Кариесология

Дифференциальная диагностика кариеса зубов проводится на основании данных, полученных с помощью основных методов исследования и подтвержденных дополнительными методами.

Так, термометрическое исследование дает возможность выявить не только причинный зуб, но и поверхность, на которой имеется начальная стадия кариеса. Отсутствие последействия после холодового воздействия на ткани зуба позволит исключить пульпит.

Витальное окрашивание используется как для выявления начального кариеса, так и для индикации пораженного дентина на дне кариозной полости. При этом участки гипоплазии обычно не окрашиваются. Так же витальное окрашивание используется для выявления нарушения краевого прилегания пломб.

При проведении люминесцентного исследования, в норме твердые ткани зуба имеют ровное зеленоватое свечение. Неповрежденная эмаль светится голубоватым светом, а при начальном кариесе в области пятна отмечается гашение люминесценции на фоне нормального свечения неповрежденной эмали.

Метод трансилюминации позволяет обнаруживать признаки поражения кариесом в виде крапинок различных размеров (при начальном кариесе) с неровными краями. Этот метод более информативен при использовании в области фронтальных зубов. Он применяется также для выявления трещин эмали. Этот метод позволяет выявить скрытые кариозные полости на апроксимальных поверхностях зуба, наличие рецидива кариеса под пломбой, для контроля качества подготовки полостей к пломбированию.В трансиллюминационном освещении при кариесе определяется отграниченная от здоровых тканей полусфера коричневого цвета. При остром пульпите коронка пораженного зуба выглядит несколько темнее коронок здоровых зубов, при хроническом -- наблюдается сравнительно тусклое свечение твердых тканей зуба.

В норме пульпа здорового зуба реагирует на силу тока 2-6 мкА. При воспалении части коронковой пульпы ответная реакция возникает при силе тока 12-20 мкА, при воспалении всей коронковой пульпы чувствительность пульпы снижается , она реагирует на ток 25-35 мкА. При воспалении корневой части пульпы сила тока составляет 40-50 мкА. При полной гибели пульпы ответная реакция возникает при силе тока 100 мкА.

Кариозные полости на рентгенограмме представляют собой очаги просветления в твердых тканях зуба, часто с неровными волнистыми контурами. Толщина стенок полости может быть неодинаковой. Все кариозной полости хорошо определяются, если они во время исследования являются краеобразующими. Хорошо видны полости независимо от локализации кариеса на апроксимальных поверхностях, при пришеечном, а также вторичном кариесе, развившемся под пломбой и металлическими коронками. Поверхностный кариес на боковых стенках зуба отображается в виде узур боковых очертаний коронки и шейки зуба. Однако полоску просветления по периметру высокорентгеноконтрастной пломбы не следует относить к рецидиву кариеса. Отражение рентгеновских лучей от такого вида материалов создает типичный артефакт, который может привести к ложной диагностике рецидива кариеса.

При применении «Диагнодента» получаются цифровые показатели, которые позволяют вести мониторинг кариеса: вносить данные в карту пациента, отслеживать степень успеха интенсивной профилактики, сравнивать результаты измерений, делать выводы об активности кариеса.

5. Домашнее задание.

1. Перечислите, какие методы обследования при диагностике кариеса относятся к субъективным.

2. Какие методы обследования относятся к основным, или дополнительным?

3. Выпишите известные вам классификации кариеса.

6. ЛИТЕРАТУРА:

Терапевтическая стоматология: Учебник для студентов медицинских вузов/ Под редакцией Е.В. Боровского.-М.: « Медицинское информационное агентство», 2003.-С.191-234.

Боровский Е.В.с соавт. Терапевтическая стоматология. - М.: Медицина, 2006.-736с.

Практическая терапевтическая стоматология: учеб. пособие / А.И. Николаев.

Л.М. Цепов.- 9-е изд. перераб. И доп.-М.: МЕДпрессинформ, 2010.-С.20-33.

Боровский Е.В. Кариес зубов: препарирование и пломбирование. - М.: АО «Стоматология», 2001.

Боровский Е.В., Леонтьев В.К. Биология полости рта.- М.: Медицина, 2001.

7. Ситуационные задачи:

1.Пациент А.,20лет, жалуется на боли от сладкого и попадание пищи в зуб.

Какие инструменты необходимы для обследования данного пациента?

2.Пациентка В.,25 лет, жалуется на изменение цвета эмали и боли от сладкого.

Какие дополнительные методы исследования необходимо провести для постановки диагноза?

ЗАНЯТИЕ № 12

ТЕМА: КАРИЕС ЭМАЛИ. КАРИОЗНОЕ ПЯТНО. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

1. НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ТЕМЫ:

Ранняя диагностика стадий кариеса имеет важное практическое значение. Она позволяет использовать консервативные методы лечения этого заболевания и планировать профилактические мероприятия.

2. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:

Ознакомить студентов с начальными формами кариеса, методами диагностики и дифференциальной диагностики.

В результате освоения темы занятия студент должен:

Знать: определение кариеса в стадии пятна, его патологическую анатомию, клинику, методы диагностики и дифференциальной диагностики.

Уметь: ставить диагноз кариеса в стадии пятна.

Владеть: вспомогательными методами диагностики кариеса в стадии пятна.

3. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Определение кариеса в стадии пятна.

2. Патологическая анатомия кариеса в стадии пятна.

3. Клиника кариеса в стадии пятна (острое и хроническое течение)

4. Методы диагностики кариеса в стадии пятна.

5. Дифференциальная диагностика кариеса в стадии пятна (с флюорозом, гипоплазией)

4. АННОТАЦИЯ:

Кариес эмали проявляется в двух формах: начальный кариес, или кариес в стадии пятна, и кариес поверхностный, которые могут протекать как в острой, так и в хронической форме.

Кариес в стадии пятна - это раннее проявление кариозного процесса, в связи с чем его также называют начальным кариесом .При этом кариозный дефект отсутствует.

Патологическая анатомия. Начальные изменения в тканях зуба в стадии кариозного пятна, определяемые под световым микроскопом, проявляются набуханием и исчезновением органических оболочек с поверхности эмали, утратой четкости структуры призм и межпризменных участков. Характерно, что при начальном кариесе имеет место подповерхностная деминерализация, а непрерывность поверхностного слоя эмали сохранена.

Выделяют четыре зоны в очаге поражения:

Зона1-я - прозрачная, самая глубокая, располагается на границе с нормальной эмалью. Поры в ней формируются вдоль призм эмали.

Зона 2-я - темная. Она располагается на границе с прозрачной и неспособна пропускать поляризованный свет. Темная зона является следствием преобладания процессов реминерализации над имевшей ранее место деминерализацией.

Зона 3-я - телопоражения. Она характеризуется увеличением микропространств до 25%.В этой зоне хорошо видны линии Ретциуса, указывающие на процесс деминерализации.

Зона 4-я - поверхностная. Она выглядит наименее поврежденной и имеет наименьший объем микропространств. Считают, что это связано с повышенной минерализацией наружного слоя за счет контакта со слюной.

Тонкие изменения при начальном кариесе обнаружены при поляризационной и электронной микроскопии, а также при гистохимическом исследовании (Синицын Р.Г., 1970; Пахомов Г.Н., 1976). В этой стадии поражения изучение начального кариеса в поляризованном свете позволило выделить три зоны. В первой (центральной) зоне определяется понижение негативного двойного лучепреломления и изотропия на отдельных участках. Потеря эмалью анизотропных свойств и появление изотропии свидетельствуют о структурных нарушениях и, в первую очередь, об изменении ориентации кристаллов гидроксиапатита. Вторая (темная) зона находится на периферии тела поражения и характеризуется усилением позитивного двойного лучепреломления, причиной которого является образование мельчайших микропространств. Третья зона, расположенная вокруг второй, представляет собой участки гиперминерализованной эмали с выраженным негативным двойным лучепреломлением. Эта зона хорошо заметна у самой поверхности эмали, где она представлена тонкой полоской.

КЛИНИКА:

Кариес в стадии пятна может протекать как в острой, так и в хронической форме. Жалобы могут отсутствовать, иногда возникает чувство оскомины. При поражении фронтальных зубов пациенты жалуются на косметические дефекты.

Клиника хронического кариеса.

Типичный, или хронический кариес зубов развивается исподволь. При этой форме кариеса спорадически поражается один, реже два зуба. Такое поражение может длительное время оставаться незамеченным пациентом. Как правило, кариозный очаг локализуется на типичных для кариеса поверхностях- жевательных и апроксимальных. Хронический кариес может развиваться также в области слепых ямок (foramen coecum), на щечных поверхностях нижних больших коренных зубов и небных поверхностях верхних боковых резцов. Обычно хронический кариес поражает моляры, премоляры и редко верхние резцы; другие группы зубов в процесс не вовлекаются.

Начальный хронический кариес, который проявляется в виде пятна бурого либо темно-коричневого цвета, ассоциируется с понятием "приостановившийся кариес" Такой элемент (пигментированное пятно) особенно часто встречается на контактных поверхностях зубов и легко обнаруживается в отсутствие смежного зуба. В области шеек зубов пигментация пятна указывает на благоприятный исход начального кариеса. В области фиссур очаг приостановившегося кариеса отличить от алиментарной пигментации складок практически не удается. Такие пятна обычно не причиняют беспокойства пациентам, поверхность их гладкая, блестящая. При локализации пигментированного пятна на передних зубах пациенты обращают внимание лишь на их косметическую неполноценность. Считается, что при пятнах больших размеров в патологический процесс вовлекается эмалево-дентинное соединение. При таких условиях дезинтеграция поверхностного слоя эмали неизбежна (Пахомов Г. Н., 1982).

У пациена с начальным острым кариесом зубы имеют обычный вид, иногда покрыты налетом, главным образом, у шейки зуба. Очаг поражения имеет вид пятна небольшого размера, грязно-серого или белесоватого цвета, нередко не лишенного прозрачности.

При электронно-микроскопическом изучении эмали с начальным кариесом выявляется нарушение межкристаллических связей. Местами кристаллы гидроксиапатита теряют строгую ориентацию, свойственную здоровой эмали, и занимают беспорядочное положение.

Инициальные нарушения межкристаллических связей при начальных стадиях кариеса обнаруживаются преимущественно вдоль границ эмалевых призм. Затем расширяются так называемые межпризменные пространства. Изменения обнаруживаются и в дентине. Местами появляются зернистый осадок в дентинных трубочках, нарушается целостность их стенок. При кариесе в стадии пигментированного пятна дентинные канальцы заполняются вновь образованными кристаллами полигональной формы, среди которых преобладают ромбоэдрические кристаллы. Постепенно происходит облитерация дентинных канальцев. Органическая субстанция дентина при начальном кариесе теряет базофильность и становится пикринофильной. Патологический процесс сопровождается усиленным накоплением тирозина, меланина, сульфгидрильных групп и ШИК-положительных веществ. Гликозаминогликаны почти полностью исчезают из дентинных трубочек, что указывает на их деполимеризацию.

При распространении очага деминерализации в направлении к эмалево-дентинному соединению начинается дезинтеграция поверхностного слоя эмали. Непрерывность (целостность) поверхностного слоя эмали нарушается и при увеличении размеров кариозного пятна. Эта стадия поражения рассматривается уже как поверхностный кариес.

При начальном кариесе изменяется и пульпа зуба. Наблюдается дезорганизация слоя одонтобластов изменение их отростков и гомогенизация цитоплазмы на самых ранних стадиях кариеса, а также жировое перерождение соединительнотканных клеток и изменение межклеточного вещества пульпы.

Контуры пятна неровные, но достаточно четкие, особенно хорошо видны после прокрашивания раствором метиленового синего. Как правило, таким путем кариес в стадии пятна удается обнаружить только на губной и щечной поверхностях зубов, ближе к шейке зуба. Пигментации пятна при этом почти не наблюдается. Острый зонд легко скользит по поверхности таких пятен. Обычно такие поражения не сопряжены с неприятными или болевыми ощущениями.

ДИАГНОСТИКА:

В диагностике начального кариеса кроме основных методов обследования (осмотр, зондирование) широко используются и дополнительные методы: термометрия, витальное окрашивание, ультрафиолетовая люминесценция, трансиллюминация, определение электропроводности твердых тканей зубов и др.

Термометрическое исследование: при этом исследовании определяют реакцию тканей зуба на действие термических раздражителей. Интактный зуб со здоровой пульпой болезненно реагирует на температуры ниже 5- 10°С и выше 55-60°С.

При кариесе зуб реагирует на температуру ниже 18--20°С.

При глубоком кариесе пульпа зуба может быть чувствительной также к температуре выше 45--50^СС. При термометрическом исследовании пациент набирает в рот воду соответствующей температуры.

При необходимости исследовать определенный зуб его орошают холодной или горячей водой из шприца. Подаваемая из шприца вода не должна попадать на-соседние зубы.

Витальное окрашивание основано на повышении проницаемости, в частности, для крупномолекулярных соединений, пораженных кариесом твердых тканей зуба. При контакте с растворами красящих веществ в участках деминерализованных твердых тканей краситель собирается, тогда как неизменные ткани не окрашиваются.

Наибольшее распространение получило прокрашивание эмали и дентина 2%

раствором метиленового синего. Поверхность зубов, подлежащая исследованию, тщательно очищают от зубного налета. Зубы изолируют от слюны ватными валиками, высушивают и подготовленную поверхность эмали обрабатывают ватными тампонами, пропитанными 2% раствором метиленового синего. По истечении 3 мин, краситель удаляют с поверхности зубов с помощью ватных тампонов и полосканием.

Е.В.Боровский и П.A.Jleyc (1972) различают легкую, среднюю и высокую степень окраски кариозных пятен, что соответствует степени деминерализации эмали. Для определения интенсивности окрашивания кариозных пятен используют также стандартную десятибалльную шкалу синего цвета (А.П.Аксамит, 1974).

Люминесцентное исследование, предложенное П.Г.Синициным и Л.И.Пилипенко (1968), предназначено для диагностики начального кариеса. Оно основано на использовании эффекта люминесценции твердых тканей зубов, возникающей под влиянием ультрафиолетового облучения.

Исследование проводят в затемненной комнате. На высушенную поверхность зубов направляют пучок ультрафиолетовых лучей.

Под влиянием ультрафиолетовых лучей возникает люминесценция тканей зуба, характеризующаяся появлением нежного светло-зеленого свечения. В области мело- видных и пигментированных пятен наблюдается заметное гашение люминесценции. Степень гашения люминесценции и ее особенности зависят от характера патологического процесса.

Трансиллюминация. Этот метод основан на оценке тенеобразований, появляющихся при прохождении через зуб холодного пучка света, безвредного для организма. При исследовании в лучах проходящего света обнаруживают признаки поражения кариесом постоянных и временных зубов. В начальных стадиях поражения они обычно представляются в виде крапинок различных размеров- от точечных до величины просяного зернышка и больше, с неровными краями от светлого до темного цвета.

Участки поражения четко выделяются на общем фоне светящейся коронки зуба. На боковых зубах трансиллюминационные картины представляются несколько стертыми по сравнению с участками поражения на фронтальных зубах.

Определение электропроводности твердых тканей зуба предназначено для выявления тех стадий кариеса, которые другими методами не обнаруживаются. В частности, это касается начальных стадий фиссурного кариеса, а также тех случаев вторичного рецидивного кариеса, когда ранее поставленная пломба сохранена. Метод основан на том, что вследствие увеличения содержания органических веществ повышается электропроводность патологически измененных участков твердых тканей зуба.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Точная диагностика начального кариеса делает необходимой дифференциацию этой стадии поражения как от приостановившегося и поверхностного кариеса, так и от пятнистой формы флюороза, системной и местной (зуб Турнера) гипоплазии эмали.

Основным элементом поражения начального и приостановившегося кариеса является пятно. При начальном кариесе (активный процесс) пятно грязно-серое или меловидное, неправильной формы, с неровными контурами и тусклой поверхностью, обычно покрытое зубным налетом. Пятно, характерное для приостановившегося кариеса, пигментированное (желто-коричневое, черное), с блестящей поверхностью и правильными сферическими очертаниями. При начальном кариесе могут наблюдаться признаки гиперестезии, обычно в виде' оскомины. Приостановившийся кариес не связан с неприятными ощущениями. При локализации приостановившегося кариеса на передних зубах может иметь место эстетическая неудовлетворенность пациента.

Пятно (кариозное, меловидное и пигментированное) обнаруживается при трансиллюминации. Однако при обработке красителями, например метиленовым синим, пятно, характерное для острой формы кариеса, прокрашивается, а пигментированное не поддается окраске. Пигментированное пятно, как и интактная эмаль, характеризуется электропроводимостью, равной 0. В очаге начального кариеса электропроводность повышается.

При начальном и поверхностном кариесе могут иметь место жалобы на чувство оскомины. В отличие от начального кариеса, при котором видно пятно, а целость поверхности эмали не нарушена, для поверхностного кариеса типично образование дефекта эмали. При локализации такого дефекта на контактных поверхностях могут возникнуть жалобы на задержку пищи между зубами и обнаруживаются признаки па- пиллита.

Очевидные различия имеют пятна при кариесе и эндемическом флюорозе. Это касается как мелового, так и пигментированного пятна. Кариозное пятно обычно единичное, флюорозные -- множественные. Кариозное пятно меловидное, либо грязно-серое, на эмали, имеющей "нездоровый" вид. При флюорозе пятна жемчужно-белые, блестящие, на фоне плотной эмали молочного цвета.

Кариозные пятна обычно располагаются на апроксимальных поверхностях коронки зуба, в области фиссур и шеек зубов. Флюорозные пятна локализуются на так называемых иммунных участках - на губных, язычных поверхностях, ближе к буграм и режущему краю зуба. Симметричное расположение пятен при кариесе отмечается нередко. Флюорозные же пятна располагаются только строго симметрично: локализованы на одноименных зубах правой и левой стороны и имеют одинаковые форму и окраску. Кариозные пятна, даже если они образовались на симметричных зубах, отличаются как формой, так и местом расположения на зубе.

Кариозное (меловое или грязно-серое) пятно обычно выявляется у людей, подверженных кариесу. Такие пятна сочетаются с другими стадиями кариеса зубов. Для флюороза типична выраженная устойчивость к кариесу. В отличие от кариеса флюорозные пятна особенно часто обнаруживаются на зубах, устойчивых к кариесу, на резцах и клыках, в том числе нижних. Как кариозные, так и флюорозные пятна выявляются с помощью трансиллюминации, а также методом витального окрашивания

Однако метиленовым синим прокрашиваются только кариозные пятна. Наконец, при дифференциации кариозного и флюорозного пятна имеет значение эпидемическая (эндемическая) настороженность. В регионах с повышенным содержанием фтора в питьевой воде флюороз зубов наблюдается у значительных контингентов. Нетрудно отличить кариозные пятна от пятен при системной гипоплазии эмали. При гипоплазии на эмали видны стекловидные пятна белого цвета, нередко на фоне истонченной эмали, пятна, расположенные в виде цепочки, иногда опоясывающей коронку зуба. Такие "цепочки" бывают одиночными, но могут располагаться по несколько на разных уровнях. Идентичные по форме пятнистые поражения локализуются на симметричных зубах.

В отличие от кариозных пятен гипоплазические не прокрашиваются метиленовым синим и другими красителями. Поскольку при гипоплазии эмали зубы подвержены поражению кариесом, следует иметь в виду большую вероятность сочетания кариозных пятен с гипоплазическими.

Местную гипоплазию (зуб Турнера), как известно, нередко проявляющуюся в виде пятен, от начального кариеса отличить не трудно. Такое пятно обнаруживается вблизи режущего края либо на буграх зубов. Оно формируется еще до прорезывания зуба; его размеры и окраска не изменяются. Пятно не прокрашивается метиленовым синим. Следует иметь в виду, что такое поражение может сформироваться только на постоянных зубах, имевших предшественников в виде временных (молочных) зубов. Иными словами, местная гипоплазия больших коренных зубов не встречается.

5. Домашнее задание:

1. Перечислите дополнительные методы исследования для диагностики кариеса в стадии пятна.

2. Проведите дифференциальную диагностику начального кариеса и пятнистой формы гипоплазии и флюороза.

6. Литература:

Терапевтическая стоматология: Учебник для студентов медицинских вузов/ Под редакцией Е.В. Боровского. - М.: «Медицинское информационное агентство», 2003.

Практическая терапевтическая стоматология: учеб. пособие/ А.И.Николаев.

Л.М. Цепов.- 9-е изд. перераб. И доп.-М.: МЕДпрессинформ, 2010.

Леонтьев В.К., Пахомов Г.Н. Профилактика стоматологических заболеваний. - М., 2006.- 416с.

7. Ситуационные задачи:

1.Пациентка К., 16, жалуется на чувство оскомины при употреблении кислой пищи, появление белых пятен на зубах после брекетов.

Какие дополнительные методы обследования необходимо провести для постановки диагноза?

2.Пациентка У., 23 лет, обратилась с жалобами на появлении белых пятен на 11 и 21 зубах. При осмотре в пришеечной области указанных зубов обнаружены белые пятна.

Проведите дифференциальную диагностику и поставьте диагноз.

ЗАНЯТИЕ № 13

ТЕМА: ЛЕЧЕНИЕ КАРИЕСА В СТАДИИ ПЯТНА

1. Научное обоснование темы:

В лечении начального кариеса, или кариеса в стадии пятна, используются консервативные методы лечения, позволяющие приостановить процесс или добиться обратного его развития и предупредить появление более глубоких форм кариеса.

2. Цель занятия:

Ознакомить студентов с современными методами лечения и профилактики кариеса в стадии пятна.

В результате освоения темы занятия студент должен:

Знать: механизм действия и основные методы лечения кариеса в стадии пятна.

Уметь: проводить основные манипуляции при лечении начального кариеса.

Владеть: методиками реминерализующей терапии начального кариеса.

3. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Методы лечения начального кариеса: реминерализующая терапия, метод инфильтрации (ICON). Показания. Противопоказания.

2. Обоснование проведения реминерализующей терапии.

3. Формы выпуска реминерализующих препаратов: пенки, лаки, муссы, гели, растворы.

4. Способы проведения реминерализующей терапии: аппликации, электрофорез, полоскания.

5.Методика глубокого фторирования

6. Профилактика кариеса в стадии пятна

4. АННОТАЦИЯ:

Реминерализующая терапия -- это комплекс мероприятий по созданию условий для полноценного формирования и минерализации твердых тканей зубов для предотвращения или устранения кариесогенной ситуации.

Реминерализующая терапия применяется как в профилактических, так и в лечебных целях.

Показания к применению:

1. Профилактика кариеса зубов.

2. Консервативное лечение кариеса зубов (начального и поверхностного, острого течения кариеса).

3. Консервативное лечение некариозных поражений зубов (гипоплазия, флюороз, кислотный некроз эмали, повышенная стираемость эмали, травмы зубов).

По уровню воздействия и применяемым методам реминерализующая терапия может быть:

Общей - пероральный прием препаратов.

Местной - непосредственное воздействие на твердые ткани зуба в виде полосканий, аппликаций реминерализующих средств на твердые ткани зубов, электрофореза.

Классификация реминерализующих средств (по механизму действия):

1.Препараты, восполняющие дефицит питания растущего кристалла.

2. Препараты, содержащие ионы, изоморфно включающиеся в состав гидроксиапатита.

3. Минерализаторы.

4. Средства, влияющие на кинетику минерализации.

Технологически новым подходом в лечении начальных форм кариеса является инфильтрационный метод лечения с помощью системы Icon (DMG, Германия). Icon - Infiltration concept - это инфильтрант, который заполняет систему пор в эмали и тем самым стабилизирует состояние твердых тканей, что позволяет отказаться от препарирования. Сущность метода заключается в том, что сначала с поверхности очага поражения удаляется плотный, плохо проницаемый псевдоинтактный слой эмали с помощью протравливания. Затем очаг поражения высушивается и инфильтрируется высокотекучим светоотверждаемым полимерным материалом, который после отверждения закрывает поры в эмали. Кариозный очаг пропитывается на всю глубину светоотверждаемым полимером и герметизируются. По своим оптическим свойствам инфильтрат соответствует эмали и маскирует область пигментированного поражения.

Показания: микроинвазивное лечение ранних стадий кариеса на проксимальных и вестибулярных поверхностях зуба (например, на стадии белого пятна после снятия брекетов).

Противопоказания:

1. Наличие сформировавшейся полости.

2. Запрещается использовать материал для полостей при среднем кариесе или дефектах эмали.

3. Не применяется в пришеечных областях с тонким слоем эмали или открытым дентином.

Реминерализующая терапия хорошо зарекомендовала себя при начальном кариесе (стадия пятна). Это подтверждается следующими исследованиями.

Белое или светло-коричневое пятно является следствием прогрессирующей деминерализации эмали.

Доказана способность зубных тканей к восстановлению в начальных стадиях кариеса, что обеспечивается главным образом минеральным веществом зуба - кристаллом гидроксиапатита, изменяющего свою химическую структуру. При потере части ионов кальция и фосфора в благоприятных условиях гидроксиапатит может путём диффузии и адсорбции этих элементов из слюны восстанавливаться до исходного состояния. При этом может также происходить новообразование кристаллов гидроксиапатита из адсорбированных зубными тканями ионов кальция и фосфата.

Реминерализация возможна только при определённой степени поражения зубных тканей. Предел поражения определяется сохранностью белковой матрицы. Если белковая матрица сохранена, то, в силу присущих ей свойств, она способна соединяться с ионами кальция и фосфата. В дальнейшем на ней образуются кристаллы гидроксиапатита. При начальном кариесе (стадия белого пятна), при частичной потере минеральных веществ эмалью (деминерализация) образуются свободные микропространства, но сохраняется белковая матрица, способная к реминерализации.

Проникновение веществ в эмаль происходит в 3 этапа:

1) перемещение ионов из раствора в гидратный слой кристалла;

2) из гидратного слоя на поверхность кристалла;

3) с поверхности кристалла гидроксиапатита в разные слои кристаллической решётки - внутрикристаллический обмен.

Если первый этап длится минуты, то третий - десятки дней. Известно, что фтор при непосредственном воздействии на эмаль зуба способствует восстановлению её структуры. Доказано, что не только в период энамелогенеза, но и после прорезывания зуба в поверхностных слоях эмали образуется устойчивый к действию агрессивных факторов полости рта фторапатит. Установлено, что фтор способствует ускорению осаждения в эмали кальция в виде фторапатита, характеризующегося весьма стойкой стабильностью. Реминерализующую терапию кариеса зубов осуществляют различными методами, в результате чего происходит восстановление поверхностного слоя поражённой эмали. В настоящее время создан ряд препаратов, в состав которых входят ионы кальция, фосфора, фтора, обуславливающих реминерализацию эмали зуба. Наиболее широкое распространение получили 10% раствор глюконата кальция, 2% раствор фторида натрия, 3% раствор ремодента, фторсодержащие лаки и гели.

Препараты реминерализующей терапии выпускаются в виде лаков, гелей, лечебных паст. Используются также аппликации с растворами минеральных веществ на область проблемных зубов и пероральный прием препаратов кальция.

До сегодняшнего дня остаётся популярной методика восстановления эмали по методу Леуса - Боровского.

Поверхность зубов тщательно очищают механически от зубного налёта щёткой с зубной пастой. Затем обрабатывают 0,5-1% раствором перекиси водорода и высушивают струёй воздуха. Далее на участок изменённой эмали накладывают ватные тампоны, увлажнённые 10% раствором глюконата кальция на 20 минут, тампоны меняют через каждые 5 минут. Затем следует аппликация 2-4% раствора фторида натрия на 5 минут. После завершения процедуры не рекомендуется принимать пищу в течение 2 часов. Курс реминерализующей терапии состоит из 15-20 аппликаций, которые проводят ежедневно или через день. Эффективность лечения определяют по исчезновению или уменьшению очага деминерализации.

Для более объективной оценки лечения может быть использован метод витального окрашивания участка 2% раствором метиленового синего. При этом, по мере реминерализации поверхностного слоя поражённой эмали интенсивность её прокрашивания будет уменьшаться. В конце курса лечения рекомендуется использовать фтористый лак, который наносят на тщательно высушенные поверхности зубов кисточкой, разовая доза не более 1 мл, обязательно в подогретом виде. В.К. Леонтьев предложил использовать для аппликации 1-2% гель фторида натрия на 3% агар-агаре. После профессиональной чистки зубов разогретый на спиртовке гель кисточкой наносят на высушенные зубы. Через 1-2 минуты он застывает в виде тонкой плёнки. Курс лечения 5-7 аппликаций.

Р.П.Растиня с успехом применяла 3% раствор ремодента для аппликаций. Лечение ремодентом проводится следующим образом: поверхности зубов тщательно очищают механически зубной щёткой с пастой. Затем зубы обрабатывают 0,5% раствором перекиси водорода, высушивают струёй воздуха. Далее на участки изменённой эмали накладывают ватные тампоны, смоченные реминерализующим раствором ремодента на 20-25 минут, тампоны меняют через каждые 4-5 минут. Курс лечения 15-20 аппликаций.

Лекарственный электрофорез-сочетанное воздействие постоянного электрического тока и лекарственного вещества, вводимого с его помощью. Этот метод связан со способностью сложных веществ диссоциировать на положительные и отрицательные ионы, что при помещении раствора на электрод позволяет ввести заряженные частицы в ткани. Накапливаясь в тканях, ионы создают депо, т. е. повышают локальную концентрацию в тканях зуба, вызывающую биофизические и биохимические изменения в них.

Преимуществом электрофореза является возможность введения лекарственных веществ в малодоступные для других способов введения ткани: эмаль, дентин, пульпу и периодонт.

Для электрофореза используется 10% раствор глюконата кальция (в детской практике 5%), для чего активный электрод с турундой, смоченной в лекарственном веществе, помещают на эмаль зубов, пассивный электрод фиксируется на предплечье. Сила тока дается до 3 мкА, длительность процедуры - 10 мин, Электрофорез проводится ежедневно или через день, курс 10 процедур 1-3 раза в год.

При проведении процедуры необходимо помнить, что 5-10 % раствор глюконата кальция вводится с анода.

Электрофорез реминерализирующих препаратов широко используется для профилактики и лечения кариеса в стадии белого пятна, ускоряет процесс "созревания" эмали, устраняет гиперестезию эмали и дентина.

Неорганические компоненты ремодента активно проникают в патологический очаг эмали, способствуя восстановлению ее структуры. Водный раствор ремодента 3 % применяют в виде аппликаций на предварительно очищенную и высушенную поверхность эмали зубов в течение 15--20 мин (тампоны меняют 2 раза). После аппликации в течение 2 часов не рекомендуется полоскать рот и принимать пищу. Курс лечения кариеса в стадии пятна состоит из 20-28 аппликаций (в зависимости от интенсивности деминерализации), проводимых 2 раза в неделю.

Для профилактики кариеса 3% водный раствор ремодента применяют также в виде 3-5 минутных полосканий полости рта (1-2 раза в неделю) в течение 10 мин. В среднем на 1 полоскание расходуют 15-- 25 мл раствора.

Действительно эффективным методом, который способствует реминерализации (восстановлению) эмали, является глубокое фторирование с использованием Эмаль-герметизирующего ликвида (Humanhemi, Германия), состоящего из комплекта двух жидкостей), отечественный аналог «Глуфторед» (ВладМиВа, Россия). Термин “глубокое фторирование” и собственно саму технологию впервые предложил немецкий профессор А.Кнаппвост. Технология действует на уровне зубных кристаллов и учитывает химическую структуру зуба.

Глубокое фторирование - это последовательный комплекс манипуляций: очищение зубов и межзубного пространства от налета и зубного камня, тщательное высушивание, нанесение жидкости № 1 (содержит фториды, соли магния и меди), снова высушивание, затем обработка зубов жидкостью № 2 (гидроокись кальция). В результате химической реакции между двумя слоями образуются субмикроскопические кристаллы фтористого кальция, фтористого магния, фтористой меди и гель кремниевой кислоты. Кристаллы фторидов остаются в микропорах эмали в течение полутора-двух лет и постепенно выделяют ионы фтора (кстати, концентрация последних при этом в 5 раз выше, чем при применении простого фторирования), что и обеспечивает эффективную реминерализацию. А благодаря ионам меди обеспечивается еще и долговременный бактерицидный эффект. Преимущества глубокого фторирования значительные: укрепление эмали, снижение гиперчувствительности зубов, значительное уменьшение риска развития кариеса и даже увеличение срока службы поставленных пломб.

Весьма эффективным средством профилактики и лечения начальных стадий кариеса является ремодент. Ремодент (Remodentum) -- препарат, полученный из костей животных; содержит комплекс макро- и микроэлементов, необходимых для реминерализации эмали. Примерный состав: кальция 4,35%, фосфора 1,35%, магния 0,15%, калия 0,2%, натрия 16%, хлора 30%, органических веществ 44 %, микроэлементов до 4%. Белый порошок, растворимый в воде. При контакте с эмалью зубов неорганические элементы ремодента интенсивно диффундируют в ее поверхностный слой, что ведет к благоприятному изменению биофизических свойств эмали -- проницаемости и растворимости в кислотах.

5. Домашнее задание:

1. Перечислите препараты для ремотерапии.

2. Опишите в чем суть минимально-инвазивного метода лечения кариеса.

6. Литература:

Терапевтическая стоматология: Учебник для студентов медицинских вузов/ Под редакцией Е.В. Боровского.-М.: «Медицинское информационное агентство», 2003. С.187-188.

Боровский Е.В. с соавт. Терапевтическая стоматология.- М.: Медицина, 2006.- 736с.

Практическая терапевтическая стоматология: учеб. пособие/ А.И.Николаев, Л.М.Цепов.- 9-е изд. перераб. И доп.-М.: МЕДпрессинформ, 2010.С.113- 121

Леонтьев В.К., Пахомов Г.Н. Профилактика стоматологических заболеваний.- М., 2006.- 416с.

7. Ситуационные задачи:

1. Пациентка К.,17 лет, жалуется на повышенную чувствительность зубов, косметический дефект, белые пятна на зубах. В течение 2 лет носила брекеты.

При осмотре обнаружены белые пятна в пришеечной области 12, 11, 21, 22.Был поставлен диагноз: Кариес в стадии пятна 12, 11,21 ,22, острое течение. Назначьте лечение.

2. Пациент О., 45 лет, жалуется на наличие пятен коричневого и черного цвета в пришеечной области 44 и 35 зубов. Какова тактика врача?

ЗАНЯТИЕ №14

ТЕМА: КАРИЕС ЭМАЛИ, ИЛИ ПОВЕРХНОСТНЫЙ КАРИЕС. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

1. НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ТЕМЫ:

Поверхностный кариес часто протекает бессимптомно, поэтому ранняя диагностика и лечение являются профилактикой более глубоких поражений твердых тканей зуба.

2. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:

Ознакомить студентов с методами диагностики и дифференциальной диагностики поверхностного кариеса.

В результате освоения темы занятия студент должен:

Знать: определение поверхностного кариеса, его патологическую анатомию, клинику, диагностику и дифференциальную диагностику.

Уметь: обследовать пациента с поверхностным кариесом, проводить дифференциальную диагностику, ставить диагноз.

Владеть: методиками обследования пациента с поверхностным кариесом.

3. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Определение поверхностного кариеса.

2. Патологическая анатомия поверхностного кариеса.

3. Клиника острого и хронического течения поверхностного кариеса.

4. Методы диагностики и дифференциальной диагностики поверхностного кариеса.

4. АННОТАЦИЯ:

Поверхностный кариес характеризуется образованием дефекта в пределах эмали. При этом обнаруживаются деструктивные и реактивные изменения эмали и дентина. Принято различать три зоны поражения твердых тканей:

1. Зона распада и деминерализации.

2. Зона прозрачного дентина.

3. Зона заместительного дентина.

Первая зона представлена остатками разрушенной эмали и слоями дентина, им- бибированного микроорганизмами. Примыкающая к дефекту эмаль представляется отслоенной от дентина. В зазорах между эмалью и дентином множество микроорганизмов. Слои дентина, обращенные к кариозному дефекту, размягчены,дентинные трубочки подлежащих слоев деформированы, местами сливаются между собой, образуя продолговатые полости (каверны), заполненные микроорганизмами. В глубжележащих слоях дентина количество трубочек уменьшено, а отростки одонтоблас- тов денатурированы.

Вторая зона представлена склерозированным, прозрачным дентином. При изучении под электронным микроскопом обнаружены повышенная минерализация прозрачного дентина и "стертость" границ между кристаллами. В случае быстрого прогрессирования кариозного процесса этот слой нерезко выражен.

Третья зона -- зона заместительного дентина, толщина которого во многом определяется активностью кариозного процесса. В этом слое дентина трубочки неправильно ориентированы, нередко вовсе не обнаруживаются.

КЛИНИКА:

Хронический поверхностный кариес, при котором образуется дефект эмали, не вызывает субъективных ощущений. Лишь при локализации дефекта на апроксимальной поверхности зуба могут появляться жалобы на задерживание пищи. На доступных обзору поверхностях зуба дефект эмали хорошо виден - его стенки и дно коричневого или желто-коричневого цвета, плотные, при зондировании безболезненные.

При остром течении поверхностного кариеса пациенты жалуются на косметический дефект, боли от холодного и химических раздражителей. Кариозный дефект имеет округлую или овальную форму, зазубренные края, эмаль белого цвета. Зондирование краев дефекта безболезненно, а в области дна, прилежащего к эмалево-дентинной границе, могут возникнуть болевые ощущения.

ДИАГНОСТИКА:

При диагностике поверхностного кариеса кроме основных методов (осмотр, зондирование, проба на холод) применяются и вспомогательные: при трансиллюминации всегда выявляется дефект эмали, даже скрытый. На фоне яркого свечения интактных тканей зуба отчетливо видна тень, соответствующая дефекту эмали. При электроодонтометрии отклонений от нормы не отмечается. Для выявления дефектов на конйактных поверхностях используют рентгенологический метод.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА:
признак	поверхностный кариес	Гипоплазия (эрозийная форма)	Флюороз (эрозийная форма)	кислотный некроз эмали
ЖАЛОБЫ	Кратковременная боль от химических Раздражителей. Но может протекать бессимптомно	Косметический дефект	Косметический дефект	Чувство оскомины, боли от температурных и химических раздражителей
ЛОКАЛИЗАЦИЯ	Фиссуры и другие естественные бороздки и ямки, контактная и пришеечная поверхности.	Вестибулярные поверхности резцов, бугры премоляров и моляров.	Вестибулярные поверхности резцов, бугры премоляров и моляров.	Может быть на любой поверхности, чаще на вестибулярной и режущем крае фронтальных зубов
ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕФЕКТА	Шероховатость, размягчение при зондировании.	На поверхности зуба имеются небольшие углубления в виде ямочек или бороздок с гладкой поверхностью	На поверхности зуба имеются небольшие углубления в виде ямочек или бороздок с гладкой поверхностью	На вестибулярной поверхности и режущем крае выявляется убыль эмали с неровными фестончатыми краями меловидного или серовато- матового цвета

5. ДОМАШНЕЕ ЗАДАНИЕ:

1. Провести дифференциальную диагностику поверхностного кариеса острого и хронического течения.

6. ЛИТЕРАТУРА:

Терапевтическая стоматология: Учебник для студентов медицинских вузов/ Под редакцией Е.В. Боровского. - М.: «Медицинское информационное агентство», 2003. С.217-224.

Боровский Е.В. с соавт. Терапевтическая стоматология. - М.: Медицина, 2006.- 736с.

Практическая терапевтическая стоматология: учеб. пособие / А.И.Николаев, Л.М. Цепов.- 9-е изд. перераб. и доп.-М.: МЕДпрессинформ, 2010.

Дмитриева Л.А. Терапевтическая стоматология. - М.: Медпрессинформ, 2003.- 437с.

7. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

1. Пациент 45 лет, жалоб не предъявляет. При профилактическом осмотре в пришеечной области 26 обнаружен дефект твердых тканей в пределах эмали. Края дефекта гладкие, дно коричневого цвета. Зондирование и проба на холод безболезненные. Поставьте диагноз.

2. Пациент К., 23 лет, жалуется на косметический дефект в области 23. При осмотре: в пришеечной области 23 имеется дефект эмали, края эмали зазубрены, она имеет меловидный цвет, дно не пигментировано. Зондирование слабо болезненно в области эмалево-дентинной границы, проба на холод также слабо болезненна.Поставьте диагноз.

ЗАНЯТИЕ №15

ТЕМА: КАРИЕС ЭМАЛИ, ИЛИ ПОВЕРХНОСТНЫЙ КАРИЕС. ЛЕЧЕНИЕ ПОВЕРХНОСТНОГО КАРИЕСА. ПРОФИЛАКТИКА.

1. НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ТЕМЫ:

Поверхностный кариес в постоянных зубах требует оперативного лечения, поэтому важно правильно подготовить кариозную полость зуба к пломбированию и выбрать соответствующий пломбировочный материал.

2. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:

Ознакомить студентов с методами лечения и профилактики поверхностного кариеса.

В результате освоения темы занятия студент должен:

Знать: методы лечения и профилактики поверхностного кариеса.

Уметь: препарировать кариозные полости при поверхностном кариесе и проводить пломбирование.

Владеть: методиками обработки пломб и профилактики кариеса.

3. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Методы лечения поверхностного кариеса.

2. Этапы препарирования при поверхностном кариесе.

3. Этапы пломбирования при поверхностном кариесе.

4. Профилактика развития поверхностного кариеса.

4. АННОТАЦИЯ

Методы лечения поверхностного кариеса:

В зубах временного прикуса допускается сошлифовывание поверхностных кариозных дефектов с последующим серебрением и (или) проведением реминерализирующей терапии.

В постоянных зубах проводится оперативное лечение с использованием современных стеклоиономерных цементов, композиционных материалов, амальгам (не требующих наложения изолирующих прокладок).

Стеклоиономеры были изобретены Wilson в 1971 году. Они бывают химического и светового отверждения. Эти материалы надежны, безвредны для тканей зуба, что делает их незаменимыми для изоляции дна кариозной полости в качестве прокладок. Благодаря способности образовывать связь с дентином и композитом стеклоиономеры являются идеальным материалом доя изолирующих прокладок (Wilson A.D., 1986). Благодаря адгезии к дентину и способности фторировать ткани зуба, стеклоиономеры оказывают кариеспрофилактическое воздействие после пломбирования, поэтому риск возникновения вторичного кариеса под пломбой из стеклоиономера при соблюдении техники препарирования и пломбирования невелик.

Для пломб и прокладок с успехом применяют стеклономерные цементы различных фирм:-- "Chernfil Superior ", "Aqua lonofil" и др.

При работе со стеклоиономерными цементами важно соблюдать правила замешивания:

1. Перед забором порошка необходимо флакон хорошо взболтать. Как только мерной ложечкой отобрано нужное количество порошка, флакон следует немедленно закрыть крышкой, так как порошок стеклоиономера очень гигроскопичен и способен впитывать влагу из атмосферного воздуха.

2. Нельзя нарушать соотношение "жидкость - порошок ", так как это может вызвать увеличение растворимости пломбы под действием ротовой жидкости и уменьшение ее прочности.

3. Необходимо следить за тем, чтобы стеклоиономер не был пересушен. Пересушивание происходит, если затвердевший стеклоиономер долгое время находится на воздухе. Протравливать пересушенный стеклоиономер нельзя, так как это приведет к впитыванию в него кислоты.

Для правильного выбора композитного материала с учетом характера реставрационных работ нужно знать свойства различных классов композитных материалов.

Наиболее распространенной классификацией является классификация композитных материалов, созданная на основе размеров частиц наполнителя:

I - класс - макрофилы. Эти композиты содержат неорганические частицы наполнителя

1-100 мкм. К достоинствам макрофилов относится достаточная прочность, но даже после полировки их поверхности далека от совершенства. Пример: "Эвикрол" химического отверждения.

II- класс - микрофилы. Размер частиц наполнителя - менее 1 мкм. Особенность микрофилов - очень хорошая полируемость, но прочность их оставляет желать лучшего. Типичными представителями класса микрофилов являются "Helioprogress" (фирма "Vivadent") и " Silux Plus" (фирма "ЗМ").

I11-класс - гибриды. К этой группе относятся: "Prisma ТРН" фирма "Deutsply", "Charisma" фирма "Heraeus Kulzer", "Herculite XRV" фирма "Kerr" и др. различных размеров и качества. Размеры частиц наполнителя колеблются в диапазоне 0,004 - 50 мкм

Этапы пломбирования:

1. Препарирование кариозной полости.

2. Кислотное протравливание.

3. Внесение праймера и адгезива.

4. Наложение композита.

5. Послойная полимеризация.

6. Обработка поверхности пломбы.

АДГЕЗИВНАЯ СИСТЕМА

Наличие адгезивной системы, содержащей праймер, позволяет отказаться от применения изолирующих прокладок. Известно, что композитный материал в силу своих гидрофобных свойств не способен образовывать соединение с влажным дентином. Обеспечить их соединение можно через прокладку из стеклоиономера или компомера, или с помощью дентинного герметика -- ПРАЙМЕРА.

Праймер способствует образованию в дентине гибридной зоны и герметизирует дентин, т.е. защищает его от температурных и других воздействий благодаря закупориванию дентинных трубочек. При обработке праймером чувствительных частей зуба (шейки, обнаженные поверхности корней) чувствительность значительно снижается или устраняется.

Праймер наносят кисточкой или губкой на протравленный дентин. В течение 30 секунд праймер проникает в межколлагеновые пространства протравленного дентина, способствуя образованию гибридной зоны. Излишки праймера высушивают воздухом для удаления избытка паров спирта или ацетона. Попадание праймера на эмаль не влияет на адгезию.

После нанесения праймера в полость кисточкой вносят второй компонент адгезивной системы - АДГЕЗИВ.

Адгезив обеспечивает соединение обработанного праймером дентина и протравленной эмали с композитным материалом.

Сегодня существуют универсальные адгезивные системы, состоящие из одной жидкости. Это такие системы, как " One Slop " (фирма " Bisco") и "Prime and Bond 2.0 или 2.1" (фирма "Dentsply"). Однако при работе с такими адгезивными системами применяется техника так называемого "wet -- bonding" (влажного соединения), когда после протравливания и отмывания дентин не высушивают, а промокают.Возможно высушивание полости с помощью пылесоса. (D.Nathanen. 1996). Bлaга, содержащаяся в дентине, способствует формированию выраженной гибридной зоны. Следует лишь помнить, что влажный дентин и мокрый дентин не одно и то же.

Наложение композита осуществляется тонкими слоями, не превышающими 2 мм. Послойная полимеризация позволяет:

1. Купировать усадку, так как микрослои дают значительно меныпую суммарную усадку, чем один более толстый слой композита.

2. Получать более полную полимеризацию (максимальный % полимеризации для композитов светового отверждения при работе фотополимеризатором составляет 70 - 80%). Чем больше процент полимеризации, тем меньше "не зашитых". молекул мономера, способных оказать токсическое воздействие на пульпу зуба.

3. Оценить правильность выбора цветовой гаммы и своевременно скорректировать ее при необходимости.

ПОЛИМЕРИЗАЦИЯ.

При отверждении любых композитных материалов возникаем полимеризационная усадка. У композитов химического отверждения усадка направлена в сторону наибольшей температуры, то есть к пульпе. Усадка композитов светового отверждения направлена к источнику света (к фотополимеризатору). Для купирования усадки следует работать тонкими слоями, не более 2мм, и использовать технику направленной полимеризации, позволяющую направить усадку в нужную сторону.

ОБРАБОТКА ПОВЕРХНОСТИ ПЛОМБЫ.

Для создание блеска поверхности реставрации из композитного материала очень важен процесс шлифовки и полировки. У каждого композитного светоотвсрждаемого материала существует своя система обработки поверхности, но принцип един: борами удаляются излишки материала и создается нужная форма поверхности, затем поверхность полируют пластиковыми или резиновыми головками и полировочными пастами для создания так называемого "сухого" блеска, сравнимого с блеском эмали зуба. Заключительным этапом работы является финишное отсвечивание фотополимеризатором всех поверхностей реставрации.

Профилактика развития поверхностного кариеса заключается в устранении кариесогенной ситуации в полости рта и проведении курсов реминерализующей терапии.

5. ДОМАШНЕЕ ЗАДАНИЕ:

1.Записать в домашние тетради и выучить рецепты препаратов для серебрения твердых тканей зуба.

2. Выписать препараты для профилактики поверхностного кариеса.

6. ЛИТЕРАТУРА:

Терапевтическая стоматология: Учебник для студентов медицинских вузов/ Под редакцией Е.В. Боровского. - М.: «Медицинское информационное агентство», 2003. С.217-224.