Клиническая гигиена операционного блока

28. Особенности ухода за больными, оперированными на органах брюшной полости

Специфика хирургии органов брюшной полости обусловлена сложностью анатомии, особенностями физиологии и реакции органов на оперативное вмешательство, высокой потенциальной возможностью плохо контролируемого развития инфекции при возникновении осложнений. Несомненно, операция имеет решающее значение в лечении больного, но, пожалуй, ни в какой другой области хирургии правильно организованный и проведенный послеоперационный период не имеет такого определяющего значения для исхода. Уход за больными, оперированными на органах брюшной полости, требует знаний особенностей послеоперационного периода и возможных осложнений. После операции больного на каталке доставляют в отделение интенсивной терапии или в послеоперационную палату.

К возвращению больного из операционной следует подготовить функциональную кровать, застелить ее чистым, предпочтительно стерилизованным бельем.

Функциональная кровать позволяет придавать больному любое выгодное положение. В первые часы после операции больного укладывают строго горизонтально без подушки. Это делается для профилактики асфиксии при возможной посленаркозной рвоте и западении языка. Оперированные под наркозом нуждаются в постоянном наблюдении вплоть до полного пробуждения, восстановления самостоятельного дыхания и рефлексов.

Когда больной просыпается от посленаркозного сна, его телу придается функционально выгодное положение с поднятым головным концом и слегка согнутыми коленями, что способствует расслаблению мышц брюшной стенки, обеспечивая покой операционной ране и благоприятные условия для дыхания и кровообращения. Если нет противопоказаний, через 2-3 часа больному разрешают согнуть ноги, повернуться на бок. Ранняя активизация больного после операции способствует скорейшему восстановлению функций всех систем организма, предотвращает возникновение осложнений, что в конечном итоге приводит к скорейшему выздоровлению. Однако, двигательный режим больного в послеоперационном периоде определяет врач, поэтому необходимую активизацию больного медсестра проводит строго по назначению лечащего врача.

Практически всем больным с первых суток после операций на органах брюшной полости разрешается перемена положения тела в пределах кровати, дыхательные упражнения, массаж. Сразу же после операции на область раны с целью сужения мелких сосудов и предупреждения развития гематомы кладут пузырь со льдом.

Кроме того, местное применение холода оказывает обезболивающий эффект. Вместе с врачом средний и младший медицинский персонал принимает активное участие в наблюдении за оперированным -- следят за общим состоянием, внешним видом цвет кожи, частотой, ритмом, наполнением пульса, артериальным давлением, частотой, глубиной дыхания, мочеиспусканием, количеством мочи, отхождением газов и стула. После операций на органах брюшной полости наблюдается временное нарушение двигательной функции желудочно-кишечного тракта, поэтому у больных могут возникнуть икота, отрыжка, тошнота, рвота, вздутие кишечника, задержка газов, стула, мочеиспускания.

Икота -- это внезапный сильный вдох при суженной голосовой щели вследствие судорожного сокращения диафрагмы и дыхательных мышц. Очень мучительная, продолжительная и упорная икота после операции связана с рефлекторным раздражением диафрагмального нерва или непосредственно самой диафрагмы.

Уход и лечение направлены на борьбу с основным заболеванием, возможно назначение седативных и нейролептических средств, промывание желудка.

Отрыжка -- внезапное, непроизвольное выделение через рот газов из желудка или пищевода, иногда вместе с небольшими порциями жидкого содержимого желудка. Основными причинами отрыжки являются избыточное заглатывание воздуха или газообразование в желудке при нарушении его секреторной и двигательной функции. Избыточное количество воздуха вследствие увеличения внутрижелудочного давления рефлекторно вызывает сокращение мышц желудка и расслабление мышц входа в желудок, что и способствует возникновению отрыжки. В этой ситуации следует опорожнить желудок и промыть его с помощью зонда. В послеоперационном периоде наиболее частым и ранним осложнением является нарушение двигательной функции желудка и кишечника, выражающееся в рвоте.

Рвота -- сложный акт, результатом которого является извержение наружу содержимого желудка: закрывается выход из желудка и открывается вход, содержимое желудка как бы выдавливается опустившейся в результате глубоко вдоха диафрагмой и сократившимися мышцами брюшного пресса. Если состояние больного позволяет, то при возникновении рвоты его следует посадить, поддерживая голову и плечи, подставить таз, обтереть рот и дать воды для полоскания рта. При тяжелом состоянии больного нужно немедленно убрать из-под его головы подушку, опустить головной конец кровати, повернуть голову больного на бок, чтобы рвотные массы не попали в дыхательные пути, и не возникло аспирационной пневмонии или асфиксии. Под угол рта подставляют лоток или подкладывают полотенце. После рвоты больного умывают, полость рта обрабатывают влажным тампоном. В случае кровавой рвоты следует уложить больного на бок, положить холод на живот, запретить прием внутрь пищи, жидкости, лекарств. Рвотные массы не убирать до осмотра врача, которого немедленно поставить в известность о случившемся. Дальнейшие действия производятся по назначению врача.

При возникновении тошноты с целью профилактики рвоты необходимо опорожнить желудок с помощью зонда и промыть его. Для однократной кратковременной интубации желудка в качестве предоперационной подготовки, при отравлении и т.п. чаще всего используют толстый желудочный зонд, который вводят через рот. Это позволяет быстро освободить и промыть желудок.

Для длительной интубации используют тонкий желудочный или дуоденальный зонд, который, будучи заведенным через нос, причиняет меньше беспокойств больному. Введение зонда контактному больному облегчается его сотрудничеством в процессе манипуляции больной делает глотательные движения. Интубация желудка у больного в бессознательном состоянии иногда требует применения прямой ларингоскопии, чтобы избежать сворачивания зонда в глотке и направить его в пищевод. Появление желудочного отделяемого по зонду указывает на правильное положение его конца. Для промывания желудка на конец зонда надевают воронку кружку Эсмарха емкостью 0,5 -- 1 литр. Воронку держат на уровне колен больного и, наполнив ее водой, медленно поднимают выше рта больного на 25 см. Как только уровень воды в воронке достигнет ее дна, воронку опускают вниз и держат ее в прежнем положении. Содержимое желудка, разбавленное водой, начинает поступать в воронку. После наполнения воронки ее опрокидывают и выливают содержимое в таз. Процедуру выполняют несколько раз до “чистой воды”. Удобней промывание желудка производить с помощью шприца Жане, который позволяет регулировать давление при заполнении и опорожнении желудка.

После операции больные иногда не могут самостоятельно помочиться в связи с рефлекторным спазмом сфинктера и потерей у взрослых пациентов умения мочиться лежа.

Поэтому при отсутствии противопоказаний больного надо посадить или поставить на ноги. У большинства пациентов после небольших операций например, аппендэктомии это действие приводит к желаемому результату. К мочеиспусканию побуждает льющаяся, журчащая вода открыть кран с водой в палате, теплое судно, грелка на область мочевого пузыря, введение спазмолитиков и обезболивающих средств. Если эти меры не оказали влияния, необходимо произвести катетеризацию мочевого пузыря. Эта процедура требует особых предосторожностей, чтобы не внести инфекцию в мочевой пузырь, так как его слизистая оболочка обладает плохой сопротивляемостью к инфекции. Для катетеризации мочевого пузыря в стерильный лоток укладывают стерильные катетеры, пинцет, флакон со стерильным вазелиновым маслом, флакон с дезинфицирующим раствором риванол, фурацилин и т.п.

Необходимо вымыть руки щетками теплой водой с мылом, обработать спиртом, надеть стерильные перчатки. Половые органы обмывают водой и обрабатывают дезинфицирующим раствором. Закругленный конец резинового катетера держат пинцетом, а конец наружной части фиксируют между 4 и 5 пальцами. Катетер смазывают стерильным вазелиновым маслом. При введении мягкого катетера мужчине встают справа от него, левой рукой дезинфицируют головку полового члена, раскрывают отверстие мочеиспускательного канала, вводят в него закругленный конец катетера, продвигают его пинцетом в мочевой пузырь, несколько вытягивая при этом половой член. При попадании катетера в мочевой пузырь появляется моча. Женщину перед катетеризацией необходимо подмыть. Встают справа от нее, левой рукой раздвигают половые губы, находят отверстие мочеиспускательного канала и дезинфицируют окружность отверстия.

Правой рукой вводят катетер до появления мочи. У мужчин пожилого возраста иногда возникают трудности катетеризации мягким катетером из-за препятствия его прохождению на уровне простатического отдела уретры опухоль предстательной железы. Если не удается провести эластический катетер, применяют металлический. Заведение твердого катетера -- это врачебная процедура. Нарушение двигательной функции кишечника в ближайшем послеоперационном периоде проявляется вздутием живота и прекращением отхождения газов. При метеоризме -- скоплении газов в кишечнике -- лечебные мероприятия начинают с введения в прямую кишку газоотводной трубки, которая представляет из себя резиновую трубку длиной 30-50 см с диаметром просвета 5-10 мм. Смазав вазелином закругленный конец трубки, ее вводят в прямую кишку на глубину 20-30 см.

Перед введением сестре необходимо одеть резиновые перчатки, смазать указательный палец вазелином и при необходимости помочь пальцем проводить трубку. Вводить трубку нужно не спеша, вращательными движениями, без насилия и болезненности. Трубку можно оставлять в кишке на несколько часов. Свободный конец трубки обычно опускают в подкладное судно, так как по ней может вытекать и жидкое содержимое кишечника. После удаления трубки область ануса обтирают влажным тампоном, а в случае раздражения смазывают цинковой мазью. Трубку тщательно моют водой с мылом и кипятят. После операций на органах брюшной полости, особенно по поводу перитонита, у больных наступает атония кишечника, и газоотводная трубка без предшествующей клизмы не ликвидирует вздутия кишечника.

В хирургической практике клизмы применяются в основном для стимуляции моторики кишечника и его очищения от каловых масс и газов. С этой целью производят очистительные и сифонные клизмы. При постановке очистительной клизмы опорожняется нижний отдел толстой кишки путем усиления перистальтики и разжижения каловых масс. Если позволяет состояние больного, эта процедура выполняется в специальном помещении клизменной, имеющем кушетку, стойку-штатив для подвешивания кружки Эсмарха, емкости для наконечников, дезинфицирующих средств, вазелин и т.п. Здесь же должен находиться унитаз. Кружка Эсмарха представляет из себя специальный резервуар емкостью до 1,5 литров.

На дне кружки имеется отверстие с соском, на который надевают резиновую трубку длиной 1,5-2 метра и диаметром 1 см, на конце трубки имеется кран, регулирующий поступление жидкости. На свободный конец трубки одевают стеклянный или пластмассовый наконечник длиной 8-10 см. В зависимости от состояния больного укладывают на клеенку на левый бок или на спину.

Под ягодицы подставляют подкладное судно. В кружку наливают 1-1,5 литра воды температуры 20-25° С. Кружку приподнимают, затем постепенно опускают трубку, заполняя ее водой и выпуская воздух, заполнив, закрывают кран. Кружку закрепляют на штативе на высоте 1 метр над уровнем больного. Наконечник смазывают вазелином. Левой рукой раздвигают ягодицы больного, правой -- вводят наконечник в прямую кишку сначала вперед-назад, а пройдя сфинктер поворачивают несколько назад. Насилие при введении наконечника недопустимо. После этого открывают кран и заполняют кишечник водой. Закончив введение воды, закрывают кран, постепенно вращательными движениями извлекают наконечник из кишки. Желательно, чтобы больной удержал воду около 10 минут. После этого следует опорожнение кишечника. Еще лучше усиливает перистальтику кишечника и способствует его очищению “гипертоническая” клизма. Вводится 200-300 мл 5-10 % раствора поваренной соли в прямую кишку.

При отсутствии эффекта клизму можно повторить через 1-2 часа. Сифонная клизма применяется при невозможности очистить кишечник обычными клизмами в связи с каловыми завалами или механической кишечной непроходимостью. Используется метод сифона -- многократного промывания толстой кишки по принципу сообщающихся сосудов с периодическим изменением положительного давления в просвете кишки на отрицательное. Применяют резиновую трубку длиной не менее 75 см, диаметром 1,5 см с надетой на наружный конец воронкой, вмещающей не менее 1 литра жидкости.

Больного укладывают на левый бок или на спину. Конец зонда обильно смазывают вазелином и продвигают в кишку на 30-40 см, следя чтобы зонд не свернулся в ампуле прямой кишки. Воронку опускают ниже уровня тела, наливают в нее воду, дают возможность отойти воздуху, а затем поднимают вверх до высоты 1 метр. Когда кишечник будет заполнен водой, воронка опорожнится, ее опускают вниз, создавая обратный ток жидкости в воронку. При этом из кишечника выходят пузыри газа, кусочки кала и жидкие каловые массы. Жидкость сливают в таз, а в воронку наливается такая же порция чистой воды. Чередуя опускания и поднимания воронки, промывают кишечник до чистой воды. Необходимо следить, чтобы количество выведенной жидкости было не меньше количества введенной. Затем воронку снимают, а конец трубки опускают в ведро, оставляя трубку в кишке на 15-20 минут, для стока оставшейся жидкости и отхождения газов. Воронку и извлеченную трубку тщательно отмывают и стерилизуют кипячением. В послеоперационном периоде у больных следует несколько раз в сутки осуществлять контроль за состоянием раны, обращая внимание на удобство, сохранность, чистоту и степень промокания повязки.

После подавляющего большинства чистых операций рану зашивают наглухо и, наложив несколько слоев стерильной марли, фиксируют повязку наклейкой. Изредка между краями зашитой раны в повязку выводят дренаж из тонкой резины для оттока скапливающейся сукровицы, лимфы. Такая повязка может промокать и подлежит регулярной смене. Если повязка сбилась или промокла кровью, лимфой и т.п. , нужно немедленно поставить в известность лечащего или дежурного врача, а после этого выполнить его назначения по смене повязки. В некоторых случаях повязка не меняется, а только подбинтовывается, то есть поверх старой промокшей повязки накладывается новый слой марлевых салфеток или ваты, которые фиксируются новой более широкой наклейкой или бинтом.

У истощенных, онкологических, больных пожилого и старческого возраста иногда в послеоперационном периоде наблюдается расхождение краев раны брюшной стенки с выпадением внутренностей наружу. Такое осложнение называется эвентерацией, чаще оно возникает на 8-10-й день после лапаротомии, иногда в день снятия кожных швов. При кашле, резком напряжении брюшного пресса, а иногда без всяких видимых причин больной замечает, что повязка пропитывается светлым серозным или кровянистым отделяемым, которое может быть обильным. В рану из брюшной полости выпадают сальник и петли кишок, они подвергаются опасности охлаждения, загрязнения, что может привести к разлитому воспалению брюшины -- перитониту или к ущемлению внутренностей и шоку. Эвентерация требует немедленной операции, поэтому при обильном промокании повязки или видимом выпадении внутренностей необходимо немедленно вызвать хирурга, а выпавшие внутренности прикрыть стерильной салфеткой или полотенцем.

Технология предстоящей операции заключается в санации органов и послойном зашивании раны брюшной стенки. В работе хирургического отделения очень часто используются различные виды дренирования полых органов, брюшной полости, ран и гнойных полостей. Дренирование производится для удаления секрета, гноя и т.п. Различают пассивное дренирование, когда жидкость из полости, например из желчного пузыря, поступает самотеком. При активном дренировании или активной аспирации удаление содержимого из полостей производится с помощью различных приспособлений, создающих постоянное разрежение. Смена повязки вокруг дренажа производится врачом в перевязочной.

В задачу медсестры входит наблюдение за дренажом и смена емкостей с отделяемым. Обычно банки меняют 1 раз в день, иногда чаще -- по мере наполнения, количество жидкости измеряют. Обязательно 1 раз в сутки меняют все соединительные трубки. Емкости для дренажной системы не ставят на пол, так как там они будут мешать уборке палаты и, кроме того, могут быть опрокинуты. Банки подвязывают к кровати, на дно наливают немного дезинфицирующего средства. Трубка, опущенная на дно банки, фиксируется бинтом. Длина всей дренажной системы выбирается индивидуально, но так, чтобы не ограничивать подвижность больного.

При смене емкостей количество отделяемого измеряют и записывают в историю болезни. Больные с наружными свищами органов пищеварения требуют особого ухода. Их, как правило, перевязывают один или несколько раз в сутки в перевязочной.

Дежурной медсестре нередко, особенно в вечернее и ночное время, приходится менять повязку, промокшую кишечным содержимым или желчью. При смене повязки необходимо тщательно соблюдать все правила асептики и особенно стараться не сместить дренажные трубки, которые часто фиксируют полоской бинта вокруг тела больного. При перевязках больных с желчными или панкреатическими свищами смена повязки должна производиться в присутствии врача, так как при этом можно вместе с повязкой удалить дренаж из раны. Нередко при желчных или панкреатических свищах имеется мацерация окружающей кожи от раздражения желчью и панкреатическим соком. Раздраженную кожу обмывают теплым раствором фурацилина, просушивают стерильным шариком, после чего наносят на нее толстый слой цинковой пасты или пасты Лассара.

Обычно накладывают сухую асептическую повязку из нескольких слоев больших марлевых салфеток с разрезом до середины штанишки так , чтобы можно было через разрез пропустить дренаж. Вторую салфетку укладывают в противоположном направлении, следя за тем, чтобы разрезанная часть верхней салфетки легла на целую часть нижней. Смена повязок у больных со свищами двенадцатиперстной и тонкой кишки производится также, как описано выше. Однако у этих пациентов чаще возникает сильная мацерация кожи. При обширном поражении кожи больные испытывают постоянную жгучую боль, причем малейшее прикосновение к разъеденной коже очень болезненно.

Поэтому перед перевязкой больному целесообразно ввести обезболивающие средства. Удаляя пинцетом повязку, нужно действовать аккуратно, стараясь не причинять боль. Туалет кожи вокруг свища выполняют обмыванием теплым раствором фурацилина. Смазывать спиртом или иодом мацерированную кожу нельзя -- это вызовет очень сильную боль. После обмывания кожу просушивают и наносят слой пасты с помощью стерильного шпателя. Затем свищ укрывают новой повязкой.

Сформированные свищи толстой кишки обычно доставляют меньше забот. Оформленный кал легко убирается кусочками ваты, а кожа моется обычной водой с мылом. Загрязненный калоприемник меняют на чистый. Необходимо научить больного правильно пользоваться калоприемником и самостоятельно выполнять все гигиенические мероприятия. Не нужно забывать, что сам калоприемник подлежит ежедневному мытью и дезинфекции. При уходе за больными с гастростомой, то есть свищем желудка, нужно следить за чистотой кожи вокруг трубки и за ее хорошей фиксацией.

29. Особенности ухода за больными, оперированными на мочевыводящих путях

Различные заболевания почек и мочевыводящих путей пороки развития, воспалительные процессы, опухоли и др. часто встречаются в клинической практике, нередко наблюдаются вторичные поражения почек при различных заболеваниях внутренних органов при гипертонической болезни, сахарном диабете, системной красной волчанке. В диагностике заболеваний используются разнообразные лабораторные и инструментальные методы исследования. Рентгенологические методы исследования: обзорная рентгенография почек, томография, экскреторная урография, ангиография, компьютерная томография. Для диагностики урологических заболеваний используют эндоскопические методы исследования цистоскопию, хромоцистоскопию и др.

Диурез и его нарушения, взятие мочи для лабораторных исследований Процесс образования и выделения мочи называется диурезом. Количество мочи, выделяемой человеком в течение суток, колеблется в пределах от 1 л до 1800 мл, однако может увеличиваться или уменьшаться в зависимости от физиологических условий или наличия тех или иных заболеваний. Уменьшение выделения мочи менее 500 мл в сутки олигурия отмечается у больных с сердечной недостаточностью при нарастании отеков, остром воспалении клубочков почек остром гломерулонефрите, отравлении нейротоксичными ядами.

Полное прекращение поступления мочи называется анурией, что встречается при шоке, тяжелой травме, отравлении солями тяжелых металлов, нарушении оттока мочи из почечных лоханок и мочеточников вследствие сдавления мочеточников опухолью или обтурации их просвета камнем. От анурии необходимо отличать ишурию - задержку мочи, обусловленную невозможностью опорожнить мочевой пузырь. Увеличение суточного диуреза называется полиурией бывает при приеме большого количества жидкости, лечении мочегонными препаратами, сахарном и несахарном диабете.

Болезненные учащенные и затрудненные мочеиспускания объединяются названием дизурические расстройства. К нарушениям диуреза относится и недержание мочи, которое может быть выражено в течение всего дня или же только ночью энурез. В нормальных условиях 60-80 % суточного количества мочи выделяется днем, с 8 до 20 ч. При некоторых заболеваниях хронической сердечной недостаточности, за счет улучшения функции почек и сердца при горизонтальном положении больного большая часть суточного диуреза может приходиться на ночные часы никтурия. Большую роль в распознавании нефрологических и урологических заболеваний играет исследование мочи. Для общего анализа мочи используют утреннюю порцию мочи после тщательного туалета наружных половых органов. Мочу в количестве 100-200 мл, собранную в чистую и сухую посуду, относят в лабораторию на посуде делают наклейку с фамилией и инициалами больного.

При проведении общего анализа мочи учитывают ее цвет, прозрачность, запах, реакцию, удельный вес. При химическом исследовании мочи определяют наличие в ней белка его появление в моче носит название протеинурии, сахара глюкозурия, кетоновых тел кетонурия, билирубина и уробилина билирубинурия и уробилинурия. Кроме химического исследования, при общем анализе мочи проводят микроскопию осадка для обнаружения эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров, эпителиальных клеток, кристаллов солей. Появление в моче эритроцитов называется гематурией, обнаружение лейкоцитов в моче - лейкоцитурией, нахождение в моче цилиндров гиалиновых, восковидных, зернистых, а также клеток почечного эпителия указывает обычно на поражение клубочков и канальцев почек. Количественное определение ферментных элементов в моче исследуют по Аддису-Каповскому и Нечипоренко-Амбюрте. При исследовании мочи по методу Аддиса-Каповского мочу собирают утром за 10 ч больной мочится последний раз накануне вечером, причем у женщин для сбора мочи используют катетер. Из общего количества берут порцию и центрифугируют. Форменные элементы осадка подсчитывают под микроскопом.

Нормальное содержание форменных элементов в моче по Аддису-Каповскому - эритроцитов до - 1 млн, лейкоцитов до - 2 млн, цилиндров до 20 тыс. Метод Нечипоренко применяют в настоящее время значительно чаще, чем метод Аддиса-Каповского. При исследовании по методу Нечипоренко берут среднюю порцию мочи, в дальнейшем производят пересчет форменных элементов на 1 мл мочи. Нормальное их содержание при этом методе: эритроцитов - до 1 тыс., лейкоцитов - до 4 тыс., цилиндров - до 220 единиц.

При заболеваниях почек и мочевыводящих путей инфекционной природы проводят бактериологическое исследование мочи, позволяющее не только выделить возбудителя заболевания, но и подобрать эффективно действующий на него антибиотик. Для этого 10 мл мочи, взятой катетером, собирают в стерильную пробирку и направляют в бактериологическую лабораторию, где производят посев на специальные питательные среды в чашки Петри. Важное место в исследовании контрационной функции почек занимает проба Зимницкого. Мочу собирают через каждые 3 ч в отдельную посуду. Причем раздельно учитывают дневной с 6 до 18 ч и ночной с 18 до 6 ч диурез. В каждой порции определяют объем и с помощью урометра относительную плотность мочи. При снижении контрационной функции почек плотность мочи снижается и отмечается монотонная относительная плотность мочи 1,007-1,012. Иссследование почек При рентгенологическом исследовании почек применяют чаще всего обзорную рентгенографию почек и мочевых путей и внутривенную урографию, при которой контрастный препарат, выделяющийся почками, вводят внутривенно. Подготовка к обследованию: в течение 3 дней перед обследованием больной соблюдает бесшлаковую диету с исключением продуктов, богатых клетчаткой. Вечером накануне и утром в день исследования ставят очистительную клизму.

30. Особенности ухода за больными, оперированными на грудной клетке

Как осуществляется уход за больным после операций на органах грудной клетки. Больных после таких операций необходимо помещать в специально выделенные палаты, оснащенные всем необходимым для оказания экстренной помощи. До выхода из наркоза больной должен находиться в кровати без подушки.

После выхода из состояния наркоза больному придают возвышенное положение, наиболее удобное для дыхания, отхаркивания мокроты, работы сердца. Большое значение имеет кислородотерапия подается увлажненный кислород. Исключительно важно для предупреждения скоплений слизи своевременно отсасывать мокроту катетером или аспиратором.

В связи с резким понижением пластических способностей тканей и ослаблением функций организма эти больные особенно предрасположены к образованию пролежней, поэтому с первых дней после операции нужно часто менять положение больного хотя бы на короткий срок, производя в это время, если это необходимо, смену белья.

31. Профилактика легочных осложнений

Во многом профилактика этих осложнений зависит от возможности придать больному полусидячее положение, когда улучшаются вентиляция и кровообращение в легких. В положении сидя больному легче откашливаться и удалять скопившийся в бронхах секрет и мокроту. Снятие болей наркотиками, дача сердечных средств и препаратов, облегчающих выделение мокроты, являются важным моментом в профилактике воспаления легких 1 мл 10% раствора кофеина, 3 мл 20% раствора камфары 3 раза в день, 2 мл кордиамина 3 раза в день. Многое зависит от активности больного.

Задача сестры обучить больного дыхательной гимнастике - проводить периодически ежечасно 10-15 максимально возможных вдохов, регулярно откашливаться, иногда превозмогая боль. Со следующего дня после операции большое значение в профилактике воспалений легких имеют круговые банки или горчичники. Банки ставят как на переднюю, так и на заднюю поверхность грудной клетки, последовательно, иногда в три приема, поворачивая больного на тот и другой бок. С профилактической целью проводят также пенициллинотерапию.

Борьба с гипертермией. После некоторых оперативных вмешательств в первые сутки наблюдается резкое повышение температуры тела операции на нервной системе, в условиях гипотермии и др.

Повышение температуры резко ухудшает состояние больного. Снижение температуры, уменьшение неприятных ощущений, возникающих при этом, достигается прикладыванием пузырей со льдом к голове или области операции, накладыванием на лоб холодных компрессов. При стойких повышениях температуры возможно применение жаропонижающих: аспирин, пирамидон, антипирин и др. Наиболее эффективно внутримышечное введение 5-10 мл 4% раствора пирамидона. Борьба с парезом желудочно-кишечного тракта. Вздутие кишечника метеоризм иногда так ухудшает состояние, что требуется принятие самых решительных мер для его ликвидации.

32. Клизмы, виды клизм

Клизмой называется введение различных жидкостей в нижний отрезок толстой кишки. Клизмы бывают: очистительные, масляные, гипертонические, эмульсионные, сифонные, питательные, лекарственные и капельные. Капельная клизма, необходимая для возмещения потери жидкости, в настоящее время применяется редко. Сифонная клизма обычно используется в тех ситуациях, когда очистительные клизмы не дают эффекта.

Сифонные клизмы используются при кишечной непроходимости, и их постановка осуществляется врачебным персоналом. Противопоказаниями для постановки клизм являются острое воспаление в области заднего прохода, опухолевые заболевания прямой кишки и желудочно-кишечное кровотечение.

Очичтительная клизма. Для постановки очистительной клизмы пользуются кружкой Эсмарха, которая представляет собой стеклянный, металлический или резиновый сосуд емкостью 1-2 л. У дна кружки Эсмарха имеется сосок на который одевается толстостенная резиновая трубка. Диаметр трубки до 1 см, длина до 1,5 м. На конце кружки имеется кран для регулировки поступления жидкости. На свободный конец трубки надет эбонитовый наконечник длиной 8-10 см. Трубками Эсмарха со стеклянными наконечниками пользоваться не рекомендуется из-за опасности повреждения им слизистой оболочки прямой кишки. Перед употреблением трубка Эсмарха наполняется водой. Кран открывается, трубка заполняется водой и выпускается воздух. Больной укладывается на кушетку или на край постели с прижатыми к животу ногами. Под таз больного кладется клеенка и подкладное судно. Наконечник смазывается вазелином. Ягодицы больного раздвигаются, и легкими вращательными движениями наконечник вводится в заднепроходное отверстие. Первые 3-4 см наконечник вводится по направлению к пупку, а затем еще 5-6 см -- параллельно копчику. Ни в коем случае нельзя вводить наконечник с усилием -- можно нанести ранение стенке прямой кишки. Кружку Эсмарха подвешивают на 1 метр над больным, открывают кран, и вода под давлением поступает в толстую кишку. Наконечник может забиться каловыми массами -- его необходимо извлечь и очистить. Если прямая кишка заполнена каловыми камнями, то их необходимо осторожно извлечь пальцем в резиновой перчатке, смазанной вазелином. Следует помнить, что, чем холоднее вода, тем сильнее она раздражает кишечник. Поэтому при запорах обусловленных атонией вялостью кишечной мускулатуры, ставят прохладные клизмы от 14 до 20°С, а при запорах, обусловленных спастическим колитом, горячие клизмы 40°С. Желательно, чтобы больной удерживал воду в течение 10 минут, для этого ему лучше лежать на спине и глубоко дышать. По окончании процедуры кружку Эсмарха моют. Наконечник также тщательно моется с мылом, а затем кипятится.

Масляная клизма. Масляная клизма используется при упорных запорах. Для одной клизмы используется до 50-100 мл подогретого до 37-38°С подсолнечного, оливкового или вазелинового масла. Вводят масло обычным резиновым баллоном. Больной после клизмы должен лежать спокойно в течение 10-15 минут. Эмульсионная клизма. Эмульсионная клизма, оказывающая хороший опорожняющий эффект, готовится из смеси рыбьего жира и воды. Смешиваются 12 столовая ложка рыбьего жира и 12 столовая ложка воды. Полученную эмульсию разводят в 50-100 мл теплой воды и вводят грушевидным баллончиком спринцовкой в прямую кишку. Эмульсию можно также приготовить, смешав 2 стакана настоя ромашки, яичный желток, 1 чайную ложку пищевой соды и 2 столовые ложки вазелинового масла. Гипертоническая клизма.

Гипертоническая клизма вызывает усиление двигательной активности и опорожнение кишечника. Чаще всего используют растворы сернокислой магнезии карловарская или английская соль или поваренной соли. Проще всего поставить гипертоническую клизму с 200 мл готового 10% раствора хлорида натрия или приготовить его самостоятельно, растворив 1 столовую ложку поваренной соли в стакане теплой воды. Следует учитывать довольно сильное раздражающее действие гипертонических клизм на слизистую оболочку кишечника, поэтому пользоваться ими следует редко, лишь при крайней необходимости.

Лекарственная клизма. Если введение лекарственных веществ через рот затруднено или противопоказано, можно вводить их через прямую кишку, где они всасываются и быстро попадают в кровь. Лекарственные клизмы делятся на клизмы местного и общего действия. Первые применяются при воспалительных процессах в толстой кишке, а вторые -- для введения в организм лекарственных веществ. Перед постановкой лекарственной клизмы обязательно опорожнение кишечника с помощью обычной очистительной клизмы. Лекарственные клизмы обычно содержат не более 50-200 мл содержимого, и потому часто называются микроклизмами. Температура лекарственного вещества, вводимого в микроклизме, должна быть 35-38 °С, при более низкой температуре микроклизма вызывает сильные позывы на опорожнение кишечника, и лекарство не успевает всосаться. Выполнять микроклизму удобнее, используя грушевидный баллончик или спринцовку. Чтобы при введении лекарственного вещества с клизмой не вызвать механического или химического раздражения, желательно растворять его в теплом физиологическом растворе, добавляя 50 г отвара крахмала.

Питательная клизма. При невозможности введения питательных веществ через рот перорального питания, можно осуществлять их введение через прямую кишку в виде клизмы. Следует учитывать, что в прямой кишке всасываются только вода, физиологический раствор, раствор глюкозы, этиловый спирт, слабые растворы белков неконцентрированный бульон. Техника питательной клизмы аналогична выполнению лекарственной. За 30-40 минут прямая кишка опорожняется с помощью очистительной клизмы. Затем, пользуясь резиновым баллоном, в прямую кишку вводят не более 200 мл питательной жидкости. Поэтому питательные клизмы могут быть лишь до полнительным источником питания.

33. Техника постановки банок, горчичников

Банки медицинские, перед тем как ставить их больному, надо тщательно перемыть, насухо вытереть и смазать края вазелином. Одновременно необходимо приготовить палочку, намотав на ее конец вату. Кожу спины, боков, груди, куда будут ставиться медицинские банки для области сердца они противопоказаны, протирают спиртом или одеколоном, а затем смазывают тонким слоем жира. Ватку на палочке обильно смачивают спиртом и зажигают. Держа ее в одной руке, а банку -- в другой, быстро вводят палочку в банку рис. а, на 1 -- 2 секунды, приближая одновременно банку к телу больного. Затем, вынув палочку с огнем, мгновенно приставляют банку к телу рис. б, банка тут же присасывается к коже. Нужно внимательно следить за тем, чтобы не накалить края банки и не обжечь больного.

Обычно ставят 6 -- 12 банок и держат их в течение 5 -- 20 минут. После этого банки можно снимать, слегка оттягивая кожу с одной стороны рис. в и тем самым давая доступ воздуха в банку. Медицинские банки легко отстают, отрывать их с силой нельзя. Сняв банку, надо слегка протереть кожу больного вазелином или присыпать тальком.

Если под рукой нет медицинских банок, можно заменить их любыми небольшими хозяйственными банками с толстыми гладкими краями -- от горчицы, хрена и т. д.

Горчичник. Прежде чем приложить горчичник к коже, следует смочить теплой водой. Если горчичник предназначен для затылка, то перед смачиванием лучше надорвать его края в нескольких местах -- так он будет прилегать плотнее.

Приложив горчичник, его накрывают сверху чем-нибудь теплым и держат от 5 до 15 минут, пока кожа не покраснеет. В случае раздражения кожи после горчичника ее можно смазать вазелином.

Горчичники продаются в любой аптеке, но их можно сделать и самим. Для этого несколько ложек сухой горчицы размешивают в теплой воде до густоты теста и тщательно растирают ложкой. Полученную массу кладут между двумя слоями бумаги или полотняной материи.

34. Катетеризация мочевого пузыря

Катетеризация -- введение катетера в мочевой пузырь. Катетеризацию производят для выведения из пузыря мочи в лечебных и диагностических целях и промывания мочевого пузыря. Катетеризация требует особых предосторожностей, чтобы не внести в мочевой пузырь инфекции, так как слизистая оболочка его обладает слабой сопротивляемостью к инфекции.

Поэтому катетеризация должна проводиться только в случаях необходимости. Для катетеризации используют мягкие и твердые катетеры. Мягкий катетер представляет собой эластичную резиновую трубку длиной 25--30 см и диаметром от 0,33 до 10 мм №№ 1--30. Конец катетера, который вводят в мочевой пузырь, закругленный, слепой, с овальным отверстием сбоку; наружный конец косо срезан или воронкообразно расширен, чтобы легче было вставлять наконечник шприца при введении в мочевой пузырь лекарственного раствора. Перед применением катетеры заливают кипятком и кипятят в течение 10--15 минут, после употребления тщательно промывают теплой водой с мылом и протирают мягкой тряпкой.

Хранят резиновые катетеры в длинных эмалированных и стеклянных коробках с крышкой, наполненных 2%-м раствором борной или карболовой кислоты. Если этого не сделать, они высыхают, теряют эластичность и становятся ломкими. В больницах имеются специальные стерилизаторы для хранения резиновых катетеров. На дно стерилизаторов помещают таблетки формалина, пары которого обеспечивают стерильность катетеров. Твердый катетер металлический состоит из рукоятки, стержня и клюва. Уретральный конец слепой, закругленный с двумя боковыми овальными отверстиями. Длина мужского катетера 30 см, женского -- 12--15 см с небольшим отогнутым клювом. Введение твердого катетера осуществляет врач или медицинская сестра. Мягкий катетер вводит медицинская сестра или в домашних условиях специально обученный этой технике ухаживающий родственник.

Введение катетера женщине. Перед процедурой человек, ухаживающий за больной, должен вымыть руки с мылом теплой водой, а ногтевые фаланги протереть спиртом и настойкой йода. Женщин предварительно подмывают или спринцуют, если имеются выделения из влагалища. Ухаживающий стоит справа от больной, которая лежит на спине с полусогнутыми в коленях и разведенными ногами. Левой рукой раздвигают половые губы, а правой сверху вниз в сторону заднего прохода тщательно протирают наружные половые органы и отверстие мочеиспускательного канала дезинфицирующим раствором раствор сулемы 1:1000, фурацилин или раствор оксицианистой ртути. Затем пинцетом берут катетер, облитый стерильным вазелиновым маслом, и осторожно вводят его в отверстие мочеиспускательного канала. Появление мочи из наружного отверстия катетера указывает на нахождение его в мочевом пузыре. Когда моча перестает самостоятельно выходить, можно слегка надавить через брюшную стенку на область мочевого пузыря для выведения из него остаточной мочи. Мочеиспускательный канал женщин короткий 4--6 см, поэтому катетеризация не представляет большой сложности. Если нужно взять мочу на посев, края стерильной пробирки проводят над пламенем и после наполнения закрывают стерильной ватной пробкой. Для профилактики восходящей инфекции ухаживающий должен строго соблюдать правила.

Введение катетера мужчинам значительно сложнее, поскольку мочеиспускательный канал у них имеет длину 22--25 см и образует два физиологических сужения, создающих препятствия для прохождения катетера. Больной во время катетеризации лежит на спине со слегка согнутыми в коленях и разведенными ногами, между стопами помещают мочеприемник, лоток или кружку, куда по катетеру стекает моча. Производящий манипуляцию берет в левую руку половой член и тщательно протирает его головку, крайнюю плоть и отверстие уретры ватой, смоченной раствором борной кислоты. Затем левой рукой раздвигает губки наружного отверстия уретры, а правой рукой пинцетом или стерильной марлевой салфеткой с небольшим усилием вводит мягкий катетер, предварительно политый стерильным растительным или вазелиновым маслом. Как только катетер войдет в мочевой пузырь, появляется моча. Если не удается провести эластичный катетер, применяют металлический.

Твердый катетер мужчинам вводит только врач. Извлекать катетер следует не после того, как выйдет моча, а немного раньше, чтобы струя мочи промыла мочеиспускательный канал после извлечения катетера.

35. Газоотводная трубка, техника ее постановки. Выполнение процедуры

Раздвинуть ягодицы левой рукой, ввести газоотводную трубку в прямую кишку на глубину 25-30 см, так, чтобы наружный конец выступал не менее 10 см. 12. Опустить свободный конец трубки в судно с водой. Оставить трубку в кишечнике на 1 час до полного отхождения газов. Накрыть пациента простынёй или одеялом.

Окончание процедуры Снять фартук. Снять перчатки. Сделать соответствующую запись о результатах выполнения в медицинскую документацию. Извлечь газоотводную трубку по достижении эффекта через салфетку, смоченную дезинфицирующим средством. Поместить трубку в контейнер с дезинфицирующим средством. Вытереть заднепроходное отверстие пациента салфеткой туалетной бумагой в направлении спереди назад у женщин, поместить салфетку в ёмкость для дезинфекции. Убрать судно, клеёнку в непромокаемый мешок для транспортировки к месту дезинфекции. Пациента уложить в удобное положение. Снять перчатки, фартук, подвергнуть дезинфекции. Обработать руки гигиеническим способом, осушить.

Сделать соответствующую запись о результатах выполнения в медицинскую документацию. Дополнительные сведения об особенностях выполнения методики Время нахождения трубки не должно превышать одного часа, во избежание развития пролежня прямой кишки. При выполнении процедуры необходимо контролировать отхождение газов и самочувствие пациента каждые 15 минут, т.к. возможна закупорка трубки каловыми массами. При неэффективности процедуры повторить её через 1-2 часа, используя другую стерильную газоотводную трубку. Введение газоотводной трубки в зависимости от возраста от 10 до 30 см. Глубина введения газоотводной трубки взрослым 20-30 см. Достигаемые результаты и их оценка Пациент не испытывает кишечные колики, дискомфорт в кишечнике.

36. Правила измерения температуры тела

Термометрия -- это измерение температуры тела человека. Правила измерения температуры тела человека: температуру измеряют 2 раза в день -- утром, натощак 7--8 часов, и вечером, перед последним приемом пищи 17--18 часов, в отдельных случаях каждые 2--3 часа. Места измерения температуры тела определяют в зависимости от характера заболеваний.

Измерение температуры тела с помощью медицинского термометра проводят в подмышечной впадине, паховой складке у детей, полости рта подъязычной области, прямой кишке; влагалище. Имейте ввиду, что в прямой кишке и во влагалище температура на 1°С выше, чем в подмышечной впадине и паховой складке. Измеряйте температуру тела ВСЕГДА одним и тем же способом и в одно и то же время, если это наблюдение, а не экстренная диагностика состояния больного.

37. Деонтология в хирургии

Деонтология в хирургии Деонтология -- наука о долге. В медицинской практике деонтология рассматривается как учение о медицинском долге по отношению к больному. Каждый медицинский работник должен знать, что больной, находящийся в хирургическом отделении, нуждается в должном внимании, особенно если ему предстоит хирургическое вмешательство.

Для правильной подготовки больного к операции следует руководствоваться правилами хирургической деонтологии: диагноз заболевания должен сообщать больному только врач или заведующий отделением в форме, наиболее доступной для больного и понятной ему родственников больного нужно ставить в известность о необходимости операции, особенно если она сопряжена со значительным риском и опасностью обращение к больному должно быть максимально предупредительным и тактичным: следует обращаться к нему по имени и отчеству, избегая безличного обращения больной в присутствии больных все медицинские работники должны общаться друг с другом без излишней фамильярности как правило, у больного, ожидающего операции, восприятие обострено, поэтому следует избегать резких и недоброжелательных высказываний в его присутствии.

Больной очень чувствителен к взглядам, жестам, настроению, даже к оттенкам интонации голоса медицинской сестры, поэтому она должна проявлять сочувствие в искренней форме, что вселяет в больного бодрость и уверенность в успехе лечения умение, такт, выдержка, терпение и доброжелательность -- обязательные качества любой медицинской сестры, фельдшера, поэтому при выполнении различных процедур, особенно при оказании экстренной помощи, особенно в палате в присутствии других больных, медицинская сестра должна действовать спокойно и уверенно, чтобы не вызвать у окружающих тревоги, беспокойства и нервозности хранение историй болезни и данных лабораторных, инструментальных исследований должно быть поставлено таким образом, чтобы полностью исключить доступ к ним родственников или случайных лиц в кругу родных, знакомых медицинская сестра не имеет права разглашать диагнозы тех больных, которые находятся в отделении, запрещается информировать посторонних лиц об осложнениях или неудачном течении послеоперационного периода.

Необходимо учитывать различия характеров больных и соответственно влиять на психическое состояние каждого пациента. Индивидуальным подходом к больному должен овладеть каждый медицинский работник.

38. Открытый, закрытый массаж сердца

Показания: остановка асистолия, синкопе и фибрилляция сердца, терминальные состояния и др. Массаж сердца необходимо сочетать с управляемым дыханием в соотношении 3 : 1--5 : 1, а при острой кровопотере -- еще и с внутривенным или внутриартериальным нагнетанием крови и кровезаменителей. Непрямой закрытый массаж сердца.

Техника его проста и не требует специальных инструментов. Больного укладывают на твердую и ровную поверхность ноги желательно слегка поднять. В области нижней трети грудины проксимальной частью ладони верхняя ладонь,помогает нижней оказывают быстрое давление с частотой 70--90 в минуту. Его производят за счет перемены положения всего тела, руки при этом остаются слегка согнутыми. Грудина должна прогибаться на 3--6 см. У детей давление осуществляют одной ладонью, у новорожденных -- кончиками пальцев. Механизм действия: сердце, находящееся в средостении, сдавливается между грудиной и позвоночником, что создает кровообращение в миокарде и других органах; уменьшается гипоксия, механические раздражения способствуют рефлекторному восстановлению сердечной деятельности.

Осложнения: при чрезмерном давлении на грудную клетку могут наблюдаться переломы ребер, разрывы печени, сердца, травмирование легкого и др. При эффективности закрытого массажа появляется пульс на сонных и бедренных артериях, а давление поддерживается на цифрах 40--60 мм рт. ст. Дополнительные внутривенные или внутриартериальные мероприятия: адреналин, хлорид кальция, глюконат кальция, норадреналин, мезатон средства, тонизирующие сердце и сосуды. Если в течение 2--3 мин от непрямого массажа эффекта нет, производят торакотомию и открытый массаж сердца.

Прямой открытый массаж сердца. Показания те же, что и для непрямого массажа, а также неэффективность последнего в течение 2--3 мин. Наиболее распространен трансторакальный доступ к сердцу. Разрез проводят в четвертом или пятом межреберье, отступя на 2 см влево от грудины. Правую руку вводят в грудную полость и располагают так, чтобы верхушка сердца находилась на ладонной поверхности кисти, большой палец -- на передней, а остальные,-- на задней поверхности сердца. Ритм массажа 60--80 сжатий в минуту. При этом основное усилие должно приходиться на желудочки, а не на предсердия. Массаж сердца можно проводить двумя руками или посредством прижатия его к грудине. В случае отсутствия эффекта в течение 1--2 мин, наличия тампонады или резкого расширения-сердца необходимо вскрыть перикард продольным разрезом по его передней поверхности и затем продолжить прямой массаж.

При слабом тонусе миокарда внутрисердечно вводят 1--2 мл 0,1% раствора адреналина и 7--15 мл 10% раствора хлорида кальция. Сочетание открытого массажа сердца с внутри-артериальным нагнетанием крови повышает эффективность реанимации см. Внутриартериальные инфузии под давлением. Появление фибрилляции сердца требует дефибрилляции см..

Осложнения: травмирование и разрыв полостей сердца, чаще предсердий они более тонки.

39. Искусственное дыхание

Подготовительные манипуляции. Прежде чем начать искусственное дыхание, необходимо убедиться в проходимости верхних дыхательных путей пострадавшего. Обычно при запрокидывании головы лучше открываются дыхательные пути. Если челюсти больного крепко сжаты, их следует осторожно раздвинуть каким-нибудь плоским предметом черенком ложки и т. п., положить между зубами валик из бинта или ткани. После этого пальцем, обернутым платком или марлей, быстро обследовать полость рта и освободить его от рвотных масс, слизи, крови, песка съемные зубные протезы нужно снять. Затем расстегнуть одежду пострадавшего затрудняющую дыхание и кровообращение.

Все эти подготовительные манипуляции необходимо осуществлять очень быстро, но осторожно и бережно, так как можно ухудшить и без того критическое положение пострадавшего.

Для выполнения искусственного дыхания оказывающий помощь становится с любой стороны от больного. Сразу же при начале проведения искусственного дыхания кто-то из помощников должен вытянуть платком язык пострадавшего и ввести в него шприцем 1 мл цититона или обелина.

Признаки восстановления дыхания. Сразу начатое искусственное дыхание часто приводит к успеху. Первый самостоятельный вдох не всегда достаточно четко выражен и нередко регистрируется лишь по слабому ритмичному сокращению шейных мышц, напоминающему глотательное движение. Затем дыхательные движения нарастают, но могут проходить с большими интервалами и носить судорожный характер.

Методика искусственного дыхания способом "рот в рот"

Быстро и осторожно уложить пострадавшего на спину с вытянутыми вдоль туловища руками на плоскую твердую поверхность. Освободить грудную клетку от ремней, обвязок, одежды. Голову пострадавшего запрокинуть кверху, одной рукой оттянуть его нижнюю челюсть кпереди и книзу, а пальцами другой зажать нос. Следить, чтобы язык пострадавшего не западал и не закрывал дыхательные пути. В случае западения язык вытянуть и удерживать пальцами или приколоть пришить кончик языка к одежде.