Основные составляющие психопатологии

По содержанию сверхценные идеи чрезвычайно разнообразны. Это могут быть идеи, в основе которых лежит несоразмерно высокая оценка собственных творческих возможностей -- больные считают себя значительными деятелями науки, политики, искусства, техники и ведут многолетнюю борьбу за признание себя в качестве таковых. Сверхценные идеи нередко проявляются в том, что больные считают себя ущемленными в правах, обойденными в справедливости, незаслуженно обиженными, оскорбленными, забытыми. Добиваясь восстановления своего имени, утраченных прав и привилегий, жестоко мстя обидчикам, пишут многочисленные жалобы, доносы, затевают один судебный процесс за другим. Часто встречаются сверхценные идеи ипохондрического содержания, в центре которых находятся опасения за состояние собственного здоровья. Целям его охраны подчиняется весь ритм и содержание жизни. Больные изучают медицинскую литературу, накапливают архивы из справок, снимков, анализов, вырезок из газет и журналов, сутяжничают, упорно добиваются консультаций видных специалистов, новейших методов обследования, дорогостоящего лечения, максимально ограничивают свою активность во всем, что не связано с преувеличенными опасениями за жизнь.

Нередко наблюдаются сверхценные идеи ревности в виде недоверчивости, готовности усматривать в поведении близкого человека признаки неверности, но главное,-- не всегда ясно осознаваемого чувства уязвленного мужского или женского самолюбия. Сверхценными могут быть вероисповедные идеи. Больные становятся иногда основателями новых направлений религии, различных сект. Их нельзя считать фанатиками веры, которые служат религиозной идее самозабвенно, совершенно бескорыстно и преданно, жертвуя ради нее своим личным и чужим счастьем. При маломасштабных сверхценных идеях несложные гигиенические правила, моральные требования или ограничения в диете возводятся в жизненно важный принцип.

В пубертатном периоде могут формироваться сверхценные идеи, содержащие убеждение в физической неполноценности, уродстве или нарушении какой-либо функции организма -- синдром Квазимодо, дисморфофобия, впервые описанная Е. Morselli (1886). Дисморфофобический синдром характеризуется тремя основными признаками (Коркина, 1977): опасениями или уверенностью в физическом недостатке (неправильном строении тела, недоразвитии или уродстве отдельных его частей, неприятном запахе, непроизвольном упускании мочи, кишечных газов и т. д.); сенситивными идеями отношения (пациенты считают, что окружающие замечают их пороки, обсуждают, не скрывая неодобрительного к ним отношения); подавленным настроением, психологически отчасти понятным, связанным с угнетающими представлениями о своем физическом «Я». Пациенты сосредоточены на себе, замкнуты, пытаются скрыть, замаскировать, устранить свои действительные, преувеличенные или мнимые недостатки. Часто разглядывают себя в зеркале -- симптом зеркала Абели-Дельма (1927); отказываются фотографироваться, подолгу рассматривают свои фотографии, доказывая по ним свое уродство -- симптом фотографии Коркиной; злоупотребляют косметикой, придумывают особые фасоны одежды, модели причесок, пользуются дезодорантами, усиленно занимаются некоторыми видами спорта, обращаются к косметологам и врачам за помощью, прибегают к необычным диетам или отказываются есть.

Дисморфофобия разграничивается на невротическую (опасения физического недостатка, часто навязчивые), сверхценную (преувеличение действительного недостатка) и бредовую (физический недостаток является мнимым). Бредовый вариант синдрома называют дисморфоманией. Помимо упомянутых, встречается неболезненный вариант реакции на собственную внешность -- дисморфореакции. В большинстве случаев это скоропреходящие и поверхностные реакции, не нарушающие семейной и школьной адаптации и не требующие лечения.

Явления дисморфофобии чаще наблюдается у девочек-- они больше внимания уделяют своей внешности и чаще, чем мальчики, бывают ею недовольны. Дисморфофобический синдром является, вероятно, ранневозрастным вариантом ипохондрического синдрома. Существующие между ними внешние отличия объясняются психологическими причинами -- возрастной динамикой ценностных ориентации.

С дисморфофобией может быть связано развитие нервной анорексии. Нервная анорексия значительно чаще наблюдается у девочек, в последние десятилетия стала встречаться также у женщин. Отмечается тенденция к учащению нервной анорексии, чему в настоящее время нет убедительных объяснений.

Наблюдаются, кроме того (обычно у подростков), «односторонние, странные» интересы, целиком захватывающие личность увлечения (занятия философией, йогой, каким-либо видом физических упражнений, необычные виды коллекционирования, пристрастие к отдельным видам пищи, особым диетам, «запойное чтение»), изученные многочисленными авторами (Ziehen, 1924; Сухарева, 1959; Наджаров, 1964; Вроно, 1971) и относящиеся к сверхценным образованиям (Ковалев, 1979). По мнению А.В. Снежневского (1970), наиболее часто встречаются сверхценные идеи при депрессивных состояниях, когда какой-либо незначительный проступок, совершенный в прошлом, вырастает в сознании больного до размеров тягчайшего преступления.

Сверхценные идеи наблюдаются у психопатических личностей (при патологическом их развитии) и при психопатоподобных состояниях в рамках различных, в том числе эндогенных заболеваний.

Патологические варианты паралогического мышления. Сюда включены различные расстройства мыслительной деятельности, обнаруживающие сходство с особенностями первобытного мышления: суеверия, ложные узнавания, символическое мышление, ритуалы, анимистические представления.

Суеверия -- явление, весьма широко распространенное как у здоровых людей, так и среди душевнобольных. Имеются в виду вера в приметы, ворожбу, сновидения, прорицания, ясновидение, в силу приемов магии, обширный список которых можно найти у Ф. Рабле и к которым наше время добавило немало новых. Суеверия здоровых лиц является одним из наиболее ярких приемов живучести архаических традиций, чем-то вроде реликта первобытного мышления, духовной окаменелости, включенной в процессы дисциплинарного мышления. Мистические верования распространяются путем психического заражения. Они могут быть также проявлением психического заболевания. В последнем случае вера в существование оккультных явлений возникает у лиц, нередко высокообразованных, ранее свободных от мистики, внезапно, аутохтонно, обычно на фоне общего психического сдвига, характеризующегося тревожно-депрессивным аффектом, неясными и тягостными предчувствиями, беспокойством, другими нарушениями, входящими в структуру бредового настроения. Многообразие форм возникающих при этом поверий безгранично -- любое случайное событие может расцениваться как признак надвигающейся катастрофы или ее причина. Как правило, больные располагают собственным реквизитом примет и поверий, хотя могут их заимствовать и у окружающих. По выходе из болезненного состояния наклонность к мистической интерпретации нередко исчезает и рассматривается с реалистических позиций, появляется критическое отношение к заболеванию.

В основе возникновения суеверий лежит способ рассуждений по принципу: после этого, значит, вследствие этого. Иными словами, причинно-следственные отношения между явлениями подменяются отношениями синкретизма или смежности: какое-либо событие ставится в зависимость от другого лишь на том основании, что оно имело место после него. Приведем несколько выдержек из историй болезни. В поисках причины плохих отношений с мужем больная обратила внимание на то, что перед ссорами в семье она несколько раз встречалась со свекровью. Значит, решила она, именно эти встречи являются причиной конфликтов, и виновата в них свекровь. За несколько дней до поступления больной в стационар ее дочь принесла с улицы голубя. Вечером того же дня больная почувствовала себя необычно плохо. Как сообщила она впоследствии врачу, причиной внезапного ухудшения самочувствия явился этот голубь. Следовательно, сделала она вывод, он был наделен силой порчи. В другом наблюдении больной утверждал, что вечерами у него непременно случаются неприятности на работе или в семье, если утром или днем он рассмеется или вообще бывает в хорошем настроении. Чтобы избежать неприятностей, когда стала ясной эта их причина, он старается не улыбаться, с утра избегает контактов с людьми, которые могут его рассмешить, не откликается на шутки, заставляет себя думать только о плохом и бывает доволен, если в это время случаются неудачи. Как рассказала больная, недавно она прекратила всякие отношения с давней подругой, так как после визита к ней почувствовала недомогание. Это единственное совпадение привело ее к убеждению, что именно эта встреча явилась причиной ухудшения самочувствия. Она постоянно ожи-дает смерти кого-либо из близких, так как обвалилась крыша ее дома. Незадолго до смерти матери, уверяет она, случилось то же самое. Больная считает, что меж. -- ду указанными явлениями существуют причинные отношения, правда, ей непонятные. Склонность больных устанавливать причинные связи между случайными, но эмоционально значимыми явлениями становится той исходной позицией, с которой они начинают искать сверхъестественные причины происходящего.

Нарушения идентификации, впервые описанные Capgras et Reboul-Lachaux в 1923 г., проявляются в том, что тождественными считаются объекты, лишь отчасти сходные между собой и, напротив, один и тот же объект воспринимается всякий раз как другой в зависимости от того, какой из его внешних признаков оказывается в данный момент в поле зрения. Ложные узнавания, по К. Conrad (1979), возникают вследствие психопатоподобных состояниях в рамках различных, в том числе эндогенных заболеваний.

Патологические варианты паралогического мышления. Сюда включены различные расстройства мыслительной деятельности, обнаруживающие сходство с особенностями первобытного мышления: суеверия, ложные узнавания, символическое мышление, ритуалы, анимистические представления.

Суеверия -- явление, весьма широко распространенное как у здоровых людей, так и среди душевнобольных. Имеются в виду вера в приметы, ворожбу, сновидения, прорицания, ясновидение, в силу приемов магии, обширный список которых можно найти у Ф. Рабле и к которым наше время добавило немало новых. Суеверия здоровых лиц является одним из наиболее ярких приемов живучести архаических традиций, чем-то вроде реликта первобытного мышления, духовной окаменелости, включенной в процессы дисциплинарного мышления Мистические верования распространяются путем психического заражения Они могут быть также проявлением психического заболевания. В последнем случае вера в существование оккультных явлений возникает у лиц, нередко высокообразованных, ранее свободных от мистики, внезапно, аутохтонно, обычно на фоне общего психического сдвига, характеризующегося тревожно-депрессивным аффектом, неясными и тягостными предчувствиями, беспокойством, другими нарушениями, входящими в структуру бредового настроения. Многообразие форм возникающих при этом поверий безгранично -- любое случайное событие может расцениваться как признак надвигающейся катастрофы или ее причина Как правило, больные располагают собственным реквизитом примет и поверий, хотя могут их заимствовать и у окружающих. По выходе из болезненного состояния наклонность к мистической интерпретации нередко исчезает и рассматривается с реалистических позиций, появляется критическое отношение к заболеванию.

В основе возникновения суеверий лежит способ рассуждений по принципу: после этого, значит, вследствие этого. Иными словами, причинно-следственные отношения между явлениями подменяются отношениями синкретизма или смежности: какое-либо событие ставится в зависимость от другого лишь на том основании, что оно имело место после него. Приведем несколько выдержек из историй болезни. В поисках причины плохих отношений с мужем больная обратила внимание на то, что перед ссорами в семье она несколько раз встречалась со свекровью. Значит, решила она, именно эти встречи являются причиной конфликтов, и виновата в них свекровь. За несколько дней до поступления больной в стационар ее дочь принесла с улицы голубя. Вечером того же дня больная почувствовала себя необычно плохо. Как сообщила она впоследствии врачу, причиной внезапного ухудшения самочувствия явился этот голубь. Следовательно, сделала она вывод, он был наделен силой порчи. В другом наблюдении больной утверждал, что вечерами у него непременно случаются неприятности на работе или в семье, если утром или днем он рассмеется или вообще бывает в хорошем настроении. Чтобы избежать неприятностей, когда стала ясной эта их причина, он старается не улыбаться, с утра избегает контактов с людьми, которые могут его рассмешить, не откликается на шутки, заставляет себя думать только о плохом и бывает доволен, если в это время случаются неудачи. Как рассказала больная, недавно она прекратила всякие отношения с давней подругой, так как после визита к ней почувствовала недомогание. Это единственное совпадение привело ее к убеждению, что именно эта встреча явилась причиной ухудшения самочувствия. Она постоянно ожидает смерти кого-либо из близких, так как обвалилась крыша ее дома. Незадолго до смерти матери, уверяет она, случилось то же самое. Больная считает, что между указанными явлениями существуют причинные отношения, правда, ей непонятные Склонность больных устанавливать причинные связи между случайными, но эмоционально значимыми явлениями становится той исходной позицией, с которой они начинают искать сверхъестественные причины происходящего.

Нарушения идентификации, впервые описанные Capgras et Reboul-Lachaux в 1923 г., проявляются в том, что тождественными считаются объекты, лишь отчасти сходные между собой и, напротив, один и тот же объект воспринимается всякий раз как другой в зависимости от того, какой из его внешних признаков оказывается в данный момент в поле зрения. Ложные узнавания, по К. Conrad (1979), возникают вследствие того, что малозначительные детали и побочные обстоятельства становятся решающими в сознании. По этой причине происходит как отождествление лишь похожих лиц, так и отрицание идентичности одних и тех же. Объектом ложной идентификации может быть сам больной-- он отождествляет себя с кем-либо, или других с собой. В других случаях неправильные узнавания касаются окружающих или предметов обстановки.

Иллюстрацией к нарушению идентификации собственной личности могут служить следующие клинические примеры. Больной шизофренией сообщает, что окончил военно-воздушную академию, служит военным летчиком, является участником недавней войны, был тяжело ранен, умер, потом «воскрес». В это же время работал в колхозе трактористом. Учился в медицинском институте, работал хирургом. Имеет много правительственных наград. В действительности все было иначе: в двадцать лет он заболел и столько же находился в психиатрической больнице. Об этом также помнит и может рассказать, если в беседе строго придерживаться линии фактов. Ложные сведения почерпнуты им из прочитанных книг, телевизионных передач, кинофильмов, где его «изображали под видом других людей». Об этом он узнавал «по совпадениям»: упоминалось его имя, отдельные биографические подробности, употреблялись выражения, привычные ему или в которых окружающие отзывались о нем. О нем часто говорили, например, что он «не от мира сего». То же сказали о герое одного из фильмов. Этого было достаточно, так как он сразу понял, что в кинофильме изобразили его, больного. Несколько дней назад его показывали по телевизору, как космонавта. Об этом догадался, увидев звезду героя,-- у него тоже есть такая награда, о чем он знает из кинофильма. Больной отождествлял себя и с людьми, с которыми непосредственно сталкивался в жизни. На вопрос, под какой фамилией он был хирургом, назвал человека, который действительно работает хирургом и ранее оперировал больного. В ответ на разубеждение, что тот молод, годится ему в сыновья, заметил, что это ничего не значит,-- можно жить и в облике сына, так как люди «перевоплощаются». На вопрос, почему бы ему не считать себя американским президентом, сказал, что такого быть не может: «У президента глаза голубые, а у меня -- зеленые».

Идентификация может проводиться в отношении ряда лиц, как реальных, так и мнимых одновременно. Так, больной утверждает, что является в одно и то же время богом, Тарзаном, Ричардом из Японии и Юрием Бушковым (фамилия больного). В некоторых случаях ложное отождествление теряет персонифицированный характер. Больная считает, что она -- мать всего живущего на Земле, так как ее имя в переводе на русский язык означает «Мать -- Родина».

Наблюдаются также ложные узнавания окружающих людей. Врач принимается за соседа по квартире, так как носит такие же очки, или за другого знакомого, у которого есть похожие усы. В одно и то же время он, по мнению больного, является умершим соседом, Штирлицем, санитаром и бандитом с финкой. Больной утверждает, что его бабушка и дочь -- одно и то же лицо. Бабушка, по его мнению, перевоплотилась в девочку, так как у них одно и то же имя.

Наблюдения за больными показывают, что существует возможность ложной идентификации какого-либо объекта с его изображением или мысленным отражением. Так, больная уничтожила фотографии свекрови, считая, что от них, как и от свекрови, исходят колдовские чары. В одном из наблюдений больной съел фотографию сына и думал, что тем самым убил его. Другой пациент сжег свои фотографии, опасаясь, что колдовство над ними повредит ему самому. На приеме в стационар больной шизофренией заявил, что ему исполнилось 1039 лет. Его объяснения таковы. По теории относительности, скорость течения времени определя-ется скоростью перемещения материальной системы в пространстве. Это влияет и на возраст человека. Однако возраст зависит еще и от того, как человек понимает упомянутую теорию. Ему, больному, она предельно ясна, и это эквивалентно скорости движения света. Следовательно, его возраст должен быть увеличен на тысячу лет. В приведенных соображениях, как это можно видеть, происходит отождествление объективного явления с его идеальным образом, мысленной копией, что является примером умозаключения, основанного на одном из законов пралогического мышления -- законе подобия.

Нарушения идентификации в клиническом плане чаще всего рассматривают в плане бредовых расстройств.

В частности, это относится к бреду положительного и отрицательного двойника, а также к феномену Фреголи (подробнее об этом см, в главе о бреде). Н. Г. Шуйский (1979) объединяет различные нарушения идентификации в синдроме Капгра и разграничивает четыре его варианта: иллюзорную форму ложного узнавания, иллюзорно-бредовую форму, бредовую форму (бред двойников и феномен Фреголи), а также ложные узнавания с бредом и сенсорными расстройствами.

Символическое мышление. Символ -- это образ, предмет или условный знак, служащий приметой, представителем какого-то явления, понятия или идеи. Существует множество общепонятных символов разного типа -- слова, графические знаки, цвета, жесты, образы. Так, изображение женщины с повязкой на глазах и весами в руках символизирует понятие о справедливости. В данном случае символом понятия является образ. Цифры представляют собой графические символы понятия о количестве. Символ является условным знаком, чаще не имеющим значения самостоятельного объекта, обычно он служит лишь указанием на то или иное явление.

При психических заболеваниях наблюдается иное отношение к символам. Встречается, например, стремление придумывать новые, понятные лишь больному обозначения. Общепринятые символы могут использоваться для обозначения известных только больному явлений или фактов его жизни в совершенно не свойственном им значении. Нередко нарушается само понимание природы символа -- он воспринимается не в качестве знака, а как самостоятельное явление, заслоняющее реальное содержание объекта. Так, отдельный, расцениваемый как символ признак предмета, может придавать этому предмету совсем иной смысл. Символ выступает как бы носителем конкретного содержания, способного изменить само понимание природы явления.

Существуют различные виды патологической символики. Это могут быть новые слова, графические знаки, особые движения и действия, цвета, фигуры и т. п. И.С. Сумбаев (1948) различает два основных вида символики -- горизонтальный и вертикальный. В первом из них содержание символа и обозначаемого им явления находятся на равном уровне абстрагирования. Например, рука обозначается как крыло или лапа. Во втором виде символики абстрактное понятие замещается наглядно-конкретным представлением. Например, понятие об учебном процессе передается с помощью образа топящейся печи. С другой стороны, конкретный образ может быть обозначен абстрактным понятием.

Завилянский с соавт. (1989) также различают два типа символики. Конкретно-наглядная символика характеризует наглядный уровень мышления, что сближает символическое мышление с паралогическим. Абстрактная (псевдоабстрактная) символика отличается крайним схематизмом суждений и чрезвычайной оторванностью их от реальности.

Одним из частых видов патологической символики является особый характер использования количественных знаков -- цифр. Приведем несколько клинических примеров. Больная шизофренией категорически отказалась сдать на хранение паспорт, так как не хотела, чтобы узнали её номер -- «1322119829». Выяснилось следующее. Цифра 13 в этом номере указывает на то, что 13 августа она впервые оказалась в психиатрической больнице, о чем на приеме она умолчала. Цифра 22 говорит о событиях, прошедших 22 ноября. В этот день окружающие издевались над ней, намекали, что она «снова поехала в психиатричку». Двойка напоминает также, что к больнице можно проехать автобусом № 2. Цифра 11 сообщает о случае в автобусе, следующем по одиннадцатому маршруту. Пассажиры говорили, что им известно, чем она болеет. Цифра 98 является пророческой: 9 числа любого месяца в 8 часов вечера произойдет нечто очень важное с нею, а быть может и в мире: «Произойдет что-то гениальное, из-за этого меня могут убрать». Наконец, цифра 29 указывает на ее действительный возраст, хотя в паспорте значится другой.

В другом наблюдении «магической» для больного была цифра 9. Она означала для него «все самое лучшее» и указывала, что его надежды на будущее обязательно сбудутся. Эта цифра стала критерием достоверности его выводов и мерилом важности происходящего. Так, он считал себя сыном одной знаменитости, посетившей однажды Иркутскую область. Гость побывал при этом в тех же городах, куда перед этим ездил больной -- «значит, он искал меня, ехал по моим следам». В газете упоминалось, что возраст гостя составляет 72 года.-- «Так как в сумме семь и два будет девять,

это доказывает, что он был моим отцом». Больной был уверен, что 9 мая в 6 часов вечера состоится его встреча с «отцом» и с нетерпением ждал его. Именно в 6 часов потому, что «шестерка -- это перевернутая девятка». О столь большом значении цифры 9 он узнал по целому ряду совпадений: она значилась в номере его квартиры, домой он добирается автобусом девятого маршрута, год его рождения содержит две девятки и, кроме того, именно 9 мая отмечается День Победы. Волнуясь за исход беседы с врачом, больной тотчас успокоился, когда в разговоре прозвучало слово «девять» -- «я сразу понял, что все будет нормально». Здесь трудно удержаться от аналогии с ветхозаветной магией чисел. Сакральные числа 7, 3 и 5, созвучные идеям древней числовой эстетики, выражали в те времена идею совершенства, законосообразности и гармонической стабильности. Если человека всюду окружали такие числа, значит, его дела шли «правильно, по порядку и по чину» (Библия, книга Иова). Идея самодовлеющих чисел, как известно, была центральной в воззрениях пифагорейцев. Числа рассматривались, как имеющие основание в самих себе, как причина вещественных явлений.

Можно проследить психологический механизм образования такого рода патологических символов: отдельный признак, свойственный явлению (или ряду явлений) приобретает в сознании больного самодовлеющее значение и в свою очередь определяет смысл и значение других объектов, имеющих этот признак. Патологическая символика данного типа обнаруживает очевидное сходство с мыслительной деятельностью, базирующейся на пралогическом законе подобия: внешнее сходство предметов принимается за их идентичность; случайный признак, отдельное свойство или часть явления рассматриваются как тождественное целому, обладающему таким же признаком или свойством. Указанный вид символики отличается индивидуальным характером и не совпадает с описанным Е. Блейлером типом аутистической символизации.

Нередко патологическим символом является цвет предмета. Так, больной выразил в беседе недоумение, почему никто из присутствующих не обратил внимания на цвет его одежды. При расспросе выяснилось, что он «специально носит белые носки (он «белый человек»), куртку темного цвета (это указывает на то, что он не гнушается самой черной работы), красный халат (красный потому, что кровь у меня красная и потому, что я -- хан Солнца; едва я приехал в Иркутск, здесь сразу стало тепло»). Другой больной носил одежду, включая трусы и майку, только красного цвета. Этим он показывал врагам, что будет бороться с ними до конца. Кроме того, он утверждал, что в разное время дня нужно пить таблетки различного цвета: утром -- красного, днем розового, на ночь -- белого -- «Восток на рассвете алый, значит и таблетки должны быть красные. Ночью находишься в постели: простыни, подушки белые, и таблетки тоже надо белые».

Символический характер могут приобретать и действия больных. Пациентка показывает кисть -- «пять пальцев символизируют счастье». В руководстве по психиатрии В.А. Гиляровского (1954) приводится следующее наблюдение. Больной разделся донага и на вопрос, почему он это сделал, ответил: «Нагота --это освобождение от глупых мыслей запутавшегося псевдочеловека». Вот другой пример. Больной постоянно тушит горящие папиросы на правой руке, но редко и неполностью делает это на левой. Как он объяснил, правая рука означает «наших -- наше дело правое», а левая рука -- «наших врагов». Своими действиями он показывает, что «у нас» хватит терпения и силы справиться с врагами, которые явно слабее нас.

Объектом патологической символики могут быть и общепринятые символы. Так, отдельные слова воспринимаются как указания на целое слово, из которых составляются фразы. Например, больной «расшифровал» термин «шизофрения» так: «Шибко зараза Фереферов ревет начальник и я». Фереферов -- фамилия больного.

Иногда изобретаются новые звуки, служащие больным в качестве только им понятных символов. Придумываются новые слова -- неологизмы, собственный язык -- криптолалия, особые шифры -- криптография, в рисунках создаются причудливые образы -- неоморфизмы. Наблюдаются и другие виды патологической символики: замена одних слов другими, использование сокращений, геометрических образов, особых жестов. Символическое мышление является характерным для шизофрении.

Ритуалы -- форма сложного символического поведения, упорядоченная система магических действий (во всяком случае, по своему происхождению в историческом прошлом). Существуют различные виды ритуалов. Религиозные ритуалы, например, являются одним из главных выражений культовых отношений. Гражданская обрядность, этикет относятся к ритуалам из области церемониальных форм официального поведения и бытовых отношений.

Ритуалы, как патологическое явление, представляют собой особую систему действий (в том числе речевых), выполняемых с целью защиты от мнимой опасности, часто неопределенной, плохо дифференцированной, или с намерением причинить вред предполагаемым недоброжелателям. Возникают в связи с другими расстройствами психики, в частности, тревожно-депрессивным настроением, аффективной напряженностью, страхами. Отличаются от традиционных мистических и религиозных обрядов еще и тем, что имеют сугубо индивидуальный характер, не преследуют культовых целей и связаны с нарушениями мышления и мотивации. Ритуалами могут быть не только определенные действия, но и отказ от выполнения некоторых из них. Ритуальные действия бывают эпизодическими, могут постоянно видоизменяться, быть стереотипными, повторяясь иногда много раз подряд.

В качестве иллюстрации приведем следующие наблюдения. Во время чтения больной называет знаки препинания вслух, слово «точка» громко произносит подряд три раза. Вслух произносятся слова «бог», «аллах». При этом больной встает, многократно кланяется, несколько раз шумно вздыхает и подолгу щелкает пальцами. Иногда бьет кулаком в грудь, по голове, сильно, до боли стучит в стену. Дотрагивается до всех предметов, встречающихся по пути. Указанные действия совершаются в связи с неясным ощущением надвигающейся опасности; вначале произвольные, они становятся затем насильственными, непреодолимыми. Отказ от. выполнения некоторых действий может проявляться, например, в том, что при чтении опускаются строки, порядковый номер которых соответствует магическим цифрам, не произносятся вслух некоторые слова. Дверь открывается только правой рукой, при ходьбе по улице больные избегают ступать в ямки, передвигаются только по четной стороне улицы, пропускают автобусы с определенными номерами.

Ритуалы могут быть разграничены также в зависимости от того, какой тип умозаключений лежит в их основе. С указанных позиций можно выделить два основных их вида. Первый вид ритуалов обнаруживает сходство с так называемой контактной магией, основанной на законе сопричастия или контактности. Например, больная шизофренией принесла с иностранной выставки несколько проспектов, положила их в грязное ведро, забросала хламом и поставила ведро на кучу мусора. Этими действиями она «наказала империалистов» -- «им место на помойке истории». Подобные сложные символические действия пациентка выполняла и в других ситуациях. Жесткой конструкции ритуалов у нее не наблюдалось. В другом наблюдении больной, оказавшись в остром психотическом состоянии, сорвал со стен комнаты обои, отбил штукатурку, выбросил и сжег ряд вещей, зарыл в землю деньги. Перед тем, как это делать, прикладывал предметы к груди, чтобы узнать, что именно нужно выбросить или уничтожить. Он считал, что некоторые вещи «пропитаны биополем», нарушающим работу его сердца. «Биополе» перешло на них от тестя, который ранее был в этой комнате. Он считал также, что «биополе перешло» на него самого, так что теперь и он может распространить его влияние на окружающих. Действия, подобные упомянутым, он производил несколько раз и позже.

Другая разновидность ритуалов имеет черты сходства с поведением, базирующимся на использовании закона подобия -- имитативной или гомеопатической магией. Например, у больного наблюдались длившиеся по нескольку часов состояния речевого и двигательного возбуждения, во время которых он выкрикивал слова следующего содержания: «Черт, черен, чернота, грязь, гниль, мусор, помойка, вонь…». При этом он от чего-то отстранялся, отмахивался, что-то отгонял, отбрасывал, провожал взором. Поведение и его мотивы скрывались от близких. Так как это не всегда удавалось, он намеревался изучить иностранные слова, обозначающие все самое дурное с тем, чтобы близким было непонятно, о чем он говорит. Как он объяснил, ему «необходимо» было выполнять указанные действия и произносить заклинания, чтобы обезопасить себя и отвести грозящие неприятности. Приведем еще один пример. В ответ на просьбу сообщить значение пословицы «не плюй в колодец…», прозвучал ответ, идентичный формуле магического заклинания: «Если колодец высох, надо плюнуть в него и сказать: вода, вода, приди, приди, приди. И тогда в колодце появится вода…».

Ритуальные действия, как это показано в приведенных наблюдениях, могут носить навязчивый, насильственный характер или быть связаны с бредовыми убеждениями.

Анимистические представления -- тенденция к одушевлению различных предметов. Как известно, способность разграничивать живые объекты от неодушевленных появляется у детей в возрасте двух, трех лет. При умственной отсталости и синдромах раннего детского аутизма она формируется иногда позже. В ходе регрессии, обусловленной психическим расстройством, эта способность может утрачиваться. Так, больной отказывается спать на матраце и спит на полу или кроватной сетке. «Матрацу больно, как и мне». На просьбу объяснить значение пословицы «тише едешь…» отвечает: «Правильно, меньше боли для машины. Трения меньше, колеса ведь живые. Ладони потри, им тоже больно». На возражение, не может же в самом деле стол быть живым, от сказал: «Стол живой. У него есть душа. Он тоже хочет есть». Некоторые люди, по-видимому здоровые в психическом отношении, но очень внушаемые, при определенных обстоятельствах готовы поверить в воскресение после смерти. Они считают, что смерть--это отделение души от тела. Чтобы оживить человека, нужно душу вернуть обратно. В наши дни появились специалисты, которые берутся это делать за весьма умеренную плату.

Наблюдаются нарушения психики, при которых происходящее в данный момент воспринимается как отзвук собственных мыслей, намерений, как непосредственное воплощение в реальности субъективных переживаний. Больная сообщает, что все происходит именно так, как перед этим думает она. Едва она подумает об обходе врача, как тот появляется в палате. Стоит вспомнить о плохой погоде, как она немедленно портится. Достаточно представить какое-либо явление, и оно здесь же на глазах совершается. Точно также могут расцениваться причины различных событий прошлого.

Данное нарушение может быть обозначено термином феномен воплощения. Субъективные представления проецируются на реальность так, что она воспринимается как эхо внутренней активности. На этом больные основывают убеждение в обладании сверхъестественными возможностями, отсюда вырастают идеи вдохновения, одержимости, могущества, величия.

Нарушения мыслительной деятельности, напоминающие проявления архаического мышления, могут быть обнаружены в структуре различных психопатологических феноменов: навязчивостей, психических автоматизмов, разнообразных бредовых идей (архаические формы бреда, бред особого значения, могущества, воздействия).

В клинической практике встречаются также состояния с религиозной структурой болезненных переживаний. В экстатических эпизодах, галлюцинаторных переживаниях у ряда больных религиозная тематика приобретает отчетливое звучание или даже доминирует. Хорошо известна набожность больных эпилепсией. Экстаз ужаса, припадки падучей болезни, разговоры во сне считались у скандинавов признаками способности человека стать шаманом (Фасмер, 1986). Встречаются случаи внезапного «обращения» в веру, несомненно связанные с психическим заболеванием. Приведем соответствующее наблюдение. Больной шизофренией сообщил, что уже несколько лет пребывает в подавленном настроении. Имела место суицидальная попытка. Что было дальше, он рассказал так: «Я уже задыхался, как вдруг загрохотало, замелькало,-- началась гроза. Внезапно что-то остановило меня… Я почувствовал, что это было указание свыше о том, что я не имею права лишать себя жизни. В последний момент удалось снять петлю и я побежал… Так я стал верующим. Я постоянно чувствую, что бог есть, ощущаю свою открытость перед ним. Обо мне ему все известно, что я делаю или думаю. Все воспринимаю теперь как должное, судьбу; и уже нет мучавших меня прежде сомнений, ощущения одиночества и беззащитности…». По выздоровлении к религиозным переживаниям, связанным с болезненным состоянием, появляется критическое отношение. Эти переживания у части больных иногда сохраняются в качестве резидуальных расстройств либо развиваются далее. Но и в этом случае вера больных отличается от общепринятых канонических ее форм. Известно, что психопатологические явления у верующих также имеют особую окраску. Так, бредовые идеи самообвинения и виновности выглядят как идеи греховности. Объектом контрастных навязчивостей нередко становятся символы веры. С другой стороны, психическое заболевание может вести к утрате имевшегося ранее чувства веры. Отмечается, в частности, что при депрессии религиозные чувства исчезают (Hole, 1976). Некоторыми авторами указанный феномен рассматривается как центральное проявление депрессии.

Патологический вариант аутистического мышления. Аутистическим, в широком понимании, является мышление, отклоняющееся от реалистического в любом отношении и в разной степени. В этом смысле всякое искажение мыслительной деятельности, связанное с влиянием эмоций, установок, обусловленное недостатком опыта или склонностью к фантазированию, может расцениваться как проявление аутистического мышления. Обеспокоенный необоснованно широким употреблением этого термина, Е. Блейлер предложил вместо него другой-- «dereistic thinking» (дереистическое мышление), который не получил, однако, распространения.

Как клинический феномен, аутистическое мышление в основных чертах является антиподом реалистического мышления, поскольку роль субъективного доведена в первом из них до крайних пределов. Это мышление без логики; не нарушение в том или ином отношении, а отсутствие всякой логики составляет одну из важнейших его особенностей. Больные считают, что можно жить в XX и XXII вв. одновременно, быть в одно и то же время ничем не примечательным человеком и повелителем планет, находиться в психиатрической больнице и выполнять ответственные государственные задания, быть живым и умершим, ребенком и глубоким стариком, миллионером и получать пенсию по инвалидности, нисколько не смущаясь столь грубыми противоречиями. Содержание аутистических переживаний характеризуется неправдоподобием, фантастичностью, нередко напоминает сюжеты сказок, мифов, легенд, сновидений и вместе с тем отличается однообразием, повторяемостью у разных больных. Для больных не существует ничего невозможного, недостижимого, нереального. Можно неоднократно умирать и воскресать в облике различных людей и животных, помолодеть, стать бессмертным, невидимым, иметь сотни и тысячи детей, рожать детей десятками и сотнями, совершить путешествие по Вселенной и т. п. Существенной особенностью аутизма является то, что больным, по их мнению, для этого ничего не надо делать: содержание любой мысли непосредственно принимается за уже свершившийся факт. Окружающее и действительное положение их дел оставляет больных совершенно равнодушными. Факты реальности во внимание обычно не принимаются, пациенты ориентированы на внутренние события и за пределы своих грез, во внешний мир обычно не выходят. Больные не пытаются проверить правильность своих утверждений и вообще не нуждаются в доказательствах своей правоты, не понимая вопиющего неправдоподобия того, что представляется им очевидным. Внешняя активность некоторых пациентов резко снижена, касается ли это реальных потребностей или связанных с аутистическим и идеями. Аутистические тенденции вообще редко прорываются наружу в виде каких-то действий, поступков. Многие из больных почти ничего не сообщают о своих переживаниях либо упоминают о них вскользь, изредка, после просьб, не настаивая при этом на своем и не стараясь никого убедить («бедный» аутизм, по Б. Минковски). Другие, напротив, бывают излишне многоречивыми. Их сообщения о невероятных событиях прошлого или относящихся к настоящему времени очень живые, образные и постоянно меняющиеся, по существу, идентичны имажитивно-конфабуляторным бредовым идеям (бреду воображения и конфабуляторному бреду), типичным для синдрома экспансивного конфабулеза («богатый аутизм»).

Наряду с аутистическим описывают фабулирующее мышление (Завилянский и др., 1984). Главным признаком последнего авторы считают продуцирование вымыслов: заместительных и фантастических конфабуляций, истерических фантазмов, а у псевдологов -- сознательной лжи. Исключая откровенную ложь, характеризующую скорее ценностные ориентации личности, нежели структуру мышления, следует заметить, что тенденция к вымыслам, вытесняющим реальность, является одной из наиболее примечательных сторон аутизма вообще.

Патологические варианты наглядно-действенного мышления. Сюда отнесены расстройства доречевого мышления, выражающиеся отдельными, разрозненными действиями, направлениями на различные внешние объекты, случайно оказавшиеся в поле зрения. Можно разграничить четыре вида таких действий: реактивные, нелепые, импульсивные и прозектические.

Реактивные действия -- при виде предмета совершается действие, адекватное по отношению к нему, однако, в данный момент совершенно бесцельное и абсолютно ненужное. Увидев открытую дверь, больной закроет ее, распахнет прикрытое окно, повернет торчащий из замочной скважины ключ, позвонит, увидев телефонный аппарат, сгребет рассыпанные на столе бумажки, начнет складывать в кучу разбросанные скрепки, кнопки, печатать на подвернувшейся случайно машинке, листать оставленную кем-то другим книгу, щелкать выключателем, крутить водопроводный кран. Съедается попавшая на глаза пища, надевается забытая другими одежда; при виде стула больной на него сядет, заметив кровать,-- ляжет в нее, а обнаружив чью-то расческу, начнет причесываться, даже если на голове нет волос. Поправляется косо висящая таблица, оттирается пятно на стене, сдуваются пылинки и т. д.

Реактивные действия могут быть относительно простыми, элементарными, но бывают и более сложными: больной садится, например, в автобус, расплачивается, выходит на одной из остановок, пересаживается в другой вид транспорта, часами блуждает без всякой цели по городу. Совокупность последовательно совершаемых реактивных действий напоминает порой поведение больных эпилепсией в состоянии амбулаторного автоматизма.

Иногда указанные действия приобретают характер психических автоматизмов. Выходя на работу, больная систематически опаздывала, иногда добиралась туда лишь к концу рабочего дня. По дороге она останавливалась, читая вывески, заходила в магазины, столовые, различные учреждения, переходила улицы, если встречались обозначенные переходы, уезжала на встречном транспорте в другой конец города. В клинике открывала и закрывала форточки, окна, двери, собирала с полу соринки, застилала кровати, заглядывала во все кабинеты. По ее словам, она была вынуждена это делать, так как находилась «под гипнозом».

Нелепые действия -- искажения предметных действий. Манипуляции, адекватные по отношению к определенным объектам, как бы переносятся на другие,, случайно попавшие в поле зрения. Действия бесцельны, совершаются бездумно, машинально, отчета об их мотивах получить не удается. Пациент как бы дурачится, играет роль шута. Например, при курении пепел стряхивается в рот, съедаются окурки, на тело наклеиваются марки, в чай насыпается соль, кисель выливается на голову, суп больной пытается есть вилкой, рисует на постельном белье, глотает несъедобные предметы, выщипывает брови и ресницы. Все это очень напоминает бред, существующий на уровне наглядно-действенного мышления.

Импульсивные действия -- элементарные и бессмысленные действия разрушительного или агрессивного характера, выполняемые совершенно неожиданно, внезапно, под влиянием непосредственных побуждений. Мотивация таких действий обычно отсутствует. Больные срываются вдруг с места и начинают бить стекла, посуду, ломать мебель, рвать одежду, набрасываются на окружающих, пытаясь ударить их, укусить. Агрессия может быть направлена на себя. Таковы, например, импульсивные суицидальные попытки или самоповреждения. При виде ножа больной наносит им удар себе в грудь; увидев таблетки, пьет их. Объяснений таким действиям обычно не дается -- больные сообщают, что не имели никаких намерений, вообще ни о чем не думали, делали все механически.

Возникающие импульсы к агрессии и разрушению могут отображаться в сознании как неудержимые «желания» сделать что-либо противоестественное, противоречащее обычным побуждениям. Больная сообщает, что временами испытывает приступы, во время которых ей «страшно хочется сойти с ума и сделать что-нибудь ужасное: вырвать отцу глаз, разбить о его голову бутылку, а затем ее осколками выколоть ему глаза, задушить случайно встреченную женщину, громко выкрикнуть циничное ругательство…». Ощущает «огромное внутреннее напряжение» и, чтобы «разрядиться» и не сделать это, громко и дико кричит, рвет книги, бьет посуду, ломает зеркала,, рубит мебель.

Импульсивные действия могут расцениваться больными как насильственно вызванные, как результат овладения внешними, чуждыми силами.

Прозектические действия -- совершаемые без всякого намерения и ясной цели дотрагивания до окружающих объектов, ощупывания, поглаживания, похлопывания. Иногда пациенты хватают увиденные предметы, вырывают их из рук окружающих, тянут к себе, бывает, что и в рот.

Реактивные, нелепые, импульсивные и прозектические действия наблюдаются при кататонических и кататоноподобных состояниях при шизофрении, опухолях головного мозга, атрофических процессах.

Бредовые идеи. Это возникающие на болезненной почве неверные, ложные мысли, не поддающиеся коррекции ни путем убеждения, ни другим каким-либо способом (Гиляровский, 1954). Совокупность бредовых идей называется бредом (Снежневский, 1983). Автор определяет бред как некорригируемое установление связей и отношений между явлениями, событиями, людьми без реальных на то оснований. По мнению И.Я. Завилянского, В.М. Блейхера, И.В. Крук, Л.П. Завилянской (1989), бредовые идеи -- это болезненные, неправильные суждения и выводы, овладевающие сознанием больных и искаженно отражающие действительность; они отличаются постоянством и непоколебимостью, совершенно не поддаются коррекции. Согласно дефиниции G. Huber, G. Gross (1977) бредом являются «неверные по своему содержания убеждения, не выводимые из других переживаний (психических актов) и возникающие с характером непосредственной очевидности, которых больные придерживаются постоянно или в течение длительного времени, несмотря на сохранность интеллекта и на несовместимость этих убеждений с прежним опытом и с действительностью, и в отношении которых больные остаются недоступными для переубеждения».

В определении бредовых идей наиболее существенными являются следующие четыре момента: ложное содержание идей, болезненная основа их возникновения, убежденность в их правильности, недоступность психологической коррекции.

Ложность содержания бредовой идеи, несоответствие с реальностью отличает ее от сверхценной идеи. Отклонение от действительности может быть очевидным, если утверждения больных абсурдны, находятся в грубом противоречии с фактами. Последнее свидетельствует о глубоком поражении интеллектуальной деятельности, значительном снижении критики или связано с особой остротой и большой давностью заболевания либо с умственной отсталостью. В иных случаях наблюдаются более или менее правдоподобные бредовые идеи, примером чему является бред обыденных отношений.

Болезненность основы возникновения бреда характеризует его как аутохтонный, психологически невыводимый симптом психической патологии, «первичное» расстройство, непосредственно связанное с повреждением мозга. Где истинный бред, там прекращается психологическое понимание, основанное на особенностях характера; а в случаях, где возможно психологическое понимание, там нет бреда, указывает К. Шнейдер. Несмотря на то, что фабула бреда нередко включает те или иные реальные события, роль последних в его возникновении незначительна и сводится лишь к наполнению бредового убеждения конкретным социальным содержанием (Кербиков, 1949). Бред в этом смысле -- это особый тип психологической структуры, проявляющейся искаженным пониманием реальных отношений и возникающей независимо от истинного характера последних. Внутреннее событие воспринимается бредовым пациентом за факт окружающей действительности. По мнению Г.В. Зеневича (1978), бред является выражением патологически измененного мышления, представляющего в свою очередь результат сложно трансформировавшихся нарушений познавательной деятельности. Поразительное сходство бредовых идей у больных разных времен и самых различных национальностей, отмеченное W. Griesinger в 1886 г., может указывать на закономерный характер нарушений познавательной деятельности, лежащих в основе бреда.

Уверенность больных в правильности бредовых утверждений, отличающая их от навязчивых идей, носит явно патологический характер. Не имея доказательств своей правоты и. отчасти понимая это, больные тем не менее не отказываются от своих убеждений, так как «интуитивно, нутром, по наитию» чувствуют, что истина находится на их стороне. Заблуждаются не они, а те, кто думает иначе. Накапливая доказательства в пользу бреда, больные стремятся убедить не себя,-- они в этом не нуждаются,-- а окружающих, которые не разделяют их мнения. Существует в связи с этим точка зрения, согласно которой бред -- это патологический вариант интуитивного мышления.

Недоступностью коррекции ни логическим, ни суггестивным путем бред отличается от заблуждений и ошибок, свойственных здоровым лицам. «Ошибаться свойственно человеку, а упорствовать в ошибках свойственно безумцу»,-- эта мысль Цицерона отражает статус бредового больного. Больные часто и не стремятся удостовериться в своей правоте, проверить соответствие бредовых идей с реальностью. Факты действительности, противоречащие бредовым воззрениям, как правило, не принимаются в расчет, либо толкуются односторонне, лишь в плане подтверждения бреда. Данное обстоятельство указывает на грубое нарушение интегративных психических функций, патологию самосознания, личности в целом, и как следствие этого, утрату критического отношения к заболеванию. Не следует поэтому проявлять настойчивость в переубеждении больных. Это ничего не дает, а иногда приводит к нежелательным последствиям, особенно если учесть склонность некоторых больных с бредом к диссимуляции. Постепенно они начинают понимать, что следует говорить, чтобы выписаться, допустим, из больницы. Более того, врач может быть вплетен в бредовую систему взглядов и рассматриваться в качестве соучастника мнимого преследования, направленного против больного.

Бредовые идеи многообразны. Существуют различные подходы к их классификации. Один из них основан на учете содержания бредовых идей. Хотя систематика бреда по содержанию является малоинформативной (Berner, 1977), изучение фабулы бреда имеет определенное практическое значение. Это может облегчить, во-первых, его выявление. Дело в том, что не все больные и не всегда сообщают об имеющихся у них бредовых убеждениях. О последних врачу приходится нередко догадываться по отдельным замечаниям, намекам, излишне подробным описаниям некоторых ситуаций и особому значению, придаваемому малозначительным деталям, отрывочным записям или некоторым поступкам больных, что особенно часто бывает, когда они скрывают свои бредовые идеи. Во-вторых, анализ содержания бреда может иметь определенное диагностическое значение. Бредовые идеи ревности указывают на возможность злоупотребления алкоголем. Бредовые идеи с характером преследования чаще встречаются при шизофрении. По данным G. Huber, G. Gross (1977), идеи преследования и отношения составляют 79,5 % шизофренического бреда, идеи отравления-- 41,8 %; значительно реже наблюдаются бредовые идеи иного содержания. Простота и конкретность бредовых идей более свойственна алкогольным, реактивным и органическим психозам. При шизофрении бред нередко отличается оторванностью от реальности, особой сложностью, заумностью, вычурностью. Пышные, нелепые и генерализованные бредовые идеи наблюдаются при прогрессивном параличе. Изучение содержания бреда помогает, кроме того, раскрыть особенности нарушения мыслительной деятельности, определяющие некоторые клинические признаки бреда.