Кариесология

Больной вправе решать вопрос о своем согласии или несогласии с предложенным ему планом лечения, о чем делается соответствующая отметка в медицинской карте.

Информированное добровольное письменное согласие на медицинское вмешательство

Добровольное письменное согласие основано на Законе «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан», который принят Государственной Думой Российской Федерации 22.07.1993 г. № 5487-1, статья 32.

Методические рекомендации ФФОМС России от 27.10.1999 г. № 5470/30-ЗИ определяют, что форма согласия пациента на медицинское вмешательство может определяться руководителем учреждения здравоохранения или территориальным органом Управления здравоохранением субъекта РФ.

Отказ пациента от медицинского вмешательства

Отказ от медицинского вмешательства предусмотрен на Законе «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан», который принят Государственной Думой Российской Федерации 22.07.1993 г. № 5487-1, статья 33.

Методические рекомендации ФФОМС России от 27.10.1999 г. № 5470/30-ЗИ определяют, что форма отказа пациента от медицинского вмешательства может определяться руководителем учреждения здравоохранения или территориальным органом Управления здравоохранением субъекта РФ.

5. ДОМАШНЕЕ ЗАДАНИЕ:

1. Составить схему заполнения истории болезни стоматологического пациента.

2. Написать принятую стоматологическую терминологию.

3. Написать гигиенические индексы.

6. ЛИТЕРАТУРА:

Боровский Е.В. с соавт. Терапевтическая стоматология, 2010.

Яковлева В.И. с соавт. Диагностика, лечение и профилактика стоматологических заболеваний, 1994.

7. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

1. Заполнить в учебной истории болезни зубную формулу, используя принятую стоматологическую терминологию.

2. Рассчитать индексы гигиены.

ЗАНЯТИЕ №5

ТЕМА: ЭТИКА И ДЕОНТОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

1. НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ТЕМЫ:

Взаимоотношение врача и пациента должны быть направлены на уменьшение напряжения, максимально комфортное состояние пациента на приеме.

2. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:

Обучить студентов различным методикам снижения болезненности стоматологических манипуляций, создания комфортной обстановки на стоматологическом приеме.

В результате освоения темы занятия студент должен:

Знать: понятие о врачебной этике, врачебной тайне.

Владеть: основными юридическими аспектами взаимоотношения врач-пациент.

Уметь: создать комфортную для пациента обстановку на стоматологическом приеме.

3. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Понятие и основные разделы врачебной деонтологии.

2. Медицинская деонтология в работе стоматологической поликлиники

3. Моральный облик и общая культура врача.

4. Психогении, психопатии, их специфика в стоматологии.

5. Ошибки и ответственность врача.

6. Врачебная тайна.

7. Характеристика методов психотерапии, применяемых в стоматологии.

8. Виды правовой ответственности медицинского работника и значение медицинской документации.

4. АННОТАЦИЯ:

Впервые понятие о медицинской деонтологии (от греч. deon -- должное и logos -- учение) в отечественную медицинскую литературу ввел выдающийся хирург-онколог академик Н.Н. Петров. В книге “Вопросы хирургической деонтологии” (1956) он писал, что “под медицинской деонтологией мы должны разуметь учение о принципах поведения медицинского персонала не для достижения индивидуального благополучия и общепризнаваемой почтенности отдельных врачей и их сотрудников, а для максимального повышения полезности лечения и максимального устранения вредных последствий неполноценной медицинской работы”. Из этого определения становится ясно, что медицинская деонтология теснейшим образом связана с врачебной этикой -- учением о морали, нормах нравственного поведения, общественном долге врача.

Следует отметить, что вся история отечественной медицины является ярким примером беззаветного служения медиков своему народу. Четко определил суть врачебной профессии А.П. Чехов: “Профессия врача -- это подвиг, она требует самоотвержения, чистоты души и чистоты помыслов”.

Стоматология как раздел медицины подчиняется общим требованиям медицинской деонтологии. Специфика стоматологии определяет своеобразие конкретных деонтологических рекомендаций в условиях стационара и поликлиники, а также различных отделений внутри поликлиник и терапевтического, хирургического, ортопедического, детского и др. Организационный фактор в ортопедическом отделении стоматологической поликлиник и проявляется в распорядке врачебного приема и работы вспомогательных служб, имеющих отношение к приему больных. В этом плане важное значение приобретает хорошо поставленная информация по общим вопросам, интересующим больных: например, расписание работы врачей, сроки изготовления и стоимость протезов, правила оказания помощи в первую очередь и др.

Эта информация позволяет больным сэкономить время, уменьшает число вопросов, с которыми они обращаются к врачу, что способствует выдерживанию графика приема и созданию благоприятной психологической атмосферы.

До начала приема целесообразно предварительное визуальное ознакомление с ожидающими пациентами для выявления беспокойных возбужденных, которые своим поведением отрицательно действуют на психику окружающих. На таких пациентов следует обратить внимание, показать им, что врач понимает их состояние, сочувствует им, готов помочь, и пациенты успокаиваются. В процессе приема необходимо контролировать разговоры в кабинете. Ровный, деловой, спокойный тон, отсутствие посторонних тем вызывают у больного уважение к персоналу, создают атмосферу доверия. Авторитет врача определяется не только уровнем профессиональных знаний и навыков, но и тем тактом, который врач проявляет в общении с больным и медперсоналом, его манерой поведения, внешним видом. Искусство общения с больным и его родственниками зависит от способностей и приобретенного опыта, а также от желания врача овладеть этим искусством.. Необходимо научиться задавать нужные вопросы и отвечать на вопросы пациента, терпеливо выслушивать его рассуждения, получать сведения, необходимые для установления не только правильного стоматологического диагноза, но и психологического состояния больного. Пациенты нередко останавливаются на вопросах, не имеющих отношения к данному заболеванию, поэтому врач должен мягко и тактично направлять беседу в нужное русло. Манипуляции в полости рта следует начинать с более простых вмешательств, переходя к более сложным, причем делать это не спеша, без суеты, помня о том, что каждое движение рук стоматолога, выражение его лица контролируется пациентом и вызывает соответствующую реакцию. Во время контакта с больным врач при любых обстоятельствах должен соблюдать этику по отношению к врачу, лечившему больного до него. К сожалению, порой врачи позволяют себе делать критические замечания, в частности по поводу качества зубных протезов больного. Это не только не повышает авторитет врача в глазах больного, но приводит к тому, что пациент вообще перестает верить врачам, а следовательно, теряет уверенность в возможности своего выздоровления. Если коллегой допущена ошибка, следует тактично объяснить пациенту, что состояние зубочелюстной системы у него действительно вызывает значительные затруднения в протезировании и, чтобы избежать неудачи, необходимо применить другой способ протезирования. То есть следует избегать давать конкретную оценку работе, чтобы не компрометировать в глазах больного ранее лечившего его специалиста. Такая тактика врача в последующем лечении приносит больше пользы, чем плохие отзывы о работе своих коллег. Сам факт коллегиального разбора ошибок врача, в том числе благожелательная принципиальная критика, является одним из методов деонтологического и профессионального совершенствования. Важный элемент деонтологии врача-стоматолога -- использование специальных медикаментозных средств для предупреждения нежелательных психических реакций у пациентов. Премедикацию и анестезию применяют не только в хирургической стоматологии, но и в терапевтической и ортопедической. В настоящее время в силах врача устранить как боль, так и боязнь боли при любых вмешательствах, и только недостатки в организации работы, приверженность старине (а иногда даже уверенность в неизбежности боли на приеме у стоматолога) мешают широкому внедрению анестезии в практику стоматологических учреждений. Важнейшие звенья работы стоматолога-ортопеда -- постановка диагноза, составление плана лечения, определение конструкции протеза, выбор материалов.

Этот процесс сопровождается раздумьями, сомнениями, сопоставлениями. Иногда врачи рассуждают вслух у кресла больного, предлагая тот или иной вариант лечения. Врач как бы советуется с больным, приглашает его принять участие в выборе конструкции протеза и разделить с ним ответственность за исход лечения. Практика показывает, что такой способ общения вызывает у больного недоумение, недоверие и неуверенность. Правильнее, чтобы врач размышлял незаметно для пациента. Врач должен сообщить больному готовый план лечения уверенно, не оставляя сомнений. При планировании лечения иногда требуются взаимные консультации терапевта, хирурга и ортопеда. При этом определяется объем лечения, детализируется врачебная тактика, могут высказываться противоречивые мнения. Такое обсуждение не следует вести в присутствии больного.

Немаловажное значение в деонтологии стоматологов имеют взаимоотношения в коллективе врачей, медсестер и санитарок. «Успех медицинской работы требует согласованных действий всех участников этой работы», -- писал основоположник деонтологии H.H. Петров. Уважение и понимание всей важности проводимой младшим и средним персоналом работы должны выражаться в виде взаимного доверия и справедливости. Руководитель поликлиники, кафедры, отделения, лаборатории. Каждый врач должен подавать личный пример, а не выступать в роли только "духовного" наставника. Крикливость и заносчивость со стороны некоторых администраторов передаются и распространяются на весь коллектив, способствуют возникновению напряженности и недоверия. Отношения в коллективе должны строиться на взаимном уважении друг к другу. Каждый врач, в том числе и стоматолог, должен не только словом, чуткостью и отзывчивостью, но и своей внешностью поднимать настроение больного, вселять в него оптимизм и надежду.

А.П.Чехов писал: "Профессия врача -- это подвиг, она требует самоотречения, чистоты души и чистоты помыслов. Надо быть ясным умственно, чистым нравственно и приятным физически". Характер деонтологических требований, предъявляемых к врачам, имеет тесную связь с мировоззрением и методологической основой отечественной медицины. В частности, в стоматологической деонтологии находит свое конкретное выражение принцип целостности организма в подходе к больному, который проявляется в учете единства части и целого ("лечить и зуб, и больного"), психического и соматического (взаимовлияния психики и соматических расстройств), социального и биологического в человеке, а также личностный подход к больному. В работе стоматологов должны сливаться понимание долга, совести, чести, достоинства и стремление побеждать болезни и облегчать страдания людей.

Специфика психогенного реагирования пациентов в условиях стоматологической практики.

Из-за отсутствия знаний о разнообразной психологической, психосоматической проблематике у стоматологических больных, еще слишком много стоматологов прибегают, к сожалению, к обычным репрессивным или авторитарным методам.

Посещение стоматолога.

Посещение стоматолога часто является стрессом, связанным со страхом ожидания, напряженностью и вегетативной дистонией. Часто больные собираются к стоматологу с чувством вины, предполагая, что сами во многом виноваты в своих проблемах.

Страх и чувство вины ведут к пренебрежению регулярными осмотрами у стоматолога.

Инструментально обусловленные трудности вербального общения и физическая близость к врачу также являются факторами, вызывающими чувство беззащитности и беспомощности. Дефицит вербального общения формирует у пациента острое чувство одиночества, впечатление, что «до него самого врачу нет дела». Причем, усиление страха и формирование чувства одиночества происходит уже в приемной стоматолога.

Такого рода страх может выражаться в различных формах реакции: избегание лечения, агрессия, кусание, физическое сопротивление, ступор, нерасслабляющимся напряжением мышц (m.masseter).

Работа в полости рта.

Работа в полости рта означает вмешательство в психологически особенно чувствительной зоне. Близкий контакт лицом к лицу может вызвать у пациента ощущение «зондирования» глубин души, раскрытия самых тайных чувств.

Часто пациент настороженно ожидает упреков в пренебрежении своими зубами и нотаций на этот счет. Это может вызвать в нем чувство, переживаемое маленьким ребенком, которого отругали. А это, в свою очередь, может вызвать чувство протеста и далее напряженности и, даже, конфликтность.

Потеря зубов.

Потеря зубов в зрелом возрасте может переживаться бессознательно как обесценивание или кастрация. Причем, между потерей отдельного зуба и ряда зубов и потерей всех зубов располагается широкий спектр психический реакций.

Так, потеря передних зубов, в силу своей заметности и влияния на речь, воспринимается как нарциссическая рана. Такие потери пытаются скрыть мимическими маневрами и стараются быстро восстановить «сияющую улыбку». А вот санации недостаточной жевательной функции в менее заметных зонах не уделяется требуемого внимания.

Полная потеря зубов (особенно в позднем возрасте) может восприниматься как шок, страх, что может привести к депрессивным переживаниям.

Протезирование.

В реконструктивной стоматологии врач все чаще встречается с психосоматическими и геропротезными проблемами. Основная проблема здесь - привыкание к протезам. На этом пути могут возникать разнообразные проблемы: жжение, затруднения при глотании, сухость, изменение вкуса, нарушение жевательной моторики, крайним вариантом может оказаться их полная непереносимость. Причем, все эти проявления чаще не связаны с техническими ошибками и аллергическими реакциями.

Очень важное значение в профилактике психосоматических постпротезных осложнений играет психический статус пациента в момент установки протеза.

Дисфункциональные заболевания соматогнатического органа такие как жевательные нарушения при височно-нижнечелюстной артикуляции и полиморфные болевые феномены в области лица и головы нередко встречаются в дентофациальной ортопедии, протезной реконструкции и хирургической коррекции аномалий челюсти и являются проявлением депрессий и неврозов.

Влияние особенностей личности пациента на взаимодействие врача-стоматолога с пациентом

Лица с эпилептоидными чертами могут просто безапелляционно настаивать на проведении определенных методов лечения. «Сдвинуть» их с их позиции довольно трудно, чревато конфликтом.

Тревожно-мнительные пациенты постоянно мечутся от одного врача к другому, в поисках того, кому можно довериться. С такими пациентами особенно важен правильно выстроенный диалог.

К счастью, большинство стоматологических пациентов, в состоянии самостоятельно справиться со своим страхом. Имеются, однако, определенные группы пациентов, предъявляющих повышенные требования к эмпатии стоматолога. К этой группе, наряду с детьми, подростками и пожилыми, относятся лица-невротики с определенными чертами характера с их неосознаваемыми страхами. У таких пациентов их страх не возможно снять простой беседой. В тяжелых случаях им показано привлечение психиатра-психотерапевта.

Так, лица с истероидными чертами представляют собой источник довольно острых трудностей. Их страх легко переходит в соматическое проявление, например, обморок.

Лица с обсессивными чертами чаще закрепощены, зажаты, полны сомнений и робости. Они затягивают визит к стоматологу. Навязчивый страх загрязнения, может серъезно затруднить стоматологическую работу.

Шизоидные личности представляют наиболее тяжелую интерперсональную нагрузку в стоматологической практике. Они демонстрируют недостаточный контакт с окружающим миром вообще. В ситуации же у стоматолога они находятся в вынужденном контакте и могут проявлять или чрезмерную ипохондричность (что выливается в бесконечные жалобы) или недоверие, враждебность и даже провокации в адрес врача.

Ответственность медицинских работников по уголовному и гражданскому законодательству

В законодательстве Российской Федерации ответственность врача, медицинского учреждения перед пациентом оговорена в целом ряде законов и подзаконных актов, начиная с "Правил предоставления платных медицинских услуг населению..." и заканчивая Уголовным Кодексом Российской Федерации.

Однако, прежде всего, хочется заметить, что ответственность (в том числе и уголовная) наступает не по факту совершения врачебной ошибки, а по факту совершения правонарушения или преступления. Таким образом, врачебная ошибка, не повлекшая за собой причинение вреда здоровью или жизни пациента, нарушение его гражданских прав, остается на совести медицинского работника и говорит скорее всего о некомпетентности. В Уголовном кодексе в основном сохранился перечень правонарушений, за которые могут быть привлечены к ответственности медицинские работники: здесь и сейчас можно насчитать не мене 10 статей, так или иначе относящихся к медицинской деятельности, в частности ст. 124 - “Неоказание помощи больному”, ст. 109 - “Причинение смерти по неосторожности”, ст. 118 “Причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью по неосторожности” и др. Однако применение к врачу самых суровых уголовных санкций не дает пострадавшему пациенту ровным счетом ничего для дальнейшего лечения и реабилитации, поэтому современная доктрина медицинского права совершенно закономерно перемещает акцент с уголовно-процессуальных на гражданско-правовые меры ответственности за ненадлежащее врачевание. Основные различия уголовной и гражданско-правовой ответственности заключаются в субъектах этой ответственности, перечне правонарушений и правилах установления вины. Рассмотрим их более подробно.

По российскому законодательству субъектом уголовного правонарушения может быть только физическое лицо (гражданин). При этом обвинение ему предъявляет не сам пациент, а государство в лице правоохранительных органов.В качестве наказания по приговору суда может быть назначено либо лишение свободы, либо денежный штраф в доход государства.

Субъектом гражданско-правовой ответственности может быть как отдельный гражданин, так и юридические лица (организации). Поскольку подавляющее число медиков являются работниками какого-либо учреждения, в соответствии со ст. 1068 ГК РФ ответственность за их действия несет данное медицинское учреждение - работодатель. По опыту работы Пермского медицинского правозащитного центра в течение 3 лет не было ни одного случая, когда гражданский иск был бы предъявлен пациентом конкретному врачу. Все иски предъявлялись только медицинскому учреждению. Мера ответственности здесь - либо денежный эквивалент причиненного ущерба, либо выполнение ответчиком определенных действий, но уже в пользу не государства, а непосредственно пострадавшего пациента.

К уголовной ответственности может быть привлечено лицо исключительно лишь за те деяния (действия или бездействия), которые прямо запрещены УК РФ, причем с обязательным учетом содержащихся в тексте статьи обстоятельств. Например, в ст. 235 УК РФ имеется указание на то, что уголовному наказанию подлежит занятие частной медицинской деятельностью при отсутствии лицензии, но лишь при условии, что это повлекло по неосторожности причинение вреда здоровью человека. Следовательно, говорить о том, что какой-либо врач совершает преступление лишь потому, что работает без лицензии не только юридически безграмотно, но и чревато применением других статей Уголовного кодекса к распространителю порочащих сведений. Перечень гражданско-правовых правонарушений никем заранее не установлен - любое причинение вреда или нарушение обязательства (например, обязательства оказывать больным качественную и безопасную помощь) может служить основанием для наступления ответственности.

Следует особо подчеркнуть, что наиважнейшим отличием двух видов ответственности является принцип установления вины. Если в уголовном праве существует всем известная презумпция невиновности то в гражданском, наоборот, презумпция вины причинителя вреда (ч. 2 ст.401 ГК РФ). Это означает что, в случае неблагоприятного результата лечения отсутствие вины медицинского учреждения должно доказываться им самим, иначе его вина будет признана установленной.

В медицинской практике довольно распространены случаи, когда пациенты и/или их родственники связывают неблагоприятный исход лечения с ошибками врачей.

В этих случаях перед врачом стоит трудная задача - защитить себя от необоснованных обвинений, доказать отсутствие своей вины.

Проблема врачебных ошибок порождает множество правовых вопросов, ключевыми из них являются следующие: что означает само понятие «врачебная ошибка»? в каких случаях врачебная ошибка влечет ответственность врача?

В настоящее время авторы, исследующие данную проблему, отмечают следующие объективные причины врачебных ошибок: поздняя госпитализация, тяжелое состояние больного, кратковременность пребывания больного в стационаре, препятствующие проведению необходимых исследований; отсутствие необходимых условий для правильной и своевременной диагностики; невозможность правильной диагностики в связи с недостаточностью современных сведений о данном заболевании, безсимптомностью и нетипичностью его течения. К объективным причинам (не зависящим от врача) можно также отнести отказ пациента от проведения тех или иных диагностических и лечебных мероприятий и процедур. К субъективным причинам врачебных ошибок относят следующие причины: недостаточная квалификация и/или недостаточный опыт врача, неполноценное и/или запоздалое обследование больного, недооценка тяжести состояния, недоучет или переоценка клинических данных, заключений консультантов, лабораторных и других исследований, неправильная интерпретация результатов лабораторно-инструментальных исследований и другие.

Большинство авторов, давая разные определения понятия «врачебная ошибка», сходятся в том, что при врачебной ошибке не наблюдается признаков умысла и неосторожности, а имеется заблуждение, связанное с различными причинами.

Таким образом, все разнообразие врачебных ошибок можно разделить на две группы в зависимости от причин их возникновения:

1. Врачебные ошибки, имеющие объективные причины (добросовестное заблуждение врача из-за нетипичного течения болезни, кратковременности пребывания или тяжести состояния, недостатка диагностических материальных ресурсов и др.). Эти ошибки являются врачебными ошибками, не влекущими юридическую ответственность врача.

2. Врачебные ошибки, имеющие субъективные причины (недостаток знаний, непроведение или неполное проведение необходимых методов обследования при имеющейся возможности, плохо выполненная работа и др.). Эти ошибки являются медицинскими деликтами, влекущими юридическую ответственность врача. При таких ошибках должна быть установлена причинно-следственная связь между виновным противоправным поведением врача и возникшим вредом здоровью и/или жизни пациента.

Необходимо отметить, что причинно-следственная связь между дефектами оказания медицинской помощи и наступившими последствиями, а также наличие вины медицинского работника устанавливаются судом.

При рассмотрении в суде дел, связанных с врачебными ошибками, одним из главных вопросов является вопрос о тяжести вреда здоровью. Этот вопрос представляет серьезную трудность, так как дефект медицинской помощи может усугублять тяжесть состояния больного, и разделить тяжесть травмы от последствий действий врача не всегда представляется возможным. Другой важный вопрос -- установление причинной связи между неблагоприятным исходом лечения и ошибкой врача. Третьим важным вопросом является вопрос о противоправности поведения врача как непосредственного причинителя вреда в форме неисполнения или ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей.

В решении этих вопросов ключевое значение имеет заключение судебно-медицинской экспертизы. Как показывает судебная практика, заключения судебно-медицинских экспертных комиссий по врачебным делам имеют, в большинстве случаев, решающее значение для судебно-следственных органов. Это обстоятельство объяснимо и вполне оправданно, поскольку должностные лица следственных органов и судьи не обладают специальными медицинскими знаниями, вследствие чего они основывают свои решения на выводах медицинских экспертов.

В заключении следует отметить, что главным источником доказательств при проведении судебно-медицинской экспертизы и судебного разбирательства является медицинская документация. Этот факт подтверждает важность правильного, грамотного оформления медицинской документации, что позволит защитить медицинское учреждение в целом, а врача -- в частности, от необоснованных обвинений.

Врачебная тайна - порядок предоставления сведений и ответственность за их разглашение

Усиливающийся в последние годы правовой и общественный контроль за медицинской деятельностью не оставляет без внимания вопросы правового урегулирования такого важнейшего института медицинского права как институт врачебной тайны, а также вопросы правоприменения при нарушении гарантированного гражданину права на сохранение в тайне сведений, отнесённых законом к врачебной тайне, лицами, обязанными её соблюдать. Врачебная тайна, в силу особенностей самой врачебной деятельности - важнейшее понятие деонтологии (от греч. deon - должное и logos - учение) как учения о принципах поведения медицинского персонала в общении с больным и его родственниками. Однако особенность врачебной тайны, отличающая этот институт от других понятий деонтологии и относящая её к правовым понятиям, состоит в том, что сохранность врачебной тайны гарантируется законодательно, так же, как и законодательно обеспечивается путём установления определённых запретов и юридической ответственности за её разглашение.

Складывающаяся в России в последние годы судебная и административная практика свидетельствует о существенном (в сравнении с советским периодом отечественной судебной истории и первым десятилетием реформенных преобразований) росте правовой грамотности пациентов и их родственников, проявляющейся, в том числе, в увеличении обоснованных претензий к врачебному персоналу, вызванных нарушением врачебно тайны.

Часть 1 статьи 23 Конституции РФ устанавливает право каждого гражданина на неприкосновенность частной жизни, личную и семейную тайну.

Врачебная тайна, являясь личной тайной, доверенной врачу, относится к так называемым профессиональным тайнам.

Право на неразглашение врачебной тайны принадлежит к числу основных конституционных прав человека и гражданина. Это право гарантируется также пунктом 6 ст. 30 Основ, который относит сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении, к числу основных прав пациента.

Главной правовой нормой в отечественном законодательстве, регулирующей врачебную тайну, является статья 61 Основ.

В соответствии с ней, врачебную тайну составляют:

· информация о факте обращения за медицинской помощью;

· информация о состоянии здоровья гражданина;

· информация о диагнозе заболевания;

· иные сведения, полученные при обследовании и лечении гражданина.

Закон запрещает разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении профессиональных, служебных и иных обязанностей, за исключением случаев, специально оговорённых законом.

С согласия гражданина или его законного представителя законом допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том числе должностным лицам, в интересах обследования и лечения пациента, для проведения научных исследований, публикации в научной литературе, использования этих сведений в учебном процессе и в иных целях.

Закон устанавливает перечень случаев, когда допускается предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя.

Так, предоставление сведений, являющихся врачебной тайной, без согласия гражданина допускается:

1) в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю;

2) при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;

3) по запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством;

4) в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет для информирования его родителей или законных представителей;

5) при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий.

Помимо гражданско-правовой, законодательство устанавливает и уголовную ответственность за разглашение врачебной тайны. Примечательно, что ст. 137 Уголовного Кодекса РФ (далее - УК РФ), непосредственно касающаяся врачебной тайны, помещена законодателем в главу «Преступления против конституционных прав и свобод человека и гражданина», что ещё раз подтверждает особую защиту врачебной тайны со стороны закона.

5. ДОМАШНЕЕ ЗАДАНИЕ:

1. Составьте краткий конспект занятия.

6. ЛИТЕРАТУРА:

Матвеев В.Ф. Основы медицинской психологии, этики, деонтологии. М., 1984.

Заксон М.Л., Козлюк В.И. и др. Стоматологам о деонтологии. - Киев, 1989.

Грандо А.А. Врачебная этика и медицинская деонтология. - Киев, 1988.

7. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

На терапевтическом приеме пациенту К. был поставлен диагноз: пародонтоз тяжелой степени тяжести. Врач объяснил пациенту, что болезнь не лечится, причины заболевания не известны, не стал находить связь с общесоматической патологией и направлять на дополнительные консультации и обследование. Расскажите о всех видах нарушения деонтологических принципов.

ЗАНЯТИЕ № 6

ТЕМА: ПОДГОТОВКА ПОЛОСТИ РТА К ЛЕЧЕНИЮ КАРИЕСА И НЕКАРИОЗНЫХ ПОРАЖЕНИЙ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБОВ. ЗУБНЫЕ ОТЛОЖЕНИЯ. КЛАССИФИКАЦИЯ ЗУБНЫХ ОТЛОЖЕНИЙ

1. НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ТЕМЫ:

Профессиональная гигиена является неотъемлемой частью профилактики стоматологических заболеваний или начальным этапом комплексногого лечения кариеса и заболеваний пародонта.

2. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:

Ознакомить студентов с видами зубных отложений и методами их удаления.

В результате освоения темы занятия студент должен:

Знать: Виды зубных отложений.

Уметь: Дифференцировать виды зубных отложений.

Владеть: Методикой удаления зубных отложений.

3. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Классификация зубных отложений.

2. Пелликула, состав, способы удаления.

3. Мягкий зубной налет, состав, способы удаления.

4. Зубная бляшка, состав, способы удаления.

5. Минерализованные зубные отложения, виды, состав, способы удаления.

4. АННОТАЦИЯ:

1. Классификация зубных отложений.

1. Неминерализованные зубные отложения

а) пелликула

б) зуб. Бляшка

в) мягкий зуб. Налет

г) пищевые остатки

2. Минерализованные зубные отложения

а) наддесневой зуб. Камень

б) поддесневой зуб. Камень

в) кутикула - редуцированные эпителий эмали. После прорезывания теряется. Может сохранятся на боковых поверхностях зубов.

2. Пелликула, состав, способы удаления.

Пелликула - тонкая приобретенная органическая пленка, пришедшая на смену кутикуле.

После прорезывания зуб подвергается воздействию слюны и микроорганизмов в результате поверхность эмали подвергается растворению ее белков и деминерализации. На ее поверхности образуются микроскопические канальцы глубиной 1 - 3 мкм. Эти канальцы заполняются нерастворимой белковой субстанцией. На которую преципетируется слюнные мукопротеины. На них оседают микроорганизмы. Является производным белково-углеводных комплексов слюны, имеет три слоя. 2 на поверхности эмали, 1 слой в поверхностном слое самой эмали.

Характерный признак пелликулы зубчатый край и нишы, в которых развиваются микроорганизмы. Толщина суточной пелликулы 2 -4 мкм. В пелликуле много глутаминовой кислоты, аланина, сиаловой кислоты, аминосахаров. Защищает твердые ткани зуба от воздействия кислот, но способствует фиксации микроорганизмов. Может быть удалена с помощью сильных абразивных агентов. Зубная щетка не эффективна. Не выявляется визуально. Пелликули становится видна при окрашивание эритрозином. Образуется светло - розовая пленка. Если пленку убрать зуб окрашиваться не будет.

Пелликула часто окрашивается в ПР под действием хромогенных бактерий., смолы, дегтя (при курении), красящих компонентов пищи, лекарств. Восстанавливается ч/з 20-30 минут после ее полного удаления.

3. Мягкий зубной налет, состав, способы удаления.

Мягкий зубной налет - белое или желтое мягкое и липкое образование, которое менее плотно прилегает к поверхности зуба, чем зубная бляшка. Визуально хорошо виден, фиксируется на бляшку, поверхность зубов, пломб и протезов, десен. Может стать причиной хронического гигивита, неприятного запаха изо рта.

Налет смывается водой, но для полного удаления необходима чистка зубов.

Состав: микроорганизмы, слущенные эпителиальные клетки, лейкоциты, слюнные белки, липиды, частицы пищи. Не имеет постоянной внутренней структуры от зубной бляшки.

Зеленый налет - чаще наблюдается у детей и молодых людей. Располагается тонким слоем на губной поверхности преимущественно передней группы зубов. Цвет налета определяется хромогенными микроорганизмами.

Коричневый налет - чаще встречается у курильщиков, злоупотребляющих кофе и чаем, у лиц, работающих над изготовлением латунных и бронзовых изделий, у детей может свидетельствовать о глистно-паразитарной инвазии или хроническом энтероколлите.

Пищевые остатки - располагаются в ретенционных пунктах, легко удаляются при движении губ, языка и полоскании. Липкие компаненты (конфеты) сохраняются на зубах в течении 1 часа.

4. Зубная бляшка, состав, способы удаления.

Зубная бляшка. Второй слой поверхностных образований. Располагается на пелликуле в над- и поддесневой области. А ней активно размножаются микроорганизмы, происходит кислотообразование. Это аморфное гранулированное отложение, которое накапливается на поверхности зубов, пломб и протезов. Бесцветна, в малых количествах не видна. Если она не пигментированная, для ее обнаружения необходимо окрашивание. Не смывается при полоскании, т к поверхность покрыта слизистым гелем. Не всегда удаляется при чистки зубов, но соскабливается инструментом.

Состав: микроорганизмы, эпителиальные клетки, лейкоциты, макрофаги, органический и неорганический твердый компонент 20% бляшки, остальное вода. От твердого компонента 70%- микроорганизмы, 30% - межклеточный матрикс. Матрикс - комплекс - полисахаридов и липопротеинов. Неорганический компонент - Са, фосф, К, маг , фтор. Микробный состав изменяется по мере роста. Сначала она состоит преимущественно из кокков (мутанс, саливарис и др.) по мере утолщения бляшки в ней создаются анаэробные условия, появляются Грам - кокки, фузобактерии, актиномицеты, спирохеты. Питание для микробов - легкоусваяемые углеводы. Во время сна образование бляшки увеличивается, за счет уменьшения слюноотделения. Накапливается спустя 2 часа после чистки зубов.

Этапы образования бляшки

1. Фиксация бактерий к пелликуле - этому способствуют эпителиальные клетки, которые прикрепляются к пелликуле в течении 1 часа после чистки зубов и адсорбирую.т на своей поверхности микроорганизмы (сначала саливарис, затем мутанс).

2. Образование внеклеточного матрикса

3. Рост бактерий и образование зубной бляшки, чем больше зубной бляшки, тем выше интенсивность кариеса. Сейчас многие рассматривают зубную бляшку как биопленку.

Основные свойства биопленки:

1. Действующая общность разных типов микроорганизмов

2. Микроорганизмы собраны в микроколлонии

3. Микроколлонии окружены защитным матриксом

4. Внутри микроколлонии различная среда

5. Микроорганизмы имеет приметивную систему связи

6. Микроорганизмы в биопленки устойчивы к антибиотикам, антимикробным средствам и реакции организма хозяина

Способы борьбы:

1. регуляция питания

a. примесь питательных веществ, образующих основания (аргинин)

b. уменьшение циркуляции в зубодесневом желобке, за счет противовоспалительных средств

c. ингибирование ключевых микробных ферментов

Регулирование рН биопленки

* сахарозаменители

* антимикробные средства

* фтористые соединения

* стимуляция выработки оснований

Регулирование окислительно-восстановительного потенциала. Используются в-ва окислители и восстановители

5. Минерализованные зубные отложения, виды, состав, способы удаления.

Минерализованные зубные отложения.

Наддесневой зубной камень - располагается над гребнем альв отростка, визуально хорошо заметен, обычно серого или желтого цвета. Твердой консистенции. Чаще образуется на зубах, располагающихся напротив протоков слюнных желез. Тип камня - слюнной (минеральные компаненты поступают из слюны).

Время кальцификации зубной бляки составляет 12 дней. Образование ЗК продолжается до тех пор, пока он не достигнет мак размеров для данного индивидуума.

Состав: 70 - 90% не органический компанент, 10 - 30% органический компанент.

Неорганический компанент - фосфат Са, карбонат Са, фосфат магния. Всего Са - 39%, Р - 19%, магний - 0,8%, карбонат - 1,9%, натрий, цинк, золото, железо, хром.

Органический компанент - протеин полисахаридный комплекс, слущенный эпитей, микро, лейкоциты, углеводы(галактоза, гл, моноза, глюкуроновая кислота, преоб-ют грам + волокнистые микроорганизмы.

Поддесневой зубной камень - располагается под маргинальной десной и в пародонтальных карманах. На виден при визуальном осмотре, обнареживается при зондировании, иммет твердую консистенцию, цвет темно-коричневый или зелено-черный, плотно прикреплен к поверхности зуба. Тип камня - сывороточный (минеральные компаненты поступают из десневой жидкости). По составу больше Са и Р. отсутствуют слюнные белки, микроорганизмы грам+ и -.

На интенсивность отложения влияет:

1. Расположение зубов

2. Состояние зубов и прикуса

3. Интенсивность слюноотделения

4. Состояние тканей пародонта

5. Гигиена ПР

6. Характер питания

7. Общее состояние организма

8. Возраст

Ввиду плотной консистенции зубной камень оказывает механическое давление, создает условия микротравмы эпителия десны, маргинальных волокон пародонта, оказывает химическое воздействие вследствие наличия токсических элементов.

5.ДОМАШНЕЕ ЗАДАНИЕ

Написать конспект по видам зубных отложений.

6. ЛИТЕРАТУРА:

Боровский Е.В. с соавт. Терапевтическая стоматология. -М.:Медицина, 2006.-736с.

Леонтьев В.К., Пахомов Г.Н. Профилактика стоматологических заболеваний. - М., 2006.- 416 с.

Дмитриева Л.А. Терапевтическая стоматология.-М.: Медпрессинформ,2003-437с.

Курякина Н.В. Терапевтическая стоматология детского возраста.-М.:Медицинскаякнига,Н.Новгород:Издательство НГМА, 2004.-744с.

Муравянникова Ж.Г. Стоматологические заболевания и их профилактика. -Ростов на Дону, 2007.- 448 с.

7. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

1. Больная А, 24 года обратилась с жалобами на неприятный запах изо рта. Данная жалоба беспокоит пациентку в течение 1 года. Из анамнеза установлено использование мягкой зубной щётки. Объективно: на оральной поверхности фронтальной группы зубов на вестибулярной поверхности 16 и 26 зубов имеются отложения жёлто-коричневого оттенка, твёрдые.

Установите вид зубных отложений. Какая необходима методика для их устранения?

2. Пациент М., 18 лет обратился с жалобами на кровоточивость дёсен при чистке зубов. Из анамнеза установлено, что пациент часто забывает или не успевает чистить зубы, щетка меняется нерегулярно. Объективно: на вестибулярной поверхности фронтальной группы зубов верхней и нижней челюстей имеются отложения бледно-желтого оттенка, легко снимающиеся зондом с последующим кровотечением десны.

Установите вид зубных отложений. Какая необходима методика для их устранения?

ЗАНЯТИЕ № 7

ТЕМА: ГИГИЕНИЧЕСКИЕ ИНДЕКСЫ. ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ГИГИЕНА

1. НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ТЕМЫ:

Профессиональная гигиена является неотъемлемой частью профилактики стоматологических заболеваний или начальным этапом комплексногого лечения кариеса и заболеваний пародонта.

2. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:

Ознакомить студентов с гигиеническими индексами и методиками их рассчета.

В результате освоения темы занятия студент должен:

Знать: Гигиенические индексы.

Уметь: Рассчитывать гигиенические индексы.

Владеть: Методика витального окрашивания зуба.

3. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Методы выявления зубных отложений.

2. Методика определения индекса Федорова-Володкиной.

3. Методика определения индекса Пахомова.

4. Методика определения индекса Грина- Вермильона.

5. Методика определения индекса OHI-S (ВОЗ).

6. Методика определения индекса эффективности гигиены полости рта (РНР).

7. Способы проведения профессиональной гигиены: механический, аппаратный (ультразвуковой, Air-flow).

4. АННОТАЦИЯ:

1. Способы выявления над- и поддесневых назубных отложений: Для выявления назубных отложений прибегают к окраске их различными красителями. С этой целью применяют водный раствор Люголя, реактив Шиллера-Писарева, краску Kotzschke, а также 1-2% водные растворы фуксина, метиле-нового синего, бисмарка коричневого и т.д. За рубежом с этой целью широко используются специальные таблетки, которые, растворяясь в слюне, окрашивают назубные отложения.

При обработке поверхности зуба препаратами йода «зубной» налет приобретает темно-коричневую окраску, при применении фуксина - ярко-розовую, метиленового синего - синюю. Учитывая важную роль назубных отложений в этиологии и патогенезе заболеваний пародонта, следует констатировать, что их выявление является важным этапом обследования пародонтологического больного.

Эффективная индикация «зубного» налета, позволяет не только оценить уровень гигиены полости рта, но и более тщательно произвести снятие назубных отложений, что является одним из ключевых моментов в терапии воспалительных заболеваний пародонта.

2. Для оценки гигиенического состояния полости рта используют чаще всего индекс гигиены Федорова-Володкиной (1971 г.). Для чего окрашивают губную поверхность шести нижних фронтальных зубов 321 123 раствором Шиллера-Писарева. Оценку интенсивности окрашивания зубного налета оценивают баллами:

1 балл - отсутствие окрашивания;

2 балла - окрашивание 1/4 поверхности коронки зуба;

3 балла - окрашивание 1/2 поверхности коронки зуба;

4 балла - окрашивание 2/3 поверхности коронки зуба;

5 баллов - окрашивание всей поверхности коронки зуба.

Для вычисления индекса делят сумму значений индекса у всех окрашенных зубов на количество обследованных зубов (шесть). Результаты оценивают следующим образом:

* хороший ИГ - 1,1-1,5 балла;

* удовлетворительный ИГ - 1,6-2 балла;

* неудовлетворительный ИГ - 2,1-2,5 балла;

* плохой ИГ - 2,6-3,4 балла;

* очень плохой ИГ - 3,5-5 баллов.

3. Индекс Пахомова

Окрашиваем вестибулярную поверхность 11, 16, 21, 26, 36, 33, 32, 31, 41, 42, 43, 46

Оценка интенсивности окрашивания зубного налета: 1балл - отсутствие окрашивания; 2 балла - окрашивание 1/4 поверхности коронки зуба; 3 балла - окрашивание 1/2 поверхности коронки зуба; 4 балла - окрашивание 3/4 поверхности коронки зуба; 5 баллов - окрашивание всей поверхности коронки зуба.

Оценка гигиенического состояния полости рта. Индекс Пахомова ИП= Где с - код оценки зубного налета, n - количество обследованных зубов (12). Критерии оценки индекса Пахомова следующие: 1,1 - 1,5 - хорошая гигиена полости рта; 1,6 - 2,0 - удовлетворительная гигиена; 2,1 - 2,5 - неудовлетворительная гигиена; 2,6 - 3,4 - плохая гигиена; 3,5 - 5,0 - очень плохая гигиена.

4. Индекс позволяет раздельно оценить количество зубного налета и зубного камня (ИГР-У).

Для определения индекса обследуют 6 зубов:

16, 11, 26, 31 - вестибулярные поверхности

36, 46 - язычные поверхности

Оценка зубного налета может проводиться визуально или с помощью окрашивающих растворов (Шиллера-Писарева, фуксина, эритрозина).

КОДЫ И КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ЗУБНОГО НАЛЕТА

0 - зубной налет не выявлен;

1 - мягкий зубной налет, покрывающий не более 1/3 поверхности зуба, или наличие любого количества окрашенных отложений (зеленых, коричневых и др.);

2 - мягкий зубной налет, покрывающий более 1/3, но менее 2/3 поверхности зуба;

3 - мягкий зубной налет, покрывающий более 2/3 поверхности зуба.

Определение над- и поддесневого зубного камня проводят с помощью стоматологического зонда.

КОДЫ И КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ЗУБНОГО КАМНЯ

0 - зубной камень не выявлен;

1 - наддесневой зубной камень, покрывающий не более 1/3 поверхности зуба;

2 - наддесневой зубной камень, покрывающий более 1/3, но менее 2/3 поверхности зуба, или наличие отдельных отложений поддесневого зубного камня в пришеечной области зуба;

3 - наддесневой зубной камень, покрывающий более 2/3 поверхности зуба, или значительные отложения поддесневого камня вокруг пришеечной области зуба.

Расчет индекса складывается из значений, полученных для каждого компонента индекса с делением на количество обследованных поверъхно-стей суммированием обоих значений.

Формула для расчета:

ИГР-У = СУММА ЗНАЧЕНИЙ НАЛЕТА / КОЛИЧЕСТВО ПОВЕРХНОСТЕЙ + СУММА ЗНАЧЕНИЙ КАМНЯ / КОЛИЧЕСТВО ПОВЕРХНОСТЕЙ

Интерпретация индекса:

Значения ИГР-У уровень гигиены

0,0-1,2 хороший

1,3-3,0 удовлетворительный

3,1-6,0 плохой

Значения показателей зубного налета уровень гигиены

0,0-0,6 хороший

0,7-1,8 удовлетворительный

1,9-3,0 плохой

5. Упрощенный гигиенический индекс OHI-s (Грин, Вермильон, 1969).

Исследуются 6 рядом стоящих зубов или по 1-2 из разных групп (большие и малые коренные зубы, резцы) нижней и верхней челюстей; их вестибулярные и оральные поверхности.

Оценка:

1/3 поверхности коронки зуба - 1

1/2 поверхности коронки зуба - 2

2/3 поверхности коронки зуба - 3

отсутствие налета - 0

Если налет на поверхности зубов неравномерен, то оценивают по большему объему или для точности берут среднеарифметические 2 или 4 поверхностей.

OHI-s = Сумма показателей / 6

OHI-s = 1 отражает норму или идеальное гигиеническое состояние;

OHI-s > 1 - плохое гигиеническое состояние.

6. Индекс эффективности гигиены полости рта (РНР) Podshadley, Haley, (1968)

Для количественной оценки зубного налета окрашивают 6 зубов:

16, 26, 11, 31-- вестибулярные поверхности;

36, 46 -- язычные поверхности.



1 - медиальный

2 - дистальный

3 - срединно-пришеечный

4 - центральный

5 - срединно-окклюзионный

Коды и критерии оценки зубного налета

0 -- отсутствие окрашивания

1 -- выявлено окрашивание

Расчет индекса проводят, определяя код для каждого зуба путем сложения кодов для каждого участка. Затем суммируют коды для всех обследованных зубов и делят полученную сумму на число зубов:

Индекс рассчитывается по следующей формуле:

сумма кодов всех зубов

РНР = -----------------------------------------------------

количество обследованных зубов

Оценочные критерии

Значение индекса Уровень гигиены

0 - отличный

0, 1 - 0,6 - хороший

0, 7- 1,6 - удовлетворительный

1,7 и более неудовлетворительный

7. Профессиональная гигиена полости рта - комплекс мероприятий, имеющий целью устранение (минимизацию) негативного влияния на периодонт локальных факторов полости рта, в первую очередь - микрофлоры зубных отложений.

Задачи профессиональной гигиены:

1. Выявление факторов риска развития патологии периодонта, планирование их устранения (минимизации).

2. Обеспечение удовлетворительного уровня домашней гигиены полости рта.

3. Удаление зубных отложений профессиональными средствами.

4. Устранение локальных травмирующих факторов (коррекция пломб, коронок, вредных привычек).

Этапы профессиональной гигиены

1. Стоматологическое обследование с выявлением факторов риска развития патологии периодонта.

2. Мотивирование пациента к самопомощи, контроль навыков индивидуальной гигиены полости рта, подбор зубной щетки, пасты, дополнительных средств гигиены;, коррекция техники индивидуальной чистки зубов.

3. Удаление мягких и твердых зубных отложений.

4. Устранение дефектов пломб и коронок, полирование всех поверхностей каждого зуба и пломб.

5. Обработка поверхностей зубов реминерализующими профилактическими средствами.

Объем курса профессиональной гигиены и частота повторения курсов определяются в соответствии с особенностями анамнеза, общемедицинского и стоматологического состояния каждого пациента.

Прежде, чем заниматься собственно профессиональной гигиеной, стоматолог должен убедить пациента в необходимости ежедневной самопомощи и обеспечить ее эффективность (обучить индивидуальной гигиене полости рта). Важно объяснить пациенту механизмы развития патологии периодонта - тогда появляется шанс убедить пациента в том, что удалять зубные отложения только дважды в год (руками стоматолога) абсолютно недостаточно, важно делать это ежедневно.

Для домашнего гигиенического ухода за зубами, тканями периодонта, шинами, протезами пациентам с высоким риском патологии периодонта и с уже измененным периодонтологическим статусом рекомендуют специальные, адаптированные к проблемам пациента средства и методы. Так, при патологии периодонта в период ремиссии рекомендуется использовать щетки со щетиной средней жесткости, в период обострения и в первые дни после периодонтологических операций - щетки с мягкой щетиной. Для пациентов с начальными признаками патологии периодонта основным методом чистки ручной щеткой является метод Басса, при наличии патологических карманов и больших трем - метод Чартера, при рецессии десны - метод Стилмана.

Выбор зубных паст, ополаскивателей, эликсиров может быть обусловлен:

1) высокой скоростью образования зубного налета у пациента;