Алгоритм оценки профессиональных ошибок врача-стоматолога

На профессиональную деятельность врачей-стоматологов сильное влияние оказывают этические и юридические требования пациентов. Не соответствие их представлений о том, как и в каком качестве должна быть им оказана стоматологическая помощь или услуга, порождают множество конфликтовМажаренко В.А. К вопросу о социальной защищенности врача в современной России//Медицинское право. - 2011. - №2..

Все конфликты с пациентами, возникающие в практике врача-стоматолога, предлагается распределить на две группы: конфликты, возникающие на почве отсутствия доверия к врачу-стоматологу и конфликты, возникающие из-за врачебных ошибок.

Первая группа конфликтов. По данным, собранным в ходе профессиональной деятельности, недооценка пациентами правового статуса врача-стоматолога приводит к конфликтам в связи с:

- отсутствием «информированного согласия» на проведение лечебно-диагностических мероприятий - 28%,

- проведением лечения не в полном объеме - 11%,

- несвоевременностью постановки диагноза - 3%,

- дефектами в ведении меддокументации - 23%,

- недооценки тяжести состояния пациента - 7%,

- наличия объективных трудностей обследования и лечения - 1%.

Вторая группа конфликтов. При опросе врачей-стоматологов, было отмечено, что важными причинами возникновения врачебных ошибок в стоматологии являются:

- нарушение нормальных взаимоотношений между врачами и пациентами (почти 50% жалоб),

- повышенная требовательность пациентов к результатам лечения (почти 30% жалоб),

- недостаточность правовой грамотности врачей-стоматологов.

Среди всех опрошенных врачей-стоматологов 30% сообщили, что при осуществлении ими профессиональной деятельности имели место врачебные ошибки. Их возникновение врачи-стоматологи связывали с несовершенством технологий, отсутствием соответствующей материально-технической базой в клинике. Часть врачей-стоматологов связывало это с неудовлетворительными собственными навыками, особенно при производстве сложных хирургических операций по имплантации.

Ни один из опрошенных врачей-стоматологов не указывали допущенные ошибки и их последствия в первичной медицинской документации, обосновывая это тем, что при возникновении конфликтной ситуации прямое указание на дефект только осложнит его разрешение, в устной же форме только 10% респондентов передали данную информацию пациентам.

Неблагоприятные исходы в результате проведенного лечения и развитие осложнений большинство врачей связывало с:

- необоснованными с точки их зрения жалобами пациентов,

- несоблюдением пациентами правил гигиены полости рта,

- несоблюдением правил эксплуатации имплантатов и протезов.

Однако, ни один из опрошенных не назвали в качестве причины развитие в дальнейшем конфликтной ситуации нарушение правового поля оказания услуги. При этом, почти 70% врачей-стоматологов уже сталкивались в своей практической деятельности с конфликтными ситуациями и одной из причин ее возникновения 10% врачей указали несоответствующее ведение первичной медицинской документации.

Поведение врача-стоматолога при возникновении конфликтных ситуаций также имеет немаловажное значение. В 80% случаев врачи-стоматологи надеются самостоятельно разрешить создавшееся положение, не доводя дело до суда; 4% врачей-стоматологов готовы идти в суд, 16% - уповают на помощь руководства клиники.

Обращает на себя внимание тот факт, что 75% врачей-стоматологов не имеют четких представлений о правах пациентов, 70% не понимают отличия юридических понятий - права пациента и права потребителя врачей-стоматологов вообще не считаются с понятием права пациента. Вместе с тем эффективное взаимодействие участников лечебного процесса в диаде «врач-пациент» являются основополагающим при достижении благоприятного исхода лечения и в конечном итоге удовлетворенности пациента.

При опросе пациентов было установлено, что конфликты, связанные с допущением врачебных ошибок, по их мнению, связаны с:

- недостаточно полным обследованием пациентов (30% жалоб),

- низким уровнем культуры обслуживания (30% жалоб),

- невнимательностью врача-стоматолога (10% жалоб).

Автором Ромодановским П.О. был проведён анализ случаев, по которым были отмечены жалобы пациентов на неэффективность оказания стоматологической услуги (200 наблюдений). В качестве критериев качества стоматологической услуги предложили:

- своевременность (обследования, постановки диагноза, назначения и проведения лечения и др.),

- правильность диагноза, лечения и др.,

- экономическая эффективность (соотношение между фактической стоимостью медицинской помощи и стандартной и др.),

- соблюдение принципа «необходимой достаточности»,

- соблюдение принципа «информированного согласия»,

- соблюдение этических норм.

Принимая во внимание результаты обсуждений случаев с учётом позиций правовой характеристики объективной стороны состава правонарушения, предложен алгоритм экспертного анализа профессиональных ошибок врачей-стоматологов (рис. 2.1).

Рисунок 2.1 - Алгоритм оценки профессиональных ошибок врачей-стоматологов Ромодановский П.О. Судебно-медицинская экспертиза в гражданском процессе. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004.

Оценка роли этих факторов, их достоверность определяется на основе математического анализа посредством вычисления количественных показателей с расчётом соответствующих уравнений множественной регрессии.

Предложенные количественные показатели могут служить оценочными критериями «Оценки профессиональных ошибок врачей-стоматологов» и должны учитываться при определении оценки роли деяния (действия или бездействия) врача-стоматолога в наступлении неблагоприятных исходов оказания стоматологической услуги. Этот же автор в дальнейшем в соавторстве разработал более подробный алгоритм оценки врачебных ошибок стоматологов. В качестве критериев оценки врачебных ошибок выделили Венералова Е.Г. Экспертиза профессиональных ошибок и дефектов оказания стоматологической помощи. - Автореф. дисс. канд. мед. наук. - М.: 2007. - 26 с.:

1. Выявление характера ошибки (диагностическая, лечебно-тактическая, реабилитационная),

2. Установление наличия или отсутствия причинной связи между допущенной ошибкой и возникшим расстройством здоровья пациента,

3. В случае допущения профессиональной ошибки - выяснение причины ее возникновения,

4. Определение наличия причинно-следственной связи между действиями (или бездействием) врача и возникновением дефектов.

На основе проведенного исследования авторами был разработан алгоритм оценки профессиональных ошибок врачей (рис. 2.2).

Рисунок 2.2 - Алгоритм оценки врачебной ошибки стоматолога

Учитывая тот факт, что врачебная ошибка может быть допущена на любом этапе диагностики и лечения, определяли перечень наиболее распространенных ошибок и дефектов предоставления медицинской услуги, которые можно оценить при помощи критериев:

1. Критерии оценки ошибок приведении медицинской документации. При оценке качества ведения медицинской документации исследуют документы, используемые в данной клинике.

В итоге отмечают соответствие данных документов современным требованиям и приказам Минздрава России и Федеральным законам РФ, наличие записей о состоянии пациента во время приёма, перенесенных и сопутствующих заболеваниях, развитии имеющегося заболевания и предыдущем лечении, записи о внешнем осмотре.

В зависимости от категории выделяют следующие стадии оценки:

А - хорошее качество ведения медицинской документации, соответствует вышеперечисленным требованиям;

В - удовлетворительное;

С - неудовлетворительное, полное несоответствие вышеперечисленным требованиям.

2. Критерии оценки диагностических ошибок:

Даётся объективная, научно обоснованная оценка полноты использования функциональных, диагностических и лабораторных методов исследования, соблюдения стандартов обследования и лечения.

Предлагаются следующие стадии оценки:

А - соответствие вышеперечисленным требованиям;

В - несоответствие либо отсутствие необходимого оборудования, другие причины;

С - отсутствие или не проведение дополнительных функциональных методов исследования.

Проводится оценка соответствия диагноза описанию клинической картины.

Выделяются следующие стадии оценки:

А - соответствует;

В - не указаны сопутствующие заболевания;

С - не соответствует.

Критерии оценки лечебно-тактических ошибок:

Даётся научно обоснованная, достоверная оценка плана обследования и лечения согласно установленному диагнозу.

Выделяют следующие стадии оценки:

А - соответствует;

В - соответствует не в полном объеме;

С - не соответствует.

Даётся достоверная оценка наличия информированного согласия пациента на проводимое лечение и уведомления о возможных осложнениях.

Выделяются следующие стадии оценки:

А - имеется;

С - не имеется.

Научно обоснованную оценку лечения проводят исходя из соответствия стандартам диагностики и лечения.

Выделяются следующие стадии оценки:

А - соответствует;

В - соответствует не в полном объёме;

С - не соответствует.

На основании сказанного, понятна необходимость верного оформления медицинской документации, а также чёткого выполнения врачебных манипуляций на всех этапах лечебно-диагностического процесса. Предложенные критерии оценки врачебных ошибок стоматологов могут значительно облегчить работу судебно-медицинских экспертов и экспертных комиссий, а также повысить качество предоставления медицинской услуги.

Необходимо отметить, что доведение конфликта до стадии судебного разбирательства чаще всего связано с общей недооценкой врачами-стоматологами правового статуса пациента как потребителя стоматологических услуг. Правовая регуляция предполагает двоединство статуса потребителя стоматологических услуг - как пациента, нуждающегося в помощи, и как клиента, приобретающего стоматологическую услугу. Этических предписаний для стоматологической практики еще не сформулировано. Это значит, что этико-правовое образование врачей-стоматологов должно быть непрерывным, а соответствующие проблемы обязательно должны включаться в курсы последипломного профессионального образования.

Анализ мнений врачей-стоматологов свидетельствует о низкой их правовой грамотности. Несформированность правового сознания, обусловленные объективными причинами, основной из которых является специфика юридического менталитета российского общества, а именно - небрежное отношение к праву. Кроме того, сказывается влияние сложившихся стереотипов поведения с пациентами, обусловленное патерналистическим типом сознания, когда в сознании врача-стоматолога преобладает доминанта «нравственного права» над юридическим. Многие стоматологи не ощущают себя полноценными субъектами в правовом поле оказания стоматологической услуги, а статус пациента воспринимают как целостность, без разграничения на эстетический, правовой, клинический. Значимыми факторами являются: административное влияние людей, не имеющих соответствующих знаний, отсутствие в самих клиниках медицинских документов (протоколов информированного добровольного согласия и пр.), упущения в организации лечебного процесса и иные. Можно сказать, что правовая аморфность врачей-стоматологов и отсутствие соответствующих знаний создает возможность злоупотребления и игнорирования равноправия субъектов правоотношений, складывающихся в сфере оказания медицинской помощи и услуги, порождая «потребительский экстремизм» стоматологических пациентов. Как показал анализ, если бы конфликтные ситуации не были бы своевременно устранены, 30% пациентов могла бы обратиться в суд с гражданским иском о возмещении материального и морального ущерба.

Виды ответственности врача-стоматолога

Врачебные ошибки могут быть у любого специалиста, независимо от его категории и стажа работы. Пациенты обращаются вначале с устными жалобами к прямому руководству врача, конфликтные вопросы чаще всего решаются на месте. Если пациент не удовлетворен решением своего вопроса, он может обратиться письменно в комитет здравоохранения. В зависимости от характера правонарушения и последствий, медицинский работник может быть привлечен к различным видам ответственности: гражданско-правовой, уголовной, административной или дисциплинарнойИванов А.С. Юридическая ответственность врача-стоматолога и психологический портрет студента стоматологического факультета//Современные проблемы науки и образования. - 2009. - №5..

Ответственность за врачебную ошибку наступает при одновременном наличии нескольких элементов Полозов С. Знать о правах, не забывать об обязанностях//Брянская медицинская газета. - 2010. - 31 октября. - С.3.

:

Противоправность действий (бездействия)

Это несоответствие действий врача официальным требованиям (закону, инструкциям, стандартам медпомощи, условиям договора). Исходным моментом является сопоставление объёма и содержания обязанностей врача-стоматолога, предусмотренных действующими стандартами Минздрава России, и действиями врача-стоматолога в конкретном случае. Если отсутствуют стандарты, то для оценки качества медицинской услуги могут быть использованы общепризнанные правила медицины, методики, изложенные в учебных источниках.

Так, например, пациентка выиграла суд с частной клиникой в связи с тем, что ответчик ненадлежащим образом выполнил работы по зубному протезированию. Судом установлено, что установка консольного протеза на 6-й зуб противопоказана, так как он имеет самый большой коэффициент жевательной активности и возможны его перегрузки. Противопоказание не упоминается в нормативно-правовом документе, но известно из учебных источников.

Вред жизни и здоровью

Наличие вреда жизни или здоровью пациента включает в себя:

- нарушение анатомической целостности органов и тканей и их физиологических функций,

- заболевания или патологические состояния, возникшие в результате ненадлежащей или несвоевременной медицинской помощи и пр.

Причинная связь между противоправным действием (бездействием) и наступившим вредом

Причинная связь может быть очевидной, например, в случаях, когда после проведенной операции в полости пациента остаются тампоны, инструменты.

Сложнее определить наличие причинной связи в тех случаях, когда неблагоприятный результат не следует непосредственно за противоправным действием или когда вред вызван целым рядом факторов и обстоятельств. Как правило, в тех случаях, когда у пациентов имеются какие-либо сопутствующие заболевания (диабет, онкология), суды не устанавливают прямой причинно-следственной связи между действиями врача и вредом здоровью.

Особую сложность представляют дела, когда медицинскую услугу оказывают несколько врачей и результат не следует непосредственно за действием одного из них.

Вина

В этом элементе наиболее ярко проявляется отличие между уголовной и гражданско-правовой ответственностью врачей-стоматологов. Для наступления уголовной ответственности наличие вины является обязательным, в гражданских спорах этот признак не всегда необходим.

В случае врачебной ошибки имеет место вина в форме неосторожности, которая подразделяется на легкомыслие и небрежность:

- легкомыслие -- это когда врач-стоматолог предвидит возможность наступления вреда, но безосновательно и самонадеянно рассчитывает его предотвратить,

- небрежность -- это когда врач-стоматолог не предвидел наступления опасных последствий, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности мог и должен был предвидеть.

Таким образом, врач признается невиновным, если при той степени заботливости и осмотрительности, какая от него требовалась, он принял все меры для надлежащего оказания медицинской помощи.

В ряде случаев гражданская ответственность может наступить и при отсутствии вины врача: например, в ходе работы с источниками повышенной опасности (бормашинами и пр.).

Следует также иметь в виду, что вина самого пациента обязательно учитывается при рассмотрении вопросов о врачебной ошибке. Она может выражаться в:

- невыполнении предписаний врача-стоматолога о прохождении дополнительного обследования,

- невыполнении рекомендаций врача по поводу процедур или приема лекарств,

- отказе от продолжения лечения и пр.

Гражданско-правовую ответственность перед пациентами несет медицинское учреждение, а не врач-стоматолог -- неважно, частная это стоматологическая клиника или государственная. Согласно ст. 1068 Гражданского кодекса РФ ответчиками по данным делам выступают юридические, а не физические лица, - лечебные учреждения, где работает причинившее вред лицо. Клиника возмещает вред, причиненный её работником при исполнении им своих трудовых обязанностей.

Так, например, гражданка Б. обратилась с иском в суд о возмещении вреда здоровью и компенсации морального вреда, причиненного ее несовершеннолетней дочери. В качестве обоснования Б. указала, что дочери были установлены брекет-системы на верхнюю и нижнюю челюсти, после снятия которых были выявлены дефекты зубов в виде деминерализации эмали, острого кариеса. В суде установлено, что у дочери истицы было взято письменное согласие на проведение ортодонтического лечения, где было указание на возможные осложнения (деминерализация эмали) и говорилось о необходимости регулярного посещения по назначению врача, о гигиене полости рта, о ретенционном периоде, о необходимости пользования ретенционным аппаратом круглосуточно.

Однако пациентка указанные рекомендации в части гигиены игнорировала, на приёмы не являлась в течение длительных периодов времени, в том числе несколько месяцев не являлась на снятие брекетов. Решением суда в иске было отказано.

Личная материальная ответственность врача Ошибки стоматологов: ответственность и наказание//Генеральный Директор. - 2017. - 21 августа.

Гражданско-правовую ответственность перед пациентами несет медицинское учреждение (всех форм собственности), а не врач-стоматолог. Вместе с тем, лечебная организация имеет право требовать от врачей-стоматологов возмещения вреда. В настоящее время в судебной практике уже есть иски от медпредприятий к врачам-стоматологам, которые раньше работали у них.

Так как специалист состоит в кадрах лечебного учреждения, Трудовой кодекс РФ определяет возмещение вреда.

Врач-стоматолог несёт ограниченную материальную ответственность перед клиникой, которая выражается в заработной плате за один месяц. Врач-стоматолог привлекается к полной материальной ответственности, если ущерб причинен:

1. намеренно,

2. в состоянии опьянения,

3. действиями врача-стоматолога, нарушающими закон, что подтверждено судом,

4. в связи с совершённым врачом-стоматологом административным проступком, что подтверждено государственным органом,

5. не во время исполнения своих профессиональных обязанностей.

Кроме того, врач-стоматолог будет отвечать перед судом за разглашение тайны, охраняемой законом.

В перечисленных случаях врач-стоматолог должен компенсировать медучреждению столько, сколько оно выплатило пациенту (без ограничений - т.е. нет верхнего и нижнего пределов суммы).

По спорам о возмещении вреда при ненадлежащем оказании медицинской услуги законодательно закреплена презумпция вины ответчика (ст. 1064 ГК РФ), что кардинально отличает гражданский процесс от уголовного. Это означает, что бремя доказывания невиновности лежит на ответчике (клинике), и если он не предоставит суду доказательств отсутствия своей вины, то она признается установленной в силу указанной доказательной презумпции.

Истец в таких спорах обязан доказать сам факт причинения вреда, однако освобождается от обязанности доказывать вину причинителя вреда, хотя имеет на это право (в уголовном процессе подсудимый не должен доказывать свою невиновность, хотя обладает таким правом). При уклонении ответчика от доказывания своей невиновности (например, непредоставлении меддокументации, неоплате экспертизы и пр.) суд вправе решить дело в пользу пострадавшей стороны без исследования этих документов. Согласно указанной презумпции в случае сомнительного или вероятностного характера заключения судебно-медицинской экспертизы вина ответчика по таким делам должна быть признана установленной в силу недоказанности её отсутствия.

Позиция клиники заключается в активном доказывании отсутствия вины своего сотрудника, причинно-следственной связи между действиями его работника при оказании медицинской помощи и наступившими последствиями в виде причинения вреда здоровью пациента, если это соответствует фактическим обстоятельствам по делу.

Клинике необходимо максимально эффективно использовать возможности экспертного учреждения, ходатайствовать о назначении экспертизы, первоначальной или повторной, необходимо обратить внимание суда на противоречия, недостатки проведенной не в её пользу экспертизы, на процессуальные нарушения при её производстве, иными словами, сделать вывод о недопустимости данного доказательства. Аналогичными правами обладает и пациент.

В суде необходимо исследовать следующие письменные доказательства:

- выписки из медкарт амбулаторного (стационарного) больного,

- разовые рекомендации врачей, к которым пациент обращался за консультацией,

- устав клиники,

- должностные инструкции врачей-стоматологов,

- медико-экономические стандарты оказания медпомощи (если имеются),

- заключение экспертов и (или) специалистов,

- документы, подтверждающие уровень квалификации врачей,

- документы, характеризующие материально-техническую базу клиники,

- иные документы.

Важное доказательственное значение приобретает каждый документ, оформленный медработником в ходе осуществления своей профессиональной деятельности, поскольку ненадлежащее оформление меддокументации оценивается российскими судами при вынесении решений в пользу пациентов.

Клиника, возместившая вред, причинённый другим лицом, имеет право обратного требования (регресса) в размере выплаченного возмещения (ст. 1081 ГК РФ). Следовательно, клиника, выплатившая денежную сумму в качестве возмещения материально ущерба и/или морального вреда, причиненного его медработником, имеет право взыскать эту сумму с работника. Взыскание может производиться с сотрудника, причинившего ущерб, на основании распоряжения работодателя (если ущерб не превышает среднемесячного заработка работника) или в добровольном порядке путём заключения соответствующего соглашения.

Если взыскать такими способами не представляется возможным, работодатель может обратиться в суд с регрессным иском, предъявление которого имеет некоторые особенности.

Во-первых, право регрессного требования к сотруднику возникает у работодателя с момента выплаты сумм, подлежащих возмещению в связи с причинением вреда.

Во-вторых, работодатель вправе предъявить иск к работнику о взыскании сумм, выплаченных в счёт возмещения ущерба третьим лицам, в течение года с момента выплаты работодателем данных сумм (ст. 392 ТК РФ).

Возмещение ущерба не освобождает медицинских работников от привлечения к дисциплинарной и иной ответственности в соответствии с действующим законодательством.

Уголовная ответственность

Рассмотрим вопросы уголовной ответственности врачей-стоматологов, останавливаясь только на тех преступлениях, которые наиболее часто встречаются в практике. При этом все статьи, о которых будет идти речь, в качестве дополнительного наказания предусматривают возможность лишить врача-стоматолога права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до 3 лет:

- Статья 109 УК РФ. Причинение смерти по неосторожности. Максимальная мера ответственности -- лишение свободы на срок до 3 лет.

- Статья 118 УК РФ. Причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности. Максимальная мера ответственности -- лишение свободы на срок до 1 года.

- Статья 124 УК РФ. Неоказание помощи больному. Максимальная мера ответственности -- лишение свободы на срок до 4 лет.

- Статья 293 УК РФ. Халатность, то есть неисполнение или ненадлежащее исполнение должностным лицом своих обязанностей вследствие недобросовестного или небрежного отношения к службе. Максимальная мера ответственности -- лишение свободы на срок до 5 лет.

Анализ статистических данных позволяет отметить, что правоохранительные органы чаще всего пытаются привлечь врача-стоматолога к уголовной ответственности именно за халатность. Очевидно, что мера ответственности за это преступление выше, чем за остальные. При этом врачей-стоматологов признают должностными лицами.

Каждый врач-стоматолог должен четко про себя понимать, относится ли он к должностным лицам - обладает ли организационно-распорядительными полномочиями или нет.

К таким лицам относятся главный врач, завотделением, их заместители, судебная практика сюда же относит дежурных врачей.

При этом особо важно в случае врачебной ошибки правильно разграничить, когда вред здоровью пациента наступил в результате ненадлежащего выполнения своих профессиональных обязанностей как врача, а когда -- в результате выполнения организационно-распорядительных функций как должностного лица.

Например, дежурный врач отказывает пациенту в госпитализации, тот в результате теряет несколько зубов. Если врач поставил правильный диагноз, требующий госпитализации, но отправил больного домой, рассчитывая на то, что последствия не наступят, налицо халатность - неисполнение своих обязанностей должностным лицом. Но, когда дежурный врач отказывает в госпитализации в связи с неправильно поставленным диагнозом, налицо не должностное, а профессиональное нарушение.

В заключении необходимо отметить, что итоговой целью последипломной подготовки врача-стоматолога должно стать достижение того, что российские медики по уровню теоретической и, главное, практической подготовки, отвечали мировым стандартам, а получаемый сертификат по специальности или прохождение аккредитации - фактически признавались за рубежом, что невозможно без правового понимания основ профессиональной деятельности врача-стоматолога.

Практика правовой защиты врача-стоматолога. Необходимость её совершенствования

Для российского здравоохранения вопросы правовой защиты врача-стоматолога особенно актуальны. Информация об индивидуальных правах гражданина, как необходимая составляющая демократического общества, ведет к повышению правовой культуры населения. Однако более половины граждан, готовых обратиться в суд для защиты нарушенных прав, не обладают полным представлением о них. Этому в немалой степени способствуют СМИ, деятельность некоторых общественных организаций. Многие случаи неблагоприятных исходов оказания медпомощи получают значительный общественный резонанс, являясь поверхностными темами журналистских публикаций. На основании чего формируется понятие о правах пациента, которое в основном базируется на возможных ошибках и осложнениях, возникающих при оказании медпомощи. Поэтому врач-стоматолог должен знать принципы и стратегию правового обеспечения своей профессиональной деятельности.

Особую значимость проблемы права приобретают в ситуациях, когда врач-стоматолог сталкивается с осложнениями, которые приводят к резкому ухудшению здоровья, могут угрожать жизни и, следовательно, требуют экстренных лечебных мер - неотложной помощи. Например, по данным статистики, отмечено 0,1% осложнений, для купирования которых потребовалась помощь анестезиолога-реаниматолога. Кроме того, более половины пациентов, обращающихся за стоматологической помощью, имеют в анамнезе соматические заболевания и испытывают значительное психо-эмоциональное напряжение, что повышает степень профессионального риска, осложняя работу врача-стоматолога.

Выверенный и полный сбор анамнеза - надёжный способ профилактики неотложных состояний в стоматологической практике. Однако не всегда врач-стоматолог заранее предупрежден о том, что пациенты относятся к группе риска - не все обращаются к врачам-специалистам. Тем более что возможность обследования больного для выявления нарушений функции жизненно важных органов и систем в условиях стоматологической клиники ограничены. Чаще всего неотложные состояния развиваются непосредственно во время стоматологических манипуляций (39% из них происходит во время удаления зубов, а 27% - при удалении пульпы).

Существует прямая причинно-следственная связь между действиями врача-стоматолога, а зачастую и подготовкой к ним, и декомпенсацией соматической патологии. Возникающие при этом ситуации приводят к резкому ухудшению здоровья и требуют оказания экстренной помощи по неотложным показаниям. Следовательно, врач-стоматолог должен быть ориентирован в диагностике и особенностях оказания первой помощи пациентам при острых состояниях, возникающих во время амбулаторного приёма. Рекомендуемый алгоритм действий включает в себя манипуляции, введение ЛП, инструментальные вмешательства, но в большинстве случаев, за исключением обморока, предусмотрены вызов бригады скорой помощи и госпитализация.

Удельный вес неотложных состояний, обслуживаемых скорой медицинской помощью, от общего числа вызовов составляет 0,04%. Предполагаемый исход резвившегося в стоматологическом кабинете осложнения полностью согласуется с правовыми понятиями: «вред здоровью», «определение степени вреда здоровью», «ненадлежащее оказание медицинской помощи», закрепленных в ГК РФ. При этом имеется в виду как вред нематериальный, причинённый здоровью гражданина, так и вред материальный - прямые убытки и упущенная выгода. Такие состояния как сосудистый коллапс, асфиксия, острая сердечная недостаточность, шок отнесены к осложнениям заболеваний.

Понятно, что при возникновении неотложных состояний предшествующие им действия врача-стоматолога характеризуются как находящиеся в прямой причинно-следственной связи с возникновением осложнения заболевания. При поверхностном анализе возникновения ургентных состояний можно прийти к заключению, что развившиеся осложнения можно рассматривать как нарушения в работе медучреждений, в связи с чем причинён вред здоровью. Например, в методических рекомендациях «Возмещение вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медпомощи в рамках программы обязательного медицинского страхования» дан примерный перечень нарушений, которые могут стать причиной обращения пациентов за защитой своих нарушенных прав и законных интересов.

Оказанием медпомощи ненадлежащего качества считаются:

- осложнения после медицинских манипуляций, процедур, операций, инструментальных вмешательств, связанные с дефектами их выполнения или недоучетом противопоказаний;

- профессиональные действия врачей-стоматологов, приведшие к диагностической ошибке, выбору ошибочной тактики лечения, ухудшению состояния пациента, осложнению течения заболевания или удлинению сроков лечения.

Неудачи, возникающие при оказании медпомощи или услуги, обозначаются как «плохие исходы», «дефекты», «неблагоприятные исходы», «нежелательные результаты». Эти неудачи самими пациентами или их родственниками, как правило, связываются с ненадлежащим лечением. В соответствии с действующим законодательством, пациенты получили право на оценку качества оказанной медпомощи и право предъявлять претензии вплоть до судебных исков в случаях, если они этим качеством не удовлетворены. Законы и подзаконные правовые акты, регламентирующие общественные отношения в здравоохранении, прямо ориентируют их участников на необходимость применения норм ГК РФ, регулирующих вопросы возмещения вреда здоровью граждан. Тем не менее, причиненный здоровью пациента вред не всегда является условием возникновения ответственности.

Юридическое разграничение вреда, причиненного ненадлежащим оказанием медпомощи, от вреда невиновно, неизбежно причиняемого врачеванием, имеет как теоретическую, так и прикладную значимость. В последнем случае важность заключается в том, что врач-стоматолог освобождается от любых видов ответственности, в том числе и от возмещения убытков.

В правовой литературе обязательства вследствие причинения внедоговорного вреда называют деликтными. Ответственность за нарушение таких обязательств наступает в случае наличия совокупности факторов. Эта совокупность называется составом гражданского правонарушения или основанием гражданско-правовой ответственности. Указанные факторы- условия ответственности лица, причинившего вред, делятся на две группы: объективные и субъективные.

К объективным факторам относятся: наступление вреда; противоправность поведения причинителя вреда; причинная связь между поведением причинителя вреда и наступлением такового. В качестве субъективного фактора (условия) при возложении ответственности учитывается вина причинителя вреда. Вина при гражданском правонарушении представляет собой порочность воли, заключающуюся в том, что лицо совершило противоправное деяние, несмотря на то, что оно могло опасаться вредных последствий деяния и поэтому воздержаться от его совершения. Невиновность является более распространенным состоянием в обществе, поэтому представляется возможным определять вину через сопряженное понятие невиновности. Лицо считается невиновным в гражданском правоотношении, если оно обдумывает свои действия с той степенью заботливости и осмотрительности, которую от него требует право при совершении подобных действий. Все эти понятия врач-стоматолог должен понимать и четко различать, поскольку знание юридической квалификации случившегося способствует принятию мер для предотвращения профессиональной ответственности.

Правонарушение может совершаться как действиями, так и бездействием человека, которое связано с невыполнением обязанностей, возложенных на него непосредственно нормативным документом. При этом, как показывает практика, именно противоправное бездействие медработников в момент развития состояния, требующего неотложных действий, является причиной большей части неблагоприятных исходов и, соответственно, исковых заявлений. Соблюдением стандартов, врач-стоматолог, практически исключает наличие в своих действиях вины. Это обстоятельство служит существенной гарантией от привлечения к ответственности врача, добросовестно выполняющего свои профессиональные действия.

Грамотные записи в медкарте, выполненные в соответствии со стандартом медпомощи, предоставляют врачу-стоматологу множество возможностей доказательства оправданного медицинского риска. Основные надежды в любом случае и в любой спорной ситуации нужно возлагать на своевременное, правильное и скрупулезное ведение меддокументации. В противном случае это становится причиной невозможности объективно оценить ситуацию.

Ежегодно отмечается увеличение исковых дел в отношении врачей-стоматологов за некомпетентность и несоблюдение норм в профессиональной деятельности, в том числе связанных с некачественным оказанием медицинских услуг.

Претензии пациентов по поводу нарушения их прав разнообразны, но особое место среди других дел в гражданском судопроизводстве занимают дела о защите прав потребителей медицинских услуг. Так, в 2017 году в ходе изученных 100 исковых заявлений по «стоматологии» выявлено процентное соотношение дел против врачей-стоматологов разных специализаций. Оно составило:

- ортопедия - 62%,

- имплантация - 16%,

- терапия и пародонтология - 13%,

- ортодонтия - 5%,

- хирургия - 4%.

В случае, когда медицинская помощь облекается в форму предоставления платных услуг, пациент автоматически попадает под защиту «Закона о правах потребителя» Закон РФ от 7 февраля 1992 года №2300-1 «О защите прав потребителей» (ред. от 18.04.2018 г.), по которому потребитель вправе предъявить претензии и требования не только к качеству лечения, но и к личности врача-стоматолога. Таким образом, по мере упрочнения правовых норм подобные судебные иски становятся обыденным явлением, и, столкнувшись с проявлением профессиональной небрежности в сфере оказания медицинских услуг, пациенты на законных основаниях стремятся получить компенсацию за нанесенный им физический и моральный ущерб.

В ходе анализа судебных разбирательств по медицинским делам и их рассмотрению нами было установлено, что иски к врачам-стоматологам за 2017 год уступают по количеству только искам к хирургам общей практики и акушерам-гинекологам. В течение последних 5 лет возросло как общее количество конфликтов «пациент - врач-стоматолог» при оказании стоматологических услуг, так и число претензий в форме судебных исков к частным клиникам и государственным стоматологическим поликлиникам и стационарам.

Несмотря на то, что стоматология в России узкоспециализированная, и, следовательно, вероятность врачебной ошибки должна быть низкой, количество исков растёт, а суммы с каждым годом все увеличиваются. В последние годы чаще всего случаи проявления медицинской халатности и низкой компетентности специалиста в области стоматологии наблюдаются при имплантации зубов. Отсюда особенно остро встает вопрос о некачественной имплантации, хотя огромное количество обучающих курсов, профессиональной литературы и прочих учебных пособий говорит о том, что простое соблюдение планирования и проведения ортопедического лечения с применением дентальных имплантатов позволяет получить предсказуемый хороший результат.

Почти 75% исковых заявлений, поданных в связи с некачественно проведенным лечением для взыскания денежных средств и компенсации морального вреда и с защитой прав потребителя, судами удовлетворяются. Причинами, по которым суд отклонил исковые заявления можно назвать:

- нарушения плана лечения и послеоперационного периода пациентами (невыполнение рекомендаций врача-стоматолога, отказ от приема ЛП, неявка на осмотр),

- явления так называемого потребительского терроризма в стоматологии, когда клиент путём угроз или жалоб пытается неправомерно получить материальную компенсацию или скидку на оказанные услуги от клиники,

- психоневрологические заболевания.

Наиболее часто обращаются в суд по поводу отторжения имплантатов или их неправильного расположения, что сделало невозможным или крайне затруднило дальнейшее протезирование для врача-ортопеда. Что касается возмещения материального ущерба, только по 15% исковых заявлений суды не удовлетворяют требования истца, в остальных случаях сумма исковых выплат снижена.

Приведем неоднозначный пример, который благодаря юридической грамотности способствовал принятию судом решения в польз клиники.

Октябрьский районный суд г. Новороссийска Краснодарского края вынес Решение № 2-1847/2017 от 6 июня 2017 г. по делу № 2-1847/2017. ФИО обратилась в суд с иском к ООО «Клиника Немецкой Стоматологии +» о защите прав потребителя, взыскании денежных средств за некачественное оказание стоматологических услуг, взыскании убытков, компенсации морального вреда, причиненного вследствие некачественного оказания стоматологических услуг, штрафа, процентов за пользование чужими денежными средствами, судебных расходов.

В обоснование иска указано, что она проходила стоматологическое лечение зубов в ООО «Клиника Немецкой Стоматологии +» (далее - Клиника). Однако медицинские услуги были оказаны ей ненадлежащего качества и не в полном объеме, в результате чего, она, истец, вынуждена была пройти повторное лечение 35 и 37 зубов в МАУ «Стоматологическая поликлиника №3». ФИО просила суд взыскать с ответчика в ее пользу:

- средства за некачественно оказанные стоматологические услуги по лечению зубов нижней челюсти слева;

- средства в возмещение расходов по оплате медицинских услуг в МАУ «Стоматологическая поликлиника №3» за лечение 35 и 37 зубов;

- средства на восстановление зубов коронками согласно справки-расчета стоимости ортопедической стоматологической помощи, которые предстоит установить в будущем;

- компенсацию морального вреда.

- судебные расходы;

- штраф в размере 50% от суммы, присужденной судом;

- проценты за пользование чужими денежными средствами на дату вынесения решения суда.

На основании изложенного, проанализировав и оценив в совокупности добытые доказательства, суд не согласился с доводами истца ФИО о том, что врачом-стоматологом ей были оказаны некачественные стоматологические услуги по лечению зубов и поэтому с ответчика ООО «Клиника Немецкой Стоматологии +» следует взыскать оплаченные ею услуги за лечение в указанной Клинике, а также за повторное лечение в МАУ «Стоматологическая поликлиника №3» и за протезирование двух зубов в дальнейшем, а также взыскать штраф согласно ст. 13 Закона РФ «О защите прав потребителей» за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя ФИО и процентов за пользование чужими денежными средствами в порядке ст. 395 ГПК РФ.

Что касается взыскания с ответчика в пользу истца компенсации морального вреда, то сам факт наличия у истца моральных страданий, связанных с фактом отсутствия желаемого эффекта от лечения зубов, ответчиком в ходе судебного разбирательства не оспаривался. Однако обязанность возместить вред является мерой гражданско-правовой ответственности, которая применяется к причинителю вреда только при наличии состава правонарушения, включающего наступление вреда, противоправность поведения причинителя вреда, причинную связь между противоправным поведением причинителя вреда и наступлением вреда, а также вину причинителя вреда. Отсутствие хотя бы одного из перечисленных фактов препятствует удовлетворению требования о возмещении вреда, в том числе, морального.

Как установлено в судебном заседании, вина, противоправность поведения ответчика, а также причинно-следственная связь между отсутствием эффекта от лечения зубов и действиями ответчика отсутствует, что исключает возможность возложения на ответчика обязанности компенсировать причиненный истцу моральный вред. 

Таким образом, исходя из выводов, сделанных в заключении судебно-медицинской экспертизы, каких-либо нарушений оказания медицинской помощи ФИО со стороны ООО «Клиника Немецкой Стоматологии +» не установлено. Учитывая изложенное, суд посчитал, что, поскольку ООО «Клиника Немецкой Стоматологии +» истцу представлены медицинские услуги надлежащего качества и в полном объеме, в соответствии с действующими нормативным и регламентирующими документами, оснований для удовлетворения исковых требований ФИО не имеется. 
Согласно ст. 98 ГПК РФ стороне, в пользу которой состоялось решение суда, суд присуждает возместить с другой стороны все понесенные по делу судебные расходы.

Поскольку суд пришел к выводу об отсутствии правовых оснований для удовлетворения исковых требований ФИО, то и ее требования о взыскании с ответчика судебных расходов по делу также удовлетворению не подлежат. Руководствуясь статьями 194-199 ГПК РФ, суд решил: ФИО отказать в удовлетворении исковых требований ООО «Клиника Немецкой Стоматологии +» о защите прав потребителя, взыскании денежных средств за некачественное оказание стоматологических услуг, взыскании убытков, компенсации морального вреда, причиненного вследствие некачественного оказания стоматологических услуг, штрафа, процентов за пользование чужими денежными средствами, судебных расходов.