Основные составляющие психопатологии

Аффективные и вербальные иллюзии в психопатологическом плане неоднородны. Некоторые из них связаны с депрессией (обвинения, порицания). Другие отражают влияние бредового настроения (угрозы, стрельба, неприятный привкус пищи). Часть иллюзий созвучна отчетливым бредовым убеждениям. Так, пациент с бредом ревности вместо шороха слышит шаги крадущегося к жене любовника.

Парейдолии. Представляют собой зрительные иллюзии с фантастическим содержанием. При разглядывании бесформенных пятен, орнаментов (узоров древесных линий, переплетений корней, игры светотени в листьях деревьев, облаков) видятся экзотические пейзажи, феерические сцены, мифические герои и сказочные существа, причудливые растения, люди в необыкновенных масках, старинные крепости, сражения, дворцы. «Оживают» портреты. Изображенные там лица начинают двигаться, улыбаться, подмигивать, высовываться из рамок, строить гримасы. Парейдолии возникают спонтанно, приковывают к себе внимание пациентов, сопровождаются живыми эмоциональными реакциями.

Иллюзии характерны для состояний неглубокого помрачения сознания (второй стадии делирия, по С. Libermeister), возникают при острых симптоматических психозах. Наблюдаются также при бредовых и аффективных психозах иной этиологии. Эпизодические и нестойкие иллюзии встречаются при неврозах, неврозоподобных состояниях. В патогенезе иллюзий предполагается роль гипноидных состояний корковых анализаторов.

Галлюцинации («бред», «видения»). Мнимые восприятия, ложные образы, возникающие спонтанно, без сенсорной стимуляции. М.Г. Ярошевский (1976, с. 23) упоминает о Бхатте, древнем философе школы Миманса, высказавшем созвучные современным догадки об обманах восприятия. Реальность или иллюзорность образа, утверждал Бхатта, определяется характером отношений между органом и внешним объектом. Извращение этих отношений ведет к иллюзорному восприятию. Причины последнего могут быть периферическими (дефект органов чувств), а также центральными (манас), когда образы памяти проецируются во внешний мир и становятся галлюцинациями. Таким же образом, по мнению Бхатта, возникают сновидения. До настоящего времени не потеряло значения определение галлюцинаций В.X. Кандинского: «Под именем галлюцинаций я разумею непосредственно от внешних впечатлений не зависящее возбуждение центральных чувствующих областей, причем результатом такого возбуждения является чувственный образ, представляющийся в восприемлющем сознании с таким же самым характером объективности и действительности, который при обыкновенных условиях принадлежит лишь чувственным образам, получающимся при непосредственном восприятии реальных впечатлений». Галлюцинация -- это образ представления, отождествляемый пациентом с наглядным образом. В определениях галлюцинации обычно указываются следующие признаки.

Появление галлюцинаций непосредственно не связано с восприятием реальных и наличных объектов (исключение составляют функциональные и рефлекторные галлюцинации). Этим галлюцинации отличаются от иллюзий. Галлюцинирующий пациент одновременно с ложными образами может адекватно воспринимать и реальность. Его внимание при этом распределяется неравномерно, часто смещаясь в сторону обманов восприятия. Иногда оно бывает так поглощено последними, что действительность почти либо вовсе не замечается. В таких случаях говорят об отрешенности или галлюцинаторной загруженности.

Галлюцинациям свойственны чувственная живость, проекция в реальный мир (сравнительно редко они бывают лишены определенной проекции: «Голоса из ниоткуда… Рука тянется неизвестно откуда…»), спонтанное появление и чуждость содержанию сознания Их характеризует, кроме того, ощущение собственной интеллектуальной активности -- пациент «сам» с интересом или страхом «слушает», «смотрит», «вглядывается». Интегральным выражением указанных качеств обманов восприятия является переживание телесности мнимых образов, их отождествление с образами реальных объектов. Понимание болезненности галлюцинаций большей частью отсутствует. Под впечатлением от них пациент ведет себя точно также, как если бы кажущееся ему происходило на самом деле. Нередко галлюцинации, каким бы иррациональным ни было их содержание, для пациента более актуальны, чем реальность. Он оказывается в большом затруднении, если мнимые и реальные образы вступают в отношения антагонизма и обладают равной силой влияния на поведение. При таком «раздвоении» личности пациент как бы существует в двух «измерениях» сразу, в ситуации конфликта сознательного и бессознательного.

Различают следующие виды галлюцинаций: зрительные, слуховые, обонятельные, вкусовые, тактильные и галлюцинации общего чувства (энтероцептивные, висцеральные, эндосоматические). Близки к последним вестибулярные и моторные галлюцинации.

Зрительные галлюцинации. Наблюдаются элементарные и сложные обманы зрения.

Элементарные галлюцинации -- фотопсии, фосфрены -- простые, не складывающиеся в предметный образ обманы зрения: вспышки света, блестки, туман, дым, пятна, полосы, точки.

Сложные зрительные галлюцинации характеризуются предметным содержанием. С учетом последнего различают некоторые специальные их виды.

Зоологические галлюцинации -- зоопсии -- видения известных по прошлому опыту животных, насекомых, змей.

Демономанические галлюцинации -- видения чертей, русалок, ангелов, богов, гурий, прочих персонажей из области мистики и мифологии. Могут восприниматься сказочные существа и чудовища, «инопланетяне», другие фантастические образы.

Антропоморфные галлюцинации -- видения образов близких знакомых и незнакомых людей, как живущих, так и умерших. В последние десятилетия некоторые авторы отмечают урежение демономанических и учащение антропоморфных обманов восприятия. Иногда в мнимых образах близких, могут, по мнению пациентов, «маскироваться» чужие, незнакомые, враждебно настроенные люди и наоборот. Встречаются галлюцинаторные видения фрагментов человеческого тела: глаз, головы, конечностей, зрачков, внутренних органов -- фрагментарные галлюцинации. Аутоскопические галлюцинации -- видения самого себя. Описан феномен геатоскопии: мнимое восприятие своего тела, проецируемое внутрь собственного тела.

Полиопические галлюцинации -- множественные образы мнимых объектов: стаканов, бутылок, чертей, гробов, мышей. Ложные образы могут располагаться на линии, уходящей вдаль, и постепенно уменьшаться в размерах. Диплопические галлюцинации -- видения удвоенных мнимых образов: «Люди раздвоились -- один и тот же видится справа и слева».

Панорамические галлюцинации -- статичные видения красочных ландшафтов, пейзажей, космических сюжетов, картин последствий атомных взрывов, землетрясений и др.

Сценоподобные галлюцинации -- видения галлюцинаторных сцен, сюжетно связанных и последовательно вытекающих одна из другой. Воспринимаются похороны, манифестации, судилища, казни, сражения, сцены загробной жизни, приключения, авантюрно-детективные события. Вариантом сценоподобных являются пантофобические галлюцинации Леви-Валенси -- устрашающие больных сценические видения.

Зрительные вербальные галлюцинации Сегла -- видения букв, слов, текстов. Содержанием таких символических галлюцинаций могут быть иные звуковые системы: цифры, математические формулы, символы химических элементов, нотные, геральдические знаки.

Эндоскопические (висцероскопические) галлюцинации-- видения предметов внутри своего тела: «Вижу, что голова наполнена большими белыми червями»). Аутовисцероскопические галлюцинации -- видения собственных внутренних органов, иногда пораженных мнимой болезнью: «Вижу свои сморщенные легкие». Встречаются галлюцинаторные видения своих органов, образы которых выносятся во внешний мир, иногда проецируются на какую-нибудь поверхность, например, на стену.

Отрицательные зрительные галлюцинации -- кратковременная блокада способности видеть отдельные реальные предметы.

Зрительные галлюцинации различаются также по окраске, размерам, четкости контуров и деталей мнимых образов, степени сходства с реальными объектами, подвижности, локализации в пространстве. Мнимые образы могут быть черно-белыми, окрашенными неопределенно или преимущественно в один какой-нибудь цвет. Например, при эпилепсии они бывают интенсивно красного или синего цвета.

Цветовая гамма ложных образов может отражать свойственные индивидууму особенности цветового восприятия. У дальтоников, например, в ней недостает красного цвета. Нормоптические галлюцинации -- размеры мнимых образов адекватны величине соответствующих реальных предметов; макроптические, гулливер-галлюцинации -- видения громадных размеров; микроптические, лилипут-галлюцинации -- крайне малой величины. Например, «вижу тела на стенке, как под микроскопом». Наблюдаются галлюцинации с уродливо искаженной формой мнимых образов, вытянутые в одном направлении, удаленные, приближающиеся, перекошенные -- метаморфоптические галлюцинации. Уменьшенные в размерах и кажущиеся удаленными галлюцинаторные образы -- феномен, известный как микротелеопсия Ван-Богарта. Рельефные галлюцинации -- контуры и детали ложных образов воспринимаются очень четко, объемно. Аделоморфные галлюцинации -- видения туманны, размыты, «призрачны», «воздушны» («привидения, призраки», по определению больных). Кинематографические галлюцинации -- мнимые образы лишены глубины, объемности, иногда проецируются на поверхность стен, потолка и сменяются «как на экране». Больные при этом считают, что им «показывают кино». Кинематограф, как заметил Е. Брейлер (1920), существовал для больных задолго до его открытия.

Галлюцинаторные образы бывают подвижными, порою сменяются калейдоскопически быстро или хаотически. Они могут восприниматься движущимися слева направо и обратно, перемещаться в вертикальном направлении. Иногда они неподвижны точно статуи -- стабильные галлюцинации. Различна локализация обманов зрения в пространстве. Большей частью они проецируются в реальную обстановку, воспринимаются наряду с окружающими предметами или заслоняют собой последние. При экстракампинных галлюцинациях обманы зрения локализуются вне поля зрения -- сбоку, сверху, чаще «за спиной». Гемианоптические галлюцинации -- обманы восприятия локализуются в одной из половин поля зрения. Видения могут возникать в одном глазу -- монокулярные галлюцинации.

Зрительные (и слуховые) галлюцинации следует разграничивать с феноменом олицетворенного осознавания (или постороннего присутствия), который представляет собой мнимое переживание присутствия другого, чаще враждебно настроенного человека. Это также ложное ощущение чужого взгляда («кто-то смотрит в окно», «наблюдает»). Описания пациентов бывают настолько детальными, что эти переживания можно принять за галлюцинации. Так, больная сообщает: «Чувствую, за спиной стоит человек, мужчина, высокий, весь в черном, руку протянул ко мне и хочет что-то сказать… Я не вижу его, но ясно чувствую, что он есть». В другом наблюдении больная «чувствовала», как сбоку стоит глухонемой отец и разговаривает жестами, так что она могла понять, о чем он «говорит». Столь же непосредственным образом может восприниматься мнимая речь: больная «отчетливо слышит», как соседи ругают ее, дают обидные прозвища. При детальном расспросе уточняет: «Не слышу, а ощущение такое, что ругают. Прислушаюсь -- никто не говорит, а все-таки продолжаю чувствовать, как меня бранят».

Иногда структура видений бывает схематичной, контурной, весьма общей, так что напоминает скорее модель, прототип объекта. Известно, что развитие восприятия строится на основе «когнитивных схем», которые можно уподобить геометрическому рисунку. Похоже, что «созревание» галлюцинаторного образа может повторять ранние стадии формирования восприятия.

Клинические особенности зрительных галлюцинаций имеют известное диагностическое значение, указывают на природу болезни или локализацию поражения. Так, экстракампинные галлюцинации наблюдаются обычно при шизофрении (Блейлер, 1920). Кинематографические галлюцинации чаще встречаются при интоксикационных, в частности, алкогольных психозах. Интоксикационным психозам более свойственны демономанические, зоологические и полиопические галлюцинации. Наличие обильных зрительных обманов восприятия с дезориентировкой в месте нахождения, обстановке и времени свидетельствует о делириозном помрачении сознания. Гемианопсические галлюцинации наблюдаются при органических заболеваниях головного мозга (Банщиков, Короленко и др., 1971). Указанные авторы наблюдали аутоскопические галлюцинации при гипоксии мозга и высказывали мнение о том, что такие обманы зрения свидетельствуют о тяжелой мозговой патологии. Множественные зрительные галлюцинации встречаются в структуре эпилептической ауры -- зрительные галлюцинации Джексона (1876). Пантофобические галлюцинации и галлюцинации фантастического содержания встречаются при онейроидном помрачении сознания. Микро-, макроптические галлюцинации, а также уродливо искаженные, перемещающиеся в определенном направлении видения несут отпечаток локального, органического поражения мозга. Клиническое значение многих деталей зрительных обманов раскрыто далеко не полностью. Пожалуй, самой общей их особенностью является символическое содержание, прямо не переводимое на язык словесно-логических формул. Так, жажда у пациента проявляется видениями реки, ручья, фонтана, водопада; боли формируют образы кусающей собаки, жалящей змеи и т. д. Уместной представляется аналогия со сновидениями, скрытый смысл которых не всегда может быть точно установлен. В сновидениях, как и в зрительных обманах, отражается регресс мышления на образный уровень его организации, в то время как словесные галлюцинации указывают хотя бы на частичное сохранение зрелых структур логического мышления. Это может означать также и то, что зрительные обманы возникают при более глубоком поражении психической деятельности, чем словесные галлюцинации.

Слуховые галлюцинации. Как и зрительные, являются наиболее частыми и разнообразными по содержанию. Различают акоазмы, фонемы и вербальные галлюцинации, а также галлюцинации музыкального содержания.

Акоазмы -- элементарные неречевые галлюцинации. Слышатся отдельные звуки типа шума, шипения, грохота, скрипа, жужжания. Часто встречаются более конкретные, связанные с определенными предметами, хотя также неречевые слуховые обманы: шаги, дыхание, топот, стуки, звонки по телефону, поцелуи, автомобильные гудки, вой сирены, скрип половиц, звон посуды, скрежет зубов и многое другое.

Фонемы, элементарные речевые обманы -- слышится окрики, вопли, стон, плач, рыдание, хохот, вздохи, кашель, восклицания, отдельные слоги, отрывки слов.

При галлюцинациях музыкального содержания слышится игра музыкальных инструментов, пение, хоры. Звучат известные мелодии, их отрывки, иногда воспринимается незнакомая музыка. Музыкальные галлюцинации часто наблюдаются при алкогольных психозах. Обычно это вульгарные частушки, непристойные песни, песни пьяных компаний. Музыкальные обманы восприятия могут возникать при эпилептических психозах. Здесь они выглядят иначе -- это звучание органа, духовная музыка, звон церковных колоколов, звуки волшебной, «небесной» музыки. Галлюцинации музыкального содержания наблюдаются и при шизофрении. Так, больная постоянно слышит песни в стиле ретро -- «мелодии 30-х годов». «Концерты» не прерываются вот уже более полугода. Слышатся песни и оркестровые произведения, которые она помнит, а также давно ею забытые. Мелодии возникают и сменяются сами по себе или начинают звучать, едва она о них подумает, -- «концерт по заявкам». Иногда одна и та же мелодия навязчиво повторяется много раз подряд.

Значительно чаще встречаются вербальные (словесные) галлюцинации. Воспринимаются отдельные слова, фразы, разговоры. Содержание галлюцинаторных высказываний может быть абсурдным, лишенным всякого смысла, но большей частью в них выражаются различные идеи, далеко не всегда безразличные больным. С.С. Корсаков (1913) рассматривал галлюцинацию как мысль, одетую в яркую чувственную оболочку. В. А. Гиляровский (1954) указывает, что галлюцинаторные расстройства не являются чем-то оторванным от внутреннего мира пациента. В них выражаются различные нарушения психической деятельности, личностные качества, динамика болезни в целом. По данным В. Милева (1979), в галлюцинациях обнаруживаются эхолалии, персеверации, разорванность мышления, неадекватность или паралогия. Все это делает полезным клинический анализ содержания галлюцинации вообще и вербальных галлюцинаций в особенности.

В начале психического расстройства вербальные галлюцинации бывают в виде окликов по имени, фамилии, обычно однократных и редко повторяющихся. Оклики слышатся наяву, при засыпании, пробуждении, в тишине или шумной обстановке, в одиночестве и окружении людей, в ситуациях, когда больные ожидают, что их могут позвать. Не всегда удается определить, была ли это галлюцинация, окликнули на самом деле или имело место иллюзорное восприятие. При повторении окликов пациенты нередко сами идентифицируют обманы слуха. При этом часто указывают, что «оклики» повторяются одним и тем же голосом. Встречаются «беззвучные» оклики. Иногда пациенты относят оклики к другому человеку: «Окликают, но не меня».

В комментирующих или оценочных галлюцинациях отражается мнение «голосов» о поведении пациента -- доброжелательное, язвительное, ироническое, осуждающее, обвиняющее. «Голоса» могут говорить о теперешних и о прошлых поступках, а также оценивать то, что намерен он делать в будущем.

В состоянии страха галлюцинации приобретают угрожающий характер, созвучный бредовым идеям преследования. Воспринимаются мнимые угрозы убийства, расправы, мести, зверских пыток, изнасилования, дискредитации. Иногда «голоса» носят отчетливо выраженную садистическую окраску.

Опасной для окружающих и самих больных разновидностью слуховых обманов являются императивные галлюцинации, содержащие приказы что-то делать или запреты на действия. Распоряжения голосов больные чаще относят на свой счет. Реже считают, что они относятся к окружающим. Так, голос приказывает окружающим убить больного. Голоса могут требовать совершить поступки, прямо противоречащие сознательным намерениям --ударить кого-то, оскорбить, совершить кражу, осуществить попытку самоубийства или членовредительства, отказаться от приема пищи, лекарства или беседы с врачом, отвернуться от собеседника, закрыть глаза, стиснуть зубы, неподвижно стоять, ходить без всякой цели, переставлять предметы, переезжать из одного места в другое.

Иногда приказания «голосов» бывают «разумными». Под влиянием галлюцинаций некоторые больные обращаются за помощью к психиатрам, сами не сознавая при этом факта психического расстройства. Некоторые пациенты указывают на явное интеллектуальное превосходство «голосов» над ними.

Содержание императивных обманов и степени их влияния на поведение различны, так что клиническое значение данного типа обманов может быть разным. Так, «распоряжения» разрушительного, нелепого, негативистического характера указывают на близкий к кататоническому уровень дезорганизации личности. Подобные распоряжения, как кататонические импульсы, реализуются автоматически, неосознанно. Приказы с ощущением принуждения также выполняются, но при этом пациент пытается сопротивляться или хотя бы осознает их противоестественность. Содержание таких приказов уже не всегда разрушительно или абсурдно. Наблюдаются приказания персекуторного содержания. Встречаются противоречивые, двойственные распоряжения голосов, когда наряду с нелепыми звучат и довольно разумные приказы. Иногда слышатся распоряжения, созвучные сознательным установкам пациента.

Бывают императивные галлюцинации магического содержания. Так, «голоса» заставляют пациентку протягивать в квартире веревки, нити, класть вещи на указываемые места, не дотрагиваться до некоторых предметов. «Голоса» утверждают, что существует таинственная связь между упомянутыми действиями и благополучием близких людей. В ответ на отказ выполнять приказы «голоса» предрекают неизбежную смерть. В другом наблюдении «голоса» требовали мыть руки строго определенное число раз -- семь или двенадцать. Больная считала, что в числе «семь», скрывается намек на ее семью -- «семь -- семья». Помыть руки семь раз означает спасти семью от несчастья. Число «двенадцать» содержало намек на двенадцать апостолов. Если она мыла руки указанное количество раз, то «очищалась» этим от всех грехов. Больному с алкогольным психозом «голоса» заявили: «Слышишь, мы пилим бревно. Как только перепилим, ты погибнешь». Или голос приказы-вает: «Возьми зеркало и уничтожь ведьму, -- она вселилась в зеркало». Бывает, что голоса принадлежат «ведьмам», «бесам», «чертям». Из приведенных примеров видно, что в вербальных галлюцинациях выражается регресс мышления на архаический (магический) уровень его организации.

Галлюцинаторные приказания, как упоминалось, реализуются не всегда. Иногда пациенты не придают им значения, или считают нелепыми, бессмысленными. Другие находят силы удержать себя или «назло голосам» делать обратное. Чаще все же императивные галлюцинации оказывают неодолимое влияние. Пациенты даже не пытаются противопоставить им себя, выполняя самые дикие распоряжения. По словам больных, они чувствуют в это время «паралич» своей воли, действуют подобно «автоматам, зомби, марионеткам». Непреодолимая императивность галлюцинаций свидетельствует о близости их к кататонии и явлениям психического автоматизма. По мнению В. Милева (1979), императивные распоряжения могут быть отнесены к шизофреническим симптомам первого ранга.

Некоторое сходство с императивными обнаруживают галлюцинации, содержащие не приказания, а уговоры, увещевания, сообщения ложных сведений, приобретающие для больных большую силу убедительности. Так, «голос» уговаривает пациента покончить с собой: «Прыгай с моста. Не бойся, это не страшно. К чему жить, пойми, жизнь для тебя давно кончилась». Наблюдаются галлюцинации с характером внушения. Больной шизофренией без колебаний поверил, что совершил убийство, когда «голоса» сообщили ему об этом. Он отчетливо «вспомнил» подробности «преступления» и заявил на себя в милицию. «Голоса» далее могут уверять в существовании колдовских чар, загробной жизни, предсказывать будущее, сообщать нелепые и фантастические сведения. Галлюцинаторные вымыслы не оставляют больных безучастными, их истинность может казаться им очевидной. «Голоса» могут не только «подсказывать», что следует делать, но и самый способ совершить тот или иной поступок. Так, «голос отца» подталкивает больную покончить с собой, зовет к себе на кладбище. Он говорит, что нужно отравиться уксусной эссенцией, указывает, где ее взять. Больная, действительно, находит эссенцию в этом месте, хотя ранее будто бы нигде не могла ее разыскать.

Наблюдаются слуховые галлюцинации с характером констатации -- точной регистрации того, что воспринимают или делают сами пациенты: «Это вокзал… Милиционер идет… Это не тот автобус… Встал… Идет… Обувается… Спрятался под кровать… Топор взял…». Иногда голоса называют объекты, не замеченные пациентом. Так, он хочет и не может определить название улицы, по которой идет, а «более наблюдательный» голос правильно подсказывает ему это. Констатации касаются не только внешних впечатлений и действий, но также побуждений, намерений: «Меня дублируют, повторяют. Еще только подумаю что-то сделать, а голос это скажет. Хочу выйти из дома и сразу же слышу, как об этом говорят…». Больные считают, что их «записывают, прослушивают, фотографируют, снимают на видеопленку». Иногда «голоса» требуют от больных вслух или мысленно проговаривать названия воспринимаемых предметов, повторять сказанное много раз. И, напротив, одно и то же слово, фраза, произнесенные пациентом или кем-то из окружающих, могут повторяться голосами, как «эхо», иногда -- 2--3 раза и более. Подобные обманы слуха можно обозначить как эхолалические или итеративные галлюцинации.

Галлюцинации могут «дублировать» не только высказывания окружающих или самих больных. Начинают «звучать» собственные мысли -- «голос» тут же «повторяет» то, о чем подумал больной. При чтении копируется содержание прочитанного -- симптом эхо-чтения. Голос «читает» написанное пациентом -- «эхо-письма». Повторение мыслей может быть многократным. По словам пациента, перед сном он «внушает» себе: «успокоился, расслабился, хочу спать, засыпаю». Вслед за этим он слышит «голос», который произносит эту фразу пять раз -- «теперь обхожусь без снотворных, усыпляет голос». Темп повторения может быть замедленным, ускоренным или меняется, убыстряясь к концу проговарива-ния. Иногда повторение касается отдельных слов, окончания фразы. Так, голос «внутри» через каждую секунду повторяет угрозу: «Посажу» и говорит так сутками. По мере проговаривания громкость звучания постепенно затухает, меняется тембр голоса. Повторения не всегда бывают идентичными, возможны вариации в оттенках звучания и смысла. Один из пациентов сообщил о 6-кратном повторении фраз, но всякий раз другим голосом и некоторым изменением содержания.

Встречаются стереотипные галлюцинации -- постоянно слышится одно и то же. Больной с хореей Гентингтона в течение ряда лет имел галлюцинацию в виде повторяющейся время от времени фразы: «Витя, ку-ку!». Вначале подумал, что с ним «играют в прятки», искал прячущегося, но потом убедился в обмане слуха и перестал обращать на него внимание. В повторном приступе болезни порою «возвращаются» те же голоса и говорят то же, что и ранее. Наблюдаются «двойные голоса» -- один из них чуть позже в точности копирует сказанное первым.

Вербальные галлюцинации могут быть в виде монолога -- «голос» ведет нескончаемый рассказ о чем-либо, не давая ни перебить себя, ни изменить тему. Например, «голос» вспоминает и подробно рассказывает биографию больного, сообщая такие подробности, о которых тот «давно забыл». Галлюцинации могут быть множественными (поливокальными). Несколько голосов одновременно говорят о разных вещах, разговаривают между собой. При галлюцинациях в форме диалога два «голоса» «спорят» друг с другом о больном, причем один из них хвалит, одобряет, подчеркивает его заслуги и достоинства, другой, напротив, -- обвиняет, осуждает, требует наказания, физического уничтожения. Контрастирующие галлюцинации -- один из «голосов» говорит или приказывает сделать одно, а другой в это же время -- прямо противоположное. Встречаются сценоподобные слуховые галлюцинации -- множество «голосов» создают зримое впечатление сложной ситуации, которая динамично развивается. Наблюдаются галлюцинации поэтического содержания -- «голоса» сочиняют стихи, эпиграммы, каламбуры.

Вербальные галлюцинации могут сохранять полную автономию от больных, не вступать с ними «в контакты» или даже «считать», что они их не слышат. Бывает так, что они говорят вместо пациента. Так, на вопросы врача отвечает «голос», а больная в это время «не думает», она лишь «повторяет» его ответы. Голоса могут обращаться и прямо к больным, спрашивать, просить что-то повторить, беседовать с ними. Так, «голос» является к пациенту каждое утро, будит, приветствует, а вечером прощается. Иногда уведомляет, что на некоторое время покинет его, возвращаясь к назначенному сроку. Отвечает на вопросы больного, дает советы, подробно расспрашивает о его жизни, будто собирает анамнез. Перед тем, как исчезнуть, извещает, что «уходит навсегда, умирает». Или голос рассказывает о больной и уточняет год и место ее рождения, подробности учебы в школе, жизни, о семье, интересуется работой, детьми. Через посредничество больных удается «поговорить с голосами». Отвечая на вопросы, «голоса» могут отнекиваться, умолкать, теряются, насмешливо хохотать. Некоторые из них сообщают о себе разные сведения. Так, в ответ на расспрос «голос» больной говорит: «Неужели он (то есть врач) не понимает, что я -- это болезнь. Мне нечего сказать о себе. Я исчезну, как только пройдет болезнь». Сама пациентка при этом считала, что «голоса» -- вестник «другого, невидимого мира». Или «голоса» говорят, сообщают свои имена, возраст, описывают свою внешность, утверждают, будто занимают высокие важные посты, что намерены покончить с собой или что они «сами слышат голоса», что страдают припадками, выражают желание лечиться и т. д.

Голоса часто высказывают независимые от пациента суждения, оценки, проявляют интерес к внешним событиям, выражают свои собственные желания, рассказывают о своем происхождении, строят планы на будущее. Они могут говорить также и то, что совпадает с мнением пациента, выражать его взгляды и ожидания. С «умными» голосами пациенты «советуются». Так, больная консультируется с «голосом», попадет ли она в больницу в будущем. На это он осторожно отвечает: «Скорее всего, да». Иногда удается проверить умственные возможности голосов. Они выполняют арифметические действия, на свой лад толкуют пословицы, поговорки. Уровень их «мышления» большей частью оказывается ниже, чем у пациентов. Эмоциональный контекст высказываний голосов -- а это видно по тональности, речевым формам, содержанию сказанного, -- чаще бывает недоброжелательным, агрессивным, циничным, грубым. Все это показывает, что «голоса» являются выражением сложной патологической структуры, интегрирующей различные психологические функции в целостное образование на другом, обычно сниженном уровне. Они представляют подобие личностного новообразования, часто противостоящего личности пациента.

Встречаются галлюцинации с характером предвосхищения. «Голоса» как бы опережают события и предугадывают, что больной вскоре почувствует, о чем подумает или узнает. Они уведомляют, что у него заболит голова, появится «позыв» на мочеиспускание, дефекацию, рвоту или он вскоре «захочет» есть, спать, что-то сказать. И, действительно, эти предсказания часто сбываются. Больной не успел еще осознать происшедшее, а «голос» информирует о том, что, собственно, случилось. Бывает и так, что при чтении «голос» забегает вперед и «читает» написанное внизу страницы, в то время как больной просматривает только верхние строки. Получается, что голоса воспринимают подпороговые сигналы, не достигающие уровня сознания.

«Голоса» могут говорить медленно, нараспев, скороговоркой. Так, обычные по темпу голоса при обострении состояния начинают говорить «очень быстро». Их связная до этого речь становится разорванной, напоминает набор отдельных слов. Порою голоса возникают по типу наплывов, иногда их звучание прерывают внезапные паузы. В галлюцинациях между тем практически не встречается таких явлений, как заикание, парафазии, афазии, дизартрия и другой неврологической патологии, даже если она есть в речи больных.

Наблюдаются вербальные галлюцинации в виде неологизмов, а также вербигерации -- нанизывание слов, непонятных ни самим больным, ни окружающим. Иногда больные утверждают, что слышат голоса на «иностранных языках» и при этом отлично понимают сказанное, хотя сами никакими языками не владеют -- криптолалические галлюцинации. У полиглотов «голоса» могут звучать на чужих языках, включая и те, которые забыты -- ксенолалические галлюцинации.

Слуховые галлюцинации могут быть разными по громкости, отчетливости, естественности. Чаще всего они звучат также, как и разговор окружающих людей. Иногда слышатся едва различимые, невнятные, «шелестящие», либо звучат оглушающе громко. Встречаются «предчувствия» голосов -- «их нет, но я чувствую, что они вот-вот появятся». Бывает страх перед голосами, которые «должны» появиться. Галлюцинации обычно воспринимаются как живая, натуральная речь, но они могут слышаться как «по радио», с магнитофона, звучат как в «каменном мешке». Иногда они кажутся «нереальными». Нередко они индивидуализированы, в них узнаются известные больным лица. Порою звучит собственный голос пациента. Узнавание голоса того или иного человека, по-видимому, представляет собой факт бредовой интерпретации. Один и тот же голос может принадлежать разным лицам. Бывают «поддельные», «похожие на знакомые» голоса, принадлежащие, как считают больные, неизвестным лицам, и, напротив, голоса близких, «специально» искаженные до неузнаваемости. Например, голоса «имитируют» речь и мысли реальных людей. Больная даже «видит» при этом «изображения» людей, чьи голоса она слышит.

Источник галлюцинаций локализуется больными, как правило, в реальном окружении. Голоса воспринимаются звучащими где-то неподалеку, указывается даже направление, откуда они доносятся. Порой они звучат «вокруг», и больные не могут определить, с какой стороны их слышат. Иногда голоса локализуются на большом отдалении, далеко за пределами реальной слышимости. Они могут восприниматься также вблизи или на поверхности тела, рядом с ушами («нашептывают на ухо»), в слуховых проходах. Но и в таких случаях голоса воспринимаются идущими извне по направлению к больным. Реже бывает обратное: голоса «отлетают», идут от больных по направлению вовне. Пациентка сообщает, что голос из головы иногда «вылетает» наружу, она даже видит удаляющийся блеск. В это время думает, что голос становится слышным и для окружающих. Большей частью голоса улавливаются обоими ушами, но могут восприниматься и одним ухом -- односторонние галлюцинации. Встречаются обманы слуха, возникающие одновременно с разнообразными синестезическими ощущениями.

Слуховые галлюцинации наблюдаются большей частью при формально неизменном сознании в клинической картине различных заболеваний. Некоторые особенности слуховых галлюцинаций могут иметь диагностическое значение. Галлюцинации угрожающего содержания, например, указывают на параноидный сдвиг настроения, обвиняющие или побуждающие к самоубийству, свидетельствуют о депрессии, благожелательные, одобряющие, хвалебные -- о повышенном настроении. Симптом звучания мыслей, симптом эхо-чтения, дублирующие галлюцинации, галлюцинации с характером итераций (многократным повторением), контрастирующие галлюцинации чаще встречаются при шизофрении. Алкогольная тематика содержания обманов слуха выявляется при алкогольных психозах.

Обонятельные галлюцинации. Мнимые восприятия различных запахов. Это могут быть знакомые, приятные, вызывающие чувство отвращения, неопределенные или незнакомые запахи, с которыми ранее не приходилось встречаться. Проекция обонятельных галлюцинаций различна. Больные могут считать, что запахи исходят от окружающих объектов или утверждают, что пахнет от них самих, от ног, половых органов, изо рта и т. п. Иногда заявляют, что источником «запаха являются внутренние органы.

Встречается необычная проекция обманов обоняния -- запахи воспринимаются, например, внутри головы. Мнимые запахи нередко ассоциируются с бредовыми идеями. Так, неприятные запахи, исходящие от тела, сочетаются с явлениями дисморфомании (бреда физического недостатка), запахи с внешней проекцией -- с бредом отравления; запахи, идущие изнутри -- с нигилистическими и ипохондрическими бредовыми идеями. Появление обонятельных галлюцинаций нередко опережает развитие собственно бреда.

Вкусовые галлюцинации. Ложные вкусовые ощущения, возникающие вне связи с приемом пищи или каких-либо веществ. Вкусовые галлюцинации могут возникать и во время еды -- появляется необычный, несвойственный дайной пище постоянный привкус («металлический», «привкус меди, цианистого калия, неизвестного яда» и т. п.). Вкусовые обманы иногда локализуются «внутри» тела и объясняются больными «гниением, разложением» внутренних органов.

Галлюцинации кожного чувства. Разнообразные обманы восприятия, связанные с различными видами кожной чувствительности.

Тактильные галлюцинации -- мнимые ощущения прикосновения, дотрагивания, ползания, давления, локализуемые на поверхности тела, внутри кожи, под нею. Обманы восприятия носят предметный характер. Больные утверждают, что чувствуют прикосновение рук, поглаживание, ощущают, как их обсыпают песком, пылью, колют иглой, царапают ногтями, обнимают, кусают, похлопывают, тянут за волосы, считают, что на коже или внутри ее находятся и перемещаются живые существа. Нередко тактильные галлюцинации локализуются в полости рта, где ощущается присутствие волос, крошек, проволочек, других посторонних предметов. Мнимое присутствие волоса в полости рта считается характерным для психозов, возникающих в связи с отравлением тетраэтилсвинцом. Кокаиновым психозам свойственны мнимые ощущения под кожей мелких предметов, кристаллов, насекомых -- симптом Маньяна.

Гаптические галлюцинации -- мнимые ощущения резкого схватывания, ударов, толчков, исходящих, по мнению больных, извне.

Эротические (генитальные) галлюцинации -- мнимые ощущения непристойных манипуляций, производимых кем-то извне на половых органах.

Стереогностические галлюцинации -- мнимые ощущения присутствия в руке какого-либо предмета -- спичечного коробка, стакана, монеты и др. -- симптом Равкина.

Температурные (термические) галлюцинации -- ложные ощущения жжения, прижигания, охлаждения участка поверхности тела В отличие от сенестопатий термические галлюцинации имеют предметный характер -- «прикладывают раскаленную проволоку, прижгли утюгом» и т. п.

Гигрические галлюцинации -- ложное ощущение присутствия на поверхности тела или под кожей капель жидкости, струй, потеков, крови и т. п.

Интероцептивные (висцеральные галлюцинации, галлюцинации общего чувства). Ложное ощущение присутствия внутри тела инородных тел, живых существ: мышей, собак, змей, червей, чувство дополнительных внутренних органов, «вшитых приборов», других предметов. Отличаются от сенестопатий телесностью, предметностью. Иллюстрацией может служить следующее наблюдение. Больная утверждает, что в течение многих лет ее «мучают глисты». Гельминты, ранее заполнявшие брюшную полость, проникли недавно в грудную клетку, голову. Отчетливо ощущает, как «аскариды» шевелятся, свиваются в клубки, переползают с места на место, присасываются к внутренним органам, задевают сердце, передавливают сосуды, закрывают просвет бронхов, копошатся под черепом. Больная настаивает на немедленной операции, считая, что в противном случае ей грозит гибель. Висцеральные галлюцинации обычно сопровождаются бредом одержимости. Разновидностью интероцептивных являются галлюцинации трансформации, выражающиеся чувством измененности конкретных внутренних органов: «Спались легкие, слипся кишечник, расплавился мозг, сморщился желудок и др.».

Моторные (кинестетические) галлюцинации. Мнимые ощущения простых движений или сложных действий. Больные чувствуют, как их пальцы сжимаются в кулак, поворачивается или качается голова, наклоняется тело, поднимаются руки, высовывается язык, перекашивается лицо. В острых психотических состояниях, в частности, при белой горячке, они ощущают, будто куда-то идут, убегают, выполняют профессиональные действия, разливают вино, в то время, когда на самом деле лежат в постели. Встречаются кинестетические вербальные и графические галлюцинации с мнимыми ощущениями движения артикуляционного аппарата и рук, свойственными говорению и письму. Ложные ощущения движения могут иметь насильственный характер -- больных «заставляют» говорить, писать, передвигаться. Двигательные обманы вербального содержания большей частью принадлежат к псевдогаллюцинациям. Иногда встречаются автоматизмы письменной речи. По слонам одной из больных, она общается с богом весьма необычным, «удивительным» образом. Ее рука непроизвольно пишет тексты, причем, сама пациентка узнает о содержании последних позже, лишь прочитав написанное. Пишет, она «не думая», в это время «в голове нет никаких мыслей». Что-то двигает ее рукой, какая-то посторонняя сила, она лишь безропотно ей подчиняется.

Вестибулярные галлюцинации (галлюцинации чувства равновесия). Мнимые ощущения падения, опускания и подъема вверх, как на лифте или в самолете; вращения, кувыркания собственного тела. Может возникать чувство движения окружающих предметов, направленного в определенную сторону либо беспорядочного, хаотического -- оптическая буря.

Объектом галлюцинаторного восприятия может быть собственное тело. При сыпном тифе наблюдается чувство удвоения тела -- симптом двойника (Гиляровский, 1949). В состоянии спутанного сознания пациент ощущает лежащего рядом с ним другого, точно такого же человека, как он сам. Встречаются галлюцинации перевоплощения в животных (зооантропия): ликантропия -- в волка, галеантропия -- кошку, кинантропия -- собаку. Может возникнуть чувство трансформации в неодушевленные предметы. Так, у больного появилось ощущение,

будто его тело превратилось в легковой автомобиль с ковшом впереди. Больной, как он позже рассказал, передвигался по проезжей части дороги по всем правилам уличного движения: «тормозил», на поворотах «сигналил», сжимая кулаки и т. д. Нормальное ощущение тела на это время исчезло. Феномены подобного перевоплощения могут рассматриваться в качестве галлюцинаторного варианта деперсонализации. Такие явления часто свойственны состоянию онейроидного помрачения сознания.

В зависимости от условий возникновения различают следующие виды галлюцинаций.

Функциональные (дифференцированные) галлюцинации. Развиваются одновременно с восприятием реального раздражителя и в пределах той же модальности ощущения. Чаще это слуховые, реже -- зрительные галлюцинации. Например, под стук колес одновременно слышится повторение фразы: «Кто ты, что ты, кто ты, что ты…». При остановке поезда галлюцинация исчезает. При виде прохожего больной замечает, как из-за спины того выглядывает чья-то голова. В отличие от иллюзий и иллюзорного галлюциноза мнимые образы при функциональных галлюцинациях сосуществуют с адекватным восприятием реальных объектов.

Рефлекторные галлюцинации. В отличие от функциональных, являются имитацией реального стимула в иной модальности ощущения. Больная сообщает: «Слышу стук, кашель, скрип двери, и в то же время отдается в груди -- будто там стукнули, кашлянули, повернули». Рефлекторные галлюцинации могут быть отставленными. Так, больная увидела разбитое окно, а несколько позже почувствовала в животе битое стекло. Утром она пролила керосин, а к обеду ощутила, будто «вся пропитана им», даже слышала его запах, шедший изнутри.

Гипнагогические галлюцинации. Возникают в полусне, при засыпании, при закрытых глазах, в состоянии легкой дремоты. Часто предвещают делириозное помрачение сознания. Обычно это зрительные, слуховые, тактильные галлюцинации. Могут появляться иногда двигательные и рече-двигательные галлюцинации -- больным кажется что они встают, ходят, говорят, кричат, открывают двери… Гипнагогические галлюцинации четко разграничиваются больными со сновидениями. Понимание болезненности обманов восприятия появляется некоторое время спустя после пробуждения.

Гипнопомпические галлюцинации. Возникают при пробуждении от сна. Обычно это зрительные, реже -- слуховые обманы восприятия. Гипнагогические и гипнопомпические галлюцинации сочетаются с нарушениями сна и могут рассматриваться как частные варианты онирических обманов восприятия. Галлюцинации, как показывают клинические наблюдения, могут быть приурочены не только к фазам «медленного» она. Так, встречаются необычайно яркие сновидения, к которым позже пациенты относятся как к реальным событиям. По-видимому, галлюцинации возникают и в фазу «быстрого» сна.

Галлюцинации Боннэ. Впервые описаны у больного, страдавшего старческой катарактой. Их появление связано с патологией глаз -- катаракта, отслойка сетчатки, воспалительные процессы, операции на глазном яблоке. Это зрительные единичные или множественные, сценоподобные, в ряде случаев окрашенные и подвижные видения людей, животных, пейзажей. При малой интенсивности галлюцинаций критическое отношение пациентов к ним сохраняется. С усилением галлюцинаций понимание болезненности исчезает, появляется тревога, страх, нарушается поведение. Поражение аппарата улитки, невриты слухового нерва, серные пробки могут способствовать развитию слуховых обманов. Появление галлюцинаций Боннэ связано с патологической импульсацией из рецепторов, а также с сенсорной гипостимуляцией. Каждый из упомянутых факторов и в отдельности может облегчить развитие галлюцинаций. Как показывают многочисленные исследования, в условиях перцептивной и сенсорной депривации (ограничении потока внутренних и внешних стимулов) развиваются разнообразные психические нарушения -- иллюзия поворота тела, снижение порога зрительной чувствительности, галлюцинации. Отмечают значительное феноменологическое сходство упомянутых нарушений с симптомами шизофрении. Гиперстимуляция также может облегчать появление галлюцинаций и оказывать влияние на их клиническую структуру. Зубная боль сопровождается иногда слуховыми галлюцинациями с проекцией в пораженные зубы. Слуховые галлюцинации чаще усиливаются в тишине и исчезают в шумной обстановке, но бывает и так, что шум способствует их появлению.

Педункулярные галлюцинации Лермитта. Возникают при поражении ствола мозга в области ножек. На фоне неполной ясности сознания наблюдаются зрительные лилипутные обманы зрения, обычно в вечерние часы, перед сном. Воспринимаются животные, птицы, обычно подвижные и окрашенные в естественные цвета. Критика к галлюцинациям может сохраняться. По мере их усиления она исчезает, присоединяется, тревога, страх.

Галлюцинации Плаута. Описаны при нейролюесе. Характерны громкие вербальные обманы, возможны бредовая трактовка с утратой критического отношения к ним, нарушения поведения.

Галлюцинации Ван-Богарта. Наблюдаются при лейкоэнцефалите. Множественные цветные видения зоологического содержания (животные, рыбы, птицы, бабочки) появляются в промежутках между приступами повышенной сонливости и сопровождаются беспокойством, нарастанием аффективной окраски мнимых образов. В последующем развивается делирий, сложные акустические расстройства, амнезия на период нарушенного сознания.

Галлюцинации Берце. Комбинированные оптико-кинестетические обманы восприятия. Больные видят на стенах светящиеся телеграммы, написанные чьей-то невидимой рукой. Встречаются при алкогольных психозах. Мы наблюдали пациентов с шизофренией, читавших на стене короткие печатные, обычно стереотипные фразы, не имевшие какого-то ясного смысла. Фразы появлялись спонтанно, но могли возникать и после того, как внимание пациента удавалось привлечь к этому феномену.

Галлюцинации Пика. Зрительные обманы в виде людей, животных, воспринимаемых сквозь стены здания. Во время галлюцинаторных эпизодов у пациентов выявляются нистагм, диплопия. Описаны при поражении ствола мозга в области четвертого желудочка.

Галлюцинации воображения Дюпре. Связаны с длительно вынашиваемыми в воображении представлениями, идеями и созвучны последним по содержанию. Особенно легко развиваются у детей и лиц с болезненно обостренным воображением. В.А. Гиляровский называл подобные галлюцинации идентичными. Близки к ним «параноические рефлекторные галлюцинации воображения» (Завилянский и др., 1989, с. 86) -- яркая визуализация образов представления с отчуждением их от личности и проекцией вовне. Галлюцинации нестойки, отрывочны. Генезис их связывают с обостренным болезненным воображением.

Психогенные (аффектогенные) галлюцинации. Отражают содержание эмоционально окрашенных переживаний в условиях психического потрясения. Характерны психологическая понятность содержания галлюцинаций, близость актуальным переживаниям больного, эмоциональная насыщенность, проекция мнимых образов вовне. Отличие галлюцинаций воображения от психогенных галлюцинаций можно показать на следующих примерах.

Больной, страдавший туберкулезом позвоночника, тяжело переживал физическое уродство. Боялся показываться на людях, считал, что все обращают на него внимание, относятся с чувством брезгливости, смеются над ним. В обществе чувствовал себя очень скованно и думал лишь о впечатлении, которое мог оставить у окружающих о себе. На улице постоянно слышал, как прохожие говорили о нем: «Ну и урод! Какой же урод! Горбун… Конек-горбунок…». В данном случае следует думать о галлюцинациях воображения, связанных с доминирующими переживаниями физического уродства и соответствующими ожиданиями.

Молодая женщина после смерти единственного ребенка две недели находилась в психотическом состоянии. Днем, чаще вечером, ночами видела свою дочь, слышала ее голос, разговаривала с ней, ласкала ее, заплетала волосы, кормила, собирала в школу, встречала по возвращении с уроков. В это время не сознавала, что дочери нет в живых. В последнем случае речь идет о психогенных галлюцинациях, характеризующих реактивный психоз. Психогенные включения нередко звучат в галлюцинациях эндогенных больных. Так, в психозе пациента, потерявшего жену, слышится ее голос, и сама она видится живой, так как больной сумел «оживить» ее. Возникновению психогенных галлюцинаций способствуют истерические черты характера, высокая внушаемость.

Психогенные галлюцинации, очевидно, связаны с активизацией механизмов психологической защиты. Содержание обманов восприятия часто воспроизводит желаемую обстановку, в то же самое время реальная, психотравмирующая ситуация игнорируется, представления о ней вытесняются.

Ассоциированные галлюцинации Сегла. Развиваются в клинической картине реактивных психозов. Фабула галлюцинаций отражает содержание психотравмирующих событий. Обманы восприятия появляются в логической последовательности: «голос» объявляет о факте, который тотчас видится, чувствуется. Ассоциированные галлюцинации могут возникать также при шизофрении. Так, «голос» говорит следующее: «Хочешь увидеть меня, иди в туалет. В темном углу увидишь меня в облике черта». Больная, действительно, пошла и увидела в туалете черта. В следующий раз «голос» заставил увидеть себя на экране телевизора в образе человека. Иногда он требовал «потрогать» себя, и больная ясно ощущала его шерсть. В другом наблюдении «голос колдуньи» говорил больному о том, как она выглядит. По мере того, что сообщалось, больной начинал видеть глаза, голову, туловище, конечности, затем, наконец, увидел ведьму целиком.

Комбинированные галлюцинации. Наблюдаются комбинации галлюцинаций разной сенсорной модальности, объединенные общностью содержания. Одним из вариантов такого сочетания являются синестезические галлюцинации Майер-Гросса -- больные видят перемещающиеся фигуры людей и одновременно слышат их речь; видят цветы и чувствуют их запах.

Индуцированные (внушенные) галлюцинации. Возникают под влиянием внешнего внушения. Они могут иметь коллективный характер, чему способствует массивная эмоциональная охваченность, обычно возрастающая в толпе и ведущая к резкому повышению внушаемости. О существовании таких галлюцинаций известно давно, о них упоминается, в частности, в Библии. В толпе, пораженной суеверным ужасом, мистическим экстазом, воинственным пылом, в особенности у легко внушаемых лиц, быстро распространяются разнообразные обманы восприятия, имеющие чаще всего однотипный характер. Внушенные галлюцинации наблюдаются также при индуцированных психозах: обманы восприятия как бы передаются от больного к другим членам его семьи или лицам, находящимся с ним в тесном контакте. Различные галлюцинации, в том числе негативные, могут быть внушены в состоянии глубокого гипнотического сна. По выходе из последнего галлюцинации амнезируются.