Управление качеством в амбулаторном звене здравоохранения

Отсутствует мультидисциплинарный подход при консультировании того или иного направления профилактической работы. Например, педиатры не опрашивают родителей пациентов на предмет использования методов планирования семьи и не предоставляют четкие ясные конкретные советы по контрацепции так же, как и акушеры-гинекологи. Конечно, педиатры не могут и не должны консультировать по вопросам выбора метода контрацепции, но их должно интересовать эффективно ли работает МО в этом направлении. Медработники не знают основных показателей эффективности работы своей медицинской организации, например, медицинский и административный персонал не интересуется динамикой по снижению доли курящих среди прикрепленного населения, результаты анализа (рост, снижение, стагнации показателя). Не оценивается качество обучения в школах здоровья. Кроме того, в настоящее время каждый специалист, ответственный за работу школы по одной тематике не имеет информации о работе других специалистов. В организациях, осуществляющих первичную медико-санитарную помощь, существует явный недостаток информационных материалов по вопросам профилактики ХНИЗ в подразделения поликлиники в виде стендов, постеров, плакатов. При наличии же информационных материалов, многие из них не доступны или малоинформативные для понимания пациентами, или их расположение нелогично в условиях медицинской организации.

Идентификация личности пациентов

Внешние аудиты в амбулаторных учреждениях выявили отсутствие культуры и политики идентификации личности пациента. Уровень соответствия практическим рекомендациям составил всего 20 %.

Оценка организационных аспектов профилактической работы и сводные результаты отчетов по внешним аудитам медицинских организаций в соответствии с данным разделом представлены в Таблице 8.

Таблица 8. Количество медицинских организаций(%), соответствующих критериям по разделу

	Группы показателей	МО, %
1.	Организация идентификации личности пациента на всех этапах оказания медицинской помощи	53,3
2.	Идентификация личности в процессе оказания медицинской помощи	6,7
3.	Идентификация личности пациентов при обращении пациентов, не владеющих русским языком	0

Типичной ошибкой является отсутствие алгоритма идентификации. В ходе медицинских процессов, идентификация не проводилась совсем или проводилась по одному критерию. Также если вербальная идентификация все же проводилась (в 3 поликлиниках из 16 медицинских организаций) по двум критериям, как это должно быть, то не проводилось верификация с документами, в том числе с первичной медицинской документацией. В дневных стационарах 5 государственных поликлиник во время внешнего аудита выявлены немаркированные флаконы с лекарственными препаратами во время проведения внутривенных инфузий, что является нарушением процесса идентификации личности пациентов. Первичная медицинская документация во всех учреждениях имела дефекты процесса идентификации, заполнялся чаще всего один критерий идентификации из двух. Листы процедурных назначений заполняются без определенного регламента, с использованием не стандартизированной терминологии, сокращений, аббревиатур и т.д. В ходе опроса персонала выяснилось, что случаи, когда пациенты не владеют государственным языком в достаточной степени для общения с медицинскими работниками крайне редки (но не исключены). Однако во всех амбулаторных учреждениях не составлен список сотрудников, владеющих иностранными языками. Отсутствуют информационные материалы для пациентов и сопровождающих, переведенные на иностранные языки.

Диспансерное наблюдение пациентов, страдающих хроническими заболеваниями

Динамическое наблюдение за пациентами, страдающими хроническим больными, является центральным фокусом направленности первичной медико-санитарной помощи. Однако по результатам внешних аудитов это важное направление соответствует только на 51,2 процентов практических рекомендаций.

Анализ результатов внешних аудитов показал, что уровень соответствия основных групп показателей невысокий, данные результатов оценки динамического наблюдения за пациентами, страдающими хроническими заболеваниями, указаны на рисунке 2.



Рисунок 2. Оценка результатов внешних аудитов динамического наблюдения за пациентами, страдающими хроническими заболеваниями

Анализ внешних аудитов показывает отсутствие системного подхода к реализации диспансерного наблюдения за пациентами, страдающими хроническими больными.

Особого внимания заслуживают отдельные критерии, по которым чаще всего наблюдалось значительное несоответствие в ходе внешних аудитов, данные результаты внешних аудитов показаны в Таблице 9.

Таблица 9. Количество медицинских организаций(%), не соответствующих отдельным критериям

№	Критерий	МО, %
1.	Отсутствие алгоритмов наблюдения	93,3
2.	Отсутствие клинико-диагностических мероприятий	60
3.	Низкий уровень охвата наблюдения	100
4.	Отсутствие показаний для снятия с учета	100
5.	Не разработаны алгоритмы ведения пациентов, принимающих особые группы препаратов	100
6.	Отсутствие алгоритмов наблюдения, лечения особых групп пациентов	80
7.	Недостаточное информирование пациентов	60
8.	Пассивное динамическое наблюдение за «маломобильными пациентами»	73,3



Алгоритмы динамического наблюдения за пациентами с разной нозологией не разработаны. Динамическое наблюдение за хроническими больными проводится неравномерно на разных терапевтических участках. Имеются формальные признаки: создание учетных карт диспансерного наблюдения, составленных не из активных наблюдений за пациентами, а формального выбора перечня пациентов, подходящих под требования динамического наблюдения. Врачами и средним медицинским персоналом было продемонстрировано недостаточное знание алгоритмов обследования разных нозологий. Однако, должного внимания к динамическому наблюдению не уделяется, охват диспансеризации в ходе аудита был недостаточным.

Отсутствуют показания для снятия с диспансерного учета, медицинский персонал не владеет точной информацией по этому поводу.

Нет особого внимания к пациентам, принимающим группы препаратов повышенного риска: варфарин, амиодарон, инсулин, наркотические и ненаркотические анальгетики, антидепрессанты. Чаще отсутствуют методические рекомендации по поводу них, следствием чего является недостаток знаний у врачебного персонала.

Также выявлялся низкий уровень знаний ведения пациентов особых групп, например, беременных, кормящих, лиц с иммунодефицитом.

Можно отметить низкого уровня знания и недостаток информационных материалов, алгоритмов, инструкций по ведению пациентов, страдающих онкологическими заболеваниями, особенности их наблюдения, коррекция состояния после химиотерапии, лучевой терапии. Во время аудитов отмечалось отсутствие алгоритмов по эффективному обезболиванию, недостаток знаний врачей в области обезболивания: принципы назначения, выбор анальгетика, тактика смены анальгетика, высшие разовые и суточные дозы. Практика применения шкал обезболивания отсутствует, оценка обезболивания проводится не эффективно. Наблюдались частые возвраты аптеками неправильно оформленных рецептов на наркотические анальгетики. Обучение паллиативной помощи не проводилось среди сотрудников.

Опрошенные пациенты в ходе аудита, страдающие хроническими неинфекционными заболеваниями затруднялись с ответом на тему собственного (или родственника) динамического наблюдения у участкового врача.

Динамическое наблюдение за маломобильными пациентами проводится не на системном уровне, а только при обращении пациентов или их родственников.

Эпидемиологическая безопасность

Эпидемиологическая безопасность одна из ключевых направлений в обеспечении безопасности медицинской деятельности в целом.

Эпидемиологическая безопасность медицинской помощи - «состояние, характеризующееся совокупностью условий, при которых отсутствует недопустимый риск возникновения у пациентов и медицинского персонала заболевания инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи (ИСМП), состояние носительства, интоксикации, сенсибилизации организма, травм, вызванных микроорганизмами и макроорганизмами и продуктами их жизнедеятельности, а также культурами клеток и тканей». Брико Н.И. и др. Эпидемиологическая безопасность - важнейшая составляющая обеспечения качества и безопасности медицинской помощи //Вестник Росздравнадзора. - 2014. - № 3. Практические предложения содержат группы критериев, основанные на санитарно-эпидемиологических требованиях к медицинским организациям, Национальной концепцией профилактики ИСМП и Федеральными клиническими рекомендациями по вопросам обеспечения эпидемиологической безопасности.

Организация системы обеспечения эпидемиологической безопасности включат следующие критерии согласно рекомендациям Росздравнадзора: Практические рекомендации (предложения) Росздравнадзора по организации в внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности(поликлинике). Режим доступа: http://cmkee.ru/upload/docs/%D0%9F%D1%80%D0%B0%D0%BA%D1%82%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B5%20%D1%80%D0%B5%D0%BA%D0%BE%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%B4%D0%B0%D1%86%D0%B8%D0%B8%20%D0%9F%D0%9E%D0%9B%D0%98%D0%9A%D0%BB%D0%B8%D0%BD%D0%B8%D0%BA%D0%B0.pdf(дата обращения: 20.04.2019).

Система активного выявления, учета и регистрации, анализа ИСМП среди пациентов и персонала;

Система проведения микробиологических исследований (включая случаи подозрения на ИСМП;

Система микробиологического мониторинга;

Организация системы стерилизации МИ в МО

Система обеспечения эпидемиологической безопасности среды;

Обеспечение эпидемиологической безопасности медицинских технологий (при инвазивных вмешательствах;

Порядок оказания помощи пациентам, требующим изоляции (с инфекциями, передающимися воздушно-капельным путем, опасными инфекциями;

Соблюдение правил гигиены рук персоналом, пациентами и посетителями/ухаживающими;

Соблюдение персоналом алгоритма использования индивидуальных средств защиты;

Система профилактики ИСМП у медицинского персонала (Н);

Рациональное использование антибактериальных лекарственных средств для профилактики и лечения;

Система информации по вопросам профилактики ИСМП;

Комплекс противоэпидемических мероприятий при возникновении случая инфекции в МО.

Средний уровень соответствия исследуемых медицинских организаций критериям данного раздела составил: 28,2 %.

Практически во всех исследуемых медицинских организациях отсутствует эффективная система микробиологического мониторинга. Обеспечению рационального использования антибактериальных лекарственных препаратов не уделяется должного внимания. Политика поликлиник в отношении использовании антибактериальных средств не имеется в наличии. В итоге внешний аудит указал на большое количество случаев нерационального использования антибактериальных средств в поликлиниках. Система профилактики инфекций, связанных с оказанием помощи, не внедрена во всех исследуемых организациях. Правила гигиены рук не соблюдаются на должном уровне. Информационные материалы по вопросам профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи отсутствуют. Особое внимание обращает на себя факт отсутствия наглядных алгоритмов обработки рук около оборудованных для этой цели мест.

Стационарозамещающие технологии

Данное направление имеет средний показатель соответствия -45,2 %. Выявленные экспертами в ходе проведения внешней оценки исследуемых учреждений несоответствующие критерии в основном относятся к организации дневного стационара, представлены в таблице 10.

Таблица 10. Количество медицинских организаций(%), не соответствующих отдельным критериям

№	Критерий	МО, %
1.	Отсутствие показаний/противопоказаний	26,7
2.	Недостаточное информирование пациентов	86,7
3.	Недостаточный объем рекомендаций при выписке	66,7
4.	Отсутствие маркировки флаконов с инфузионными растворами	86,7
5.	Слабый уровень преемственности при выписке	33,3
6.	Применение лекарственных препаратов без доказательной базы	93,3
7.	Неразборчивое ведение листов назначения	93,3
8.	Отсутствие локальных протоколов лечения	100
9	Низкая готовность к оказанию экстренной помощи	100

Типичные ошибки - отсутствие показаний и противопоказаний для госпитализации в дневной стационар; отсутствие адекватного информирования пациентов, недостаточный объем рекомендаций при выписке, отсутствие памяток для пациентов, отсутствие стационаров на дому в детских поликлиниках, нарушения процесса идентификации личности пациентов при лечении в дневном стационаре, в том числе при парентеральном введении лекарственных препаратов.

Отмечаются серьезные несоответствия по разделу, связанному с обеспечением лекарственной безопасности: применение лекарственных препаратов с недоказанной эффективностью, применение лекарственных препаратов без показаний, отсутствие прогнозирования рисков при применении лекарственных препаратов, назначение лекарственных препаратов без оценки почечной и печеночных функций и отсутствие коррекции дозировки в соответствии с данными показателями. Часто не проводится оценка эффективности лечения. Рекомендации по дальнейшему лечению достаточно скудные и сводятся к рекомендации наблюдения у участкового врача. Ведение листов назначений неразборчиво, что создает риски лекарственной безопасности для пациентов. Протоколы лечения, алгоритмы лечения, применяемые для лечения пациентов в условиях дневного стационара, в большинстве случаев отсутствуют или же включают спорные вопросы.

Путем моделирования экстренных ситуаций удалось установить, что персонал плохо подготовлен к командной работе по оказанию экстренной помощи. Выявлен недостаточный уровень профилактической работы в ДС и слабая преемственность при выписке пациентов из ДС. Во многих ДС отмечается недостаточная функциональная загруженность и распределение обязанностей среднего медицинского персонала

Сравнительный анализ внешних и внутренних аудитов

Интересен опыт 10 амбулаторных медицинских организаций (9 поликлиник, 1 кожно-венерологический диспансер) в городе Тюмени, которые внедряли внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности согласно Практическим Рекомендациям Росздравнадзора при поддержке регионального органа здравоохранения. 9 медицинских организаций(8 поликлиник и 1 кожно-венерологический диспансер) успешно прошли добровольную сертификацию «Качество и безопасность медицинской деятельности».

Анализ результатов предсертификационных внутренних аудитов и внешних аудитов 10 амбулаторных учреждений демонстрирует, что медицинские организации оценивают собственный уровень по обеспечению качества и безопасности выше, чем внешние аудиторы.

Средний показатель соответствия - свыше 80 %, это объясняется уже системой внедрения практических предложений Росздравнадзора. Условно соответствующими направлениями являются эпидемиологическая и лекарственная безопасность, стационарозамещающие технологии.

Единственным направлением, в котором уровень соответствия при внешнем аудите превысил результат внутреннего аудита - это безопасность среды (92,6 % и 89% соответственно). Существенная разница при сравнительном анализе отмечается при оценке:

1) по стационарозамещающих технологиям (уровень соответствия -74,4 % при внешнем аудите против 90 % при внутреннем аудите).

2) по эпидемиологической безопасности (уровень соответствия -71; % при внешнем аудите против 86 % при внутреннем аудите).

3) по динамическому наблюдению за пациентами, страдающими хроническими заболеваниями (уровень соответствия 71; % при внешнем аудите против 86 % при внутреннем аудите).

4) по организации профилактической работы (уровень соответствия 85 % при внешнем аудите против 91 % при внутреннем аудите).

Результаты анализа внешних и внутренних аудитов в 10 МО указаны в таблице 11, представлены на рисунке 3.



Таблица 11. Сравнительный анализ внешних и внутренних аудитов

Название раздела	% соответствия внешнего аудита	% соответствия предсертификационного внутреннего аудита
Управление персоналом (А)	91,9	93
Профилактическая работа (Б)	85	91
Организация регистратуры (В)	87,7	89
Идентификация (Г)	81,7	87
Экстренная и неотложная помощь (Д)	82,7	88
Диспансеризация прикрепленного населения (Е)	88,9	92
Диспансерное наблюдение пациентов, страдающих хроническими заболеваниями (Ж)	85	92
Стационарозамещающие технологии (З)	74,4	90
Преемственность медицинской помощи (И)	89,8	91
Эпидемиологическая безопасность (К)	71,4	86
Лекарственная безопасность (Л)	76,7	89
Обращение медицинских изделий (М)	86,7	90
Безопасность среды (Н)	92,6	89
Хирургическая безопасность (О)	84,9	87

Рисунок 3. Сравнительный анализ внешних и внутренних аудитов



Сравнительный анализ внутренних аудитов исследуемых медицинских организаций, осуществляющих первичную медико-санитарную помощь

При внедрении любой системы менеджмента качества медицинские организации необходимо пройти этап самооценки, провести внутренний аудит, для того чтобы впоследствии можно было определить круг выявленных областей для улучшения и коррекционных мероприятий.

Анализируя опыт 10 государственных поликлиник из одного региона: города Тюмени, где с января 2018 года стартовал проект по управлению контролем качества и безопасности медицинской деятельности на основе реализации практических рекомендаций Росздравнадзора по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации при оказании первичной медико-санитарной помощи населению И. Иванов, В. Беленькая, А. Толкачева “Опыт внедрения Предложений (практических рекомендаций) Росздравнадзора при оказании первичной медико-санитарной помощи населению в Тюменской области, «Менеджмент качества в медицине», апрель 2019.. В каждой медицинской организации, участвующей в проекте, были созданы «проектные офисы» - рабочие группы по всем направлениям и определены координаторы проекта. Регулярно проводились внутренние аудиты с применением чек-листов, включенных в практические рекомендации Росздравнадзора, которые содержат требования по основным направлениям деятельности медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, и легко на практике были применимы для самостоятельной оценки членами рабочих групп учреждений. Анализируя результаты (средние значения по всем направлениям практических рекомендаций) входного и предсертификационного внутренних аудитов можно отметить, что разница между первой и последней оценкой медицинской деятельности значительна и достигает до 50 %.(максимально). Оценка результатов внутренних аудитов представлена на рисунке 4.



Рисунок 4. Сравнительный анализ внутренних аудитов исследуемых МО.

Данные могут свидетельствовать о совершенствовании процессов медицинской деятельности и проводимой коррекции выявленных несоответствий в поликлиниках. Управление качеством путем использования регулярных внутренних аудитов легко и эффективно могут применяться в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь.

Сравнительный анализ исследуемых медицинских организаций, участвующих во внедрении бережливых технологий («Бережливая поликлиника»).

Из 15 медицинских организаций, которые приступили к внедрению практических рекомендаций Росздравнадзора, 2 государственные поликлиники ранее успешно участвовали в проекте «Бережливая поликлиника», «Дружелюбная поликлиника».

Несмотря на применение инструментов бережливого производства, при внешнем входном аудите было выявлено большое количество несоответствий, возможных рисков при управлении качеством. Медицинская организация № 2, оказывающая первичную медико-санитарную помощь, является поликлиникой при стационаре, в которой ранее внедрялись практические рекомендации Росздравнадзора. В связи с этим такие направления, как идентификация личности пациента, хирургическая безопасность получили максимальное соответствие, поскольку данные разделы внутреннего контроля распространялись со стационарного учреждения на поликлинику. Также высокий процент соответствия получили направления: преемственность медицинской помощи(84%), управление персоналом (87,5%), которые выстраивалась между стационаром и поликлиникой силами рабочих групп стационара, поэтому объективную сравнительную оценку эффективности бережливых технологий по данным направлениям дать трудно. Однако при анализе оценок можно выявить достаточную степень неоднородности среди направлений в медицинской организации № 2. Самую низкую степень соответствия получила организация регистратуры(11,1 %). Организация профилактической работы и стационарозамещающие технологии по 50 % несоответствия, эпидемиологическая безопасность 46 % несоответствия.

Оценка другой медицинской организации (№ 1) только по 2 направлениям установило условное соответствие: безопасность медицинских изделий, организация регистратуры. Остальные направления внутреннего контроля качества находится на низком уровне соответствия. Минимальный уровень соответствия по всем двум медицинским организациям касается направлений: лекарственная безопасность (8 %), организация регистратуры (11,1%), хирургическая безопасность (17%), организация профилактической работы (25%), стационарозамещающие технологии (20 %). Анализ результатов внешних аудитов МО, участвующих во внедрении «бережливых технологий» представлены на рисунке 5, в таблице 15.



Рисунок 5. Сравнительный анализ исследуемых МО, участвующих в проекте «Бережливая поликлиника»

Таблица 12. Оценка основных групп показателей, участвующих в проекте «Бережливая поликлиника»

Название раздела	Медицинская организация № 1	Медицинская организация № 2
Управление персоналом (А)	50	87,5
Профилактическая работа (Б)	25	50
Организация регистратуры (В)	78	11,1
Идентификация (Г)	0	100
Экстренная и неотложная помощь (Д)	55	81
Диспансеризация прикрепленного населения (Е)	50	80
Диспансерное наблюдение пациентов, страдающих хроническими заболеваниями (Ж)	67	67
Стационарозамещающие технологии (З)	20	50
Преемственность медицинской помощи (И)	44	88,9
Эпидемиологическая безопасность (К)	0	46
Лекарственная безопасность (Л)	8	50
Обращение медицинских изделий (М)	75	75
Безопасность среды (Н)	44	77,8
Хирургическая безопасность (О)	17	100

В ходе аудита было отмечено отсутствие системного подхода при применении инструментов бережливого производства. Совершенствование элементов разных процессов проведено без анализа состояния всех имеющихся процессов в поликлинике.

Анализ внешних аудитов исследуемых организаций также показывает неоднородность в полученных результатах внешних аудитов.

Социологический опрос персонала медицинских организаций, оказывающих первичную медицинскую помощь

Внедрение практических рекомендаций проводилось в 16 медицинских организациях силами созданных мультидисциплинарных рабочих групп. Для сотрудников из числа рабочих групп было проведен социологический опрос. Была создана анкета, включающая 16 вопросов. В социологическом опросе исследовались следующие характеристики:

Портрет респондента (возраст, должность, опыт работы)

Знания об организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности до внедрения практических рекомендаций Росздравнадзора

Основные риски медицинских организаций до внедрения практических рекомендаций Росздравнадзора

Основные трудности согласно при организации внутреннего контроля качества в поликлинике практическим рекомендациям Росздравнадзора

Основные трудности в организации контроля качества и безопасности медицинской деятельности по каждому направлению практических рекомендаций Росздравнадзора

Оценка внедрения практических рекомендаций на качество оказываемой медицинской помощи в поликлинике

Оценка внедрения практических рекомендаций на деятельность на индивидуальном рабочем месте

Степень важности 15 направлений практических ркомендаций Росздравнадзора для поликлиники

Предложения для организации внутреннего контроля качества и безопасности амбулаторных учреждений, которые не входят в практические рекомендации Росздравнадзора

Число респондентов(членов рабочих групп) составило - 134 человека

Из них в возрасте:

от 18-29 - 10,4 %,

от 30-39 - 33,6 %

от 40-49 - 32,8 %

от 50-59 - 18,7 %

Большую часть представляют сотрудники среднего возраста: от 30 - 49 лет

Представлены сотрудники следующих специальностей: средний медицинский персонал: 15,7 %; врачебный персонал - 45 %; административный персонал(руководители) - 42,%; сотрудники вспомогательных служб - 8,2 %

Средний общий медицинский стаж (стаж в медицинских организациях) составил: более 7 лет

До внедрения практических рекомендаций Росздравнадзора у сотрудников имелись согласно полученным в ходе анкетирования данным следующие представления об организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности:

70,9 % респондентов указали на контроль качества через контроль ведения медицинской документации

58,2 % респондентов указали на контроль доступности медицинской помощи

У 9,7 % респондентов не было представлений об организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности

Еще 2,2 % респондентов представили другие варианты: контроль качества оказываемой медицинской помощи путем анализа достижения ключевых показателей, а также на организацию трехуровневого контроля работы на основе привлечения комиссии с подкомиссиями

В итоге только 33,6 % респондентов имели представление об организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности путем внедрения системы менеджмента качества. Результаты анкетирования представлены на рисунке 6.

Рисунок 6. Анализ представлений респондентов понятия - внутренний контроль качества, до внедрения рекомендация Росздравнадзора.

При оценке собственных медицинских организаций до внедрения практических рекомендаций Росздравнадзора члены рабочих групп распределили основные риски по степени выраженности таким образом: на первом месте: риски лекарственной безопасности, далее диспансеризация прикрепленного населения, динамическое наблюдение за пациентами, страдающими хроническими заболеваниями, организация регистратуры, организация работы на основании клинических рекомендаций (доказательной медицины). Наименее выраженные риски были выделены при организации профилактики заболеваний, мероприятий по формированию здорового образа жизни. Результаты оценки представлены на рисунке 7.



Рисунок 7. Оценка основных рисков МО респондентами до внедрения рекомендаций Росздравнадзора

Члены рабочих групп также распределили все 15 направлений по степени важности для поликлиники:

Полученные данные анкетирования указаны по нисходящему результату степени важности:

Лекарственная безопасность

Диспансеризация

Динамическое наблюдение пациентов, страдающих хроническими заболеваниями

Организация регистратуры

Клинические рекомендации

Стационарозамещающие технологии

Преемственность медицинской помощи

Эпидемиологическая безопасность

Управление персоналом

Безопасность медицинских изделий

Безопасность среды

Идентификация личности пациента

Организация экстренной и неотложной помощи

Организация профилактической работы. Формирование здорового образа жизни.

Таким образом, опрос рабочих групп показал, что самые важные направления для сотрудников совпали с их выбором основных предполагаемых рисков медицинских организаций.

Однако, анализ внешних аудитов указывает на совпадение при оценке внешними аудиторами и членов рабочих групп только по одному направлению - лекарственной безопасности. Низкая степень выраженности рисков при организации профилактической работы, которая была выделена членами рабочих групп, не совпадает с результатами внешних аудитов, которые показали высокую степень рисков при данном направлении (направление находится в пятерке основных несоответствующих разделов). Данный факт может указывать на неоцененность данного направления медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь.

В числе основных трудностей, с которыми члены рабочих групп столкнулись при организации внутреннего контроля качества в поликлинике согласно практическим рекомендациям Росздравнадзора, респонденты указывали следующие причины:

Сопротивление персонала (66 ответов).

Отсутствие навыков у сотрудников использования инструментов системы менеджмента качества (63 ответа).

Отсутствие знаний по созданию СОПов, алгоритмов, иных регламентирующих документов (61 ответ).

Отсутствие знаний про управление качеством, про качество медицинской помощи, в целом (42 ответа).

Отсутствие необходимых опций медицинской информационной системы (35 ответов).

Финансовые трудности (2 ответа).

Нехватка времени, большой документооборот (2 ответа).

Согласно опросу среди членов рабочих групп организация внутреннего контроля качества в поликлинике согласно практическим рекомендациям Росздравнадзора повлияла положительно, на это указали 83,6 % респондентов. Отрицательного влияния после внедрения практических рекомендаций Росздравнадзора на качество оказываемой медицинской помощи никто из респондентов не отметил. Однако 16,4 % (22 ответа) указали на отсутствие какого- либо влияния на качество медицинской деятельности. Результаты анкетирования по влиянию рекомендаций Росздравнадзора на качество оказываемой медицинской помощи представлены на рисунке 8.

Рисунок 8

Положительная оценка была проанализирована согласно 5-балльной шкале.

Анализ результатов показал:

45,3 % респондентов положительно оценили на 4 балла из 5.

36,7 % респондентов дали положительную оценку: 5 баллов из 5.

15,6 % респондентов оценили положительное влияние на 3 балла из 5.

22,3 % респондентов дали положительную оценку 1 балл из 5.

Члены рабочих групп (респонденты) также указали на возможности включения в практические рекомендации вопросов, связанных с оказанием паллиативной помощи в поликлинике, стоматологической помощью, медицинской помощью, оказываемой маломобильным пациентам, преемственности между областными учреждениями. Также посчитали важными областями, требующими систематизации: работа с обращениями граждан, финансовая устойчивость, юридические аспекты деятельности, планирование закупок. Были пожелания по расширению раздела «преемственность медицинской помощи», включению вопросов взаимодействия между областными учреждениями, федеральными учреждениями. Были выдвинуты интересные предложения по разработке системы защиты медицинских работников, организации охраны здоровья сотрудников на рабочих местах, регулирование ответственности пациентов, введение системы индикаторов, показателей контроля качества.



Глава 3. Рекомендации по улучшению систем внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в амбулаторном звене

Организация внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности организаций, осуществляющих первичную медико-санитарную помощь, находится на низком уровне развития. Пристальное внимание к амбулаторному звену здравоохранения в последние годы не повлияло на развитие системы управления качеством, отсутствует вектор на управление качеством медицинской помощи.

В настоящее время по всей стране проводится внедрение технологий бережливого производства в амбулаторные организации, сформулирована «Новая модель первичной медико-санитарной помощи». Однако анализ результатов внешних аудитов, до внедрения практических рекомендаций Росздравнадзора по организации внутреннего контроля качества выявляет отсутствие системного подхода к управлению качеством и большое количество рисков оказания медицинской помощи в медицинских организациях, осуществляющих первичную медико-санитарную помощь.

Практика проведения регулярных внутренних аудитов в медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, согласно Практическим рекомендациям Росздравнадзора, позволяет не только проводить оценку качества и безопасности медицинской деятельности, но и внедрять систему управлению качеством.

Мировая практика внедрения различных систем менеджмента качества демонстрирует, что нет одной эффективной стратегии по управлению качеством. Эффективным способом оказалось сочетание нескольких подходов, например:

Управление рисками

Внедрение системы управления качеством

Регулярная внутренняя и внешняя оценка

Управление ресурсами

Укрепление управленческого звена

Использование локальных протоколов и стандартов

Активное вовлечение пациентов в процесс оказания помощи

Мотивация сотрудников в процесс управления качеством

Мониторинг и анализ «неблагоприятных событий"

Все вышеперечисленные общие подходы возможны для эффективной организации внутреннего контроля качества в амбулаторном звене здравоохранения. Но управление качеством требует применение системного подхода.

Развитие системы внутреннего обучения сотрудников

Для реализации организации внутреннего контроля качества и безопасности необходимо проведение циклов обучения качеству и безопасности медицинской деятельности в амбулаторном звене здравоохранения на государственном уровне.

В дальнейшем развитие системы внутреннего обучения очень важно для развития совершенствования любой медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь. Темы внутреннего обучения должны определяться самой медицинской организацией в зависимости от потребностей и выявленных рисков при оказании медицинской помощи. При низком уровне квалификации сотрудников в той или иной области возможно на первоочередном этапе привлечение к обучению внешних экспертов, сотрудников учебно-исследовательских учреждений, проведение обучения на базах учреждений медицинского и дополнительного профессионального образования, а далее каскадным способом осуществлять передачу информации, полученных знаний другим сотрудникам. Возможно использование каскадного внутреннего обучения с помощью внедрения системы наставничества. Безусловно, в настоящий момент это очень актуально для амбулаторного звена здравоохранения в связи с большим количеством вновь пришедших выпускников медицинских ВУЗов без постдипломного образования(ординатура, интернатура). Для совершенствования навыков сотрудников при оказании медицинской помощи, эффективно использовать обучение в симуляционном центре. Основным требованием таких тренингов является их регулярность проведения. Особое внимание при проведении таких занятий следует уделять командной работе, прогнозированию рисков и разработке корректирующих мер. Особенно использование симуляционного центра в амбулаторном звене эффективно при отработке навыков при оказании экстренной и неотложной помощи, поскольку реанимационные бригады отсутствуют.

Внутренне обучение должно быть непрерывным и регулярным, чтобы оно было эффективным. Эксперты предлагают, и практика подтверждает, что обучение должно носить интерактивный характер Farrow R., Norman G. The effectiveness of PBL: the debate continues. Is meta-analysis helpful? Med. Educ. 2003. - 37. P. 1131--1132. Neville A. Problem-based learning and medical education forty years on. Med.Princ.Pract. 2009. - 18. P. 1--9.^,, Sanson-Fisher R.W., Lynagh M.C. Problem-based learning: a dissemination success story? Med. J. Aust. 2005. - 183. P. 258--260.. Такой формат обучения дает участникам больше знаний и позволяет создать или укрепить корпоративную культуру.

Создание мультидисциплинарных групп. Внедрение системы регулярных аудитов.

Для организации внутреннего контроля качества и безопасности необходимо создание мультидисциплинарных рабочих групп, задача которых было бы проводить оценку медицинской деятельности и разработка мер к повышению качества и безопасности медицинской помощи. В рабочие группы должны входить не только сотрудники управленческого звена, как это происходит с врачебными комиссиями, но и линейные сотрудники. Отличительной особенностью от врачебных комиссий, при создании рабочих групп должно являться мультидисциплинарный ее характер. Деятельность данных групп должна быть неформальной, а также не дублировать деятельность врачебных комиссий, подкомиссий, которые играют большую часть формальный характер в амбулаторном звене здравоохранения и занимаются заверением, подписанием различных протоколов, документов.

Эффективным инструментом при оценке медицинской деятельности являются аудиты (внутренние, внешние). Поэтому внедрение системы аудитов в медицинские организации, оказывающие первичную медико-санитарную помощь, позволят проводить объективную оценку медицинской деятельности. Однако целью внутренних аудитов должно быть не только оценка, разработка коррекционных мероприятий по факту выявления рисков, но и поиск областей для улучшения медицинской деятельности.

В ходе работы аудиторов, и при принятии управленческих решений целесообразно отказываться от существующей практики, направленной на поиск виновного. Наоборот, анализ деятельности амбулаторных учреждений должен быть направлен на создание системы мониторинга медицинских или организационных ошибок, при которой сотрудники бы сами могли сообщить о своих ошибках или наоборот представлять свои предложения по улучшению деятельности. Реализация этой системы возможна как на анонимной основе, либо наоборот, открыто с привлечением методов стимулирования(материальное, нематериальное).

В амбулаторном звене здравоохранения необходимо введение в практику углубленного анализа «неблагоприятных случаев», «критических событий» с последующим внедрением управленческих решений.

Важно также проводить информирование всех сотрудников по результатам аудитов, анализа результатов по качеству и безопасности медицинской деятельности, что повысит вовлеченность персонала в процессы управления качеством.

Стандартизация процессов динамического наблюдения за пациентами, страдающими хроническими заболеваниями

Направления деятельности в амбулаторном звене здравоохранения нуждаются в стандартизации процессов, особенно это касается динамического наблюдения за пациентами, страдающими хроническими больными», в том числе за маломобильными пациентами.

Целесообразно создание алгоритмов наблюдения за пациентами, страдающими разными заболеваниями, включая аспекты диагностики, лечения, профилактики. Полезным будет создание отдельных алгоритмов для наблюдения особых категорий лиц: беременные, кормящие, лица с иммунодефицитом, пациенты с почечной/печеночной недостаточностью, пациенты сердечной недостаточностью. Возможно также создание и использование отдельных алгоритмов по ведению пациентов, принимающих особые группы препаратов: антикоагулянты, антидепрессанты, сердечные гликозиды, амиодарон, инсулин и другие препараты с наиболее высоким риском, используемые как очень часто, так и наоборот очень редко.

Необходимо создание отдельных алгоритмов для пациентов, страдающих онкологическими заболеваниями, включая вопросы эффективного обезболивания, наблюдение после лучевой терапии, химиотерапии, выписка рецептов наркотических препаратов.

Оказание паллиативной помощи в условиях поликлиники и оказание помощи на дому требует нового подхода, стандартизации процессов, проведения обучения сотрудников последующим направлениям: паллиативная помощь, гериатрия. Обучение сотрудников оценке боли и вопросам профилактики падений, пролежней. Введение в практику алгоритмов динамического наблюдения за такими пациентами в условиях конкретного амбулаторного учреждения наряду с разукрупнением терапевтических (ВОП) участков позволит повысить качество оказываемой помощи.

Все алгоритмы необходимо создавать на основе последних клинических рекомендаций и с высокой доказательной базой.

Акцент в первичной медико-санитарной помощи на профилактическую работу

Подход к организации профилактической работы необходимо тоже изменять, консультирование пациентов по этому поводу также четко отрегулировать с учетом последних рекомендаций ВОЗ, национальных, европейских рекомендаций. Возможно создание для сотрудников информационных источников (алгоритмы, СОПы, памятки).

Система управления рисками. Мониторинг «неблагоприятных событий»

При организации внутреннего контроля качества в амбулаторных учреждениях целесообразно включить управление рисками. Особое внимание согласно результатам аудитов надлежит уделять внимание обеспечению лекарственной безопасности, эпидемиологической безопасности, идентификации личности пациентов, организации профилактической работы, внутреннему контролю качества стационарозамещающих технологий, диспансерному наблюдению «хроников».

Эффективное создание системы мониторинга «неблагоприятных событий» позволит совершенствовать все процессы и эффективно выстраивать внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности. Для этого необходимо перестраивать культуру «поиска виновных», а акцент делать на анализе коренных причин. Сотрудников необходимо наоборот стимулировать к сообщению «неблагоприятных событий», вовлекая, таким образом, их в процессы совершенствования качества оказываемой медицинской помощи.

Система поддержки врачебных решений

Целесообразно создание локальных протоколов лечения амбулаторных пациентов с целью облегчения выбора оказания медицинской помощи пациенту. Целью клинического протокола служит упрощение и ускорение принятия решений в диагностике, лечении пациента в конкретных медицинских ситуациях. Круг данных ситуаций, возникающих в амбулаторной практике, в отличие от стационаров, достаточно невелик. В протоколы часто включаются четкие алгоритмы, которым необходимо следовать Burgers J.S., Grol R., Klazinga N.S., Mдkelд M., Zaat J., for the AGREE Collaboration. Towards evidence-based clinical practice: an international survey of 18 clinical guideline programs. Int. J. Qual. Health Care 2003. - 15. P. 31-45.^, The AGREE Collaboration. Development and validation of an international appraisal instrument for assessing the quality of clinical practice guidelines: the AGREE project. [Интернет-ресурс] - Режим доступа:  QualSaf Health Care 2003; 12:18-23.. Внедрение локальных клинических протоколов позволяет стандартизировать медицинскую помощь в первичной медико-санитарной помощи. Однако не следует забывать, что локальные клинические протоколы должны быть четко отражать потребности конкретной амбулаторной организации. Необходимо также регулярно, не менее 1 раза в год, проводить пересмотр созданных локальных протоколов. Разработка локальных клинических протоколов надлежит осуществлятьв соответствии с наиболее известной и зарекомендовавшей себя системой, разработанной шотландской межуниверситетской сетью по разработке клинических руководств (SIGN).

Организация системы мониторинга количественных показателей

Большинство клинически детализированных критериев оценки качества были разработаны для проведения научных исследований, и лишь немногие из них были адаптированы под систему планового мониторинга амбулаторного звена здравоохранения. Развитие критериев оценки качества помощи должны быть сфокусированы на тех областях, где критериев нет или они не соответствуют современным требованиям или оценки деятельности амбулаторных учреждений. Частая практика, когда критерии разрабатываются без возможности условий для дальнейшего рецензирования и пересмотра. Согласно исследованиям А. Донабедиана качество состоит из структуры, процесса и результата. Соответственно, и индикаторами качества медицинской помощи следует выбирать составные элементы структуры, процесса и результата Donabedian A. The quality of care. How can it be assessed?J. Am. Med. Assoc. 1988. - 260: P. 1743-1748.^, Donabedian, A. Evaluating the quality of medical care. Mil. bank. Mem. Fund. Q. 1966. - 44: 166-206..



Заключение

Улучшение качества и увеличение продолжительности жизни населения ведут к ускорению экономического развития государства, росту его валового национального продукта, чего невозможно достичь без эффективной системы оказания качественной медицинской помощи Suhrcke M., McKee M., Rocco L., Инвестиции в здоровье: ключевое условие успешного экономического развития стран Восточной Европы и Центральной Азии. Интернет-ресурс: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0004/74740/E90569R.pdf(дата обращения: 25.05.19)..

Однако исследования, которые проводятся в США и странах Западной Европы демонстрируют, что тысячи пациентов погибают от предотвратимых медицинских ошибок, до 30 процентов назначенных манипуляций и лекарственных препаратов не основаны на постулатах доказательной медицины.

Однако в тоже время утверждается, что до 32-69 % ошибок можно избежать при надлежащем управлении качеством и безопасностью.

Мировым сообществом уделяется много внимания вопросам управления качеством и оценки медицинской деятельности. Основными мировыми трендами являются вопросы безопасности, эффективности, доступности, рациональности и своевременности оказания медицинской помощи.

В нашей стране в практической деятельности медицинских организаций, включая амбулаторное звено здравоохранения, практически не используются инструменты управления качеством. Несмотря на активное обсуждение реформирования первичной медико-санитарной помощи, вопросам оказания качественной медицинской помощи и обеспечения безопасности медицинской деятельности в амбулаторных учреждениях в настоящее время уделяется недостаточное внимание. В настоящее время внедряется новая модель первичной медико-санитарной помощи, основанная на использовании бережливых технологий. Но отсутствие системного подхода при внедрении бережливой технологий и акцент на сервисную составляющую не может обеспечивать качество медицинской помощи в амбулаторном звене здравоохранения. Можно отметить положительное влияние данной модели: создание комфортных изменение условий для пребывания пациентов, наличие удобной навигации, разделение потоков пациентов. Однако анализ, проведенный по результатам проведенных внешних аудитов в организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь и внедрявших исключительно бережливые технологии, указывает на низкий уровень организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Анализ анкетирования сотрудников указал на дефицит знаний в области управления качеством, в целом.

Отсутствие единого подхода к управлению качеством в стране, нехватка нормативной документации и методических рекомендаций по организации внутреннего контроля качества медицинской деятельности в амбулаторном звене здравоохранения негативно влияет не только на развитие системы менеджмента качества, но и на качество оказания медицинской помощи. Абсолютно не затрагиваются вопросы безопасности медицинской деятельности, хотя в амбулаторных учреждениях необходимость в их проработке не намного меньше, чем в стационарных учреждениях. При изучении вопросов безопасности медицинской деятельности специалистами было предложено следующее определение безопасности медицинской деятельности: «Безопасность медицинской деятельности - совокупность характеристик, отражающих безопасность составляющих медицинскую деятельность работ (услуг), ресурсов, в том числе кадровых и материально-технических, безопасность в сфере обращения медицинских изделий, лекарственных средств, а также безопасность условий оказания медицинской помощи Пивень Д.В., Кицул И.С. Контроль качества и безопасности медицинской деятельности: монография. - М.: Менеджер здравоохранения, 2014. - 172 с.. Авторы имели в виду именно комплексное понятие «безопасность медицинской деятельности, а не самое понятие «безопасность».

Безопасность пациентов включает в себя безопасное выполнение медицинских вмешательств. Безусловно, в первичной медико-санитарной помощи осуществляется достаточно малый объем вмешательств и узкий спектр вмешательств, по сравнению с показателями стационаров. Но количество вмешательств не отрицает возможность рисков для пациентов и вероятности потенциальной предотвратимой медицинской ошибки. Анализ, который был проведен в данном исследовании, подтвердил, что внутренний контроль качества и безопасности амбулаторной медицинской помощи проводится неэффективно. Внешние аудиты выявили значительные риски при выполнении медицинских вмешательств, безопасному применению лекарственных препаратов, медицинских изделий, профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи. Основные процессы, которые осуществляются в первичном звене, а именно динамическое наблюдение за пациентами, с хроническими заболеваниями, применение стационарозамещающих технологий не стандартизированы. Проводимая диспансеризация прикрепленного населения не проводится рационально и акцентирована на выявление большего количества заболеваний. Не применяются основные инструменты управления контроля качеством, риск-менеджмента, процессный и системный подходы, которые бы позволили внедрить систему внутреннего контроля качества и безопасности во все процессы в амбулаторном звене здравоохранения.

Однако анализ внешних аудитов исследуемых организаций, которые внедряли практические рекомендации Росздравнадзора, свидетельствует о положительной динамике при организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности. На основании полученных результатов данного исследовании можно сделать вывод о том, что внедрение любой системы управления качеством в организации, оказывающие первичную медико-санитарную помощь, позволит повысить качество оказываемой медицинской помощи. Внедрение необходимо проводить исходя из задач, поставленных перед первичной медико-санитарной помощью в целом, с учетом основных проблем амбулаторного звена здравоохранения, а также текущего состояния организации внутреннего контроля качества безопасности медицинской деятельности.

Анализ, проведённый в данном исследовании, подчеркивает важность совершенствования таких направлений в первичной-медико-санитарной помощи как: организация профилактической работы, идентификация личности пациента, обеспечение лекарственной и эпидемиологической безопасности, качество и безопасность медицинской помощи при лечении в дневных стационарах (стационарозамещающие технологии). Необходимость стандартизации требует диспансерное наблюдение за пациентами, страдающими хроническими заболеваниями. Акцент в амбулаторных учреждениях на организацию профилактической работы, поскольку в настоящее время данный вид не регламентирован и носит, как показали внешние аудиты формальный характер. Полностью необходимо менять представление медицинского персонала о диспансеризации прикрепленного населения, внутренний контроль качества и безопасности при проведении диспансеризации направлять на деятельность после уже установления группы здоровья и факторов риска.

Использование стационарозамещающих технологий требует также пересмотра, в первую очередь в аспекте выбора пациентов, выбора оказываемой медицинской помощью. Достаточно большой пул пациентов нуждается в реабилитации после осложнений хронических заболеваний или проведения хирургических вмешательств, эндопротезирований, пациентов с энцефалопатией, проблемами с памятью, однако в амбулаторном звене данными пациентами не занимаются. Отсутствуют программы, алгоритмы ведения для таких пациентов. Госпитализация таких пациентов в дневные стационары для проведения им реабилитационной помощи могла бы решить данную проблему.