Размещено на http://www.allbest.ru/

НЕЙРОХИРУРГИЯ

А.П. Ромоданов, Н.М. Мосейчук

ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Диагностика любого заболевания, требующего компетенции нейрохирурга, основывается на клинической картине с обязательным учетом динамики процесса и возраста больного. Клиническая диагностика включает в себя установление нозологического характера патологического процесса, его локализации, фазы развития, других факторов. В решении многих диагностических задач важную роль играют вспомогательные (дополнительные) методы исследования.

К вспомогательным методам исследования относятся поясничная пункция, с помощью которой определяют показатели, касающиеся спинномозговой жидкости и проходимости ликворных путей; электроэнцефалография,электрокортикография и электросубкортикография - изучение биопотенциалов различных отделов головного мозга; эхоэнцефалография; рентгенологические исследования, в том числе с применением рентгеноконтрастных веществ; ангиография сосудов головного и спинного мозга; методы радионуклидной диагностики. Особое место занимает компьютерная томография. В настоящее время ее проводят с помощью ядерного магнитного резонанса (ЯМР), что позволяет получать изображение объекта в любой плоскости. При поражении периферических нервов операции практически не проводят без исследования электрической проводимости нервов.

На разных этапах лечения больных нейрохирургического профиля возникают различные диагностические задачи, для решения которых необходим свой комплекс вспомогательных исследований, определяемый особенностями клинической картины, возрастом больного и т д. В возрастном аспекте этот комплекс имеет ряд особенностей. Например, при врожденной или возникшей в раннем детстком возрасте гидроцефалии осуществляют просвечивание головы ребенка ярким источником света, проведение контрастных ликвородинамических проб для определения характера гидроцефалии; ребенку с родовой черепно-мозговой травмой производят субдуральную пункцию.

У больных старшего возраста даже при четко установленных нозологической форме и локализации патологического очага требуется исследование функции эндокринной системы, внутренних органов для определения показаний и противопоказаний к операции.

В комплекс обследования больного нейрохирургического профиля, помимо определения неврологического статуса, входит проведение нейроофтальмологического и отоневрологического исследований.

Ряд вспомогательных исследований осуществляется в ходе самого нейрохирургического вмешательства, например для уточнения границ расположения опухоли, эпилептогенного очага, выявления внутримозговой кисты или гематомы (эхолокация, электрокортикография, электросубтортикография).

Поясничная (люмбальная) пункция производится с целью определения состава и давления спинномозговой жидкости, проведения ликвородинамических проб. Эту манипуляцию можно производить в положении больного лежа и сидя.

При пункции в положении лежа больного укладывают на боку на жестком столе Ноги должны быть согнуты и приведены к животу, спина максимально согнута. Наиболее удобным местом для пункции являются промежутки между III и IV и между II и III поясничными позвонками Детям во избежание травмирования спинного мозга пункцию следует производить ниже III поясничного позвонка пункцию производят под местным обезболиванием, для чего используют 1-2 % раствор новокаина, который вводят послойно по ходу предполагаемого прокола в количестве 5-10 мл. Иглу с мандреном вводят строго по средней линии между остистыми отростками с небольшим уклоном вверх и продвигают вглубь через связочный аппарат. На глубине 4-7 см у взрослых (около 2 см у детей) возникает ощущение провала, что является признаком проникновения иглы в подпаутинное пространство. Истечение жидкости после извлечения мандрена свидетельствует о правильном выполнении пункции. Если игла упирается в кость, ее надо извлечь, оставив конец в подкожной клетчатке, после чего, несколько изменив направление, повторить введение.

При пункции -в положении сидя больной сидит на высоком стуле с опущенными руками, спину следует как можно сильнее согнуть, а голову наклонить к груди. Под ноги для упора подставляют табурет.

Поясничная пункция противопоказана при объемных процессах в области задней черепной ямки (опухоли, абсцессы, гематомы, кисты), так как в результате извлечения жидкости может наступить вклинение миндалин мозжечка в большое (затылочное) отверстие и сдавление продолговатого мозга.

Во время пункции обычно производят измерение давления спинномозговой жидкости. Для этого применяют ртутные, пружинные и электрические манометры или градуированные стеклянные трубки с диаметром просвета 1,5-2 мм, соединенные под прямым углом резиновой трубкой с обычной канюлей. С помощью такой трубки давление измеряется в миллиметрах водяного столба (1 мм вод. ст. = 9,807 Па). В норме в положении лежа давление равняется 120-180 мм вод. ст. При измерении в положении сидя оно за счет гидростатического давления повышается до 200-250 мм вод. ст.

Для оценки проходимости подпаутинного пространства спинного мозга при диагностике опухолей или других заболеваний, вызывающих его компрессию, проводят ликвородинамические пробы.

Проба Квеккенштедта. После определения начального давления спинномозговой жидкости одной или обеими руками умеренно сдавливают яремные вены в течение 10 с. При этом в норме уровень жидкости к концу пробы повышается в среднем на 1/3 по сравнению с исходным. После прекращения пробы жидкость в трубке устанавливается на прежнем уровне. Подъем жидкости в манометрической трубке объясняется тем, что перекрытие кровотока в яремных венах вызывает переполнение головного мозга, в результате чего мозг быстро увеличивается в объеме и вытесняет спинномозговую жидкость в подпаутинное пространство спинного мозга, а затем в манометрическую трубку.

При патологических процессах в позвоночном канале, которые сопровождаются компрессией спинного мозга (опухоли, травмы, арахноидит, заболевания позвоночника) на уровне локализации процесса полностью перерывается подпаутинное пространство и при пробе Квеккештедта жидкость в трубке не поднимается. Этот феномен носит название блокады подпаутинного пространства. При неполном перекрытии подпаутинного пространства при пробе Квеккенштедта уровень жидкости в трубке повышается медленнее и в меньшей степени. Спад жидкости после прекращения сдавления яремных вен также происходит медленнее и нередко не достигает исходного уровня - неполная ликворная блокада. При частичной проходимости подпаутинного пространства повторные сдавления яремных вен приводят к повышению уровня жидкости в трубке, но в промежутках между сдавлениями исходный уровень не восстанавливается - клапанная блокада.

Проба Стукея также производится при поясничной пункции и как бы дополняет пробу Квеккенштедта. Она служит контролем проходимости иглы, просвет которой может прикрываться корешком конского хвоста. При ее выполнении в течение 10 с кулаком надавливают на живот в области пупка, создавая застой в системе нижней полой вены, куда оттекает кровь из грудного и псяснично-крестцового отделов спинного мозга, эпидуральных вен. Застой крови увеличивает объем спинного мозга и эпидуральной клетчатки, в результате сдавливается подпаутинное пространство и повышается давление спинномозговой жидкости. После прекращения давления на живот уровень жидкости возвращается к исходному. В норме при пробе Стукея жидкость в трубке поднимается медленнее и не так высоко, как при пробе Квеккенштедта.

Субокципитальная пункция производится значительно реже. Применяется с целью контрастного исследования цистерн головного мозга и подпаутинного пространства спинного мозга. Пункцию можно производить в положении больного сидя и лежа, не сгибая спины, но максимально наклоняя голову к груди. Прокол делают строго по средней линии в месте пересечения ее с линией, соединяющей нижние края сосцевидных отростков. После местного обезболивания иглу с мандреном вводят с некоторым уклоном вверх до тех пор, пока она не достигнет заднего края большого (затылочного) отверстия. После этого осторожно, скользя по кости вниз, обойдя нижний край отверстия, иглу медленно продвигают вперед еще на несколько миллиметров и прокалывают заднюю атлантозатылочную мембрану. При этом ощущается повышенное сопротивление, исчезающее с вхождением иглы в мозжечково-мозговую цистерну. В момент прохождения иглы через твердую мозговую оболочку, как правило, отмечается боль. При соблюдении техники выполнения субокципиталь-ная пункция является почти безопасной и несложной манипуляцией, однако при неправильном проведении ее возможно повреждение продолговатого мозга.

Пункция боковых желудочков - малая хирургическая операция. Обычно ее выполняют под местным обезболиванием. Производится с диагностической целью для контрастирования желудочков, выявления внутренней гидроцефалии и уровня окклюзии ликворных путей, с терапевтической целью для разгрузки желудочков от избытка жидкости (при гипертензионно-гидроцефальных кризах), длительного дренирования желудочков,реже - для введения лекарственных средств непосредственно в желудочки (при вентрикулите). Наиболее часто пунктируют передние и задние рога желудочков, редко - нижние. Пункцию передних рогов обычно производят при подозрении на опухоль, расположенную по средней линии мозга, в задних отделах полушарий большого мозга и задней черепной ямке.

Для пункции переднего рога в точке на 2 см кпереди от венечного шва и на 2-2,5 см кнаружи от сагиттального шва накладывают трепанационное отверстие, вскрывают твердую оболочку. Канюлей прокалывают мозг и продвигают ее на глубину 5-5,5 см параллельно воображаемой линии, соединяющей наружные слуховые проходы.

Пункцию заднего рога производят в точке на 3 см выше и на 3 см кнаружи от наружного затылочного выступа. Через фрезевое отверстие в черепе канюлей производят прокол в направлении верхненаружного края глазницы на стороне прокола. У взрослого канюля проникает в задний рог на глубину 6-7 см.

У детей до закрытия родничков пункцию желудочков производят в латеральном углу переднего родничка через кожу обычной хирургической иглой, направляя ее вглубь (на расстояние не более 4 см) и несколько кнаружи. При закрытом родничке пункцию бокового желудочка можно производить через разошедшийся венечный шов.

Рентгенография черепа и позвоночного столба. Обзорная рентгенография черепа (краниография) является первым этапом в общем комплексе вспомогательных исследований больных нейрохирургического профиля. С помощью краниографии обнаруживают прямые (первичные) и непрямые (вторичные) признаки ряда заболеваний.

Прямыми рентгенологическими признаками являются обызвествления в полости черепа и инородные тела. Обызвествления делят на физиологические и патологические. К физиологическим относятся обызвествления шишковидного тела, сосудистых сплетений желудочков, серпа большого мозга, намета мозжечка, диафрагмы седла, твердой оболочки. Смещение физиологических обызвествлений (шишковидного тела и сосудистых сплетений желудочков) помогает в выявлении объемных внутричерепных процессов. К патологическим относятся опухолевые и неопухолевые обызвествления. Из опухолей наиболее часто обызвествляется краниофарингиома. Неопухолевые обызвествления возникают вследствие травмы, воспалительных процессов, паразитарных заболеваний (цистицеркоза, эхинококкоза, токсоплазмоза и др.).

Непрямыми рентгенологическими признаками являются изменения, связанные с влиянием на кости черепа патологических процессов в мозге. Они бывают местными и общими. Местные изменения в костях черепа возникают в результате непосредственного воздействия на них опухолей или других объемных образований. Наиболее демонстративны в этом плане изменения турецкого седла при опухолях гипофиза, краниофарингиоме, увеличение внутреннего слухового прохода, деструкция верхушки пирамиды височной кости при невриноме преддверно-улиткового нерва. При менингиоме в области ее исходного роста может иметь место гиперостоз или остеопороз.

К непрямым общим рентгенологическим признакам относятся изменения, связанные с повышением внутричерепного давления - расхождение швов черепа, углубление пальцевых вдавлений, деструкция спинки турецкого седла.

Изучение статических, функциональных и морфологических изменений на рентгенограммах позвоночного столба способствует выявлению его заболеваний, искривлений, изменений в телах и дугах позвонков, в межпозвоночных дисках (особенно дегенеративно-дистрофического характера), в межпозвоночных суставах. При опухолях спинного мозга наблюдается сужение ножек дуг, углубление задней поверхности тел позвонков, увеличение размеров межпозвоночных отверстий.

Пневмоэнцефалография (ПЭГ) - рентгенография черепа после искусственного введения воздуха в подпаутинное пространство, цистерны и желудочки мозга. Для проведения ПЭГ производят поясничную пункцию в положении больного сидя и после получения спинномозговой жидкости медленно вводят воздух с помощью шприца или специальных аппаратов. Количество вводимого воздуха 40-80 мл и более. Воздух как более легкое вещество в замкнутой системе, заполненной жидкостью, стремится занять верхнее положение и из терминального желудочка по подпаутинному пространству спинного мозга поднимается в полость черепа, вытесняя жидкость, заполняет желудочки, цистерны и подпаутинное пространство головного мозга.

ПЭГ с выпусканием спинномозговой жидкости лучше производить с использованием двух игл. Поясничную пункцию осуществляют между остистыми отростками LII-LIII и LIII-LIV. Через верхнюю иглу в терминальный желудочек медленно вводят воздух, а через нижнюю иглу вытекает спинномозговая жидкость. Объем воздуха обычно равен количеству выведенной жидкости. Вместо воздуха в подпаутинное пространство можно вводить кислород.

ПЭГ с выведением жидкости противопоказана при объемных процессах, локализующихся в задней черепной ямке, окклюзионной гидроцефалии, при наличии симптомов вклинения мозга в тенториальное отверстие (вырезка намета мозжечка) или в большое (затылочное) отверстие. Выведение спинномозговой жидкости в этих случаях может привести к опущению миндалин мозжечка и быстрому вклинению мозгового ствола в большое (затылочное) отверстие. Во избежание подобных осложнений рекомендуется вводить небольшое количество воздуха (до 15-20 мл) без выведения спинномозговой жидкости. При ПЭГ без выведения жидкости воздух вводят еще медленнее (1-2 мл в 1 мин).

ПЭГ без выведения жидкости носит название замедленной, направленной. Она переносится больными значительно легче, при ее проведении не наблюдается дислокации мозга.

Метод позволяет выявить состояние подпаутинного пространства, размеры и форму желудочков, наличие или отсутствие их смещения, а также дефекты заполнения отдельных участков желудочковой системы и цистерн мозга соответственно локализации различных объемных процессов (чаще всего опухолей).

Вентрикулография - рентгенография черепа после искусственного контрастирования желудочков мозга газом или контрастным веществом (конрей, димер-Х, майодил), которые вводят посредством пункции желудочков. Показанием к вентрикулографии является определение причин затруднения оттока жидкости из системы желудочков в случаях окклюзионной гидроцефалии. Производят ее под местным обезболиванием с потенцированием. Для выполнения вентрикулографии осуществляют пункцию одного или обоих задних или передних рогов боковых желудочков. В один желудочек вводят воздух, а из другого вытекает спинномозговая жидкость. Количество вводимого воздуха зависит от величины желудочков. При супратенториальных процессах, когда желудочки сдавлены, воздуха требуется не более 30-60 мл, а при окклюзии ликворных путей в области задней черепной ямки, когда желудочки за счет гидроцефалии расширены,- 100-150 мл. По окончании введения воздуха производят рентгенографию в переднезадней, затылочно-поперечной, заднепередней проекциях и двух боковых - в положении на правом и левом боку при битемпо-ральном ходе рентгеновского луча. На рентгенограммах определяются контуры всех желудочков, межжелудочковые отверстия (Монро), водопровод среднего мозга (сильвиев).

Вентрикулографию можно проводить путем введения в желудочки водорастворимых контрастных веществ (конрея, димер-Х) (позитивная вентрикулография) без выведения жидкости из желудочков. Исследование с применением этих препаратов легче переносится больными и дает хорошее контрастирование всей желудочковой системы. Для выявления уровня окклюзии в желудочковой системе вводят нерастворимые контрастные вещества, например майодил.

Необходимость в проведении пневмоэнцефалографии и особенно вентрикулографии уменьшается по мере более широкого внедрения компьютерной томографии.

Миелография - рентгенография позвоночного столба после искусственного контрастирования подпаутинного пространства газом (воздух, кислород, гелий) или контрастным веществом (майодил). Применяется главным образом для определения уровня сдавления спинного мозга, причиной которого может быть опухоль, смещение межпозвоночного диска, арахноидит и др.

Миелографию с введением позитивного контрастного вещества - липиодола в подпаутинное пространство спинного мозга впервые предложили Сикар и Форостье в 1921 г. Различают миелографию нисходящую и восходящую.

При нисходящей пиелографии производят субокципи-тальную пункцию в положении больного сидя, вводят 1-1,5 мл майодила, который ввиду большой относительной плотности свободно опускается по подпаутинному пространству спинного мозга и задерживается при наличии какого-либо препятствия (опухоль, выпавший диск, спаечный процесс).

Рентгеновские снимки производят через несколько минут в положении больного сидя. При полном блоке подпаутинного пространства контрастное вещество задерживается над ним и четко контурируется.

При восходящей миелографии легкое контрастное вещество вводят в позвоночный канал после поясничной пункции. Наиболее проста по исполнению миелография с воздухом - пневмомиелография. Достоинство ее в том, что введенный в подпаутинное пространство воздух вскоре рассасывается, отрицательной стороной является недостаточная контрастность воздуха, что нередко затрудняет интерпретацию полученных результатов. Кроме газов для восходящей миелографии используют водорастворимые рентгеноконтрастные вещества (конрей, димер-Х, амипак).

Миелография позволяет определить отношение опухоли к спинному мозгу (интра- или экстрамедуллярное), а при экстрамедуллярных опухолях уточняет их расположение по отношению к поперечнику спинного мозга (вентрально, дорсально, латерально).

Миелография может быть выполнена с радиоактивным инертным газом 133Хе, который вводят также после поясничной пункции. Наблюдение за перемещением 133Хе осуществляется с помощью радиометра, снабженного высокочувствительным сцинтилляционным счетчиком. При блокаде подпаутинного пространства радиоактивный газ останавливается у нижней границы препятствия.

В точке наибольшей радиоактивности к коже фиксируют свинцовую метку, после чего уточняют ее отношение к позвоночному столбу на обзорной рентгенограмме. Распределение радиоактивного газа в подпаутинном пространстве можно регистрировать с помощью радиодиагностической аппаратуры (сканеров или гамма-камер), применяемой для исследования головного мозга. При этом может быть получено изображение подпаутинного пространства спинного мозга в натуральную величину. Радионуклидная миелография с 99mТс-пертехнетатом, получившая название миелосцинтиграфии, дает возможность определять на сцинтиграммах расширение или сужение подпаутинного пространства, уровень его блокады и выявлять новообразования вследствие избирательного накопления радиоактивных веществ некоторыми опухолями спинного мозга.

Ангиография - рентгенография черепа после контрастирования сосудов мозга рентгеноконтрастным веществом. Впервые в мире прижизненную ангиографию головного мозга у человека произвел в 1927 г. Э. Мониц. Вскоре она была признана во многих странах мира как один из важных методов диагностики заболеваний головного мозга. В дальнейшем распространению ангиографии способствовали успехи рентгеновской и электронной техники, создание современных автоматических ангиогра-фических аппаратов и нетоксичных контрастных веществ (трийотраст, триомбраст, верографин, диодон, гайпак, урографин, уротраст).

Применяются преимущественно прямые пункционные методы введения контрастного вещества в общую или внутреннюю сонную либо позвоночную артерию. Широко используются непрямые методы, при которых пунктируются другие сосуды, а контрастное вещество вводится вблизи устья сонных или позвоночных артерий или с помощью катетера на расстоянии. Ангиографию производят под местным обезболиванием, в случаях неадекватного поведения больного - под общим.

Каротидная ангиография позволяет исследовать сосуды передних двух третей полушарий большого мозга. Сонную артерию пунктируют на шее на уровне щитовидного хряща специальной иглой с наружным диаметром 1,2-1,5 мм. Вторым и третим пальцами левой руки определяют и фиксируют место пульсации артерии. Между пальцами прокалывают кожу и продвигают иглу вглубь к артерии, затем коротким и резким движением пунктируют ее. При этом чаще прокалываются обе стенки сосуда, поэтому иглу следует немного оттянуть на себя Как только из иглы появляется струя артериальной крови, в ее просвет вводят мандрен так, чтобы он несколько выступал за острие иглы. Придав игле направление хода общей сонной артерии, ее продвигают (с мандреном) по направлению к черепу на несколько сантиметров. Убедившись в правильном положении иглы в сосуде, к ней присоединяют хлорвиниловую трубку, второй конец которой соединяют со шприцем, заполненным контрастным веществом. Обычно вводят 10-15 мл 50-60 % раствора контрастного вещества со скоростью 5 мл/с. При меньшей скорости введения происходит более быстрое разведение контрастного вещества и снижается качество ангиограммы.

Ответственным моментом ангиографии является производство рентгеновских снимков, на которых в течение 4-6 с необходимо зафиксировать прохождение контрастного вещества по крупным артериальным сосудам, их ветвям, капиллярам и венам мозга. С помощью автоматических сменников, работающих синхронно с рентгеновскими трубками, получают серию снимков, отражающих все фазы мозгового кровообращения и состояние кровотока в сосудах мозга. Современные ангио-графические аппараты позволяют производить 3-6 снимков в 1 с одновременно в двух проекциях В диагностических целях для получения представления об артериальной, капиллярной и венозной фазах кровообращения достаточно произвести по 6 снимков в прямой и боковой проекциях.

Вертебральная ангиография дает возможность исследовать сосуды задней трети полушарий большого мозга и задней черепной ямки. Из закрытых методов вертебральной ангиографии широкое распространение получила методика чрезкожной пункции позвоночной артерии в промежутке между поперечными отростками IV-V и V-VI шейных позвонков При этом больной лежит на спине с умеренно запрокинутой головой. Пальцами левой руки определяют пульсацию общей сонной артерии на уровне IV-V шейных позвонков и смещают весь сосудисто-нервный пучок кнаружи После этого пальцы фиксируют на поперечном отростке одного из указанных шейных позвонков Иглу вкалывают между пальцами так, чтобы она достигла кости Концом иглы находят вершину поперечного отростка и, скользя по нему, смещают иглу на 1 см медиальное от места пункции. Игла попадает в отверстие поперечного отростка. После продвижения иглы вглубь прокалывают позвоночную артерию Подтверждением нахождения иглы в сосуде служит появление из нее алой крови Если во время пункции прокалывают обе стенки артерии, необходимо слегка оттянуть иглу на себя. После пункции артерии иглу соединяют с помощью гибкой хлорвиниловой трубки с инъектором, вводят контрастное вещество и производят рентгеновские снимки.

В связи с трудностями и частыми неудачами при проведении вертебральной ангиографии прямым пункционным методом более широкое распространение получили непрямые методы введения контрастного вещества через другие сосуды в устье позвоночных артерий. К ним отйосится вертебральная ангиография с помощью чрез-кожной пункции плечевой, подключичной, подмышечной или общей сонной артерии, а также методом ретроградной катетеризации.

Метод катетеризации может быть использован для проведения не только вертебральной, но и каротидной ангиографии. Признанным методом стала катетеризация через бедренную артерию. Сущность его состоит в том, что под местным обезболиванием пунктируют бедренную артерию ниже паховой связки толстой иглой, через которую в просвет артерии вводят проводник. Место прокола бедренной артерии прижимают пальцами и иглу удаляют. К проводнику присоединяют катетер и продвигают его внутрь сосуда, после чего проводник извлекают, а катетер под контролем электронно-оптического преобразователя продвигают в дугу аорты. При этом быстрое введение 15-60 мл контрастного вещества дает возможность одновременно контрастировать сосуды систем сонных и позвоночных артерий - тотальная церебральная ангиография.

Методом катетеризации можно получить раздельно вертебральную и каротидную ангиограммы - селективная ангиография. При ее выполнении катетер из аорты поочередно проводят через плечеголовные стволы и подключичные артерии в позвоночные, затем - в сонные с обеих сторон. В каждый из сосудов вводят по 10-15 мл контрастного вещества с интервалами между введениями 10-15 мин.

Ангиография головного мозга - один из наиболее информативных и относительно безопасных методов диагностики опухолей головного мозга и внутричерепных гематом, она незаменима в выявлении сосудистых заболеваний - артериальных и артериовенозных аневризм, закупорок, сужений артерий мозга.

Принципиально новым и перспективным методом является вычислительная (дигитальная) ангиография, при которой контрастное вещество вводят обычным внутривенным способом, после чего больного укладывают на рентгеновский стол и с помощью ЭВМ производят снимки с фиксацией на магнитную пленку для визуального обзора. Программное управление при повторных осмотрах дает возможность избирательно просматривать отдельные сосуды, фазы контрастирования, васкуляризацию определенных участков мозга. Вычислительную ангиографию можно производить и в амбулаторных условиях, так как она не требует предварительной подготовки больного и не дает осложнений.

Компьютерная томография - принципиально новый рентгенологический метод исследования с использованием ЭВМ, позволяющий получать изображение структур мозга с высокой избирательной чувствительностью. Компьютерная томография, предложенная английским физиком Хаунсфилдом, в клинической практике была впервые применена в 1972 г. Компьютерный томограф соединяет в себе точную механику, прецизионную электронику, вычислительную технику, уникальное по сложности математическое обеспечение, сверхстабильную рентгентехнику.

Принцип работы этих томографов заключается в том, что рентгеновская трубка специальной конструкции в режиме облучения перемещается вокруг головы больного по дуге 180-360°, останавливаясь в запрограммированных участках. Рентгеновский луч, проходя через ткани различной плотности, неоднородно поглощается ими, затем попадает на преобразователи ионизирующего излучения, переходит на детекторы и фотоумножители. Информация с детекторов поступает на компьютер ЭВМ, где происходит математическая обработка показателей коэффициента поглощения с последующими реконструкцией послойного сканирования головы на многоклеточной матрице и изображением срезов на телевизионном экране. При этом просматриваются мягкие покровы головы, костные структуры черепа, эпидуральное и подпаутинное пространства, ткань мозга, желудочки, а также многие патологические образования, расположенные в полости черепа. Компьютерная томография дает количественную характеристику степени плотности различных структур мозга, точные размеры патологического очага. При недостаточной четкости изображения на экране проводится регулировка соответственно плотности ткани. Метод обеспечивает аксиальную (горизонтальную) томографию черепа (толщина срезов 3- 13 мм). Если плотность ткани патологического очага мало отличается от плотности ткани мозга, для получения более качественного изображения внутривенно вводят рентгеноконтрастное вещество, используемое при ангиографии, которое в большей степени накапливается в зонах повышенной васкуляризации или нарушенного гематоэнцефалического барьера.

Метод бескровен, удобен, рациональная нагрузка не превышает уровня обычного рентгенографического исследования в двух проекциях, вместе с тем он дает информацию о мозге в 100 раз большую, чем краниография. Компьютерная томография практически безопасна для больного, не имеет противопоказаний и может выполняться в амбулаторных условиях. С появлением ЭВМ-томографии уменьшилась необходимость в таких небезвредных методах, как пневмоэнфалография, вентрикулогра-фия. Компьютерная томография совершенствуется, к настоящему времени созданы аппараты третьего и четвертого поколений, более усовершенствованные модели, позволяющие получать срезы головы и в других плоскостях. В практике внедряется объемная (стереографическая) ЭВМ-томография.

Ядерный магнитный резонанс (ЯМР) - метод, основанный на определении в тканях плотности ядер водорода (протонов), которые при вращательном движении создают магнитные поля. Оси этих полей, беспорядочно расположенные, под воздействием внешнего магнитного поля выводятся из исходного положения и упорядочиваются. Однако это состояние быстро угасает, магнитные оси возвращаются в первоначальное положение, при этом наблюдается явление ядерного магнитного резонанса. После сложных преобразований магнитного поля с помощью ЭВМ по импульсам ядерного магнитного резонанса послойно изображаются мозговые структуры.

Преимуществом ЯМР-томографии является возможность исследования мозга в нескольких плоскостях (аксиальной, фронтальной и сагиттальной), оценивать не только анатомические структуры, но и уровень энергетических, ферментативных и метаболических процессов в мозге. Метод высоко информативен.

Эхоэнцефалография - метод, основанный на принципе ультразвуковой локации. Направленные в сторону мозга ультразвуковые волны частично преломляются и отражаются от границ сред с различным акустическим сопротивлением. Отраженные сигналы обладают достаточной энергией, чтобы быть воспринятыми электронно-акустической аппаратурой.

Перед обследованием обе боковые поверхности головы смачивают вазелиновым маслом, чтобы обеспечить надежный переход ультразвуковой энергии. Специальный датчик, одновременно работающий в режиме излучателя и приемника, посылает в полость черепа импульсы, которые после отражения воспринимает и регистрирует на экране электронно-лучевой трубки в форме вертикальных выбросов. Наиболее мощные эхо-сигналы отражаются от желудочков мозга, наиболее слабые - от границ раздела серого и белого вещества. В центре эхоэнцефалограммы в норме находится сигнал - М-эхо, отраженный от срединных структур мозга, расположенных в сагиттальной плоскости: III желудочка, шишковидного тела, серпа большого мозга, ножек мозга, прозрачной перегородки.

М- эхо наиболее четко выражено при установке датчика в височной области в точке на 4-5 см выше наружного слухового отверстия (проекция III желудочка). В норме допускается смещение М-эха от средней линии не более чем на 2 мм. Смещение, превышающее это расстояние, рассматривается как показатель наличия патологического очага, происходит оно в сторону здорового полушария. Наиболее показательно смещение при объемных процессах в полушариях большого мозга (опухоли, абсцессы, гематомы, кисты, травматические и воспалительные гранулемы), достигающее иногда 8-11 мм. Особенно велико оно при локализации объемного очага в височной и теменной долях мозга, меньше -в лобной и затылочной. При процессах в полюсах лобной и затылочной долей смещение М-эха выявляется редко и при этом бывает незначительным. Наличие на эхоэнцефалограмме большего количества отраженных сигналов указывает на отек головного мозга. Сигнал М-эхо, состоящий из двух импульсов или имеющий зазубренные фронты и широкое основание, характерен для расширения III желудочка.

При ультразвуковой артериографии сонных и позвоночных артерий датчик устанавливают на шее в определенных точках. Для сонной артерии это точка у переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне верхнего края щитовидного хряща, для позвоночной артерии у заднего края той же мышцы на 2-3 см ниже сосцевидного отростка После того как в указанных точках с помощью эхо-сигнала находят артерию, датчик смещают и исследуют весь доступный экстракраниальный отрезок сосуда.

Нормальная эхограмма артерии имеет форму М-образного комплекса, регистрируемого в ритме сокращений сердца. Форма комплекса меняется в зависимости от диаметра артерии и патологических изменений ее стенок.

Эхоэнцефалография не имеет противопоказаний, проста в применении, высокоинформативна.

Радионуклидная энцефалография. Метод основан на преимущественной концентрации радиоактивного препарата в области поражения вследствие местного нарушения проницаемости гематоэнцефалического барьера, особенностей кровоснабжения и структурно-биологических свойств клеток Зона поражения, таким образом, выявляется в виде участка повышенного накопления препарата. Радиологическое исследование головного мозга производят с помощью радионуклидов, которые обладают гамма-излучением, коротким периодом полураспада, быстро выводятся из организма.

Исследование начинают с введения (в вену или внутрь) 99mТс-пертехнетата. Современные радиодиагностические устройства с неподвижным детектором-сцинтилляционные гамма-камеры - выполняют ту же задачу, что и сканеры, но лишены ряда их недостатков. В частности, продолжительность исследования с помощью гамма-камеры в несколько раз меньше, чем с помощью сканера, что дает возможность наблюдать за динамикой быстрого накопления радионуклида. Регистрация импульсов осуществляется на экране осциллоскопа, изображение с которого может передаваться на телевизионный экран и обрабатываться входящей в систему электронно-вычислительной машиной.

Радионуклидная энцефалография применяется в большинстве случаев для диагностики внутричерепных опухолей и других поражений мозга объемного характера По интенсивности излучения, гомогенности и четкости изображения можно во многих случаях распознать гистологическую природу опухоли Так, при доброкачественных опухолях (например, менингиоме) отмечается интенсивное гомогенное с четкими границами накопление радионуклида, что нехарактерно для злокачественных опухолей Метод позволяет с достаточно высокой точностью определять характер патологического процесса и его локализацию, безвреден для больного и не дает осложнений.

Электроэнцефалография (ЭЭГ) - регистрация биоэлектрической активности головного мозга с поверхности головы, осуществляемая с помощью многоканального (8-32 канала) электроэнцефалографа (рис. 14). Впервые запись биотоков мозга с поверхности головы осуществил в 1924 г ученый из Иенского университета Г. Бергер, сконструировавший для этой цели специальный гальванометр. Однако лишь с середины 30-х годов, после того как были изобретены высокочувствительные гальванометры, метод получил широкое распространение.

Основные компоненты ЭЭГ-кривой: альфа-ритм-правильные ритмичные колебания, частота 8-13 Гц, амплитуда 30-100 мкВ, регистрируется главным образом в затылочной области; бета-ритм - частота 14-35 Гц, амплитуда 10-30 мкВ, выражен преимущественно в передних отделах мозга (лобная и височная области);дельта.ритм - частота 1-3,5 Гц; тета-ритм - частота 4-7 Гц.

Формирование электроэнцефалограммы у человека происходит постепенно и протекает в направлении от более медленных низкочастотных колебаний у детей к быстрым высокочастотным-у взрослых. Дельта- и тета-ритмы исчезают после завершения формирования альфа-ритма. Появление их у взрослых указывает на наличие патологического процесса.

При заболеваниях головного мозга нормальная биоэлектрическая активность нарушается: наблюдается дезорганизация нормальных ритмов, появляются патологические волны. Основные патологические признаки ЭЭГ-кривой: асимметрия, медленные волны, острые волны, пики (быстрые колебания длительностью до 40 мс), комплексы пик-волна; пароксизмальная активность- разряд потенциалов, резко отличающийся частотой и амплитудой от доминирующих частот и ритмов (острые или медленные волны, комплексы пик - волна); десинхронизация активности - отсутствие во всех областях мозга регулярного альфа-ритма и преобладание бета-активности низкой амплитуды; гиперсинхронизация - преобладание регулярного альфа-, бета- или тета-ритма высокой амплитуды.

Данные ЭЭГ наиболее информативны при эпилепсии, опухолях, черепно-мозговой травме, сосудистых поражениях головного мозга и воспалительных заболеваниях. Специфические ЭЭГ-изменения, характерные только для определенного патологического процесса, не выявлены. ЭЭГ-исследование в динамике в сочетании с клинической картиной и другими методами исследования имеет большое диагностическое значение, кроме того, ЭЭГ практически не имеет противопоказаний. Введение математических методов анализа биоэлектрической активности мозга позволяет количественно оценить исследуемые процессы, недоступные обычной визуальной оценке.

Электрокортикография (ЭКоГ) - регистрация активности большого мозга с помощью электродов, накладываемых непосредственно на извилины большого мозга во время операции. При хирургическом вмешательстве по поводу эпилепсии ЭКоГ имеет важное значение для установления точной локализации эпилептогенного очага.

Электрофизиологическое исследование при повреждении нервов решает ряд важных диагностических задач. В дооперационном периоде с его помощью устанавливают характер повреждения нерва (полное или частичное), во время операции определяют показания к резекции внутристволовой невромы и наложению эпиневрального шва, в послеоперационном периоде контролируют степень регенерации нерва, на основании чего прогнозируют восстановление его проводимости.

Исследование проводимости нерва производится импульсным током частотой 40-60 Гц в течение 1-4 с с перерывами 2-5 с. Электроды накладывают в точках наиболее поверхностного расположения нерва. Силу тока при каждом последующем включении постепенно увеличивают до появления сокращения мышц, иннервируемых ветвями нерва ниже уровня расположения электродов. Вначале электрод прикладывают выше уровня повреждения, затем (с той же пороговой интенсивностью) ниже этого уровня. При отсутствии сокращения мышц силу тока медленно увеличивают. Пределом увеличения служит появление болезненности или сокращение мышц, иннервируемых рядом расположенным неповрежденным нервом.

Степень нарушения проводимости нерва можно оценивать только через 2-3 недели после травмы, когда уже завершается процесс валлеровского перерождения. При полном нарушении проводимости по проекции нерва выше и ниже места повреждения отсутствует сокращение мышц и выявляется полная реакция перерождения. При неполном нарушении проводимости раздражение нерва вызывает ослабленное сокращение мышц.

Исследование импульсной активности нерва проводят с помощью электродов, соединенных через усилитель с осциллографом и динамиком. Активный точечный электрод, имеющий площадь соприкосновения, приблизительно равную площади отверстия потового протока, прикладывают и перемещают в зоне иннервации или по проекции исследуемого нерва до появления импульсной активности, которая в норме имеет амплитуду 0,1- 5 мВ и выше, частоту - до 1000 Гц.

При полном анатомическом перерыве вследствие необратимых изменений импульсная активность аксонов в дистальном отрезке нерва полностью отсутствует. При частичном повреждении нерва в зоне иннервации уменьшается количество точек, с которых регистрируется импульсная активность сниженной амплитуды и частоты.

Кривая «интенсивность - длительность» представляет собой графическое изображение пороговых величин электрического тока, вызывающих сокращение мышцы. По характеру кривой можно судить о состоянии исследуемой мышцы, выявлять соотношение дегенеративных и сохранившихся мышечных волокон. Метод позволяет диагностировать полное или частичное повреждение нерва спустя 2-3 недели после травмы, однако не дает возможности судить о виде повреждения. Определение кривой «интенсивность - длительность» информативно при контроле процессов регенерации. Появление изгиба или выступа на кривой, которая при предыдущих исследованиях была-гладкой параболой, является признаком регенерации нерва и реиннервации мышцы. Повторные исследования, выявляющие улучшение сократительной способности-мышцы при меньшей длительности воздействия тока, свидетельствуют о нарастании регенеративных процессов. Если в течение 2-3 месяцев характер кривой не изменился, можно думать о том, что реиннер-вация не наступила.

Электромиография - метод регистрации биоэлектрической активности мышц. Для этой цели применяется высокочувствительный электромиограф с малоинерционным катодным или шлейфным осциллографом с диапазоном пропускаемых частот 1-100 Гц.

Электромиография способствует уточнению степени снижения проводимости поврежденного нерва, определяет его регенерацию. Для этих целей наиболее приемлема локальная Электромиография. Методика заключается в том, что вводят игольчатый электрод в мышцу перпендикулярно быстрым движением, после чего проводят исследование. Затем электрод подтягивают на себя, не извлекая полностью, и записывают потенциалы действия. Перемещая электроды в разных направлениях и на нескольких уровнях, записывают данные.

При полном перерыве нерва в течение трех недель после травмы электрическая активность отсутствует. Затем в покое выявляются отрицательные одно-двуфазные денервационные фибрилляционные потенциалы. При неполном нарушении проводимости нерва произвольное сокращение вызывает сниженные по амплитуде и частоте потенциалы действия.

Офтальмологическое обследование. При патологических процессах в головном мозге довольно часто наблюдается поражение зрительных путей, что объясняется прежде всего достаточно большой протяженностью этих путей и их непосредственной связью со многими образованиями мозга. Симптомы поражения нервного аппарата органа зрения имеют важное диагностическое значение в клинике нейрохирургических заболеваний.

Застойные диски зрительных нервов в большинстве случаев встречаются при повышенном внутричерепном давлении вследствие заболеваний, ограничивающих внутричерепное пространство (опухоли, гематомы, абсцессы, гидроцефалия). При исследовании глазного дна с помощью офтальмоскопа диски гиперемированы, границы их нечеткие, вены расширены, извиты, вокруг дисков имеются кровоизлияния, выраженность которых зависит от степени застоя. Как правило, застойные явления в одинаковой мере выражены с обеих сторон, реже бывает асимметрия. Острота зрения при застойных дисках в течение длительного времени остается нормальной. Если причина развития застоя не устраняется, наступает вторичная атрофия зрительных нервов, при этом прогрессивно снижается острота зрения и сужаются границы полей зрения по всем меридианам.

Первичная атрофия зрительных нервов возникает главным образом вследствие непосредственного давления патологического образования на периферический нейрон зрительного пути (зрительный нерв, перекрест, тракт). Чаще всего наблюдается при опухолях в области турецкого седла.

В клинике поражений зрительного пути существенное значение имеют изменения полей зрения, по характеру которых можно судить об уровне поражения (затылочная доля, зрительный тракт, перекрест). Исследование проводят с помощью периметра Целесообразно проверять границы поля зрения для белого и красного цвета.

Основное значение для топической диагностики имеет гемианопсия - выпадение половины поля зрения в каждом глазу. Гемианопсия бывает гомонимной, или одноименной, и гетеронимной, или разноименной. При гомонимной гемианопсии с обеих сторон выпадают поля зрения правые или левые. Соответственно этому различают право- или левостороннюю гомонимную гемиано-псию. При гетеронимной гемианопсии в одном глазу выпадает правое, в другом глазу - левое поля зрения. При выпадении височных, или наружных, полей зрения говорят о битемпоральной гемианопсии, при выпадении носовых, или внутренних,-о биназальной. В зависимости от размеров выпавших участков полей зрения гемианопсия бывает полной, частичной, квадрантной.

Важное значение в выявлении нейрохирургической патологии головного мозга имеет исследование глазодви-гательных функций-паралич и парез наружных и внутренних мышц глаза, горизонтальный и вертикальный паралич и парез взгляда.

Отоневрологическое обследование является неотъемлемой частью комплексного обследования при нейрохирургической патологии. В его задачу входит оценка состояния вестибулярного, слухового, обонятельного и вкусового анализаторов, периферические звенья которых располагаются в области ЛОР-органов, а также функций ряда черепных нервов (V, VI, VII, VIII, IX, X).

Важное значение придается состоянию вестибулярного аппарата, при поражении различных звеньев которого наблюдаются головокружение, спонтанный нистагм, промахивание, нарушение походки, вегетативные реакции. Остро возникающее головокружение вращательного характера, усиливающееся при перемене положения головы, характерно для поражения периферической части вестибулярного анализатора При патологическом процессе в задней черепной ямке головокружение чаще сопровождается ощущением нарушения равновесия; чувство проваливания, падения, вращения окружающих предметов отмечается при раздражении центральных звеньев вестибулярной системы. Головокружение с потерей сознания или являющееся аурой эпилептического припадка указывает на поражение корковой части анализатора.

Спонтанный нистагм, связанный с поражением лабиринта, среднеразмашистый, тогда как нистагм при патологических процессах задней черепной ямки более крупный и более размашистый. Направление нистагма определяется по быстрому компоненту. Различают нистагм горизонтальный, ротаторный, вертикальный, диагональный, множественный (в нескольких направлениях).

Экспериментальное исследование вестибулярного анализатора проводят с помощью вращающегося кресла Барани, а также калорической пробы. После вращения (10 оборотов за 20 с) фиксируют длительность возникшего нистагма. В норме нистагм после вращения продолжается 20-30 с, большая или меньшая продолжительность нистагма указывает соответственно на повышенную или пониженную возбудимость анализатора. Калорическая проба заключается во введении в наружный слуховой проход холодной или теплой воды. Это приводит в движение эндолимфу, что сопровождается возникновением нистагма. По времени возникновения нистагма и его длительности судят о патологии вестибулярного аппарата от лабиринта до коры мозга.

ОПУХОЛИ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Опухоли головного мозга составляют около 2 % всех органических заболеваний центральной нервной системы. Ежегодно регистрируется один случай опухоли мозга на каждые 15-20 тыс человек. Заболеваемость мужчин и женщин приблизительно одинакова, детей - несколько меньше, чем взрослых. Наибольшая заболеваемость наблюдается в возрасте 20-50 лет.

Этиология и патогенез. Природа опухолей головного мозга, по-видимому, полиэтиологична. Важную роль здесь играет гиперплазия, которая возникает под влиянием неблагоприятных экзогенных и эндогенных факторов (воспалительные процессы, травмы, интоксикации, ионизирующее излучение, гормональные нарушения и др.). Имеет значение незавершенность морфологического развития головного мозга, его оболочек, сосудов и ликворной системы, неравномерность роста отдельных частей мозга, незрелость дифференциации клеток. Нарушение эмбрионального развития в периоде замыкания невральной трубки (дизрафия) и формирования мозговых пузырей, дизонтогенетические гетеротопия и атипия в строении мозга также могут служить причиной бластоматозного роста. В детском возрасте преобладают опухоли дизонтогенетического (дизэмбрионального) характера, у взрослых развитие опухолей чаще всего связано с гиперплазией.

Классификация. По месту возникновения опухоли головного мозга делят на первичные и вторичные - метастатические, по гистологическому типу-на нейроэктодермальные, мезенхимальные и др., по локализации - на супратенториальные и субтенториальные. В клинике различают опухоли внутримозговые и внемозговые.

Внутримозговые (интрацеребральные) опухоли возникают из различных элементов глии мозга (глиомы) или - реже - из соединительной ткани сосудов мозга (ангиоретикулема, саркома). И глиальные, и соединительнотканные-опухоли бывают различной степени злокачественности Глиомы характеризуются тем, что не только злокачественные, но и доброкачественные их варианты обычно дают новый рост даже после казалось бы радикального удаления. Это самая многочисленная и многообразная группа опухолей, составляющая более половины всех новообразований мозга.

Внемозговые (экстрацеребральные) опухоли развиваются из оболочек мозга и корешков черепных нервов. Эти опухоли чаще всего доброкачественные по своим структурно-биологическим свойствам и могут быть радикально удалены хирургическим методом. По частоте занимают второе место после внутримозговых опухолей.

Метастатические опухоли составляют 10-12 % всех опухолей мозга Они всегда злокачественные. На первом месте по метастазированию в мозг стоит рак легкого, на втором - рак молочной железы, реже - опухоли других органов и тканей (меланома, гипернефрома, саркома). Метастазирование опухолей в головной мозг может быть одиночным и множественным.