Основные составляющие психопатологии

Фиксационная амнезия. Утрата способности запоминать и воспроизводить новые сведения. Резко ослаблена или отсутствует память на текущие, недавние события при сохранении ее на приобретенные в прошлом знания. Ориентировка в обстановке, времени, окружающих лицах, в ситуации нарушена -- амнестическая дезориентировка. Фиксационная амнезия является важнейшим признаком корсаковского синдрома, наблюдающегося при корсаковском психозе, черепно-мозговых травмах, атеросклеротических, других органических психозах, интоксикациях (например, окись углерода), атрофических процессах (старческое слабоумие, болезнь Альцгеймера). При фиксационной амнезии нарушение касается механизмов кратковременной, а возможно и непосредственной памяти. Существуют экспериментальные доказательства того, что при фиксационной амнезии нарушается скорее репродукция, а не процессы запечатления: так, пациент, которому при рукопожатии незаметно наносят укол иглой, со временем перестает протягивать руку для приветствия.

Прогрессирующая амнезия. Постепенно нарастающее и далеко идущее опустошение памяти. Утрата запасов памяти происходит в определенной последовательности, подчиняющейся закону Рибо-Джексона; от частного -- к более общему, от позднее приобретенного, менее прочно закрепленного и менее автоматизированного--к тому, что было приобретено раньше, прочнее закреплено, более организовано и автоматизировано; от менее эмоционально насыщенного -- к более эмоционально значимому. Дольше всего сохраняются следы двигательной и эмоциональной памяти -- двигательные навыки (привычные действия, походка, жесты), характер аффективных реакций на определенные ситуации. Различают несколько этапов развития прогрессирующей амнезии. На первом этапе наблюдается резкое снижение памяти на текущие события -- фиксационная амнезия. Память на прошлое может быть удовлетворительной или даже несколько повышенной (иногда оживление памяти на прошлые события достигает степени гипермнезии). На втором этапе амнезии присоединяются пробелы памяти на события, предшествовавшие началу заболевания, а затем все более отдаленные -- ретроградная амнезия. На третьем этапе сохраняются разрозненные и очень скудные воспоминания, относящиеся, в основном, к детским годам жизни. Путаются события, даты, не узнаются родственники и знакомые, теряются воспоминания о самых важных эпизодах жизни. Не узнаются свои фотографии. Собственное изображение в зеркале принимается за облик незнакомого человека -- симптом зеркала. Нарушены все виды ориентировки. Воспоминания далекого прошлого могут переживаться как происходящее в данный момент -- экмнезия. Экмнезии, которые впервые выделил Питр (1882), представляют собой яркие воспоминания прошлых событий, имевших место перед теми, которые подверглись амнезии. И. С. Сумбаев указывает, что такая амнезия может быть обусловлена истерическими механизмами или постгипнотическим внушением. В острых психотических состояниях экмнестические воспоминания могут приобретать иллюзорно-галлюцинаторный характер. В настоящее время экмнезии отождествляются с конфабуляциями (экмнестические конфабуляции), но это едва ли можно считать оправданным, если понимать под конфабуляциями вымыслы с характером воспоминания. Как видно, при прогрессирующей амнезии страдают все виды памяти (кратковременная, промежуточная, долговременная).

Прогрессирующая амнезия наблюдается при атрофических процессах, прогрессивном параличе, прочих грубо органических поражениях.

Ретроградная амнезия. Выпадение памяти на события, которые предшествовали состоянию измененного сознания, грубо органическому повреждению головного мозга, гипоксии (например, самоповешение), развитию острого психотического синдрома. Амнезия может распространяться на различные по продолжительности отрезки времени -- от нескольких минут, часов, дней до ряда месяцев и даже лет. Пробел памяти может быть стойким, стационарным, но во многих случаях воспоминания частично или полностью позднее возвращаются. В последнем варианте речь идет, очевидно, о нарушениях репродуктивной функции памяти. Впечатления, непосредственно примыкающие к началу болезненного эпизода, реже восстанавливаются в памяти, так как «короткая» память в период консолидации, как упоминалось, отличается высокой чувствительностью к повреждающим воздействиям. Восстановление памяти, если оно происходит, начинается обычно появлением воспоминаний о более отдаленных событиях и совершается в направлении ко все более свежим. Реже последовательность восстановления следов памяти может быть иной. Мы наблюдали всего один случай, когда воспоминания возвращались в обратном порядке -- от недавних по направлению ко все более отдаленным.

В.М. Бехтерев описал особый, приступообразный вариант ретроградной амнезии, рассматривая его генезис в рамках эпилептиформного синдрома при сосудистой патологии головного мозга.

Антероградная амнезия. Утрата воспоминаний о событиях, непосредственно следующих за окончанием бессознательного состояния или другого явного расстройства психики. Амнезия может распространяться на значительные промежутки времени, достигающие нескольких дней, месяцев, возможно, лет. Идентификация антероградной амнезии встречает иногда большие затруднения, нередко она смешивается с фиксационной и конградной амнезией. Приведем поэтому соответствующее наблюдение. Больной совершил попытку самоубийства и с этой целью выбросился из окна четвертого этажа. По выходе из комы в течение месяца находился в состоянии спутанного сознания. По окончании психоза правильно вел себя в отделении, сообщал о себе необходимые сведения, правильно ориентировался в месте, времени, окружающих лицах, читал и рассказывал о прочитанном, не вдаваясь, правда, в детали. Из событий текущей жизни лучше помнил то, что время от времени повторялось. Наблюдалась ретроградная амнезия на промежуток времени в пределах 4--5 часов, а также амнезия на период нарушенного сознания. Затем больной был переведен из психиатрической клиники в соматический стационар. По возвращении обратно выяснилось: он забыл, что находился ранее в психиатрической клинике, не узнавал обстановки, врача, персонал, больных, считал, будто оказался здесь впервые. Судя по этому наблюдению, в основе развития антероградной амнезии лежит блокирование механизмов, обеспечивающих перевод информации из «короткой» и промежуточной форм памяти в долговременную память. Антероградная амнезия может сочетаться с ретроградной, как это видно в упомянутом наблюдении,-- антероретроградная амнезия. Конградная амнезия. Выпадение памяти о событиях в окружающем и о собственном самочувствии на период нарушенного сознания. Амнезия может быть полной или тотальной, что характерно для сумеречного помрачения сознания, аменции, выраженной оглушенности. Частичная или фрагментарная амнезия обычно сопутствует делириозному, онейроидному помрачению сознания, легкой оглушенности. Выпадение памяти выявляется сразу по выходу из болезненного состояния либо наступает спустя некоторое время -- отставленная или ретардированная амнезия. Утрата воспоминаний, относящихся к состоянию глубокого опьянения, сопровождающегося выраженной оглушенностью сознания, является одним из вариантов конградной амнезии. Конградная амнезия может сочетаться с ретро- и антероградной. Механизмы ее развития, вероятно, связаны с разными причинами, в том числе и с нарушением вербализации внешних и внутренних впечатлений, вследствие чего они не включаются в словесно-логические структуры сознания.

Алкогольная амнезия. Выпадение памяти на события, приуроченные к опьянению больных алкоголизмом. Отчетливых нарушений сознания в забытом периоде времени не наблюдается (Короленко, 1973). При алкогольных амнезиях больные могут припоминать, как, будучи в опьянении, пытались запомнить или были уверены, что не забудут случившееся, но тем не менее амнезия наступала. Известны случаи, когда страдающие алкоголизмом лица забывают о впечатлениях периода опьянения, будучи трезвыми, но при повторном опьянении вновь могут о них вспомнить, -- феномен разрывной памяти Д. Гудвина. Феномен напоминает состояния альтернирующего сознания и тем самым наводит на мысль об истерическом его происхождении.

Предвестником алкогольной амнезии является палимпсест, описанный в качестве специфического признака раннего алкоголизма К. Bonhoeffer (1904). Палимпсест (соскоб) означал в древности надпись на пергаменте со стершимися от его многократного сгибания и разгибания фрагментами текста. В конце минувшего, начале текущего столетия данный термин использовался криминалистами для обозначения полустертых надписей и рисунков в тюремных камерах. Алкогольные палимпсесты проявляются выпадением памяти на отдельные подробности или детали событий, происходивших во время алкогольного опьянения.

Транзиторные амнестические эпизоды. У лиц в возрасте от 45 до 70 и более лет описаны пробелы памяти продолжительностью от 1 до 24 часов. Указанные амнестические эпизоды рассматриваются как неэпилептические цереброваскулярные приступы, проявляющиеся в нарушении деятельности лимбических структур (Frank, 1981). В отечественной литературе упомянутые выпадения памяти описаны под названием транзиторная глобальная амнезия (Завилянский с соавт., 1989). Отмечается однократность таких провалов памяти у одного и того же пациента.

Систематизированные (системные) амнезии. Выпадение специализированных видов памяти (на лица, цвета, запахи, символы, навыки). К данному виду амнезии относятся нарушения типа афазии, агнозии, апраксии.

Моторная (экспрессивная) афазия характеризуется затруднениями в словесном выражении мыслей. Типичным является телеграфный стиль речи (как и в ранней речи детей состоящей из коротких, в два, три слова фраз, составленных из имен существительных и глаголов), аграмматизмы, замена одних букв, слогов и слов другими (литеральные и вербальные парафазии), их пропуски, смешения (контаминации -- «палалет» -- составлено из «палата» и «туалет»), застревания (персеверации). Страдает произвольная письменная речь, в то время как при списывании она сохранена лучше. В более тяжелых случаях моторной афазии нарушается письмо под диктовку.

Сенсорная афазия проявляется непониманием устной и письменной речи, поскольку нарушен фонематический слух -- различение фонем, сходных по звучанию. Особенно плохо различаются близкие фонемы (б-п, д-т и др.). Больные многоречивы, их высказывания непонятны из-за аграмматизмов, парафазии. Нарушаются чтение, письмо.

Амнестическая афазия проявляется забыванием нужных слов, например, названий предметов. Вместо этого пациенты показывают или описывают назначение и свойства предметов, действия, которые совершаются с ними. Многоречивость сочетается с вербальными парафазиями, персеверациями. Письмо (при списывании) не нарушается.

Семантическая афазия характеризуется непониманием сложных фраз из-за неспособности идентифицировать грамматические формы, которые выражают отношения между понятиями. Например, пациент не видит различия между отцом брата и братом отца.

Нарушения развития речи у детей обусловлены генетическими и в меньшей степени средовыми факторами. Нарушения речевого развития выявляется на этапах раннего детства и не связаны с неврологическими, сенсорными, умственными отклонениями, повреждениями артикуляционного аппарата. Речевым расстройствам сопутствуют трудности в овладении чтением, письмом, сложности в общении, эмоциональные и поведенческие проблемы. Не. существует четких разграничений с крайними вариантами нормы, при которых речевое развитие может быть замедлено (А. Эйнштейн почти не говорил до трех лет). Специфическое расстройство развития речи может затрагивать разные ее стороны: во-первых, расстройство артикуляции речи, при котором затруднено использование звуков речи (в норме оно достигается к 11 --12 годам): пропуски, искажения, подмены фонем, что приводит к сложностям в понимании речи детей окружающими, хотя невербальный интеллект детей остается в пределах нормы. К данному расстройству относят нарушения артикуляции, лепетную речь, дислалию, отклонения фонологического развития; во-вторых, это расстройство экспрессивной речи. Понимание речи не нарушено, не обязательны нарушения артикуляции, типично снижение уровня использования выразительной разговорной речи (ограничение лексикона, замедление развития фразовой речи, трудности в подборе синонимов, синтаксические ошибки и др.). Использование невербальных средств коммуникации не нарушено. Возможны тем не менее затруднения в контактах, эмоциональные и поведенческие проблемы, иногда избирательная потеря слуха. Наконец, это могут быть расстройства рецептивной речи: неспособность реагировать на знакомые названия, следовать простым инструкциям, понимать грамматические конструкции.

Агнозия. Нарушение узнавания предметов. При оптической агнозии предметы не узнаются, возможно, из-за выпадения адекватных программ исследовательских действий (ощупывающих движений глаз). Зрение и цветовосприятие не страдают. Нарушение узнавания может касаться символов (букв, цифр), рисунков, геометрических фигур.

О симультанной агнозии упоминалось нами ранее. Агнозия в отношении собственного тела определяется как соматоагнозия. Соматоагнозия выражается в неузнавании частей своего тела. Пациент не знает, например, где у него нога, рука, где левая и правая, верхняя или нижняя половина тела (аутотопагнозия). Соматоагнозия у неврологических пациентов проявляется отрицанием факта паралича. Так, при синдроме анозогнозии Антона-Бабинского больной не осознает левостороннего паралича и обнаруживает «слепоту на свою слепоту» (очаг поражения в правой гемисфере).

Мнимое ощущение дополнительных частей тела (лишняя рука, голова и т. д.)--парестетическая полипсевдомелия В.М. Бехтерева и П.А. Останкова -- описана при поражении коры субдоминантного полушария.

Прозопагнозией называют неузнавание лиц знакомых людей на фотографиях.

Апраксия. Выпадение моторных навыков (действий с предметами, жестов, выразительных актов, способности подражать действиям окружающих и выполнять движения по просьбам извне). При моторной апраксии пациент забывает характер действий, требуемых для выполнения задания. При идеаторной апраксии страдает план, последовательность действий, которые нужно выполнить для достижения цели. Конструктивная апраксия проявляется в том, что пациент не может из отдельных элементов или частей воссоздать нужную целостную структуру (составить фигуру, орнамент и др.).

Нарушения развития школьных навыков чаще встречается у мальчиков. Предполагают, что они связаны с биологической дисфункцией и присутствуют с первых лет обучения. Различают нарушения развития навыков чтения, письма, счета, смешанное расстройство школьных навыков, двигательных функций.

При дислексии нарушены навыки чтения и понимание прочитанного На ранних этапах это трудности в пересказывании алфавита, в распределении по категориям звуков. Позднее становятся очевидными пропуски, искажения и замены слов (их частей), медленный темп речи, запинки и потери места в тексте, литеральные и вербальные парафазии, чтение в обратном порядке. Нарушаются также способности вспомнить факты и делать выводы из прочитанного, а чтобы это делать, дети используют скорее общие знания, чем то, что они узнали из конкретного рассказа. Позднее трудности спеллингования (составление слов из букв) становятся более глубокими, чем недостаточность чтения. Нарушениям развития чтения обычно предшествуют расстройства развития речи.

При расстройстве спеллингования нарушена способность произносить слова по буквам и правильно писать слова. Предшествующее расстройство навыков чтения отсутствует. При нарушении развития навыков счета дефект касается вычислительных операций прибавления, вычитания, умножения и деления (иногда лишь отдельных операций). Нарушен счет пальцев (синдром Гертсмана). Более абстрактные математические операции (в геометрии и т. п.) могут быть нарушены в меньшей степени.

Нарушения развития двигательных функций проявляется угловатостью, медленным обучением ходьбе, бегу, -- прыжкам, подъему и спуску по лестнице, трудностями в завязывании шнурков, застегивании пуговиц, бросании предметов, плохом подчерке и мн. др. Часто выявляются симптомы стриарной недостаточности.

Явления афазии, агнозии, апраксии и другие нарушения корковых функций (алексия, акалькулия и др.) наблюдаются при локальных повреждениях корковых структур (сосудистые процессы, опухоли и др.). В психиатрической практике они встречаются при атрофических процессах (болезнь Пика, Альцгеймера, сенильная деменция, травматические поражения).

Мотивированная амнезия. Выпадение памяти на отдельные психотравмирующие события. Так, после неприятной сцены с Бабинским пациентка забыла его имя, внешность и все, что так или иначе было с ним связано. Пробелы возникают по механизмам вытеснения. В состоянии гипнотического сна, по преодолении сопротивления утраченные воспоминания могут быть восстановлены. Наблюдается у лиц с истерическими чертами характера, при неврозах. Вытеснение психотравмирующих воспоминаний -- явление чрезвычайно распространенное и среди здоровых индивидуумов; рассматривается как один из механизмов психологической защиты.

Аффектогенная амнезия. Утрата воспоминаний о событиях, происшедших во время бурной эмоциональной реакции -- аффекта. Выявляется по выходе из состояния патологического аффекта, обусловлена сужением сознания. Фактически является вариантом конградной амнезии. Считать ее кататимической, то есть связывать с действием механизмом вытеснения, очевидно, не следует.

Постгипнотическая амнезия. Наблюдается после пробуждения из глубокого гипнотического сна, в сущности возникает вследствие нарушения сознания. Амнезия может быть внушена в состоянии неглубокого гипнотического транса.

Периодическая амнезия. Сопровождает описанные Рибо состояния двойного или альтернирующего сознания, при которых в одном болезненном состоянии сознания отсутствуют воспоминания о пережитом в другом. По выходе в нормальное состояние больной не помнит происшедшего как в первом, так и во втором патологическом состоянии, или только смутно вспоминает отдельные впечатления. Наблюдается при истерии. Переходу из одного состояния в другое может предшествовать глубокий сон.

Скотомизация памяти. Близка к мотивированной амнезии. Отличается от последней тем, что возникает у лиц, не обнаруживающих истерических черт характера. Амнезии наблюдаются при нарушении сознания (кома, сопор, оглушенность, делириозное, сумеречное, аментивное помрачение сознания, психогенно обусловленные расстройства сознания, состояния патологического аффекта и патологического опьянения), при интоксикациях, уремии, алкогольной энцефалопатии, атрофических процессах (болезни Пика, Альцгеймера, сенильная деменция), сосудистых заболеваниях головного мозга, после черепно-мозговой травмы, электросудорожных припадков, в клинической картине эпилептических расстройств.

Детская амнезия. Проявляется забыванием событий первых трех, четырех лет жизни. Причины неизвестны.

Гипомнезия. Ослабление памяти. Чаще всего проявляется в виде дисмнезии -- неравномерного поражения различных функций памяти, в первую очередь ретенции и репродукции. Одним из ранних признаков дисмнезии является нарушение избирательной репродукции в виде невозможности вспомнить какой-либо факт, необходимый в данный момент, хотя позже этот факт всплывает в памяти сам по себе. Признаком сравнительно легкого ослабления памяти является также забывание того, что о каком-либо факте больной уже сообщал ранее данному лицу.

Наступающее ослабление памяти более заметно в отношении механической памяти, чем словесно-логической. Нарушается, прежде всего, запоминание и воспроизведение справочного материала -- дат, имен, цифр, названий, терминов, лиц и т. п. Быстрее забываются также свежие и менее закрепленные впечатления. Ухудшается ориентировка во времени, страдает хронологическая память, нарушается чувство времени.

Гипомнезия может проявляться анэкфорией -- нарушением памяти, при котором теряется способность вспомнить о хорошо известном факте без напоминания. Приведем соответствующее наблюдение. Больная, перенесшая менингоэнцефалит, жаловалась, что не помнит многих фактов и событий последних лет: забылись имена, внешность сослуживцев, адрес нового места работы, номера служебных телефонов, имя родившейся дочери и многое другое. Осознает, что прекрасно знала все это до болезни. Казалось, нужное воспоминание вот-вот появится, «вертится на языке», чувствовала, что оно не исчезло навсегда и упорно не прекращала попыток припомнить забытое. Мысль о дефекте памяти стала навязчивой, остро переживалась, появились опасения «сойти с ума». Воспоминания возвращались постепенно, но лишь после напоминания о соответствующем факте. В последующем они сохранялись, возникая с прежней быстротой и легкостью. Нарушения памяти распространились только на события прошлого, происходившие до болезни, память на настоящее не пострадала. Сходное с анэкфорией нарушение памяти описывалось под названием «отрицательные галлюцинации памяти» (Блейлер, 1920).

При более тяжелой гипомнезии из памяти выпадает множество подробностей и значительных событий, касающихся личной и общественной жизни. Вместе с тем никогда не наблюдается столь значительного опустошения памяти, как это бывает при прогрессирующей амнезии. Критическое отношение к ослаблению памяти у больных с гипомнезией обычно сохраняется,-- это отражается в соответствующих жалобах, в попытках компенсировать возникшую несостоятельность (ведение записей, вязание узелков, использование мнемотехники, стремление класть предметы на одно и то же или видное место, привычка перепроверять себя и др.). Типичны острые эмоциональные реакции на снижение памяти, депрессии.

Ухудшение памяти, обусловленное различными органическими заболеваниями головного мозга, следует отличать от внешне сходных, но обратимых расстройств, возникающих на фоне различных психопатологических нарушений (астении, депрессии и др.), при которых собственно механизмы памяти существенно не нарушаются.

Гипермнезия. Патологическое обострение памяти, проявляющееся чрезмерным обилием воспоминаний, которые носят яркий чувственно-образный характер, всплывают с необычайной легкостью и охватывают как события в целом, так и мельчайшие его подробности. Воспроизведение логической последовательности фактов нарушено, усиливаются, в основном, механическая и образная виды памяти. События группируются в ряды, отражающие их связь по смежности, сходству и контрасту. Гипермнезия неоднородна, могут быть разграничены ряд ее вариантов в зависимости от клинического контекста, в котором она наблюдается (аффективная патология, галлюцинаторно-бредовые состояния, состояния спутанного сознания).

Гипермнезия встречается при гипоманиакальных и маниакальных состояниях, в начальных стадиях опьянения (алкогольного, гашишного и др.), в продроме экспансивной формы прогрессивного паралича, при шизофрении, в состоянии гипнотического сна. Гипермнезия может быть при депрессии -- отчетливо вспоминаются самые незначительные эпизоды прошлого, созвучные пониженной самооценке и идеям самообвинения. Явления гипермнезии наблюдаются изредка в клинической картине инфекционных психозов. Известны случаи, когда в состоянии нарушенного сознания больные с фотографической точностью воспроизводили тексты прочитанных ранее книг, говорили на иностранных языках, забытых в обычном состоянии. По выздоровлении ожившие следы памяти вновь терялись. Гипермнезия бывает парциальной, избирательной, проявляясь, например, повышенной способностью к запоминанию и воспроизведению цифр. Наблюдения такого рода описаны, в частности, при олигофрении (Меграбян, 1972). Парциальная гипермнезия может проявляться повышенной памятью на впечатления раннего детства. Встречаются пациенты, которые утверждают, что помнят себя с возраста год, полтора года и ранее, чему удается иногда получить подтверждение. Мы наблюдали больную, которая «помнила» себя с шестимесячного возраста. По сообщениям близких, она отличалась ранним развитием: с четырех месяцев сидела, в шесть месяцев ходила. Пациентка «помнила», что в восемь месяцев начала говорить, как навещали ее, «вундеркинда», студенты, фотографировали. «В три года меня мучили мысли, что у меня и у всех людей есть внутренности. Думала, что такое я, как это меня не было, как это я исчезну. В пять лет видела, как под кровать забежала группа матрешек… В 10 лет неприятно было сознавать, что сознание материально и что душа зависит от тела…». Но «ранними» могут оказаться и ложные воспоминания, когда рассказы близких людей позже принимаются за личные переживания, как это описал у себя Пиаже.

Гипермнезию не следует смешивать с феноменальной памятью. Последняя не может быть описана в терминах психопатологии, так как процессы памяти и механизмы их произвольной регуляции не нарушаются. Скорее всего не являются патологией и случаи исключительной памяти при умственной отсталости,-- речь идет о незаурядной механической памяти, свойственной отдельным пациентам (например, «календарной» памяти, когда после однократного просмотра календаря воспроизводятся все рисунки в прямом, а также обратном порядке).

Парамнезии (искажения, обманы) или качественные нарушения памяти. Встречаются как самостоятельно, так и в сочетании с количественными нарушениями. Сложность симптоматики парамнезии затрудняет их разграничение и классификацию. Существуют и терминологические разногласия. С учетом возможных возражений приведем следующее описание качественных нарушений памяти.

Феномены ранее виденного, слышанного, пережитого, испытанного, рассказанного (deja vu, deja entendu, deja vecu, deja eprouve, deja raconte)--впервые увиденное, услышанное, прочитанное или пережитое воспринимается как знакомое, встречавшееся ранее и в данный момент повторяющееся. Указанные нарушения возникают эпизодически, пароксизмально, могут быть стойкими и длительными. Чувство воспоминания, сопровождающее восприятие или переживание, никогда не связывается с определенной точкой прошлого, относится «к прошлому вообще» (Сумбаев, 1945). Чувство знакомости может относиться не только к непосредственным, но -- также к недавним впечатлениям, которые вспоминаются с ощущением повторения породившей их ситуации. Степень уверенности, с какой больные оценивают вероятность того, что переживаемое событие ранее имело место, может быть различной, иногда она бывает полной, то есть становится по существу бредовой. В качестве иллюстрации приводим следующее наблюдение. Больная шизофренией сообщила, что с детства ее не покидает ощущение, будто все воспринятое в данный момент кажется ей удивительно близким, знакомым, лишенным какой бы то ни было новизны. Происходящее, как считала она, лишь помогает вспомнить то, что было хорошо известно ей ранее, оно является всего лишь «напоминанием». Наиболее острым это ощущение было при чтении. Из прочитанного в школьных учебниках она «не узнавала ничего нового», так как «знала это всегда», более того, пережила на самом деле. Считала, что была свидетельницей различных исторических событий, видела турниры рыцарей, бои гладиаторов, жила в пещерах первобытных людей и т.п. Как яркое воспоминание воспринимались сведения о происхождении Земли, зарождении жизни, доисторических существах. На этом основании появилось убеждение, в том, что она жила всегда и ее душа вечна. Некоторые больные не только переживают ощущение повторения события, но «чувствуют до мелочей», что произойдет в предстоящие несколько минут -- «уже думала об этом», «знала, что это произойдет»--deja prevu. Такие пациенты бывают уверены в том, что способны прорицать, предсказывать будущее, а иные создают весьма сложные концептуальные системы о времени вообще.

Феномены никогда не виденного, не слышанного, не пережитого и др. (jamais vu, jamais vecu, jamais entendu и др.). Знакомое, известное, привычное воспринимается как новое, ранее не встречавшееся. Прошлая жизнь вспоминается без ощущения лично пережитого: «Думаю, кто я такая, откуда я, как меня зовут, училась ли… Кажется, и замужем не была… Знаю, что все это было, но будто не со мной…». «Всему учусь заново -- ходить, писать, будто не умела прежде…». Встречаются пациенты, которые обращают внимание на своеобразное переживание непредсказуемости предстоящих событий: «Не знаю, что произойдет в следующий момент… Все происходит как-то неожиданно, вроде этого не должно бы случиться… Все как обычно и все же удивляет, будто ранее я с этим и не предполагала столкнуться…». Данный феномен, полярный deja prevu, заслуживает, кажется, самостоятельного обозначения -- jamais prevu. Упомянутые явления парамнезии наблюдаются при астенических состояниях, припадках височной эпилепсии, психопатии, шизофрении, последствиях травм и других органических поражений центральной нервной системы.

Вышеупомянутые феномены нередко описывают отдельно от парамнезий в рамках дереализации и деперсонализации. По этому поводу следует заметить, что оценка психопатологических симптомов с позиций структуралистской психологии (расстройства восприятия, памяти, самосознания и т. д.) вообще очень условна и в любом случае будет встречать возражения, так как в каждом нарушении можно найти отклонения со стороны различных психических функций.

Иллюзия узнавания. Незнакомые лица, предметы, обстановка принимаются за другие, действительно существующие и известные больному. Чаще всего возникают в отношении людей. Иллюзии узнавания касаются обычно одного или ограниченного круга лиц или предметов, реже бывают множественными,-- они, нестойки и тотчас забываются. Возникают на фоне дезориентировки в месте, времени и обстановке при помрачении сознания, амнестическом синдроме (интоксикационные), сосудистые, сенильные психозы). Иллюзорные ложные узнавания с ощущением отдаленного сходства без полной идентификации объектов могут возникать при астенических состояниях. В психологическом плане появление иллюзий узнавания, вероятно, связано с нарушением механизмов апперцепции -- сличения текущих впечатлений с прошлым опытом, составляющего основу узнавания объектов.

Редуплицированная парамнезия Пика. Проявляется уверенностью в существовании двойников у объектов, воспринимаемых в данный момент. По мнению больного, имеются две одинаковых клиники, две точно такие же дочери, жены, есть еще один такой же врач. Само восприятие не страдает, нарушено лишь объединение образа восприятия с соответствующим воспоминанием, вследствие чего оба образа переживаются раздельно. В отличие от феномена «уже виденное» здесь имеет место переживание удвоения, а не ощущения повторения ситуации. Наблюдается при относительно мягко протекающих сосудистых, атрофических и других органических процессах, возникающих во второй половине жизни, описана при алкогольном делирии.

От редуплицированной парамнезии следует отличать также эхомнезию -- многократное воспроизведение одного и того же воспоминания. В это время пациент несколько раз подряд ощущает себя в одной и той же ситуации, которой соответствует повторяющееся воспоминание и в течение нескольких минут как бы отключается от текущих впечатлений. Мы наблюдали пациентов, которые до 4--5 раз подряд переживали какой-нибудь эпизод, например, переход улицы, фрагмент беседы и др.

Псевдореминисценция (ложные воспоминания). По описаниям некоторых авторов (Завилянский с соавт., 1989), мало чем отличаются от замещающих конфабуляции обыденного содержания, если не считать их однообразия и того, что в них отражены воспоминания о действительных событиях отдаленного прошлого. Проверить достоверность таких воспоминаний, однако, часто невозможно. По другим описаниям, в псевдореминисценциях выражается своеобразное нарушение локализации событий во времени. То, что случилось давно, вспоминается как недавнее событие, и, напротив, происшедшее в последнее время расценивается как имевшее место в далеком прошлом. Содержанием псевдореминисценций являются, как правило, факты обыденной жизни.

Конфабуляции. Патологические вымыслы, принимаемые больными за воспоминания о реальных событиях прошлого. Существуют разные классификации конфабуляции. Согласно одному из подходов разграничивают мнестические и фантастические конфабуляции. Первые наблюдаются при амнезии, вторые -- при парафре-нии и спутанности сознания. Мнестические конфабуляции в свою очередь разделяют на экмнестические (проецируемые в прошлое) и мнемонические (относящиеся к наличной ситуации, к настоящему времени). Э.Я. Штернберг различает замещающие, экмнестические, фантастические, бредовые и галлюцинаторные конфабуляции.

Замещающие конфабуляции возникают на фоне грубых амнестических выпадений памяти. Пробелы воспоминаний заполняются рассказами о различных событиях, происходивших якобы, в это время. Характерны изменчивые вымыслы обыденного, правдоподобного содержания, как спонтанные, так и провоцируемые расспросами. Наблюдаются при корсаковском психозе, сенильных и сосудистых психозах, при органических заболеваниях центральной нервной системы.

Содержанием экмнестических конфабуляции являются события ранних лет жизни. Наблюдается «сдвиг ситуации в прошлое», когда воспоминания об отдаленных событиях заслоняют текущие впечатления. Пациент собирается, например, в школу, готовится служить в армии, хотя на самом деле ему уже за восемьдесят. Пациент, в прошлом проводник поезда, считал, что находится не в отделении, а «в купе». Не хочет видеть навестившую его жену: «пусть она едет в другом купе». Данное нарушение чаще встречается при сенильной деменции и развивается на фоне прогрессирующей амнезии.

Фантастические конфабуляции представляют собой вымыслы о необыкновенных событиях, увлекательных приключениях, сенсационных происшествиях, героических подвигах, великих открытиях и изобретениях, встречах с выдающимися людьми, о занимаемых больными ранее высоких постах, наградах и почестях, богатствах, которыми они обладали и т. п. Больные сообщают об этом образно, с многочисленными подробностями, их рассказы связны, последовательны, часто спонтанны. В других случаях конфабуляции отрывочны, непоследовательны и выявляются при расспросах. Содержание фантастических конфабуляции изменчиво, при повторных рассказах сообщаются новые, столь же невероятные подробности. Вымыслы относятся к определенному периоду прошлой жизни, однако, содержание конфабуляции может не считаться с понятиями о времени. Настроение бывает приподнятым, горделивым, эйфорически окрашенным. Память на реальные события прошлого не нарушена, что типично для шизофрении с парафренным синдромом, маниакально-депрессивного психоза. При интоксикационных, травматических психозах, старческом слабоумии фантастические конфабуляции сопровождаются обратимыми выпадениями памяти либо наблюдается нерезкое ее снижение. При бредовых конфабуляциях (галлюцинациях памяти) возникающие бредовые идеи проецируются в прошлое (в здоровый период жизни) и воспринимаются пациентом как яркое и достоверное воспоминание о том, чего на самом деле не было. Содержание бредовых конфабуляций, как и вообще бредовых идей, может быть самым разным. Данное нарушение отличается от так называемой бредовой интерпретации прошлого, отражающей процесс систематизации и консолидации бредовых идей и проявляющейся в ретроспективной оценке реальных фактов прошлого в соответствии с актуальными бредовыми переживаниями. Иллюстрацией бредовых конфабуляций может служить следующее наблюдение. Больному 70 лет, никогда ранее не обнаруживал признаков психического расстройства. Несколько месяцев назад вдруг «вспомнил», что жена, будучи еще молодой женщиной, изменила ему с каким-то офицером. Память «подсказала» множество других подробностей мнимого события, в том числе личное признание жены. Воспоминания отличались яркостью, спонтанным появлением, образностью, четкой локализацией во времени, абсолютной уверенностью в непогрешимости памяти. Внимание было целиком приковано к факту «измены», нарушилось поведение. Больной требовал у жены признаний, объяснений, угрожал расправой, искал подтверждения своей правоты у знакомых, находил компрометирующие сведения в семейном архиве, расценивал различные детали прошлого и настоящего поведения жены в плане идей ревности, в связи с чем был госпитализирован. В другом наблюдении девушка «вдруг вспомнила», как неделю назад, ночью, к ней в комнату в общежитии проник знакомый юноша и стал брить ей лобок безопасной бритвой. Она испугалась, прогнала его, сообщила о случившемся вахтеру и тот вызвал милицию. Юношу увезли в наручниках. Позже, встречаясь с ним на самом деле, она спрашивала его, зачем он делал все это, будучи абсолютно уверенной в реальности случившегося. Бредовые конфабуляции чаще наблюдаются при паранойяльном и парафренном синдроме параноидной шизофрении.

Галлюцинаторные (псевдогаллюцинаторные) конфабуляции представляют собой состояния зрительных и слуховых псевдогаллюцинаций, содержанием которых являются различные события, будто бы имевшие место в прошлом. Встречаются при шизофрении. Наплывы конфабуляций могут выражаться состояниями конфабуляторной спутанности и конфабулеза.

Конфабуляторная спутанность проявляется заполнением сознания обильными конфабуляциями обыденного содержания, сопровождающихся ложным узнаванием окружающей обстановки и лиц, бессвязностью мышления, суетливостью и растерянностью. В таком состоянии окружающие принимаются за родственников, знакомых, живущих или давно умерших, больница -- за квартиру, место работы, вокзал. Ложное узнавание лиц и обстановки постоянно меняется: разговаривающий с больным врачом, является то родственником, то начальником, то знакомым соседом. В данную минуту происходит то свадьба, то экскурсия, то похороны. Высказывания непоследовательны, противоречивы, порой почти бессвязны. Состояния конфабуляторной спутанности наблюдаются при сенильных психозах, а также сосудистых заболеваниях головного мозга в виде кратковременных, транзиторных психотических эпизодов в ночное время.

Конфабулез -- психопатологический синдром, проявляющийся наплывом фантастических конфабуляции, не сопровождаемых помрачением сознания, амнестическими расстройствами и нарушениями ориентировки. Высказывания больных напоминают бредовые идеи величия, в связи с чем данный синдром называют также экспансивным конфабулезом.

Психопатологические расстройства в виде конфабулеза описаны при сыпном тифе в период спада лихорадки, а также при брюшном тифе, малярии, риккетсиозах. Нередко конфабулез возникает на этапе регредиентного течения психических расстройств при черепно-мозговых травмах, в особенности в военное время. Наиболее обоснованным признается отнесение конфабулеза к так называемым переходным синдромам Вика, то есть к группе встречающихся в рамках экзогенно-органических психозов обратимых синдромов, различных по своим психопатологическим проявлениям, но не сопровождающихся нарушением сознания. Конфабулез может развиваться вслед за болезненным состоянием, протекающим с помрачением сознания. Продолжительность данного расстройства редко превышает несколько недель, но бывает и значительно короче.

К конфабулезу относят также некоторые формы парафренного бреда при шизофрении, сопровождающиеся обильными ложными воспоминаниями или конфабуляциями фантастического содержания (с фабулой преследования, воздействия, величия), которые иногда принимают форму фантастических рассказов. Наряду с конфабуляциями при этом наблюдаются другие психопатологические расстройства, в частности, явления психического автоматизма, компоненты систематизированного бреда и признаки дефицитарных расстройств, свойственных шизофрении. Сказанное правомерно и в отношении сравнительно редких случаев так называемой старческой парафрении или старческого конфабулеза. При этих, развивающихся в старческом возрасте затяжных галлюцинаторно-бредовых психозах, проявляющихся фантастическим бредом и галлюцинациями, наблюдается переход в относительно стабильное конфабуляторное состояние, характеризующееся идеями величия, преобладанием ложных воспоминаний о фантастических событиях прошлого, особых заслугах, выдающихся свершениях и т. п.

Криптомнезии. Проявляются нарушением способности идентифицировать источник воспоминаний, что приводит к ослаблению различия (вплоть до полного его исчезновения) между действительно происходившими и лично пережитыми событиями и событиями, увиденными во сне, или о которых стало известно из книг, кинофильмов, рассказов окружающих.

Одно из проявлений криптомнезии состоит в том, что больные могут считать себя авторами творческих достижений, тогда как на самом деле последние были заимствованы ими. Утверждается собственный приоритет на открытие, изобретение, научную идею, присваивается честь создания художественного или музыкального произведения. Указанное нарушение памяти было описано, в частности, Юнгом у Ницше. Необходимо подчеркнуть, что сознательный плагиат не относится к проявлениям криптомнезии (Меграбян, 1972). Больные, действительно, забывают, что соответствующие знания были получены ими извне, и в то же самое время воспоминания о них замещаются ощущением личного творческого акта.

К криптомнезиям относят ассоциированные воспоминания, при которых прочитанное, услышанное или увиденное во сне расценивается как происходившее в действительности с самим больным.

О событиях кинофильма пациент рассказывает так, как если бы они случались с ним на самом деле; факт просмотра кинофильма может быть при этом забыт, а если нет, то считается фильмом о его жизни. Наряду с ассоциированными встречаются также отчужденные воспоминания-- действительно происходившие события воспроизводятся как когда-то услышанное, прочитанное, увиденное во сне, пережитое кем-то другим.

Криптомнезии встречаются при шизофрении, экзогенно-органических и сенильных психозах. Псевдореминисценции, конфабуляции, особенно фантастические, криптомнезии могут возникать не только у больных психозами, они встречаются также у лиц с психопатическим складом характера и у страдающих олигофренией.

5. Психология и психопатология мышления и речи

5.1 Психология мышления и речи

Мышление -- надчувственная форма отражения объективной реальности в виде целенаправленного, опосредованного и обобщенного познания связей и отношений вещей. Мышление возникает в процессе общественно-производственной деятельности и протекает преимущественно в форме понятий и категорий, в которых закреплен и обобщен социально-исторический опыт человечества. Опираясь на чувственное познание, мышление преобразует его, позволяя получить знания о таких свойствах и отношениях объектов, которые недоступны ощущению и восприятию. Тем самым оно неизмеримо расширяет познавательные возможности человека, повышает его интеллект, позволяя проникать в закономерности природы, общества и самого мышления.

Материалистическое понимание мышления дано в работах классиков марксизма. Марксизм не принимает понимание мышления как проявление особого духовного начала, как «чистой активности сознания», стоящей над чувственностью. Вместе с тем он преодолел и подходы метафизического материализма, его созерцательность, представления о психике и процессах мыслительной деятельности человека как об элементарных актах сравнения и анализа чувственных впечатлений. Диалектический материализм уже в своих истоках подчеркивает связь мышления с практической деятельностью. Результаты познавательно-практической деятельности, закрепляясь в языковых формах и передаваясь из одного поколения в другое, создали условия для перехода внешне-предметной познавательной деятельности во внутренний речевой план сознания. В результате исходные чувственные данные и практические действия опосредовались все более сложным рядом мыслительных процессов, которые и составили основу целостной интеллектуальной деятельности -- мышления. Приобретение мышлением в его развитых формах известной самостоятельности по отношению к практической деятельности явилось предпосылкой зарождения представлений о его особом бытии, что поставило проблему критерия истинности мышления, адекватности его результатов объективной реальности. Общепринято, что таким критерием является общественно-историческая практика. «… Практическая деятельность человека миллиарды раз должна была приводить сознание человека к повторению разных логических фигур, дабы эти фигуры могли получить значение аксиом».

Конкретные психологические исследования показали, что процесс мышления осуществляется в виде определенных действий или операций. Этими операциями являются анализ, синтез, сравнение, обобщение, абстрагирование и конкретизация. Анализ -- мысленное расчленение предмета, явления, ситуации на отдельные составляющие его элементы, части, стороны. Так, целостная клиническая структура заболевания расчленяется на синдромы и еще более мелкие единицы -- симптомы. Сравнение -- сопоставление объектов по выявленным в ходе анализа признакам и свойствам. В процессе сравнения устанавливается тождество или различие объектов. Сравнивая двух пациентов с одинаковым заболеванием, находят общепатологические, нозологические, а также индивидуальные проявления болезни. Абстрагирование -- выделение одной или нескольких сторон явления, существенных в каком-нибудь отношении и отвлечение от всех остальных. Можно сосредоточить, например, внимание на клинических признаках, характеризующих течение заболевания, отвлекаясь от всех прочих. Обобщение -- операция, выявляющая признаки, общие для множества объектов или явлений, на основе которых возможно их группирование. Любая классификация строится при помощи обобщающих умственных действий. Синтез -- операция, результатом которой является полное и целостное знание предмета или явления. Высшей формой синтеза в клинической практике является диагноз больного. Конкретизация-- рассмотрение данного конкретного явления в контексте общих закономерностей, выявление наиболее существенных свойств и связей с другими объектами и явлениями. Можно, скажем, неплохо разбираться в теоретических аспектах психопатологии, но при этом испытывать трудности в выявлении и оценке психических отклонений у конкретного пациента, особенно если клинический опыт невелик.

Характерная особенность интеллектуального поведения человека, в отличие от ориентировочно-интеллектуальной деятельности животных, входящей в состав всякого поведения, заключается в том, что она становится самостоятельной деятельностью, предшествующей поведению, создающей для него основу (Лурия, 1975). В процессе ее ставится конкретная задача, создается общая «стратегия» деятельности, формируется «тактика» действий в виде определенных способов или операций, ведущих к выполнению задачи. Создаются контрольные механизмы, с помощью которых эффект действия сличается с исходным намерением. Наглядный характер интеллектуального поведения уступает место новым формам, основанным на использовании речи, возникает скачок от чувственного к рациональному в организации опыта.

Уоллес различает четыре этапа решения проблем:

1. Подготовка -- изучение всей информации, относящейся к проблеме.

2. Инкубация -- подспудное созревание новых комбинаций и связей, ведущих к решению. Исследователь в это время как бы отвлекается от проблемы.

3. Озарение -- внезапное появление решения.

4. Разработка -- систематическая проверка решения. Существуют разные стратегии решения задач. По Брунеру и Левину, их три:

1. Случайный перебор -- одна случайная гипотеза сменяется другой, пока не будет найдено решение или не иссякнут варианты.

2. Рациональный перебор -- отсечение неверных решений. Чтобы угадать букву, алфавит делится на две половины, после чего одна из них отсекается. Подобная процедура повторяется с первой половиной и т. д.

3. Систематический перебор -- охватывается и проверяется вся совокупность подходов к решению.

Процесс мыслительной деятельности совершается в понятиях, суждениях и умозаключениях. Понятие представляет собой отражение в сознании существенных свойств предметов и явлений. Таковы, например, понятия «дом, сад, цвет, сосна». Здесь приведены различные виды понятий, выделяемые логикой. Принято различать конкретные, абстрактные, собирательные и общие понятия.

Конкретные понятия определяются малым числом наглядных признаков объекта. В отвлеченных или абстрактных понятиях отражаются сущностные, недоступные непосредственному или чувственному познанию свойства, качества предметов и явлений. При образовании абстрактных понятий происходит как бы распад индивидуальных, конкретных понятий с отщеплением от них однозначных элементов, которые образуют затем новые единства. Диалектическая логика показывает, что в процессе абстракции не происходит утраты конкретных сторон явлений (как допускает формальная логика), поскольку абстракция включает в себя единичное, частное и общее как свои моменты. Абстрактными являются, к примеру, следующие понятия: «цвет, болезнь, время, общественная формация». Образование и усвоение абстрактных понятий является одним из наиболее важных показателей уровня интеллектуального развития. Основной особенностью собирательных понятий является то, что они неприложимы к каждому элементу группы объектов в отдельности, но адекватны ко всем вместе взятым. Это такие понятия, как «лес, сад, город», обозначающие натуральные множества. При наличии общего понятия то или иное утверждение будет справедливо по отношению к каждому отдельному элементу, входящему в состав группы объектов. Общими являются такие понятия, как «дерево, река, фонтан» и т. п. Bruner различает простые и сложные понятия. Простые понятия характеризуются одним общим свойством «синий», «круглый» и т. п. В определении сложных понятий указывается несколько свойств. Сложные понятия распадаются на:

-- конъюнктивные -- определяются, по меньшей мере, двумя признаками: «Стол» -- это «ножки» и «горизонтальная поверхность»;

-- дизъюнктивные -- определяются либо одним, либо другим или обоими одновременно;

-- соотносительные -- включают все связи и отношения, какие существуют между разными элементами некоей совокупности.

Суждением называется высказывание, в котором содержится утверждение относительно какого-нибудь объекта. Вот примеры суждений: «это яблоко красное; медь электропроводна; соловей -- певчая птица». В суждении констатируется факт отсутствия или наличия у данного объекта определенного признака. Умозаключение представляет собой логический вывод, вытекающий из имеющегося знания, выраженного в посылках. Посылки и вывод из них образуют логическую фигуру, частным случаем которой является силлогизм. Различают два типа силлогизмов: индуктивные и дедуктивные. Если из двух частных посылок делает-ся вывод, умозаключение и соответствующий силлогизм являются индуктивными. Например: «медь электропроводна; медь -- металл. Следовательно, все металлы электропроводны». Когда из посылок, одна из которой является общей, делается частный вывод, умозаключение и силлогизм называются дедуктивными. Например; «Все люди смертны. Сократ--. человек. Следовательно, Сократ смертен». В ходе умозаключений формируются выводы, в которых устанавливается то или иное отношение между предметами, и явлениями. Эти отношения, выраженные связями между понятиями, являются логическими отношениями. Это, например, отношения тождества, смежности, противоположности, причины и следствия и т. д.