Основные составляющие психопатологии

Существует особая разновидность галлюцинаций, которые могут быть вызваны у больных с помощью специальных приемов. Симптом Липмана -- белогорячечные зрительные галлюцинации появляются в момент надавливания на закрытые глаза пациента. Симптом Ашаффенбурга -- по настоятельной просьбе пациент слышит мнимую речь и разговаривает по телефону (который отключен от сети или неисправен). Симптом Рейхардта и Ригерта -- больного можно заставить «прочесть» какой-либо текст на чистом листе бумаги. Симптом Пуркинье -- надавливание на закрытые глаза пациента способствует появлению элементарных зрительных галлюцинаций. Проба Бехтерева -- появление зрительных образов, внушаемых при легком надавливании на опущенные веки пациента. Проба Осипова -- больной ощущает в кулаке мнимый предмет, который врач будто бы вложил ему туда. Наличие упомянутых симптомов свидетельствует о повышенной готовности к галлюцинированию. Особенно часто указанные симптомы бывают положительны при алкогольных психозах.

Псевдогаллюцинации. Впервые выделены и детально изучены русским психиатром В.X. Кандинским (1890). Наиболее характерными для псевдогаллюцинаций В.X. Кандинский считает следующие признаки:

-- мнимые образы переживаются как находящиеся в представляемом пространстве, то есть, в отличие от истинных галлюцинаций они не проецируются в реальное пространство;

-- псевдогаллюцинаторные образы отличаются от обычных образов представления тем, что носят непроизвольный, назойливый характер, им свойственны также завершенность, законченность образов, их детализация, они сопровождаются «чувством мучительности и тоскливости»;

-- псевдогаллюцинаторные образы, если отсутствует помрачение сознания, не имеют характера объективной действительности и не смешиваются больными с реальными объектами.

Первая особенность псевдогаллюцинаций клинически проявляется следующим образом. Со слов больных, они воспринимают нечто не в реальном окружении, а «внутри головы», -- «видят умом, головой, внутренним оком, умственным взором, мозгом», «слышат внутренним ухом, внутри головы, слышат головой, умственно». Иногда псевдогаллюцинации обнаруживают тенденцию к проекции за пределы психического «Я». Мнимые образы в этом случае локализуются «в глазах», в непосредственной близости от них, «в ушах, слуховом проходе, у корней волос».

Другой признак псевдогаллюцинаций состоит в том, что они, в отличие от образов представления, возникают спонтанно, непроизвольно, вопреки желанию и направлению внутренней активности больных, устойчиво удерживаются в их сознании. Иными словами, псевдогаллюцинации субъективно переживаются как «сделанные», возникающие под воздействием каких-то внешних сил. Чувство собственной активности, нередко сопровождающее восприятие истинных галлюцинаций, при псевдогаллюцинациях отсутствует: последние «внедряются», «вторгаются» в сознание пациента, переживаются как нечто чуждое его личности. Следует заметить, что упоминание «подстроенности», «сделанности» может сопутствовать различным психопатологическим феноменам, включая истинные обманы восприятия. Феномен «сделанности» при псевдогаллюцинациях -- это непосредственное, чувственное явление в отличие от бреда инсценировки, где происходящее в реальности и в обманах восприятия расценивается в контексте искусственно созданной ситуации. Возникновение и содержание псевдогаллюцинаций зачастую совершенно изолировано от того, что воспринимается в действительности или в данный момент переживается. Важной особенностью псевдогаллюцинаций вместе с тем является то, что внутренние аспекты «Я» не подвергаются в них столь тотальному отчуждению, как это свойственно галлюцинациям. Как указывают В.М. Банщиков, Ц.П. Короленко и др. (1971), истинные галлюцинации адресованы скорее физическому «Я», в то время как псевдогаллюцинациям более свойственна направленность на психическое «Я» больных. Указанная особенность псевдогаллюцинаций выражается, в частности, в том, что псевдогаллюцинаторные персонажи нередко сами идентифицируют себя с личностью пациентов. Так, звучащий «в затылке» голос, говорит больной: «Я -- твой мозг. Все, что ты слышишь от меня, -- правда. То, что я заставляю делать, ты будешь выполнять, так как мои желания -- это твои желания». Особенно это наглядно, когда псевдогаллюцинациям сопутствуют истинные обманы восприятия. При этом «внешние голоса» воспринимаются как «посторонние», а «внутренние голоса» переживаются с ощущением близости к «Я», в интимной связи с внутренним миром пациента -- «голос мой, как будто моя душа со мной разговаривает». Пациентка одновременно слышит голоса «в душе», «в голове справа» и вне себя, полагая, что временами внутренние разговоры «выходят наружу». При этом утверждает, что все эти голоса звучат как «ее собственный». Псевдогаллюцинаторные образы отличаются от образов представления чувственной яркостью, сенсорностью, детализацией, порой не уступая в этом отношении истинным галлюцинациям.

Третья особенность псевдогаллюцинаций состоит в том, что они не смешиваются с образами восприятия и представления. Больные говорят об «ином мире», «другом измерении», «об особых видениях и голосах» и уверенно отличают их от внешних объектов и воспоминаний. На высоте приступа болезни псевдогаллюцинации могут отождествляться больными с реальностью (Сум-баев, 1958). Критическое отношение к псевдогаллюцинациям отсутствует.

Следует отметить, что внутренняя проекция обманов восприятия свойственна не только псевдогаллюцинациям.

Иллюстрацией к изложенному может служить следующее наблюдение. Больной на протяжении ряда лет слышит «голоса», воспринимая их «внутри головы». Этих «голосов» обычно несколько -- от семи до двенадцати, иногда остается один-два, временами их становится очень много. Больной считает, что звучит его собственный голос, он может «раздваиваться» или разделяться на множество отдельных голосов. Все голоса, по мнению больного, носят его собственное имя. Они говорят между собой о нем, на другие темы, обращаются непосредственно к нему, он может разговаривать с ними. Воспринимаются отчетливо, с ясно выраженным оттенком звучания, порой «голоса» громко кричат. Больной называет их «галлюцинацией», не смешивает с разговорами окружающих. Вместе с тем, он думает, что в голове живут и разговаривают «невидимые, маленькие люди», которые рождаются, живут и умирают. Обманы восприятия сопровождаются весьма тягостным чувством, желанием избавиться от них, сознание болезни вместе с тем отсутствует.

Как подчеркивает А.В. Снежневский (1970), псевдогаллюцинациям патогномонично чувство насильственного воздействия извне. Больные сообщают, что «голоса» звучат не сами по себе, а их «делают, передают, транслируют, вызывают, внушают, вкладывают» посредством специальной аппаратуры, гипноза. Источник «голосов» может локализироваться больными на большом расстоянии; «передачи» осуществляются с помощью волн, токов, лучей, биополя, которые преобразуются, «озвучиваются» мозгом или особыми устройствами, размещенными в голове. Точно также больным «делают видения, показывают образы, демонстрируют картины», «вызывают запахи», «раздражают внутренние органы», «прижигают кожу», «заставляют двигаться» и т. п.

Насильственный оттенок переживания обманов восприятия некоторые исследователи трактуют иначе. В.А. Гиляровский (1949) не склонен употреблять в качестве синонимов псевдогаллюцинации Кандинского и психические галлюцинации Байярже, отчуждаемые от «Я». По мнению И.С. Сумбаева (1958), следует разграничивать псевдогаллюцинации Кандинского, обнаруживающиеся при наличии единого «Я» больного и психические галлюцинации, развивающиеся при расстройстве самосознания в форме удвоения «Я» и характерные для синдрома Кандинского-Клерамбо. Автор считает, что возникающие с характером отчуждения психические галлюцинации Байярже -- это особый вид болезненных идей (ксенопатические идеи Гиро).

Объективные признаки обманов восприятия и образов представления. Помимо субъективных существуют внешние (объективные) признаки обманов восприятия, различные при галлюцинациях и псевдогаллюцинациях. Прежде всего это поведенческие реакции больных на факт и содержание возникающих обманов.

К галлюцинациям больные относятся по существу точно также, как к соответствующим реальным явлениям. Пациенты пристально во что-то всматриваются, отворачиваются, закрывают глаза, озираются, отмахиваются, защищаются, пытаются дотронуться или схватить что-то рукой, прислушиваются, затыкают уши, принюхиваются, закладывают носовые проходы, облизываются, сглатывают слюну, сплевывают, сбрасывают что-то с поверхности тела. Под влиянием галлюцинаций совершаются различные поступки, отражающие содержание обманов восприятия: больные прячутся, что-то отыскивают, ловят, нападают на окружающих, пытаются убить себя, разрушают предметы, обороняются, спасаются бегством, обращаются с жалобами в соответствующие учреждения. При слуховых галлюцинациях разговаривают вслух с «голосами». Как правило, больные считают, что окружающие воспринимают то же, что и они в галлюцинациях -- слышат такие же голоса, испытывают те же видения, ощущают запахи. Отчетливо выражены эмоциональные реакции, характер которых отражает содержание обманов восприятия: страх, ярость, отвращение, восторженность. Наблюдаются также вегетативные реакции, возникают своеобразные соматические ощущения, сопутствующие галлюцинациям.

Иначе обстоит дело при псевдогаллюцинациях. Как правило, отсутствуют признаки внешней направленности внимания. Больные поглощены своими переживаниями, на происходящее вокруг отвлекаются с трудом, без всякого интереса. Псевдогаллюцинации часто сопровождаются внешним бездействием больных. Нарушения поведения тем не менее могут иметь место, особенно если возникают обманы восприятия угрожающего и императивного содержания. Больные с псевдогаллюцинациями обычно уверены в том, что обманы восприятия касаются только их и не распространяются на окружающих. При вербальных псевдогаллюцинациях, в отличие от истинных, больные «общаются» с «голосами» мысленно, внешне незаметным образом, а не вслух. «Общение» может быть непроизвольным: пациентка говорит, что «мысленно, поневоле» должна была отвечать на вопросы «голосов».

Галлюциноиды. Начальные или рудиментарные проявления зрительных галлюцинаций. Им свойственны фрагментарность, сенсорность, тенденция к экстеропроекции образов при нейтральном созерцательном и обычно критическом отношении к ним больных (Ушаков, 1969). Е.А. Попов указывает, что галлюциноиды являются промежуточной стадией при развитии или исчезновении истинных галлюцинаций (1941).

Эйдетизм. Способность некоторых лиц мысленно представлять и длительно сохранять яркий образ объекта или целые картины после того, как эти объекты или картины были восприняты. Чаще выражена в отношении зрительных, тактильных и слуховых образов. Впервые описана V. Urbantschitsch в 1888 г. В отечественной литературе явление эйдетических образов описано А.Р. Лурия, наблюдавшего человека с феноменальной зрительной памятью. Эйдетические образы могут сохраняться неизменными 10 секунд и более. Некоторые эйдетики способны вызывать эйдетические образы много позже того, как они были зафиксированы. Чаще эйдетические способности встречаются в детском и юношеском возрасте, в дальнейшем постепенно исчезают, сохраняясь лишь у некоторых взрослых людей. Такими яркими образами обладали некоторые известные художники. В связи с этим одни исследователи рассматривают эйдетизм как стадию возрастного развития памяти, другие -- как более или менее постоянную конституциональную черту личности.

Показано, что проявления эйдетизма могут быть и временной болезненной особенностью лиц, страдающих галлюцинациями (Попов, 1941). Иллюстрацией может служить следующее клиническое наблюдение. В остром психотическом состоянии наряду с галлюцинациями у больного шизофренией возникали разнообразные эйдетические образы. По его словам, он достиг высшей степени йоги -- «раджа-йоги». Больной легко вызывал яркие образы известных ему людей, произведений искусства, иллюстраций к книгам, воспроизводил бытовые сцены прошлого. Отчетливо, со звучанием вспоминал знакомые мелодии. Под аккомпанемент музыки в красочные зримые картины облекались продукты его фантазии. Образы могли быть неизменными либо произвольно сменялись, комбинировались. По выходе из состояния острого психоза эйдетические образы исчезали.

Пожалуй, не следует отождествлять эйдетические образы с динамичными и очень яркими воспоминаниями, упомянутыми в только что приведенном наблюдении. Строго говоря, эйдетический образ -- пассивный статичный отпечаток только что воспринятого из реального мира. Особая яркость воспоминаний у психических пациентов зачастую касается не только свежих, но и далеких впечатлений. Столь же яркими могут быть образы фантазии. Игра воображения при этом носит скорее пассивный характер и направляется кататимными механизмами. При усилении оформляется в бредоподобные фантазии, в образный бред, а при значительном обострении болезненного состояния -- в галлюцинации.

Эйдетизм, как и галлюцинации, можно определить как «восприятие без объекта». В отличие от галлюцинаций эйдетизм является результатом действия предшествующих внешних раздражителей, образы возникают и исчезают произвольно, не идентифицируются с реальностью. От обычного образа представления эйдетический отличается высокой степенью сенсорности и детализации.

При психическом заболевании может наблюдаться также ослабление или утрата способности к представлениям и ярким воспоминаниям. Так, больная в депрессии «потеряла представление» о том, как выглядят муж, дети, родственники-, знакомые, «забыла», какова ее квартира, боится, что не сможет узнать свой дом. Не может вспомнить запах духов, не припоминает ни одной мелодии, забыла, как звучат голоса близких. Лишь изредка и ненадолго в ее сознании появляются скупые и блеклые образы прошлого. До болезни, по ее словам, она всегда отличалась хорошей образной памятью. Выпадение образов представления -- признак интеллектуальной заторможенности, свойственной депрессивным состояниям.

Нарушения сенсорного синтеза. Искаженное восприятие величины, формы своего тела и окружающих предметов. Идентификация объектов, в отличие от иллюзии, при этом не нарушена.

Метаморфопсии. Нарушение восприятия размеров и формы предметов и пространства в целом. Предметы кажутся увеличенными -- макропсия, уменьшенными -- микропсия, перекрученными вокруг оси, удлиненными, скошенными -- дисмегалопсия. Вместо одного видится несколько одинаковых предметов -- полиопсия. Искажение схемы воспринимаемых предметов обычно сопровождается изменением восприятия структуры пространства. Оно сокращается, удлиняется, предметы отдаляются, приближаются, улица кажется бесконечно длинной (порропсия), здания видятся более высокими, низкими, короткими, чем они есть на самом деле.

Метаморфопсии возникают вследствие органического повреждения теменно-височных отделов головного мозга. Поскольку восприятие пространственных отношений обеспечивается правым (субдоминантным) полушарием, следует ожидать, что метаморфопсии связаны с топикой очага поражения в правой гемисфере. Весьма часто метаморфопсии наблюдаются в клинической структуре парциальных эпилептических припадков. Нередко встречаются жалобы пациентов, внешне напоминающие метаморфопсии, но в действительности обусловленные иными причинами. «Все как-то отодвинулось, воспринимается маленьким, как на удаленном расстоянии». Здесь нет собственно искажения восприятия размеров и структуры предметов, речь идет об утрате сопереживания, эмоционального отклика, ощущения чуждости окружающего.

Аутометаморфопсия (расстройство схемы тела). Искажение формы или величины своего тела. При тотальной аутометаморфопсии тело воспринимается увеличенным -- макросомия, уменьшенным -- микросомия. При парциальной аутометаморфопсии увеличенными либо уменьшенными воспринимаются отдельные части тела. Иногда чувство увеличения одной части тела воспринимается одновременно с ощущением уменьшения другой. Тело, какая-либо его часть может восприниматься изменившейся лишь в одном измерении -- казаться удлиненной, вытянутой, укороченной. Изменения могут касаться объема, формы: утолщение, похудание. Голова, к примеру, кажется «квадратной». Указанные нарушения возникают чаще при закрытых глазах, под контролем зрения исчезают. Они могут быть постоянными, либо эпизодическими, появляющимися особенно часто при засыпании. При резко выраженных нарушениях тело воспринимается искаженным до неузнаваемости, в виде бесформенной массы. Так, при закрытых глазах больная ощущает свое тело в виде лужицы, растекающейся по стулу, сбегающей на пол и расплывающейся по его щелям и трещинам. При открытых глазах тело воспринимается нормально.

Может быть нарушено восприятие положения частей тела в пространстве: голова кажется повернутой затылком вперед, ноги и руки -- вывернутыми, язык -- свернувшимся в трубочку. У одной из больных появлялось ощущение, будто ноги подняты вверх, охватили шею и сплелись вокруг нее. Встречается нарушение восприятия единства тела, отдельные его части ощущаются в разобщении друг от друга. Голова воспринимается на некотором расстоянии от туловища, крышка черепа как бы приподнимается и висит в воздухе, глаза вышли из орбит и находятся впереди лица. При ходьбе кажется, будто нижняя часть тела идет впереди, а верхняя находится позади, ноги ощущаются где-то сбоку. Тело может восприниматься как механическое соединение отдельных частей, «рассыпавшимся, склеенным».

Явления аутометаморфопсии неоднородны. Часть их несомненно, обусловлена локальными органическими повреждениями головного мозга, в других случаях их следует рассматривать в контексте соматопсихической деперсонализации. Дифференциальная диагностика весьма затруднена.

Обманы ориентации в пространстве могут проявляться в виде синдрома поворота окружающего. Окружающее кажется повернутым на 90 или 180° в горизонтальной, реже -- в вертикальной плоскости. Различают просоночный, ситуационный и «припадочный» варианты синдрома поворота окружающего (Короленок, 1945). В первом случае нарушение ориентации возникает в состоянии просоночной оглушенности, обычно в темноте при закрытых глазах. Проснувшись, больной долго не может сообразить, где находится дверь, окна, в какой стороне его голова, ноги. Ситуационные обманы ориентации возникают в бодрствующем состоянии при функционирующем зрении, но лишь в особой пространственной ситуации--локализации основного ориентира вне поля зрения. «Припадочный» вариант синдрома поворота наблюдаемся в бодрствующем состоянии, в обычной пространственной ситуации и связан, как предполагается, с преходящими вегетативно-сосудистыми нарушениями в системах, обеспечивающих восприятие пространства. Может сочетаться с явлениями дереализации.

Расстройства восприятия времени. Нарушение восприятия скорости и плавности течения времени, а также темпа течения реальных процессов. Течение времени может восприниматься ускоренным -- время идет быстро, незаметно, длительность временных интервалов кажется резко сократившейся. Больная сообщает, что не замечает, как идет время. Ей кажется, что не наступил и полдень, тогда как на самом деле уже вечер. Она прилегла немного отдохнуть и не заметила, как прошел день. Утром просыпается с чувством, что только что легла, едва успела закрыть глаза, ночь пролетела в одно мгновенье. Течение времени может восприниматься замедленным -- «ночь, кажется, никогда не кончится…

просыпаюсь с ощущением, что должно быть утро, погляжу на часы, а спал всего несколько минут…». Иногда возникает чувство остановки времени: «Время не идет, стоит на месте». Может появляться ощущение дискретности времени, его разорванности -- в сознании фиксируются лишь отдельные моменты, а интервалы между ними не оставляют в памяти никакого следа, прерывается цепь событий, время внезапно, без последовательного развития, в виде скачка становится прошлым. «Кажется, за утром тотчас следует вечер, солнце тут же сменяется луной, люди идут на работу и сразу возвращаются обратно…». Может утрачиваться различие между прошлым, настоящим и будущим: «Прошлое, настоящее и будущее находится в одной плоскости, они рядом, и я могу переставить их, как карточки, с одного места на другое. Не удивлюсь, если увижу на улице рыцаря или гладиатора -- они для меня не в прошлом, а в сегодня. Я говорю с вами сейчас, и это останется во мне как то, что происходит теперь, а для вас уйдет в прошлое. Будущее тоже происходит сейчас, это не то, что будет когда-то, но уже существует в данный момент». Бывает так, что отдаленные события (вспоминаются как только что происшедшие, а случившееся совсем недавно относится к давно минувшему.

Темп течения реальных процессов также может восприниматься ускоренным либо замедленным. Кажется, что транспорт, люди двигаются быстрее обычного, все воспринимается как на ускоренной кинопленке -- цайтрафтер. Иногда, напротив, движения и речь окружающих кажутся замедленными, машины едут необычайно медленно -- цайтлюпен.

Восприятие себя может проецироваться вовне. Так, возбужденная больная считает, что это окружающие люди беспокойны и очень быстро двигаются; замедлены движения не у нее, а у присутствующих.

Механизмы возникновения нарушений восприятия изучены недостаточно. Единой теории, объясняющей патогенез галлюцинаций нет. Исторически первой сложилась периферическая теория происхождения галлюцинаций, согласно которой они возникают в связи с болезненным раздражением периферического отдела соответствующего органа чувства (глаз, уха, рецепторов кожи и др.). Периферическая теория ныне утратила свое значение. Установлено, что галлюцинации возникают в большинстве случаев при нормальном состоянии органов чувств. Они могут наблюдаться даже при полном разрушении органов чувств или перерезке соответствующих проводников чувствительности.

С позиций психологической теории возникновение галлюцинаций объясняется усилением образов представления, подтверждение чему виделось в особенностях эйдетизма. Неврологическая теория связывала появление галлюцинаций с повреждением определенных церебральных структур, в частности, подкорковых образований. С.С. Корсаков (1913) отдавал предпочтение центральной теории возбуждения коркового аппарата с иррадиацией этого возбуждения в направлении сенсорного аппарата. О.М. Гуревич (1937) объяснял возникновение галлюцинаций нарушением согласованности летальных и фугальных компонентов восприятия и их дезинтеграцией, чему способствуют нарушения сознания, вегетативной регуляции и расстройства проприоцептивной чувствительности.

Физиологические теории возникновения галлюцинаций, в основном, базируются на учении И.П. Павлова. В основе галлюцинаций, по ИП. Павлову, лежит формирование очагов патологической инертности возбуждения в различных инстанциях коры головного мозга, обеспечивающих анализ первых и вторых сигналов действительности И.П. Павлов считал, что указанные нарушения высшей нервной деятельности обусловлены биохимическими изменениями в головном мозге. Е.А. Попов (1941) подчеркивает роль гипноидных, фазовых состояний и в первую очередь парадоксальной фазы торможения в генезе галлюцинаций. Основываясь на фармакологических опытах с применением кофеина и брома и результатах исследований механизмов сна, он показал, что слабые раздражители -- следы ранее пережитых впечатлений при наличии парадоксальной фазы торможения могут резко усиливаться и порождать образы представлений, субъективно переживаемые как образы непосредственных впечатлений. А.Г. Иванов-Смоленский (1933) объяснял экстеропроекцию образов истинных галлюцинаций распространением инертного возбуждения на корковую проекцию зрительной или слуховой аккомодации Псевдогаллюцинации, по мнению автора, отличаются от истинных галлюцинаций локальностью явлений патологической инертности раздражительного процесса, распространяющегося преимущественно на зрительную или слуховую области.

Сходство патологических изменений психики в условиях изоляции и «сенсорного голода» с психопатологическими явлениями, наблюдающимися при различных психозах, породило исследования, в которых была установлена роль сенсорной депривации в происхождении галлюцинаций. Современные исследователи электрофизиологической природы сна связывают механизм галлюцинирования с укорочением фазы быстрого сна со своеобразной пенетрацией фазы быстрого сна в бодрствование (Snyder, 1963). Многочисленными работами последних десятилетий выявлена связь между появлением различных психических расстройств, в том числе галлюцинаций, и нарушениями обмена нейромедиаторов в центральной нервной системе. Значительное место отводится нарушениям обмена дофамина и повышению активности дофаминэргических структур головного мозга. Применение в лечении больных психотропных веществ, связывающихся с дофаминовыми рецепторами, например, галоперидола, приводит в ряде случаев к резкому снижению интенсивности галлюцинаций вплоть до полного их прекращения.

Со времени открытия эндогенных морфиноподобных пептидов -- энкефалинов и эндорфинов (Huges et al., 1975; Telemacher, 1975) появились указания на то, что некоторые из них осуществляют медиаторные функции в специфических нейрональных системах мозга. Выдвинута гипотеза о роли эндорфинов в патогенезе психических заболеваний (Verebey., 1978; Гамалея, 1979), согласно которой последние связаны с недостатком эндорфинов у рецепторных участков либо с аномалией эндорфинов. Показано, что антагонист эндорфинов -- налоксон ослабляет слуховые галлюцинации у больных шизофренией.

3. Психология и психопатология внимания

3.1 Психология внимания

До человека доходит огромное число раздражений, однако он отбирает самые важные из них и игнорирует остальные. Из большого числа возможных движений он совершает лишь некоторые, входящие в состав его действий, и тормозит остальные. Возникает большое число ассоциаций, но он сохраняет немногие и абстрагируется от посторонних, мешающих целенаправленному потоку мышления. Осуществление отбора нужной информации, обеспечение избирательных программ действий и сохранение постоянного контроля над их осуществлением называется вниманием (Лурия, 1975).

Различают следующие основные свойства внимания: объем, распределяемость, устойчивость, концентрированность, переключаемость (Рубинштейн, 1946). Под объемом внимания понимают то число поступающих сигналов или ассоциаций, которые одновременно удерживаются в поле ясного сознания. Считается, что объем внимания равен емкости короткой памяти и составляет 7± 2 единиц информации. Концентрация или избирательность внимания характеризуется интенсивностью его сосредоточения на объекте деятельности. Избирательность внимания -- это степень помехоустойчивости какого-либо вида деятельности. Чрезмерная концентрация внимания (гиперпрозексия) проявляется рассеянностью, излишней поглощенностью чем-либо, когда не замечаются иные важные стимулы, как внешние, так и внутренние. Распределяемость внимания тесно связана с его объемом, однако речь в данном случае идет о возможности не одного, а, по крайней мере, двухфокального внимания, концентрации его не в одном, а в двух или большем числе разнородных фокусов. Под устойчивостью внимания принято понимать ту длительность, с которой выделенные вниманием процессы сохраняют доминирующий характер. Переключаемость внимания состоит в способности быстро выключиться из одних установок и включиться в новые, соответствующие изменившимся условиям.

Существует по меньшей мере две группы факторов, которые обеспечивают избирательный характер психических процессов: структура внешних раздражителей (структура внешнего поля) и различные внутренние факторы, относящиеся к деятельности самого субъекта (структура внутреннего поля). К первой группе факторов, определяющих направление, объем и устойчивость внимания, относятся интенсивность раздражителя, его новизна, и структурная организация внешних раздражителей. Ко второй группе факторов, определяющих направление внимания, относится то влияние, которое потребности, интересы и установки субъекта оказывают на его восприятие и деятельность.

Различают два основных вида внимания -- непроизвольное, пассивное и произвольное, активное. О непроизвольном внимании говорят в тех случаях, когда око привлекается сильным, новым либо интересным (соответствующим потребности) раздражителем. Механизмы непроизвольного внимания у человека и животных являются общими, их основу составляет ориентировочный рефлекс. Произвольное внимание свойственно лишь человеку Оно обнаруживается в том, что субъект может намеренно сосредоточивать свое внимание то на одном, то на другом объекте. Механизмы произвольного внимания социальны по своему происхождению и опосредованы внутренними речевыми процессами.

Нарушение внимания является одним из самых важных симптомов патологического состояния и его исследование может внести важные данные в диагностику мозговых поражений (Лурия, 1975). При массивном поражении глубоких отделов мозга (верхнего ствола, стенок третьего желудочка, лимбической системы) могут наблюдаться явления выпадения или угасания ориентировочного рефлекса, а также его инертности. Клинически это проявляется в том, что больные обнаруживают резкие признаки вялости, аспонтанности, вообще не реагируют на происходящее либо проявляют признаки повышенной возбудимости и чрезмерной отвлекаемости на любые раздражители. Наиболее типичные примеры нарушения высших форм внимания дают больные с поражением лобных долей мозга (особенно медиальных его отделов). Выпадения ориентировочного рефлекса у боль-ных часто не наблюдается, однако сосредоточить их на выполнении какого-либо задания речевой инструкцией оказывается невозможно, речевая регуляция ориентировочного рефлекса грубо нарушается.

3.2 Психопатология внимания

При психических заболеваниях могут возникать такие нарушения внимания, как сужение объема, уменьшение глубины, повышенная истощаемость, тугоподвижность, изменения направленности внимания, парапрозексия, апрозексия, ослабление распределяемости внимания.

Сужение объема внимания. Проявляется неспособностью удерживать в кругу произвольной целенаправленной деятельности достаточно большое число представлений и свободно оперировать ими. При выполнении какой-либо работы легко теряются из виду те или иные требования к ней, учитываются одни и не принимаются в расчет другие обстоятельства. Больные становятся рассеянными, забывчивыми. По их словам, стоит им немного отвлечься в беседе, как они теряют мысль, которую хотели высказать. Отправляясь за нужным предметом в соседнюю комнату, по дороге отвлекаются и забывают, зачем пошли. При счете, особенно в уме, начинают ошибаться, как только количество цифр и операций с ними становится больше, чем они могут удержать в зоне активного внимания. Яркий пример резкого сужения объема внимания приводит Е. Блейлер (1920). Больной прогрессивным параличом прыгает из окна за увиденным на земле окурком, забывая, что находится на втором этаже здания и прыжок опасен. Сужение объема внимания характеризует астенические состояния разного, чаще органического генеза.

Уменьшение глубины внимания. Характеризуется преобладанием пассивного внимания над активным. Клинически это выражается повышенной отвлекаемостью, ослаблением наблюдательности, поверхностным характером и неустойчивостью внимания. Больные оказываются не в состоянии центрировать внимание на чем-то одном, долго сосредоточиться на каком-нибудь деле, не доводят начатое до конца, отвлекаясь «а что-либо другое. Им трудно развить мысль до логического завершения, ограничиться рамками темы разговора. Вопросы выслушиваются невнимательно, их приходится повторять, ответы даются невпопад, не продумываются, больные все время отвлекаются посторонними вещами, воспоминаниями, соображениями. Тяжелая степень отвлекаемости внимания -- гиперметаморфоз -- проявляется полной утратой способности к активному сосредоточению. Внимание распыляется на случайные внешние раздражители и, не задерживаясь на одном объекте, тотчас переводится на любой другой, оказавшийся в поле зрения.

У детей, которым вообще свойственно преобладание пассивного внимания над активным, нередко встречаются состояния, во время которых они могут подолгу заниматься интересными для них вещами, но при всем том неспособны к делу, требующему волевого усилия. Например, их трудно усадить за уроки, заставить делать что-нибудь скучное. Снижение способности концентрировать внимание (гипопрозексия) наблюдается при астенических состояниях.

Чрезмерная истощаемость внимания. Выражается снижением способности к длительному сосредоточению на определенном явлении или деятельности в силу свойственной больным повышенной утомляемости. После непродолжительного периода работы в достаточно высоком темпе появляется чувство усталости, повышенная отвлекаемость, теряется интерес к занятию, возникает потребность в отдыхе или перемене деятельности, сонливость, непоседливость.

Тугоподвижность внимания. Проявляется неспособностью к быстрому и частому переключению внимания с одного явления или деятельности на другие, инертностью установок, прилипчивостью, застреваемостью в беседе на какой-либо теме, затруднениями в смене целевых направлений.

Нарушение направленности внимания. Это проявляется в том, что внимание приковано к явлениям, заслоняющим от больных другие важные стороны жизни. Так, при патологической рефлексии внимание поглощено самоанализом, постоянными размышлениями о своих поступках, мыслях, отношениях с людьми. Часто ведутся дневники, где скрупулезно описываются переживания, рассуждения о смысле жизни, отражается наивное стремление понять себя или, по выражению больного, «найти сущность своего «Я». Рефлексия становится самоцелью и основным содержанием внутренней жизни, все прочее отодвигается на второй план. При ипохондрической фиксации внимания оно целиком сосредоточено на самочувствии, болезненных ощущениях, вопросах здоровья: «Мой мир сузился, в нем нет ничего, кроме болезни. Я думаю только о ней и ни о чем другом. Все остальное отдалилось и потеряло всякий смысл», -- так описывает больной свое состояние. Внимание депрессивных больных обычно привлечено к безрадостным сторонам жизни. Вспоминаются неприятные эпизоды прошлого, в настоящем выделяются, в основном, мрачные события, восприятие будущего окрашено тонами безысходности. Нередко внимание обращено преимущественно в прошлое. Весьма характерно, что внимание часто бывает приковано к навязчивым переживаниям, галлюцинациям, бреду до такой степени, что отвлечься от них пациенты не могут. Очевидно, что указанные нарушения сопровождаются выключением высших, произвольных форм внимания.

Своеобразие нарушений внимания больных шизофренией состоит в том, что оно часто рассеивается по мелочам, на несущественные детали происходящего. В беседе с врачом больной может небрежно отвечать на вопросы, оставить их без внимания, не обнаруживает никакого интереса к тому, что решается, быть может, его судьба. Он занят, главным образом, тем, что разглядывает пятна на стене, вытягивает из одежды и скручивает нитки, чистит ногти, вертит пуговицы, перебирает на столе бумаги, что-то рисует, рассматривает обувь. Как указывает В. А. Гиляровский (1954), одновременно с ослаблением активного внимания пассивное внимание больных шизофренией может сохраняться на достаточно высоком уровне. Больные как будто не обращают на присутствующих никакого внимания, не дают ориентировочных реакций и вообще как бы не реагируют на окружающее. Между тем оказывается, что все происходящее не прошло мимо их внимания, причем ими были подмечены некоторые тонкие, совсем не бросающиеся в глаза детали. Существует гипотеза о связи нарушения внимания при шизофрении с тенденцией больных реагировать на недоминантные стимулы (Broen, Storms, 1966). По мнению D. Shachov (1962), «отклоняющееся внимание» выступает как фундаментальное когнитивное (познавательное) нарушение у больных шизофренией.

Парапрозексия. Своеобразное нарушение внимания, характеризующееся тем, что напряженное ожидание блокирует способность вовремя заметить появление соответствующего объекта.

Апрозексия. Выключение как произвольного, так и непроизвольного внимания, полное отсутствие интереса к происходящему и невозможность пробудить этот интерес с помощью внешнего поощрения.

Ослабление способности к распределению внимания. Связано с ограничением объема внимания. Пациент оказывается не в состоянии заниматься одновременно двумя или большим числом разных дел. Например, он не может отсчитывать от 200 по 13 и называть вслух каждый третий результат, то есть, считать и одновременно следить за порядком называния цифр.

Расстройства внимания в виде истощаемости, неустойчивости, повышенной отвлекаемости являются характерным признаком астенических состояний. При органических нарушениях психики нередко выявляется, помимо этого, значительное сужение объема внимания, его инертность, тугоподвижность. Гиперметаморфоз наблюдается при острых нарушениях психической деятельности, сопровождающихся растерянностью, может возникать на высоте маниакального возбуждения. Патологическая рефлексия чаще всего встречается в начале шизофрении, дебютирующей в подростковом и юношеском возрасте. Ипохондрическая фиксация внимания является одним из важных признаков ипохондрического синдрома. «Отклоняющееся внимание» наблюдается при шизофрении.

4. Психология и психопатология памяти

4.1. Психология памяти

Память -- это психическая функция, которая обеспечивает фиксацию (рецепцию, импрегнацию), сохранение (ретенцию) и воспроизведение (репродукцию) различных впечатлений, дает возможность копить информацию и пользоваться прежним опытом. Существует, кроме того, особый механизм памяти -- импринтинг (запечатление), включающийся вскоре после рождения и фиксирующий объекты первой, наиболее прочной привязанности. Можно говорить также о таком процессе памяти, как забывание, закономерности которого изучены в психологии.

Явления памяти могут в равной степени относиться к эмоциональной сфере и сфере восприятий, закреплению двигательных процессов и интеллектуального опыта. В соответствии с этим различают несколько видов памяти. Образная память -- способность запоминать образы предметов: зрительные (зрительная или иконическая память), слуховые (слуховая или экоическая память), вкусовые и др. Понятием двигательная память определяют способность запоминать последовательность и формулы движений. Выделяют память на внутренние состояния, например, эмоциональные (эмоциональная память), висцеральные ощущения (боль, дискомфорт и т. д.). Возможно формирование матрицы памяти, отражающей характеристики целостной системы связей устойчивого патологического состояния. Эта система связей может воспроизводиться мозгом по памяти даже после того, как патологический фактор уже устранен. Учет этого обстоятельства необходим для понимания патогенеза и лечения хронических заболеваний. Специфической для человека является символическая память, в которой различают память на слова (символы) и память на мысли, идеи (логическая память).

Индивидуальная память различается по объему, быстроте, точности и прочности запоминания. Объем памяти исчисляется количеством информации, которая может быть в ней зафиксирована. Расчеты объема памяти человека показали, что он значительно превосходит возможности современных компьютеров и составляет до 1023 единиц информации. В отношении каждого из упомянутых качеств память одного человека отличается от памяти другого. Встречаются лица, обладающие поразительной памятью. Известно, что феноменальной была память А. Македонского, Сенеки, Римского-Корсакова, Наполеона, Алехина. Наполеон, например, будучи офицером, прочел однажды юридический кодекс Юстиниана и затем на протяжении всей жизни цитировал тексты статей законов наизусть. Запоминание (быстрота, точность, воспоминание) и забывание во многом зависят от личностных качеств, конкретного отношения данного человека к тому, что подлежит запоминанию.

Запоминание связано с отношением к впечатлениям. Так, родители, читающие детям бесконечные нотации, напрасно рассчитывают на то, что дети их запомнят -- негативные впечатления плохо запоминаются. Важное значение для запоминания имеет спонтанность мышления -- умственные стереотипы приводят к интеллектуальной слепоте. Очевидно, что и запомнить лишенное смысла трудно и незачем. Способствуют лучшему запоминанию частые рассказы о каких-то впечатлениях. Плохие рассказчики обычно не пишут мемуаров. Весьма важным для запоминания является состояние сознания и чувств, тот контекст, в котором существует событие. Тульвинг с соавторами выдвинули гипотезу о специфичности кодирования впечатлений в зависимости от ситуации. Известно, что лучше запоминается то, что нужно, интересно или то, что оказалось незавершенным. Так, досадные ситуации, в которых не удалось поставить точку, помнятся особенно долго. Улучшает запоминание проговаривание впечатлений, которые благодаря этому интегрируются в словесно-логические структуры памяти. Наконец, материал запоминается лучше при углублении «в предмет, когда он связан с другими фактами в различных контекстах и под разными углами зрения.

При воспоминании, как и запоминании, важен контекст, наличие опорных точек, объектов для сравнения. Поэтому именно узнавание, а не оторванные от контекста воспоминания считаются более надежным показателем фактически усвоенного материала (т. е. тесты на выбор верных ответов).

В забывании, как упоминалось, важную роль играет вытеснение (мотивированное забывание). Пожилые люди скорее забывают недавние события. В основном потому, что им труднее организовать информацию, которую предстоит вспомнить. Забывание событий первых трех-четырех лет жизни -- детская амнезия, связывается с разными причинами, особое значение придается неразвитому самосознанию. Быстро забывается неиспользованная информация, чему немало способствует традиционная система обучения -- она не учит пониманию важности полученных в годы образования знаний. Забывание связано также с таким явлением, как интерференция. Проактивная интерференция выражается в том, что события, происшедшие до запоминания, ему мешают. Запоминанию могут мешать также события, случившиеся после запоминания -- ретроактивная интерференция.

Существуют различные приемы запоминания -- мнемотехника. Это, например, метод локальной привязки, метод группировки, метод акронимов и акростихов и многие другие. Использование приемов мнемотехники позволяет намного улучшить эффективность памяти.

Различают непроизвольную и произвольную память. В первом случае запоминание сопровождает деятельность человека и не связано со специальным намерением запомнить что-либо. Произвольное запоминание связано с предварительной установкой на запоминание. Оно наиболее продуктивно и лежит в основе всякого обучения, но требует соблюдения специальных условий (осмысливание запоминаемого материала, предельное внимание и сосредоточенность).

Ранние формы произвольной памяти (в далеком историческом прошлом, у детей) проявляются в виде запоминания одного предмета через другой (например, хранение локона волос). Позже опосредованное запоминание осуществляется через действие (чтобы вспомнить забытое, надо выполнить действие, связанное с желаемым воспоминанием, например, вернуться на прежнее место). Более высокая ступень произвольного запоминания связана с использованием речевых инструкций. Наконец, зрелая форма произвольной памяти опосредована мышлением, организацией материала в логическую последовательность. Можно ожидать, что регресс памяти в условиях патологии осуществляется в обратной последовательности.

В зависимости от организации процессов памяти и длительности удержания информации различают непосредственную, кратковременную, промежуточную (буферную) и долговременную виды памяти. Первые три вида иногда объединяют в кратковременную память. Каждая из них реализуется на основе различных механизмов, обладает различной емкостью, спецификой фиксируемых данных. Кратковременная память делится также на так называемый непосредственный отпечаток, промежуточную форму кратковременной памяти (или стадию консолидации) и оперативную память.

Непосредственный отпечаток характеризуется достаточной емкостью, длительность хранения информации не превышает одной секунды. Функциональное значение этого вида памяти состоит в продлении эффекта коротких внешних сигналов на время, достаточное для оценки их значения в центральной нервной системе и отбора полезной информации. Кроме того, непосредственная память обеспечивает непрерывный характер восприятия. Это модально-специфическая память с рядом хранилищ для каждого канала сенсорной информации.

Иллюстрацией к работе сенсорной памяти могут служить последовательные образы, то есть, впечатления, сохраняющиеся некоторое время после разглядывания объекта. Положительные последовательные образы возникают при закрытых глазах, если перед тем глядеть на источник света и потом от него отвернуться. Несколько секунд будут видны затем светящиеся пятна. Отрицательные последовательные образы появляются после длительной (30 секунд) фиксации цветного изображения. Если после этого смотреть на лист серой бумаги, возникает изображение в цветах, комплементарных исходному цвету (вместо красного -- зеленый, синего -- желтый, светлого -- темный и наоборот). Механизмы последовательных образов связывают с деятельностью низших зрительных центров.

Затем информация из непосредственной переводится в кратковременную память. Это модально-неспецифический вид памяти (с одним накопителем информации). Информация представлена абстрактным последовательным кодом. Объем кратковременной памяти равен 7±2 структурным единицам или блокам, каждый из которых может быть обозначен одним словом или короткой фразой. С этим психологи связывают «магию» цифры 7. Процессами кратковременной памяти можно управлять произвольно. Время хранения информации в памяти -- до 20 секунд -- срок, достаточный для опознания, отбора и кодирования сигналов. Работу кратковременной памяти иллюстрируют явления эйдетизма. Эта форма памяти отличается повышенной чувствительностью к различным внешним воздействиям (интоксикации, гипоксия, травмы, аффекты). Оперативная память, как разновидность кратковременной памяти, служит для удержания информации по ходу ее извлечения из долговременной памяти в процессе осуществления тех или иных видов деятельности и имеет исключительно большое значение при реализации почти всех психических процессов.

Промежуточная (буферная) память имеет единственное хранилище информации, в котором она удерживается до трех суток. «Очищение» запасников памяти происходит, как предполагают, во сне, чему соответствуют сновидения с тематикой свежих событий. Для этого информация из промежуточной направляется в кратковременную память, там интерпретируется и только затем поступает на хранение в долговременную память.

Долговременная память обеспечивает хранение впечатлений практически на протяжении всей жизни. Долговременная память имеет двигательные, образные и словесные структуры. В каждой из них существует два блока информации. В первом последняя хранится в организованном виде и активно используется. Это примерно 10 % всех запасов долговременной памяти (в среднем). В другом блоке информация неорганизована и произвольному воспроизведению у большинства людей недоступна.

Различают ряд форм организации материала долговременной памяти:

-- пространственную, позволяющую установить опорные пункты и связи в нашем физическом и социальном окружении. Лежит в основе «когнитивных карт», связующих в одно целое разные элементы поля;

-- линейную, например, по алфавиту, дням недели и т. п.;

-- ассоциативную, т. е. по каким-то общим признакам-- цвету, начальной букве и т. п.;

-- иерархическую, т. е. по принадлежности к более общей или специальной категории (например, «животные», «растения» и т. п.);

Тульвинг различает эпизодическую и семантическую память. В первой, «автобиографичной» хранятся личные впечатления индивидуума. Во второй -- структуры, позволяющие понять мир: понятия, нормы, законы, правила. До сих пор не известно о конкретных способах извлечения информации из долговременной памяти, которые субъективно протекают подсознательно и чрезвычайно быстро.

Механизмы непосредственной памяти связывают с изменениями на уровне рецепторов. Работу кратковременной памяти объясняют циркуляцией импульсов в замкнутых нейронных цепях. Стадия консолидации памяти представляет собой латентный период длительностью от 15 до 60 мин. В течение этого времени нейронные контуры кратковременной памяти должны быть неактивными. Разные воздействия на мозг в этот период могут привести к стиранию следов памяти и амнезии.

После стадии консолидации информация переходит в долговременную память. Механизмы последней согласно гипотезе Хебба, связаны с длительным изменением синаптических связей. Биохимическая теория памяти Хидена объясняет механизм долговременной памяти с процессами образования РНК. Основным субстратом хранения памяти считается синапс. Не исключается возможность участия в этом нейроглии. Гипотеза Лэшли о существовании центра памяти не подтвердилась. Тем не менее есть все основания считать, что гиппокамп и связанные с ним образования (миндалевидное тело, ядра зрительного бугра, мамиллярные тела) играют особо значительную роль в фиксации и хранении следов памяти. Установлено, что двустороннее поражение гиппокампа приводит к грубым нарушениям памяти, которые известны в клинике под названием «корсаковский» или «лимбический» синдром. Поражение мозговой коры никогда не приводит к общему нарушению следов памяти, однако, при этом наблюдается выпадение возможности закреплять следы модально-специфических раздражений, соответствующих локализации поражения. Поражение лобных долей больших полушарий специфически нарушает способность произвольного управления функцией памяти, но не препятствует бесконтрольному, пассивному запечатлению и репродукции следов памяти. Повреждение височных областей коры приводит к нарушению правильной последовательности воспроизведения памятных следов.

4.2 Психопатология памяти

Расстройства памяти проявляются нарушениями запоминания, хранения, забывания и воспроизведения различных сведений и личного опыта. Различают количественные нарушения, выражающиеся ослаблением, выпадением или усилением следов памяти, и качественные нарушения (парамнезии), при которых наблюдаются ложные воспоминания, смешение прошлого и настоящего, реального и воображаемого.

Количественные нарушения памяти включают амнезию, гипермнезию и гипомнезию.

Амнезия. Выпадение памяти на разные сведения, навыки либо на тот или иной промежуток времени. Различают следующие виды амнезии.