Нейрохирургия

Встречаются формы патологии межпозвоночных дисков, при которых дегенеративные изменения ограничиваются в основном поражением фиброзного кольца. Выпячивание тканей фиброзного кольца приводит к отрыву его наружных волокон от края тела позвонка, раздражению продольных связок с последующим обызвествлением их и образованием остеофитов (спондилез). Задние остеофиты могут вызывать сдавление корешков спинномозговых нервов. Разрастание и обызвествление суставных поверхностей суставных отростков позвонков в местах наибольших нагрузок формируют спондилоартроз. В ряде случаев в результате разрыва или растяжения дегенеративно измененных волокон фиброзного кольца происходит смещение элементов диска - переднее или заднее. В связи с тем что задняя продольная связка менее прочна, чем передняя, смещение диска происходит чаще кзади латерально в сторону межпозвоночного отверстия, реже-по средней линии. Передним смещением дисков обычно не придается большого значения, так как они клинически ничем себя не проявляют.

Смещение диска без прорыва фиброзного кольца обозначают термином «протрузия» диска. В тех случаях, когда прорыв фиброзного кольца сопровождается выходом за его пределы части дегенеративно измененного студенистого ядра, говорят о пролапсе или смещении диска. Наиболее часты смещения дисков между позвонками L4-L5 и L5-S1, поскольку на них приходится наиболее интенсивная статодинамическая нагрузка. В грудном отделе смещение дисков встречается редко.

Клиническая картина при поражении межпозвоночных дисков обусловливается не только непосредственным воздействием элементов смещенного диска на спинной мозг и корешки спинномозговых нервов, но и сложными изменениями, которыми являются венозный застой, отек корешков и окружающих их мягких тканей. Поэтому нередко инфекция или незначительная травма усугубляет патологическое состояние и обостряет до того скрыто протекающий процесс, т. е. как бы играет роль этиологического фактора.

Патология межпозвоночных дисков в пояснично-крестцовом отделе встречается наиболее часто. Задние смещения диска могут быть срединными и латеральными. Поскольку средняя часть задней продольной связки прочнее боковых, то чаще всего диск смещается латерально к выходу корешка из твердой оболочки и сдавливает его. Основной жалобой при задних смещениях диска является боль. Лишь в редких случаях на первый план выступают другие расстройства. Обычно боль локализуется в пояснично-крестцовой области и иррадиирует в нижние конечности. Заболевание в одних случаях начинается исподволь, постепенно, в других - остро, неожиданно, с появлением резкой боли, которая может нарастать в течение нескольких часов, дней. Помимо постоянной боли, при резком движении, наклоне туловища, в момент поднятия тяжести возможно появление стреляющей острой боли, ощущаемой как прохождение электрического тока (люмбаго), с распространением на нижнюю конечность по ходу иннервации пораженного корешка. Характерно усиление боли при кашле, натуживании, что объясняется повышением давления в подпаутинном пространстве. В положении лежа и в вынужденной позе боль может уменьшаться.

Зоны иррадиации боли в нижнюю конечность имеют различную топографию и почти всегда носят отчетливый моно- или бирадикулярный характер. Обычно определяются узкой полосой с довольно ясными границами, реже расплывчаты. Иррадиация боли в область пятки или по наружному краю стопы чаще всего является следствием поражения корешка S1. Распространение боли на область тыла стопы, I-II пальцев указывает на сдавление корешка L5. Иногда вслед за этим остро развивается парез стопы.

Вторым по важности симптомом является расстройство чувствительности в зонах иннервации пораженных корешков в виде парестезий, гипестезии или анестезии. Обычно дерматом корешка по чувствительным расстройствам определяется значительно четче, чем по иррадиации боли. Изредка при сдавлении выпятившимся диском корешков L4 или L5 возникает синдром поражения спинного мозга на уровне конуса. Это бывает в тех случаях, когда данный отдел кровоснабжается не спинномозговой ветвью (артерия Адамкевича), а артерией корешка L4 или L5 (Депрож - Готтерона; синдром, вызванный ее сдавлением, носит такое же название).

При осмотре обращает на себя внимание наличие характерного сколиоза (гомо- или гетеролатерального, реже-альтернирующего), чаще-уплощение физиологического лордоза в поясничном отделе. Искривление позвоночника происходит в противоположную сторону, что способствует ослаблению компрессии корешка, уменьшению боли и чувства онемения. Почти всегда отмечается напряжение длинных мышц спины в поясничном отделе. Оно может быть одинаковым с обеих сторон, однако чаще преобладает на одной стороне, обычно на стороне боли. Ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночного столба, боль при движении являются почти постоянными симптомами заднего смещения диска. Чаще всего затруднено сгибание и разгибание туловища, боковые наклоны ограничены больше в сторону боли.

При пальпации определяется болезненность остистых отростков позвонков L4-L5 и S1, а также паравертебрально на стороне поражения, нередко боль иррадиирует в нижнюю конечность. Наблюдаются изменения рефлексов. Для поражения корешка L4 характерно изменение коленного рефлекса, чаще всего выпадение, реже - повышение. Снижение пяточного рефлекса встречается при поражении корешков L5 и S1, однако полное выпадение рефлекса бывает только при поражении S1.

Двигательные нарушения проявляются парезами длинных разгибателя и сгибателя большого пальца, длинного разгибателя пальцев. Парезы мышц имеют значение для топической диагностики: снижение силы разгибателей характерно для сдавления корешка L5, парез сгибателей - для поражения S1. При длительном сдавлении корешков спинномозговых нервов может возникать атрофия мышц на стороне поражения, более заметная в области голени и стопы (иногда только стопы за счет поражения короткого разгибателя пальцев).

Положительный симптом Ласега - один из наиболее постоянных симптомов при заднем смещении дисков нижних поясничных и первого крестцового позвонков.

Для диагностики поражения дисков поясничного отдела определенное значение имеет исследование ликвородинамики и состава спинномозговой жидкости. При заднесрединном смещении с синдромом сдавления конского хвоста обычно выявляются та или иная степень нарушения проходимости подпаутинного пространства и белково-клеточная диссоциация.Боковые смещения дисков ликвородинамическими нарушениями обычно не сопровождаются, в жидкости в этих случаях может определяться небольшая белково-клеточная диссоциация.

Рентгенологически выделяют прямые и косвенные симптомы поражения дисков. К первым относятся облаковидная тень или точечные обызвествления выпавшего студенистого ядра, разрыв фиброзного кольца, обнаруживаемый в виде линейных просветвлений в диске. Косвенными симптомами являются задние и заднебоковые остеофиты тел позвонков, уменьшение высоты диска, сглаженность, вытянутость и заостренность краев, клювовидные и скобообразные костные разрастания по передней, боковым, редко по задней поверхности тел позвонков; неровность, уплотнение и склероз замыкающих пластин, обызвествление связочного аппарата и фиброзного кольца, нарушение взаимоотношений тел позвонков при функциональных пробах, изменение статики позвоночника, выправление физиологического лордоза, угловой сколиоз, кифоз, сужение межпозвоночных отверстий, внутрипозвоночные хрящевые узлы, деформирующий артроз межпозвоночных суставов.

В шейном отделе смещения дисков относительно редки, чаще всего здесь образуются задние остеофиты и протрузия дисков, которые могут обусловить симптомы поражения спинного мозга, корешков, корешковых и позвоночных артерий, симпатического ствола. Наиболее часто встречается корешковый синдром: боль жгучего или тянущего характера с иррадиацией в надплечье, верхние конечности, затылочную и лопаточную области. Интенсивная в ночное время и в состоянии покоя боль утихает во время движения. В зоне иннервации поврежденных корешков появляются расстройства чувствительности в виде парестезий, гипестезии, мышечная гипотония и атрофия, снижение или выпадение сухожильных рефлексов.

Синдром поражения спинного мозга носит название миелопатии. Развитие этого синдрома обусловлено сдавлением сосудов, кровоснабжающих определенные отделы спинного мозга. Наиболее часто отмечается сдавление передней спинномозговой артерии, реже-передней корешковой артерии. Развитие миелопатии при сдавлении одного из питающих спинной мозг сосудов связано с тем, что в спинном мозге слабо развита система коллатералей и возникающие нарушения кровообращения фактически не компенсируются.

Клинически дискогенная шейная миелопатия проявляется медленно прогрессирующей спинальной симптоматикой. Боль и корешковые расстройства чувствительности нерезко выражены. На первый план выступают легкий парез верхних конечностей смешанного типа и спастический нижний парапарез. Нарушение поверхностной чувствительности, как правило, весьма незначительно, наиболее характерны парестезии в кистях. Расстройства глубокой чувствительности непостоянны. Остеофиты, направленные в межпозвоночное отверстие, обусловливают сдавление позвоночной артерии и ее симпатического сплетения. Это сдавление может быть постоянным или возникать периодически, в моменты изменения положения голозы и шеи. Клинически отмечаются головокружение, шум и звон в ушах, мозжечковые нарушения, слабость в конечностях. Кроме затруднения кровотока в позвоночных артериях, имеет место раздражение сосудистого симпатического сплетения, в результате чего возникает спазм сосудов вертебробазилярной системы с развитием ишемии в кровоснабжаемых ими областях. В результате сдавления передней спинномозговой или корешковой артерии (остеофитом, смещенным диском) возникает ишемическое поражение определенных участков спинного мозга.

Патология межпозвоночных дисков в грудном отделе встречается редко. В основном поражаются нижние грудные диски. Боль при сдавлении задних корешков спинномозговых нервов может симулировать межреберную невралгию или патологию внутренных органов. Так, ра-дикулярный болевой синдром на уровне Т3-T4 может симулировать картину болевого синдрома при коронарной недостаточности. Известны случаи проведения операций в связи с ошибочно предполагаемыми заболеваниями органов брюшной полости. Чаще клиника сводится к передней компрессии спинного мозга, что во многом напоминает клинику экстрадуральных опухолей передней локализации, за исключением того, что полная блокада подпаутинного пространства в первом случае бывает редко. Уровень компрессии устанавливают с помощью миелографии.

Лечение. При болевых формах патологии дисков начинают с консервативных методов, включающих применение лекарственных средств, физиотерапевтических процедур, специальной лечебной гимнастики, механической разгрузки, мануальной терапии, иглотерапии, а также санаторно-курортное лечение.

Основным патогенетическим принципом лечения при дискогенном радикулите пояснично-крестцового отдела следует считать декомпрессию сдавленного корешка, осуществляемую как консервативным, так и хирургическим способом. Декомпрессия корешка может быть произведена вытяжением за тазовый пояс на специальной койке. Предпочтение отдают курсу вытяжения небольшими грузами (2-6 кг) на каждую ногу в течение 2 недель. Продолжительность вытяжения в течение суток определяется самочувствием больного. Усиление боли в поясничном отделе в результате сокращения мышц спины является показателем для уменьшения массы груза. Можно производить и подводное вытяжение в бассейне вертикальным и горизонтальным способами. После прекращения боли все виды вытяжения отменяют, в противном случае дальнейшее раскрытие межпозвоночной щели может привести к повторному смещению диска. Существуют также способы, в основе которых лежат тракция позвоночника и комплекс сгибательно-вращательных движений с механическими ударами по позвоночнику для вправления диска.

Принципиальным является вопрос обезболивания, так как все эти манипуляции болезненны, а защитное сокращение мышц спины препятствует проведению нужного комплекса движений. Наиболее приемлемым является местное обезболивание с введением анестезирующего средства по ходу пораженных структур межпозвоночного диска, задней продольной связки и фиброзного кольца.

При смещении диска давностью более 6 месяцев и снижении высоты межпозвоночной щели больше чем на 1/3 все манипуляции закрытого вправления диска оказываются малоэффективными. В таких случаях показано оперативное лечение. Абсолютным показанием к операции является сдавление конского хвоста или спинного мозга. Во всех других случаях показания относительны. Операция показана также при болевом синдроме, не купирующемся всеми видами консервативной и мануальной терапии.

Существует несколько хирургических доступов для удаления смещенного диска: посредством ламинэктомии, гемиламинэктомии и интерламинэктомии. Обезболивание общее.

Во время операции на стороне поражения отсекают желтую связку от края дуг и от суставных отростков, обнажают корешок и смещенный под ним диск, осторожно крючком с диска сдвигают кнутри корешок и по центру выпуклости диска рассекают заднюю продольную связку и капсулу диска. После этого, как правило, в рану сразу пролабирует фиброзно-хрящевая измененная ткань диска, которая легко удаляется. Удалив свободно лежащие части смещенного диска, кюреткой выскабливают остатки его.

Радикальное удаление диска создает лучшие условия для формирования фиброзного анкилоза между позвонками. Неудаленные части диска мешают образованию анкилоза и могут служить причиной рецидива заболевания. В случаях, когда смещенный диск расположен срединно и его трудно удалить экстрадурально, показан трансдуральный подход. При этом вскрывают заднюю стенку терминального желудочка, корешки конского хвоста отодвигают в стороны, над грыжей диска вскрывают передний листок желудочка и удаляют диск.

При небольшом латеральном смещении диска может производиться гемиламинэктомия с удалением одной или двух дуг только с одной стороны и сохранением остистого отростка либо интерламинэктомия, заключающаяся в удалении только желтой связки, что нередко удается произвести лишь путем наложения фрезевого отверстия;после этого через отверстие, образовавшееся между двумя смежными дугами позвонков, проникают в позвоночный канал и удаляют выпавший диск.

При патологии межпозвоночных дисков шейного отдела вначале ограничиваются консервативным лечением периодически проводят вытяжение позвоночника, иммобилизацию шейного отдела пластическими воротниками, физиотерапевтические процедуры, блокады, санаторно-курортное лечение При стойком болевом синдроме и недостаточности сосудов вертебробазилярной системы показано оперативное вмешательство передним доступом (как при травме позвоночника).

Если остеофиты распространяются в межпозвоночное отверстие и сдавливают корешок, производят расширение отверстия, при этом, если выявляется смещение диска, его удаляют В случаях поражения позвоночной артерии и ее симпатического сплетения прибегают к декомпрессии артерии путем удаления передней и боковой стенок отверстия поперечного отростка, затем удаляют остеофиты В большинстве случаев операцию завершают иммобилизацией позвонков путем переднего спондило-деза. При выраженной миелопатии чаще производят заднюю ламинэктомию, цель которой-декомпрессия спинного мозга.

Срединные смещения диска в грудном отделе позвоночного столба оперируют трансдурально, латеральные - так же, как и в поясничном отделе.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ

Травматические повреждения нервных стволов конечностей встречаются преимущественно в молодом и среднем возрасте и, хотя не представляют угрозы для жизни больного, приводят к длительной потере трудоспособности, а в ряде случаев и к стойкой инвалидности. Своевременная диагностика, правильная хирургическая тактика на этапах оказания медицинской помощи, применение микрохирургической техники, комплексная восстановительная терапия позволяют улучшить результаты лечения этих больных.

Травмы периферических нервов делят на открытые и закрытые К открытым относятся резаные, колотые, рваные, рубленные, ушибленные, размозженные раны, к закрытым - сотрясение, ушиб, сдавленно, растяжение, раз рыв и вывих С морфологической точки зрения различают полный и частичный анатомический перерыв нерва.

Повреждение нерва проявляется полным или частичным блоком проводимости, что выражается различной степенью нарушений двигательной, чувствительной и вегетативной функций в зоне иннервации нерва ниже уровня повреждения Иногда могут отмечаться симптомы раздражения в сфере чувствительности и вегетативных реакций.

Диагноз повреждения нерва основывается на общеклинических данных и показателях электрофизиологических исследований.

Анамнез в значительной мере дает возможность уточнить характер и механизм повреждения нерва Осмотр пораженной конечности, расположение раны позволяют предположить, какой нерв (нервы) поврежден и какова глубина повреждения По динамике развития симптомов можно в определенной мере судить о степени повреждения нервного ствола.

Двигательные нарушения при травмах магистральных нервных стволов конечностей и плечевого сплетения пpoявляютcя обычно парезом или параличом мышц, иннервируемых поврежденным нервом При полном нарушении проводимости нерва отмечается периферический паралич мышц, иннервируемых ветвями, отходящими детальнее уровня повреждения Однако следует учи-тывать возможность компенсаторного включения в позднем периоде травмы аксональных ветвлений гипертрофирующихся нейронов, нейротропное влияние уцелевших аксонов и врастание нервных окончаний в денерви-рованные ткани из соседних нервов. Картину денервации часто затушевывает компенсаторное усиление функций мышц синергистов, кроме того, возможно сохранение функций мышц за счет связей между нервами дистальнее уровня травмы. Нарушение движений может быть обусловлено также повреждением мышц, сухожилий, костей и развитием ишемии.

Исследование чувствительности часто является решающим в диагностике поражения того или иного нерва. Анестезия в автономной зоне иннервации обычно характерна для анатомического перерыва ствола или полного размозжения аксонов. Гипестезия в ограниченной зоне отмечается при частичном ранении ствола; равномерное снижение чувствительности, иногда очень глубокое, в зоне иннервации пораженного нерва наблюдается при ушибе.

Нарушение чувствительности в большинстве случаев проявляется сочетанием анестезии и гипестезии с явлениями раздражения. При полном перерыве нерва характерно выпадение чувствительности, при неполном - раздражение в зоне иннервации ниже уровня повреждения нерва. Для правильной оценки расстройств кожной чувствительности (болевой и тактильной) следует помнить, что вначале зона выпадения чувствительности наиболее соответствует зоне иннервации нерва, в последующем эта зона уменьшается за счет перекрывающей иннервации соседними нервами.

Вегетативные расстройства характеризуются появлением вазомоторных реакций, нарушением трофики. В первое время после травмы вследствие выпадения функции сосудосуживающих волокон кожа в зоне нарушенной иннервации красная, на ощупь горячая, спустя 2-3 недели эти явления сменяются цианозом, снижением температуры кожи. Такая картина может наблюдаться и за пределами области иннервации данного нерва. Вазомоторные нарушения в ранние сроки могут приводить к местному отеку тканей. Отмечается расстройство потоотделения. При полном перерыве нерва прекращение потоотделения (ангидроз) соответствует области анестезии. При частичном повреждении наблюдается гипогидроз, иногда - гипергидроз.

Трофические расстройства выражаются изменением роста волос в виде частичного облысения (гипотрихоз) или усиления роста (гипертрихоз), более характерного для неполного повреждения нерва. Нарушается рост ногтей, они становятся тусклыми, белесоватыми, искривляются, утолщаются, легко крошатся. Изменения кожи более существенны при неполном перерыве нерва, особенно с выраженным болевым синдромом. Кожа истончается, становится неэластичной, блестящей, приобретает синюшный оттенок. В подкожной клетчатке иногда возникает плотный болезненный отек, который впоследствии сменяется атрофией, в зоне которой тонкая, без складок кожа как бы спаяна с мышцами или костью. В более позднем периоде, часто под влиянием механического или температурного фактора, в местах нарушенной чувствительности, особенно на кончиках пальцев, в области кисти, подошвы, пятки, возникают трофические язвы. Мышцы и сухожилия укорачиваются, истончаются. В дистальных отделах костей отмечаются явления остеопороза.

Помогают уточнить уровень и вид повреждения пальпация и перкуссия по ходу нервного ствола. В остром периоде после травмы при разрыве нервных волокон по-колачивание на уровне повреждения вызывает проекционную боль. В поздние сроки пальпация позволяет выявить неврому центрального отрезка поврежденного нерва. Появление болезненности при пальпации и перкуссии по ходу периферического отрезка характерно для начинающейся регенерации нерва после его сшивания.

Синдром полного перерыва нерва встречается в случаях нарушения анатомической целости нерва, а также при частичном повреждении его, осложнившимся кровоизлиянием, отеком, что ведет к физиологическому перерыву уцелевших после травмы нервных волокон. Характерны утрата всех видов чувствительности в зоне иннервации поврежденного нерва, паралич мышц ниже уровня повреждения, возникающий вслед за травмой, отсутствие боли, как самопроизвольной, так и при надавливании ниже уровня повреждения, атония парализованных мышц, быстрое развитие мышечной атрофии с полной реакцией перерождения.

Синдром частичного перерыва нерва характеризуется тем, что расстройство чувствительности не достигает степени анестезии во всей зоне иннервации поврежденного нерва, встречаются участки различной степени гипестезии. Отмечается спонтанная боль, часто интенсивная, а в ряде случаев принимающая характер каузалгии. Двигательные нарушения проявляются чаще всего парезом;атрофия мышц не наблюдается. Вазомоторные, трофические расстройства более выражены и нередко распространяются за пределы поврежденного нерва.

Распознавание полного или частичного перерыва нерва часто затруднено. Важным фактором дифференциальной диагностики является наблюдение в динамике: при полном анатомическом перерыве нерва симптомы почти не изменяются, тогда как при частичном перерыве отмечается регресс первоначальных проявлений.

Повреждения плечевого сплетения (plexus brachialis). Характер повреждений сплетения самый разнообразный - от ушиба и кровоизлияния в области элементов сплетения до отрыва корешков от спинного мозга. При тотальном повреждении сплетения наблюдаются периферический паралич мышц верхней конечности и выпадение всех видов чувствительности в зоне иннервации нервами сплетения. При повреждении спинномозговых нервов Су и Cyi, которые формируют верхний ствол сплетения, страдает функция подмышечного, мышечно-кожного и частично лучевого нервов, развивается так называемый верхний паралич (Дюшенна-Эрба). В данном случае оказываются парализованными следующие мышцы: дельтовидная, двуглавая мышца плеча, плечевая, плечелуче-вая мышцы и супинатор. Рука висит, как плеть, не сгибается в локтевом суставе и не поднимается. Движения кисти и пальцев полностью сохранены. Нарушение чувствительности выражается полосой анестезии (или гиперестезии), идущей от дельтовидной области по наружной поверхности плеча, предплечья и кисти.

При повреждении спинномозговых нервов Суп, Суш и Ti, формирующих нижний ствол сплетения, нарушается функция локтевого, медиальных кожных нервов плеча и предплечья, частично - срединного нерва. Развивается паралич мышц кисти и сгибателей пальцев - (нижний паралич Дежерин-Клюмпке). Чувствительность нарушается полосой по внутреннему краю плеча, предплечья и кисти. При поражении корешка Ti до отхождения от него соединительных ветвей (rr. communicantes) страдает симпатическая иннервация глазного яблока, наблюдается симптом Горнера.

Повреждение плечевого сплетения ниже ключицы не дает типичной симптоматики, так как в стволах и пучках волокна переплетаются, формируя периферические нервы. Клиника отличается разнообразными нарушениями двигательной функции и чувствительности. Повреждение сплетения ниже ключицы характеризуется выпадением функции нервных пучков.

От медиального пучка отходят локтевой, медиальные кожные нервы плеча и предплечья, часть волокон срединного нерва; от латерального-мышечно-кожный нерв и частично срединный; от заднего-лучевой и подмышечный. При повреждении медиального пучка выпадает функция мышц - поверхностного сгибателя пальцев, длинной ладонной мышцы, квадратного пронатора, глубокого сгибателя пальцев. Нарушения чувствительности преимущественно в области внутренней поверхности плеча, предплечья, кисти.

Повреждение латерального пучка характеризуется параличом длинного сгибателя большого пальца, круглого пронатора, мышцы, противопоставляющей большой палец кисти. Чувствительные нарушения выявляются по наружной поверхности предплечья и кисти.

При повреждении заднего пучка отмечается полное выпадение функции лучевого и подмышечного нервов.

Мышечно-кожный нерв (n. musculocutaneus) - смешанный. Основным симптомом повреждения нерва является нарушение функций двуглавой мышцы плеча, плечевой и клювовидно-плечевой мышц. Первые две сгибают предплечье и участвуют в супинации, третья - отводит плечо кпереди. Синергистом сгибателей предплечья является плечелучевая мышца, которая иннервируется лучевым нервом. Ряд больных в связи с этим сохраняют способность сгибать предплечье даже при полном повреждении мышечно-кожного нерва. При повреждении нерва сгибание предплечья за счет плечелучевой мышцы возможно в среднем положении кисти между супинацией и пронацией, при этом напряжение двуглавой мышцы плеча отсутствует, сухожилие ее не контурируется, сги-, бательно-локтевой рефлекс не выявляется. Выпадение чувствительности определяется по наружной поверхности предплечья, в зоне иннервации латерального кожного нерва предплечья - конечной ветви мышечно-кожного нерва.

Локтевой нерв (n. ulnaris) - смешанный. При его повреждении отмечается отведение V пальца кисти. Типичной для поздних сроков является когтеобразная установка пальцев (рис. 90). При повреждении локтевого нерва в области плеча, проксимальнее отхождения от него ветвей к длинным мышцам, двигательные нарушения характеризуются тем, что больной не может привести кисть, а при сгибании ее отсутствует натяжение сухожилия локтевого сгибателя запястья. Из-за паралича медиальной части глубокого сгибателя пальцев отсутствует сгибание дистальных фаланг IV, V пальцев при сжатии руки в кулак. Если ладонь лежит на плоскости, невозможно произвести царапающие движения этими пальцами, а также развести и привести IV и V пальцы, противопоставить V палец большому, согнуть их проксимальные фаланги при разогнутых средних и дистальных. В то же время часто наблюдается «обманное» приведение пальца за счет длинного сгибателя большого пальца, которое в таких случаях сопровождается сгибанием дистальной фаланги.

Нарушения чувствительности обусловлены как уровнем повреждения нерва, так и выраженностью индивидуальных колебаний автономной зоны иннервации. Если нерв поражен выше отхождения его тыльной ветви, нарушение чувствительности распространяется на медиальную поверхность V пальца и прилегающие отделы IV пальца. В ряде случаев зона анестезии ограничивается дистальной фалангой V пальца.

В пределах зоны измененной чувствительности, иногда несколько шире, определяются расстройства потоотделения и сосудодвигательные нарушения. В связи с атрофией мелких мышц кисти западают межкостные промежутки. Трофические язвы, как и при повреждении срединного нерва, обусловлены главным образом ожогами участков кожи с нарушенной чувствительностью.

Срединный нерв (п. medianus) - смешанный, содержит большое количество чувствительных и вегетативных волокон. При повреждении нерва на уровне плеча, т. е. проксимальнее отхождения от него основных мышечных ветвей, характерен внешний вид кисти -1 и II пальцы выпрямлены (рис. 92). При анатомическом перерыве нерва они слегка отечны, иногда гиперемированы, на ощупь сухие и в остром периоде травмы горячие. Нарушения движений характеризуются отсутствием пронации предплечья. Незначительная пронация возможна лишь при одновременном сгибании предплечья за счет сокращения плечелучевой мышцы. Вследствие паралича лучевого сгибателя запястья и длинной ладонной мышцы кисть при сгибании отклоняется в локтевую сторону. Нарушено сгибание средних фаланг пальцев, отсутствует сгибание дистальных фаланг I и II пальцев. При попытке согнуть кисть в кулак I, II и в меньшей мере III пальцы остаются разогнутыми. На плоскости невозможны царапающие движения II пальца. Несмотря на паралич мышцы, противопоставляющей большой палец, оппозиция этого пальца нарушена только у 2/3 больных, у остальных даже при полном анатомическом перерыве нерва сохраняется заместительная «обманная» оппозиция пальца за счет функции глубокой головки короткого сгибателя большого пальца, иннервируемой локтевым нервом.

При поражении срединного нерва в средней или нижней трети предплечья, т. е. дистальнее отхождения ветвей к мышцам предплечья, нарушается функция мышцы, противопоставляющей большой палец, и трех червеобразных мышц кисти.

Нарушение чувствительности обнаруживается в области ладонной поверхности лучевой части кисти, а также I, II, III и половины IV пальцев (рис. 93). Глубина и распространенность нарушений неодинаковы и зависят от обширности зоны перекрестной иннервации. При полном нарушении проводимости срединного нерва они достигают степени анестезии только в автономной зоне иннервации, которая в одних случаях ограничена дистальной фалангой II пальца, в других-более широкая, включает весь II палец, дистальную и среднюю фалангу III пальца и ладонную поверхность дистальной фаланги I пальца. В виду того что в составе нерва имеется большое количество вегетативных волокон, при его поражении часто наблюдаются вазомоторно-секреторно-трофические расстройства.

Лучевой нерв (n. radialis) - смешанный, преимущественно двигательный. Клиническая картина поражения нерва зависит от уровня повреждения и характеризуется, главным образом, нарушением функции мышц - разгибателей и супинатора. Кисть в положении пронации, свисает, пальцы в проксимальных фалангах полусогнуты (рис. 94). Даже при полном анатомическом перерыве лучевого нерва в подмышечной области разгибание предплечья нередко сохраняется, так как отдельные ветви к трехглавой мышце плеча отходят еще выше. Однако полностью нарушены разгибание кисти и проксимальных фаланг пальцев, отведение большого пальца, супинация предплечья. Вследствие паралича плечелучевой мышцы ослаблено сгибание предплечья, особенно в положении, среднем между супинацией и пронацией. При повреждении нерва в средней трети плеча и дистальнее функция этой мышцы можег не пострадать так же, как и функция лучевого разгибателя запястья при перерыве нерва в нижней трети плеча или в области локтевого сустава. При повреждении глубокой ветви лучевого нерва в области предплечья сохраняется функция мышц - лучевых разгибателей запястья: больной может разгибать кисть и отводить ее в лучевую сторону; напряжение локтевого разгибателя запястья отсутствует, пальцы свисают, разгибание проксимальных фаланг пальцев, отведение большого пальца невозможно.

Лучевой нерв не имеет постоянной автономной зоны иннервации, поэтому анестезия при его повреждении наблюдается редко. Вследствие большой изменчивости поверхностной ветви лучевого нерва нарушения чувствительности в области кисти непостоянны. В большинстве случаев определяется снижение чувствительности, иногда только тактильной, на тыльной поверхности лучевой половины кисти (рис. 95). В случаях повреждения про-ксимальнее отхождения заднего кожного нерва предплечья отмечается нарушение чувствительности и на задней (тыльной) поверхности предплечья.

Подмышечный нерв (n. axillaris) - смешанный. При его повреждении отмечается паралич дельтовидной и малой круглой мышц с невозможностью поднять плечо во фронтальной плоскости до горизонтальной линии. Расстройства чувствительности, чаще в виде гипестезии с гиперпатией определяются по наружной поверхности плеча - в зоне иннервации верхнего латерального кожного нерва плеча.

При травмах нижних конечностей поражаются нервы, исходящие из пояснично-крестцового сплетения (plexus lumbosacralis).

Бедренный нерв (n. femoralis) - смешанный. При повреждении нерва развивается паралич четырехглавой мышцы бедра, который проявляется невозможностью поднять вытянутую ногу, при попытке встать нога сгибается в коленном суставе. Частично функция компенсируется мышцей - напрягателем широкой фасции бедра, иннервируемой верхним ягодичным нервом. Коленный рефлекс не вызывается.

Нарушения чувствительности отмечаются по передней поверхности бедра и медиальной поверхности голени, а также стопы. Эти нарушения изменчивы и зависят от распространенности ветвей латерального кожного нерва бедра и запирательного нерва.

Седалищный нерв (n. ischiadicus) - смешанный, самый мощный нерв у человека. Клиника повреждения его складывается из симптомов поражения большеберцового и общего малоберцового нервов. Только при поражении в ягодичной области, выше отхождения ветвей к длинной головке двуглавой мышцы бедра, полусухожильной и полуперепончатой мышцам, нарушается сгибание голени.

Большеберцовый нерв (n. tibialis) - смешанный. При повреждении его на уровне бедра или в верхней трети голени стопа разогнута, несколько отведена кнаружи, пальцы разогнуты в плюснефаланговых суставах и согнуты в межфаланговых (так называемое когтевидное положение) (рис. 96). Отсутствует сгибание стопы и пальцев (нельзя развести пальцы, встать на цыпочки). Пяточный рефлекс не вызывается. Отмечается анестезия в области подошвы и наружного края стопы. Подошва сухая, горячая на ощупь. Степень и распространенность нарушения чувствительности (гипестезии) в области задней и задненаружной поверхности голени изменчивы, что связано с перекрытием зоны иннервации задним кожным нервом бедра и кожными нервами голени. При повреждении большеберцового нерва дистальнее середины голени страдают функция мышц стопы и чувствительность в области подошвы.

Для поражения большеберцового нерва характерны выраженные вазомоторные и трофические расстройства. боль, часто жгучего характера.

Общий малоберцовый нерв (n peroneus communis) - смешанный При повреждении нерва на уровне бедра или в верхней трети голени, проксимальнее деления его на глубокий и поверхностный нервы, стопа свисает, несколько ротирована кнутри, наружный край ее опущен, сухожилия на тыле стопы не контурируются, пальцы согнуты (рис 97) Походка типичная - «петушиная», чтобы не задевать пола пальцами свисающей стопы, больные высоко поднимают ногу и становятся вначале на пальцы, а затем на всю стопу Нарушение чувствительности отмечается в области передненаружной поверхности нижней трети голени, тыльной поверхности стопы и пальцев При повреждении глубокого малоберцового нерва страдает функция разгибателей стопы и пальцев, чувствительность при этом менее нарушена, чаще в области первого межпальцевого промежутка на тыльной поверхности стопы При повреждении поверхностного малоберцового нерва отмечается нарушение функции малоберцовых мышц. Чувствительность нарушена в области тыльной поверхности стопы, ближе к наружному краю, и наружной поверхности голени.

Лечение. Одним из основных методов лечения при повреждении периферических нервов является хирургический.

Невролиз - освобождение нерва из окружающих рубцов, вызывающих его сдавление Операцию выполняют путем осторожного выделения нерва из окружающих Рубцовых тканей, которые затем иссекают, по возможности избегая повреждения эпиневрия.

Эндоневролиз, или внутренний невролиз,- разделение пучков нервного ствола после вскрытия эпиневрия Его выполняют с целью декомпрессии пучков и выяснения характера повреждения волокон нерва Для предупреждения образования новых спаек и рубцов нерв укладывают в подготовленное ложе из здоровых тканей, производят тщательный гемостаз.

Шов нерва. Показанием к сшиванию нерва является полный или частичный перерыв со значительной степенью нарушения проводимости Различают первичный шов нерва, осуществляемый одновременно с первичной хирургической обработкой раны, и отсроченный, выполняемый спустя 2-4 недели после обрабогки раны При чистых ранах показан первичный шов нерва Накладывать его может только хирург, обладающий опытом проведения такой операции, при наличии соответствующих условий При отсутствии требуемых условий шов нерва может быть отсрочен. Больного направляют в нейрохирургический стацюнар, где осуществляют оперативное вмешательство по:шиванию нерва.

Для проведенич операции на периферических нервах требуются операционный микроскоп, шовный материал 6/0-10/0, микрохирургический инструментарий При наложении эпиневрального шва требуется точное сопоставление поперечных срезов центрального и периферического концов пересеченного нервного ствола. В последние десятилетия с развитием микрохирургии для соединения концов нервов применяют также периневральный шов (рис 98) Сопоставление концов пучков и наложение шва осуществляю! под операционным микроскопом.

В более поздние сроки проведения операции часто встречается неврома проксимального конца нерва, которую перед наложением швов на нерв иссекают.

При повреждении нерва, которое сопровождается большим расхождением его концов, проводят межпучковую пластику. Сущность операции заключается в том, что фрагмент аутотрансплантата нерва помещают на место дефекта и сшивают с проксимальным и дисталь-ным концами повэежденного нерва В качестве трансплантатов используют икроножный нерв, медиальные кожные нервы плеча и предплечья, поверхностную ветвь лучевого нерва, чувствительные ветви плечевого и шейного сплетений. Длина трансплантата должна на 15- 20 % превышать величину дефекта. В случае недостаточной васкуляризации ложа нерва может быть произведена пластика дефекта васкуляризованным ауто-трансплантатом.

Если имеется интраду-ральный отрыв спинномозгового нерва при повреждении плечевого сплетения, возможна невротизация нерва за счет другого, менее важного в функциональном отношении, или за счет межреберных нервов Невротизация заключается в том, что неизмененный нерв-донор соединяется с дистальным концом поврежденного нерва. Различают прямую невроти-зацию, когда нервы соединяются непосредственно, и невротизацию через вставку, которой является свободный трансплантат. Операцию завершают иммобилизацией конечности с помощью гипсовой повязки в положении, при котором поврежденный нерв испытывает наименьшее натяжение Иммобилизацию выдерживают в течение 3 недель.

Следует помнить, что операция только создает условия для восстановления проводимости нерва. Поэтому последующее лечение должно быть направлено на усиление процесса регенерации.

Учитывая, что валлеровское перерождение в дисталь-ном отрезке нерва происходит независимо от сроков сшивания нерва, функция нерва восстанавливается только после того, как регенерирующий аксон из центрального отрезка нерва прорастает в дистальном направлении весь периферический отрезок, вплоть до конечных ветвей поврежденного нерва и их рецепторов. Средняя скорость прорастания аксона 1-2 мм в сутки. С целью поддержания оптимальных условий для этого процесса назначают лечебную гимнастику, массаж, электростимуляцию парализованных мышц, тепловые процедуры, а также лекарственные средства, повышающие обмен в нервной клетке.

Такое лечение должно проводиться длительно, месяцами, без больших перерывов, вплоть до восстановления функции конечности.

ХИРУРГИЯ БОЛИ

Невралгия тройничного нерва - довольно распространенное заболевание, которое протекает хронически, длительно. Наблюдается, как правило, в возрасте после 40 лет. Женщины болеют чаще. Двусторонняя невралгия встречается весьма редко.

Этиология и патогенез полностью не раскрыты. Установлен ряд факторов, способствующих развитию невралгии, в частности атеросклероз, в результате которого ухудшается кровоснабжение ветвей нерва или самого узла, нарушение обмена веществ, воспалительные процессы; немаловажную роль играет продолжительное воздействие интоксикации на нервные клетки и их волокна при наличии местной инфекции.

Клиническая картина характеризуется возникновением приступообразной мучительной боли в зоне иннервации тройничного нерва или его ветвей. В момент болевого приступа больные не разговаривают, принимают определенную позу, прижимают к лицу руки, отворачиваются от окружающих. Лицо их краснеет, отмечаются судорожные сокращения мимической мускулатуры. Боль обычно кратковременная, прекращается через несколько секунд или минут. В начале заболевания боль обычно ограничивается зоной иннервации одной ветви нерва, затем распространяется и на области, иннервируемые другими ветвями.

При невралгии первой ветви боль локализуется в области лба, надбровной дуги, глазного яблока. При поражении второй ветви отмечается боль в области верхней челюсти, виска, крыла носа, нижнего века, верхних зубов, неба. Невралгия третьей ветви характеризуется болью в области нижней челюсти, губы, подбородка, нижних зубов, языка.

Частота приступов боли разнообразная, от 2-3 раз в день до 10 и более в час. Продолжаются подобные приступы иногда несколько дней, недель и даже месяцев. Часто приступ боли провоцируется волнением, едой, разговором, умыванием, чисткой зубов. В результате этого больные стараются уклоняться от разговора, перестают умываться, чистить зубы, осторожно принимают пищу, нередко из-за страха возникновения приступа недостаточно питаются, что приводит к истощению. Больные с невралгией тройничного нерва находятся всегда в подавленном состоянии от страха перед возможным приступом боли. Без видимой причины боль прекращается, ремиссии, особенно в начале заболевания, имеют различную продолжительность - от нескольких недель до нескольких лет.

Кроме болевого синдрома, наблюдаются расстройства чувствительности, в основном в виде гипестезии в зоне иннервации пораженной ветви, часто вслед за приступом боли имеет место гиперестезия. Редко встречаются вазо-моторно-трофические расстройства, выражающиеся в покраснении лица, слезотечении, ринорее. Возможны также появление острых высыпаний типа herpes zoster, пигментации, выпадение волос или поседение, изменение цвета кожи, в тяжелых случаях даже атрофия мягких тканей лица в области возникновения наиболее сильной боли. При поражении первой ветви могут наблюдаться конъюнктивит и кератит.

Характерно наличие болезненных точек, которые иногда соответствуют местам выхода ветвей тройничного нерва. Давлением на них можно спровоцировать приступ невралгии. Однако болезненность в этих точках отмечается не всегда. В одних случаях при типичных приступах боли точки безболезненны, в других - не соответствуют зонам приступов боли.

Для невралгии тройничного нерва характерно наличие так называемых курковых зон - небольших участков на коже лица, слизистой оболочке полости рта, губ, носа, легкое прикосновение к которым обычно вызывает болевой приступ, и, наоборот, сильное надавливание прекращает его. Курковая зона почти всегда соответствует области иннервации вовлеченного в процесс нерва. Иногда наблюдается несколько курковых зон с изменчивой локализацией, в отдельных случаях такой зоной могут быть зубы. Появление курковых зон может предшествовать рецидиву невралгии или наступлению очередного болевого приступа. В период ремиссии воздействие на курковые зоны обычно не провоцирует приступ невралгии.

Лечение. Эффективного способа, который гарантировал бы полное излечение при данном заболевании нет. В связи с ремиттирующим течением его лечение целесообразно начинать с консервативной терапии. Особое значение придается купированию болевого синдрома. С этой целью, применяют анальгетики, седативные и десенсибилизирующие средства, нейролептики, противосу-дорожные препараты (карбамазепин - финлепсин, тегре-тол), витамины группы В (тиамин, цианокобаламин), токоферола ацетат (витамин Е), поливитамины, мест-но - мази, содержащие пчелиный и змеиный яд, тепловые процедуры (соллюкс, инфракрасные лучи), электрофорез с обезболивающими средствами, УВЧ, диадинами-ческие токи, массаж, иглоукалывание. При определении этиологического фактора показано соответствующее лечение.

В случае недостаточной эффективности медикаментозного и физиотерапевтического лечения, а также при выраженном болевом синдроме показана проводниковая блокада с алкоголизацией пораженных ветвей тройничного нерва. Внутристволовое введение этилового спирта приводит к стойкому нарушению проводимости и перерождению дистального отдела нерва. В ствол нерва вначале медленно вводят 1-2 мл 2 % раствора новокаина, а спустя несколько минут- 1-2 мл 80 % раствора этилового спирта. Введение сопровождается ощущением жжения в зоне иннервации блокируемой ветви.

Для алкоголизации первой ветви тройничного нерва пальпаторно определяют надглазничную вырезку (отверстие), в место проекции вводят иглу до кости (рис. 100, а), осторожно концом иглы нащупывая ход в отверстии или край вырезки, где располагается нерв. Соприкосновение иглы с нервом сопровождается болью. Убедившись в правильности расположения иглы, вводят новокаин, а затем этиловый спирт.

Вторую ветвь блокируют в подглазничном канале. Для этого иглу вкалывают в области носогубной складки ниже и кнутри от отверстия канала, затем по кости иглу направляют вверх и кнаружи (рис. 100, б). При попадании иглы в канал в момент укола возникает острая боль по ходу иннервации ветви. Раствор новокаина (1 мл) вводят очень медленно, по несколько капель, и под небольшим давлением, по достижении анестезии вводят этиловый спирт.

Блокаду второй ветви в крылонебной ямке производят в тех случаях, когда алкоголизация подглазничного нерва оказывается малоэффективной. Иглу вкалывают в центре нижнего края скуловой дуги, конец иглы продвигают несколько кзади и вверх под углом 40-45° к горизонтальной плоскости. Ориентиром является бугор верхней челюсти, по которому игла как бы скользит и попадает в крылонебную ямку. Иглу вводят на глубину не более 5 см из-за опасности повреждения структур, расположенных в глазнице, особенно зрительного и глазо-двигательного нервов. Здесь же блокируют и крылонеб-ный узел.

Блокада третьей ветви тройничного нерва осуществляется в подбородочном канале. Иглу вкалывают впереди подбородочного канала и направляют в сторону канала до кости, осторожными скользящими движениями обнаруживают отверстие канала, через которое продвигают иглу. Соприкосновение иглы с нервом в канале сопровождается интенсивной болью. Медленно вводят раствор новокаина, после наступления анестезии вводят этиловый спирт.

Третью ветвь можно блокировать у отверстия нижней челюсти и у овального отверстия. В первом случае иглу вводят на 1,5 см кпереди от угла нижней челюсти и продвигают по внутренней поверхности ветви нижней челюсти все время в соприкосновении с костью. Нижечелюст-ной нерв находится на глубине 3-4 см. После того как контакт с иглой вызвал боль, производят блокирование нерва. Во втором случае иглу вводят под скуловой дугой посередине и продвигают ее до упора в крыловидный отросток клиновидной кости на глубину 4,5-5 см, эту глубину отмечают на игле резиновой насадкой. Затем иглу извлекают до подкожной клетчатки и наклоняют кпереди на угол 15-20° и снова погружают на ту же глубину, что соответствует расположению нижнечелюстного нерва на основании черепа у выхода из овального отверстия. Проводят блокаду с новокаином и этиловым спиртом. При правильном попадании иглы после блокирования на одноименной стороне возникает анестезия в области нижней губы, подбородка, десны, зубов, языка, нижней челюсти.

При тяжелой форме невралгии блокируют тройничный узел, подход к которому осуществляют через овальное отверстие (рис. 101).

Для достижения более длительного эффекта лечения блокады следует проводить курсами: 4-5 блокад с промежутками в 5-6 дней. В случае рецидива их можно повторять, однако в последующем эффективность блокад уменьшается и для снятия боли прибегают к хирургическому лечению, которое направлено на прерывание потока болевых импульсов по нервным стволам.

Внечерепные операции. Производят пересечение ветвей - нейротомию. Доступ к первой ветви тройничного нерва из разреза по внутренней части надбровной дуги. Для доступа к подглазничному нерву разрез кожи производят медиально под нижним краем глазницы. Подход к третьей ветви тройничного нерва осуществляется разрезом параллельно основанию нижней челюсти (рис. 102) Освобождают кость от надкостницы, в средней части ветви нижней челюсти накладывают фрезевое отверстие до вскрытия канала нижней челюсти, нерв отделяют от артерии и рассекают. После простого пресечения периферических ветвей довольно часто наступает регенерация нервов (через 1-2 года) с восстановлением чувствительности и рецидивом приступообразной боли. Лучшие результаты наблюдаются при резецировании участка нерва, так как образовавшийся дефект препятствует процессам регенерации.

Внутричерепные операции. Одной из эффективных и хорошо разработанных внутричерепных операций является перерезка чувствительного корешка тройничного нерва. Доступ височный или комбинированный - височнозатылочный. Менее травматичным является височный доступ. После трепанации в височной области твердую оболочку головного мозга отслаивают от основания черепа, на пути к тройничному узлу коагулируют среднюю менингеальную артерию или в остистое отверстие большого крыла клиновидной кости вводят деревянный штифт Достигнув тройничного узла, вскрывают его полость, выделяют чувствительный корешок и пресекают. Двигательный корешок остается сохраненным и функция жевательных мышц на стороне операции не страдает.