Кариесология

Боровский Е.В. с соавт. Терапевтическая стоматология. - М.: Медицина, 2006.- 736с.

Практическая терапевтическая стоматология: учеб. пособие / А.И. Николаев, Л.М. Цепов.- 9-е изд. перераб. и доп.-М.: МЕДпрессинформ, 2010.

Дмитриева Л.А. Терапевтическая стоматология. - М.: Медпрессинформ, 2003.- 437с.

Макеева И.М. Восстановление зубов светоотверждаемыми композиционными материалами.- Москва.- 1997.-С.72.

7. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

1. ПациенткаА., 23 лет, жалуется на косметический дефект в области 23.При осмотре: в пришеечной области 23 имеется дефект эмали, края эмали зазубрены, эмаль имеет меловидный оттенок, дно светлое, проба на холод слабо болезненна.

Диагноз: поверхностный кариес 23, 5 класс, острое течение.

Назначьте лечение, перечислите пломбировочные материалы.

2. ПациентВ.,40 лет, предъявляет жалобы на изменение цвета зуба 34. При осмотре: в пришеечной области 34 имеется неглубокий дефект в пределах эмали. Края сглажены, дно пигментировано. Зондирование и проба на холод безболезненны.

Поставьте диагноз и назначьте лечение.

ЗАНЯТИЕ №16

ТЕМА: КАРИЕС ДЕНТИНА (СРЕДНИЙ КАРИЕС). КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

1. НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ТЕМЫ:

Средний кариес встречается наиболее часто среди кариозных поражений зубов, поэтому диагностика этой формы кариеса является чрезвычайно важной.

2. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:

Ознакомить студентов с методами диагностики и дифференциальной диагностики среднего кариеса.

В результате освоения темы занятия студент должен:

Знать: определение среднего кариеса, патологическую анатомию, методы диагностики среднего кариеса.

Уметь: проводить обследование и ставить диагноз среднего кариеса.

Владеть: методиками диагностики среднего кариеса.

3. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Дать определение среднего кариеса.

2. Патологическая анатомия среднего кариеса.

3. Клиника острого и хронического среднего кариеса.

4.Методы диагностики и дифференциальной диагностики среднего кариес.

4. АННОТАЦИЯ

Средний кариес встречается наиболее часто среди кариозных поражений зубов, поэтому так важно правильно поставить диагноз, подготовить зуб к пломбированию и выбрать адекватный пломбировочный материал.

Средний кариес - деструктивный процесс, характеризующийся разрушением эмалево- дентинной границы и образованием дефекта твердых тканей зуба, достигающего средней зоны дентина.

Патологическая гистология среднего кариеса отличается от таковой при поверхностном более глубокими изменениями в пульпе. В зависимости от остроты течения процесса выражена зона заместительного дентина, отмечается дезориентация и уменьшение количества одонтобластов в участке, соответствующем очагу поражения; имеют место выражение морфологические изменения в нервных волокнах и сосудах пульпы.

Этапы развития кариозного процесса при среднем кариесе: различают стадии деминерализации дентина, дегенерации и растворения органической матрицы, что приводит к нарушению его структурной целостности.

Микроскопически выделяют пять зон:

1-я зона - нормальный дентин .

2-я зона - полупрозрачный дентин, который является зоной деминерализации межтубулярного дентина с первыми признаками отложения минеральных компонентов внутри трубочек.

3-я зона - прозрачный дентин. Это зона кариозного дентина, который частично размягчен, а его деминерализация продолжается. Однако, наличие неповрежденных коллагеновых волокон создает предпосылки для реминерализации при благоприятных условиях.

4-я зона - мутный дентин. Это зона бактериальной инвазии. Она характеризуется наличием расширенных дентинных канальцев, наполненных бактериями. Коллагеновые волокна не способны к восстановлению. Поэтому зона в процессе препарирования должна иссекаться.

5-я зона - инфицированный дентин. В зоне отсутствуют нормальные структуры минерального компонента и коллагена.

Клинические проявления среднего кариеса зависят от остроты течения процесса.

При хроническом среднем кариесе пациент может предъявлять жалобы на задерживание пищи между зубами. Нередко жалобы вообще отсутствуют. При обследовании обнаруживается кариозная полость. В пределах эмали и периферических слоев дентина полость имеет широкое входное отверстие, отвесные края, плотные и пигментированные стенки и дно. В ней могут быть обнаружены пищевые остатки. Зондирование дна и стенок такой полости безболезненно.

При остром течении среднего кариеса дефект эмали обычно небольшой, не соответствующий размерам кариозной полости в дентине. Эмаль деминерализована, белого цвета, хрупкая, легко обламывается экскаватором. В кариозной полости обнаруживается размягченная масса грязно-серого, иногда желтоватого цвета. Дентин, образующий дно и стенки полости, размягчен, податлив. Зондирование дна безболезненно, воздействие холодового раздражителя вызывает болевую реакцию. Электровозбудимость пульпы при остром течении среднего кариеса может быть снижена до 10 мкА.

Дифференциальная диагностика среднего кариеса проводится с клиновидным дефектом, кислотным некрозом твердых тканей зубов, глубоким кариесом и хроническим периодонтом (особенно на зубах фронтальной группы), (см. таблицу).

Таблица: Дифференциально-диагностические признаки кариеса, клиновидного дефекта, кислотного некроза эмали и хронического периодонтита.

признак	средний кариес	глубокий кариес	клиновидный дефект	кислотный некроз	хронический периодонтит
ЖАЛОБЫ	может протекать бессимптомно; иногда боли от химических и температурных раздражителей (быстропроходящие)	Косметический дефект, иногда боли от раздражителей	кратковременная боль от хим. и температурных раздражителей	может протекать бессимптомно; может иметься свищ или его следы на десне; изменение цвета зуба
ЛОКАЛИЗАЦИЯ	жевательная, апроксимальная, пришеечная поверхности	область шейки зуба	вестибулярная поверхность, экватор и шейка зуба
ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕФЕКТА	кариозная полость средней глубины в пределах плащевого дентина	глубокая кариозная полость в пределах околопульпарного дентина	различной глубины дефект с гладкими блестящими, сходящимися под углом поверхностями	стенки и дно дефекта меловидно изменены, шероховаты.	глубокая кариозная полость имеет сообщение с полостью зуба, б/б при зондировании
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ПЕРИОДОНТИТЕ	НЕТ	НЕТ	НЕТ	НЕТ	ЕСТЬ

5. ДОМАШНЕЕ ЗАДАНИЕ:

1.Опишите патоморфологические изменения в дентине и пульпе при остром течении среднего кариеса.

2.Каковы патоморфологические изменения в дентине и пульпе при хроническом течении среднего кариеса.

6. ЛИТЕРАТУРА:

Терапевтическая стоматология: Учебник для студентов медицинских вузов/ Под редакцией Е.В. Боровского. - М.: «Медицинское информационное агентство», 2003. С.217-224.

Боровский Е.В. с соавт. Терапевтическая стоматология. - М.: Медицина, 2006.- 736с.

Практическая терапевтическая стоматология: учеб. пособие / А.И. Николаев, Л.М. Цепов.- 9-е изд. перераб. и доп.-М.: МЕДпрессинформ, 2010.

Дмитриева Л.А. Терапевтическая стоматология. -М.: Медпрессинформ, 2003.- 437с.

Макеева И.М. Восстановление зубов светоотверждаемыми композиционными материалами.- Москва.- 1997.-С.72.

7. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

1. Пациентке К.,22 лет, был поставлен диагноз: средний кариес 11зуба, 1У класс, хроническое течение. Какой пломбировочный материал предпочтителен в данном случае?

2. Пациент А., 25лет, жалуется на косметический дефект в21.

При осмотре: 25 имеет сероватый оттенок, на дистальной поверхности кариозная полость средних размеров, дентин рыхлый, слабо пигментирован, зондирование и проба на холод безболезненны.

Какие дополнительные методы исследования нужно провести для постановки диагноза и проведения дифференциальной диагностики.

ЗАНЯТИЕ № 17

ТЕМА: КАРИЕС ДЕНТИНА (ГЛУБОКИЙ КАРИЕС). КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

1. НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ТЕМЫ:

Глубокий кариес сопровождается значительными изменениями в пульпе зуба, поэтому необходимо владеть методами диагностики и дифференциальной диагностики для постановки точного диагноза.

2. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:

Научить студентов диагностировать глубокий кариес, правильно готовить кариозную полость к пломбированию, уметь выбрать и наложить лечебную прокладку.

В результате освоения темы занятия студент должен:

Знать: клинику, методы диагностики глубокого кариеса.

Уметь: дифференцировать глубокий кариес с другими заболеваниями твердых тканей.

Владеть: методами дифференциальной диагностики глубокого кариеса.

3. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Определение глубокого кариеса.

2. Патологическая анатомия глубокого кариеса.

3. Клиника острого и хронического глубокого кариеса.

4. Диагностика и дифференциальная диагностика глубокого кариеса.

4. АННОТАЦИЯ:

Глубокий кариес - патологический процесс, проявляющийся деминерализацией и прогрессирующей деструкцией твердых тканей зуба с образованием дефекта в виде полости в пределах околопульпарного дентина.

При исследовании шлифа зуба с глубокой кариозной полостью в световом микроскопе выявляются, как и при среднем кариесе, три зоны: 1-я -- распада и деминерализации; 2-я -- прозрачного и интактного дентина; 3-я -- заместительного дентина и изменений в пульпе зуба.

Однако, при остром течении кариеса могут отсутствовать зоны прозрачного и неизмененного дентина, а в пульпе зуба обнаруживаются изменения, которые многими авторами отождествляются с воспалительными ( сосуды расширены, полнокровны, в сосудисто-нервном пучке изменения имеют сходство с острым воспалением, вплоть до полного распада осевых цилиндров нервных волокон). При хроническом течении глубокого кариеса выражен слой заместительного дентина

В первой зоне видны остатки разрушенного дентина и эмали с большим количеством микроорганизмов. Дентинные трубочки расширены, заполнены бактериями. Дентинные отростки одонтобластов подвергаются жировой дистрофии. Размягчение и разрушение дентина более интенсивно происходит вдоль эмалеводентинного соединения, что клинически определяется нависающими краями эмали, маленьким входным отверстием в кариозную полость. Под действием ферментов, выделяемых микроорганизмами, происходит растворение органического вещества деминерализированного дентина.

Во второй зоне наблюдается разрушение дентинных отростков одонтобластов, где находится огромное количество микроорганизмов и продуктов их распада. Под действием ферментов, выделяемых микроорганизмами, происходит растворение органического вещества деминерализированного дентина. По периферии кариозной полости дентинные канальцы расширяются и деформируются. Глубже располагается слои уплотненного прозрачного дентина--зона гиперминерализации, в которой дентинные канальцы значительно сужены и постепенно переходят в слой интактного (неизмененного) дентина.

В третьей зоне соответственно очагу кариозного поражения образуется слой заместительного дентина, который отличается от нормального здорового дентина менее ориентированным расположением дентинных канальцев.

Клинические проявления глубокого кариеса зависят от остроты течения процесса.

При остром течении глубокого кариеса больные жалуются на кратковременные боли от механических, химических и температурных раздражителей, быстро приходящие после устранения причины. При осмотре обычно обнаруживается полость значительных размеров, с неровными, нависающими, как бы подрытыми, хрупкими краями меловидно- измененной эмали. Дентин стенок, податлив, легко удаляется экскаватором. Зондирование стенок безболезненно, при зондировании дна проявляется чувствительность. На холодовой раздражитель зуб реагирует болью. Электровозбудимость пульпы существенно снижена, и составляет 10-29 мкА.

Хронический глубокий кариес часто протекает бессимптомно, больные предъявляют жалобы на попадание пищи в кариозную полость и связанные с этим неприятные ощущения. При осмотре видна глубокая кариозная полость с гладкими краями, плотными пигментированными стенками и дном, зондирование дна и стенок чаще безболезненное, проба на пределах, чем при осмотре течении процесса, и составляет 10-12 мкА.

Для диагностики кариеса можно использовать следующие методы:

1) клиническое обследование (основные методы: субъективные и объективные)

Дополнительные методы:

1) Термометрия

2) рентгенологическое исследование

3) трансиллюминация

4) Люминесцентный метод

4) индикаторы (маркеры) кариеса

5) лазерная диагностика

6) электроодонтометрия (ЭОД)

Клиническое обследование

Клиническое обследование полости рта является обязательным этапом диагностики любого стоматологического заболевания. Из основных методов обследования для выявления кариеса наиболее информативны: визуальный осмотр и зондирование.

При осмотре большое значение имеет высушивание поверхности зубов воздухом. При проведения зондирования определяется наличие дефекта твердых тканей, податливость, размягченный дентин.

Рентгенологическое исследование

Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить проксимальный и окклюзионный кариес, оценить качество пломб и состояние околозубных тканей. Контактные внутриротовые снимки зубов в боковой проекции могут быть единственным методом диагностики кариозных полостей и дефектов пломб на проксимальных поверхностях моляров.

Основными недостатками рентгеновской диагностики являются сравнительно небольшая чувствительность и лучевая нагрузка на пациента. Выявление окклюзионного кариеса на боковых снимках возможно только при сравнительно больших размерах дефектов и значительной деструкции тканей.

Трансиллюминация

Метод трансиллюминации заключается в том, что зуб просвечивается светом и кариозные дефекты проявляются в виде темных пятен. Эффект основан на различной пористости и разнице коэффициента преломления света в здоровых и пораженных тканях. Другое название этого метода - диафаноскопия. Наличие пломб на зубе существенно осложняет проведение диагностики с помощью данного метода.

Индикаторы (маркеры) кариеса

Индикаторы кариеса обычно используются уже при препарировании кариозной полости для определения не удаленных инфицированных тканей. Кариес маркеры представляют собой растворы красителей для окрашивания деминерализованных тканей. В результате деминерализации в дентине образуются поры. Размеры этих пор соответствуют размерам молекул растворителя. На этом и основана точность диагностики: у здорового дентина поры меньше и растворитель с красителем в них не проникает.

Таким образом, индикаторы кариеса позволяют проводить точечное удаление кариеса и сохранять максимальное количество здоровых тканей. Также кариес маркеры можно использовать для обнаружения входных отверстий корневых каналов при эндодонтическом лечении. Это особенно удобно при лечении девитализированных зубов.

Лазерная диагностика

В основе лазерной диагностики кариеса лежит флюоресценция - свечение твердых тел, жидкостей и газов, вызванное светом, рентгеновским или корпускулярным излучением. Атомы флюоресцирующего вещества поглощают энергию квантов падающего излучения и переходят в возбужденное состояние. Это состояние очень нестабильно, поэтому атомы вещества спонтанно возвращаются в исходное состояние, выделяя избыток энергии в виде характерного флуоресцентного излучения.

Лазерная диагностика кариеса основана на флуоресцентных свойствах бактерий - возбудителей кариеса. Зуб облучается лазером определенной волны. Спектр флюоресценции инфицированных тканей отличается от спектра флюоресценции здоровых тканей. Это различие и фиксируется соответствующим диагностическим оборудованием.

Электроодонтометрия (ЭОД)

В норме зуб реагирует на силу тока в 2-6 мкА. При наличии кариеса твердые ткани зуба теряют свои изолирующие свойства, что приводит к уменьшению электрического сопротивления. При глубоком кариесе снижение электоровозбудимости может быть до 20-35 мкА. Чувствительность пульпы зубов с пониженной функцией (отсутствие зуба-антагониста) также может быть снижена. Снижение возбудимости возможно также в третьих молярах. Нужно помнить, что данные порогового значения ЭОД достоверны только в постоянных зубах с полностью сформированной верхушкой и без выраженных склеротических изменениях в пульпе.

При диагностике глубоко кариеса следует исключить средний кариес, хронический пульпит, очаговый пульпит и хронический верхушечный периодонтит.

Дифференциальная диагностика глубокого кариеса проводится с теми заболеваниями зубов, которые имеют схожую с глубоким кариесом клиническую картину, а именно: со средним кариесом, для которого характерна менее глубокая кариозная полость, располагающаяся в пределах собственного дентина. Дно и стенки полости плотные, зондирование болезненно по эмалево-дентинному соединению, тогда как при глубоком кариесе полость -- в пределах околопульпарного дентина, зондирование дна безболезненно, температурные раздражителей вызывают боль, быстро проходящую.

Глубокий кариес необходимо дифференцировать с очаговым пульпитом, для которого характерны острые самопроизвольные приступообразные боли, усиливающиеся вечером и ночью. Зондирование дна кариозной полости болезненно в одной точке, чаще в области проекции очага воспаления пульпы. При глубоком кариесе зондирование дна кариозной полости болезненно равномерно по всей поверхности околопульпарного дентина, самопроизвольные и приступообразные боли отсутствуют.

Следует также проводить дифференциальную диагностику с хроническим фиброзным пульпитом, для него характерно наличие глубокой кариозной полости, заполненной размягченным дентином. При зондировании дна кариозной полости можно обнаружить сообщение с пульповой камерой, зондирование данного участка резко болезненно, пульпа кровоточит, отмечается снижение возбудимости пульпы на силу тока мкА. При глубоком кариесе зондирование болезненно по всему дну, пульпа зуба реагирует на ток силой 2--12 мкА.

При хроническом верхушечном периодонтите зубов обычно изменен в цвете, реагирует на перкуссию, электровозбудимость тканей зуба превышает 100 мкА, имеются рентгенологические изменения в верхушечном периодонте.

5. ДОМАШНЕЕ ЗАДАНИЕ:

1. Составить таблицу дифференциальной диагностики глубокого кариеса.

6. ЛИТЕРАТУРА:

Терапевтическая стоматология: Учебник для студентов медицинских вузов / Под ред. Е.В. Боровского.- М.: Медицинское информационное агентство, 2009.- 840с.

Лукиных Л.М. Кариес зубов. - Н-Н.: НГМА. - 2001. - 214с.

Терапевтическая стоматология. Под ред. Л.А Дмитриевой. - М.: Медпрессинформ,2003. - 894с.

Николаев А.И. Препарирование кариозных полостей.- М.: МЕДпресс-информ, 2010. - 185с.

Терапевтическая стоматология. Национальное руководство/ под ред. Л.А Дмитриевой,

Ю.М. Максимовского.- М.: ГОЭТАР.-2009.-910с

Максимовский Ю.М. Кариес зубов.- М.: ГОЭТАР.-2009.-78с.

Максимовский Ю.М. Фантомный курс терапевтической стоматологии. Атлас.-М.: Медицина.-2005.-328с.

Максимовский Ю.М. Современные пломбировочные материалы в клинической стоматологии. - М.: Медпресс.-2008.-48с.

Усевич Т.Л. Терапевтическая стоматология. - Ростов-на-Дону: Феникс, 2003. - 384с.

Царинский М.М. Терапевтическая стоматология - Ростов-на-Дону: МарТ, 2004. - 416с.

Чиликин В. Н. Новейшие технологии в эстетической стоматологии. - М.: Медпресс информ, 2007. - 96 с.

7. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

1. Пациент В., 25 лет, жалуется на боли в зубе во время приема пищи, боль проходит после удаления пищи. При осмотре жевательной поверхности 16 глубокая кариозная полость с размягченным дентином. Дно полости плотное, а зондирование болезненное. Какие дополнительные методы необходимо провести для уточнения диагноза? Поставьте диагноз.

2. У пациента К., 30 лет, на жевательной поверхности 26 обнаружена кариозная полость, поставлен диагноз: глубокий кариес. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?

3. Пациент 3., 40 лет, при опросе плохо ориентируется в своих ощущениях, Объективно на жевательной поверхности 17 зуба имеется глубокая кариозная полость. После препарирования дно полости плотное, пигментированное. Определяется болезненность при зондировании дна. Аппарат ЭОД неисправен. Каким методом можно подтвердить диагноз глубокого кариеса?

ЗАНЯТИЕ № 18

ТЕМА: ЛЕЧЕНИЕ СРЕДНЕГО И ГЛУБОКОГО КАРИЕСА

1. НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ТЕМЫ:

Глубокий кариес сопровождается значительными изменениями в пульпе зуба, поэтому при лечении необходимо соблюдать ряд условий: свести к минимуму травму пульпы и стимулировать образование заместительного дентина.

2. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:

Научить студентов проводить лечение среднего и глубокого кариеса, правильно готовить кариозную полость к пломбированию, уметь выбрать и наложить изолирующую и лечебную прокладку.

В результате освоения темы занятия студент должен:

Знать: особенности оперативного лечения среднего и глубокого кариеса.

Уметь: проводить этапы препарирования кариозных полостей.

Владеть: методами оперативного лечения среднего и глубокого кариеса.

3. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Этапы препарирования кариозных полостей.

2. Лечение среднего кариеса (острое и хроническое течение).

3. Особенности оперативного лечения глубокого кариеса (острое и хроническое течение).

4. Лечебные прокладки, их назначение, механизм действия. Методика наложения лечебных прокладок.

5. Особенности пломбирования кариозных полостей при глубоком кариесе.

4. АННОТАЦИЯ

При лечении среднего и глубокого кариеса препарирование кариозной полости является обязательным условием. От врача-стоматолога требуется четкое соблюдение всех принципов и этапов лечения: обезболивание, препарирование кариозной полости, антисептическая обработка, адгезивная подготовка, пломбирование. Этапы препарирования включают в себя: раскрытие, расширение, иссечение нежизнеспособных твердых тканей (некрэктомия), формирование кариозной полости, обработка краев эмали,- только в этом случае можно ожидать положительный результат.

Препарирование кариозной полости производится острыми твердосплавными или алмазными борами, без вибрации, на максимально большой скорости, прерывистыми движениями в виде «запятой». Боры должны соответствовать размерам полости, работа ведется в пределах здоровых тканей зуба с соблюдением принципа биологической целесообразности.

Во время препарирования необходимо непрерывное водяное охлаждение, а при работе в кариозной полости - теплое орошение тканей зуба.

Этапы препарирования зуба:

1. Раскрытие кариозной полости.

Сводится к удалению нависающих краев эмали, не имеющих опоры на дентин. Цель - создание полного доступа ко всем некротизированным и деминерализованным тканям.

Критерий - отсутствие подрытых краев эмали.

Для иссечения нависающих краев эмали пользуются шаровидным или фиссурным борами небольших размеров.

Шаровидный бор вводят в кариозную полость и движениями от дна полости кнаружи удаляют нависающий край эмали. При работе фиссурным бором его боковыми гранями снимают нависающие края до тех пор, пока стенки не станут отвесными.

2. Расширение полости.

Осуществляется расширение полости борами больших размеров. Этот этап ставит целью удалить размягченный и пигментированный дентин, что необходимо для предупреждения дальнейшего распространения кариозного процесса. Расширение начинают с удаления распада тканей экскаватором. Рекомендуется размягченный дентин удалять твердосплавными борами. Более плотный дентин удаляют шаровидным бором или обратным конусом, осторожно на малых оборотах бормашины, чтобы не вскрыть полость зуба. Правильно обработанная полость не должна иметь пигментированного и размягченного дентина.

Поскольку лучшей защитой для пульпы является естественный дентин, не следует проводить слишком радикальное препарирование дентина. Если оставить на дне кариозной полости размягченный дентин, то процесс деминерализации под пломбой будет продолжаться. Можно оставлять пигментированный крепитирующий дентин в полостях 1,2-го классов Блека, согласно принципу биологической целесообразности, который в полостях 3, 4 и 5-го классов Блека не срабатывает, так как пигментированный дентин, просвечивающий через эмаль, не позволит добиться идеального косметического эффекта при пломбировании зуба композитными пломбировочными материалами.

3. Некрэктомия

Это окончательное удаление пораженных тканей эмали и дентина. Целесообразно использовать фиссурные и шаровидные боры. При проведении некрэктомии следует иметь ввиду, что в области эмалево-дентинного соединения в зонах интерглобулярного и околопульпарного дентина находятся весьма чувствительные к механическому раздражению зоны.Критерий - плотность при зондировании стенок и дна, ощущение крепитации.

4. Формирование кариозной полости.

Это создание наилучших условий для фиксации пломбировочного материала.

Принципы формирования полости:

* стенки кариозной полости должны быть отвесными и плотными

* дно - плоское и крепитирующее при зондировании

* угол между стенками и дном сформированной полости должен составлять 90 градусов

* сформированная полость может иметь самую разнообразную конфигурацию

* любая сформированная кариозная полость должна иметь оптимальное количество ретенционных удерживающих пунктов, которые обеспечивали бы пломбе наилучшую фиксацию.

Препарирование кариозных полостей для проведения реставрации фотополимеризующимися материалами существенно отличается от традиционного препарирования по Блеку. Композиты обладают способностью образовывать прочную связь с тканями зуба, через посредством адгезивной системы, поэтому нет необходимости в создании ретенционных пунктов. Препарирование проводится щадящее с обязательным удалением пигментированного дентина, особенно при лечении фронтальной группы зубов.

* препарирование должно вестись с соблюдением принципа биологической целесообразности.

5. Финирование - это сглаживание краев эмали. Особое значение имеет завершающий этап препарирования - обработка краев эмали.

Производят алмазным или фиссурным бором на всю глубину эмали под углом 45° по периметру кариозной полости Рекомендуется удалять декальцинированную и измененную в цвете эмаль. Для пломб из амальгамы края эмали рекомендуется скашивать. Эту манипуляцию проводят карборундовой или алмазной головкой цилиндрической формы одним движением инструмента вдоль края полости. При пломбировании полости композиционными материалами желательно создание еще большей площади контакта эмали с материалом пломбы, поэтому эмаль может быть скошена под еще большим углом.

Фальц создается по всему краю полости для вертикального раскрытия призм и служит для увеличения адгезии и маскировки линии перехода "эмаль-композит". Для выполнения фальца лучше использовать карбидные или алмазные копьевидные боры или конусы. Материал алмазных боров и головок - мелкодисперсное напыление.

Медикаментозная обработка кариозной полости.

После препарирования в полости остаются дентинные опилки, с целью их удаления полость промывают теплой струей воды или теплыми физиологическими антисептиками: 0, 02% раствор фурацилина, 0, 06% раствор хлоргексидина, 3 % раствор перекиси водорода. Затем полость тщательно высушивают, так как следы влаги значительно ухудшают прилипаемость пломбировочного материала к стенкам. Оптимальным является высушивание воздухом. Следует обращать внимание на то, чтобы полость была хорошо изолирована от слюны.

Очень важно тщательно высушенную полость иметь и поддерживать в таком состоянии во время всего процесса пломбирования.

Средства для антисептической обработки кариозной полости.

Rp.: Sol.Hydrogenii peroxydi dilutae 3% - 50 ml

D.S. Для обработки кариозной полости.

Rp.: Sol.Chloramini 2% - 30 ml

D.S. Для обработки кариозной полости.

Rp.: Sol.Chlorhexidini 0,06 % - 50 ml

D.S. Для обработки кариозной полости.

Rp.: Sol. Furacilini 0,02% - 20 ml

D.S. Для обработки кариозной полости.

Rp.: Sol. Kalii permanganatis 1 % - 20 ml

D.S. Для обработки кариозной полости.

Лечение среднего кариеса (хроническое течение) проводят в одно посещение. При хроническом течении возможно пломбирование кариозной полости композитными материалами без применения изолирующей прокладки.

Лечение острого течения среднего кариеса проводят с наложением изолирующей прокладки и последующего пломбированием полости.

В качестве изолирующей прокладки используется чаще всего стеклоиономерный цемент. Наложение прокладки преследует следующие цели:

* изолировать дентин и пульпу от токсических веществ, содержащихся в некоторых пломбировочных материалах;

* создать преграду для тепло- и хладопроводности пломб;

* повысить адгезивность слабоадгезивных пломбировочных материалов;

* создать дополнительные точки фиксации на дне и стенках полости.

Изолирующая прокладка покрывает дно и стенки полости до эмалево-дентинной границы тонким слоем, не изменяя конфигурацию полости, не выходя за пределы отпрепарированной полости, в прокладке не должно быть «залысин», а также бугров и ямок.

В качестве изолирующей прокладки могут быть использованы Fuji 2, Base Line, Chemfil Superior, Chelon Fil, Vitrebond, Vitremer и др.

После наложения изолирующей прокладки лечение среднего кариеса включает следующие этапы: тотальное травление эмали и дентина; смывание ортофосфорной кислоты; высушивание кариозной полости; нанесение бонда 4-7 поколения согласно протоколу и его полимеризация, внесение пломбировочного материала светового отверждения толщиной 2 мм; полимеризация каждого слоя; шлифование и полирование пломбы.

Особенности препарирования кариозных полостей при глубоком кариесе связаны с близостью пульпы, возможность случайного вскрытия полости зуба, раздражения ее при небрежном препарировании.

При лечении глубокого кариеса возникает необходимость применения лечебных прокладок, оказывающих рекальцифицирующее действие на деминерализованный дентин и стимулирующих одонтогенез. Это обусловлено тем, что при глубоком кариесе, особенно его остром течении, дно кариозной полости представлено тонким слоем дентина, нередко местами деминерализованного, в пульпе обнаруживаются признаки воспалительного процесса: кроме того, даже самое щадящее препарирование приводит к травме отростков одонтобластов. Нельзя исключить и непосредственного влияния продуктов жизнедеятельности микроорганизмов и снижения pH в околопульпарном дентине.

С целью оказания противовоспалительного действия на пульпу и стимуляции функции одонтобластов по усилению минерализации и отложения заместительного дентина, применяют препараты, содержащие гидрооксид кальция, а также пасты на основе эвгенола.

Лечебная прокладка должна:

* стимулировать репаративную функцию пульпы зуба;

* обладать бактерицидным и противовоспалительным действием на пульпу зуба;

* действовать обезболивающе;

* не раздражать пульпу зуба и слизистую оболочку полости рта;

* обладать хорошей адгезией;

* быть пластичной;

*выдерживать давление после затвердевания.

Основу их составляет гидрооксид кальция, который представляет собой очень мелкий, белый порошок. Его pH равен 12,4; он очень чувствителен к соприкосновению с атмосферным углекислым газом, который превращает его в карбонат кальция. Механизм действия:

· гидроксид кальция частично растворим в воде, и действует как щелочь. Вследствие высвобождения ионов гидрооксид кальция обладает бактерицидным действием (большинство микроорганизмов гибнет при pH=11). Однако, бактерицидное действие проявляется только до момента затвердения, при добавлении воды бактерицидное действие возобновляется;

· создавая щелочную среду, ионы кальция уплотняют клеточные мембраны пульпы и снижают возбудимость ее нервных элементов. Гидрооксид кальция снижает порозность капилляров, купирует раздражение пульпы;

· гидрооксид кальция, нанесенный на дно кариозной полости, диффундирует по дентинным канальцам и через тонкий слой дентина достигает пульпы. При высоком рН=12 возможно возникновение щелочного некроза, особенно, во временных зубах и постоянных зубах с несформированными корнями. Однако при продолжительном воздействии диффузия ионов кальция блокируется из-за выпадения трудно-растворимых солей кальция дентинных канальцев и раздражающее действие их на пульпу прекращается;

· гидроксид кальция действует как химический нейтрализатор кислот цементов, используемых в качестве изолирующих прокладок, и не дает ей проникать в пульпу;

· гидроксид кальция, помещенный на дентин, является также и физическим барьером в силу своей низкой растворимости;

· наложение пасты, содержащей гидроксид кальция, на дентин, вызывает склероз дентинных канальцев, однако, в этом случае, по данным многих исследователей, препарат не стимулирует отложение репаративного (заместительного) дентина. Таким образом, дентин становится плотнее вследствие склеротических изменений. При этом, в силу своей низкой растворимости, гидроксид кальция не проникает на всю длину канальца и действует преимущественно как механический барьер.

· лечебная прокладка из гидроксида кальция может разрушаться дентинной жидкостью, поступающей через подлежащие дентинные трубочки, поскольку постоянный ток зубного ликвора может способствовать диффузии составных частей пасты по градиенту концентрации. Этого не происходит, если прокладка лежит в полости, защищенной от проницаемости: при склерозе дентина, обтурации дентинных трубочек или быстрого формирования иррегулярного дентина.

Нерегулируемый процесс дентинообразования может приводить не только к образованию конгломератов (дентиклей) в полости зуба, которые, механически воздействуя на пульпу, могут вызвать ее воспаление, но и к полной кальцификации коронковой и корневой пульпы и облитерации корневых каналов. К сожалению, это существенный недостаток материала на основе гидроксида кальция.

Лекарственные формы, содержащие гидроксид кальция:

· Водная суспензия.

· Лаки.

· Кальцийсодержащие цементы химического отверждения.

· Свето-отверждаемые полимерные кальций содержащие прокладки.

· Сложные пасты.

Водная суспензия. Представителями этой лекарственной формы являются: Tector, Hypocal, Calxyl, Кальрадент (ВладМИВА). В суспензии иногда добавляют рентгенконтрастные вещества. Водными растворами гидроокиси кальция пользоваться сложно, поэтому при промышленном изготовлении добавляют загуститель.

При взаимодействии гидроокиси кальция и углекислого газа воздуха может образовываться карбонат кальция, что приводит к дезактивации препарата. Поэтому готовые растворы гидроокиси кальция и ее порошки необходимо хранить плотно закрывающихся емкостях. Суспензия оказывает терапевтический эффект, но через 1-1,5 месяца рассасывается и диффундирует в пульпу за счет циркуляции дентинной жидкости.

Кальцийсодержащие лаки надежно защищают пульпу зуба от кислотного воздействия стоматологических цементов. Представителем такого лака является Contrasil (Septodont), в состав которого входит гидроксид кальция, окись цинка, хлороформный наполнитель. Он легко наносится тонким слоем на поверхность дентина, быстро высыхает, образуя однородный очень тонкий и гладкий слой. При необходимости наносится несколько слоев.

Кальцийсодержащие цементы химического отверждения. (Dycal (Dentsply), Septocalcine ultra (Septodont), Life (Kerr), Calcimol, Calcicur (Voco), Reocap (Vivadent), Кальцесил (ВладМиВа)).

Положительными их свойствами являются одонтотропное действие и способность препятствовать проникновению микробов в пульпу зуба. Они быстро твердеют даже в присутствии жидкости, выделяющейся из дентинных канальцев. Однако, эти цементы очень хрупкие и поэтому наносятся тонким слоем (line) на участке дентина, ближайшим к пульпе и покрываются слоем более прочного материала. Такие прокладки могут быть одно- и двухкомпонентными. Двухкомпонентные замешиваются ex tempore и вносятся специальным аппликатором, а однокомпонентные - с помощью шприца.

Кальцийсодержащие цементы не пригодны для использования в качестве изолирующей прокладки, поскольку выдерживают только незначительную нагрузку и растворяются под пломбами. В связи с этим, их можно применять только при непрямом покрытии пульпы, накладывая на небольшую площадь. Также следует учитывать, что кальцийсодержащие цементы могут изменять цвет пломб, что ухудшает эстетические качества реставрации. Поэтому кальцийсодержащие лечебные прокладки требуют надежной изоляции перед пломбированием композитами.

Следует помнить, что если наложить пасту на все дно кариозной полости, а при этом оно широкое и близко прилежит к пульпе, возникает сильное ее раздражение. Такое массивное воздействие на большой площади истощает пульпу и приводит к ее гибели. При наложении цемента с гидроксидом кальция на участке, близкорасположенным к пульпе можно добиться быстрого уплотнения дентина.

Методика работы кальцийсодержащими лечебными прокладками химического отверждения:

· Кариозную полость изолируют от слюны, промывают, высушивают слабой струей воздуха либо стерильным ватным шариком.

· Готовят лечебную прокладку в соответствии с инструкцией фирмы изготовителя.

· С помощью зонда, штопфера или специального аппликатора наносят лечебную прокладку точечно на место проекции рога пульпы или самое глубокое место кариозной полости.

· После затвердевания материала накладывают изолирующую прокладку и далее постоянную или временную пломбу по показаниям.

Светоотверждаемые полимерные кальций содержащие прокладки. Среди них наиболее популярны Calcimol LC (Voco), Septocal LC (Septodont). Это многокомпонентные препараты кальция, готовые к употреблению. Методика их внесения не отличается от паст химического твердения. Время полимеризации от света лампы указывается фирмой производителем. При использовании фотоотверждаемых форм препаратов на основе гидроокиси кальция следует помнить о том, что выделение ионов кальция и гидроокиси, обуславливающее одонтотропное действие, происходит в течение очень короткого промежутка времени - времени полимеризации, а затем гидроокись кальция выполняет роль только механического барьера.

Методика внесения суспензии. Дно кариозной полости перед нанесением суспензии должно быть чистым и сухим. Перед нанесением флакон следует энергично встряхнуть, чтобы частицы гидроокиси равномерно распределились в жидкости. Наносить препарат следует с помощью сферической формы инструмента или аппликатора. Очередной слой наносят после высыхания предыдущего. Не сушить слои воздухом, поскольку активные частицы распределятся неравномерно. Жидкость испаряется очень быстро, и на поверхности дентина остается пленка натуральной смолы. в которой расположены частицы гидроокиси кальция.

Лечебные прокладочные цементы на основе окиси цинка и эвгенола (ЦЭЦ).

Свойства ЦЭЦ:

· одонтотропное, но в отличие от такового у гидроокиси кальция, более мягкое и более медленное;

· антисептическое действие осуществляется за счет присутствия эвгенола (70% гвоздичного масла);

· некоторое болеутоляющее действие;

· противовоспалительное действие;

· ЦЭЦ не обладает реминерализирующим действием.

Имеются данные о том, что под повязкой из ЦЭЦ не развиваются микроорганизмы. По данным некоторых авторов кариозный дентин становится стерильным через 48 часов после наложения повязки. Большинство исследователей считают, что после наложения на дентин окиси цинка с эвгенолом наблюдается лишь незначительное раздражение пульпы. Это обусловлено тем, что эвгенол из-за большого размера молекулы требует длительного времени для того, чтобы проникнуть вглубь дентина.

Однако, при наложении ЦЭЦ непосредственно на пульпу возникает острая воспалительная реакция. В последующем развивается хроническое воспаление, которое не проходит в течение долгого времени и, в конце концов, приводит к некрозу пульпы. Поэтому, наличие промежуточного слоя дентина между пульпой и ЦЭЦ совершенно необходимо.

Некоторые лечебные препараты имеют смешанный состав. Например, Сp-Cap (Lege Arts), который содержит гидроокись кальция, окись цинка, эвгенол, канадский перубальзам. Эвгенол и окись цинка образуют матрицу цемента. Канадский перубальзам придает цементу плотную структуру и высокую прилипаемость в полостях. Перубальзам действует как пластификатор и снижает хрупкость цемента. К тому же канадский перубальзам уменьшает отрицательное воздействие еще не связанного эвгенола. Следует избегать прямого контакта Сp-Cap с пломбировочными материалами на основе полимеров (композитов). В этом случае требуется изолирующая прокладка.

ЦЭЦ применяются в двух лекарственных формах: свежеприготовленный и готовый к употреблению. Для приготовления ЦЭЦ капля эвгенола смешивается с порошком окиси цинка о получения плотного, но достаточно пластичного цемента. Плотная консистенция полученного замеса необходима для максимальной реакции взаимодействия эвгенола и окиси цинка, чтобы уменьшить раздражающее действие эвгенола на пульпу и обеспечить быстрое (в течение 10-12 часов) отверждение цемента с образованием эвгенолята цинка. Готовые к употреблению ЦЭЦ имеют более короткие сроки отверждения, что является преимуществом перед свежеприготовленными. Кроме того, специальные добавки делают ЦЭЦ более прочным, поэтому временные пломбы из готовых форм более устойчивы к механической нагрузке. Такими цементами являются Cavitec (Kerr), Zinoment (Voco), Kalsogen Plus (Dentsply).

После наложения лечебной и изолирующей прокладок топографически глубокую кариозную полость мы переводим в кариозную полость средней глубины. Далее все этапы пломбирования глубокой кариозной полости соответствуют лечению полостей средней глубины: тотальное травление эмали и дентина; смывание ортофосфорной кислоты; высушивание кариозной полости; нанесение бонда 4-7 поколения согласно протоколу и его полимеризация, внесение пломбировочного материала светового отверждения толщиной 2 мм; полимеризация каждого слоя; шлифование и полирование пломбы.

Лечение остро протекающего глубокого кариеса проводится в 2 посещения. В первое посещение накладывается лечебная прокладка и временная пломба. Спустя 2-3 недели, при отсутствии жалоб, временная пломба заменяется постоянной.

Лечение хронического глубокого кариеса допускается пломбирование в одно посещение.

5. ДОМАШНЕЕ ЗАДАНИЕ:

1. Выписать прописи лечебных прокладок.

2. Изобразить в виде схемы пломбирование кариозной полости при глубоком кариесе.

6. ЛИТЕРАТУРА:

Терапевтическая стоматология: Учебник для студентов медицинских вузов / Под ред. Е.В. Боровского. - М.: Медицинское информационное агентство, 2009.- 840с.

Лукиных Л.М. Кариес зубов.- Н-Н.: НГМА.-2001.-214с.

Терапевтическая стоматология. Под ред. Л.А Дмитриевой. - М.: Медпрессинформ,2003. - 894с.

Николаев А.И. Препарирование кариозных полостей.- М.: МЕДпресс-информ, 2010. - 185с.

Терапевтическая стоматология. Национальное руководство/ под ред. Л.А Дмитриевой,

Ю.М. Максимовского.- М.: ГОЭТАР.-2009.-910с

Максимовский Ю.М. Кариес зубов.- М.: ГОЭТАР.-2009.-78с.

Максимовский Ю.М. Фантомный курс терапевтической стоматологии.Атлас.-М.: Медицина.-2005.-328с.

Максимовский Ю.М. Современные пломбировочные материалы в клинической стоматологии. - М.: Медпресс.-2008.-48с.

Усевич Т.Л. Терапевтическая стоматология. - Ростов-на-Дону: Феникс, 2003. - 384с.

Царинский М.М. Терапевтическая стоматология - Ростов-на-Дону: МарТ, 2004. - 416с.

Чиликин В. Н. Новейшие технологии в эстетической стоматологии. - М.: Медпресс информ, 2007. - 96 с.

Макеева И.М.. "Восстановление зубов светоотверждаемыми композитными материалами. Москва, 2007 . С. 15-16.

7. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

1. Пациент В., 35 лет, жалуется на боли в зубе при попадании пищи, боль проходит после удаления пищи. При осмотре жевательной поверхности 36 глубокая кариозная полость с размягченным дентином. Дно полости плотное, а зондирование болезненное. ЭОД пульпы зуба 10 мкА. Установите диагноз. Наметьте план лечения.

2. У пациента К., 31год, на жевательной поверхности 16 обнаружена кариозная полость, поставлен диагноз: глубокий кариес. Проведено препарирование кариозной полости, полость подготовлена для пломбирования. Назовите какие нужны прокладки для пломбирования амальгамой.

3. У пациента С., 48 лет, имеется дефект контактной поверхности коронки 21 зуба с поражением режущего края. Диагноз: глубокий кариес. Какую следует соблюдать технику препарирования кариозной полости, чтобы избежать отлома вестибулярной стенки зуба?

4. У пациента Т., 49 лет, на дистальной поверхности 27 зуба имеется глубокая кариозная полость, которую частично заполняет десневой сосочек. После обследования поставлен диагноз: глубокий кариес. Последовательность действий при лечении данной больной.

ЗАНЯТИЕ № 19

ТЕМА: КАРИЕС ЦЕМЕНТА. КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

1. НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ТЕМЫ:

Кариес корня зуба является одним из основных поражений твердых тканей зуба, возникающих после нарушения зубодесневого прикрепления и появления рецессии десны.

2. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:

Научить студентов проводить диагностику и дифференциальную диагностику кариеса цемента.

В результате освоения темы занятия студент должен:

Знать: клинику, методы диагностики кариеса цемента.

Уметь: дифференцировать кариес цемента с другими заболеваниями твердых тканей.

Владеть: методами дифференциальной диагностики кариеса.

3. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Определение кариеса цемента.

2. Клиника кариеса цемента.

3. Методы диагностики кариеса цемента.

4. Методы дифференциальной диагностики кариеса цемента.

4. АННОТАЦИЯ

Кариесом корня считается участок цемента коричневой окраски без образования дефекта или с наличием различной глубины полостей и пигментированным дном. Реставрации, распространяющиеся в области корня, следует относить к пломбированию корневого кариеса только тогда, когда не менее чем на 3 мм превышена граница эмаль-цемент, тогда как реставрации, оканчивающиеся в области корня выше указанных границ, не считаются пломбированием корня. Вторичный кариес, возникающий по краям пломбы в области границы корня и коронки, не является кариесом поверхности корня.

Кариес корня зуба локализуется на вестибулярных, оральных и апроксимальных поверхностях корня. Данные относительно частоты поражения кариесом корня зуба различных поверхностей и групп зубов противоречивы. О.А.Чепурковой установлено, что частота кариеса корня зуба достоверно выше на молярах, кроме того, расстояние 2-4мм от десневого края является критической глубиной в периодонтальном кармане для возникновения кариеса корня зуба.

Кариозные поражения корня в зависимости от глубины повреждения подразделяются на начальный, поверхностный и глубокий кариес цемента корня. По признаку локализации кариозные полости на контактных поверхностях корня относятся к первому классу, полости на вестибулярной и (или) оральной - ко второму. Для кариеса корня характерно как медленное, так и активное течение. Независимо от течения процесса, изолированные кариозные полости в области корня зуба практически никогда не образуют нависающих краев и поднутрений. Происходит плоскостное поражение твердых тканей корня зуба (или по окружности корня или вдоль него).

Начальный кариес корня - поражение цемента, при котором происходит его частичное разрушение при сохранении цементно-дентинной границы. Клинически проявляется изменением цвета участка поверхности корня от светло- до темно-коричневого и даже черного.

При поверхностном кариесе корня происходит разрушение цемента и цементо-дентинного соединения. Образуется неглубокий дефект, ограниченный слоем плащевого дентина, имеющий коричневую пигментацию различной интенсивности. Глубина такого поражения не превышает 0,5 мм.

При глубоком кариесе корня деструкция твердых тканей приводит к образованию пигментированной полости, дно которой отделено от полости зуба лишь тонким слоем дентина. Изменения в корневой пульпе проявляются на стадии поверхностного кариеса в виде нарушения липидного обмена, а в условиях глубокого кариеса корня усугубляются процессом разрушения клеток соединительной ткани. Кариозные повреждения корня глубиной более 0,5 мм относятся к глубокому кариесу корня и нуждаются в пломбировании с предварительным определением жизнеспособности пульпы электроодонтометрически для оценки необходимости эндодонтического лечения.

Кариес цемента встречается чаще всего у пациентов старше 60 лет и характеризуется поражением цемента или дентина в пришеечной области. Его возникновение связано с частым употреблением углеводов и плохой гигиеной полости рта в пожилом возрасте при наличии участков обнажения поверхности корня. Последнее объясняется возрастной атрофией межзубных перегородок и заболеванием пародонта. При этом важное значение имеет также уменьшенная секреция слюны, которая вызывается гормональными изменениями, приемом лекарственных препаратов и т. д. Особенно интенсивно развивается кариес корня у лиц, подвергшихся лучевой терапии в области головы и шеи. Возникающая при этом ксеростомия приводит к выраженным изменениям слизистой оболочки рта и быстрому возникновению кариеса на значительной поверхности обнаженного дентина (Сегень, 1973).

Диагностика кариеса корня в ряде случаев бывает затруднена из-за бессимптомного течения данного процесса, а также из-за скопления значительного количества зубных отложений в области оголенных корней зубов.

Для диагностики кариеса корня зуба используют традиционную схему обследования стоматологического больного. При кариесе корня зуба отмечают:

-отсутствие жалоб, что характерно для данной патологии (часто болевые ощущения возникают только при развитии воспаления пульпы зуба);

-жалобы на эстетический недостаток (при локализации полости на вестибулярной поверхности корней фронтальных зубов;

-дискомфорт при приеме пищи;

-болевые ощущения от термических, механических, химических раздражителей, исчезающие сразу после устранения раздражителя;

-жалобы, связанные с наличием у пациента болезней периодонта, приводящих к потере зубодесневого прикрепления.

С целью выявления описанных выше факторов риска тщательно собирают анамнез.

Оценку состояния гигиены ротовой полости, зубных рядов, тканей периодонта и слизистой оболочки проводят по общепринятой методике.

Кроме того, при обследовании пациентов с кариесом корня зуба рекомендуется определять индексы, характеризующие рецессию десны (S.Stahl, A.Morris, 1955), утерю зубодесневого прикрепления (Loss of attachment, Glaving, Loe, 1967), чувствительность дентина (КИДЧЗ, Дедова Л.Н., 2004), периферическое кровообращение (ИПК, Дедова Л.Н., 1982), количество налета в придесневой области (PLI, Silness, Loe, 1964). Это необходимо для оценки степени риска прогрессирования корневого кариеса у данного пациента. Возможно также определение индекса RCI (Katz, 1982), который позволяет точнее оценить степень поражения открытых корневых поверхностей кариесом корня зуба. Индекс реминерализации (Федоров Ю. А., Дмитриева И. М., 1977, 1994) позволяет оценить минерализацию твердых тканей до и после консервативного лечения кариеса. Особое внимание необходимо уделять выявлению факторов, способствующих развитию рецессии десны (плохая гигиена рта, болезни периодонта, зубочелюстные аномалии, возраст, ятрогенная травма).