Сервисный подход в стратегическом управлении стоматологической клиникой: достоинства, ограничения и перспективы применения

Размещено на http://www.allbest.ru/

Сервисный подход в стратегическом управлении стоматологической клиникой: достоинства, ограничения и перспективы применения

Введение

стоматологический помощь сервисный обслуживание

Актуальность выбранной нами темы исследования обусловлена нарастающими изменениями в структуре стоматологических услуг, связанных, с одной стороны, с последствиями изменения социально-экономического уклада и институциональными последствиями так называемого “советского” периода развития медицины, а с другой стороны, с технологическими изменениями в области оказания стоматологической помощи и их доступности населению. Это привело не только к возникновению рынка стоматологических услуг, но и к его постоянно нарастающей глубине и сложности. Адекватное реагирование на изменения в таких условиях невозможно без функции стратегического управления и планирования, в том числе и качеством оказываемых услуг. Изменяются и сами критерии качества оказанных стоматологических услуг.

Степень научной разработанности выбранной нами проблемы в значительной степени связана с институциональными особенностями стоматологической помощи в России. Впервые тексты по медицинскому маркетингу были переведены только в 1975 году [64], но не были доступны широкому кругу читателей. К концу 1980-х картина кардинально изменилась [65], но, несмотря на это, маркетинг как самостоятельное направление и как независимая отрасль появились в России позже, чем был сформирован рынок стоматологических услуг.

Возможно, что именно с этим связано восприятие маркетинга управленцами в области здравоохранения и медицинскими специалистами до начала 2000-х годов как исключительно расходной составляющей. Эти и более поздние тенденции в своих работах раскрывает Ойнер и др. [44, 50].

За рубежом исследованиями в области маркетинга здравоохранения занимались Carcano, Moskowitz, Hite, Fraser [60,63,62], а Tian, Спаркс и Хант [66,65] внедрением новых технологий в сфере медицинского маркетинга.

И. М Шейман, С. В.Шишкин, Якобсон Л. И., Шевский В. И., Е. А. Тарасенко внесли большой вклад в разработку новых для нашей страны подходов к управлению в сфере здравоохранения [55, 56,57,58,52].

Романов и Кеворков дают определение именно медицинского маркетинга, исследуя методологический и практический подход к удовлетворению запросов и предпочтений потребителей, а также связанных с этим задач [50]. Куликова изучала использование цифровых технологий, в частности, интернет-маркетинг [41]. Проводились исследования и по этической составляющей медицинского маркетинга как за рубежом [67], так и в России [70]. Штроо и Костылева [59] пишут о важности клиентоориентированного сервиса, его эмоциональной составляющей и эмоциональной удовлетворенности клиента для оценки качества сервиса. Сервисную составляющую медицинских услуг анализирует и выделяет ее аспекты и составляющие Е. А. Тарасенко [52]. Немало исследований существует в области маркетинга именно стоматологических услуг. Так, к примеру, Бойко [36] рассматривает вопросы важности качества сервиса в стоматологии, а Кицул и Арутюнов [40] использование процессного подхода в управлении качеством стоматологической помощи.

Цель исследования - выявить представления потребителей, врачей и лиц, принимающих решения, о сервисном подходе в медицинском маркетинге с целью оптимизации его внедрения и повышения качества обслуживания.

Для достижения данной цели был поставлен ряд задач:

1.Провести теоретический анализ основных принципов организации стоматологической помощи населению Российской Федерации и жителям города Москвы;

2.Выделить теоретические основания сервисного подхода в стратегическом управлении медицинской организацией;

3.Провести анализ рынка стоматологических услуг города Москвы: выделить структуру и основных игроков, оценить конкуренцию, объем и развитие;

4.Выявить у пациентов удовлетворенность качеством медицинских услуг в стоматологических клиниках г. Москвы;

5.Выявить мнение экспертов сферы здравоохранения, руководителей и врачебного персонала о сервисном подходе в стратегическом управлении стоматологической клиникой, его достоинствах, ограничениях и перспективах;

6.Провести сравнительное кейс-стади практики внедрения сервисного подхода в стратегическом управлении стоматологической клиникой;

7.Выявить и формализовать рекомендации медицинских экспертов, руководителей медицинских учреждений и врачебного персонала;

8.Разработать ряд рекомендаций по совершенствованию стоматологических услуг для коммерческих стоматологической клиник “Зубики.ру”, “Имплант Сити” и “32 Дент”.

Объектом исследования является система стратегического управления стоматологических клиник (на примере г. Москва).

Предметом исследования является сервисный подход как элемент системы стратегического управления стоматологических клиник.

Эмпирическая база нашего качественного маркетингового исследования включает в себя: 15 глубинных интервью с пациентами (8 женщин и 7 мужчин в возрасте от 23 до 55 лет, и имеющие низкий, средний/верхний или высокий уровень дохода, которые в течение последних трех лет обращались в коммерческие стоматологические клиники среднего ценового сегмента в Москве. Глубинное интервью проводилось на основании заранее подготовленного исследовательского гайда, включающего в себя 10 открытых вопросов. Ответы респондентов фиксировались на диктофон (с предварительным уведомлением о том, что проводится запись) и после подверглись расшифровке.

6 экспертных интервью. Экспертами выступили три врача-стоматолога коммерческих стоматологических клиник среднего ценового сегмента. Один из опрошенных врачей является стоматологом сетевой клиники, в двух других случаях это отдельные клиники, одна из которых многопрофильная. Вторую часть экспертов составляют три профессиональных медицинских маркетолога, хорошо известных в профессиональной среде, двое их которых являются основателями собственных информационных проектов. Экспертное интервью проводилось на основании предварительно подготовленного гайда, также содержащего 10 открытых вопросов.

Включенное наблюдение, проведенное в трех стоматологических клиниках в течение двух последних лет с различной степенью включенности исследователя в наблюдаемые процессы. В круглосуточной стоматологической клинике “Зубики.ру” с ноября 2017 по май 2018 в роли администратора, а затем и маркетолога. В стоматологической клинике “Имплант Сити” с декабря 2018 года по февраль 2019 года как администратор, маркетолог и пациент. В стоматологической клинике “32 дент” с марта 2017 года по март-апрель 2019 года в качестве пациента.

И наконец, была проведена фокус-группа среди 34 студентов магистратуры московского кампуса НИУ ВШЭ, посещающих курс маголего по медицинскому маркетингу. Участники были случайным образом разбиты на три группы, которым были предоставлены для анализа три различных кейса, каждый из которых был спроектирован на основании собранных данных по анализируем частным стоматологическим клиникам. Значительная часть участников фокус группы либо является действующим медицинским персоналом (в том числе и врачами стоматологами), либо трудоустроена в сфере медицинского маркетинга.

В ходе проведения предварительного теоретического анализа нами был выделен и формализован ряд гипотез, которые планируется в ходе проведения исследования подтвердить либо опровергнуть:

1.Удовлетворенность пациентов качеством стоматологической помощи в значительной степени связана с качеством сервиса.

2.Медицинский персонал в значительной степени не связывает удовлетворенность пациентов с качеством сервиса, а с качеством оказанной медицинской помощи.

В рамках приращения научного знания были проведены авторские маркетинговые исследования: включенное наблюдение в 3 частных стоматологических клиниках среднего ценового диапазона; серия из 15 глубинных интервью с пациентами; выявлено отношение пациентов с низким, средним и высоким уровнем дохода к сервису в частных стоматологических клиниках; в результате проведения 6 экспертных интервью были получены инсайты от экспертов маркетологов и врачей-стоматологов частных стоматологических клиник; проведена фокус-группа с 34 студентами магистратуры НИУ ВШЭ, выбравшими курс маголего маркетинг в здравоохранении в рамках своей образовательной траектории. В результате данных исследований проведено сравнение ожидания пациентов и мнения экспертов и разработаны рекомендации по улучшению сервиса в частных стоматологиях.

В первой главе данной диссертации рассматриваются теоретические основания системы управления и сервисного подхода, проводится анализ нормативно-правовых рамок, формирующих правила игры для агентов на рынке стоматологических услуг, рассматривается структура, динамика и особенности рынка стоматологических услуг г. Москва.

Во второй, эмпирической, главе представлены описание методологии исследования и результаты проведенного глубинного интервью с пациентами и экспертного интервью.

В третьей главе представлены рекомендации по повышению эффективности сервисного подхода для анализируемых клиник. Все промежуточные выводы, рассмотренные проблемы и гипотезы, обобщены в заключении.

Глава 1. Теоретические основания стратегического управления на рынке стоматологических услуг: теоретические аспекты

1.1 Основные принципы организации стоматологической помощи населению

Согласно ключевому закону, регулирующему отношения в области здоровья граждан здравоохранение, охрана здоровья граждан России понимается как система мер, осуществляемая в первую очередь органами государственной власти различного уровня и должностными лицами различный организаций [2]. Наблюдается некоторая инерция “государственного характера”, однозначно имевшая место в народном хозяйстве СССР и отчасти перенесенная в уже общероссийский классификатор видов экономической деятельности. Мы полагаем, что в народном хозяйстве, реализующем социальные принципы, на нормативном уровне достаточно трудно найти место для таких понятий как “сервис” и “рынок”.

Кроме того, эта специфичность проявляется, как минимум, в двух эффектах. Во-первых, поскольку качественная доступная (в случае Советского Союза бесплатная) всеобщая медицина традиционно является одним из приоритетов социально-ориентированного государства, то наблюдается достаточно высокая институциональная инерция в этой области как со стороны нормативного контроля государства, так и в среде медицинских специалистов. Во-вторых, это связано со значимостью и сензитивностью медицинских проблем, их рисков и последствий для населения России.

В рамках данной работы мы полагаем, что логично начать поиск теоретических оснований с институционального анализа, направленного на определение “правил игры”, в которых приходится существовать действующим акторам.

Понятие "медицинская помощь" нормативно определено в Законе об охране здоровья граждан от 21.11.2011 N 323-ФЗ как комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг. Тот же Закон определяет медицинскую услугу как медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение [2, ст. 2].

Глядя на эти определения, возникает вопрос соотношений между понятиями «медицинская помощь» и «медицинская услуга». В последнее десятилетие в связи с переходом Российской Федерации от государственно-бюджетной модели здравоохранения к социально-страховой и изменением правового подхода, вопросы определения этих понятий широко обсуждаются как в медицинской среде и среди пациентов, так и специалистами в области медицинского права. Особенно бурная дискуссия развернулась в 2010-2012 годах в процессе обсуждения и после принятия Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» № 323?ФЗ. На данный момент в научной среде существует три основных подхода к этому вопросу, которые либо полностью отождествляют эти понятия, либо отрицают их тожество, либо говорят о частичном пересечении.

Так И. А. Пронин полагает, что эти понятия тождественны [46, с. 58]. Ю. П. Лисицын, напротив, считает «медицинскую услугу» и «медицинскую помощь» разными видами деятельности [42, с. 479]. О. Ю. Александрова с соавторами говорит о том, что отождествление этих понятий в корне неверно, потому что медицинская помощь является частью социальной политики государства и не может быть предметом договора, а услуга, в том числе и медицинская, - объект гражданского правоотношения и подразумевает заключение договора, пусть и не всегда возмездного [34]. Е. В. Песенникова «медицинскую услугу» и «медицинскую помощь» рассматривает как составные части общей медицинской деятельности [45 с. 159]. По мнению В.С. Абдуллиной «медицинская помощь как категория социально-нравственная является обязательной составляющей медицинской услуги» [33, с. 7-8]. Е.В. Рожкова, в противовес, указывает, что «медицинская услуга - часть медицинской помощи» [49, с. 50]. Г.Б. Еремин полагает, что «медицинская помощь» является родовым понятием по отношению к медицинским услугам и «является набором простых, сложных, комплексных услуг и иных мероприятий, направленных на профилактику заболеваний их диагностику и лечение, выполняемых организациями осуществляющими медицинскую деятельность в виде доврачебной, первичной медико-санитарной, специализированной в том, числе высокотехнологичной, а также санаторно-курортной помощи» [38, с. 44]. Интересна также позиция С. В. Антонова, согласно которой медицинская услуга трактуется более широко через результат деятельности при оказании медицинских услуг и помощи [35]. Тихомиров А. В. еще четче очерчивает эту взаимосвязь, считая, что ««медицинской является услуга, содержащая медицинскую помощь» [53,54].

По мнению большинства авторов одним из основных критериев разграничения понятий «медпомощь» и «медуслуга» служит предоставляемая за них плата. Е. В. Песенникова полагает, что рассматриваемые категории не должны приравниваться друг к другу, но частично пересекаются. В случаях, когда лечебным учреждением предоставляются дополнительные сервисные услуги, не направленные на лечение больного, медицинская услуга может трактоваться даже шире, чем медицинская помощь [45].

В других странах вопрос дефиниций и различения понятий «медицинская услуга» и «медицинская помощь» не стоит столь остро. Это связано с тем, что большинство экономически развитых стран давно использует либо социально-страховую, либо рыночную модель здравоохранения [48].

В этой парадигме само понятие медицинской услуги является основополагающим. Так, например, общеевропейский стандарт ИСО 9001, регламентирующий производство и услуги, в том числе и медицинские, содержит в себе определение медицинской помощи как «деятельности по ремонту биологических систем человеческого организма» [32].

В настоящее время за рубежом основные дискуссии ведутся не в рамках различения, что является категорией профессионально-нравственной, а что категорией гражданско-правовой, а о преимуществах и недостатках каждой из систем здравоохранения и способах модернизации в целях уменьшения расходов и повышения качества и доступности медицинской помощи [67]. Например, как следует из совместного заявления международной стоматологической ассоциации и Всемирной организации здравоохранения [75], ими были определены глобальные цели в области стоматологического здоровья, согласно которым к 2020 году государственными и более локальными приоритетами становятся минимизация влияния стоматологических заболеваний на общее здоровье и психосоциальное развитие общества с упором на популяризацию, профилактику, раннюю диагностику и эффективное лечение и разработка и поддержка программ на основе новейших методов лечения, основанных на научной доказательной базе.

Таким образом, медицинская помощь и медицинская услуга в Российском контексте - это близкие (смежные), но разные категории - медпомощь оказывается бесплатно, а медицинская услуга предполагает возмездность ее оказания [5].

Законодательство в сфере охраны здоровья основывается на Конституции Российской Федерации [1] и состоит из Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ, принимаемых в соответствии с ними других федеральных законов, иных нормативных правовых актов Российской Федерации, законов и иных нормативных правовых актов субъектов Российской Федерации [2, ст. 3]. Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" рамочно регламентирует здравоохранение Российской Федерации и дает определения основных понятий, которыми мы будем пользоваться ниже.

Согласно указанному ФЗ: «медицинская организация - юридическое лицо независимо от организационно-правовой формы, осуществляющее в качестве основного (уставного) вида деятельности медицинскую деятельность на основании лицензии, выданной в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о лицензировании отдельных видов деятельности». Положения настоящего Федерального закона, регулирующие деятельность медицинских организаций, распространяются на иные юридические лица независимо от организационно-правовой формы, осуществляющие наряду с основной (уставной) деятельностью медицинскую деятельность, и применяются к таким организациям в части, касающейся медицинской деятельности. В целях настоящего Федерального закона к медицинским организациям приравниваются индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность” [17, ст. 2].

Критически важным является то, что согласно текущему законодательству регламент оказания медицинской помощи не зависит от организационно-правовой формы, а, следовательно, правила игры государственных учреждений в значительной степени экстраполируют и на коммерческий сектор: “независимо от организационно-правовой формы медицинских организаций стоматологическая медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается:

1.В соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;

2.В соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями;

3.На основе клинических рекомендаций;

4.С учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти”.

Стоматологическая помощь населению в России делится на несколько видов, общими целями и задачами которых являются профилактика, ранее выявление стоматологических заболеваний и оказание высококвалифицированной лечебно-диагностической, терапевтической, хирургической, ортопедической помощи [8,11].

1.Скорая и экстренная медицинская помощь оказывается врачебными и фельдшерскими выездными бригадами скорой медицинской помощи с целью устранения состояния, представляющего угрозу жизни пациента. После ее оказания пациент направляется в специализированную медицинскую организацию.

2.Первичная медико-санитарная помощь организуется чаще всего амбулаторно в стоматологических поликлиниках различных форм собственности, стоматологических отделениях городских, центральных районных больниц, медико-санитарных частей и ведомственных ЛПУ, является самым распространенным и доступным видом стоматологической помощи. Основными задачами ПМСП являются профилактика, выявление и лечение основных стоматологических нозологий.

3.Стоматологическая специализированная медицинская помощь «оказывается врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию» [2], организуется стационарно в медицинских учреждениях ведения субъектов РФ (областная, краевая, республиканская, окружная больница, в том числе детская, диспансер, специализированная больница, поликлиника, госпиталь, центр).

4.Высокотехнологическая стоматологическая помощь - это специализированная медицинская помощь, оказываемая “с применением новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники”[2] на стационарном этапе в специализированных федеральных центрах и научно-исследовательских институтах. Помимо непосредственно оказания стоматологической помощи, в их задачи входит проведение научных исследований, разработка, апробация и внедрение в практику новых технологий, методов диагностики и лечения, медицинской аппаратуры и лекарственных средств в области стоматологии.

До последнего времени в России в целом среди частных клиник были представлены, в основном, второй и третий виды стоматологической помощи. Но в Москве ситуация постепенно меняется и появляются коммерческие организации, специализирующиеся на экстренной и высокотехнологичной медицинской помощи.

Сходная картина наблюдается и в порядке оказания медицинской помощи. Он разрабатывается по отдельным ее профилям, заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний) и включает в себя [8,11]:

1.Этапы оказания медицинской помощи;

2.Правила организации деятельности медицинской организации (ее структурного подразделения, врача);

3.Стандарт оснащения медицинской организации, ее структурных подразделений;

4.Рекомендуемые штатные нормативы медицинской организации, ее структурных подразделений;

5.Иные положения, исходя из особенностей оказания медицинской помощи.

Нет ничего удивительного в том, что и следующий логический ход - формирование клинических рекомендаций сделан в сходной логике.

“Клинические рекомендации - документы, содержащие основанную на научных доказательствах структурированную информацию по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, в том числе протоколы ведения (протоколы лечения) пациента, варианты медицинского вмешательства и описание последовательности действий медицинского работника с учетом течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, иных факторов, влияющих на результаты оказания медицинской помощи” [2, ст. 2].

“Клинические рекомендации разрабатываются медицинскими профессиональными некоммерческими организациями по отдельным заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний) с указанием медицинских услуг, предусмотренных номенклатурой медицинских услуг. Перечень заболеваний, состояний (групп заболеваний, состояний), по которым разрабатываются клинические рекомендации, формируется уполномоченным федеральным органом исполнительной власти на основании установленных им критериев” [2, ст. 37].

“Клинические рекомендации подлежат рассмотрению научно-практическим советом, созданным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. По результатам рассмотрения научно-практический совет принимает решение об одобрении, отклонении или направлении клинических рекомендаций на доработку, после чего возвращает указанные клинические рекомендации в представившую их медицинскую профессиональную некоммерческую организацию с приложением соответствующего решения. Клинические рекомендации пересматриваются не реже одного раза в три года "[22,23,24,25,26,27,28,29,30,31].

Наконец, стандарт медицинской помощи, который разрабатывается на основе клинических рекомендаций, одобренных и утвержденных в соответствии с настоящей статьей, в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения [7,9,10,12,13,14,15,16].

Также деятельность стоматологических медицинских организаций регламентируется Федеральным законом от 07.02.1992 №2300-1 «О защите прав потребителей» [4], Федеральным законом от 29.11 2010 №326 «Об обязательном медицинском страховании граждан в Российской Федерации» [3], Постановлением Правительства Российской Федерации от 19 декабря 2016 № 1403 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов» [5], Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.10.2012 №1006 «Об утверждении правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг» [6], Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 18.05.2010 № 58 «Об утверждении СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» [17] и многими другими нормативно-правовыми актами. Всего их около двухсот.

Согласно текущему законодательству, функция планирования, организации и контроля стоматологической службы в России возложена на Министерство здравоохранения Российской Федерации, а в субъектах федерации их администрации, в составе которых должны присутствовать профильные комитеты (управления, департаменты, министерства) здравоохранения.

В институциональной логике министерства здравоохранения основной структурной единицей по-прежнему выступает государственное муниципальное медицинское учреждение. Здесь наблюдается одновременно две тенденции: во-первых, несмотря на развитый рынок коммерческих услуг, большинство обращений приходится именно в муниципальные медицинские учреждения, а во-вторых, можно наблюдать долгосрочный тренд по оттоку их них квалифицированных медицинских кадров.

Этот отток компенсируется перепроизводством медицинских кадров выше потребностей сектора и рынка в течение продолжительного периода. Стоматология - одно из самых популярных направлений образовательных траекторий школьников. Это привело к тому, что по некоторым направлениям в г. Москве, который находится в фокусе нашего исследования, рынок перенасыщен медицинскими специалистами соответствующего профиля примерно на 200%. Схожие процессы, хотя и в значительно менее выраженной форме, можно наблюдать и в других относительно крупных городах страны, хотя картина значительно различается от региона к региону.

Конкретно в Московском городском округе при стоматологических заболеваниях медицинская помощь предусматривает в соответствии со стандартами медицинской помощи выполнение необходимых профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий [7,9,10,12,13,14,15,16].

Рассмотрим эти мероприятия более детально:

*Профилактика стоматологических заболеваний осуществляешься медицинскими организациями и включает в себя, в основном, профилактические медицинские осмотры, которые рекомендуешься проводить не реже раза в год.

*Медицинская помощь при стоматологических заболеваниях согласно существующим стандартам оказывается в формате: скорой медицинской помощи; первичной медико-санитарной помощи; специализированной, в том числе и высокотехнологичной, медицинской помощи.

*Стоматологическая помощь в некоторых случаях может быть оказана в рамках скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи. В рамках нашего исследования мы не будем рассматривать этот вариант стоматологической помощи, поскольку оказание таких медицинских услуг носит скорее единичный характер.

*Специализированная медицинская помощь в стоматологии оказываться в профильных отделениях медицинских организаций врачами стоматологического профиля, а также в отделениях челюстно-лицевой хирургии. В соответствии с установленным порядком и правилами финансирования государственных медицинских организаций высокотехнологичные процедуры назначаются исключительно при наличии медицинских показаний. Именно этот тип стоматологический помощи в наибольшей степени представлен на рынке медицинских услуг.

Следующим типом мероприятий является первичная медико-санитарная помощь.

Согласно стандартам, она оказывается и в амбулаторных условиях, и в условиях дневного стационара в плановой и неотложной форме - ключевое различие во времени оказания такой помощи - 2 часа для неотложной и 7 дней для плановой.

Вывод. Таким образом, правовые, организационные и экономические основы деятельности стоматологических медицинских организаций вне зависимости от организационно-правовой формы регламентируется федеральным законодательством в сфере охраны здоровья и защиты прав потребителей и многими другими нормативно-правовыми актами как Российской Федерации, так и ее субъектов.

В значительной степени в нормативно-правовой сфере не проводятся различия между медицинскими учреждениями различных форм собственности, и во многих аспектах бюрократическая логика работы медицинских организаций государственного сектора транслируется на частный медицинских сектор без какой-либо адаптации.

1.2 Сервисный подход в стратегическом управлении медицинской организацией: теоретические основания

Платная медицинская помощь, а, следовательно, возможность формально отнести ее к сфере услуг, подчиняющуюся рыночным законам и механизмам в полной мере появилась относительно недавно. Именно по этой причине маркетинг как самостоятельное направление и как отрасль экономики здравоохранения появились в России не так давно - позже, чем сформировался рынок частных медицинских и стоматологических услуг.

В последующий период, как минимум до 2003 года, медицинский маркетинг воспринимался медицинскими специалистами и управленцами в области здравоохранения скорее как служебная функция и дополнительные организационные и экономические издержки. В 2003 году было опубликовано определение маркетинга от имени профессионального сообщества - Гильдии маркетологов России. Об этом пишет в своей книге и один из ведущих маркетологов О.К. Ойнер. Она отмечает в прошлом явное сведение функций маркетинга к PR [44]. С другой стороны, наблюдалась тенденция попытки использования процессного подхода, адаптированного из теории систем [40].

В целом, под маркетингом одновременно понимается и целое направление в науке, и концепция управления, и методологический и практический подход к удовлетворению запросов и предпочтений потребителей, а также связанных с этим задач [50 c. 30]. Можно сказать, что маркетинг - это организационная функция. С развитием и масштабированием частной медицины, что особенно заметно последние 5 лет, игроки рынка стали использовать инструменты маркетинга все эффективнее, перенимая опыт у других сфер, где соответствующие практики имели широкое распространение [59].

Романов и Кеворков определяют медицинский маркетинг как деятельность, которая направлена на продвижение медицинских услуг от производителя в лице медицинского персонала к пациенту, являющегося ее основным потребителем [50 c. 32]. Они понимают медицинский маркетинг как предпринимательскую деятельность, поскольку его существование имеет смысл только в ситуации наличия у пациента выбора в какую медицинскую организацию обратиться [50 c. 33].

Но есть и значительное отличие, на которое обращают внимание Романов и Кеворков - это невозможность снизить расходы за счет критического снижения качества и объема услуги, поскольку жизнь и здоровье пациента является абсолютным приоритетом [50 c. 41]

Согласно теории эмоционального сервиса, запомниться клиенту и сделать его лояльным и постоянным можно только предвосхитив ожидания. Ценность платных медицинских услуг зависит не только от “healthcare", но и от сервиса. Качество сервиса является одним из ключевых факторов потребительской привлекательности наряду с качеством самой услуги и ее стоимостью.

В современных условиях сервисная составляющая медицинских услуг является важной частью представления пациентов о качестве медицинского обслуживания в той или иной медицинской организации. Большая часть пациентов понимает под качественным медицинским обслуживанием не только уменьшение выраженности симптомов заболевания или полное излечение, но и высокий уровень сервиса.

По Е. А. Тарасенко [52] сервис - это гарантированные комфортные условия получения медицинской услуги и создание чувства защищенности.

Ключевыми аспектами сервисной составляющей являются:

*этический (четкое и понятое информирование о сроках, особенностях и возможных последствиях медицинских манипуляций);

*физический комфорт во время ожидания и получения медицинской услуги (комфортные микроклимат и эргономика в помещении);

*физиологический комфорт (максимальное снижение боли и стресса от медицинской манипуляции);

*эстетический (дизайн кабинетов и холлов ожидания, помогающий справляться со стрессом);

*психологический (дружелюбная атмосфера - эмпатия, поддержка и забота со стороны медицинского персонала).

Последний аспект особенно важен, потому что именно с его помощью возможно активное управление процессом взаимоотношений с пациентами. Воздействуя на психологическое восприятие пациентами предоставляемых медицинских услуг и технологий путем повышения качества сервисной составляющей, менеджмент медицинской организации может добиться повышения экономической эффективности работы.

Штроо [59] отмечает, что сам процесс потребления услуги в современном обществе является эмоциональным экспириенсом, подкрепленным ожиданиями. Таким образом, степень эмоциональной удовлетворенности во многом влияет на оценку пациентом качества оказанной услуги. «Потребительская ценность заключается в том, что эмоции обмениваются на деньги или на внимание» [59].

Определение сервисного подхода в медицинском маркетинге - это прогнозирование, адаптация и изменение маркетинговой стратегии медицинского учреждения с учетом ожиданий и удовлетворенности пациентов медицинскими услугами относительно этического, физического, физиологического, эстетического и психологического аспектов.

При реализации такого подхода в маркетинговой стратегии стоматологической клиники задействуется весь персонал от коммерческого директора до уборщицы. Дополнительный сервис добавляет ценность, а иногда и стоимость услуг для пациентов клиники. Как правило, такой подход используется в клиниках среднего и высокого ценовых сегментов.

Внешней стороной клиентоориентированного медицинского сервиса служит наличие бесплатных дополнительных приятных мелочей в холле или на ресепции (возможность посмотреть телевизор, прочитать свежую прессу, наличие бесплатных напитков (кофе, чай, вода), конфет или печенья, помогающих пациентам отвлечься и лучше справиться со стрессом во время ожидания также улучшает психологический комфорт. Важен и внешний вид медицинского персонала. Ухоженность, консервативный и профессиональный стиль одежды или медицинская униформа соответствуют представлениям пациентов о надежности и профессионализме медицинского работника, что является одним из факторов формирования внутреннего комфорта и доверия.

Важной характеристикой для формирования восприятия пациентами атмосферы клиники как дружелюбной является доверие к медицинскому персоналу и чувство безопасности. Пациентоцентричность проще всего выразить через выражение дружелюбия и вежливости с пациентами. Живое сочувствие больному, возможность сфокусироваться на индивидуальных потребностях и запросах, внимательность и приветливость повышает оценку пациентом врача. Однако на практике медицинский персонал зачастую не умеет или не хочет соблюдать принципы «дружелюбного сервиса». Некоторыми причинами такого отношения является мнение медицинских работников, что уважительное отношение к клиенту необязательно и считается дополнительным эмоциональным «подарком» или страх спуститься в восприятии пациентов до «обслуживающего персонала». Во многом это происходит по причине наследия советского прошлого. В СССР сфера здравоохранения была полностью государственной и в условиях малой доступности медицинской помощи и отсутствия конкуренции соблюдению принципов этики и деонтологии не придавалось значения.

Справиться с этой проблемой помогут четкие внутренние правила общения с клиентами клиник, а также обучающие коммуникативные тренинги для медицинского персонала и формирование у него дружелюбия и эмоциональной вовлеченности в процесс лечения. Улучшение сервисной составляющей ведет к положительному восприятию пациентами качества предоставляемой услуги, что влияет как на потребительскую лояльность, так и на приверженность бренду клиники. Также высокая осведомленность и умение применять на практике знания персонала в медицинской деонтологии и конфликтологии ведет к существенному снижению рисков конфликтов и судебных разбирательств.

Отход от роботизированных скриптов, тренинги для персонала по этике и деонтологии, обучение персонала основам эмоционального сервиса, - современные реалии частных клиник (среднего и высокого ценовых сегментов) [70]. Дружелюбие и эмоциональная вовлеченность медицинского персонала ведет к повышению потребительской лояльности клиентов и улучшает восприятие в целом качества предоставляемой услуги [52]. Эмоциональный сервис - это не отдельный инструмент маркетинговой стратегии частных клиник, он опирается на вполне измеримый экономический показатель - LTV (Life Time Value). Жизненная стоимость постоянного пациента рассчитывается по формуле, представляющей собой произведение среднего чека на количество визитов в год и на количество лет сотрудничества пациента с клиникой. Одно нелояльное действие по отношению к пациенту потенциально обойдется клинике не просто потерей одного чека, но и потерей LTV. Один лояльный пациент, в среднем, расскажет о вашей клинике минимум 2-3 друзьям, приведет лечиться своих детей и родственников, напротив, при неблагоприятном исходе конфликта он расскажет о своем негативном опыте минимум 7 людям и напишет негативный отзыв в интернете, отпугнув от вас потенциальных клиентов [91].

В настоящее время многие стоматологические клиники заботятся о своей репутации и при внедрении новых услуг, изменении сервиса стараются собирать обратную связь у пациентов и оперативно на нее реагировать. Наталья Борова, директор по маркетингу УГМК-Здоровье: «Мы делаем двойные опросы - сразу после приема, и когда человек пришел на повторный прием. После первого приема человек удовлетворен оболочкой медслуги и сервисом, а при повторном приеме - оценивает уже результат лечения» [70].

Высокая клиентоориентированность характерна для гостиничного и ресторанного бизнеса. Обратив на это внимание, некоторые медицинские клиники, как справедливо отмечает Тарасенко Е. А., перенимают маркетинговые практики из данных секторов вместе с соответствующими специалистами-маркетологами [52 c. 94].

Пока пациенты оценивают качество сервиса, основываясь на субъективных ощущениях, игроки рынка взяли за основу качества стабильное одинаковое оказание услуги. Стабильность же обеспечивают стандарты.

Эксперты по медицинскому маркетингу разделяют внедряемые стандарты на два типа [91]:

*Во-первых, обязательные для исполнения всеми участниками рынка стандарты, заданные соответствующими нормативно-правовыми актами РФ;

*Во-вторых, добровольные коммерческие стандарты сертификации качества, которые могут внедрять у себя некоторые медицинские и стоматологические клиники для повышения качества обслуживания.

Отдельно стоит акцентировать внимание на двух важных моментах. Вводимые стандарты подразделяются на медицинские и сервисные. Это позволяет повысить качество сервиса без внесения изменений в нормативно-правовую документацию, регламентирующую проведение медицинских процедур. На основании этого некоторые маркетологи предполагают, что они были разработаны исключительно под коммерческие клиники, но это не совсем так - они были разработаны в других институциональных традициях и рыночных условиях, где частная медицина присутствовала изначально.

Коммерческие стандарты качества при внедрении в конкретную медицинскую клинику адаптируются под соответствующую нормативно-правовую базу, что снимает большую часть потенциальных противоречий в различных стандартах. Это приводит к значительным временным и финансовым издержкам при полном переходе на добровольную стандартизацию.

Добровольно себе задают высокие стандарты в основном крупные сетевые клиники, работающие в ценовом сегменте выше среднего. Кроме того, внедрение международных стандартов проще производить до открытия клиники, чем в уже полностью функционирующей организации. «Медси» и «Наша Забота», вслед за клиникой Ройтберга (бывшая ОАО «Медицина») уже внедряют дорогостоящие стандарты JCI за $140 тысяч под девизом «JCI - это не проект, а выбор жизненного пути» [91]. Спикеры отметили, что внедрение таких высоких стандартов дает медучреждению огромное конкурентное преимущество в виде улучшения сервиса, а значит, и доверия пациентов. Внедрила этот стандарт и считающаяся одной из лучших детских сетевых стоматологических клиник “Дентал Фэнтези” [76].

Пока корпорации внедряют единый американский стандарт, клиники поменьше начали внедрять чек-листы [37]. Это уникальный инструмент унификации процессов, позволяющий на этапе разработки найти операционные и системные ошибки, а на этапе внедрения и использования свести их к минимуму. Первой чек-листы в своих сервисных процессах внедрила Скорая помощь г. Москвы во время модернизации здравоохранения, затем этот тренд подхватили клиники эстетической медицины. Чек-лист в качестве инструмента контроля применяется как для медицинских манипуляций, так и для сервисных и организационных процессов.

В стоматологии основы для чек-листов были формализованы еще в 2009 году. В своей статье Бойко В.В. на основании данных телефонного опроса выделяет шесть базовых показателей качества медицинского сервиса [36], которые выступают логичной основой для создания чек-листов. Рассмотрим, их ниже:

1.Доступность услуг медицинского учреждения;

2.Сокращение пути к получению стоматологической помощи;

3.Сокращение сроков лечения;

4.Режим оказания экстренной помощи:

5.Устранение недостатков, выявленных пациентом после лечения;

6.Проведение дополнительной добровольной экспертизы сложных и дорогостоящих работ.

Вывод. Таким образом, можно сказать, что коммерческое предложение для каждого пациента с точки зрения медицинского маркетинга нужно не только разработать, но и упаковать, и частью упаковки является “эмоциональный” сервис. Пациенты идут в частные клиники за комфортом, ключевыми составляющими которого, согласно Тарасенко Е. А., являются этический, физический, физиологический и эстетический аспекты [52 c. 91 - 93].

Оптимизация сервисного подхода в медицинском маркетинге представлена медицинской составляющей и непосредственно сервисной составляющей. Причем обычные пациенты, не обладающие значительным профильным опытом и медицинским образованием, склонны оценивать качество и эффективность первой по уровню предоставленного им сервиса, напрямую не связанного с эффективностью оказанной медицинской помощи.

В конкурентных условиях высокий уровень сервиса в сфере медицинских услуг является фактором, оказывающим существенное влияние на рост экономической эффективности бизнеса.

1.3 Рынок стоматологических услуг: структура, основные игроки, объем, развитие и конкуренция.

По некоторым оценкам в 2018 году более четверти москвичей воспользовались услугами частных стоматологических клиник [83]. Самыми известными и узнаваемыми брендами коммерческих медицинских клиник среди москвичей в этом году оказались: “Медси”, “СМ-клиника” и “Мать и дитя”.

По данным исследования основными заявленными причинами обращения пациентов за платными стоматологическими услугами оказались квалификация врачей и эффективность лечения. Этот пункт в опросе указало примерно 40% опрошенных респондентов (выборка составила 500 человек). В значительной части случаев респонденты указывали, что хотели попасть к конкретному врачу-стоматологу. Кроме того, пятая часть опрошенных указала, что важным фактором организации является “хорошая организация работы” медицинской клиники. Причем среди составляющей этой “хорошей организации” упоминается не только доброжелательное отношение персонала, но и работа вечером и в выходные дни, удобная запись на прием [76]. Мы полагаем, что в данном случае “уровень организации” может быть смешан с категорией “доступности”.

К началу 2016 года рынок стоматологических услуг занимал не менее половины всего рынка платных медицинских услуг в России и являлся самым коммерчески ориентированным сегментом отрасли здравоохранения. Несмотря на кризис, отразившийся на падении доходов населения в 2015-2016 годах, по некоторым данным сфера платных стоматологических услуг осталась практически неизменной в своих показателях, практически идентичных показателям 2014 года [81]. С 2017 года возобновился рост количества частных медицинских клиник, в основном общего профиля по аналогии с государственными бесплатными клиниками, включающих в себя также и стоматологические услуги, что приводит к увеличению доли предложения на данный вид услуг в сфере платной медицины.

Принимая во внимание разрешение, полученное государственными медицинскими учреждениями в 2013 году, касающееся предоставления платных услуг обслуживаемому населению, стоит отметить рост спроса на платную медицину у населения с различным уровнем дохода: «Согласно результатам опроса «РБК Исследования рынков», 9% респондентов с доходом свыше 75 тыс. руб. в месяц обслуживаются только в частных клиниках. Полностью перешли на обслуживание в частных клиниках только 4% участников опроса. Почти четверть клиентов частных клиник -- люди со среднемесячным заработком менее 20 тыс. руб., что в целом соответствует общероссийскому распределению населения по уровню дохода» [81].

Такое повышение рейтингов платной медицины среди населения отражается на темпах роста данной бизнес-сферы и привлекает все большее количество участников, т.е. стимулирует конкурентную борьбу за доходы. Согласно исследованию Российского рынка стоматологических услуг, «в перспективе до 2019 года рынок платной медицины будет расти в среднем на 6% ежегодно», что подкрепляет утверждения о повышении спроса на платные медицинские услуги, несмотря на рост цен при относительно низких показателях зарплат [83].

Проводя сравнительный анализ с прошлыми годами, в частности с 2015 годом, мы наблюдаем положительную динамику развития сферы как платной, так и бесплатной медицины. Проведенные исследования показывают, что, несмотря на наличие кризиса в стране, медицинские компании так же держат курс на развитие в своей сфере: 83% опрошенных компаний планируют инвестировать в развитие бизнеса, не менее 50% опрошенных планируют развитие за счет экспансии, тогда как 52% опрошенных собираются направить свои силы на привлечение новых клиентов, а 35% - на удержание старых, что также отражает клиентоориентированный подход к ведению бизнеса [76]. Несмотря на скачки показателей динамики рынка медицинских услуг в 2010-2014 годах, прогнозируется медленный, но успешный рост данной бизнес-сферы.

Отмечая снижение платежеспособности населения в 2014-2017 годах, мы можем выделить появление тенденции более тщательного подхода к выбору предоставляемых медицинских, в частности стоматологических, услуг, отражающейся в ярко выраженном желании потребителя получить максимально возможные выгодные условия предоставления сервиса, которые можно описать как соотношение «цена-качество» в наиболее выигрышном для клиента свете, т.е. «лучшее качество по доступной (минимальной) цене». Также важным фактором выбора агента обслуживания служит степень модернизации клиники [77]. Обеспечение медицинских кабинетов современным оборудованием является важным аспектом работы как для персонала, так и для пациентов, но прежде, чем клиенты будут способны оценить наличие высококвалифицированного подхода и используемые для этого ресурсы, предварительные мероприятия по записи на прием и предоставление всей необходимой информации в открытом доступе являются важными стартовыми аспектами оценки работы медицинской структуры. Таким образом, внедрение интернет-технологий (онлайн-регистратуры, сайты с информацией о расценках на предоставляемые услуги, информация о специалистах, контактные данные и т.д.) играет важную роль в конкурентоспособности клиники и отображает ее клиентоориентированность.

Говоря о причинах роста спроса на платную медицину, при наличии услуг бесплатных государственных клиник, поднимается ряд причин, уменьшающих степень удовлетворения клиентов, пользующихся обслуживанием бесплатной медицины. Даже принимая во внимание тот факт, что большое количество медицинских работников совмещают работу в нескольких учреждениях, качество оказываемых ими услуг зачастую кардинально отличается в зависимости от места. В первую очередь на это влияют используемые ресурсы: одной из главных причин снижения спроса на бесплатную и повышения спроса на платную медицину РБК+ (2016 год) называет снижение финансирования бесплатных медицинских учреждений со стороны государства [81]. Этот аспект оказывает огромное влияние на доступность к модернизации и использованию необходимых ресурсов со стороны поликлиник, ограничивая доступ к покупке не только дорогостоящих препаратов, но и обычных расходных материалов для оборудования и базовой деятельности по оказанию медицинской помощи [81].

Тем не менее, все большая капитализация в сфере медицинских услуг не искореняет все недочеты таковой, предоставляя все те же услуги, которые пациент бесплатно может получить по полису ОМС, но на платной основе, что не отменяет наличия очередей и прочих особенностей сервиса [81]. Таким образом, расширение платного сектора медицины как отдельных сетей и поликлиник играет важную роль в развитии медицинского обслуживания в целом. Приток инвестиций в частный сектор создает базы для открытия новых межотраслевых центров на основе государственно-частного партнерства, что позитивно сказывается на имидже частных клиник, которые и так пытаются создавать более благоприятные психологические и эмоциональные условия для привлечения клиентов, как упоминалось раннее [81].

Обращаясь к рынку платных стоматологических услуг, мы видим превосходство платных клиник над бесплатными в основном за счет используемых ресурсов: как материальных, так и выраженных в высокой квалификации работающих специалистов. Многие медицинские работники, нашедшие себя в нише предоставления платных услуг населению, уводят пациентов из бесплатных клиник [81]. Такие случаи часто возможны при условии лояльности к специалисту со стороны постоянных пациентов и, соответственно, переход за ним из государственной в частную клинику в случае его увольнения из государственной.

При рассмотрении вопроса материальных ресурсов, большее внимание обращено на категорию использования материалов в стоматологии. Обращаясь к журналу по здравоохранению Vademecum, мы можем отметить важный аспект развития стоматологической отрасли в стране, когда в 90-е годы начался расцвет поставок зарубежных профильных медицинских изделий и расходных материалов, в частности легально поставляемых имплантов, которые кардинально повысили спрос на услуги хирургов?имплантологов [91]. Стоматологический имплант выполняет функцию протезирования зуба, т.е. замещения утраченного/отсутствующего изначально зуба путем установки протеза в костную ткань. Несмотря на тенденцию подорожания палладия на международном рынке, импорт производимых из него зубных протезов растет. Также принимая во внимание тот факт, что производство имплантов на территории самой России (основной производитель стоматологических имплантов в России ООО «КОНМЕТ») также продолжает расти в показателях, мы можем сделать вывод о постоянно растущем спросе на имплантирование зубов и, соответственно, другие стоматологические услуги, как проводимая параллель по показателям спроса на услуги здравоохранения [71]. Еще больше растет специализация стоматологических клиник - появляются стоматологические клиники, которые специализируются не на гигиенических процедурах или всем спектре услуг, а исключительно на имплантологии, ортодонтии и ортопедии.