Исследование различных заболеваний

Клинические стадии ВИЧ-инфекции:

Клиническая стадия 1 Бессимптомное течение Персистирующая генерализованная лимфаденопатия Клиническая стадия 2 Себорейный дерматит Ангулярный хейлит Рецидивирующие язвы слизистой рта (два или более раз за последние 6 месяцев) Опоясывающий лишай (обширные высыпания в пределах одного дерматома) Рецидивирующие инфекции дыхательных путей (два или более случаев синусита, среднего отита, бронхита, фарингита или трахеита за любые 6 месяцев) Онихомикозы

Клиническая стадия 3 Необъяснимая потеря веса (более 10% в течение 6 месяцев) Необъяснимая хроническая диарея длительностью более месяца Туберкулез легких Туберкулёз переферических лимфатических узлов Волосатая лейкоплакия полости рта Рецидивирующий кандидозный стоматит (два или более раз за 6 месяцев) Тяжелые бактериальные инфекции (например, пневмония, эмпиема плевры, пиомиозит, инфекции костей и суставов, менингит, сепсис) Острый язвенно-некротический стоматит, гингивит или периодонтит

Клиническая стадия 4 Синдром кахексии, обусловленный ВИЧ-инфекцией Внелегочный туберкулез (кроме переферических лимфоузлов) Пневмоцистная пневмония Рецидивирующая тяжелая или подтвержденная рентгенологически бактериальная пневмония (два или более раз в течение года) Цитомегаловирусный ретинит (± колит) Герпес, вызванный ВПГ (рецидивирующий или персистирующий не менее 1 месяца) Энцефалопатия Кардиомиопатия, обусловленная ВИЧ-инфекцией Нефропатия, обусловленная ВИЧ-инфекцией Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия Саркома Капоши и другие обусловленные ВИЧ-инфекцией новообразования Церебральный токсоплазмоз Локализованная и генерализованная форма кандидоза (кандидозный эзофагит, бронхит, пневмония, кокцидиоидомикоз, гистоплазмоз) КриптоспоридиозКриптококковый менингит Диссеминированные инфекции, вызванные атипичными микобактериями

Диагностика СПИД:

Жалобы и анамнез в соответствии с нозологией вторичного заболевания. 2. Физикальное обследование: при физикальном обследовании необходимо документировать имеющиеся симптомы и признаки, а также объективные показатели, для того чтобы другие врачи могли определить изменения в состоянии пациента. Предпочтительно использовать стандартизованные вопросники по сбору анамнеза и обследованию.

Общее состояние: рост и вес телосложение (липодистрофия), физическое состояние по шкале Карновского или другим стандартным шкалам . Основные физиологические показатели: АД, температура тела, ЧСС,ЧДД. Лимфатические узлы. Кожа (все тело): в частности выявление: признаков активного или перенесенного опоясывающего лишая признаков заболеваний печени саркомы Капоши себорейного дерматита следов от инъекций у потребителей инъекционных наркотиков (ПИН). Ротоглотка: состояние ротовой полости и зубов ,признаки кандидозного стоматита, волосатой лейкоплакии полости рта первичного сифилиса. Грудная клетка и легкие: дыхание, кашель, одышка, форма грудной клетки ,контроль риска развития эмфиземы легких. Молочные железы - обследование с целью выявления риска развития рака молочной железы (у женщин и у мужчин). Сердце - оценка исходного состояния у пациентов, у которых повышен риск сердечно- сосудистых осложнений при приеме АРВ - препаратов, или существует повышенный риск эндокардита в связи с потреблением инъекционных наркотиков. Живот и желудочно-кишечный тракт (далее - ЖКТ) - исходные данные для оценки побочных эффектов АРВ-препаратов.Кконсистенция, размеры и конфигурация печени и селезенки ,перистальтика кишечника, болезненность ,напряжение мышц передней брюшной стенки ,тошнота, рвота, дисфагия . Половые органы и перианальная область: признаки: герпетической инфекции, цитомегаловирусной инфекции, сифилиса , инфекции, вызванной вирусом папилломы человека (ВПЧ). Ноги (походка, объем движений в суставах, липодистрофия) - исходные данные для оценки побочных эффектов APT. Лимфоузлы. Неврологический статус (включая признаки нейропатии). Психический статус .Зрение и слух.

Лабораторные исследования: Серологические тесты на ВИЧ (ИФА или экспресс-тест) с последующим подтверждающим тестом (иммуноблоттинг); Число лимфоцитов CD4 для оценки тяжести иммунодефицита, определение % лимфоцитов CD4 от общего числа лимфоцитов;Обязательные исследования на другие инфекции: тест на сифилис; серологические тесты на гепатиты С и В [определение антител к вирусу гепатита С (далее - ВГС) и поверхностного антигена вируса гепатита В (далее - ВГВ) - HBsAg); серологическое исследование на IgG-антитела к токсоплазме, при отрицательном результате - оценка риска заражения.Общие лабораторные исследования: биохимические показатели функции печени (аланинаминотрансфераза -АлАТ, аспартатаминотрансфераза - АсАТ, щелочная фосфатаза); билирубин; функция почек (азот мочевины крови, креатинин);; быстрый тест MHO или протромбиновое время; общий анализ крови , электролиты (натрий, калий); уровень глюкозы натощак; холестерин [липопротеины высокой плотности липопротеины очень низкой плотности; триглицериды; липаза; С-реактивный белок; ТТГ. Инструментальные исследования в соответствии с нозологией вторичного заболевания: УЗИ брюшной полости; Эндоскопическое исследование верхних и нижних отделов ЖКТ; КТ органов грудной, брюшной полости, головного мозга.

Медикаментозное лечение: Основным критерием назначения APT является число лимфоцитов CD4 и клиническая стадия ВИЧ-инфекции (стадия 3 или 4), а вспомогательным критерием - уровень ВН. Решение о начале APT основывается на результатах 2-х отдельных измерений СД4, с интервалом не менее 7 дней. Перед началом APT нужно проводить работу с пациентом, направленную на обеспечение его приверженности лечению.

Рекомендованные схемы APT первого ряда: Зидовудин + ламивудин + (эфавиренз а или невирапин**), или тенофовир* + (ламивудин или эмтрицитабин*) + +(эфавиренз а или невирапин).

Альтернативные схемы APT первого ряда:

1. Схемы APT первого ряда, содержащие три НИОТ (например, зидовудин + ламивудин + абакавир или зидовудин + ламивудин + тенофовир) можно использовать при следующих обстоятельствах: - непереносимость ННИОТ или устойчивость к ним; - психические расстройства; - имеющееся заболевание печени (повышение уровня АлАТ более чем в 3-5 раз) и подтвержденный цирроз; - коинфекция ВГВ (зидовудин + ламивудин + тенофовир); - инфекция, вызванная ВИЧ-2, которой присуща устойчивость к ННИОТ; - одновременное лечение ТБ у женщин детородного возраста в случаях, когда невозможно гарантировать надежную контрацепцию и нельзя использовать невирапин и усиленные ИП.

2. АРВ-препараты класса ингибиторов протеазы (далее - ИП) в сочетании с двумя НИОТ используются в APT первого ряда в исключительных случаях (противопоказания киспользованию ННИОТ, когда ни эфавиренз, ни невирапин назначить нельзя, а схема из трех НИОТ недоступна или считается неприемлемой): - психические расстройства; - повышение уровня АлАТ более чем в 3-5 раз; -беременность при числе CD4 250-350/мкл, особенно в 1-м триместре беременности (поскольку эфавиренз противопоказан); -инфекция, вызванная ВИЧ-2, которой присуща устойчивость к препаратам класса - ННИОТ

Схемы APT второго ряда, рекомендованные для лечения взрослых и подростков: Лопинавир/ритонавир+тенофовир + ламивудин или эмтрицитабин, Лопинавир/ритонавир а (ИП/r) + тенофовир + абакавир или диданозин (ранняя замена), лопинавир/ритонавир а (ИП/r) + тенофовир + (зидовудин + ламивудин), лопинавир/ритонавир а (ИП/r)+диданозин+ зидовудин или абакавир, лопинавир/ритонавир a (ИП/r) + абакавир +диданозин, Тенофовир* + эмтрицитабин* + (эфавиренз или невирапин) или другой (ИП/r).

Вариант 19. Хроническое легочное сердце

Синдромы

-АГ: ад 160/100,

-астено-вегетативный: слабость

-отечный: отеки

- Нефритический синдром - в моче гематурия, протеинурия

- Болевой синдром - боли в поясничной области с обеих сторон.

-Интоксикационный синдром - повышение температуры до субфебрильных цифр, лейкоцитоз, увел соэ

2.ведущий Нефритический синдром. острым гломерулонефритом, моче каменная болезнь, пиелонефрит, наследственный нефрит, люпус нефрит, тубулопатии

3. ОАК: СОЭ повыш, Лейкоциты повыш. ОАМ: Плотность повыш Эритроциты повыш, Белок повыш. БХ: СРБ, сиаловые кислоты, Фибриноген - повыш.хл повыш. Суточная потеря белка повышена.

4. хронический гломерулонефрит, нефритический синдром. фк не можем выставить т к нет скф. средней степени тяжести, ХПНо

5. лечение.

Диета сбалансированная, адекватное введение белка (1,5-2г/кг), калораж по возрасту; ? Суточная потребность натрия <2г/сут (в расчете на натрия хлорид < 5г/сут поваренной соли); ? Дозированная физическая активность по 30 минут 5 раз в неделю.

? Отказ от курения; ? Целевой ИМТ 20-30

? Мониторинг уровня протеинурии (по протеин/креатининовому коэффициенту) 1 раз в 6 месяцев, регулярное измерение АД.

Стол 7

Преднизолон в дозе 60 максимум 80мг/сут в течение 4-х недель с последующим снижением по 5 мг каждые 3-5 дней до полной отмены в течение 1-2 мес.

Микофеноловая кислота, внутрь в дозе 540-720мг х 2 раза или мофетила микофенолат внутрь в дозе 750-1000мг х 2 раза в день в течение 6- 26 месяцев

Циклоспорин (2-4мг/кг/сут, разделенных на 2 приема)

19.1 Этиология, патогенез, классификация

Хроническое легочное сердце - гипертрофия правого желудочка на почве заболевания, поражающего функцию и структуру легких, за исключением тех случаев, когда гипертрофия правого желудочка является следствием первичного поражения левого сердца (митральный стеноз и др.) или врожденного порока сердца (дефект слева направо: дефект межжелудочковой перегородки, врожденный стеноз устья легочной артерии ).Этиология. По этиологической классификации, выделяют 3 группы заболеваний, ведущих к формированию легочного сердца:1. Заболевания, первично влияющие на прохождение воздуха в легких и альвеолах. К этой группе относится 21 нозология: хронический бронхит, бронхиальная астма, эмфизема легких, туберкулез, пневмокониозы, бронхоэктатическая болезнь, саркоидоз, эозинофильная гранулема, бериллиоз, хронический диффузный интерстициальный фиброз, системная красная волчанка и др.2. Заболевания, первично влияющие на движения грудной клетки: кифосколиоз и другие деформации грудной клетки, плевральный фиброз, хронические нервно-мышечные заболевания (например, полиомиелит), альвеолярная гиповентиляция, в том числе идиопатическая, а также состояние после торакопластики.3. Заболевания, первично поражающие легочные сосуды: первичная легочная гипертензия (ЛГ), узелковый полиартериит, другие артерииты, тромбозы и эмболии (в том числе паразитарные) сосудов легких, сдавление ствола легочной артерии илегочных вен опухолями средостения, аневризмой Патогенез. Основным звеном патогенеза хронического легочного сердца является уменьшение суммарного поперечного сечения сосудов легких. При этом у пациентов, относящихся к 1-й и 2-й группе заболеваний по классификации ВОЗ, это происходит вследствие спазма мелких легочных артерий в ответ на альвеолярную гипоксию. У больных, относящихся к 3-й группе, сужение легочных артерий возникает не только вследствие вазоспазма, которому не предшествует альвеолярная гипоксия, но также из-за сужения или закупорки их просвета в результате тромбозов и эмболий, некротизирующего артериита (первичная легочная гипертензия (ПЛГ), системные васкулиты)

Классификация

Хроническое легочное сердце по фазе течения может быть компенсированным и декомпенсированным Выделяют три основные формы ХЛС: васкулярную, бронхолегочную и торакодиафрагмальную.

Васкулярная форма легочного сердца развивается при легочных васкулитах, первичной легочной гипертензии, горной болезни, рецидивирующей тромбоэмболии легочных артерий, резекции легкого.

Бронхолегочная форма наблюдается при диффузном поражении бронхов и легочной паренхимы -- при хронической обструктивной болезни легких, тяжелом течении бронхиальной астмы, бронхиолите, эмфиземе легких, диффузном пневмосклерозе и фиброзах легких в исходе неспецифических пневмоний, туберкулезе, пневмокониозе, саркоидозе, синдроме Хаммена -- Рича (диффузный фиброзирующий альвеолит), рестриктивных процессах -- фиброзы и гранулематозы.

Торакодиафрагмальная форма легочного сердца развивается при значительных нарушениях вентиляции и кровотока в легких вследствие деформации грудной клетки (кифосколиозы и др.), патологии плевры, диафрагмы (при торакопластике, массивном фибротораксе, болезни Бехтерева), пиквикском синдроме, синдроме ночного апноэ

19.2 Дифференциальный диагноз по гепатомегалии

1) очаговые и диффузные заболевания печени и ее сосудов: гепатиты различного генеза, цирроз, стеатоз печени, доброкачественные или злокачественные опухоли, эхинококкоз, альвеококкоз, непаразитарные кисты печени, туберкулезный гранулематоз, туберкулома печени

Значительная гепатомегалия характерна для острого вирусного гепатита, хронического активного гепатита, цирроза, доброкачественных и злокачественных опухолей печени, эхинококкоза; умеренная или незначительная гепатомегалия - для неспецифического реактивного и хронического персистирующего гепатита.

2) болезни обмена веществ и накопления: гликогенозы (в основе - нарушение биосинтеза гликогена), гемохроматоз (пигментный цирроз печени, в основе - дефект белка, регулирующего захватывание железа клетками).

3) заболевания сердечно-сосудистой системы с ХСН по правожелудочковому или бивентрикулярному типу (хроническое легочное сердце, стеноз легочной артерии, дефект межпредсердной перегородки, открытый артериальный проток .)

19.3 Диагностические критерии феохромацитомы

1. Жалобы и анамнез Головные боли, головокружение, нарушение зрения, учащенное сердцебиение, потливость, чувство тревоги и страха, перебои в работе сердца и сухость во рту, тремор конечностей во время кризов АГ, похудание. Начало заболевания при бессимптомном течении незаметное, заболевание выявляется на стадии развития осложнений, при типичном течении - кризами АГ. В анамнезе следует обратить внимание на молодой возраст, нехарактерный для развития АГ с кризовым течением, раннее развитие осложнений АГ, наличие похудания 2. Физикальное обследование Во время симпато-адреналовых кризов: бледность кожных покровов и слизистых, повышение АД, сменяющееся гипотонией, тахикардия, нарушения сердечного ритма, расширение границ сердца влево (в динамике), потливость, тремор конечностей, чувство тревоги и страха, сухость языка и слизистых.3. Лабораторные исследования 1. Повышение уровня адреналина в крови (в норме 0- 110 пг/мл или 0 - 600 пмоль/л). 2. Повышение уровня норадреналина в крови (в норме 70 - 750 пг/мл или 0,41 - 4,43 нмоль/л) и увеличение при переходе в вертикальное положение до 200 - 1700 пг/мл. 3. Повышение уровня метанефрина плазмы крови (в норме 0 - 90 пг/мл) до диагностических значений - 20% выше нормы. 4. Повышение экскреции ванилилминдальной кислоты (ВМК) с мочой (в норме 2,5-45 мкмоль или 0,5-9 мг/сут). 5. Повышение экскреции адреналина с мочой (в норме 0-70 нмоль/л/сут или 0-13 мкг/сут). 6. Повышение экскреции норадреналина с мочой (в норме 0-190 нмоль/л/сут или 0-32 мкг/сут). 7. Повышение экскреции метанефрина с мочой (в норме <350мкг/сут)8. Положительная проба с клонидином, принятым внутрь в дозе 0,3 г. Считается положительной, если через 3 часа после приема клонидина уровень норадреналина в крови не снижается по сравнению с уровнем до пробы (в норме происходит снижение не менее 30-50% от исходного). 9. Лейкоцитоз (выше 9,2х109 /л у мужчин и выше 10,4х109 /л у женщин). 10. Гипергликемия натощак выше 7,0 ммоль/л по плазме в венозной крови, выше 12,0 ммоль/л - в любое время суток во время кризов.4.Инструментальные исследования УЗИ, сцинтиграфия, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография надпочечников - определяется плотное образование округлой или овальной формы с четкими границами различного размера с и без очагов некроза и кальцификатов

19.4 Контингент пациентов подлежащих лечению по I категории

Схема лечения по I категории

Категория I. К данной категории относятся впервые выявленные больные с легочными и внелегочными формами туберкулеза с бактериовыделением, а также больные легочным туберкулезом, имеющие поражение паренхимы более 10 квадратных сантиметров, с тяжелыми осложненными и сочетанными формами легочного и внелегочного туберкулеза без выделения БК. Стандартная схема лечения по 1 категории: Изониазид (H) + рифампицин (R) +пиразинамид (Z) + этамбутол (E) в соответствующих весу дозировках. Вместо Е назначается стрептомицин (S) при установленной устойчивости к Е или непереносимости данного препарата. Стрептомицин используется не более 2 месяцев внутримышечно. Изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол принимаются в таблетированном виде перорально. С целью предупреждения развития устойчивости к ПТП первого 22 ряда, снижения количества таблеток в сутки при лечении больных ТБ назначаются комбинированные ПТП с фиксированными дозами . Назначение/перевод с таблетированных форм на инъекционные формы изониазида и рифампицина показано при сопутствующих заболеваниях ЖКТ, поражении ЦНС, тяжелом состоянии больного, распространенном и осложненном течении ТБ органов дыхания, невозможности перорального приема

19.5 Сальмонеллез.Варианты течения

Характеристика генерализованной формы.Принципы диагностики.Лечения.Профилактика. Сальмонеллез - острая кишечная зоонозная инфекция, вызываемая многочисленными бактериями из рода сальмонелл, характеризующаяся преимущественным поражением ЖКТ.

Формы и варианты течения инфекции. I. Гастроинтестинальная форма: 1) гастритический вариант; 2) гастроэнтеритический вариант; 3) гастроэнтероколитический вариант. II. Генерализованная форма:

1.тифоподобный вариант; 2) септикопиемический вариант. III. Бактериовыделение: 1) острое; 2) хроническое; 3) транзиторное. Гастроинтестинальная форм а встречается наиболее часто. При этой форме заболевание может протекать с клинической картиной гастрита, гастроэнтерита и гастроэнтероколита.

Генерализованная форма с проявлений гастроэнтерита. В дальнейшем на фоне стихания или исчезновения тошноты, рвоты и диареи наблюдают повышение температурной реакции, приобретающей постоянный или волнообразный характер. Больные жалуются на головную боль, бессонницу, резкую слабость. При осмотре отмечают бледность кожных покровов. К 3-5-м суткам болезни развивается гепатолиенальный синдром. Артериальное давление склонно к снижению, выражена относительная брадикардия.

Дагностика: Проводится на основании эпидемиологических ,клинических и лабороторных данных.Применяют бактериологические и серологические методы исследования. Бактериологическому исследованию подвергают рвотные массы,промывные воды желудка,испражнения,дуоденальные содержимое,кровь,мочу,в редких случаях гной из воспалительных очагов и цереброспинальную жидкость.Материал у больного следует брать по возможности в более ранние сроки и до начала лечения.При серологических исследованиях применяют РА и РНГА на 7-8 день болезни. При групповых заболеваниях сальмонеллеза используют методы экспресс-диагностики:МФА,РНГА с антительными диагностикумами. Наиболее эффективными способами экспресс-диагностики сальмонеллеза являются методы, направленные на выявление нуклеиновых кислот или антигенов возбудителя - полимеразная цепная реакция (ПЦР), реакция иммунофлюоресценции (РИФ), реакция латекс агглютинации (РЛА), иммуноферментный анализ (ИФА) для определения в копрофильтрате антигенов сальмонелл: Серологическая диагностика (РНГА, ИФА, РИФ) имеет значение только для эпидемиологических исследований и определения связи осложнений с перенесенной инфекцией.

Лечение. Всем больным с гастроинтестинальной формой сальмонеллеза в первые часы болезни показано промывание желудка. Для быстрейшего купирования диареи используют препараты кальция (кальция глюконат, лактат) в качестве активатора фосфодиэстеразы - фермента, препятствующего образованию цАМФ. Доза глюконата кальция - до 5 г в сутки - принимается за один прием.применяют НПВП, индометацин по 50 мг 3 раза в течение 12 ч. В комплексном лечении больных сальмонеллезом применяется также поливалентный сальмонеллезный бактериофаг.

Профилактика. В очагах заболевания проводится текущая и заключительная дезинфекция. Больных госпитализируют по клиническим и эпидемиологическим показаниям.

Размещено на Allbest.ru