Основные составляющие психопатологии

Персеверации -- застревание ответов на вопросы. Сообщив свою фамилию, на последующие вопросы (касающиеся возраста, адреса) больной продолжает называть фамилию. Персеверации наблюдаются при поражении сенсорного центра Вернике, встречаются при оглушенности сознания.

У больных с грубой афазией встречаются речевые стереотипии, обозначаемые как «возвращающиеся выражения». Речь ограничена единственной фразой или словом, используемым в любых случаях, каким бы неуместным или нелепым оно при этом ни было. Так, у больного после черепно-мозговой травмы речевой стереотипией было слово «Помогите!» Джексон предполагал, что слова, образующие речевую итерацию, связаны с мыслями больного в момент мозговой катастрофы и представляют собой ту фразу, которую он намерен был произнести перед потерей сознания.

Эхолалия -- непроизвольное повторение в неизменном виде или с некоторыми вариациями речи (слов, отдельных фраз) окружающих. Иногда повторяется последнее услышанное слово -- митигированная эхолалия (некоторые авторы митигированной называют эхолалию, когда пациент повторяет вопросы врача, видоизменяя интонацию или построение фразы). Например, полностью или частично, без изменения особенностей произношения могут повторяться ответы или вопросы собеседника. Эхолалия может быть отставленной. Так, ребенок в точности воспроизводит фрагменты услышанной взрослой речи некоторое время спустя -- фонографизмы. Эхолалия наблюдается при кататонии в рамках шизофрении, кататоноподобных состояниях, сенильной деменции, других атрофических процессах, при синдроме Каннера, регрессивных синдромах в детском возрасте.

Палиграфия -- вариант письменной речевой итерации. Так, в письме больного на четырех страницах повторяется одно и то же бессмысленное выражение: фе-те-тере фе-те-те». Точно также может повторяться множество раз бессмысленный рисунок.

Эхография -- письменное копирование текста, предложенного в качестве образца, но не для списания. Эхография может проявляться повторением в письме речи окружающих. Так, в ответ на просьбу написать свое имя, больной полностью воспроизводит текст предложенного задания.

Логоклония -- спастическое многократное повторение отдельных слогов произносимого слова. Логоклония, распространяющаяся с начальных слогов слов на промежуточные и затем конечные, считается характерной для болезни Альцгеймера. Логоклония встречается также при болезни Пика, при органических психозах и процессах.

Нарушения связности процессов мышления.

Разорванность мышления. Характеризуется распадом логического строя речи с сохранением способности составлять грамматически правильные фразы и предложения. Прекрасным литературным примером разорванности мышления является бессмысленный диалог ответчика и истца в книге «Гаргантюа и Пантагрюель» Франсуа Рабле. Клиническим примером разорванности может служить следующий отрывок речи больного шизофренией: «Голоса -- это взаимное понятие дорожки в воде. Голоса мы сопоставляем как связки своих рук с руками руковых рук. Надо беречь правую руку, так как там находятся сплетения пишущих устройств, которые всех слышат и разговаривают. Без отопления голоса будут замкнуты, получится звезда, которая будет закрыта танковым шлемом, как у вас в атаке. Это и требовалось доказать Чувашову на мусорной яме бритвенным прибором Эстонии на столе. Она была на потолке и шла гулять как бы за анютиными глазками. Причина и явление электрических следов, нарисованных на нашем предмете страны, является выходом на работу воздуха руки с клапанов без понимания цилиндра…». В данном наблюдении на фоне разорванности выявляются также речевые итерации в виде вербигерации («… рук с руками руковых рук…»).

Разорванность мышления может проявляться монологом, когда больной наедине с собой или в присутствии кого-либо говорит безостановочно долго и бессмысленно. При этом не обращается внимания на реакцию собеседника, на то, понимает ли он сказанное, слушает ли вообще. В отличие от сенсорной афазии понимание речи окружающих не нарушено. Не страдает также понимание назначения предметов, до известной степени сохраняется способность к целенаправленной предметной деятельности -- процессы наглядно-действенного мышления протекают на удовлетворительном уровне. Это выражается диссоциацией между внешне упорядоченным поведением и возможностью выполнять пусть несложные трудовые операции, с одной стороны, и глубокой разорванностью речи,-- с другой. Разорванность мышления может наблюдаться в письменной речи.

Наряду с монологами разорванной речи -- шизофазией, разорванность мышления может проявляться симптомом мимо-ответов. Встречаются различные виды мимо-ответов. Это могут быть мимо-ответы, в которых игнорируется содержание вопроса и отсутствуют логические связи в самом высказывании. Например, на вопрос о самочувствии больной отвечает: «Тюрьма -- школа науки, работы и жизни трактора». В другом варианте мимо-ответов произносятся фразы, которые сами по себе не лишены смысла, однако не находятся в логической связи с задаваемым вопросом. Так, на вопрос о том, как он спит, больной сообщает: «Вчера весь день шел дождь, но лично мне больше нравится гроза». К проявлениям разорванности можно отнести, очевидно, и такие ответы, которые даются в ином логическом аспекте, хотя и находятся в плане заданного вопроса. На вопрос, изменилась ли его память, больной отвечает: «Зрительная память у меня хорошая, она всегда была лучше, чем слуховая». Основное содержание вопроса оставляется без внимания, затрагивается лишь тот его аспект, который прямо не формулируется и в лучшем случае только подразумевается. Такого рода соскальзывания в иную логическую плоскость следует отличать от неточных ответов, обусловленных невнимательностью. В последнем случае главное содержание обычно выделяется, неточности касаются мало существенных или тонких деталей.

Психологическую основу разорванности мышления усматривают в явлениях соскальзывания мысли -- разрыхлении логических структур и переходах суждений из одного логического плана в другой. Это происходит вследствие того, что актуализируются латентные или слабые связи между понятиями, а существенные, магистральные остаются на периферии сознания.

Диссоциация, проявляющаяся распадом логических и сохранением грамматических структур, отражает различие между речью и мышлением. Известно, что речевые формы (внутренняя структура речи) в ходе индивидуального развития складываются много раньше, чем способность к логическому мышлению.

Симптом мимо-ответов наблюдается также при истерических реакциях, но здесь он выглядит иначе. Ответ, неправильный по существу, дается тем не менее в плане поставленного ответа и к тому же звучит нарочито нелепо. Так, на просьбу сообщить, сколько получится, если два умножить на два, больной может ответить по-разному: три, пять, семь -- неправильно, но всегда по теме задания и с демонстрацией незнания. Больной с разорванностью мышления ответит по-другому, например так: «Надо доказать запятой». Разорванность мышления является характерным признаком шизофрении.

Инкогеренция (бессвязность мышления). Проявляется распадом логической структуры мышления и грамматического строя речи одновременно. Речь состоит из бессвязного набора отдельных слов, в основном, имен существительных, которые могут рифмоваться. Например: «Доля, глаза, коза, пошел, чудо-юдо, пескарик, очкарик, будьте здоровы…». Бессвязность мышления наблюдается при аментивном помрачении сознания, а также спутанности сознания в острых психотических состояниях различного генеза.

Астеническая спутанность мышления, как более легкая, начальная степень бессвязности, характеризуется непоследовательностью суждений, появляющейся и нарастающей по мере истощения нервно-психической активности.

Разграничение речевой спутанности на маниакальную, аментивную, хореатическую, атактическую и психогенную (Случевский, 1953; Палладина, 1961) утратило, по-видимому, значение.

Патология отдельных видов мышления. В данный раздел включены многочисленные нарушения мышления, клиническая структура которых может быть представлена как результат дезорганизации сложной иерархии уровней и видов мыслительной деятельности. При этом наблюдается выпадение, либо патологическое заострение различных компонентов, свойственных каждому из указанных ранее видов мышления: логического, наглядно-образного, наглядно-действенного, аутистического, пралогического, религиозного, эгоцентрического.

Нарушения логического мышления. Выражаются расстройствами операционной стороны мышления и, в первую очередь, операций конкретизирования, обобщения и абстрагирования. При этом возникают следующие нарушения: резонерство, формализм, патологическая обстоятельность мышления, неясное и паралогическое мышление.

Резонерство (тангенциальное мышление). Основными его признаками являются наклонность к общим рассуждениям и неспособность принимать во внимание конкретные факты и обстоятельства. Пациент пассивно следует формальным аспектам значения слов, упуская из виду то важное обстоятельство, что размышления нужны не сами по себе, но что они -- инструмент для достижения определенной цели, формирования конечного вывода, правильность которого может и должна быть доказана. В связи с этим рассуждения приобретают характер беспочвенных, беспредметных и не приводящих к определенному конкретному выводу словесных построений. Высказывания нередко многословны, высокопарны, витиеваты, многозначительны. Общее впечатление о резонерстве могут дать следующие наблюдения. Например, в ответ на вопрос о самочувствии больной говорит: «Идеально здоровых людей нет, у всех что-нибудь да болит. В условиях современного цивилизованного общества это неизбежно, болезни -- расплата за прогресс. Судите сами, можно ли говорить, что чувствуешь себя хорошо…». Рассказывая о взаимоотношениях со своими детьми, сообщает следующее. «Родители должны любить своих детей. Надо заботиться о них, уделять им много внимания. Дети -- цветы жизни, наши надежда и будущее. Преступно, безнравственно относиться к ним плохо, забота о них -- наш общий долг».

Резонерство может проявляться по-разному. Компенсаторное резонерство не выходит за рамки банальной, хотя и претенциозной риторики, вращающейся вокруг простых и очевидных истин. Таковы, например, пространные и патетические разглагольствования о важности и полезности нормальных человеческих взаимоотношений, принадлежащие большей частью психопатическим личностям, гневные и напыщенные противоалкогольные тирады больных алкоголизмом, дежурные рассуждения о морали, правах и справедливости сутяг, ханжей и склочников. Резонерство этого рода может встречаться на определенных этапах психического развития, например, в период пубертатного криза, когда стремление к самоутверждению, самостоятельному осмыслению происходящего не подкрепляется должными знаниями и опытом жизни. Наблюдается у людей, которым хочется сказать нечто особенно значительное, но сообщить, в сущности, нечего. Вот пример из манифеста футуристов: «Выйдем из мудрости, как из ужасной матки, и войдем плодами, насыщенными перцем честолюбия, в огромный и крикливый рот ветра. Отдадимся на съедение неизвестному, не из отчаяния, а просто, чтобы обогатить резервуары абсурда…». Данный вид резонерства может встречаться также у больных шизофренией. Так, на вопрос о том, удачно ли складывается его жизнь, больной отвечает: «Считать себя неудачником глупо. Жизнь есть всегда жизнь, в ней просто так ничего не получишь, за нее надо бороться. Если где-то не получается порой в семье, это бывает у всех и винить в том нельзя никого, надо винить прежде всего самого себя». Условно говоря, рассуждательство с намерением произвести впечатление -- это претенциозное резонерство.

Встречается резонерство с акцентуацией схоластических тенденций мышления, проявляющееся своеобразным жонглированием понятий, приводящим в конечном итоге, к потере ясности и понимания существа явлений. Так, на просьбу указать лишний предмет в группе «рыжик, мухомор, груздь, опенок» больной отвечает: «Здесь нет ничего лишнего. Мухомор, правда, считается ядовитым, но это неверно. Все дело в том, что до сих пор не найдено рецепта приготовления этого гриба и устранения яда. Может быть, мухомор является таким же деликатесом, как и шампиньон…». Выражение «заглядывать в рюмку» понимается так: «Рюмки бывают разные, смотря в какую заглядывать. У медиков, например, своя рюмка. Все зависит от того, кто и в каком смысле говорит, врач ли, рабочий, алкоголик или еще кто. И потом приложиться и заглядывать в рюмку -- две большие разницы. Посмотреть и заглянуть -- не одно и то же…». К данному виду резонерства можно отнести, очевидно, и склонность к софистическим построениям в виде особой игры слов: «Я себя хорошо чувствую, потому, что чувствую себя плохо». Или: «Как больной, я чувствую себя хорошо» -- схоластическое резонерство.

К резонерству относится подчеркнутое стремление ряда больных к псевдонаучным построениям, склонность к пустому, выхолощенному теоретизированию, расплывчатым рассуждениям на отвлеченные темы, бесплодным размышлениям о сложных, неразрешимых проблемах. Заимствованные и большей частью плохо понятые общие представления нередко привлекаются к объяснению сугубо конкретных явлений либо к их обозначению. Речь богата научными терминами из различных областей знания -- философии, социологии, техники, психологии и др. Так, вместо изложения конкретных жалоб на здоровье больной описывает свое состояние с помощью технических терминов и аналогий. Упоминаются «пики, западения, фазы, резонанс, стирающие воздействия». Заявляет, что его беспокоит «отсутствие глотательного рефлекса», характеризует себя «холериком, по Гиппократу», говорит, что его отец страдал «астеническим синдромом». Данный вид псевдоученого резонерства является одним из компонентов описанного Т. Ziehen (1924) симптома метафизической или философической интоксикации, наблюдающегося в подростковом возрасте у психопатических личностей шизоидного склада и больных шизофренией. Указанный симптом выражается увлечением сложной философской проблематикой, мистикой, наивными попытками найти ответы на самые сложные вопросы бытия. Приоритет в описании данного нарушения принадлежит русскому психиатру П.А. Бутковскому (1834), который выделил две его формы: «сумасбродство» -- склонность к пассивным размышлениям над различными трудно разрешимыми проблемами, и «суемудрие» -- особое стремление познать тайны природы и сверхъестественных явлений.

Резонерство может проявляться общими, неопределенными и вместе с тем, односложными ответами на конкретно поставленные вопросы -- короткое резонерство. Так, на вопрос, не испытывает ли он трудности в работе, больной отвечает: «На работе само собой -- каждый переживает». На просьбу рассказать о самочувствии следует ответ: «Года есть года, в моем воз-расте все может быть». Планы на будущее выглядят так: «Отдыхать, проводить время в соответствии с потребностями… Уехать отсюда… Жить… Приносить пользу…». Данный вид резонерства близок описанному Е. Блейлером (1920) симптому коротких ассоциаций, выражающемуся лаконичными высказываниями, свойственными шизофрении.

Особенностью эпилептического резонерства считают его компенсаторный характер, отражающий переоценку собственной личности. Отсюда склонность больных к многословному, хотя и банальному морализированию, менторству, поучающему тону, подчеркивающему собственное превосходство.

Расстройство логической структуры мышления может проявляться особой приверженностью к формально-логическим конструкциям, в которых в качестве наиболее важного выделяется не реальное значение факта, не существо явления, а тот или иной формальный его аспект.

Формализм мышления (Аккерман, 1936; Сумбаев, 1948). Формализм мышления выражается в предпочтительной направленности внимания, интеллектуальных установок не на социально-содержательные, а на формальные аспекты деятельности (Поляков, Мелешко и др., 1980).

Формализм мышления может проявляться склонностью к арифметически точным ответам и констатациям, выделяющим какой-то один несущественный, нередко внешний, сиюминутный момент ситуации. Так, сообщив, что женат 20 лет, больной тут же «исправляет ошибку»: «Фактически 10 лет -- жена через сутки дежурила». В другом наблюдении больной указывает, что выпивает по 130 граммов водки -- «пропорционально весу». На просьбу сказать, где она живет, больная отвечает: «Жила».-- «Почему жила?» -- «Потому, что сейчас я нахожусь в больнице». Больного спрашивают, в каком отделении он лежит. Его ответ: «В настоящий момент я не лежу, а сижу». На просьбу не спешить в беседе, он ответил: «Я не спешу, я стою». На вопрос, чем занимается он в настоящее время, больной отвечает: «Сижу на стуле». В больницу он поступил «через дверь». На вопрос, как он спит, в ответ можно услышать: «С закрытыми глазами». Или: «На правом боку». Один из больных, заложив при этом руку за голову, ответил: «Вот так, лодочкой».

Формализм мышления проявляется также своеобразной регистрирующей манерой рассказывать о происшедшем. В рассказах раскрывается не главное в событии, а констатируется лишь внешняя сторона дела, его оболочка, футляр. Вот что сообщается, например, о причине госпитализации: «Я был дома, смотрел телевизор. Позвонили, вошли четверо, все в белых халатах. Форточка была открыта. Мне задавали вопросы, потом сказали: пошли. На дворе стояла машина, меня посадили и привезли сюда. Переодели, помыли, мужчина в халате писал…». Ответа на вопрос здесь нет, приводится лишь подробный перечень деталей, ситуации поступления в больницу. Вместо требуемых в беседе жалоб на здоровье пространно сообщается о поездках к различным специалистам, о поступлениях в больницы, о том, кто и что сказал, о содержании разных справок и т. п., но ничего не говорится или только вскользь упоминается о самочувствии. Такие рассказы внешне напоминают патологическую обстоятельность мышления, однако тут есть важные различия. При патологической обстоятельности больной пытается ответить на существо вопроса, которое при формализме нередко полностью игнорируется. Кроме того, в сообщениях формальных больных нередко говорится о совершенно случайных деталях («форточка была открыта»), не имеющих значения и не соотносящихся с другими подробностями, чего нет при патологической обстоятельности,-- там фигурирует масса деталей, объединенных в одно монолитное целое. Тенденция к регистрации внешних сторон явлений отмечается при формализме не только в спонтанных рассказах или ответах на вопросы, она может быть выявлена при выполнении соответствующих экспериментальных заданий. Так, больная шизофренией, студентка университета, находит отличие реки от озера в следующем: «Река -- длинная, вода -- холодная, есть течение, нет кувшинок. Озеро -- круглое, вода -- теплая, нет течения, есть кувшинки», на просьбу назвать главное отличие, ответила, что не может это сделать, все упомянутые признаки важны, по ее мнению, в равной степени.

Формализм мышления может проявляться буквальным толкованием иносказательных оборотов речи -- пословиц и поговорок. Скованность понимания пословиц словарным значением используемых в них слов особенно очевидна у больных, имеющих высшее образование, богатый опыт жизни, достаточный объем знаний и удовлетворительное или даже хорошее состояние процессов обобщения и абстрагирования, в чем можно убедиться путем соответствующих исследований. Буквальное толкование пословиц указывает на диссоциацию мышления, на разрыв между словесно-логическим и образным его формами. Нередко оба уровня мышления функционируют независимо друг от друга и. верные ответы сочетаются с буквальными -- многоплановое мышление. Ошибочная интерпретация идиоматических оборотов имеет, по-видимому, другие причины. Приведем несколько примеров. Выражение «ходить на голове» понимается так: «На голове не ходят. Такое можно увидеть только в цирке». «Лезть в бутылку» -- «Как в нее залезешь? Чтобы человек пролез, нужна не бутылка, а огромная бутыль». «Тише едешь -- дальше будешь» -- «Не ори, не шуми -- дальше окажешься». «Не плюй в колодец…» -- «Зачем плевать -- назад пойдешь, самому же придется пить». Формализм мышления в толковании поговорок определенно свидетельствует об аутизации больных, оторванности от реальной жизни, закрытости для опыта межличностных отношений.

Сравнение понятий также проводится не по существенным, а внешним и второстепенным признакам. Так, понятия «озеро» и «река» сравниваются следующим образом: «Озеро -- круглое, а река тянется, имеет исток и устье». «Камень» и «кирпич»: «Кирпич имеет правильную форму, а камень -- нет». «Ум» и «мудрость»: «В слове ум две буквы, а в слове мудрость -- восемь». Само звучание слова может определить отношение к соответствующему явлению. Больной объясняет, почему не нравится ему в больнице: «В слове больница содержится корень «боль», а боль -- неприятна».

Указанием на формализм может служить стремление подводить то или иное явление под какое-нибудь схематическое или нормативное, например, юридическое определение и поступать в соответствии с ним либо ограничить этим свое отношение к факту. Больная выражает возмущение следующим образом: «Меня обозвали шизофреничкой -- это нарушение морального кодекса». Она в разводе с мужем, но так как они продолжали совместную жизнь, спрашивает: «Скажите, кто я теперь -- сожительница?». Больной ставит врача в известность: «Я курю. Мне 18 лет. Закон такой есть, и теперь мне можно курить». Просьбу выписать из больницы без родителей он излагает так: «Вчера мне исполнилось 18 лет, теперь меня можно отпустить одного». Больной категорически отказался идти в приемный покой и заявил, что он здоров. В ответ на просьбу врача все же сделать это, сказал, что является лейтенантом запаса и «штатские» не могут ему приказывать. Когда врач указал, что имеет звание капитана, а указания старших по чину не обсуждаются, больной без возражения отправился в приемное отделение.

В оценке происходящего, своего статуса и поведения больные с формализмом мышления руководствуются не реальным значением факта, а внешней стороной дела или надуманными, выхолощенными, хотя быть может безупречными в логическом плане, выводами. Например, дается следующее объяснение неправильного поведения: «Я нахожусь в больнице, меня считают больным. Потому и веду себя, как больной». Больной упорно добивается помещения в места лишения свободы. «В состоянии гнева я могу убить человека. Фактически -- я преступник, а преступникам место в тюрьме». На вопрос, известно ли ему о том, что в отделении находятся больные люди, пациент отвечает: «Я не врач. Поэтому не могу сказать, кто эти люди». Больная считает, что выработала пенсию, хотя ей всего 35 лет -- так рано потому, что «работала на две ставки». Примеры формальной критики к заболеванию: «Болен, потому, что нахожусь в больнице… Раз меня лечат, значит, болен».

Необычный характер носят жалобы на самочувствие -- в них отражены периферийные, случайные, мало что говорящие о болезни признаки. Так выглядят, например, жалобы на плохой сон: «Сплю в согнутом положении на правом боку, как беременная женщина, когда плод у нее в животе. Лечение помогло -- теперь сплю с распущенными ногами». Другие примеры подобных жалоб: «Слипаются пальцы на ногах… Потрясывает в мизинце… Не могу по сторонам глядеть и носить что-нибудь в правом кармане… Не могу носить майку и стоять на цыпочках… Не могу быстро ходить и находиться на сквозняке…».

Речь больных с формализмом мышления нередко отличается протокольной сухостью, книжностью, канцелярскими оборотами, отсутствием живых и образных разговорных интонаций. Утрачивается чувство юмора, понимание шуток, речь окружающих воспринимается в буквальном смысле без учета того контекста, который придает смысловую окраску сказанному.

Патологическая обстоятельность мышления в наиболее типичном ее варианте заключается в чрезмерной детализации описания каких-либо явлений и в неспособности разграничить главное и второстепенное. В этом проявляется снижение уровня процессов обобщения и абстрагирования. Изложение сведений строится не в логической, а пространственно-временной ситуационной последовательности. Она начинается издалека, сопровождается повторением сказанного, остановками, очень медленным продвижением вперед. Сообщения перегружены мелкими, ненужными подробностями, в которых главное содержание утопает, оно не выделяется, логического акцента на нем не делается. Перевести разговор на другую тему или остановить его удается не сразу -- больные стремятся договорить начатое до конца. Иллюстрацией к сказанному может служить следующий ответ больного эпилепсией на просьбу описать первый припадок: «В тот день мы ездили в деревню, к родне. Было воскресенье… (пытается вспомнить дату поездки)… Сестра там живет, на парниках работает, огурцы растят… Муж у нее, Василий, скотник на ферме, а раньше трактористом был, да болеть начал… Жара стояла, в автобусе духота, все мокрые сидели, у меня хоть рубаху отжимай…». Далее следует масса прочих подробностей поездки. «… Как из автобуса стал выходить, чувствую: затошнило, завертелось в голове, помутнело… Что было дальше -- не помню… Говорили потом, что упал, стянуло всего…».

Снижение уровня мышления может быть выявлено в ходе клинического, а также экспериментально-психологического исследования умственных операций, При сравнении понятий качество ответов ухудшается по мере того, как предъявляются все более отвлеченные и общие понятия. Исключение лишнего предмета из группы проводится по ситуационным признакам. Нарушен подбор антонимов, тождественных понятий. Иносказательные обороты речи толкуются в буквальном или узко-конкретном смысле. Уровень обобщения и абстрагирования в ответах является одинаково низким при выполнении заданий разного типа в отличие от внешне сходных с обстоятельностью проявлений диссоциированного мышления, когда наряду с примитивными неожиданно попадаются тонкие и умные ответы.

Наряду со снижением уровня мышления патологическая обстоятельность сопровождается тугоподвижностью, плохой переключаемостью внимания. Указывает на значительное ослабление интеллектуальных функций, поэтому рассматривается как «дементная форма детализации мышления» (Банщиков, Короленко и др., 1971). Чаще встречается при эпилепсии. Снижение уровня мышления характеризует органически умственную отсталость головного мозга.

Реактивная детализация мышления отличается излишне пространным описанием обстоятельств психотравмирующей ситуации, собственных переживаний по этому поводу, отношений с окружающими. Характерны драматизация, преувеличение, застревания на отдельных деталях, придание ранее казавшимся обыденным вещам нового значения, их переосмысление, повторения одного и того же травмирующего эпизода. Многие вспоминают, к примеру, сновидения, в которых были знамения последовавшего позже несчастья, свои предчувствия, чьи-то мимолетные, но оказавшиеся пророческими замечания. Немало говорится об обстоятельствах, своевременный учет которых мог бы предотвратить трагедию. В итоге иногда формируется сложная и законченная система, в которой несчастье изображается не как случай, а роковой финал длинной цепи событий. Если при этом кто-то обвиняется, может складываться структура, близкая паранойяльному синдрому. Реактивная детализация наблюдается при психогенных заболеваниях.

Ипохондрическая детализация мышления проявляется крайне обстоятельными, с обилием мелочей и уточнений сообщениями о самочувствии, возможных причинах заболевания, проводимом ранее лечении, его результатах, и т. д. Влияние эмоций на логическое движение мысли, более заметное при образном мышлении, выражается искажением фактов, их связи, различных событий, а также восприятия собственной личности. Так, в депрессии со свойственной ей сниженной самооценкой, преувеличивается значение мрачных аспектов жизни и одновременно недооценивается все, что способствует укреплению оптимизма, уверенности в себе и самоуважения. Неадекватная самооценка больных шизофренией стоит на учете побочных деталей самовосприятия, равно как и переживание смысла внешних событий. В состоянии страха, тревоги самые безобидные впечатления могут привести к резкому возрастанию чувства опасности. При маниакальном настроении часто не улавливается серьезность происходящего, повышена самооценка. Остаются без внимания психотравмирующие ситуации, не придается значения болезням, опасным для жизни. Эйфория лишает способности адекватно откликаться на события, затрагивающие важные ценности. В состоянии дистрофии нейтральные стороны поведения окружающих могут рассматриваться как признаки оппозиции, выражение неприязни, оскорбительные выпады. У пациентов с комплексом неполноценности «встроен» механизм «самореализующегося пророчества»-- запрограммированность на неудачу и неспособность видеть свой успех там, где он на самом деле есть. Точно также врач, не верящий в успех лечения, не заметит улучшения у пациента, а своим отношением невольно причинит ему ущерб.

Неясное (расплывчатое) мышление может быть охарактеризовано как нецеленаправленное мышление, мышление без цели, при котором совершаются логически необоснованные Переходы от одной мысли к другой, игнорируются временные и пространственные рамки событий. Рассказы больных расплывчаты, нарушена последовательность и ясность изложения, больные теряют из виду предмет разговора, далеко отклоняются от темы. Например, на вопрос о самочувствии в данный момент следует ответ: «Самочувствие хорошее, ем по две порции каши. Никаких жалоб нет, в больнице полежал -- седой волос появился. Все таблетки принимаю, какие дают. В 1971 г. лечился инсулином и голодом. Дома помогаю матери носить воду, летом хожу с родителями на сенокос. Учился в университете на факультете журналистики. Дома хожу в аптеку, покупаю себе аминазин и мепробамат. Теперь работаю в мастерских. Являюсь корреспондентом газеты, работаю в леспромхозе художником. Уже 9 лет и 11 месяцев не пью водку, вино и пиво, никогда не курил…». Как видно из рассказа, прошлое не отграничивается от настоящего, пациент как бы блуждает во времени и месте происходящего (дом, больница, университет, настоящее и отдаленное прошлое), нарушена логическая последовательность изложения, в результате чего сообщается не только о здоровье, но также учебе, работе, досуге, привычках, наблюдается разноплановость мышления, «соскальзывание со стержня задания» (Зейгарник, 1962). Ускорения мышления при этом не наблюдается.

Е. Блейлер рассматривал такое нарушение мышления как «расплывающуюся ассоциативную структуру» и усматривал его сущность в отсутствии четкого представления цели. На это указывали также Е. Крепелин (1910), О. Витке (1925), P. Schilder (1933), К. Schneider (1930). Неспособность придерживаться доминирующей идеи является по К. Schneider причиной актуализации в мышлении «элементов заднего плана», отчего оно становится «расширяющимся», «охватывающим все и вся». По мнению Е. Stransky (1914), в основе его лежит утрата координации между эмоциями и мышлением -- интрапсихическая атаксия. Утрата целенаправленности в мышлении относится к числу наиболее характерных признаков шизофрении.

К. Kleist (1934) установил, что поражение лобных долей мозга приводит к появлению пассивного «алогического» мышления, при котором «логическое» мышление заменяется «алогическим воспроизведением случайно всплывающих ассоциаций». А. Р. Лурия (1962) указывает, что поражению лобных долей мозга свойственны грубые расстройства умственной активности, своеобразие которых в том, что формально мышление остается сохраненным, однако интеллектуальная деятельность в целом грубо нарушается. По его мнению, легкое соскальзывание на посторонние связи лежит в основе тех дефектов мышления, которые многие авторы считают специфичными для поражения лобных отделов мозга.

Установлено, что разнообразные расстройства познавательной деятельности при шизофрении (формальное мышление, неравномерность интеллектуальных достижений, склонность к схематизации, псевдоабстракция) связаны с нарушением избирательной актуализации знаний, отражающей ослабление детерминации избирательности мышления опытом общественно-практической значимости предметов окружающей действительности (Поляков, 1974; Поляков и др., 1980). Отмеченная особенность мышления наблюдается и у здоровых родственников больных шизофренией, обнаруживающих характерологические особенности стеничных, гипертимных и «смешанных» шизоидов, что позволяет рассматривать аномалию избирательности мышления как конституционально-типологическую особенность психической деятельности (Поляков и др., 1977).

Данные биологических исследований свидетельствуют о том, что специфические нарушения мыслительной деятельности при шизофрении могут быть обусловлены повреждением норадренергических систем поощрения с их богато представленными путями и терминалиями в области диэнцефалона и лимбических структур переднего мозга (Stein, Wise, 1971). Нарушение высших форм мышления связывается с поражением дорсального норадренергического пути, идущего к переднемозговым структурам.

Паралогическое мышление характеризуется односторонним, предвзятым направлением мыслительной деятельности, в ходе которой принимаются во внимание лишь отдельные факты или случайные стороны явлений, соответствующие доминирующей установке. Все, что ей противоречит, отбрасывается как неверное либо не замечается вовсе. Например, пропажа документа расценивается как следствие хищения; возможность других причин просто не рассматривается. Из сообщения о чем-либо выхватывается отдельная фраза, и именно она будет фигурировать как доказательство правильности какого-нибудь ложного утверждения, все остальное в услышанном игнорируется.

Ход рассуждений и выводы больных с паралогическим мышлением часто совершенно неожиданны, странны, отчего оно называется также мышлением «с выкрутасами». Например, больная, увидев на столе разрезанное на две половины яблоко и лежащий рядом нож, решила: «Одна половина яблока принадлежит отцу, вторая -- матери, а нож предназначен мне. Значит, я должна покончить с собой» -- что она и пыталась сделать. Вернувшись после долгой отлучки домой, больной нашел, что его собака не выглядит голодной. Более того, у конуры лежит нетронутый бурундук. Из этого был сделан следующий вывод: «Все, даже собака, могут обойтись без посторонней помощи, один я никуда не гожусь». Увидев на скоросшивателе, в котором находилась его история болезни, № 7000, пациент «понял»: «Намекают: дай в лапу семь тысяч, и мурка будет жить». Он считал, что его преследуют, слежка давно и тщательно организована, врачи оказались заодно с его врагами (попутно отметим: включение в структуру бредовых суждений текущих впечатлений свидетельствует о развивающейся бредовой структуре, расширении бреда, прогредиентной динамике заболевания). Еще пример. Пациент не работает потому, что «труд ведет к заработкам и накоплению, а это -- повод к ограблению и убийству» со стороны предполагаемых преследователей. Подобные умозаключения, порой сложные, хитроумные, могут свидетельствовать о достаточной сохранности интеллекта. Как отметил К. Jdeler в 1850 г., логическая виртуозность ложных заключений возможна лишь при крепком состоянии духа и достаточной активности и эластичности ума.

Паралогическое или «кривое» мышление не является собственно алогичным, формально логический процесс часто не нарушается. Речь идет, главным образом, о его тенденциозности, преформированности стойким ложным целевым представлениям.

Термин «паралогическое мышление» часто используется в более широком смысле: для обозначения нарушений с отсутствием логики в болезненных рассуждениях, других расстройств логической функции. Так, под паралогическим мышлением Домаруса понимается тенденция к умозаключениям, основанным на законе партиципации (сопричастия), когда часть целого рассматривается как тождественная целому. Отдельные авторы отождествляют паралогическое мышление с символическим мышлением (Заимов, 1976). Разграничение паралогического и символического мышления представляет определенные сложности. Главное отличие между ними мы усматриваем в том, что в паралогическом мышлении формально-логическая структура мышления не нарушена, более того, она является необходимым инструментом, связующим суждения в стройную систему. Символическое мышление лишено логики -- тут действуют правила архаического мышления.

Патологический полисемантизм -- появление у слов нового смысла, основанного на формальных лексических признаках (фонетической структуре, числе звуков или букв, формально-речевых связях). Новое значение слова доминирует над общепринятым, так что высказывания пациента напоминают пустую словесную эквалибристику, не несущей коммуникативных функций. В.М. Блейхер (1989) поясняет это следующим наблюдением. Пациент говорит о больных: «Все они соматические больные--соматические -- дети одной матери». Описание патологического полисемантизма и термин принадлежит М.С. Лебединскому (1938). Данное нарушение нами упомянуто выше как один из вариантов резонерства (схоластическое резонерство).

Бредовая детализация характеризуется очень подробными, до мелочей («жена покраснела и отвернулась», «он вдруг замолчал», «при виде меня он закурил» и т. д.), сообщениями, которые имеют особый смысл в контексте бредовых идей. Отбор деталей зависит от содержания бреда. Так, пациент с ипохондрическим бредом более подробно рассказывает о самочувствии, отношениях с врачами; больной с бредом ревности -- об интимных вещах, о поведении жены и людей, с которыми она будто бы связана; и т. д. Бредовая детализация мышления типична для паранойяльных состояний. У пациентов с острыми формами бреда встречаются сообщения об отдельных мелких деталях ситуации, если они оказались созвучными бредовой настроенности.

Нарушения образного мышления. Сюда включены расстройства, характеризующиеся преобладанием механизмов незрелого мышления в виде чрезмерной активности процессов воображения и искажения хода мышления под влиянием эмоций, но главным образом это фантазирование.

Патологическое фантазирование -- у психопатических личностей, в особенности из круга истерических, незрелость мышления может проявляться наклонностью к патологическому фантазированию, получившему название синдрома фантастической псевдологии или мифомании. Реальные положения дел при этом искажаются яркими, изменчивыми вымыслами, касающиеся прежде всего собственной личности. В отличие от истинных конфабуляций и бреда воображения вымыслы псевдологов имеют правдоподобный характер и не выходят за рамки возможного в действительности. Кроме того, критическое отношение к фантазиям полностью не утрачивается-- псевдолог может быть увлечен ими, но никогда не верит в них долго и до конца. В основе развития указанного синдрома лежат черты психического инфантилизма, повышенная внушаемость и эффективность, снижение критических возможностей. Склонность к повышенной самооценке и неудовлетворенность достигнутым положением в жизни объясняет сенсационность выдумок, рассчитанных на то, чтобы поразить воображение окружающих, ослепить их блеском своей незаурядности. Могут при этом возникать пробелы воспоминаний, обусловленные вытеснением неприятных эпизодов собственной биографии (Меграбян, 1972). Истерические фантазмы близкого к описанному типа обозначают и как «целевые конфабуляции» (Завилянский и др., 1989).

Патологическое фантазирование может иметь компенсаторный характер. Фантазии преследуют цель отрицания реальности -- известного способа психологической защиты. Реальность кажется пациенту отталкивающей, невыносимой, если он не находит в ней свое место. На время погружения в фантазии, где мнимые достижения отвечают уровню его притязаний, тревога и волнения на время сглаживаются или исчезают. Пациент не теряет при этом понимания того, где реальная, суровая жизнь, а где пьянящие его фантазии. Фантазирование приближается здесь к мечтательности и носит в какой-то мере произвольный характер. Фантазирование данного типа бывает также пассивным. Это проявляется чрезмерной увлеченностью чтением фантастической литературы, детективов, захваченностью фантастическими фильмами и может быть уподоблено тому интересу к сказкам и мифам, который бывает у детей в дошкольном возрасте.

Весьма часто патологические варианты фантазирования встречаются в детском возрасте. Критериями патологичности детских фантазий могут считаться следующие признаки:

-- оторванность от реальности, вычурность и стереотипность содержания;

-- непроизвольный характер, вследствие этого дети не могут прервать поток образов самостоятельно, не в состоянии быстро включаться в реальные отношения. Усилия взрослых отвлечь внимание детей от фантазий также не достигают цели;

-- эмоциональная охваченность, ограниченная рамками фантазий. По этой причине дети не проявляют интереса к другим занятиям, отгорожены от происходящего. Контакты с окружающими поверхностны. Дети могут много, порою очень назойливо, по типу монолога рассказывать о своих фантазиях, но обратная связь со слушателями при этом прерывается;

-- устойчивый, длительный или даже постоянный характер фантазирования;

-- снижение активности в сфере продуктивных форм деятельности, трудности социализации, а в некоторых случаях появление отчетливых признаков психического обеднения и регрессии.

По мере психического созревания детей проявления патологического фантазирования (как, впрочем, и нормального, свойственного здоровым детям) меняются в соответствии с закономерностями репрезентации опыта. В связи с этим различают несколько вариантов синдрома патологического фантазирования у детей (Ковалев, 1985).

В дошкольном возрасте преобладают фантазии в виде необычных форм игровой деятельности, странных, заумных вопросов. Дети большей частью играют в одиночестве, не пользуются игрушками, предпочитая предметы неигрового назначения. Игры однообразны, бессодержательны, в них не отражается живое участие в том, что окружает ребенка в семье или в детском учреждении. Поражают вопросы фантазирующих детей. Например: «Что бывает после смерти? Что такое бесконечность? Где живут люди, которые еще не родились?» Пациент в возрасте четырех лет донимает расспросами про «быль». Просит бабушку подробно рассказать о ее свадьбе, семейной жизни, о том, почему она развелась с мужем и т. д.

В раннем школьном возрасте (семь, девять лет) преобладают образные, визуализированные формы патологического фантазирования. Пациенты поглощены яркими картинами сражений, межпланетных путешествий, подводных плаваний и т. д. Фантазии могут иметь садистическую окраску (убийства, казни, истязания), что настораживает в плане шизофрении. Нередко образы фантазии получают выражение в многочисленных рисунках больных.

В подростковом возрасте появляются и становятся доминирующими вербальные формы патологического фантазирования. Так, это могут быть оговоры, самооговоры, самовосхваления, остросюжетные приключенческие и детективные истории.

При психических заболеваниях (шизофрении) в детском и подростковом возрасте фантазирование может приобретать бредоподобный характер. Критическое отношение к продуктам болезненного воображения, нередко неправдоподобным, на некоторое время утрачивается. Нарушается поведение, поступки пациентов идут в разрез с реальными обстоятельствами, вытекая из содержания фантазий. Последние могут иметь достаточно систематизированный, устойчивый в основных деталях характер, что позволяет считать бредоподобные фантазии ранневозрастным аналогом острого паранойяльного бреда больных зрелого возраста.

Нарушения эгоцентрического мышления. Здесь будут описаны расстройства мыслительной деятельности, обнаруживающие сходство со свойственными детскому возрасту и преодолеваемыми к 12--14 годам особенностями мышления, выражающимися объективизацией личного мнения и необоснованно повышенной уверенностью в собственной правоте (познавательный эгоцентризм), обилием оценочных суждений, приписыванием своих мотивов поведения другим людям, склонностью к идеям отношения,, а также сверхценным идеям. Будут упомянуты нарушения мышления, проявляющиеся эгоцентрической структурой речи.

Эгоцентрический склад мышления выражается убеждением в приоритете собственного мнения над взглядами окружающих. Отсюда вытекает неспособность учитывать и уважать точку зрения других людей, неумение слушать, тенденция навязывать свои взгляды, склонность к резким, безапелляционным заявлениям, бескомпромиссность, авторитарность, упорство в стремлении рассматривать происходящее через призму собственных представлений, во все вмешиваться и все делать по-своему. О случившемся сообщается в редакции, иллюстрирующей сугубо личное восприятие событий. Характерны также множество нравоучительных сентенций, оценочных суждений и неизменная позиция оставаться всегда при своем мнении. Для примера приведем несколько достаточно прямолинейных высказываний, больных из их бесед с врачом: «Вы задаете глупые вопросы, это не имеет никакого значения… Это щекотливый вопрос, не стоит на него отвечать… Этот разговор не имеет смысла. Вы не о том спрашиваете…». В ответ на вопрос о самочувствии больной делает категорическое заявление: «Я здоров» и дает понять, что мнение врача на этот счет его совершенно не интересует. Оценочные суждения постоянно встречаются как в спонтанной речи, так и в объяснениях больными значения идиоматических оборотов речи. Например: «Не плюй в колодец…».-- «Это пословица, придуманная лицемером…». Или: «Дураки плюют в колодец…». Выражение «не все то золото…» объясняется так: «Это поверхностный взгляд на вещи. Надо вникать в содержимое».

Нередко в вопросах врача больные усматривают намеки в свой адрес. В этом можно видеть готовность к идеям отношения с типичным для последних выражением эгоцентризма. Так, просьбы объяснить значение выражения «лезть в бутылку» воспринимается так: «Я с бутылками не связана, никогда не пила и не курила». «Шила в мешке…» -- «Я ничего не утаиваю, всегда говорю правду». «Не все золото…» -- «У меня нет никакого золота, я с ним не связан». Часто больные переносят на себя действия, о которых идет речь в пословицах. Например: «Шила в мешке…» -- «Правильно… Я сделаю что-нибудь, про меня начнут потом говорить…». Значение многих выражений вообще объясняется лишь после того, как больным удается перевести их содержание на себя.

Указанные особенности мышления можно наблюдать у психопатических личностей (шизоидных, паранойяльных, возбудимых), при эпилепсии, алкоголизме, шизофрении и других заболеваниях.

Нарушения мышления могут выражаться различными вариантами описанной Ж. Пиаже эгоцентрической речи -- эхолалии, монологе и коллективном монологе, при которых утрачивается коммуникативное значение речи. Об эхолалии упоминалось ранее. Монолог проявляется в том, что больной разговаривает наедине с собой вслух; произносит названия предметов, которые видит, называет свои действия, желания. Коллективный монолог наблюдается лишь в чьем-либо присутствии. Не вступая в беседу, больной ходит, например, по кабинету, рассматривает предметы, выглядывает в окно и говорит обо всем,, что видит в тот или иной момент, ни к кому, однако, не обращаясь: «Таблица… (читает)… Портрет… Какой бородатый… Книга… Машина… Люди идут…». Взглянув на руку врача отмечает: «Часы… Они перевернуты… Пишет… Запятая…». Регистрирует действия окружающих: «Кашляет… Говорит… Курит… Сердится…». Или свои собственные: «Встал… Хочет зевнуть… Пошел…». Констатация происходящего может быть письменной -- больной не только говорит, но одновременно с этим и записывает сказанное. Речь, построенная по типу монолога, нередко встречается, как упоминалось, при разорванности мышления; чаще это коллективный монолог -- одного появления кого-то в поле зрения бывает достаточно, чтобы больной начал произносить длинные и бессмысленные речи. У больных старческим психозом повышенная речевая активность нередко провоцируется звуками не относящейся к ним речи. Такие больные могут часами «беседовать» между собой, совершенно не слушая или не понимая того, что один говорит другому -- симптом диалоголалии Шперри. У больных алкоголизмом нами описан симптом мнимого диалога: в опьянении они подолгу и громко вслух могут разговаривать или спорить с воображаемыми собеседниками, животными, перед зеркалом, в присутствии посторонних лиц.

Появление упомянутых форм речи связано, очевидно, с преходящей или стойкой регрессией на онтогенетически ранние уровни организации речевой активности.

Сверхценные идеи впервые описаны С. Wernicke в 1892 г. Представляют собой суждения или комплекс мыслей, односторонне отражающих реальные обстоятельства и доминирующих в сознании в силу их особой личностной значимости. Сверхценные идеи, как указывают В. А. Гиляровский (1954), А.А. Меграбян (1972), проявляются стойким убеждением в своем высоком призвании к различным видам деятельности, уверенности в своей исключительной одаренности, выдающихся способностях и в вытекающем из этого стремлении добиться от окружающих признания объективно сомнительных прав на особое положение в жизни. Другими словами, сверхценными являются идеи, связанные с преувеличением роли и значительности собственной личности (Аменицкий, 1942).

Сверхценные идеи следует отличать от доминирующих идей. Главенствующая роль последних в сознании определяется объективными интересами, увлечением профессиональной деятельностью, а не повышенным самомнением и претенциозностью. Например, доминирующей может быть любая идея, в частности, научная, как правильная, так и ошибочная, совсем не обязательно принадлежащая данному лицу, но захватившая его целиком. Борьба за ее осуществление вовсе не является тяжбой за личное признание и самоутверждение в качестве ученого или изобретателя.

Содержание сверхценных идей не бывает странным, нелепым, оно верно отражает реальные факты. Например, больной что-то изобрел, написал, создал, в этом, несомненно, есть нечто полезное, ценное. Но затем он начинает считать себя талантливым писателем, ученым, изобретателем, высказывает убеждение в своем высоком призвании, в то время как объективно его вклад является не более чем скромным. Сверхценные идеи отличаются стойкостью, обнаруживают тенденцию застревать в сознании, им свойственна эмоциональная насыщенность, аффективная охваченность. Они плохо поддаются разубеждению, оказывают значительное влияние на поведение и оценку происходящего, так или иначе связанного с содержанием сверхценных идей. Сталкиваясь с неопровержимыми фактами, дискредитирующими сверхценные идеи, больные используют неосознаваемые механизмы психологической защиты (репрессию) и внешне некоторое время ведут себя правильно. Однако в новой ситуации, подкрепляющей уверенность в обоснованности своих амбиций, сверхценные идеи вспыхивают в сознании и обнаруживаются в поведении.