тематической групповой арт-терапии -- художественной экспрессии, внутригрупповых процессов и отношений, фактора интерпретации и обратной связи -- имеют определённые различия в группах больных шизофренией и ППР.

4.1 Больным шизофренией свойственны жёсткий контроль изобразительного процесса, ограничения в выборе тем, использовании художественных материалов и набора цветов; аморфность орнаментарность, фантастичность образов; трудности интерпретации; зависимость от терапевта; ограничение способов коммуникации (вербальным и проективно-знаковым способами). В процессе арт-терапии указанные характеристики подвергаются положительным изменениям, что отображается как в изобразительной продукции, так и в сфере внутригрупповых отношений.

4.2 Больные с ППР отличаются большей спонтанностью, самостоятельностью; в выборе тем и художественных средств; стремлением соответствовать эстетическим критериям, подчеркнуть свою индивидуальность, отразить глубинные конфликты и потребности, а также более широким диапазоном способов коммуникации (вербальный, знаковый, сенсомоторный, драматически ролевой), что облегчает и ускоряет решение реабилитационных задач.

5. Клинико-психотерапевтический анализ изученных случаев даёт основания полагать, что повышение уровня психосоциальной адаптации в процессе арт-терапии происходит за счёт совершенствования навыков саморегуляции, развития способностей само понимания и самовыражения, укрепления автономии личности, формирования устойчивой системы социально значимых отношений и интересов.

6. Место и роль арт-терапии в комплексе лечебно-реабилитационных мероприятий зависят от этапов психосоциальной реабилитации. Конкретное содержание каждого из них носит индивидуально-типовой характер.

6.1 Разработанные, апробированные и предложенные к внедрению арт-терапевтические. Модули оптимально сочетаются с традиционными методами психофармакотерапии.

6.2 Интеграция арт-терапии в комплекс лечебно-реабилитационных мер при надлежащей методологии и технологии арт-терапевтического процесса содействует развитию и совершенствованию реабилитационного направления в психиатрии.

Список литературы

Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства: Учебное пособие. - М.: Медицина, 2000.

Белов В.П., Шмаков А.А., Реабилитация больных как целостная система. - Вестник АМН СССР, 1977, № 4.

Беляева Т.В. и др. Некоторые аспекты отношений медицинская сестра - больной в психиатрическом отделении (опыт социально-пcихологического исследования). -- Журнал невропатологии и психиатрии, 1976, в. 9, с. 1392 - 1399.

Блохина В.П., Кириченко Л.Ф., Гудз Р.М. Из опыта работы «клуба выздоравливающих» как формы внебольничной реабилитации. - В книге: Вопросы терапии и реабилитации психически больных. Львов, 1975, с. 146 -- 147.

Бурно М.Е. Терапия творческим самовыражением. - М.: Медицина, 1989.

Воловик В.М. К вопросу о ранней реабилитации больных шизофренией. -Журнал невропатологии, 1972, в. 3.

Воловик В.М., Кабанов М.М. Место дневных стационаров в системе реабилитации психически больных, их профиль и организационная структура - В книге: Реабилитация больных с нервнопсихическими заболеваниями. Томск, 1971, с. 19 -- 22.

Воловик В.М., Коцюбинский А.П. К оценке эффективности дневных стационаров (в связи с задачей внебольничного лечения психически больных). - Журнал невропатологии и психиатрии, 1973, в. 9, с. 1392 - 1397.

Гарнис В.А. «Клуб выписанных больных» как одна из форм реабилитации во внебольничных условиях. - В книге: Восстановительная терапия психически больных. Л., 1977, с. 124 -- 130.

10. Гейер Т.А. Трудоспособность при шизофрении. -- В книге: Современные

проблемы шизофрении. М., 1933.

11. Гейер Т.А. Необходимые предпосылки для правильного разрешения вопроса о трудоустройстве психически больных. -- Труды института имени Ганнушкина, 1938, в.4.

12. Гиляровский В.А. О психотерапии на коллективах невротиков как особом методе, проводимом в Донской нервнопсихиатрической лечебнице. - Московский медицинский журнал, 1926, № 7,.

13. Гиляровский В.А. Избранные труды. М., 1973.

14. Гладышев А.С. Восстановительное лечение хронически больных в условиях сельской психиатрической больницы. Автореферат диссертации канд. Л., 1976.

15. Горелик Б.М. Исследование отношений «врач -- больной» в связи с задачами реабилитации психически больных. -- В книге": Психологические проблемы психогигиены, психопрофилактики и медицинской психологии. Л., 1976, с 36 - 37.

16. Греблиовский М.Я. Историческая связь трудовой терапии с системой нестеснения в психиатрии. -- В кн.: Вопросы психиатрии. М., 1960, в. 4, с. 3 6 - 4 0.

17. Греблиовский М.Я. Трудовая терапия психически больных (развитие, состояние, перспективы). М., 1966.

18. Гурович И.Я., Голланд В.Б., Зайченко Н.М. Динамика показателей деятельности психиатрической службы России. - М, 2000.

19. Гурович И.Я. Психическое здоровье населения и психиатрическая помощь в России // Социальная и клиническая психиатрия.- 2001.-Т. 11, № 1.-С. 9-15

20. Дмитриева Т.Б., Тихоненко В.А. Концепция реабилитации в пограничной психиатрии. Психосоциальная реабилитация и качество жизни. СПб, 2001, с. 174 - 180.

21. Завилянская Л.И. О дистанции в отношениях врача и больного в психотерапевтическом процессе. -- Материалы IV Всесоюзного съезда общества психологов, Тбилиси, 1971, с. 858 -- 859.

22. Зайденбнрг Н.Я. Опыт устройства больных эпилепсией на промышленном предприятии. -- В книге: Вопросы реабилитации в психиатрии и невропатологии. Л., 1969, с. 228 -- 233.

23. Зеневич Г.В. Вопросы диспансеризации психически и нервных больных. Л., 1966.

24. Иванов Н.В. Психотерапия групповая (коллективная). -- Ежегодник БМЭ. М., 1971. Т. 3, с. 658 - 666.

25. Ильон Я.Г. Трудовые процессы и социально трудовой режим в терапии больной личности. - В кн.: Вопросы нервно психического оздоровления населения. Харьков, 1928. Т. I,

26. Кабанов М.М. Значение социально-психологических методов для восстановительного лечения больных нервно-психическими заболеваниями. -- В книге: Вопросы клиники и лечения психических заболеваний. Л., 1965,

27. Кабанов М.М. Лечение средой - терапевтическая среда -- терапевтическое сообщество. - В книге: Вопросы реабилитации больных нервными и психическими заболеваниями. Томск, 1975,

28. Кабанов М.М. Реабилитация психически больных. 2 изд. - Л.,

29. Кабанов М.М. Психосоциальная реабилитация и социальная психиатрия. - СПб.,

30. Кабанов М.М. Проблема реабилитации психически больных и качество их жизни (к вопросу об охране психического здоровья) //Социальная и клиническая психиатрия. - 2001. - Т. 11, № 1. -

31. Кабанов М.М., Мельник Е.М. Отношение больных шизофренией к лечебно-восстановительным мероприятиям, проводимым в стационарных условиях. -- В книге: Реабилитация психически больных. Л., 1971,

32. Карвасарский Б.Д. Психотерапевтическая энциклопедия. -- СПб.: Питер, 2000, с.8.

33. Келиш Э. В поисках смысла визуальных образов //Исцеляющее искусство: журнал арт-терапии. - т.5, №1, с. 33 -- 34, 2002.

34. Коган М.С. Дневной стационар - важнейшее звено в дифференцированной системе организации трудовой терапии при психоневрологическом диспансере. - В книге: Вопросы трудовой терапии.

М., 1958,

35. Колтун Л.В. Возможности стабилизации ремиссий в дневном стационаре у больных шизофренией, переведённых из психиатрической больницы. - В книге: Реабилитация психически больных. Л., 1971,.

36. Консторум С.И. Опыт практической психотерапии. М., 1959.

37. Копытин А.И. Работа с психиатрическими пациентами на базе дневного стационара психоневрологического диспансера//Практикум по арт-терапии. Питер. СПб., 2000.

38. Копытин А.И. Хрестоматия по арт-терапии -- СПБ.: Питер,2001.

39. Копытин А.И. Теория и практика арт-терапии -- СПб.: Питер,

40. Кудинов А.И. О работе дневных стационаров. - В книге: Вопросы трудовой терапии. М., 1958,

Лебедев П. Больница всех скорбящих. СПб., 1858.

Лифшиц А.Е., Арзамасцев Ю.Н. Новые формы восстановления трудовой способности и трудоустройства психически больных в условиях крупного промышленного предприятия. - Журнал невропатологии и психиатрии, 1975,

Мазур М.А. К вопросу о реабилитации психически больных с затяжными течением заболевания на разных ступенях психиатрической помощи. Материалы V Всесоюзного съезда невропатологов и психиатров. М., 1969. т.

Мазур М.А., Фомина Н.С. О новой форме лечения психически больных (стационар на дому). - Журнал невропатологии и психиатрии,

Марьянник Р.Я. Этапы госпитальной и постгоспитальной реабилитации психически больных. -- IV Международный симпозиум по реабилитации психически больных. Л., 1974, с. 183 - 186.

Мелехов Д.Е. Клинические основы прогноза трудоспособности при шизофрении. М., 1963.

Мелехов Д.Е. Социальная психиатрия и реабилитация психически больных // Основы социальной психиатрии и социально-трудовая реабилитация психически больных. - Л., 1981

Муринсон И.М. К вопросу об организации и значении «промежуточных» форм психиатрической помощи в районах с малой плотностью населения. -- Конф. По вопросам организации психиатрической помощи в условиях малой плотности населения. Кострома, 1970, с. 85 - 89.

Останков П.А. О возникновении системы no restraint в России. - Обозр. психиатр., неврол. и экспер. Психол., 1903, № 8, с.

50. Очерки социальной психиатрии // Под ред. Т.Б. Дмитриевой. М., 1998.

51. Рапопорт А.М. К вопросу о трудовой терапии психически больных в странах Западной Европы и США. -- В кн.: Вопросы трудовой терапии. М., 1958,

52. Руководство по социальной психиатрии / Под ред. Т.Б. Дмитриевой. - М.: Медицина, 2001

53. Смит Г. Техника совместного рисования // Исцеляющее искусство - 2000. Т. 3, № 3..

54. Сухаребский Л.М. К лечению больных шизофренией в дневном стационаре. - В книге: Актуальные проблемы психиатрии. М., 1959,

55. Ташлыков В.А. Взаимоотношения врача и больного в процессе психотерапии неврозов. Автореф. дисс. канд. Л., 1974

56. Хайкин Р.Б. Художественное творчество глазами врача. Спб.: Наука, 1992.

57. Чегодаева В.М. Опыт лабораторного анализа эффекта социальной и трудовой терапии шизофреников. - В кн.: Вопросы нервно-психического оздоровления населения. Горький, 1935, с.

58. Чехов А. (Седой А.) Призрение душевнобольных в С.-Петербурге.

59. Штейнхардт Л. Юнгианская песочная терапия. - СПб.: Питер,.

60. Энциклопедия социальной работы. Пер. с англ. Т. 2. - М., 1994.

61. Юнг К.Г. Человек и его символы/ Под общей редакцией С.Н. Сиренко. - М., Серебряные нити, 1998

62. Юнг К.Г. Психология переноса. Статьи. Сборник. Пер. с англ. - М.: «Рефл-бук», К.: «Ваклер», 1997.

63. Ястребов В.С. Роль и место общественных непрофессиональных организаций в современной психиатрии. - Психосоциальная реабилитация и качество жизни. - СПб, 2001, с. 378 - 387.

64. Adamson Е. Art as Healing. London: Coventure, 1084.

65. Aitchison K.J., Meehan K., Murray R.M. First episode psychosis. London: Martin Dunitz, 1999. - 138 p.

66. Ball B. Moments of Change in the Art Therapy Process. American Art Therapy Association Annual Conference, St. Louis, Missouri,

67. Barrowclough C, Tarrier N., Lewis S. et al. Randomised controlled effectiveness trial of a needs-based psychosocial intervention service for carers of people with schizophrenia // Br. J. Psychiatry.

68. Bellack A.S., Mueser К.Т., Gingerich S., Agresta J. Social skills training for schizophrenia: A step-by-step guide. - New York-London: The Guilford Press, 1997.

69. Benedetti G. Das Symptom als creative Leistung, In H-O. Thomashoff and D. Neber (eds.) Psyche und Kunst. Stuttgart, 1999.

70. Betensky M. What Do You See? Phenomenology of Therapeutic Art Expression. London: Jessica Kingsley Publishers, 1995.

71. Bierer J. Gegenwart und Zukunft der Psychiatrischen Krankenhauzer. - Zschr. Psychother. med. Psychol., 1965, Bd. 15, H. 3, s..

72. Bion W.R. Experiences in Groups. New York: Basic Books, 1960.

73. Boag T. Further development in the day hospital. - Am. J. psychiat., 1960, v. 116, N 9, p.

74. Bloch S., Hafner J., Harari E., Szmukler G.I. The family in clinicalpsychiatry. - New York: Oxford University Press, 1994. - 296 p.

75. Bowker J.P., Rubin A. (Eds.). Studies on chronic mental illness: Horizons for social work researchers. - Washington, DC: Council on Social Work Education, Inc.

76. Brekke J.S., Long J.D. Community-based psychosocial rehabilitation and prospective change in functional, clinical and subjective experience variables in schizophrenia // Schizophr. Bull. - 2000. - Vol. 26, N 3. - P.

77. British Association of Art Therapist. Code of Ethics and Principles of Professional Practice for Art Therapist. London: BAAT, 1994.

78. Burns Т., Creed F., Fahy T. et al. Intensive versus standard case management for severe psychotic illness: a randomised trial // Lancet. 1999. - Vol. 353. - P. 2185-2189.

79. Burns R.S., and Kaufman S. Kinetic Family Drawing. New York: Brunner & Mazel, 1970.

80. Bustillo J.R., Lauriello J., Horan W.P., Keith S.J. The psychosocial treatment of schizophrenia: An update // Am. J. Psychiatry.2001. - Vol. 158, N 2. - P. 163-175.

81. Cancro R., Voth H., Voth A. Character organization and the style of hospital treatment. - Arch. Gen Psychiat., 1968, v. 19, N 2, p.

82. Carling P.J. Return to community. Building support systems for people with psychiatric disabilities. - New York-London: The Guilford Press, 1995. - 348 p.

83. Case C, Dalley T. The Handbook of Art Therapy. London & New York: Tavistock/Routledge, 1992.

84. Champernowne H.I. Art Therapy in the Withymead Centre. American Bulletin of Art Therapy, Spring.

85. Dax E.С. Art Therapy for Mental Patients. The Nursing Times, 14, August 1948.

86. Dax E.C. Asylum to Community. Melbourne: F. W. Cheshire, 1953.

87. Dixon L., Adams C, Lucksted A. Update on family psychoeducation for schizophrenia // Schizophr. Bull. - 2000. - Vol. 26, N l.-P.

88. Drury V, Birchwood M., Cochrane R. Cognitive therapy and recovery from acute psychosis: a controlled trial. 3. Five-year follow-up // Br. J. Psychiatry. - 2000. - Vol. 177. - P. 8-14.

89. Edwards M. Art, Therapy and Romanticism. In Gilroy A. and Dalley T. (eds.) Pictures at the Exhibition. London: Tavistock/Routledge,

90. Feldes D. e. al. Die soziale Distanz zu entlassenen psychiatrischen Patienten - ein Vergleich zwischen psychiatrischen stationen in der Sovjetunion urid in DDR. -- In: Soizalpsychiatrische Forschung und.

Размещено на Allbest.ru