Управление качеством в амбулаторном звене здравоохранения

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования

«Национальный исследовательский университет «Высшая школа экономики»

Факультет социальных наук

Выпускная квалификационная работа

по направлению подготовки 38.04.04 Государственное и муниципальное управление

образовательная программа «Управление и экономика здравоохранения»

Управление качеством в амбулаторном звене здравоохранения

Таут Диляра Фаязовна

Руководитель ВКР

к. экон. н., проф. Шейман И.М.

Москва, 2019



Оглавление

управление качество амбулаторный звено

Введение

Глава 1. Основные подходы к управлению качеством в первичной медико-санитарной помощи за рубежом

1.1 Обеспечение качества и безопасности медицинской деятельности

1.2 Оценка качества медицинской помощи

Глава 2. Анализ организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в амбулаторном звене в Российской Федерации

2.1 Текущее состояние, основные проблемы организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности

2.2 Методика Росздравнадзора: основные требования и показатели

2.3 Результаты оценки систем управления качеством

Глава 3. Рекомендации по улучшению систем внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в амбулаторном звене

Заключение

Список используемой литературы

Приложения



Введение

Актуальность исследования

В настоящее время обеспечение пациентов качественной медицинской помощью является общемировым направлением развития в области здравоохранения. Еще 10 лет назад некоторые зарубежные исследователи указывали, что медицинская помощь ненадлежащего качества оказывается 45 % пациентам, а также 20 % пациентов сталкиваются с врачебными ошибками или неблагоприятными событиями, связанными с оказанием медицинской помощи Scott I. What are the most effective strategies for improving quality and safety of health care? Internal Medicine Journal. 2009. - 39 P. 389-400..

Однако нельзя не отметить стремительный темп эволюции в формировании системы контроля качества и безопасности медицинской деятельности в мире. Было разработано большое количество требований в рамках обеспечения качества медицинской помощи, которые впоследствии закрепились законодательно в нормативной документации разных стран. На настоящий момент все раннее разработанные подходы и модели управления качеством, системы оценки медицинской деятельности постепенно внедряются в практику медицинских организаций за рубежом.

В Российской Федерации в последние годы вопросы качества и безопасности медицинской деятельности активно обсуждаются не только профессиональным сообществом. Качество и безопасность медицинской деятельности стали одним из стратегических направлений государственной политики в сфере охраны здоровья граждан.

В связи с этим одним из механизмов повышения качества медицинской помощи стало активное проведение реформирования первичного звена здравоохранения. На государственном уровне провозглашается повышение роли первичной медико-санитарной помощи, как приоритетной в отрасли. Однако чрезвычайно актуальными являются вопросы эффективности мер по укреплению амбулаторной помощи. Недостаточно отрегулированы механизмы управления качеством при оказании первичной медико-санитарной помощи.

Действующее нормативное поле не позволяет решить практические задачи по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в амбулаторном звене здравоохранения. Однако, согласно Государственной программе «Развитие здравоохранения в Российской Федерации» уже к 2020 году 95% всех организаций, осуществляющих медицинскую деятельность, должны иметь функционирующую систему управления качеством Государственная программа развития здравоохранения в Российской Федерации.. Согласно пункту 9.1 «Программы развития здравоохранения»: «управление качеством в здравоохранении - это организация и контроль медицинской деятельности(ее качества и безопасности) для обеспечения потребности населения в медицинской помощи и удовлетворение потребителей». Осуществление контроля качества и безопасности медицинской деятельности проводится на 3 уровнях: государственный, ведомственный и внутренний Федеральный закон № 323-ФЗ « Об основах охраны здоровья граждан в РФ», статья 87. Государственный и ведомственный контроли являются внешними формами контроля и осуществляются органами государственного контроля, органами исполнительной власти в соответствии с их полномочиями.

В настоящее время в государственном регулировании контроля качества медицинской помощи акцент все больше переносится на внутренний контроль качества в медицинские организации И.В. Иванов, О.Р. Швабский «Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности в стационаре», «Стандарты и качество» № 10(952), 2016 - с. 84-86.. Однако, сохраняются проблемы эффективного внедрения систем управления качества внутри медицинских организаций, осуществляющих первичную медико-санитарную помощь.

Вслед за обязательными требованиями возрастает значимость организации процесса контроля внутри медицинских организаций, построение внутреннего контроля качества медицинской деятельности. Процесс внутреннего контроля качества и безопасности в медицинских организациях должен включать не только обеспечение качества и безопасности организации медицинской деятельности, но и обеспечение непосредственно качества оказываемой медицинской помощи внутренними ресурсами медицинской организации. Процесс должен основываться на основных принципах управления качеством: ориентация на пациента, использование процессного подхода, риск-ориентированного подхода, непрерывное повышение качества, формирование мотивации медицинских сотрудников к улучшению качества медицинской помощи. Внутренний контроль является тем инструментом, который позволяет управлять качеством. При этом медицинская организация имеет возможности профилактики рисков, связанных с угрозами жизни и здоровью.

Современные механизмы управления качеством при оказании первичной медико-санитарной помощи нуждаются в изучении, что и обусловливает актуальность данного исследования.

Эффективная организация внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности амбулаторных учреждений позволит определять потенциальные предотвратимые медицинские ошибки, основные риски медицинской деятельности и даст возможности для управления выявленными рисками. Данная направленность при организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности способна дать очевидные преимущества, так как легче заниматься профилактикой, нежели бороться с последствиями и нести ответственность перед пациентом, контрольно-надзорными и следственными органами.

В Российской Федерации проблемы контроля качества и безопасности медицинской деятельности исследуют и публикуют свои исследования многие авторы: Линденбратен А.Л., Стародубов В.И., Власов В.В., Литовкина М.И., Хабриев Р.У., Шишов М.А., Швабский О.Р., Юрченко И.А., Кадыров Ф.Н.,., Тельнова Е.А., Сахнов С.Н., Панов А.В., Колоцей И.А., Иванов И.В., Ерохина Т.В, Брико Н.И., Ковалишена О.В., Омельяновский В.В., Пивень Д. В., Кицул И.С., Старченко А.А. и другие.

В настоящее время действующий порядок организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, по мнению группы исследователей, таких как И.В. Иванов, О.Р. Швабский, А.В. Эммануэль в амбулаторных учреждениях подвергается критике. Управление качеством носит формальный характер и не имеет признаков системного подхода. Чрезвычайно актуальным является выбор единого подхода к организации внутреннего контроля качества и медицинской деятельности в медицинских организациях первичного звена. Сохраняется проблема внедрения в медицинских организациях эффективных систем управления качеством.

Практика зарубежных стран показывает, что активное внедрение систем управления качеством реализуется силами амбулаторных медицинских организаций поддержкой на государственном уровне, профессиональных сообществ по качеству.

Необходимость в реформировании организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, положительная практика внедрения практических рекомендаций Росздравнадзора в стационарные учреждения обусловила создание подобных рекомендаций для амбулаторного звена здравоохранения.

На основании ведущих мировых практик в области политики качества и нормативных требований Российской Федерации в 2017 году ФГБУ «Центр мониторинга и клинико-экономической экспертизы» Росздравнадзора были разработаны Предложения (практические рекомендации) Росздравнадзора по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации (поликлинике).

С 2018 года началось постепенное внедрение Предложений (практических рекомендаций) Росздравнадзора в 15 амбулаторных учреждений 5 субъектов Российской Федерации. Стартовали пилотные проекты по внедрению систем управления качеством в медицинских организациях на основе указанных Практических рекомендаций.

Целью настоящей работы является анализ новых систем управления качеством, предложенных Росздравнадзором.

Объектом исследования являются медицинские организации, оказывающие первичную медико-санитарную помощь Российской Федерации, участвующие в проекте по организации внутреннего контроля качества ФГБУ «Научного института качества» Росздравнадзора.

Предметом исследования выступают системы внутреннего контроля качества в исследуемых медицинские организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь.

Задачи исследования:

Изучить практические подходы по управлению качеством в амбулаторных учреждениях за рубежом.

Рассмотреть текущее состояние, основные проблемы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в амбулаторном звене в Российской Федерации.

Проанализировать состояние организации внутреннего контроля качества амбулаторных учреждений, участвующих в проекте внедрения управления качеством, согласно «Предложениям (практическим рекомендациям) Росздравнадзора по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности (в поликлинике)».

Определить основные направления улучшения системы управления качеством, и сформулировать рекомендации по организации внутреннего контроля качества в амбулаторных учреждениях.

Гипотеза исследования

Организация внутреннего контроля качества и безопасности в амбулаторном звене находится на низком уровне развития и не ориентирована на управление качеством медицинской помощи.

Практические рекомендации Росздравнадзора являются эффективным инструментом организации внутреннего контроля качества (в поликлиниках).

Процесс внедрения системы управления качеством в амбулаторных учреждениях возможен путем введения в практику регулярных аудитов деятельности поликлиник с использованием системного подхода.

Эмпирической базой исследования являются:

Отчеты внешних аудитов, проведенных силами ФГБУ «Научного института качества» Росздравнадзора и внутренних аудитов амбулаторных медицинских организаций, участвующих в пилотных проектах по построению систем управления качеством на основе «Предложений (практических рекомендаций) Росздравнадзора по организации внутреннего контроля качества медицинской деятельности (в поликлинике)».

Результаты анкетирования рабочих групп и медицинского персонала, участвующих в пилотном проекте по внедрению Практических рекомендаций Росздравнадзора по организации внутреннего контроля качества медицинской деятельности (в поликлинике)

Используемые методы исследования

Сравнительный анализ результатов аудитов в медицинских организациях, внедривших и не внедривших практические рекомендации Росздравнадзора.

Сравнительный анализ результатов внешних аудитов в медицинских организациях, которые участвуют и не участвуют в проекте «Бережливая поликлиника».

Анализ особенностей проведения внешних аудитов в медицинских организациях, участвующих в проекте по управлению качеством.

Проведение социологического опроса членов рабочих групп и медицинского персонала медицинских организаций, участвующих во внедрении Рекомендаций Росздравнадзора.

Структура исследования

Данная работа включает 3 части.

В первой части настоящего исследования рассматриваются общие принципы управления качеством медицинской деятельности, а также зарубежный опыт управления в организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь.

Во второй части проведен анализ основных проблем организации контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в Российской Федерации. В данной главе приводятся результаты эмпирических оценок организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности медицинских организациях, участвующих в проекте внедрения рекомендация Росздравнадзора.

Третья часть работы представляет рекомендации по совершенствованию организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в амбулаторном звене.



Глава 1. Основные подходы к управлению качеством в первичной медико-санитарной помощи за рубежом

1.1 Обеспечение качества и безопасности медицинской деятельности

В Российской Федерации под управлением качеством понимают организацию и контроль качества и безопасности медицинской деятельности для обеспечения потребности населения страны в медицинской помощи и удовлетворение потребителей.

В зарубежных странах вопросам управления качеством занимаются в течение уже нескольких десятилетий. Изначально системы управления качеством изучались разными исследователями.

Центральное исследование, которое повлияло на развитие темы качества в здравоохранении, в общем, проводил А. Донабедиан. Проведение анализа структуры, процесса и результата оказания медицинской помощи. Основной моделью в исследовании является: «Модель IPO» (input-process-output, вход - процесс - результат): хорошая организация структуры ведёт к обеспечению эффективного процесса работы, а эффективный процесс работы - к более успешным результатам деятельности. Donabedian A. The quality of care: How can it be assessed? Journal of the American Medical Association. 1988. - 260. P. 1743-1748.

Данный подход включает в себя 3 главные составляющие: структура, процесс, результат. В структуру входят: условия оказания медицинской помощи и ресурсы, включая: кадровые ресурсы (медицинский персонал), интеллектуальные ресурсы(медицинские знания и навыки, информационные медицинские системы), материально-технические ресурсы(оборудование, лекарственные препараты и.т.д)

Согласно данному подходу под процессом подразумевается получение и оказание медицинской помощи с использованием ресурсов.

Результатом по А. Донабедиану является эффект системы здравоохранения на показатели здоровья как населения, так и отдельного пациента. Показатели могут быть следующие: уровень заболеваемости, качество жизни, текущие индивидуальные показатели (масса тела, самочувствие, артериальное давление, психологическое состояние пациента и т.п.).

Согласно концепции R. Brook и его коллег, процесс оказания медицинской помощи и информация, получаемая в ходе получения медицинских услуг, являются главными для качества медицинской помощи. Эта концепция основывалась, на тезисе о том, что неудовлетворительный результат может быть не всегда итогом некачественного проведения медицинских манипуляций. Brook R., McGlynn E., Shekelle P. Defining and measuring quality of care: a perspective from US researchers. International Journal for Quality in Health Care. 2000 - 12(4). - P. 281-295.

В другом исследовании, проведенном J. Mant, рассматривалась оценка результатов как наиболее важная. Приоритет результата основывался на выводе о том, что пациенту важнее клинический исход, чем процесс. Проводимая же оценка результата дает возможность квалифицировать составляющие процесса оказания медицинской помощи, в том числе неизмеримые. Mant J. Process versus outcome indicators in the assessment of quality of care.InternationalJournalforQualityinHealthCare.2001 - 13. -P. 475-480.

Многочисленные исследования в области качества медицинской помощи проводились другими зарубежными экспертами. В результате были сформулированы следующие основные подходы управления качеством в медицинских организациях: 1. системный подход, который рассматривает взаимосвязь процессов в медицинской организации и между другими медицинскими организациями как систему. 2. процессный подход, при котором проводится анализ каждого из этапов оказания помощи,( позволяет улучшать, изменять структуру процессов, отдельные процедуры, и их взаимосвязь). Принцип постоянного улучшения рассматривается как стремление к достижению высоких результатов лечения пациентов и на практике должен приводить к снижению смертности и улучшению качества жизни пациентов. В настоящее время активно используются также такие принципы, как: лидерство руководителя и вовлеченность медицинского персонала в процесс совершенствования качества.

Данные основополагающие принципы заложены во всех системах управления качества за рубежом. Также в настоящее время доминирующим трендом в развитии здравоохранения в целом является стандартизация процессов, как надежный инструмент обеспечения высококачественных результатов лечения. Например, Национальная служба здравоохранения Великобритании разработала проекты, предназначенные для повышения и стандартизации качества оказания медицинской помощи. Одним из созданных в 2009 году проектов является: «Программа расширенного восстановления» (Enhanced Recovery Program, ERP), цель которой состоит в документировании наиболее успешных стандартных способов лечения.

В ходе попыток стандартизации медицинской деятельности был разработан Международной организацией по стандартизации (International Organization for Standardization, ISO/ИСО) стандарт «BSEN 15224:2016 Quality management systems. ENISO 9001:2015 for healthcare».

Отметим, что большей частью стандарты и требования по качеству создавались для сферы здравоохранения в целом, а отдельного разделения по виду оказания помощи не было.

Однако в последнее время за рубежом появились данные исследования в области управления качество именно в амбулаторных медицинских организациях.

В первую очередь определены ряд критериев оценки всей первичной медико-санитарной помощи в странах Шейман И.М., Шевский В.И., Сажина С.В. Приоритет первичной медико-санитарной помощи - декларация или реальность?// «Социальные аспекты здоровья населения».2019. - Т65.- № 1. -C. 1-29..

доступность помощи, включая финансовую;

ресурсное обеспечение (кадровое и финансовое);

комплексность оказания услуг в первичной помощи (осуществление лечебно-диагностического процесса без привлечения узких специалистов);

координаторная функции у терапевта/ВОП (включая “gatekeeper function” - функцию «привратника»);

преемственность при оказании первичной медико-санитарной помощи, включая взаимодействие с социальными объектами;

профилактическая направленность в деятельности врача;

динамическое наблюдение за пациентами одним врачом (Hill & Freeman, 2011);

удовлетворенность пациентов помощью (включая вопросы взаимодействия с врачом).

В США амбулаторное звено в здравоохранении стремительно развивается. Оказание медицинской помощи в США перемещается из стационарных отделений в амбулаторную практику. Можно сказать, что большая часть медицинской помощи, оказываемой пациентам в Соединенных Штатах, предоставляется в амбулаторных условиях. По данным Национального форума по качеству, ежегодно более одного миллиарда людей обращаются за амбулаторной помощью.

Качество амбулаторных услуг сильно разнится. В настоящее время государством реализуются несколько программ по оценке амбулаторной помощи. Государственные программы возникли из таких организаций, как Правительственные программы медицинского обслуживания «Центр услуг Медикэр и Медикэйд» (Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS), Национальный форум качества (National Quality Forum), государственные сообщества врачей.

Агентство исследований и оценки качества медицинского обслуживания разместило на веб-сайте Министерства здравоохранения и социальных служб США начальный список показателей, утвержденный мультидисциплинарной группой представителей следующих организаций: Альянс качества амбулаторной помощи (Ambulatory Quality Alliance, AQA), Американская академия семейных врачей (American Academy of Family Physicians, AAFP), Американский колледж терапевтов (American College of Physicians, ACP), Американские планы медицинского страхования (America's Health Insurance Plans, AHIP) и Агентство исследований и оценки качества медицинского обслуживания (Agency for Health care Research and Quality, AHRQ). Согласно данному перечню оценка качества амбулаторной помощи проводится в настоящее время по 14 направлениям медицинской деятельности: Carole G., Noreen D. Improving quality in outpatient services. 2012. - сhap. 1. - P. 1-12.: 1) Обследование на рак груди; 2) Обследование на колоректальный рак; 3) Обследование на рак шейки матки; 4) Употребление табака. Консультация по отказу от курения; 5) Вакцинация против гриппа; 6) Вакцинация против пневмонии; 7) Ишемическая болезнь сердца; 8) Сердечная недостаточность (лечение ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента блокаторами рецепторов ангиотензина II, оценка функции левого желудочка); 9) Диабет (показатели гликированного гемоглобина, контроль артериального давления, показатели липидов, офтальмологическое обследование); 10) Астма (использование необходимых лекарственных средств у пациентов с астмой, лекарственная терапия); 11) Депрессия (антидепрессанты при лечении острой фазы и фазы продолжающегося лечения); 12) Пренатальная помощь (обследование на вирус иммунодефицита (ВИЧ), антирезусный иммуноглобулин (анти-D иммуноглобулин); 15) Показатели качества, характеризующие злоупотребление терапией или ее неправильное использование.

Проблемы управления качеством, возникающие в амбулаторных условиях, отличаются от таковых в стационаре. Именно поэтому при разработке плана качества и безопасности амбулаторного учреждения важно иметь в виду эти различия. Профессиональный ресурс может различаться по квалификации и количеству персонала, наличию вспомогательного персонала, многозадачности и ответственности. Персонал может быть менее опытным и иметь различную базу знаний. Пациенты амбулаторных отделений сами несут ответственность за свое здоровье, а потому их безопасность также зависит от их личной мотивации или осведомленности о своем состоянии. Амбулаторные отделения могут быть ограничены в оборудовании для чрезвычайных ситуаций. Необходимость во внешней лаборатории и аптеке затрудняет обеспечение непрерывности оказания медицинской помощи.

Согласно статье Э.М. Лапетина и Э.М. Армстронга «Предотвращение ошибок в амбулаторных условиях: рассказ о трех состояниях», существуют два потенциальных источника ошибок, возникающих в амбулаторных условиях - обстановка и действующие лица. Обстановка - это отдельные частные практики или амбулаторные учреждения, а действующие лица - практикующие врачи. В этих условиях часто не хватает экспертной оценки и достаточной подготовки, особенно при экстренных ситуациях. Операции или процедуры с минимальной анестезиологической поддержкой или без нее могут создать чрезвычайную ситуацию в обычной клинической практике. Принимая во внимание нюансы амбулаторных условий, для управления качеством были определены общие причины ошибок.

Диагностическая ошибка - это диагноз, который был пропущен, а также ошибочно или несвоевременно установлен и выявлен лишь при последующем анализе или обследовании. «Пропущенные или отложенные диагнозы» являются результатом неудачного проведения необходимых исследований, их неправильной интерпретации или неудачных последующих назначений или исследований. По мнению Сью Шеридан, общественного защитника безопасности пациентов, другая распространенная причина «пропущенного или отложенного диагноза» - ошибки ведения электронных медицинских записей. Примером, может быть: неправильное хранение медицинского заключения о наличии злокачественной опухоли, которое может привести к задержке лечения и, как следствие, к смерти. Ошибки лабораторных исследований, в том числе ошибки выполнения лабораторного исследования, неправильная идентификация образцов, потерянные результаты исследования и замедленная реакция специалиста на отклонения от нормы - все это может быть причиной несвоевременной постановки или упущения диагноза. Ошибки в диагностике могут возникать вследствие некачественного ведения медицинских записей и плохой коммуникации с пациентом.

Ошибки в диагностике могут возникать вследствие как некачественного ведения медицинских записей, так и плохой коммуникации с пациентом. При внедрении системы качества в амбулаторных условиях авторы рекомендуют следующие инструменты:

1) внедрение в надежный процесс диагностики своевременного оповещения пациента об отклонениях в результатах анализов или критических показателей диагностики. Примерами могут служить: использование электронной медицинской документации, а также использование почтового ящика для оповещения сотрудников клиники о поступлении результатов исследований с имеющимися отклонениями;

2) использование компьютерного программного обеспечения для принятия решений об определенных исследованиях;

3) определение того, как процессы коммуникации могут привести к передаче ошибочной информации или ее отсутствию. Какова текущая практика получения информации в клинике - факс, телефонный звонок или компьютерное оповещение непосредственному адресату?;

4) включение в ежедневные задания для персонала обзора текущих отчетов, запись лабораторных исследований, которые необходимо проверить, и убедиться, что все образцы обработаны;

5) проведение анализа ошибок отслеживания как части сокрытия информации. Просмотр схем и источников ошибок.

Типичными ошибками при оказании амбулаторной помощи считаются ошибки коммуникации. Наиболее частая причина врачебной ошибки - неэффективный опрос пациента Carole G., Noreen D. Improving quality in outpatient services. - 2012. -сhap. 10, - P. 147-164.. Медицинские специалисты часто не знают, что пациенты неверно истолковывают или неправильно понимают информацию о своем состоянии. Неспособность предоставить пациентам информацию о диагнозе, новом лекарстве или соответствующем лабораторном исследовании часто связана с ошибкой коммуникации.

Методика, которая может помочь в передаче критически важной информации, или при оказании экстренной и неотложной помощи пациенту - это SBAR-подход, аббревиатура которого обозначает ситуацию, условия, оценку, рекомендации и запрос.

? Ситуация: Что происходит с пациентом?

? Условия: Что представляют собой клинические условия и контекст ситуации?

? Оценка: В чем, по моему мнению, заключается проблема?

? Рекомендации и запрос: Что бы я сделал, чтобы исправить это?

Представляет интерес организация работы в амбулаторной операционной, где так же, как и в обычной операционной, перед началом каждого вмешательства может использоваться хирургический (процедурный) чек-лист, например, хирургический чек-лист Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Для амбулаторной практики рекомендовано использовать хирургический чек-лист одного амбулаторного учреждения, адаптированного под амбулаторную работу. Также было исследовано успешное использование чек-листов для всех диагностических процедур, таких, как компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), амбулаторных эндоскопических процедур, а также любых инвазивных процедур, выполняемых в амбулаторных условиях.

Ошибки, связанные с применением лекарственных средств, могут возникать на этапе назначения, выдачи и введения. Эти ошибки имеют множество причин, таких как неправильное обращение с лекарственными средствами, неэффективное обучение пациентов правильным дозировкам и графику приема. Лекарственная ошибка - это ошибка, которая напрямую или опосредованно может привести к неправильному приему лекарства или причинению вреда пациенту, когда лекарство находится под контролем медицинского работника, пациента или любого другого потребителя.

В амбулаторной помощи есть определенные нюансы применения лекарственных препаратов, на которые следует обратить внимание. Это лекарства повышенной опасности; контрастные препараты для визуальной диагностики; флаконы для многоразового применения лекарств; лекарства, имеющие сходные названия или упаковку; модифицированное взаимодействие лекарств, а также безопасность при назначении лекарственных средств.

Ошибки направлений пациентов к другим поставщикам услуг также могут быть отнесены к ошибкам коммуникации, и они возникают, когда пациенты переходят из одного типа медицинского учреждения в другой или от одного практикующего специалиста к другому. Медицинская информация может храниться на электронных и бумажных носителях, но не должна передаваться вместе с пациентом, поскольку они перемещаются внутри сложной системы здравоохранения. Согласование лекарственных рекомендаций на приеме, при передаче медицинской помощи не всегда происходит в одном месте, как это происходит в стационарных условиях.

Закон о применении медицинских информационных технологий в экономической деятельности и клинической практике (Health Information Technology for Economic and Clinical Health Act, HITECH) стимулирует медицинские учреждения к внедрению электронных медицинских карт. Одной из ключевых целей этого целесообразного использования является предоставление пациентам своевременного электронного доступа к их медицинской информации (включая лабораторные анализы, списки лекарств, упоминания аллергии на лекарства и списки сопутствующих заболеваний).

В практику внедрены (как и в нашей стране) информированные согласия, которые утверждены правительственными программами США.

Ошибка коммуникации также может быть связана с системными сбоями: с регистрацией, перенаправлением пациента, с телефонными и устными запросами. Простой шаг, позволяющий избежать этих ошибок - практика заполнения чек-листов на конец рабочего дня персонала, установление времени для его обсуждения среди членов команды в течение дня в условиях занятости, а также обучение персонала с четким разграничением тренингов для новых и сотрудников опытных.

Работа в команде напрямую отражается на коммуникации и представляет собой стратегию того, как информация определяет последовательность действий и уменьшает риск возникновения отклонений. Одна из этих стратегий перенаправления пациента, предназначенная для улучшения обмена информацией, называется «Я передаю эстафету». Этот подход преподается в рамках программы безопасности пациентов Агентства по исследованиям и качеству в области здравоохранения (AHRQ), которая называется «Team STEPPS», чья аббревиатура означает стратегии и инструменты повышения эффективности и безопасности помощи, оказываемой пациенту. Агентство по исследованиям и качеству в области здравоохранения (AHRQ) завершило исследование условий клинической работы с высокой нагрузкой, а также сложных систем помощи, включая в здравоохранении. На основе представленного исследования был собран перечень методов улучшения командной работы и коммуникации.

Особое внимание уделяется оказанию медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях, требующих оказания экстренной помощи. Разработаны требования к «аварийным» аптечкам (Emergency cartsor or Boxes for Outpatient Settings). Carole G., Noreen D., Improving quality in outpatient services. 2012. - сhap. 11. - P. 165-173. Содержимое «аварийной тележки» должно соответствовать рекомендациям по проведению интенсивной терапии по поддержанию сердечной деятельности на догоспитальном этапе (ACLS) и интенсивной педиатрии (PALS). Также тележки должны храниться отдельно для взрослых и отдельно для детей. Определены и изложены основные требования к обеспечению условий для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи:

Представляет интерес исследование, проведенное немецкими исследователями, в котором проводится анализ систем управления качеством, которые используются в Саксонии Gumpert M., Reese J.P. Analysis of Different Quality Management Systems in Medical Practices in Saxony. 2019. - 16(3). - P. 1-44.. Системы управления качеством, применяемые в амбулаторной практике в Германии, имеют значительные структурные и концептуальные различия. В данном анализе рассматриваются три наиболее распространенные системы управления качеством в федеральной земле Саксония: «Немецкий стандарт качества ISO 9001»(DIN EN ISO 9001»), «Качество и совершенствование медицинской практики (QEP)» и «Система управления качеством в саксонской медицинской практике (QisA)».

«Качество и совершенствование медицинской практики»(QEP) представляет собой разработку национальной ассоциации врачей обязательного медицинского страхования, ориентированную, в первую очередь, на практикующих врачей общих практик и психотерапевтов, а также на потребности различных специализированных областей и, в особенности, амбулаторной помощи. В отличие от QEP, «Система управления качеством в саксонской медицинской практике»(QisA) является собственной разработкой Ассоциации врачей обязательного медицинского страхования Саксонии. В основу работы Ассоциации врачей обязательного медицинского страхования Саксонии легла система «Качества и совершенствования медицинской практики»(QEP), при этом претерпев изменения: отклонилась от теоретического и аналитического подхода системы управления качеством в пользу практического применения. Немецкий стандарт ISO 9001 (DIN EN ISO 9001) определяет базовые стандарты, которые основаны преимущественно на рекомендациях объединенного федерального комитета. До настоящего исследования не проводился сравнительный анализ центральных систем управления качеством. Были выбраны 24 медицинские практики Саксонии. Анализ был проведен с использованием 3 специально разработанных анкет (для врача, работника и пациента). В исследовании применялись статистический анализ, дисперсионный анализ систем управления. Основой послужили нормативные указания по управлению качеством объединенного федерального комитета, где описывается конкретное содержание категорий качества. В общей сложности, в трех группах (врач, работник и пациент) насчитываются 26 критериев качества с различными вопросами. Каждой практике были выданы анкеты для всех врачей, персонала и для пациентов. Отдельные категории качества, по которым проводился анализ исследования, перечислены в Приложении № 1(таблице 2). Проводилось сравнение данных критериев качества. Полученные результаты имеют самые высокие оценки в системе «Качества и совершенствования медицинской практики» (КСМП). За ними следуют критерии «системы управления качеством в саксонской медицинской практике» (УКСМП) и немецкого стандарта ИСО 9001. Результаты сравнительного анализа схематично представлены на рисунке 1.

Рисунок 1. Сравнительный анализ систем управления качеством в амбулаторных практиках Саксонии



На рис. 1 показаны индивидуальные средние оценки.

Пункты вопросников имеют оценки от одного до четырех, причем 4 - самый высокий, а один - самый низкий рейтинг.

Система «качества и совершенствования медицинской практики» (КСМП) характеризуется большим количеством образцовых документов и блок-схем. В отличии от «системы управления качеством в саксонской медицинской практике» (УКСМП) или от немецкого стандарта ИСО 9001 (ИСО 9001), образцы документов и описание процессов предоставляют более подробные описания, дополнительные пояснения и специальные графики в таких критериях качества как «Спектр услуг», «Назначение на приём», «Телефонные консультации», «Способы и ведущие принципы лечения», «Соответствующая заболеванию терапия», «Информирование пациентов» и «Пациент-ориентированность». Система «качества и совершенствования медицинской практики» (КСМП) имеет вспомогательные документы, например, график планирования приёмов. При этом график индивидуальных приёмов намеренно разделяются на время профилактических консультаций и время контрольных приёмов. Для «системы управления качеством в саксонской медицинской практике» (УКСМП) критерий «Назначение на прием» относится к «Пациенториентированности», а потому производит отрицательный эффект. Недостатком немецкого стандарта ИСО 9001 являются отсутствующие образцы документов. Для критериев: «Безопасность пациентов, управление рисками и ошибками», «Планирование персонала и рабочие совещания», «Исправность оборудования и техническое обслуживание» и «Безопасность труда» система «качества и совершенствования медицинской практики» (КСМП) имеет большое количество шаблонов, руководств по собеседованиям, форм и отчетов об ошибках, отчетов о техническом обслуживании, журналов инвентаризации для обслуживания оборудования. Данная система (КСМП) располагает очень хорошими материалами и документациями: от регистрации, диагностических и терапевтических услуг до управления неотложной помощью или гигиеной, а также включает дополнительную главу «Услуги и вмешательства». Другие системы не предоставляют поддержки медицинским практикам с помощью шаблонов, а только объясняют их содержание. Хорошие практические результаты объясняются непосредственно намеренной классификацией качества по структуре, процессам и результату, а также связью качества со спектром оказываемых услуг.

Вследствие существенных различий между системами управления качеством и уровнем эффекта, система «качества и совершенствования медицинской практики» (КСМП) может быть рекомендована для внедрения в амбулаторную практику.

Также за рубежом широко используется программа врачебной поддержки. Она внедряется параллельно с использованием электронных медицинских карт, в том числе в амбулаторных организациях США и Европы.

Примером исследования качества первичной медико-санитарной помощи может быть разработка 2011 года Национальной Ассоциацией общественных медицинских центров плана управления качеством деятельности амбулаторных медицинских центров.

В нем описывается организационный принцип, основанный на комплексной программе управления качеством, чтобы медицинские центры действительно эффективно улучшали здоровье каждого отдельного пациента и общества в целом. План представляет собой модель «подключи и работай».

Для организации мониторинга показателей и повышения качества Медицинские центры могут использовать одинаковую структуру, одинаковый подход к качеству и один и тот же шаблон «категорий качества», предложенный в плане. Все части объединяются, чтобы составить общую корпоративную программу управления качеством.

Организационная концепция Плана управления качеством, обозначенная здесь широким термином «категория качества» и охватывающая конкретные показатели, основана на принципах модели «пациентоориентированного медицинского дома» (Patient Centered Medical Home, PCMH). Описанные ниже категории качества хорошо согласуются с основными характеристиками, описанными Объединенной комиссией (The Joint Commission), Бюро первичной медико-санитарной помощи (Bureau of Primary Health Care, BPHC), Агентством медицинских исследований и качества (Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ) и Совместными принципами медицинского учреждения (Joint Principles of the Medical Home), разработанными четырьмя медицинскими сообществами первичной медико-санитарной помощи (Американский колледж врачей, Американская академия семейной практики, Американская академия педиатрии и Американская остеопатическая ассоциация).

Шаблон, описанный в этой монографии, соответствует национальной модели качества «Тройной цели», впервые предложенной доктором Дональдом Бервиком и его коллегами, и включает Berwick D.M. Continuous Improvement as an Ideal in Health Care. Электронный доступ: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM198901053200110 (дата обращения: 20.04.2019).:

- улучшение опыта оказания помощи;

- улучшение здоровья населения;

- сокращение расходов на здравоохранение на душу населения.

Хотя «Тройная цель», по сути, является макромоделью (охватывающей всю систему здравоохранения), методология Плана управления качеством, представленная в этом исследовании, позволяет медицинскому центру даже со своего начального уровня внести полный вклад в достижение всеохватывающих государственных целей.

Структура программы управления качеством основывается на четырех принципах:

Эффективная программа управления качеством должна основываться на действующем определении качества.

Программа управления качеством должна на всех уровнях обеспечивать подотчетность.

Должно быть, четкое разграничение обязанностей между руководством медицинского центра и комитетом (комитетами) управления качеством.

Поставщики медицинских услуг должны играть ключевую роль в управлении качеством, и эта роль должна быть максимально эффективной и действенной.

Кроме того, внимание к качеству должно охватывать всю организацию. Все сотрудники медицинского центра должны постоянно думать о качестве и должны искренне верить в то, что качество является неотъемлемой характеристикой работы каждого. Такое мышление должно исходить от руководства организации. Персонал, работающий на первой линии, должен полностью понимать, что он может в любое время вносить предложения по показателям, что он должен активно помогать использовать все возможности улучшения и что он будет постоянно получать информацию о текущем прогрессе в области качества. Они не только должны обеспечивать высококвалифицированную помощь, но и показывать путем мониторинга / измерения / улучшения процессов, производительности, решений, и человеческих взаимодействий, что их помощь имеет наивысшее качество влияние из возможных.

Миссия, видение, стратегический план и основные ценности организации должны быть для эффективного управления качеством. Все связанные с качеством действия направлены на разработку, внедрение, мониторинг и улучшение общей системы, которая активно интегрирует эти элементы и может обеспечить улучшенные результаты. Работа медицинского персонала имеет большее значение для качества и безопасности всей программы медицинского центра. «Поставщики услуг» определяют, адаптируют конкретные, основанные на фактических данных клинические руководства, в том числе, помимо прочего, меры по укреплению здоровья, профилактике заболеваний и показателям клинических результатов, которые основаны на государственных стандартах. Персонал учреждения постоянно контролирует программу на предмет ее эффективности. Директор по качеству медицинского центра несет практическую ответственность за программу контроля качества и подчиняется генеральному директору. Каждый комитет по управлению качеством подчиняется директору по качеству. В Совет по качеству, описанный ниже, должны быть сотрудники с руководящей или управленческой ответственностью и полномочиями. Каждый комитет управления качеством отвечает за мониторинг определенных показателей качества и безопасности, выбранных руководством медицинского центра. Комитет управления качеством состоит из сотрудников, работающих на первой линии, которые не имеют лидерских или управленческих обязанностей; примерами могут быть (но не ограничиваются ими) медицинские ассистенты, персонал на стойке регистрации, медсестры. Комитет по контролю качества при поддержке и содействии директора по качеству обеспечивает:

1. отслеживание выбранных показателей;

2. сбор необходимых данных;

3. перевод показателей, не соответствующих заранее установленным порогам производительности, в фазу улучшения качества деятельности;

4. активное повышение качества;

5. полное решение выявленных нарушений качества.

План постоянного управления качеством должен охватывать три основных компонента. Первый компонент - оценка качества; второй - улучшение качества; и третий - отслеживание деятельности по улучшению и отчетность по эффективности программы.

В своем Плане управления качеством медицинский центр документирует те методы улучшения, которые он будет использовать, а именно: улучшение процессов, переформирование и анализ коренных причин.

В отчеты по этим внутренним аудитам включены: выявление показателей; конкретные измерения относительно заранее установленных целей и качественных действий; старт деятельности по улучшению; непрерывные результаты улучшения качества.

Наконец, важно, чтобы все сотрудники видели финальные результаты работы по качеству. Поскольку качество является делом всей организации, отчеты о критических нарушениях качества и связанных с ними улучшениях требуют распространения в масштабах всей организации. Это может быть достигнуто в электронном виде через внутреннюю электронную почту или интернет, посредством бумажных носителей, распространяемых на совещаниях персонала, путем публикации отчетов о качестве в общих областях.

Программа управления качеством должна постоянно отслеживать как основные показатели первичной медицинской помощи, так и показатели качества программ. Речь идет о восьми широких категориях показателей (каждая из которых включает один или несколько индикаторов), которые соответствуют фундаментальным принципам модели «Центр медицинского обслуживания, пациентоориентированной помощи и представлены в виде «пакетов показателей». Примеры перечня основных 8 показателей с индикаторами представлены в Приложении № 2 (таблица № 2). Также, в пакеты документов входят: отдельные программы с индикаторами качества по ВИЧ (например: у 100 % пациентов с ВИЧ измеряется вирусная нагрузка не реже 2 раза в год или 100 пациентам проводится вирусный контроль после антиретровирусной терапии в течение 6 месяцев); программа по поведенческому здоровью (у 90 % пациентов с депрессией отмечается снижение показателей по опроснику здоровья PHQ-9 в течение 6 месяцев).

1.2 Оценка качества медицинской помощи

Обязательным условием при осуществлении медицинской деятельности является проведение оценки качества. В настоящее время более чем в 70 странах мира проводится оценка качества медицинской деятельности путем аккредитации медицинских организаций. Электронный ресурс: http://www.ros.hw.ac.uk/bitstream/handle/10399/2796/DevkaranS_0514_ebs.pdf?sequence=1(дата обращения 01.04.2019). Едиными методологическими подходами к проведению аккредитации, а также по разработке стандартов в сфере здравоохранения является: Международное общество качества в области здравоохранения (ISQua).

Таблица 1. Примеры систем оценки качества медицинской помощи в разных странах.

Программы сертификации	Страны
Объединённая комиссия по аккредитации организаций в сфере здравоохранения (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, JCAHO) или Международная Объединенная комиссия (Joint Commission International, JCI)	США
Канадский совет по аккредитации служб здравоохранения (Canadian Council on Health Services Accreditation, CCHSA)	Канада
Австралийский совет по стандартам здравоохранения(Australian Сouncilon Healthcare Standarts, ACHS)	Австралия
Качество здравоохранения Новой Зеландии (Quality Health New Zealand, QHNZ)	Новая Зеландия
Высокий авторитет здоровья (Haute autoritй de santй, HAS)	Франция
Совет по аккредитации в здравоохранении (The Council For Health Service Accreditation, COHSASA)	ЮАР

Согласно проведенным исследованиям (MARQuIS, 2005-2008, и DUQuE, 2009-2012), проведение аккредитации медицинских организаций положительно влияла на их деятельность, улучшались показатели управления качеством и безопасностью в медицинских организациях.

Система JCAHO создала международный филиал JCI, который является наиболее известным среди программ. Отличительной особенностью данной программы является акцент на обновлении стандартов качества и безопасности медицинской деятельности, а также стандартизация и внедрение международных норм. Четвертое издание содержит рекомендации для амбулаторных медицинских организаций, однако, по сути, они являются общими для стационарного лечения, реабилитации, лабораторной диагностики. К сожалению, нет специфичных требований для первичной медико-санитарной помощи. Стандарты JCI наиболее сложны, поскольку отличаются комплексным подходом к обеспечению качества, безопасности и эффективности оказания медицинской помощи. Ориентация на совершенство означает оценку достижения не пороговых обязательных требований, а международных целей в этой области. Обязательство по улучшению качества медицинской помощи при подаче заявки на сертификацию требует от медицинской организации высокой степени развития организационной культуры. Структура JCI содержат 4 группы. Особый интерес вызывают стандарты, связанные с пациентами и стандарты, связанные с пациентами и стандарты управления медицинской организацией.

Программа ACHS известна образовательной направленностью, созданием образовательных программ (Certified Excellence Professional, CEP).

В настоящее время существует также модель европейского фонда управления качеством (European Foundation for Quality Management, EFQM), которая имеет высокий уровень требований к управлению качеством. Модель EFQM ставит целью проведение исследования и измерения мощности управленческого потенциала, оценки эффективности системы управления любой организации. Основой для данной системы на первом месте провозглашается проведение самооценки, которая позволяет организации определить свои слабые стороны. Однако она занимается совершенствованием систем качества не только в здравоохранении. Примером такой системы в России стал конкурс («Премия Правительства РФ в области качества»). Премию Правительства РФ в области качества получили 2 медицинские организации.

В 2015 году ФГБУ «ЦМИКЭЭ» Росздравнадзора были созданы практические рекомендации по организации внутреннего контроля качества в стационарах. В 2017 году были созданы практические рекомендации по организации внутреннего контроля качества в поликлинике.



Глава 2. Анализ организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в амбулаторном звене в Российской Федерации

2.1 Текущее состояние, основные проблемы организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности

Вопросы повышения качества медицинской деятельности обсуждаются регулярно на государственном уровне. Согласно Указу от 31.12.2015 N 683 «О стратегии национальной безопасности Российской Федерации» Президента РФ В.В. Путина одной из государственных стратегий в сфере здравоохранении является совершенствование качества медицинской помощи и повышение доступности медицинской помощи. В последние годы на самом высоком уровне получило признание необходимости единого подхода к управлению качеством, разработки модели системы управления качеством. Неоднократно в своих выступлениях министр В.И. Скворцова подчеркивала, что одним из способов повышения качества медицинской помощи является внедрение единых требований к качеству медицинской помощи и адаптация врачебного сообщества к единым требованиям.