Клиническая гигиена операционного блока

Сила проникновения ультрафиолетовых лучей невелика и распространяются они только по прямой, т.е. в любом рабочем помещении образуется множество затенённых зон, которые не подвержены бактерицидной обработке. По мере удаления от источника ультрафиолетого излучения биоцидность его действия резко снижается. Действие лучей ограничивается поверхностью облучаемого предмета и его чистота имеет большое значение.

Известны три метода применения ультрафиолетового излучения:

1. Прямое облучение - используется лишь при отсутствии людей в обрабатываемом помещении.

2. Непрямое облучение отраженными лучами -- используется в присутствии людей с ограничениями по времени эксплуатации.

3. Закрытое облучение в системах вентиляции и автономных рециркуляционных устройствах -- используется в присутствии людей с ограничениями по времени эксплуатации.

Прямое облучение осуществляется с помощью ламп, подвешенных к потолку и направляющих прямой поток лучей к низу. Оно может также осуществляться лампами, укрепленными на стенах или специальных штативах, стоящих на полу. Прямое облучение может осуществляться лишь при отсутствии людей в перерывах, перед началом работы или при обеспечении специальных мер безопасности. Наибольшее распространение получило непрямое облучение помещений. Для этого источник УФИ подвешивают на высоте 1,8-2 м от пола с рефлектором, обращенным кверху таким образом, чтобы поток прямого излучения попадал в верхнюю зону помещения; нижняя зона помещения защищена от прямых лучей рефлектором лампы. Воздух, проходящий через верхнюю зону помещения, фактически подвергается прямому облучению. Кроме того, отраженные от потолка и верхней части стен для лучшего отражения стены должны быть окрашены в белый цвет ультрафиолетовые лучи облучают нижнюю зону помещения, в которой могут находиться люди.

Однако эффективность обеззараживания воздуха нижней зоны практически нулевая, так как интенсивность отраженной радиации в 20-30 раз меньше прямой. Закрытое облучение проточного воздуха активно применяется как дополнительная ступень бактерицидной обработки воздуха и внутренней поверхности фильтров в системах вентиляции. В последние годы налажен выпуск автономных рециркуляционных устройств для обработки внутреннего объёма воздушной среды помещений с заявляемыми высокими характеристиками эффективности “бактерицидной очистки” и “полной безопасности” для здоровья присутствующих людей. К сожалению, объективных экспериментальных и научно-обоснованных подтверждений этим заявлениям в отечественной и зарубежной литературе не представлено.

Технические средства, обеспечивающие обеззараживание УФИ воздуха и поверхностей в помещениях, включают в себя:

1. Источники УФИ бактерицидные лампы

2. Бактерицидные облучатели

3. Бактерицидные установки, представляющие собой группу облучателей, установленных в помещении.



16. Укладка на операционный стол, снятие со стола ,транспортировка больного в отделение

Транспорт. В операционную больного доставляют только по распоряжению анестезиолога по согласованию с хирургом, когда всё необходимое для обезболивания приготовлено. Во время транспортировки может наступить ухудшение состояния больного, поэтому транспортируемого пациента обязательно должна сопровождать медсестра, а при необходимости, и врач. Медсестра находится у ног больного, чтобы наблюдать за его состоянием. Если больной транспортируется с системой для внутривеннных вливаний, то одна из сопровождающих медсестер отвечает за сохранность системы. Больного доставляют в операционный блок на каталке приемного или хирургического отделения головой вперед.

Перед укладыванием больного на каталку ее покрывают клеенкой или полиэтиленовой пленкой, которую протирают ветошью смоченной 3% раствором перекиси водорода с 0,5% раствором моющего средства. Сверху клеенки каталку для каждого больного заправляют чистой простыней и одеялом в зависимости от окружающей температуры воздуха. В предоперационной больного перекладывают на каталку операционного блока, палатная медицинская сестра раздевает его, соблюдая при этом такт, своевременно прикрывая обнаженные участки тела. Затем больного накрывают простыней операционного блока, после чего его работники вместе с анестезистом ввозят больного в операционную, перекладывают на операционный стол и просят принять удобное положение на спине.

К этому времени в операционной должны быть убраны все следы предыдущей операции - окровавленные простыни, салфетки, следы крови и других жидкостей на операционном столе и полу.



17. Зоны операционного блока, их отличие , "правило красной черты"

Операционный блок. В состав операционного блока входят операционная, предоперационная, наркозная, стерилизационная и материальная комнаты. Они должны располагаться изолированно от палат. В зависимости от объема работы хирургического отделения может быть несколько операционных. Однако необходимо предусмотреть наличие чистой и гнойной операционных. При наличии только одной операционной следует помнить, что чистые операции производятся в ней в первую очередь и что после гнойной операции обязательна генеральная уборка. Уборку гнойной операционной производят не менее тщательно, чем чистой операционной. На стенах и потолке не должно быть никаких выступов, на которых могла бы скапливаться пыль. Стены и потолок окрашивают масляной краской, пол выстилают керамической плиткой. В современных операционных стены облицовывают специальной плиткой, желательно не белой, а, например, салатового цвета, так как от белого цвета устают глаза хирурга. Отопление желательно паровое, с радиаторами, замурованными в панель, чтобы на них не скапливалась пыль.

Температура в операционной должна быть равномерной, в пределах 22-24 С. Освещение должно быть достаточно ярким и не должно искажать цвет. Окна не должны выходить на южную сторону. Прямые солнечные лучи затрудняют работу хирурга и перегревают помещение летом. Для освещения операционного поля применяют специальные бестеневые лампы, не дающие тени от головы и рук хирурга. В случае необходимости применяют дополнительные боковые лампы или специальные осветители на голове хирурга типа шахтерских лампочек. Они особенно необходимы при нейрохирургических операциях. Перед входом в операционный блок обязательным является соблюдение Правила красной черты, т.е. все входящие за красную полосу должны надеть халат, шапочку, маску и бахилы.



18. Лечебно-охранительный режим в отделении

Медицинская деонтология определяет и регулирует не только нормы взаимоотношений медицинских работников между собой и с больными, она отражает и другие стороны деятельности медицинского учреждения. Речь идет о совокупности медицинских, административно-хозяйственных и социально-культурных мероприятий, которые обусловливают социальный микроклимат больницы.

Режим больницы, являясь на время внешней средой для больного, может оказывать на его психику как положительное, лечебное, так и отрицательное, болезнетворное, воздействие.

Такими отрицательными факторами больничной обстановки могут быть: плохая организация работы медицинского персонала, несоблюдение установленного распорядка дня, конфликтные ситуации между медицинскими работниками и больными, отсутствие должного порядка и уюта в палатах, неаккуратное выполнение некоторых медицинских процедур и мн. др.

Наоборот, исключение перечисленных факторов, теплое, внимательное отношение среднего медицинского персонала к больным, четкое соблюдение требований деонтологии во взаимоотношениях между медицинскими работниками создают тот положительный фон, который благотворно влияет как на психическое состояние, так и на здоровье больного в целом.

Такой режим, который обеспечивает оптимальные условия для пребывания больного в лечебном учреждения, облегчает его страдания и ускоряет процесс выздоровления, принято называть лечебно-охранительным.

Ведущая роль по его обеспечению и совершенствованию принадлежит среднему медицинскому персоналу, в профессиональные функции которого входит непосредственное обеспечение лечебно-диагностического процесса, медицинского ухода, постоянного наблюдения за больными.



19. Подготовка больного к операции

С первого дня поступления больного в отделение начинается подготовка больного к операции. Как бы ни была мала предстоящая операция, всякий больной очень волнуется за ее исход, переживает и очень остро реагирует на малейшие промахи медицинского работника. Поэтому в течение всего предоперационного периода должна проводиться подготовка психики больного к операции. Внимательным, четким отношением к жалобам больного, авторитетным внушением необходимости операции, устранением всего, что раздражает, волнует больного, необходимо добиться ликвидации страха предстоящей операции и уверенности в хорошем ее исходе. Очень влияют на настроение больного взаимоотношения между медицинскими работниками, отношение к нему врача, сестры и санитарки. Больной до операции очень внимательно следит за течением послеоперационного периода у других больных, за тем, как проводятся уход и лечение.

Сестра легко завоевывает уважение, доверие и любовь всех больных палаты внимательным и ласковым отношением именно к оперированному больному, в период, когда он находится в беспомощном состоянии. В палате не должно звучать резких и грубых слов, не следует при больном говорить о неправильном назначении лекарств, об отсутствии лекарств. Каждое назначение, особенно если оно сделано в присутствии больного, должно быть обязательно выполнено. Медицинские работники не должны выражать ни мимикой, ни словами своих мыслей о безнадежности состояния больного. Иногда случайное слово может повести к роковым последствиям. Сестре не следует рассказывать больным о результатах исследований и анализов. Вся документация история болезни, бланки анализов и др. должна храниться в местах, недоступных для больного.

На температурных листах, заявках в лаборатории, бланках анализов не должно быть "раковых" диагнозов; слова "рак", "саркома", "злокачественная опухоль" должны быть заменены другими: уплотнение, язва, инфильтрат, полип и др. Во всех больницах проводится лечебно-охранительный режим, т. е. максимальное щажение психики больного. Надо помнить, что все "капризы" больного есть результат болезни и на больного нельзя сердиться или обижаться и тем более грубо отказывать ему в просьбе. Необходимо вежливо объяснить, что все назначения и манипуляции делаются по указанию врача. Особое внимание должно быть уделено больному накануне операции.

Сестра должна проверить, как подготовлен больной к операции, ночью зайти посмотреть, спит больной или нет, сообщить об этом дежурному врачу. В предоперационном периоде, помимо подготовки психики, важнейшее значение имеет выяснение состояния больного, выявление возможных противопоказаний к операции. Клиническое обследование и постоянное наблюдение за состоянием больного до операции позволяют получить точные данные о состоянии сердца, легких, печени и других органов. В отделениях всем больным дважды в сутки производят измерение температуры.

Температура тела является довольно точным показателем состояния больного. При повышении температуры, если оно не связано с данным заболеванием, необходима отмена операции, перенесение ее на другой срок. Повышенная температура очень часто позволяет выявить простудное или гриппозное заболевание. Операция во время гриппа очень опасна из-за возможных осложнений в послеоперационном периоде.

Организм больного резко ослабляется оперативным вмешательством, возможны обострения хронических заболеваний диабет, туберкулез, малярия, гепатит. Больные с хроническими заболеваниями легких бронхит, эмфизема перед операцией получают соответствующее лечение дыхательная гимнастика, отхаркивающие средства, препараты, успокаивающие кашель, -- кодеин, дионин; сульфаниламиды и антибиотики. Проводится интенсивное лечение больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями камфара, кордиамин, строфантин, дигиталис, валокардин, при гипертонии -- средства, снижающие давление. Тщательно проводится лечение больных диабетом, с сопутствующими заболеваниями печени, почек и авитаминозами. Назначение врачом того или иного лечения диктуется именно наличием у больного сопутствующих заболеваний, которые могут после операции приводить к разнообразным осложнениям. Поэтому сестра должна пунктуально выполнять назначения. Подготовка к операции ослабленного больного.

Ряд заболеваний вызывает резкое истощение больного, анемию малокровие, снижение всех защитных свойств организма. Такие больные нуждаются в особенно тщательной подготовке. Все больные с низким содержанием гемоглобина в крови 6--8 г% очень тяжело переносят операции. У них чаще наблюдаются шоковые явления, осложнения со стороны легких, сердца. Малокровие нарушает процесс заживления раны, склеивание краев раны происходит медленно, часто наблюдаются их расхождения. Если нет показаний к экстренной операции, анемизированный больной должен особенно тщательно готовиться.

Производят повторное переливание крови, вводят лекарства, улучшающие кроветворение антианемин, витамины 612, С, препараты железа, камполон, 40% раствор глюкозы. В особенно тяжелых случаях производят переливание больших количеств крови -- до 1 --1,5 л в сутки. Повышение гемоглобина после переливания крови нестойкое, поэтому иногда кровь переливают накануне операции. Истощенные больные, у которых резко нарушен водно-солевой обмен, нуждаются в полном восстановлении нормального количества жидкости в организме. Это достигается вливанием больших количеств физиологического раствора, 5% раствора глюкозы, плазмы, кровезаменителей до 3--5 л в сутки.

В наиболее тяжелых случаях вливание осуществляется внутривенно. Очень часто производят вливание под кожу или капельно в прямую кишку. Восстановление водно-солевого обмена свидетельствует об улучшении общего состояния больного. Объективным показателем этого является количество выделенной мочи за сутки, оно должно приблизиться к нормальному, т.е. с мочой должно выделяться около 75% введенной в организм жидкости. Вводимые растворы не только восстанавливают количество жидкости в организме, но и доставляют необходимый энергетический материал глюкоза, легко усваиваемый организмом. При истощениях, вызываемых непрерывной рвотой при непроходимости пищевода и желудка, преимущественно вводится физиологический раствор подкожно по 2--3 л в сутки с обязательным ежедневным вливанием 40% раствора глюкозы внутривенно по 20--40 мл с витаминами С, В1 В12, 10% раствора поваренной соли. Целесообразно перед операцией всех больных насыщать витаминами, так как это повышает сопротивляемость к инфекции. Наиболее часто вводят никотиновую кислоту, тиамин, витамин К, аскорбиновую кислоту и витамины группы В. Об- щее истощение вызывает нарушение функции ряда органов и особенно сердца. Поэтому больным вводятся сердечные средства камфара, кордиамин.

Для поднятия тонуса всего организма широко распространено ежедневное введение 0,1% раствора стрихнина по 1 мл 1--2 раза в сутки. Питательные клизмы. Питательные клизмы всегда проводятся капельным способом. Система, с помощью которой вливаются растворы в прямую кишку, состоит из кружки Эсмарха, соединенной -резиновой трубкой с наконечником. В середине резиновой трубки вставляется капельница с регулирующим частоту капель краником. Растворы должны вливаться обязательно теплыми 37--39°, иначе всасывание их происходить не будет. Для того чтобы растворы не остывали, кружку окутывают слоем ваты или ставят в специальную подставку, в которую можно периодически подливать горячую воду.

Питательными растворами чаще всего являются изотонические растворы поваренной соли и глюкозы. Иногда через прямую кишку вводят кровезаменители раствор БК-8, аминопептид и др.. Введение обычных питательных продуктов бессмысленно, так как всасывание их в прямой кишке не происходит.

Перед питательной клизмой обязательно проводится обычная очистительная клизма. После того как все подготовлено, больного укладывают на левый бок и в прямую кишку вводят наконечник лучше резиновый, краником устанавливают число капель жидкости, вводимых в одну минуту 30--50 капель. Больного затем укладывают на спину. Этим способом можно ввести до 1 л раствора.

20. Лечебное питание

Огромное значение в подготовке больного к операции имеет лечебное питание, т.е. рациональное полноценное кормление, обеспечивающее быстрое восстановление сил больного. В соответствии с характером заболевания назначается такая диета, которая является не только энергетическим материалом, но и благотворно воздействует на пораженные органы. Так, например, определенным составом пищи можно отрегулировать деятельность кишечника при атониях и запорах, улучшить деятельность почек, печени и т. д. Очень часто при истощающих болезнях больные нуждаются в усиленном питании, тогда в дневной рацион вводят дополнительное количество легкоусвояемых продуктов варенье, мед, сливочное масло, яйца, рыба, мясо и др.. В хирургических клиниках очень распространено лечение ряда острых заболеваний брюшной полости голодом острые холециститы, панкреатиты, кровоточащая язва желудка, кишечная непроходимость и др.

Во всех лечебных учреждениях нашей страны приняты детально разработанные лечебные столы определенного состава суточный рацион, которые составлены с учетом болезни, состояния внутренних органов, характера подготовки больного к операции и произведенного оперативного вмешательства. Перед операцией больным, не нуждающимся в специальном лечебном питании хронический аппендицит, грыжи, заболевания молочной железы, конечностей и др., назначается так называемый общий стол № 15, содержащий обычные пищевые продукты нормальной физиологической калорийности. Истощенным больным и при заболеваниях, сопровождающихся большой потерей белка ожоги, хронические легочные заболевания, назначается стол повышенной калорийности, богатый витаминами, стол № 11. Медицинская сестра должна внимательно следить за строгим соблюдением диеты и активно участвовать в кормлении тяжелых и ослабленных больных. Слабому лежачему больному необходимо создать наиболее удобные условия для приема пищи. Для этих целей очень удобны прикроватные поднимающиеся столики. При невозможности самостоятельного приема пищи кормление осуществляет сестра. Пища дается небольшими порциями, ложкой, в измельченном и протертом виде. Жидкости очень удобно лежачим больным давать из специального поильника, имеющего носик. В некоторых случаях приходится прибегать к кормлению через зонд. Удобнее всего это осуществить с помощью тонкого зонда, вводимого в желудок через нос. При проведении зонда необходимо следить, чтобы зонд не попал в трахею. При введении зонда в трахею возникает сильный кашель, изменяется голос. В этих случаях зонд следует извлечь и попытаться повторно ввести в желудок. Жидкая пищевая масса вводится через зонд с помощью шприца Жане рис. 47 или воронки. Одномоментно может быть введено до 1 л питательной смеси.

21. Пролежни, причины возникновения, профилактика, лечение

Пролежни: причины возникновения, меры профилактики, принципы лечения Пролежнями называют участки некроза омертвения кожных покровов и прилегающих тканей, возникающие вследствие постоянного давления на ткани с нарушенной трофикой.

Питание и обмен веществ всех тканей человеческого организма обеспечивается кровеносной системой, а именно, взаимодействием с мельчайшими кровеносными сосудами - капиллярами. Стенка капилляров очень эластичная, поэтому при их сдавлении происходит замедление или полное прекращение кровотока в тканях. Такое сдавление происходит всегда, когда человек лежит или сидит. Если нарушение кровообращения длится более 2 часов, происходит ишемия нарушение питания тканей, а затем и их некроз омертвение. Здоровый человек, как правило, столь долго не находится в неподвижном положении, а лежачие и сидячие больные с нарушением функции движения оказываются подвержены опасности возникновения пролежней.

У лежачих больных пролежни часто возникают еще и по причине смещения поверхностных слоев мягких тканей относительно более глубоко расположенных. Такое часто происходит в случае неправильного ухода за больным: когда при смене постельного белья или подаче судна пациента тянут по постели, либо если ослабленный больной полусидит без упора в ногах, съезжая по кровати.

Однако, далеко не у всех обездвиженных больных развиваются пролежни. Существуют факторы риска возникновения пролежней:

избыточный или пониженный вес

нарушение питания и недостаток жидкости в рационе

избыточное потоотделение, как правило, при повышенной температуре

недержание мочи и кала

загрязнения на коже

жесткие швы и складки на белье

наличие крошек, пуговиц и других мелких предметов в постели

аллергическая реакция на средства гигиены

курение

заболевания, сопровождающиеся нарушением иннервации сосудов кожи сахарный диабет, травмы и заболевания спинного и головного мозга, сердечно-сосудистые заболевания.

Чаще всего пролежни образуются в местах давления костных выступов на мягкие ткани, там, где жировая прослойка минимальна. У больного, лежащего на спине, такими местами являются затылок, лопатки, локти, крестец, седалищные бугры, пятки. Если пациент лежит на боку, пролежней следует ожидать в области большого вертела и на боковых поверхностях коленей и лодыжек, если пациент лежит на животе - в области лобка и скулах. В сидячем положении пролежни чаще всего появляются в области копчика, шва ягодиц и седалищных костей.

В развитии пролежня отмечается несколько стадий: сначала на коже видны участки гиперемии красноты с синюшным оттенком, затем мацерация кожи, выглядящая как участки ободранной кожи, затем образование язвенной поверхности с некротическим дном и гнойным отделяемым. Пролежни практически всегда инфицируются, так как омертвевшие ткани являются хорошей питательной средой для микроорганизмов. При переходе гнойного процесса на прилегающую кость могут развиваться периоститы воспаление надкостницы и остеомиелиты воспаление костной ткани. В запущенном случае может потребоваться ампутация конечности.

Поскольку лечение пролежней представляет большие трудности, необходимо позаботиться о профилактике их появления. Профилактические мероприятия следует проводить у лежачих больных, больных с частичной неподвижностью, больных, пользующихся креслом-каталкой, особенно при наличии факторов риска развития пролежней.

Меры профилактики пролежней

1. Уменьшение сдавления мягких тканей.

Достигается за счет правильного ухода и использования специальных средств, уменьшающих сдавление. Для того, чтобы мягкие ткани испытывали минимальное сдавление, необходимо не реже, чем каждые 2 часа менять положение пациента. При этом к участкам кожи, подвергавшимся давлению, следует обеспечить доступ свежего воздуха, т.е. некоторое время не накрывать больного. Для раннего обнаружения пролежней рекомендуется ежедневно осматривать кожу в местах костных выступов.

Для уменьшения сдавления и сдвига мягких тканей при смене белья и подаче судна существуют специальные приемы, позволяющие не тянуть больного по кровати, а сначала приподнять его и лишь затем проводить манипуляции. Если пациент ослаблен, в полусидячем положении его следует оставлять только при наличии упора для ног.

Для размещения лежачего больного не стоит использовать обычный матрас, лучше приобрести противопролежневый матрас. Основной принцип действия противопролежневых матрасов заключается в увеличении площади соприкосновения тела пациента и поверхности, на которой он лежит, за счет чего уменьшается давление на каждый участок тела. В качестве противопролежневых используют матрасы с переменным давлением, ячеистые матрасы, матрасы из волокон и силиконовых трубочек.

Матрас с переменным давлением состоит из продольных секций, которые перемещаются под действием оказываемого давления. Вспененный материал, из которого состоит ячеистый матрас, формирует неровную поверхность с углублениями и возвышениями. Из волокон сложных полиэфиров и силиконовых трубочек изготавливается матрас, снимающий избыточное давление за счет разницы в плотности материалов. Все эти матрасы следует застилать одной свободно подоткнутой простыней, поскольку несколько слоев ткани уменьшают эффективность их действия. Если специальные матрасы недоступны, можно использовать латексный матрас или матрас, наполненный водой.

Для подкладывания под отдельные участки тела пятки, локти и т.п. можно использовать гелевые подушечки, поролоновые валики, овчину. По крестец подкладывают специальный резиновый круг. Использование подобных приспособлений позволяет разгрузить участки тела, подвергающиеся сдавлению.

Больным, пользующимся креслом-коляской для профилактики пролежней рекомендуется также каждые 2 часа выполнять специальную гимнастику: отжимание на руках и наклоны в разные стороны.

2. Полноценное питание.

Питание больных с нарушением подвижности должно быть полноценным, естественно, учитывая ограничения, связанные с основным заболеванием. Рекомендуются продукты, богатые витаминами, железом и цинком прежде всего зелень, овощи и фрукты. Поскольку мясо является тяжелой пищей для таких больных, потребности в белке покрываются за счет куриного бульона, бобовых, рыбы, круп и молочных продуктов. Жидкости необходимо употреблять не менее 1,5 литров в сутки при отсутствии ограничений. Не рекомендуется употребление жареных, копченых, острых блюд, а также сладких газированных напитков.

3. Уменьшение раздражения кожных покровов.

Постельное белье лежачих больных должно быть мягким и застиранным, без грубых швов, пуговиц и заплаток. Желательно использовать натяжные простыни или хорошо их закреплять под матрасом, чтобы не образовывались складки. С этой же целью следует регулярно оправлять постель, избавляться от крошек и мелких предметов. Нельзя допускать перегрева пациента, поскольку потение увеличивает риск развития пролежней. У больных с недержанием нельзя ограничивать объем питья, так как концентрированная моча сильнее раздражает кожные покровы. Ногти больного должны быть коротко подстрижены во избежание расчесов.

4. Уход за кожей.

Основные правила ухода несложны: необходимо не допускать появления загрязнений на коже и удалять появившиеся при первой возможности. Следует поддерживать нормальную влажность кожи, не допуская ни ее чрезмерной сухости, ни избыточной влажности. Для гигиены лучше всего использовать низкоаллергенные средства: обычное нейтральное мыло вроде детского, мягкую мочалку из натуральной губки или ткани, присыпку, кремы и мази. Средства для кожи применяют, учитывая ее состояние. Влажную кожу необходимо подсушить с помощью талька или цинкосодержащей мази, сухую кожу обработать увлажняющим или питательным кремом. Средства, содержащие спирт, можно использовать только для ухода за жирной кожей.

При мытье места, подвергающиеся сдавлению, нельзя тереть. Такие участки можно только обтирать мягкой губкой, а при высушивании осторожно промокать полотенцем. Если на коже заметны покрасневшие участки, будет полезен легкий массаж вокруг этих мест, но ни в коем случае не самих поврежденных участков. После водных процедур рекомендуется устраивать воздушные ванны.Если больной страдает недержанием, лучше всего пользоваться одноразовыми прокладками или подгузниками. Если такой возможности нет, подойдут подгузники из старого белья. Такие подгузники необходимо регулярно менять. Некоторым пациентам с недержанием достаточно чаще подавать судно, а мужчинам - установить мочеприемник.

Повышенная потливость также может провоцировать развитие пролежней. Если у больного высокая температура, следует лечить основное заболевание. Для обтирания в таком случае лучше использовать слабый раствор уксуса. Если же предупредить появление пролежней не удалось, их необходимо лечить. Лечить пролежни следует только под наблюдением врача, соблюдая его рекомендации. Очень часто только врач может правильно оценить состояние больного, а самолечение ведет к развитию осложнений, вплоть до ампутации конечности. Основные принципы лечения пролежней

1. Улучшение кровообращения. Для восстановления кровоснабжения пораженных участков необходимо использовать весь комплекс профилактических мер. По назначению врача используют препараты для улучшения кровообращения, такие как никотиновая кислота и солкосерил.

2. Очищение раневой поверхности отторжение некротических масс. Для этого используют удаление некротических масс хирургическим путем, повязки с гипертоническим раствором поваренной соли, ферментные препараты, мазь "Ируксол" и т.п.

3. Заживление очистившейся раны. Для борьбы с вторичной инфекций пролежни обрабатывают с применением антисептиков раствор перекиси водорода, раствор фурацилина, борная кислота, бриллиантовый зеленый. С этой же целью используют мази "Левомеколь", "Левосин", в тяжелых случаях антибактериальные препараты внутрь или в инъекциях.

Для ускорения заживления применяют облепиховое масло, мазь солкосерила или актовегина, гидроколлоидные повязки, альгинаты и губки. Если пролежни большие и трудно поддаются лечению, для их заживления приходится использовать пересадку тканей хирургическим путем.

22. Смена белья у хирургического больного. Методы санитарной обработки

Один раз в 7-10 дней устраивается банный день со сменой белья, но если в отделении имеются тяжелобольные с непроизвольным мочеиспусканием или дефекацией, то сестра-хозяйка обязана оставлять младшей медицинской сестре несколько дополнительных комплектов чистого белья для смены.

Белье, загрязненное выделениями или кровью, замачивают в осветленном растворе хлорной извести, сушат и затем направляют в прачечную.

23. Помощь больному при рвоте, при инспирации желудочного содержимого

При рвоте у пациента, находящегося в положении лежа, необходимо:

повернуть голову больного набок, убрать подушку;

подложить клеенку и емкость для сбора рвотных масс;

придерживать голову пациента во время рвоты;

приготовить стакан воды для полоскания полости рта после рвоты, салфетку для вытирания рта;

успокоить пациента и создать максимальный комфорт;

сменить испачканное постельное и нательное белье.

При рвоте у пациента, находящегося в положении сидя, необходимо:

поставить емкость для сбора рвотных масс между ног больного;

подвязать больного салфеткой, прикрывающей грудь;

стать слева от пациента, обхватив его голову правой рукой сзади и придерживая левой рукой голову в области лба;

дать стакан с водой для полоскания полости рта после рвоты и салфетку;

успокоить пациента, создать ему спокойную обстановку.

При рвоте у пациента, находящегося в бессознательном состоянии, необходимо:

по мере возможности, во избежание аспирации попадания рвотных масс в дыхательные пути повернуть пациента набок или повернуть набок его голову;

убрать подушку;

удалить зубные протезы если они имеются;

подложить клеенку и поднести ко рту емкость для сбора рвотных масс;

поддерживать голову пациента во время рвоты;

осуществлять уход за полостью

рта после каждого акта рвоты;

обернуть указательный палец правой руки салфеткой;

удержать раскрытой полость рта с помощью указательного и большого пальцев левой руки;

попытаться удалить остатки рвотных масс из полости рта;

указательным пальцем правой руки промыть полость рта с помощью грушевидного баллончика в положении пациента лежа на боку, удерживая раскрытой полость рта;

наблюдать за состоянием пациента постоянно;

информировать лечащего врача о количестве и частоте рвотных позывов у больного.

Для пациента, испытывающего тошноту и рвоту, большое значение имеет гигиена полости рта. Ежедневно наблюдайте за состоянием рта, языка, интересуйтесь, нет ли у больного во рту неприятных ощущений. При наличии сухости слизистой языка необходимо ежедневно, 2-3 раза в день, при помощи мягкой зубной щетки и 4-процентного раствора гидрокарбоната натрия проводить очищение языка. При сухости слизистой Аспирация К первой группе факторов, предрасполагающих к аспирации желудочного содержимого, относятся: увеличение объема желудочного содержимого или повышение внутрижелудочного давления, наблюдаемые при обструкции привратника или асците.

Факторы, которые позволяют осуществиться забросу содержимого желудка в глотку или провоцирующие этот заброс, составляют вторую группу. К ним относят грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, а также введение гастроскопа. К третьей группе предрасполагающих факторов относят нарушения функции глотки, наступающие, например, при коме или местной анестезии и допускающие движение жидкого желудочного содержимого в трахею.

Профилактика имеет решающее значение; среди больных с подтвержденной аспирацией смертность достигает 50%. Важное значение имеет тщательный уход за больными из группы риска по этому осложнению. Например, введение назогастрального зонда не всегда позволяет эффективно эвакуировать желудочное содержимое, но может привести к функциональной несостоятельности желудочно-пищеводного соединения, а также спровоцировать рвоту во время его введения. При уходе за больным, находящимся в полукоматозном состоянии, ему следует придать положение "лежа на боку" со слегка опущенной головой, а при кормлении через назогастральный зонд голову больного следует приподнять. При нарушении глотания или затемненном сознании иногда приходится вводить больному эндотрахеальную трубку с манжеткой.

24. Мероприятия по уходу за больными в бессознательном состоянии

Организуя уход за больными в ОРИТ, необходимо помнить об исключительной важности гигиенических мероприятий. Тело больного ежедневно обтирают тёплой водой с добавлением спирта, уксуса или одеколона, предварительно положив под него клеёнку. Для предупреждения переохлаждения после этой процедуры больного тотчас насухо вытирают.

В случае непроизвольного мочеиспускания или дефекации проводят подмывание и обтирание кожи после каждого её загрязнения. Во избежание дополнительных трудностей ухода за больными без сознания не рекомендуют надевать на них нательное бельё. При смене постельного белья поворачивают больного на бок или перекладывают его на каталку.

При отсутствии противопоказаний утром больного умывают. Особое внимание обращают на обработку полости рта. Для этого левой рукой захватывают марлевой салфеткой язык больного и вытягивают из ротовой полости, а правой рукой проводят туалет. Затем язык и слизистую рта смазывают глицерином. Прежде, чем обработать полость рта, вынимают съёмные зубные протезы, тщательно их моют и хранят в сухом виде. У больных в бессознательном состоянии эти протезы вынимаются сразу же при поступлении в отделение.

Перед промыванием полости рта больному придают полусидячее положение, шею и грудь прикрывают клеёнчатым фартуком, под подбородок подставляют лоток. При тяжелом состоянии сохраняют горизонтальное положение больного с повёрнутой набок головой. Шпателем оттягивают угол рта, и ротовую полость промывают 0,5-1% раствором соды или 0,01-0,05% раствором перманганата калия с помощью шприца или резинового баллона так, чтобы жидкость не попала в дыхательные пути.

Глаза промывают кипячёной водой или физиологическим раствором с помощью стерильного кусочка ваты. Для этого голову больного запрокидывают назад, со стороны височной области подставляют лоток для стекающей жидкости, которой орошают глаза из баллончика или специального сосуда - ундинки. Носовые ходы обрабатывают ватным тампоном, смоченным вазелином или ментоловым маслом.

При возникновении рвоты убирают из-под головы подушку и голову поворачивают набок. К углу рта подставляют лоток или подкладывают полотенце. По окончании рвоты щеки и рот протирают снаружи полотенцем, а внутри - марлевой салфеткой.

При уходе за больными в тяжелом и бессознательном состоянии исключительное значение отводят профилактике пролежней и гипостатической пневмонии. Для этого применяют весь арсенал известных средств и способов предупреждения их развития. Важная роль в этом принадлежит использованию функциональной кровати и проведению лечебной гимнастики.

Тяжелых больных кормят с ложки, используя передвижные надкроватные столики различной конструкции. Жидкую пищу подают с помощью поильника. Прибессознательном состоянии проводят искусственное питание посредством воронки и зонда, заведённого в желудок. Часто зонд оставляют на весь период кормления, иногда его извлекают на ночь. С целью искусственного питания прибегают к постановке питательных клизм или осуществляют его парентеральным способом.

25. Как обращаться с трупом

После констатации смерти с умершего снимают одежду и ценности. Составляют их опись и сдают старшей медицинской сестре на хранение. В том случае, когда ценности снять не удаётся, об этом делают запись в истории болезни в виде акта.

Тело укладывают на спину, с помощью бинта подвязывают нижнюю челюсть и закрывают веки. На бедре умершего пишут его фамилию, имя и отчество, а также возраст и отделение, в котором он находился. В сопроводительной записке кроме этой информации указывают номер истории болезни, диагноз и дату смерти.

Труп накрывают простынёй, оставляют его в отделении на 2 часа до появления трупных пятен абсолютный признак смерти и только после этого отправляют в морг.

Тяжёлым испытанием становится беседа с родственниками умершего. Это составляет целое искусство, направленное на бережное отношение к чувствам людей, потерявших ближнего в первую очередь, и на благополучие самих медицинских работников. Для этого: 1 информируют о смерти во время личного разговора, а не по телефону; 2 проводят беседу в адекватной для ситуации обстановке; 3 беседуют бригадой, но говорить должен наиболее авторитетный; 4 просто объясняют суть несчастья, не "давя" наукой, не обвиняя больного в нарушении режима и т.д.; 5 в нужный момент "авторитетный" выходит, а самый "душевный" продолжает беседу.

26. Послеоперационна рана, наблюдение за ней, признаки осложнений со стороны раны

Послеоперационные осложнения

Местные осложнения. К осложнениям в области операционной раны относятся кровотечение, гематома, инфильтрат, нагноение раны, расхождение ее краев с выпадением внутренностей эвентрация, лигатурный свищ, серома.

Кровотечение может возникать в результате недостаточно проведенного гемостаза во время операции, соскальзывания лигатуры с сосуда, нарушения свертываемости крови.

Остановка кровотечения осуществляется известными методами окончательного гемостаза холод на рану, тампонада, лигирование, гемостатические препараты, повторным оперативным вмешательством, проводимым с этой целью.

Гематома формируется в тканях из крови, поступающей из кровоточащего сосуда. Она рассасывается под действием тепла компресс, ультрафиолетовое облучение УФО, удаляется путем пункции или оперативного вмешательства.

Инфильтрат -- это пропитывание тканей экссудатом на расстоянии 5--10 см от краев раны. Причинами являются инфицирование раны, травматизация подкожно-жировой клетчатки с образованием зон некроза и гематом, неадекватное дренирование раны у тучных больных, применение для шва на подкожно-жировую клетчатку материала, обладающего высокой тканевой реактивностью. Клинические признаки инфильтрата проявляются на 3 -- 6-е сутки после операции: боли, отек и гиперемия краев раны, где пальпируется болезненное уплотнение без четких контуров, ухудшение общего состояния, повышение температуры тела, появление других симптомов воспаления и интоксикации. Рассасывание инфильтрата возможно также под действием тепла, поэтому применяют физиотерапию.

Нагноение раны развивается по тем же причинам, что и инфильтрат, но воспалительные явления выражены сильнее.

Клинические признаки появляются к концу первых -- началу вторых суток после операции и в последующие дни прогрессируют. В течение нескольких суток состояние больного приближается к септическому.

При нагноении раны нужно снять швы, развести ее края, выпустить гной, санировать и дренировать рану.

Эвентрация -- выхождение органов через операционную рану -- может возникнуть по различным причинам: из-за ухудшения регенерации тканей при гипопротеинемии, анемии, авитаминозе, истощении, недостаточно прочного ушивания тканей, нагноения раны, резкого и длительного повышения внутрибрюшного давления при метеоризме, рвоте, кашле и др..

Клиническая картина зависит от степени эвентрации. Выпадение внутренностей чаще возникает на 7--10-е сутки или раньше при резком повышении внутрибрюшного давления и проявляется расхождением краев раны, выходом через нее органов, что может закончиться развитием их воспаления и некроза, кишечной непроходимости, перитонита.

При эвентрации рану следует накрыть стерильной повязкой, смоченной раствором антисептика. В условиях операционной под общей анестезией растворами антисептиков обрабатывают операционное поле и выпавшие органы; последние вправляют, края раны стягивают полосками пластыря или крепким шовным материалом и подкрепляют тугим бинтованием живота, плотным бандажом. Больному показаны строгий постельный режим в течение 2 недель, стимуляция деятельности кишечника.

Лигатурный свищ появляется в результате инфицирования не-рассасывающегося шовного материала особенно шелка или индивидуальной непереносимости макроорганизмом шовного материала. Вокруг материала образуется абсцесс, который вскрывается в области послеоперационного рубца.

Клиническим проявлением лигатурного свища является наличие свищевого хода, через который выделяется гной с кусочками лигатуры.

При множественных свищах, а также длительно протекающем единичном свище проводят операцию -- иссечение послеоперационного рубца со свищевым ходом. После удаления лигатуры рана быстро заживает.

Серома -- скопление серозной жидкости -- возникает в связи с пересечением лимфатических капилляров, лимфа которых собирается в полости между подкожной жировой клетчаткой и апоневрозом, что особенно выражено у тучных людей при наличии больших полостей между этими тканями. Клинически серома проявляется отхождением из раны серозной жидкости соломенного цвета.

Лечение серомы, как правило, ограничивается одно- или двукратной эвакуацией этого раневого отделяемого в первые 2 -- 3-е суток после операции. Затем образование серомы прекращается. Общие осложнения. Такие осложнения возникают в результате общего воздействия операционной травмы на организм и проявляются нарушением функции систем органов. Наиболее часто после операции наблюдается боль в области послеоперационной раны.

Для ее уменьшения назначают наркотические или ненаркотические анальгетики с аналептиками в течение 2 -- 3 сут после операции или смеси спазмолитиков с анальгетиками и десенсибилизирующими средствами.

Осложнения со стороны нервной системы. Часто после операции наблюдаются бессонница, значительно реже нарушение психики. При бессоннице назначают снотворные. Нарушения психики встречаются у ослабленных пациентов, алкоголиков после травматичных операций. При развитии психоза следует установить индивидуальный пост, вызвать дежурного врача или психиатра. Для успокоения пациентов проводят тщательное обезболивание, применяют нейролептики галоперидол, дроперидол.

Осложнения со стороны органов дыхания. Бронхиты, послеоперационные пневмонии, ателектазы возникают вследствие нарушения вентиляции легких, переохлаждения и чаще всего развиваются у курильщиков. Перед операцией и в послеоперационном периоде пациентам категорически запрещается курить. Для профилактики пневмонии и ателектазов пациентам проводят дыхательную гимнастику, вибрационный массаж, массаж грудной клетки, назначают банки и горчичники, оксигенотерапию, придают полусидячее положение в постели. Необходимо исключить переохлаждение.

Для лечения пневмоний назначают антибиотики, сердечные средства, аналептики и оксигенотерапию. При развитии тяжелой дыхательной недостаточности накладывают трахеостому или интубируют пациента с подключением дыхательных аппаратов. Наиболее опасна острая сердечно-сосудистая недостаточность -- левожелудочковая или правожелудочковая. При недостаточности левого желудочка развивается отек легких, характеризующийся появлением резкой одышки, мелкопузырчатых хрипов в легких, учащением пульса, падением артериального и повышением венозного давления. Для профилактики этих осложнений необходимо тщательно готовить пациентов к операции, измерить АД, пульс, провести оксигенотерапию. По назначению врача вводят сердечные средства коргликон, строфантин, нейролептики, адекватно восполняют кровопотерю.

Острые тромбозы и эмболии развиваются у тяжелых больных при повышенной свертываемости крови, наличии сердечно-сосудистых заболеваний, варикозном расширении вен. С целью профилактики этих осложнений бинтуют ноги эластичными бинтами, придают возвышенное положение конечности.

После операции больной должен рано начать ходить. По назначению врача применяют дезагреганты реополиглюкин, трентал, при повышении свертываемости крови назначают гепарин под контролем времени свертывания или низкомолекулярные гепарины фраксипарин, клексан, фрагмин, исследуют показатели коагулограммы.

Осложнения со стороны органов пищеварения. В связи с недостаточным уходом за полостью рта могут развиться стоматит воспаление слизистой полости рта и острый паротит воспаление слюнных желез, поэтому для предупреждения этих осложнений необходим тщательный туалет полости рта полоскание растворами антисептиков и обработка полости рта перманганатом калия, использование жевательной резинки или дольки лимона для стимуляции слюноотделения.

Опасным осложнением является парез желудка и кишечника, который может проявляться тошнотой, рвотой, метеоризмом, неотхождением газов и кала. С целью профилактики пациентам в желудок вводят назогастральный зонд, промывают желудок и эвакуируют желудочное содержимое, парентерально вводят церукал или реглан с первых дней после операции. В прямую кишку вводят газоотводную трубку, при отсутствии противопоказаний применяют гипертоническую клизму. Для лечения пареза по назначению врача для стимуляции кишечника вводят прозерин, внутривенно гипертонические растворы хлоридов натрия и калия, применяют клизму по Огневу 10 % раствор хлорида натрия, глицерин, перекись водорода по 20,0 мл, проводят паранефральную или перидуральную блокаду, гипербаротерапию.

Осложнения со стороны мочеполовой системы. Наиболее часто возникают задержка мочеиспускания и переполнение мочевого пузыря. При этом пациенты жалуются на сильную боль над лоном. В этих случаях необходимо вызвать мочеиспускание звуком падающей струи воды, положить тепло на лонную область. При отсутствии эффекта проводят катетеризацию мочевого пузыря мягким катетером. Для профилактики задержки мочеиспускания следует до операции научить пациента мочиться в утку лежа в постели.

Осложнения со стороны кожи. Пролежни чаще развиваются у истощенных и ослабленных больных, при длительном вынужденном положении больного на спине, нарушениях трофики вследствие повреждений спинного мозга. Для профилактики необходимы тщательный туалет кожи, активное положение в постели или переворачивание пациента, своевременная смена нательного и постельного белья. Простыни должны быть без складок и крошек.

Эффективны ватно-марлевые кольца, подкладной круг, противо-пролежневый матрас. При возникновении пролежней применяют химические антисептики перманганат калия, протеолитические ферменты, ранозаживляющие средства, иссечение некротической ткани.



27. Дренажи, уход за ними

Дренирование - лечебный метод, заключающийся в выведении наружу отделяемого из ран, гнойников, содержимого полых органов, естественных или патологических полостей тела. На практике до настоящего времени дренирование осуществляется с помощью резиновых или пластмассовых трубок, полосок резины из использованных хирургических перчаток или специально изготовленных пластмассовых полос, марлевых тампонов, вводимых в рану или дренируемую полость. 3. Уход за дренажом

Известно, что в среднем до 80% операций в абдоминальной хирургии заканчивается дренированием брюшной полости, протоков или полого органа. Грамотный уход за дренажной системой позволяет в полной мере использовать все достоинства этого метода. В то же время, если по каким-либо причинам дренаж не функционирует или функционирует частично, значительно возрастает опасность возникновения послеоперационных осложнений, в частности такого грозного, как послеоперационный перитонит. В основном, уход за дренажной системой осуществляет медицинская сестра, и от нее зависит, насколько эффективно будет функционировать дренаж. Как правило, все ошибки и осложнения, встречающиеся при уходе за дренажами, можно разделить на две большие группы:

1. Осложнения, связанные с нарушением технологии ухода за дренажной системой.

2. Ошибки, связанные с нарушением при введении лекарственных веществ в дренаж.

К первой группе осложнений мы относим:

1. Нарушение герметичности дренажной системы.

2. Обтурацию дренажной трубки.

3. Нагноение в области постановки дренажа.

Подробно остановимся на каждом из этих осложнений.

1 Нарушение герметичности дренажной системы. Важнейшим элементом профилактики восходящей инфекции является исключение возможности сообщения брюшной полости с внешней средой. Поэтому дренажная система должна быть герметична. Ее разгерметизация чревата инфицированием брюшной полости. Тем не менее именно эта ошибка наиболее часто встречается при сестринском уходе за дренажами. Как правило, за редким исключением, эти ошибки целиком лежат на совести медицинской сестры, ухаживающей за дренажами. Разгерметизация дренажной системы может происходить в двух местах. Это место соединения при наращивании дренажа или дистальный конец дренажной трубки. Разгерметизация наступает в случае выхода наращенной трубки из дренажа или в случае, когда дистальный конец по разным причинам выходит из раствора антисептика, сообщаясь своим просветом с внешней средой. Причин этого, как правило, две.

Прежде всего, грубое, торопливое выполнение таких манипуляций, как промывание дренажа и введение лекарственных веществ в дренаж. Или причиной нарушения герметичности может стать неосторожное движение больного, особенно если больной находится в бессознательном состоянии. Для предотвращения этого необходимо выполнять следующие правила. При наращивании дренажа дополнительную трубку необходимо надевать на наращиваемый дренаж на 3-4 см и фиксировать его шелковой лигатурой.

При этом следует так затягивать узел, чтобы не обтурировать просвет дренажа. Для исключения выхода дистального конца дренажа мы рекомендуем следующее: в резиновой пробке стандартного флакона перфорируется отверстие чуть меньше диаметра дренажа, и трубка туго вводится во флакон с антисептиком.

Параллельно во флакон вводится автономный воздуховод от одноразовой системы. Резиновая пробка обязательно должна фиксироваться завинчивающейся крышкой или полосками лейкопластыря. Как показывает опыт, правильно смонтированная дренажная система всегда герметична, и только чрезмерное усилие может вызвать ее разгерметизацию.