Организационно-правовое обеспечение стоматологической услуги. Правовая природа стоматологических услуг

В настоящее время сфера услуг в мире представляет собой развитую систему, включающую: 1) бытовые услуги, 2) финансовые услуги, 3) туристические услуги, 4) услуги здравоохранения, 5) страхование и пр.Туебекова Ш.Ж. Современные тенденции развития сферы услуг//Вестник КазНПУ им. Абая. - 2013. - №1. - С.12.. Проявляет себя тенденция повышения роли услуг в экономике развитых стран мира; для развивающихся стран мира это один из факторов, способствующих экономическому росту. Становление экономики услуг - процесс, свойственный всем странам, но качественные и количественные его характеристики разняться под действием внутренних и внешних факторов.

Например, экономическое развитие определяет процентное соотношение товарного производства и сервисной деятельности в общем объеме ВВП (в развитых странах доля услуг может составлять более 70% - см. рис.1.1). Данные рисунка 1.1 иллюстрируют тот факт, что позиции лидера в сфере услуг на мировом уровне занимают США (на сегодня они сосредотачивают почти 30% мирового производства услуг). Значительны показатели Великобритании, немногим отстают Франция, Канада, ИталияМолев М.Д. Эффективная сфера услуг в системе базовых факторов устойчивого развития региона. - Шахты: Высшая школа, 2009. - С.7.. Россия в настоящее время только делает первые шаги на пути к полноправному участию на мировом рынке услуг. Страна располагает конкурентными преимуществами по ряду видов услуг. Приоритетом в развитии коммерческих отраслей сферы услуг должно быть развитие отраслей, формирующих инфраструктуру экономикиТенденции и проблемы в секторе услуг//Департамент по управлению экономикой и борьбе с бедностью, Регион Европы и Центральной Азии. - 2010. - 26 с.. Для успешного развития сферы услуг в Российской Федерации необходимы меры по совершенствованию законодательства, развитию инфраструктуры и совершенствованию инвестиционного климата.

Рисунок 1.1 - Стуктура ВВП стран мира

Важно принимать, что услуга - это своего рода товар, имеющий следующие ключевые характеристики (общие для всех услуг):

- неосязаемость,

- несохраняемость,

- неотделимость,

- непостоянство качества Чекмарева Г.В. Сервисная деятельность. - М.: Инфра-М, 2013. - С.37..

Значение услуг можно показать при помощи рисунка 1.2.

Рисунок 1.2 - Значение сферы услугХайкин М.М. Мегаразвитие сферы услуг: место России//Актуальные проблемы развития сферы услуг. - 2008. - Вып.6. - С.202.

На законодательном уровне «услуга» - это вид материальной деятельности (согласно ст.8 и ст.74 Конституции РФ«Конституция Российской Федерации» (принята всенародным голосованием 12.12.1993 г.) (с учетом поправок, внесенных Законами РФ о поправках к Конституции РФ от 30.12.2008 г. №6-ФКЗ, от 30.12.2008 г. №7-ФКЗ, от 5.02.2014 г. №2-ФКЗ, от 21.07.2014 №11-ФКЗ)), а также объект гражданских прав (согласно ст. 128 ГК РФ«Гражданский кодекс Российской Федерации (часть первая)» от 30.11.1994 г. №51-ФЗ (ред. от 29.12.2017 г.)).

В известном толковом словаре авторов Ожегова С.И. и Шведовой Н.Ю. определение услуги дано как действие, приносящее пользу другомуОжегов С. И., Шведова Н. Ю. Толковый словарь русского языка. - М.: ИТИ Технологии, 2010. - 944 с.^?. В юридическом словаре услуга представлена как вид предпринимательской деятельности, направленной на удовлетворение потребностей других лиц, кроме деятельности, осуществляемой на основе трудовых правоотношений?Лукаш Ю.А. Словарь терминов и определений российского законодательства. - М.: ГроссМедиа, 2013. - С. 351-352.^?.

При анализе понятия принимаем во внимание тот факт, что услуга должна быть определена в степени, достаточной для фиксации требований к её качеству, также расчета объема ресурсов для предоставления услуги заданного качества. Для чего необходимо соблюдение следующих условий, а именно возможностей:

- фиксации момента оказания услуги,

- количественного измерения,

- описания услуг в терминах видов деятельности,

- соотнесения с конкретными ресурсами.

Длительное время в России в сфере услуг назывался только один их вид - бытовые услуги. В настоящее время отмечается видовое развитие. Особое внимание обращают на себя медицинские услуги. Как показывает практика, наблюдается устойчивая тенденция роста конфликтов в стоматологической сфере. Что обусловлено рядом причин, основными из которых являютсяДобровольская Н.Е. Правовая грамотность медицинского работника - механизм реализации прав пациента в стоматологической практике//Земский врач. - 2011. - №6. - С.8-11.:

- происходящие в современной России процессы обновления и совершенствования законодательства, регулирующего сферу здравоохранения;

- укрепление и развитие принципов законности;

- возрастание роли субъективного фактора в процессе оказания медицинской услуги;

- наличие значительного объема прав у людей, обратившихся за медицинской помощью (права гражданина РФ, пациента, потребителя, застрахованного лица);

- изменением самой правовой природы отношений;

- развитие медицинской науки и техники и внедрение в практику новых технологий и способов лечения и пр.

Проведенные ранее аналитические отечественными учёными исследования дефектов оказания медпомощи, имевшие огромное значение для всех субъектов, включенных в данный процесс: пациента, врача, лечебного учреждения, общества и государства в целом, показали, что одной из основополагающей причин конфликтных ситуаций является недостаточный уровень правовых знаний основополагающих концепций соблюдения прав пациента, как личности, так и гражданинаПискун А.И. Информационно-деонтологические нарушения как основной повод обращения пациентов в суд//Медицинское право. - 2005. - №2. - С.22-23.Сергеев В.В. Профессиональные ошибки медицинских работников: проблемы правового обоснования//Медицинское право. - 2004. - №4. - С.45-50.Мохов А.А. «Врачебная ошибка» как актуальная проблема судебной практики//Медицинское право. - 2004. - №2. - С.31-38..

Условия современного развития медицины, ситуация в сфере отечественного здравоохранения требуют более глубокого и многовариантного регулирования в правовых вопросах. Привычное представление о деятельности врача-стоматолога как исполнителя строго определенных медицинских манипуляций явно устарело. В результате социально-рыночных изменений в современной России структура профессиональных ролей врача-стоматолога изменилась.

Реализация практической деятельности врача-стоматолога осуществляется в тяжелых психологических условиях, которые требуют от него выхода за рамки своей профессии и необходимость использовать знания и навыки из других областей науки, в том числе - правоведения. Неисполнение любой составляющей «профессиональной роли», например, в правовом поле оказания стоматологической услуги, всегда приводит к негативным последствиям. Соответственно, врачи-стоматологи под влиянием изменяющихся социально-экономических условий обязаны при оказании стоматологической помощи и услуг учитывать медико-правовую составляющую, соотносить своё поведение с основными правовыми нормами и владеть способами профилактики конфликтных ситуаций и, понятно, уметь их разрешать.

Особенно это актуально для такой отрасли стоматологической практики как дентальная имплантология и протезирование на имплантатах, наиболее ярко выражающая коммерческий подход в медицине. Экономические факторы обусловлены высокой стоимостью этих видов услуг, а в отношении дентальной имплантологии - всегда возмездным её характером. Кроме того, это услуга включает в себя группу последовательных этапов лечения и осуществляется различными специалистами (хирургом-имплантологом, ортопедом, зубным техником и пр.), что требует более чёткой согласованности и последовательности действий, от которых и зависит благоприятный исход. Значительный уровень профессиональных рисков врачей-стоматологов предполагает высокую вероятность возникновения конфликтной ситуации в правовом полеТрубецков А.Д. Вопросы информации о риске и медицинское право//Медицинское право. - 2005. - №4. - С.10-13., что и наблюдается в настоящее время в стоматологической практикеАфанасьева О.Ю. Причины, содержание и способы управления конфликтами в стоматологии.: автореф. дисс. … к.м.н. - Волгоград., 2006. 25 с.. Однако, отношение врачей-стоматологов к знаниям, выходящим за пределы специализированных операций и узкопрофессиональных умений поверхностно, что доказывают социологические опросы, и показывает необходимость и актуальность исследования правовых аспектов оказания стоматологической помощи и услуг.

Существуют различные мнения о правовой природе отношений, возникающих между клиникой и пациентом по поводу стоматологической помощи. Есть мнение, что отношения в сфере стоматологического обслуживания имеют преимущественно административно-правовую природу и только причинение материального вреда пациенту служит основанием для возникновения юридических обязательств по возмещению причиненного ущерба. Для такого подхода были характерны следующие черты:

- неравноправное положение участников процесса стоматологической помощи;

- регулирование отношений между ними нормативно-правовыми актами органов государственного управления;

- рассмотрение споров преимущественно в административном порядке.

В условиях развития рыночных отношений правильной представляется более обоснованная точка зрения, согласно которой возникающие между клиникой и пациентом отношения по своей сути являются гражданско-правовыми и характеризуются равноправием обеих сторон, а не подчинением одной стороны - другой. Вместе с тем, законодательное закрепление правовой категории услуги за медицинской деятельностью до сих пор вызывает неприятие как у юристов, так и медиков. Врачам достаточно сложно свыкнуться с ролью исполнителей стоматологических услуг в интересах их потребителей (пациентов). Точно так же администрации стоматологических служб трудно воспринимать стоматологическую помощь в качестве особого рода продукта, подлежащего реализации. В свою очередь юристы пытаются разработать критерии правовой оценки качества медицинской услуги.

Прежде всего стоит отличать понятия «стоматологическая услуга» и «стоматологическая помощь». По сути, стоматологическая помощь - это комплекс мероприятий, включающий стоматологические услуги, разного рода обеспечение, направленный на удовлетворение потребностей человека в поддержании и восстановлении его стоматологического здоровья. Зачастую одни и те же виды медпомощи, заявляются как услуги, следовательно, иначе воспринимаются потребителями. Возникает конфликт цены и ценности здоровья, способы разрешения которого могут иметь клинические последствияМихальченко Д.В. Социально-психологические детерменанты качественной стоматологической услуги//Вестник новых медицинских технологий. - 2012. - №1. - С.201-202.. В том случае, если стоматология не будет интегрировать в рыночные отношения, нарушится её связь с другими социальными институтами общества, и она перестанет удовлетворять современным требованиям к охране здоровья. Значит, процесс становления представления у пациентов о системе здравоохранения, как системе медицинских услуг, является объективной необходимостью. А стоматологическая услуга может быть представлена как социальное взаимодействие, способ осуществления социальных связей и отношений в системе, предполагающей наличие не менее двух субъектов, самого процесса взаимодействия, а также условий и факторов его реализации Ягупова В.Т. Врач-стоматолог как исполнитель медицинских услуг// Успехи современного естествознания. - 2014. - №3. - С.22-26.. Из сказанного, обратим внимание на то, что стоматологическая помощь - понятие более широкое, чем стоматологическая услуга. Особенностью стоматологических услуг является то, что многие из них имеют вещественные атрибуты (например, материальные результаты в виде пломб, зубных протезов, имплантантов и пр.). Данное обстоятельство отличает стоматологическую помощь от других многих видов медпомощи, предопределяя возможные особенности договорных отношений при оказании стоматологических услуг.

К стоматологической практике применимы нормы действующего гражданского законодательства, согласно которым по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по желанию заказчика оказать стоматологические услуги, а заказчик обязуется их оплатить (ст. 779 ГК РФ) «Гражданский кодекс Российской Федерации (часть вторая)» от 26.01.1996 г. №14-ФЗ (ред. от 18.04.2018 г.). Следует обратить внимание на то, что в последнее время участились случаи необоснованных обвинений врачей-стоматологов в предположительно неправильном лечении, которое, по мнению истцов, находится в прямой причинной связи с наступившими последствиями. При этом они все связывают с дефектами стоматологической помощи, не понимая или умышленно искажая факты. Чаще всего выясняется, что пациент не соблюдал рекомендации врача-стоматолога, нарушал режим или умышленно причинял вред своему здоровью. В таких условиях гарантом правовой защиты врача-стоматолога является грамотно оформленная документация (более подробно рассмотрим её особенности в п.1.2): 1. договор, 2. учётная форма № 043-у (медицинская карта), 3. правила предоставления медицинских услуг, 4. лист информированного согласия.

Качество и объем стоматологической услуги с правовой точки зрения определяют стандарты стоматологической помощи - нормативно-правовые документы, утверждаемые Министерством здравоохранения РФ. Также протокол оказания стоматологической услуги представляет нормативный документ ведения пациента, описывающий диагностические, лечебные и реабилитационные мероприятия, направленные на устранение конкретного заболевания и достижение желаемых результатов в соответствии с предложенными критериями. Соблюдение стандартов и протоколов в совокупности со способностью анализа исходных факторов, причин заболевания с целью прогноза его развития, постановки обоснованного диагноза, выбора оптимальных средств, варианта, методики лечения и реабилитации пациента обеспечивает качество оказываемых стоматологических услуг.

Таким образом, можно заключить, что опрометчивым является отнесение правоотношений, возникающих при оказании стоматологических услуг, к области исключительно частноправового или публично-правового регулирования. В различные времена эти отношения регулировались то нормами публичного, то нормами частного права. В данной связи предлагается признать, что само здравоохранение представляет собой сферу публичного права, но, конкретизируясь при оказании стоматологических услуг в правоотношение, имеющее частноправовую характеристику, обнаруживает сложные межотраслевые связи, исследования которых представляют собой актуальное направление российского права.

Правовое регулирование труда медицинских работников: особенности правового статуса и проблемные аспекты законодательства

Специфику правового регулирования труда медработников законодатель изначально ограничивал нормами ст. 350 ТК РФ «Трудовой кодекс Российской Федерации» от 30.12.2001 г. №197-ФЗ (ред. от 5.02.2018 г.). Медработники (в том числе врачи-стоматологи) составляют отдельную категорию работников, являются специальным субъектом трудового права в силу того, что, с одной стороны, их труд, направленный на сохранение жизни и здоровья людей, очень ответствен, к нему должны допускаться только квалифицированные специалисты, с другой стороны, труд медработника связан с повышенной нервной нагрузкой, психоэмоциональным перенапряжением, что требует установления в законе защитных мер для самих медработников.

Для труда медработников характерны:

- значительная интеллектуальная нагрузка, ответственность за здоровье и жизнь других людей;

- необходимость быстро принимать решения;

- большие физические нагрузки и выносливость;

- повышенные требования, включающие объем оперативной и долговременной памяти, внимание, умение сохранять высокую трудоспособность в экстремальных условиях;

- воздействие комплекса факторов физической, химической, биологической природы;

- высокое нервно-эмоциональное напряжение;

- постоянное внедрение новых методов диагностики и лечения, применение новых медпрепаратов.

На здоровье врача-стоматолога влияет множество факторов, негативно сказывающихся на их состоянии. В зависимости от происхождения неблагоприятные производственные факторы могут быть распределены на три группыДмитриева Н.И. Эргономика в работе врача-стоматолога. - Мн.: Высшая школа, 2007. - С.7.:

1. факторы, обусловленные неправильным устройством помещений в стоматологических клиниках (недостаточное количество помещений, несоответствие размеров рабочих помещений официальным нормам, дискомфортный микроклимат, нерациональное освещение кабинетов).

2. факторы, вызванные характером лечебного процесса (контакт с лекарственными средствами, токсическими химическими веществами, патогенными микроорганизмами; напряжение зрения, нервно-эмоциональное напряжение, множественные стереотипные движения мелких мышц рабочей руки врача).

3. факторы, появление которых объясняется нерациональностью конструкции стоматологического оборудования (неудобное рабочее положение врача, статические нагрузки), инструментария (шум, вибрация), несовершенством пломбировочных и зуботехнических материалов (микробные и пылевые аэрозоли).

Труд врача-стоматолога характеризуется как напряженный, умственно- эмоциональный с выраженной статической нагрузкой. Если ознакомиться со шкалой тяжести труда медработников, то труд врача-стоматолога отнесен к 4 категории тяжести (из 6 возможных) и занимает 13 место среди 43 врачебных специальностей. Стоматологи по уровню профессиональной заболеваемости опережают 49 врачебных специальностейОрехова Л.Ю. Стоматологическая деятельность. - М : Медкнига, 2003. - 192 с.. Наличие двух факторов -- интенсивного труда и дефицита отдыха -- может привести к переходу предпатологического состояния в болезнь. Настолько важны правовые возможности охраны труда врача-стоматолога.

Вместе с тем, кроме Трудового кодекса РФ специфика регулирования труда медработников отражена в Федеральном законе от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ, в котором дано определение термина «медицинский работник», очерчен круг лиц, обладающих правом на осуществление медицинской деятельности, указаны права и обязанности медработников и т.д. Специальные права медработников, предусмотренные ч.1 ст.72 №323-ФЗ, касаются работников, имеющих профессиональное образование, к этим правам относятся:

- право на повышение квалификации за счет работодателя,

- право на страхование риска профессиональной ответственности и т.д.

В ст.73 ФЗ №323-ФЗ перечислены специальные обязанности медработников, в том числе по соблюдению врачебной тайны и обучению по дополнительным профессиональным программам не реже 1 раза в 5 лет (согласно Приказу МЗ РФ от 3 августа 2012 г. №66н).

Норма об ответственности медработников содержится в ст. 98 ФЗ №323-ФЗ и предусматривает ответственность за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни или здоровью при оказании гражданам медпомощи. Возмещение вреда, причиненного жизни или здоровью граждан, не освобождает медработников от привлечения их к ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации. В условия трудового договора с медработником обязательно должны быть включены:

1) уточнение трудовой функции, не только должность, но и узкая специальность; наименование должности медработника должно соответствовать Номенклатуре должностей медработников (Приказ Минздрава РФ от 23 апреля 2009 года №210н);

2) условие о необходимости совершенствования профессиональных знаний путем обучения по дополнительным программам не реже 1 раза в 5 лет;

3) обязательство медработника не разглашать врачебную тайну.

В силу сложности труда медработника должностная инструкция фактически является обязательной частью трудового договора, она включает квалификационные характеристики должности в соответствии с Единым квалификационным справочником должностей руководителей, специалистов и служащих.

Правовая защита врачей-стоматологов как таковая развивается замедленными темпами, не соизмеримыми с правовой защитой пациентов. Сравнительно недавно появилась юридическая возможность возмещения вреда здоровью и компенсации морального ущерба, причинённого врачом-стоматологом. В судебные инстанции стали поступать гражданские иски, число которых с каждым годом значительно увеличивается так же, как и размер компенсации нанесённого вреда. Поэтому важной проблемой российской стоматологии представляется правовая защита деятельности врача-стоматолога.

Обслуживание населения в настоящее время проводится в многочисленных стоматологических клиниках разной формы собственности, но качество оказания стоматологической помощи в большинстве из них не на самом высоком уровне. Имеют место случаи чрезмерного количества диагностических мероприятий, недостаточная компетентность медработников и пр. Стремление к высоким доходам врачей-стоматологов сказывается на снижении качества предоставляемых ими стоматологических услуг.

Проблемные аспекты налогового законодательства вынуждает врачей- стоматологов в частных клиниках работать, используя теневые схемы, в итоге снижается качество медицинской документации, а в некоторых случаях она полностью отсутствует. Одновременно уровень правовой грамотности пациентов под влиянием СМИ постоянно повышается, и, соответственно, возрастают их требования к качеству стоматологических услуг. Как было указано в части 1.1, возникающие между стоматологической клиникой (врачом-стоматологом) и пациентом отношения по своей сути являются гражданско-правовыми и характеризуются равноправием обеих сторон, что также повышает требования пациентов к качеству стоматологических услуг.

При оказании медицинской услуги в обязательном порядке возникают договорные отношения тогда, когда пациент соглашается на оказание медицинской помощи в целом в конкретном учреждении, независимо оттого, подписан бланк договора или нет. С этого момента на отношения, возникшие между клиникой, врачом-стоматологом и пациентом, распространяются все правила, права и обязанности, предусмотренные действующим гражданским законодательством, по договору возмездного оказания услуг.

Термином «договор» обозначают как само гражданское правоотношение, возникшее из договора, так и документ, в котором изложено содержание договора, заключенного в письменной форме.

Договор между стоматологической клиникой и потребителем является публичным договором. Согласно ст. 426 ГК РФ публичный договором является договор, заключенный коммерческой организацией и устанавливающий её обязанности по … оказанию услуг, которые такая организация по характеру своей деятельности должна осуществлять в отношении каждого, кто к ней обратиться (например, медицинское обслуживание). Для того, чтобы договор между стоматологической клиникой и пациентом считался заключенным, между ними в простой письменной форме должно быть достигнуто соглашение по всем существенным условиям договора. Несоблюдение простой письменной формы договора не влечёт его недействительность. Это лишает стороны права в случае спора ссылаться в подтверждение заключения договора и его условий на свидетельские показания, но не лишает их права приводить письменные и другие доказательства. Кроме прочего, договор - это финансовый документ. Оказание непосредственно медпомощи регламентируется соответствующими медицинскими стандартами и правилами, медицинской документацией; возмещение имущественного ущерба и вреда здоровью -- ФЗ «О защите прав потребителей»Закон РФ от 7 февраля 1992 года №2300-1 (ред. от 18.04.2018 г.) «О защите прав потребителей» и Гражданским кодексом РФ.

Договор в письменной форме может быть совершен посредством составления одного документа, подписанного сторонами, либо их уполномоченными представителями, а также при помощи обмена документами, позволяющей достоверно установить, что документ исходит от стороны по договору. Учитывая специфику оказания медицинской услуги, договор с потребителями стоматологических услуг совершается составлением одного документа.

Содержание указанного договора составляют права и обязанности сторонЛунева Н.А. Медико-правовые проблемы договора на оказание стоматологических услуг//Медицинское право. - 2015. - №5. - С.37-41.. Терминологию такого договора необходимо использовать в соответствии с Приказом МЗ РФ 13 октября 2017 г. №804н Приказ МЗ РФ от 13 октября 2017 г. №804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг». Чаще всего в клиниках используется типовой бланк договора оказания стоматологических услуг, рекомендованный советом СтАР более двадцати лет назад. За истекший период данный договор морально устарел и требует дополнений. В настоящее время в стоматологической практике возникают проблемы при решении таких вопросов, как:

- гарантийные обязательства исполнителя,

- срок службы пломб или ортопедических конструкций,

- ориентировочная и окончательная стоимость лечения,

- информированное согласие пациента на вмешательство,

- стандарты лечения,

- согласие на вмешательство в случае возникновения неотложных состояний,

- порядок разрешения споров,

- информация об осложнениях, возникающих в ходе лечения в силу непреодолимых обстоятельств.

Поэтому каждая клиника пытается разработать свой договор или дополнить существующий стандартный бланк договора оказания стоматологических услуг разделами, отражающими перечисленные выше вопросы. Предлагается используется переработанный и дополненный типовой договор по оказанию стоматологических услуг. Бланк договора включает в себя следующие разделы:

- Предмет договора,

- Стоимость и порядок оплаты,

- Права и обязанности сторон,

- Условия предоставления стоматологических услуг,

- Гарантийные условия,

- Ответственность сторон,

- Условия освобождения от ответственности,

- Порядок расторжения договора,

- Прочие условия,

- Реквизиты сторон.

Довольно распространенной практикой является то, что договор от имени стоматологической клиники заключает врач, осуществляющий лечение пациента. Вместе с тем, у врача-стоматолога не имеется надлежащим образом оформлённой доверенности на заключение такого договора. Как следствие, в тексте самого договора отсутствует ссылка на такую доверенность. В некоторых случаях в текстах договоров указывается, что врач, подписавший договор, действует на основании устава. Между тем, на основании устава юридического лица действует только исполнительный орган, например, генеральный директор, все остальные лица вправе совершать сделки от имени юридического лица, в том числе заключать договоры, только на основании выданной генеральным директором доверенности.

Еще одним документом, оформляющим оказание стоматологической услуги, является Учётная форма № 043-у (медицинская карта), которая не требует обязательного предъявления паспорта при её заполнении, а отсутствие достоверных данных о пациенте лишает медучреждение возможности обратиться в суд в случае неисполнения пациентом своей обязанности оплатить оказанную медпомощь.

Далее обаятельны Правила предоставления медицинской помощи -- документ, который устанавливает внутренний распорядок, режим работы медучреждения. Несмотря на то, что документ предоставляет некоторые права и обязанности пациенту и медучреждению, за их нарушение нельзя привлечь к общегражданской ответственности. Кроме того, в документе индивидуально определена только одна из сторон - медучреждение, данные о второй стороне - Пациенте - не содержатся. Поэтому Правила предоставления медицинских услуг нельзя сравнивать или признать договором; это самостоятельные документы.

Относительно новый документ - Лист Информированного согласия. На врача-стоматолога, оказывающего медицинскую услугу, ложится ответственность перед пациентом за умение грамотно подать ту информацию, которая связана с заполнением Листа информированного согласия. Необходимость оформления названного документа вытекает из требований Федерального закона от 21 ноября 2011 года №323-ФЗ, где говорится, что необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина.

По общему правилу запрещено применять к пациенту лечение без его согласия. При необходимости дать согласие на проведение какой-либо процедуры, пациент должен быть проинформирован о своем состоянии и прогнозе развития заболевания, о сущности, назначении и характере процедуры, связанных с ней болевых ощущениях и неудобствах, возможных рисках, альтернативах и последствиях отказа от лечения, знать имена и квалификацию медперсонала.

Информированное согласие - это личное письменное свидетельство пациента о том, что он понял цель медицинской услуги, смысл её этапов и предварительной диагностики, осознал необходимость соблюдения режима и выполнения рекомендаций врача-стоматолога после оказания услуги. Пациент в письменном виде выражает согласие на риск, возможные изменения в ходе оказания стоматологической услуги и неприятные ощущения, сопровождающие лечение.

Вся обязательная информация, необходимая пациенту для принятия решения о медицинском вмешательстве, может быть распределена в блоки: 1. Информация об исходном состоянии здоровья и прогнозе для здоровья пациента, 2. Информация о вариантах необходимого и возможного медицинского вмешательства, 3. Информация о правах и обязанностях пациента, 4. Информация о медучреждении.

Лист информированного согласия не слагает с врача-стоматолога ответственности за причинение пациенту вреда жизни или здоровью и не лишает пациента права обращаться за защитой (в том числе правовой). Подписание данного документа осуществляется до начала лечебных мероприятий.

Письменное согласие крайне важно - при устной форме согласия практически невозможно контролировать объём, степень и качество информирования пациента со стороны врача-стоматолога, крайне затрудняет доказывание информирования при судебных разбирательствахДегтярев Ю.Г. Информированное согласие на медицинское вмешательство: медико-правовые аспекты//Здравоохранение. - 2014. - №2. - С.19-29.. Преимуществами письменной формы являются: юридически грамотный вариант как для медучреждения, врача-стоматолога, так и для пациента при доказывании своей правоты в ходе судебных разбирательств; - возможность для пациента спокойно не торопясь принять решение после внимательного изучения формуляра согласия; - повышение уровня мотивации медработников при составлении формуляра информированного согласия и при проведении лечения; - дисциплинированность врачей-стоматологов при осуществлении медицинского вмешательства; - экономия времени врача-стоматолога.

Стоматологическая практика представляет собой максимально коммерциализированный вид медицинских услуг. Правовая защита в таких условиях предусматривает для врача-стоматолога возможность страхования профессиональных рисков, так как страхование защищает его от непредвиденных обстоятельств в профессиональной медицинской деятельности Горячев Н.А. Правовые вопросы в стоматологической практике. - М.: Медицина, 2015. - 44 с.. Страхование профессиональной ответственности позволяет гарантировать пациенту получение материальной компенсации в случае причинения вреда его здоровью, а также - разделить бремя ответственности за причинение вреда здоровью пациента между стоматологическим учреждением и страховой компанией.

Страховая защита предоставляется в случае так называемой врачебной ошибки. При этом должно быть доказано, что врач-стоматолог добросовестно выполнял свои обязанности, а вред являлся прямым или косвенным следствием стоматологического вмешательства или следствием недостатков в оказанных стоматологических услугах. Чтобы возместить нанесенный пациенту вред, проводят оценку. Если страховой случай наступил, но отсутствуют доказательства причиненных убытков, страховая компания вправе отказать в страховой выплате. В стоматологической практике наблюдаются конфликтные ситуации, способные привести к длительным и дорогостоящим судебным процедурам. Поэтому врачи-стоматологи должны владеть специальными навыками межличностного общения, предвидеть потенциальные конфликтные ситуации, анализировать их и применять способы решенияБутова В.Г. Роль стандартов и протоколов ведения больных в контроле качества стоматологических услуг//Экономика и менеджмент в стоматологии. - 2009. - №1. - С. 49-53. .

Таким образом, культура как потребления, так и предоставления медицинских услуг составляют единый медико-социальный процесс, который должен анализироваться только как единое целое. Если задаться вопросом не о правах пациентов как потребителей медицинских услуг, а о правах врачей-стоматологов как их исполнителей, признаем, что медработники в настоящее время представляют собой незащищенную социальную группу. Большая часть пациентов воспринимают недоработки реформы здравоохранения как личные проступки врачей, так как непосредственно контактируют с ними. Отсюда - усиление психологической нагрузки на врачей-стоматологов, также они испытывают информационные перегрузки из-за расширения видового ассортимента оказываемых медицинских услуг и внедрением новых технологий. Сказанное даёт право говорить о необходимости специальных мер по правовой защите врачей-стоматологов, хотя и не исключает необходимости дополнительного образования в данном вопросе.

Определено, что в действующих нормативно-правовых актах правовой статус врача-стоматолога в целом определен, но в ряде случаев его права носят общий характер, не всегда являются специфическими и перекликаются с правами работников, определенными Трудовым кодексом РФ. Для полноценной реализации некоторых прав врачей-стоматологов необходимо уточнение и детализация существующих правовых норм Кралько А.А. Правовой статус медицинского работника//Медицинские новости. - 2012. - №5. - С.38-41.. Возможно, выходом из сложившейся ситуации станет разработка отдельного закона о правовом статусе медработника и закона о страховании профессиональной ответственности медработника. Также весьма актуальна проблема повышения правовой грамотности самих медработников, так как имеют место ограниченные представления врачей-стоматологов о смысле их правовой защищенности.

Аккредитация врачей стоматологов

Качество оказываемой медицинской услуги, безусловно, зависит от качества подготовки исполнителей - медицинских специалистов, из которых немногим менее полутора миллионов - специалисты со средним медицинским образованием. О необходимости модернизации медицинского образования прежде всего свидетельствовали данные об уровне качества медицинской помощи, который, по данным Минздрава России, с некоторыми колебаниями, но был стабильно низким (рис. 1.3)Официальный сайт Министерства здравоохранения Российской Федерации//Интернет-источник: http://www.rosminzdrav.ru/.

Рисунок 1.3 - Изменение (в %) удовлетворенности населения Российской Федерации качеством медицинской помощи

В виду чего последние три года велась системная работа по обновлению образовательных программ, определению и внедрению новых стандартизованных подходов к оценке качества подготовки медработников (в том числе - стоматологов). Минздравом России в 2015 году были созданы 13 научно-образовательных медицинских кластеров, результатом работы которых стало предложение изменить существующую модель медицинского образования, путём внедрения аккредитация медработников.

Еще одной причиной реализации предложенного решения можно назвать перевод российского высшего образования на европейские стандарты, что связано с подписанием в 2003 году Россией Болонского соглашения о вхождении в единое Европейское образовательное пространствоБолонская Декларация Зона Европейского высшего образования Совместное заявление европейских министров образования г. Болонья, 19.06.1999 г.//http://ec.europa.eu/education/policies/educ/bologna/bologna.pdf, p. 7-8.. Согласно этому Положению в высших учебных заведениях введена двухуровневая схема обучения - бакалавриат и магистратура. Вместе с тем, у врачей одноуровневая система - специалитет - была сохранена (так же, как и в Европе), но введено понятие аккредитации, предполагающей, что врачи на протяжении всей своей трудовой профессиональной деятельности, обязаны повышать свой профессиональный уровень, проходя непрерывное дополнительное обучение (т.е. не раз в пять лет, а ежегодно).

В 2016 году определение понятия «аккредитация» было закреплено на законодательном уровне: с 1 января вступил в силу Федеральный закон №323-ФЗ от 21.11.2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»Федеральный закон №323-ФЗ от 21.11.2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (с изменениями и дополнениями), часть 3 статьи 69 содержит следующее: «Аккредитация специалиста - это процедура определения соответствия готовности лица, получившего высшее или среднее медицинское или фармацевтическое образование, к осуществлению медицинской деятельности по определенной медицинской специальности либо фармацевтической деятельности. Аккредитация специалиста осуществляется по окончанию им освоения профессиональных образовательных программ медицинского образования и фармацевтического образования не реже одного раза в пять лет в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти».

Практически сразу определение вызвало критику отечественных учёных-юристов. В частности, Ю.Н. Филиппов с соавторами считает, что законодатель таким образом узаконил чисто механистический подход к определению готовности и способности медицинского работника к самостоятельной работе, на практике, проявляющей множество разноплановых ситуаций, зачастую противоречащих т.н. «клиническому мышлению»Филиппов Ю.Н., Абаева О.П. Проблемы высшей медицинской школы по подготовке кадров отрасли в условиях новой законодательной базы//Медицинское право. - 2013. - №2. - С.17 - 21.. Посулихина Н.С. считает, что установление дополнительного требования к медицинским работникам в виде аккредитации специалиста противоречиво с точки зрения правовой природы процедуры аккредитации в целомПосулихина Н.С. Административные процедуры как объект лицензирования медицинской деятельности//Административное право и процесс. - 2015. - №9. - С.81-85..

По своей сути аккредитация специалиста - это обязательная процедура определения соответствия готовности конкретного лица к осуществлению медицинской деятельности по определенной медицинской специальности в соответствии с профессиональным стандартомСвистунов А.А. Аккредитация специалиста здравоохранения как стартовая площадка непрерывного медицинского образования//Анестезиология и реаниматология. - 2016. - №4. - С.253-256.. Задачами аккредитация специалиста являются: оценка профессионального уровня подготовки медработника и определение квалификационного уровня медработника с учётом результатов оценки квалификаций и требований профессионального стандарта.

Процедура аккредитации специалиста основана на следующих ключевых принципах: законность, открытость, независимость, достоверность, доступность, обязательность, конфиденциальность.

Инструментами, применяемыми в процессе аккредитации специалиста для оценки квалификаций названы три вида оценок (рис.1.4).

Рисунок 1.4 - Аккредитационные инструменты для оценки квалификаций медицинского специалиста

Аккредитация специалиста определена в трех видах:

- первичная - проводится после получения медработником среднего профессионального или высшего образования,

- первичная специализированная - проводится после освоения медработником программы ординатуры, либо получения новых навыков в рамках своей специальности,

- повторная (или периодическая) - проводится после окончания каждой пятилетки непрерывного медицинского образования (далее - НМО).

Переход на новую модель медицинского образования будет осуществлен поэтапно. Сроки и описание каждого из этапов первоначально были утверждены приказом МЗ РФ №334н от 2 июня 2016 г.Приказ МЗ РФ №334н от 2 июня 2016 г. «Об утверждении Положения об аккредитации специалистов» (рис.1.5), позднее скорректированы Приказом МЗ РФ от 22 декабря 2017 года №1043нПриказ МЗ РФ от 22 декабря 2017 года №1043н «Об утверждении сроков и этапов аккредитации специалистов, а также категорий лиц, имеющих медицинское, фармацевтическое или иное образование и подлежащих аккредитации специалистов». Всего предусмотрено четыре этапа данной процедуры, следовательно, осуществлять медицинскую профессиональную деятельность на основании сертификата специалисты смогут до окончания названного периода, а именно - до 31 декабря 2025 года включительно.

Стоматологи, получившие образование по основным образовательным программам в соответствии с ФГОС согласно приказу МЗ РФ от 25 февраля 2016 года №127нПриказ МЗ РФ от 25 февраля 2016 года №127н «Об утверждении сроков и этапов аккредитации специалистов, а также категорий лиц, имеющих медицинское, фармацевтическое или иное образование и подлежащих аккредитации специалистов» должны пройти процедуру аккредитации на первом этапе. На сегодняшний день, согласно Письму МЗ РФ от 5 августа 2016 года №16-5/10/2-4838Письмо МЗ РФ от 5 августа 2016 года №16-5/10/2-4838 «Об осуществлении медицинской деятельности специалистами, прошедшими аккредитацию по специальностям «Стоматология» или «Фармация»», указанные лица, успешно прошедшие процедуру аккредитации специалиста, в соответствии с ч.1 и ч.2 ст.69 ФЗ №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»Федеральный закон №323-ФЗ от 21.11.2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (с изменениями и дополнениями) допускаются к осуществлению медицинской деятельности на территории Российской Федерации.

Рисунок 1.5 - Этапы перехода на новую модель медицинского образования

Обращает на себя внимание возникшая организационная проблема - как и с теоретическими неточностями, так и в данном случае - приказом МЗ РФ от 22 декабря 2017 года №1043н сдвинулись сроки аккредитации специалистов практически на два года (первый этап - до февраля 2018 года). Значит, стратегия обучения специалистов, которые успели получить первичную аккредитацию в 2016-2017 годах, не регламентируется. Законодательно не урегулирован вопрос, будут ли засчитаны уже набранные за три года баллы (с 2016 по 2018 год включительно)Смирнова Е.С. Аккредитация провизоров и стоматологов: обратный отсчёт//Лекарственное обозрение. - 2016. - №9. - С.4.. Только предполагается, что зарегистрированные баллы, полученные по системе НМО, будут сохранены и признаны в ходе прохождения аккредитации специалиста с 2021 года.

Непосредственно процедура аккредитации специалистов включает три этапа (тестовый экзамен, оценка практических навыков, решение ситуаций). Все испытания носят индивидуальный характер, анонимны, ограничены во времени, подконтрольны (под видео- и аудио наблюдением и фиксацией). Переход к следующему этапу допускается только при успешной сдаче предыдущегоАккредитация врачей и медицинских работников с 1 февраля 2018 года//ПрофиКоммент. - 2018. - 1 февраля..

Согласно Приказу МЗ РФ №334нПриказ МЗ РФ №334н от 2 июня 2016 г. «Об утверждении Положения об аккредитации специалистов» процедура аккредитации проводится в помещениях образовательных и/или научных организаций, реализующих программы медицинского образования, оснащение которых обеспечивает возможность оценки медработника. В частности, в 2016 году аккредитация по специальности «Стоматология» проводилась в 57 ВУЗах. Сведения о тех, кто прошел аккредитацию, были внесены в Федеральный регистр медработниковВ 2016 году к прохождению первичной аккредитации по специальности «Стоматология» было допущено - 4 694 человека, 95% было аккредитовано, что означает их допуск к осуществлению профессиональной деятельности на должности «Врач-стоматолог»Митропанова М.Н. Процедура первичной аккредитации и сертификации выпускников ВУЗа по специальности «стоматология»//Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. - 2017. - №4-1. - С.192-194..

Практическое осуществление процедуры аккредитации позволило выявить проблемные моменты в теоретической и практической подготовке специалистов, что стало основанием для корректировки числа тренировочных попыток тестирования, изменений в мероприятиях по закреплению практических навыков на симуляционном оборудованииМорозов В.Г. Опыт проведения первичной аккредитации выпускников стоматологического факультета СГМУ//Смоленский медицинский альманах. - 2017. - №2. - С.157-160.. Более того, Стоматологическая ассоциация России (далее - СтАР) предложила изменить формат очной аккредитации практикующих врачей-стоматологов. Мнение членов ассоциации основано на данных статистики - если в 2017 году аккредитацию прошли 32 500 выпускников медицинских специальностей, то в 2019 году аккредитоваться будут ординаторы по узким специальностям, к 2021 году - все медработники со средним и высшим образованием - аккредитовать такое количество специалистов не представляется возможным. Ассоциация считает, что экзамен должен ставиться «автоматом» в случае, если врач-стоматолог в своей практике допускает минимум ошибок и имеет электронное портфолио, собирать которое сможет АИС «Элестом». СтАР намерена убедить правительство интегрировать «Элестом» в ЕГИСЗ и таким образом начать собирать статистику практики врачей-стоматологовДобровольский Т. Стоматологи предложили отменить аккредитацию практикующих врачей//Интернет-источник: https://vademec.ru/.

В соответствии с ч.3 ст.69 Федерального закона №323-ФЗ, в целях организации процедуры аккредитации издан приказ МЗ РФ от 6 июня 2016 года №352н, определяющий порядок выдачи свидетельства об аккредитации специалистаПриказ МЗ РФ от 6 июня 2016 года №352н «Об утверждении порядка выдачи свидетельства об аккредитации специалиста, формы свидетельства об аккредитации специалиста и технических требований к нему». В связи с изменениями модели медицинского образования были изменены требования к квалификации медработников. В соответствии с Федеральным законом от 2 мая 2015 года №122-ФЗФедеральный закон от 2 мая 2015 года №122-ФЗ «О внесении изменений в Трудовой кодекс Российской Федерации и статьи 11 и 73 Федерального закона «Об образовании в Российской Федерации»» основными документами для определения требований к квалификации работников с 1 июля 2016 г. стали профессиональные стандарты. Приказом Минтруда РФ от 10 мая 2016 года №227нПриказ Минтруда № 227н от 10 мая 2016 года №227н «Об утверждении профессионального стандарта «Врач-стоматолог»» утвержден Профессиональный стандарт «Врач-стоматолог», которым, в частности, предусмотрено, что основной целью профессиональной деятельности врача-стоматолога является профилактика, диагностика и лечение заболеваний зубов, полости рта и челюстно-лицевой области.