Особенности расследования неосторожных преступлений, совершенных при родовспоможении

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Санкт-Петербургский государственный университет

Кафедра уголовного процесса и криминалистики

Выпускная квалификационная работа

Особенности расследования неосторожных преступлений, совершенных при родовспоможении

студентки 2 курса магистратуры

по профилю «Медицинское право»

Патваканян Владиславы Олеговны

Научный руководитель

доцент, кандидат юридических наук

Пристансков Владимир Дмитриевич

Санкт-Петербург 2018 год



Введение

В настоящее время Российская Федерация находится в процессе ликвидации последствий тотального снижения демографического показателя, перешедших еще с XX века.

Однако такое прекрасное событие, как появление новой жизни на свет, может быть омрачено наступлением негативных последствий. Здоровье женщин и новорожденных подлежит особой охране со стороны государства, поскольку это напрямую связано с жизнеспособность граждан Российской Федерации и определением демографической политики страны.

Акушерство, будучи одной из самых древних областей медицины, динамично развивается, при этом опираясь на достижения науки в области современных технологий. Оказание полноценной помощи беременной, роженице и родильнице требует от врача безупречного клинического мышления, умения анализировать факты, выявлять их взаимосвязь, интерпретировать их с необходимой долей осторожности и достаточной степенью смелости. Профессия акушера требует глубоких познаний в различных областях медицины. Как верно отметил Э.К. Айламазян, «акушер является единственным врачом от которого зависит жизнь сразу двух пациентов, поэтому главный принцип медицины - «не навреди» - особенно актуален именно в этой профессии» Э.К. Айламазян, Б.Н. Новиков, М.С.Зайнулина, И.Т. Рябцева, М.А. Тарасова. Акушерство: учебник для медицинских вузов// Э.К. Айламазян. - 8-е изд., испр. и доп. - СПб: СпецЛит., 2014. - С.9..

При расследовании неосторожных преступлений, совершенных при родовспоможении следует руководствоваться правилами (стандартами), которые закреплены в виде нормативно-правовых актов. Однако стоит учитывать и тот факт, что данные содержимое подобных стандартов не носит исчерпывающий характер.

При этом судебное разбирательство по данным случаям всегда сопровождается особым психологическим состоянием потерпевших, а также грузом ответственности самих медицинских работников, которые в ответе не только за беременную, но и за новую жизнь.

И хотя роды издревле считаются естественным процессом, с которым женщина должна справляться сама, оказание адекватной медицинской помощи является основным необходимым условием для предотвращения наступления неблагоприятных последствий.

Актуальность работы определяется двумя аспектами. Во-первых, согласно статистическим данным оказание ненадлежащей медицинской помощи при родовспоможении занимает одну из лидирующих позиций среди неосторожных ятрогенных преступлений. Акушерско-гинекологическая область оказания медицинской помощи является одной из самых потенциально опасных по частоте возникновения неблагоприятных последствий, уступая лишь хирургии Юридические основы деятельности врача. Учебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов// Акопов В.И., Бова А.А. - М.:Эксперт-бюро-М,1997. - С.102.. Во-вторых, расследование неосторожных преступлений, совершенных при родовспоможении осложняется спецификой и сложность врачебного процесса при ведении беременности и родов.

Основные цели и задачи исследования заключаются в изучении криминалистической характеристики неосторожных преступлений, совершенных при родовспоможении, изучение и анализ следственных действий, составляющих основу расследования неосторожных преступлений, совершенных при родовспоможении, а также анализ применения и использования специальных медицинских знаний при формировании доказательственной базы при расследовании неосторожных преступлений, совершенных при родовспоможении.

Методологической основой исследования При методологической основе исследования был использован диалектический метод, который является общенаучным методом познания разного рода событий, процессов и явлений в их взаимоотношениях. Кроме того, в ходе выполнения работы были использованы методы индукции, дедукции, моделирования, анализа, синтеза, обобщения, а также формально-юридический, сравнительно-правовой и иные методы.

В первой главе автор рассматривает криминалистическую характеристику неосторожного преступления, совершенного при родовспоможении. Во второй главе автор раскрывает сущность основных следственных действий производимых при расследовании ятрогенных преступлений, совершенных при родовспоможении, а также предлагает примерную методику их проведения. В третьей главе автор рассматривает сущность использования специальных медицинских знаний при расследовании ятрогенных преступлений, а также анализирует использование итогов применения специальных знаний при расследовании неосторожных преступлений, совершенных при родовспоможении.

В заключении делаются выводы исследования и предлагаются конкретные пути решения имеющихся проблем. К работе прилагается таблица сводная таблица анализа судебно-медицинских экспертиз в области акушерства и гинекологии, а также программа установления элементов преступления.

расследование ятрогенный преступление родовспоможение



1. Криминалистическая характеристика неосторожного преступления, совершенного при родовспоможении

Неосторожное ятрогенное преступление - это достаточно сложное по своему составу событие. Для определения полной криминалистической характеристики принято выделять несколько элементов, который впоследствии складываются в структурную формулу.

Формула ятрогенного преступления отражается в следующем виде:

Преступная Ятрогения> [ Субъект (медицинский работник) • Пациент • Врачебный Процесс • (Нарушение Правил оказания МП> Ятрогенный Дефект > Ятрогения > Неблагоприятных исход) • Место • Время]- Обстановка Настольная книга следователя, отв. ред.: Коршунова О.Н., Шадрин В.С., Рук. авт. кол.: Дудин Н.П. Изд.: Юрид. центр Пресс, СПб, 2008. - С.154.

§ 1. Субъект

Первым элементом криминалистической формулы ятрогенного преступления является субъект.

Субъектом неосторожного преступления, совершенного при родовспоможении, безусловно, считается медицинский работник. В отношении родовспомогательной деятельности на этапе амбулаторного ведения беременности субъектами выступают врач акушер-гинеколог, средний медицинский персонал в лице акушера-гинеколога (акушерка), а также различного рода специалисты, которых необходимо посетить беременным женщинам на этапе сбора полного анамнеза, например, врач-лаборант, терапевт, врач-узист, стоматолог, венеролог, и иные узкие специалисты. При наличии показаний проводят медико-генетическое консультирование Э.К. Айламазян, Б.Н. Новиков, М.С.Зайнулина, И.Т. Рябцева, М.А. Тарасова. Акушерство: учебник для медицинских вузов// Э.К. Айламазян. - 8-е изд., испр. и доп. - СПб: СпецЛит., 2014. - С.64. . При поступлении беременной женщины в дневной стационар с ней продолжают работать врач-акушер гинеколог, врач-лаборант, акушеры, процедурные медицинские сестры. Следующий этап - родильный дом (стационар). На данном этапе в роли субъектов выступают врач акушер-гинеколог, врач анестезиолог-реаниматолог и педиатр-неонатолог, а также средний медицинский персонал акушер-гинеколог, процедурная медицинская сестра и младшие медицинские работники - санитары. В случае проведения кесарева сечения в операционной палате должна присутствовать бригада медиков, в которую входит врач акушер-гинеколог, акушерка, медицинская операционная сестра, анестезиолог, сестра-анестезистка и педиатр-неонатолог.

При составлении криминалистической характеристика субъекта прежде всего следует руководствоваться его профессиональными и индивидуальными качествами Пристансков В.Д. Особенности расследования ятрогенных преступлений, совершаемых при оказании медицинской помощи: Учебное пособие. СПб.: Санкт-Петербургский юридический институт Генеральной прокуратуры РФ. 2007. . Прежде всего для определения критерия «неосторожности» необходимо учитывать следующие факторы: медицинское образование, специализация, квалификация, а также профессиональные навыки и опыт.

Для анализа личности субъекта необходимо собрать полную и достоверную информацию о нём. Прежде всего необходимо изучить документы, которое подтверждают получение лицом должного образования, прохождение переаттестаций, получение категорий и вид специализации, а также получить трудовую книжку, для подтверждения факта трудоустройства. Помимо вышеуказанных фактов необходимо ознакомиться с должностными инструкциями и рекомендациями для того, чтобы установить пределы профессиональной компетенции субъекта. Сбор подобной информации позволит получить более полную характеристику субъекта и в дальнейшем сделать вывод о надлежащем или ненадлежащем исполнении им своих профессиональных обязанностей.

Как указывалось ранее, помимо профессиональных характеристик личности должны учитываться его индивидуальные качества. Прежде всего это отношение субъекта к профессии, внимательность в оказании медицинской помощи и заполнении медицинской документации; склонность к употреблению алкоголя как на рабочем месте, так и за его пределами, а также к употреблению запрещенных препаратов; устойчивость с стрессовым состояниям, а также возрастные показатели субъекта (например, в силу возраста пожилые люди склонны быстрому наступлению усталости).

Отдельно должно быть установлено соблюдение норм медицинской этики и деонтологии, то есть правила взаимодействия медицинского работника с коллегами и пациентами. К сожалению, всё чаще можно услышать о грубом отношении медицинского персонала к пациентам.

Таким образом, результат сбора полной характеристики личности субъекта должен помочь правоохранительным органам в установлении факта совершения неосторожного преступления.

§ 2. Жертва (пациент)

Жертвой, в рассматриваемых ятрогенных преступлениях обозначается пациент. Пациент - это лицо, которое обратилось в медицинское учреждение за медицинской помощью. В отношении родовспоможения это женщина, которая находится в состоянии беременности.

Пациент наряду с медицинскими работниками является активным участником взаимодействия во врачебном процессе. Следовательно, криминалистическая характеристика пациента также имеет важное значение, так как его поведение на всех стадиях врачебного процесса и его индивидуальные характеристики влияют на сам врачебный процесс.

В данном случае все пациенты обладают физиологическими особенностями, то есть находятся в состоянии беременности или уже непосредственно в процессе родов Пристансков В.Д. Теоретические и методологические проблемы расследования ятрогенных преступлений : Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата юридических наук/ Пристансков В.Д. - СПб. - 2000.. Подобные физиологические особенности относятся к факторам, которые относят пациента к группе риска.

Группа риска - это основополагающий критерий криминалистической характеристики жертвы. Группами риска называют группы населения в большей степени, чем другие, предрасположенные к различным заболеваниям Общественное здоровье и здравоохранение: учебник / Лисицын Ю.П. - 2-е изд. - 2010. - с. 128. К критериям для определения группы риска относят пол, возраст, наличие заболеваний (генетических, хронических), наличие аллергий, наследственность (то есть предрасположенность к заболеваниям), приём более четырёх лекарственных препаратов, а также образ жизни пациента (наличие ожирения, отсутствие спортивных нагрузок, употребление алкоголя, табачных изделий и наркотических средств). Также учитываются поведенческие особенности и осуществление пациентом самолечения. Например, имея повышенный гормональный фон беременные женщины проявляют излишнее недоверие к врачам, считая, что рекомендованное лечение или процедура может повредить будущему ребенку, самовольно отказываются принимать лекарственные препараты, а также редко приходят на контроль врача.

Для установления большинства критерий из группы риска медицинскому работнику достаточно провести опрос пациента, задав необходимые вопросы. Однако стоит иметь в виду, что о некоторых аспектах пациент может не знать или умышленно умолчать.

В отношении беременных женщин и женщин, которые находятся в процессе родов, выделяют особые критерии для отнесения: возраст (будущая первородящая моложе 18 лет или старше 30 лет) Э.К. Айламазян, Б.Н. Новиков, М.С.Зайнулина, И.Т. Рябцева, М.А. Тарасова. Акушерство: учебник для медицинских вузов// Э.К. Айламазян. - 8-е изд., испр. и доп. - СПб: СпецЛит., 2014. - С.64.; условия труда и быта; наличие большого количества предыдущих беременностей; многоплодная беременность; наличие предыдущих беременностей с осложнениями; соматические и инфекционные заболевания (инфекции мочеполовой системы, несовместимый резус-фактор, краснуха и пр.), заболевания половых органов (воспалительные процессы, операции на матке, наличие маточных труб); физиологические особенности женщины (узкий таз, деформации и пр.); материальное положение.

Для женщин, которые находятся в группе риска, необходим строгий контроль. Поэтому им необходимо в несколько раз чаще посещать врача-гинеколога, таким беременным назначаются дополнительные медицинские процедуры и обследования, а также в особых случаях госпитализируют в стационар на сохранение беременности.

§3. Процесс оказания медицинской помощи

Процесс оказания медицинской помощи (врачебный процесс) - это процесс, при котором происходит взаимодействие врача и пациента. Для изучения врачебного процесса, который привёл к ятрогенным дефектам, необходимо изучить каждую стадию (этап) отдельно.

Процесс оказания медицинской помощи беременных и роженицам имеет отличительные этапы.

Первый этап - амбулаторное ведение беременности. На данном этапе женщина в первые обращается в медицинское учреждение по поводу беременности. Врач-гинеколог на данном этапе обязан собрать общий и акушерско-гинекологический анамнез, при это обращая внимание на критерии группы риска. Помимо сбора анамнеза женщины проводится сбор анамнеза отца ребенка, в ходе которого оценивается его состояние здоровья, выясняется группа крови и резус-фактор, его индивидуальные характеристики ( профессия, образ жизни, материальное положение). Данные об отце ребенка заносятся в амбулаторную карту беременной в специальную графу. Однако, вместе с беременной могут проживать и иные члены семьи, и потому необходимо спрашивать об их состоянии здоровья и образе жизни (туберкулез, венерические заболевания, алкоголизм и т.п.)

При первичном осмотре беременной оценивают её общее физическое состояние измеряют рост, вес, артериальное давление, оценивают состояние молочных желез и кожных покровов, прослушивают тоны сердца, а также определяют размеры таза, срок беременности и назначают дату предполагаемых родов. На данном этапе акушер-гинеколог направляет беременную на необходимые лабораторные исследования, а также выдают направления к специалистам других направлений (терапевт, стоматолог и пр.) Акушерство: учебник для вузов / Савельева Г.М., Шалина Р.И., Сичинава Л.Г., Панина О.Б., Курцер М.А. - М. 2009. - с.320. При этом важно учесть, что первичный осмотр у врачей иных специальностей недопустим без выписки из амбулаторной карты беременной.

Далее в течении амбулаторного ведения беременности проводят акушерское обследование, как внутреннее, так и внешнее. Во внешнее акушерское обследование входит: осмотр, измерение окружности живота, пальпация, аускультация (аускультация - это выслушивание сердцебиения плода, которое производят акушерским стетоскопом, начиная со второй половины беременности). Под внутренним акушерским обследование понимается осмотр наружных половых органов, измерения состояния матки, влагалищный осмотр с помощью медицинских инструментов, измеряют окружность живота, определяют предлежание плода и его позицию.

Безусловно, самое важное - это диагностика самого факта беременности. Построить предположение о наличии беременности может практически любой врач специалист, однако, для постановки окончательных выводов необходимо консультирование врача акушера-гинеколога или акушера-гинеколога. При раннем определении беременности для врачей существует ряд преимуществ для разрешения возможных критических ситуаций. Например, возможна ранняя профилактика сосудистых нарушений, что позволяет снизить риски развития гестоза и других осложнений; возможно ранее диагностирование показаний к прерыванию беременности, в виду состояния здоровья пациента, при этом возникает больше шансов сохранить репродуктивную функцию женщины Э.К. Айламазян, Б.Н. Новиков, М.С.Зайнулина, И.Т. Рябцева, М.А. Тарасова. Акушерство: учебник для медицинских вузов// Э.К. Айламазян. - 8-е изд., испр. и доп. - СПб: СпецЛит., 2014. - С.67..

По результатам лабораторных обследований составляется полный анамнез и производится оценка факторов риска (клинический и биохимический анализ крови, химический анализ мочи, исследование гормонального профиля, инфекционный и пренатальный скрининг).

Женщина, не имеющая каких-либо отклонений по состоянию здоровья должна посещать акушера-гинеколога/врача-гинеколога по установленному графику, выраженному в неделях беременности Приказ Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 г. № 572н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)»"// СПС «Гарант». При этом на каждом посещении назначение свой набор необходимых лабораторных и диагностических обследований. Основным диагностическим обследованием является УЗИ, на котором помимо патологий плода, определяют состояние плаценты и околоплодных вод. Количество назначаемых УЗИ зависит от состоянии матери и протекания беременности.

Этап амбулаторного ведения беременности включает в себя диагностирование, обследование и лечение. На данном этапе совершается достаточной большой процент нарушений, которые в последствии приводят к нежелательным итогам.

Пациентка Б., наблюдаясь в женской консультации, на сроке 14-15 недель была отнесена к группе риска с угрозой самопроизвольного выкидыша. На сроке 20 недель перенесла респираторное вирусное заболевание, имеет диагноз «хронический бронхит». На протяжении всей беременности неоднократно переносила заболевание мочеполовой системы, вследствие чего был выставлен диагноз «хронический цистит». На сроке 32 недели в ходе проведения УЗИ было диагностировано отклонение со стороны плаценты и плода. Последний раз на приёме была на сроке 37 недель, в индивидуальной карте беременной имеется запись об отсутствии патологий. На сроке 38 недель поступила с необходимой документацией в роддом. Роды протекали без осложнений и без оперативного вмешательства. Однако ребёнок родился в крайне тяжелом состоянии, перворожденных криков не издавал, на свет не реагировал, вследствие чего было принято решение об оказании экстренной медицинской помощи. Новорожденному были выставлены следующие диагнозы: пневмония, нервно-церебральная недостаточность, асфиксия тяжёлой степени, острый конъюнктивит.

В ходе исследования обстоятельств ятрогенного события установлено следующее.

Пациентка Б. относилась к группе риска. Медицинскую помощь Б. оказывали на амбулаторном этапе: врач-акушер-гинеколог, акушер-гинеколог, терапевт. Со стороны каждого из причисленных медицинских работников имеется ряд нарушений. Прежде всего в медицинской документации, которая ведется в женской консультации, отсутствует запись о выставленном терапевтом диагнозе «хронический бронхит», анализы прикреплены не в хронологическом порядке, отсутствует оценка рисков и терапевтические отметки. Заполнение медицинской документации входит в обязанности как врача-акушера-гинеколога, так и акушера-гинеколога.

Во время беременности пациентка Б. перенесла заболевания мочеполовой системы и респираторное вирусное заболевание, следовательно ей должно было быть назначено медикаментозное лечение для устранения инфекционных процессов. Однако позже результаты УЗИ показали отклонения с стороны плода и плацента, что свидетельствует о продолжающемся инфекционном процессе в утробе матери. Имея анамнез пациентки, а также результаты анализов и УЗИ ей должно было быть назначено лечение, после полученного лечения в индивидуальной карте должна быть пометка «соответствующее заболевание пролечено», однако данная запись отсутствует. Также имеется несоблюдение сроков проведения скрининговых обследований.

Результатом отсутствия лечения инфекций, а также нарушений ведения медицинской документации является инфицирование плаценты и развитие инфекционных заболеваний у плода.

Второй этап - стационарный. Данный этап помимо обычных стационаров (роддомов) также осуществляется в отделениях патологии беременности при наличии акушерских осложнений и специализированных отделениях при соматических заболеваниях Приказ Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 г. № 572н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)»"// СПС «Гарант» . Стационарный этап подразделяется на периоды - дородовый, родовой и послеродовой периоды. На этом этапе на всех периодах очень важно соблюдать санитарно-эпидемиологические нормы. В дородовый период поступившая пациентка обязательно должна пройти санитарную обработку; одновременно с проведением санитарных процедур производится определение отделения, в котором роды будут приниматься, производиться осмотр пациентки, изучаются документы (индивидуальная карта беременной, обменная карта).

Пациентка А. Наблюдалась в женской консультации, где своевременно и полно производились все необходимые обследования, процедуры и анализы. Никаких осложнений и отклонений со стороны плода и плаценты не было выявлено, угрозы наступления во время родов таких последствий как рождение мёртвого ребёнка, разрыв матки и её последующей экстирпации специалисты женской консультации не констатировали. На сроке 34 недели у пациентки А. Начались схватки, после чего А. поступила в роддом. При поступлении в приёмном отделении был поставлен диагноз «вторичная слабость родовой деятельности, рубец на матке». Пациентка сообщила врачам о времени начала схваток, информировали о сложности ситуации с учётом рубца на матке и необходимости в проведении кесарева сечения. Однако сведения, полученные от пациентки, а также рекомендации врача-гинеколога, зафиксированные в индивидуальной карте, остались без внимания. Операция кесарево сечение была начата спустя 17 часов после начала схваток. В ходе операции произошёл разрыв матки по старому рубцу, во время операции врачом было допущено ранение левого мочеточника. Во время операции был извлечён мёртвый плод. Патологоанатомом установлено, что плод погиб интранатально от асфиксии, обусловленной патологией родового акта.

В ходе исследования обстоятельств ятрогенного события установлено следующее.

Пациентка А. относилась к группе риска: беременность 7-я; раннее проведение операций кесарева сечения; наличие пяти медикаментозных абортов, показанных после нескольких оперативных родов; наличие уреаплазменной инфекции; хроническая никотиновая интоксикация; беременность протекла на фоне угрозы прерывания.

Производя анализ действий медицинских работников роддом можно сделать вывод о допущении следующих дефектов оказания медицинской помощи в дородовый период: 1. не полно собран анамнез при поступлении в родильное отделение у пациентки с предшествующим кесаревым сечением (рубец на матке) при наличии преждевременных родов (34 недели); 2. не проведен коллегиальный осмотр беременной лечащим врачом и заведующим отделением для выработки адекватной тактики ведения родов; 3. с запозданием принято решение об оперативном родоразрешении при наличии у пациентки объективных признаков в виде слабости родовой деятельности. Кроме того имеются дефекты ведения медицинской документации: 1. информированное добровольное согласие на проведение кесарева сечения оформлено не в соответствии со ст. 32 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» (утв. ВС РФ 22.07.1993 г. №487-1); 2. в истории родов отсутствует обоснование консервативной тактики ведения родов у пациентки с рубцом на матке.

Таким образом, в данном случае было нарушение правил (стандартов) оказания медицинской помощи, что согласно которым необходим сбор полного анамнеза, проведение оперативного родоразрешения при наличии объективных причин. Нарушения правил (стандартов) привели к вышеуказанным ятрогенным дефектам, которые повлекли за собой развитие патологии, выраженной в разрыве матки, что в свою очередь стало причиной наступления неблагоприятного исхода в виде гибели плода и причинением пациентке А. тяжкого вреда здоровью, выраженного в удалении матки с невозможностью дальнейшего осуществления репродуктивной функции.

Родовой период - это период, который включает в себя не только изгнание плода, но и подготовку к внутриутробной жизни Акушерство. Национальное руководство./ Под ред. Э.К. Айламазян, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского.- «ГОЭТАР -Медиа», 2009.- с. 670.. В родовой период возможно развитие экстренных ситуаций, в период которых необходимо оперативное вмешательство (аномальная родовая деятельность, смерть роженицы при живом плоде). Сам процесс родоразрешения также имеет свои правила и стандарты, нарушение которых может привести к неблагоприятным последствиям.

Пациентка С. поступила в роддом с предвестниками родов. Согласно договору обязательного медицинского страхования ей гарантировалась медицинская помощь определённого объема и качества. В родильном отделении была оказана медицинская помощь в родах с нарушением тактики оказания акушерского пособия в родах, в результате которого у пациентки С. родился живой доношенный ребенок с повреждением правого верхнего первичного пучка плечевого сплетения - парез Эрба.

В ходе принятия у С. родов было допущено нарушение (стандартов) правил оказания медицинской помощи (Приказ Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 г. № 572н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)»"), выраженное в неверной тактике акушерского пособия при родах. Вследствие допущенного нарушения образовался ятрогенный дефект - надавливании акушеркой на живот во время потуг и продвижении плода по родовым путям. Данный дефект повлёк развитие патологии повреждение правого верхнего первичного пучка плечевого сплетения у новорожденного, что привело к неблагоприятным последствиям.

Послеродовый период - это завершающий период стационарного этапа. В послеродовом периоде происходят изменения во всём организме женщины (сокращение матки, изменение положений органов пищеварения, нормализация кровообращения). Ведение послеродового периода характеризуется в подготовке женщины к нормальной жизни, обучение грудному вскармливанию, осуществляется профилактика послеродовых осложнений, а также сохраняется здоровье новорожденного и предотвращаются возможные заболевания Акушерство. Национальное руководство./ Под ред. Э.К. Айламазян, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского.- «ГОЭТАР -Медиа», 2009.- с. 670.. К сожалению, на завершающем этапе врачебные ошибки не такое редкое явление, как хотелось бы. Допущенные ошибки на данном этапе приводят к сильнейшим психологическим травмам родильниц.

Пациентка А. Относилась к группе риска, имея в анамнезе следующие заболевания: хронический холецистит, хронический процесс в почках (мочекаменная болезнь, пиелонефрит); частые кариозные поражения зуба; левосторонний оофорит (воспаление левого яичника). На 32 неделе у беременной зафиксирована патологическая прибавка веса, поставлен диагноз «отёки беременных». Однако в медицинской документации ни один из указанных фактов не был отражён, что привело к не установлению диагноза «гестоз». Роды проходили с осложнениями, в процессе родов была изменена тактика ведения родоразрешения, было проведено оперативное вмешательство путём кесарева сечения. После родов у пациентки А. начались осложнения, на 6-е сутки после родов она скончалась вследствие полиорганной недостаточности (отёк легких, тромбы в сосудах матки, фрагментация мышечных волокон, изменение эпителия почек, паренхиматозная дистрофия миокарда, печени), обусловленной сепсисом (обнаружен золотистый стафилококк в матке и её содержимом, а также в крови; гнойный метроэнодметрит, гнойный сальпингит, фибринозно-гнойный перитонит).

Пациентка А. относилась к группе риска, указанные хронические заболевания относятся к факторам риска развития осложнений в послеродовом периоде. В послеродовом периоде имели место нарушения правил (стандартов) оказания медицинской помощи , которые привели к появлению ятрогенных дефектов, а именно : 1. не проведена профилактика послеродовых инфекций; 2. отсутствие наблюдения акушерами-гинекологами в течении 39 часов; 3. не проведено бактериологическое исследование; 4. не проведено рентгеновское исследование костей таза при диагнозе «Симфизит»; 5. запоздалая консультация врача-хирурга; 6. отсутствуют сведения о ежедневном осмотре и обработке хирургической раны.

Вышеуказанные дефекты привели к развитию патологии - развитие сепсиса, что привело к полиорганной недостаточности, что в свою очередь стало причиной наступления неблагоприятных последствий - наступление смерти пациентки А.

При оценке качества оказания медицинской помощи используется два критерия: качество исполнения (опыт, знание и навыки исполнителя) и качество соответствия (соответствие правилам (стандартам)). Также выделяют криминалистические критерии оценки качества оказания медицинской помощи: своевременность, обоснованность, достаточность, оптимальность, безопасность и результативность. В выше разобранных ситуациях мы можем наблюдать несоответствие оказания медицинской помощи в отношении нескольких критериев по отдельности на разных этапах ведения беременности, так и совокупное несоответствием всем критериям оценки качества. В случае пациентки А., которая скончалась после родов, представляется возможным говорить о несоответствии всем криминалистическим критериям, так как помощь не была оказана своевременно, не было подобрано обоснованное лечение, о достаточности, оптимальности и безопасности вовсе не приходится говорить, как следствие нулевая результативность.

§4. Факты последствия

Для того, чтобы сделать вывод о том, что неблагоприятные последствия возникли в результате действий (бездействия) медицинского работника должна обязательно установлена причинно-следственная связь. Неблагоприятные последствия могут быть обусловлены естественным развитием уже имеющихся заболеваний у беременной; неблагоприятный исход как следствие медицинского вмешательства; низкое качества оказания МП; дефект оказания медицинской помощи.

Неблагоприятные последствия в родовспоможении выражаются в виде причинения вреда здоровью или смерти беременной (роженицы) и плоду (новорожденному), увеличения материальных расходов на лечение, причинения морального вреда как самой беременной, так и её семье.

§ 5. Время и место оказания медицинской помощи

Время и место оказания медицинской помощи являются криминалистически значимыми факторами, которые могут повлиять на наступление неблагоприятных последствий. При оценке качества оказания медицинской помощи, определения причинно-следственной связи между действиями медицинских работников и наступившими последствиями эти факторы могут играть решающую роль. Так например, не всегда наступление негативных последствий связано с субъективными причинами допущения врачебных ошибок, нередко наступление нежелательного исхода вызвано и объективными причинами.

В отношении беременности и родовой деятельности время является основополагающим фактором. Проведение всех необходимых анализов, процедур и обследований должно проводиться во время в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи.

При возникновении экстренных ситуаций время и вовсе играет решающую роль. Иногда на принятие решения уходит доля секунды, так как действия следует предпринимать в условиях крайней необходимости. Например, при родоразрешении естественным путём могут возникнуть аномалии родовой деятельности или роженица может впасть в состоянии агонии, подобные показания заставляют в короткие сроки менять тактику ведения родов и производить оперативное вмешательство родоразрешения путём кесарева сечения Акушерство. Клинические лекции : учебное пособие / Под ред. проф. О.В. Макарова. - 2007. - с. 367..

Место оказания медицинской помощи также имеет важное криминалистическое значение. Выполнение определенных процедур или принятие родов у определённой категории женщин требует чёткого понимания, в каком месте необходимо проводить соответствующие действия. Например, при наличии у беременной женщины контагиозного инфекционного заболевания (туберкулез, СПИД, сифилис, грипп и т.д.) производится изоляция в обсервационном отделении или осуществляется перевод в специализированное лечебное учреждение Акушерство: учебник для вузов / Савельева Г.М., Шалина Р.И., Сичинава Л.Г., Панина О.Б., Курцер М.А. - М. 2009. - с.380..

§ 6. Обстановка

Под обстановкой оказания медицинской помощи понимаются условия, при которых данная помощь оказывается. Обстановка оказания медицинской помощи относится к объективным факторам оценки качества оказания медицинской помощи, то есть независимо от действий субъекта наличие определенных условий может влиять на наступление неблагоприятного исходя.

К данным условиями относится оказание медицинской помощи в экстренных ситуациях, по жизненным показаниям, вне стационара (роддома), а также совокупность индивидуальных характеристик беременной/ роженицы.

Например, при госпитализации беременной в роддом родовая деятельность началась в транспортном средстве. При активной родовой деятельности могут возникнуть различные аномалии, с которыми находясь в транспорте, не оснащённом специальным оборудованием, и в котором отсутствуют необходимые лекарственные препараты, очень высок риск наступления негативных последствий, которые связаны не с действием медицинского работника, а с условиях проведения родов.

Помимо вышеуказанных условий к обстановке, способствующей возникновению неблагоприятных последствий, относятся условия крайней необходимости, обоснованного риска, исполнение приказа, а также невиновное причинение вреда. Вместе с тем стоит также учитывать отсутствие и тщательность осуществление как ведомственного, так и внутреннего контроля над деятельностью в области родовспоможения.



2. Особенности расследования неосторожных преступлений, совершенных при родовспоможении

Возбуждение уголовного дела - это основополагающая стадия уголовного процесса которая подразумевает под собой принятие уполномоченным органом решения о возбуждении или об отказе в возбуждении уголовного дела. Однако сводить содержание этой стадии только к вынесению постановление о возбуждении уголовного дела неверно, поскольку на данной стадии возможна реализация конкретных задач, специфический круг процессуальных действий Уголовный процесс России: Общая часть/Под ред. В.З.Лукашевича. СПб., 2004. - С.18-19..

Уголовные дела о ятрогенных преступлениях возбуждаются при наличии материалов, которые могут содержать информацию, подтверждающую факт неадекватного оказания медицинской помощи с признаками неосторожного преступления медицинского работника в виду исполнения своих профессиональных обязанностей.

Как показывает практика уголовные дела по преступлениях, совершенным в области медицины, могут возбуждаться по заявлению потерпевшего, либо его родственников и ближайшего окружения, и крайне редко от очевидцев (свидетелей). Кроме того, возбуждение уголовного дела возможно по сообщениям из самих медицинских учреждениях при наличии раненых или травмированных пациентов, а также по сообщениях из страховых компаний, в случае если потерпевший был застрахован и обращался за выплатами.

Согласно статье 140 УПК РФ поводами для возбуждения уголовного дела могут послужить заявление о преступлении, явка с повинной, сообщение о совершенном или готовящемся преступлении, полученное из иных источников и постановление прокурора о направлении соответствующих материалов в орган предварительного расследования для решения вопроса об уголовном преследовании.

Относительно повода для возбуждения уголовного дела о преступлении, совершенном при ненадлежащем родовспоможении, то чаще всего поводом служит заявление гражданина о привлечении медицинского персонала к уголовной ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи, которое окончилось неблагоприятным исходом для беременной/ роженицы или плода/ребенка, то есть причинением последним вреда здоровью или смерти.

Кроме того, поводом для возбуждения уголовного дела может послужить сообщения из средств массовой информации (СМИ). Как показывают современные реалии при развитии интернет-сообщества случаи возбуждения уголовного дела по сообщениям из СМИ значительно увеличились, поскольку граждане стали подобным образом отстаивать свои права через освещение проблемы в широких кругах общества.

У сотрудников правоохранительных органов может возникнуть ряд существенных трудностей при расследовании неосторожных преступлений, совершенных при родовспоможении, поскольку необходимо использовать специальные знания, чтобы понимать специфику данной медицинской области. Для того, чтобы принять верное, а главное - обоснованное, решение о наличии или отсутствии достаточных данных, которые бы свидетельствовали о признаках преступления, необходимо провести углубленное и расширенное криминалистическое исследование события ятрогенного преступления.

§ 1. Особенности производства предварительной проверки

Предварительная проверка - это разновидность поисковой деятельности, которая проводится с целью выяснить имело ли место быть общественно опасное деяние и если оно совершено, то содержит ли признаки преступление. Должностное лицо, который имеет первичную информацию о возможном преступлении должно разделить информацию на два блока: 1) информация об обстоятельствах (место, время, обстановка и т.д.), 2) информация о самом источнике, от которого поступила информация. Во вторую категорию входит лицо, от которого поступила информация, иные лица, которые могут указать на людей, имеющих возможность подтвердить факт, указанный в сообщении о преступлении, документы и иные предметы, имеющие дополнительную информацию. После сбора всей возможной информации по данным блокам формируется так называемая модель события, которое имело место быть, а на основе это модели формируются криминалистические версии и разрабатываются планы их проверки. План проверки криминалистических версий включает в себя производство реальных действий, например, выход на место происшествия, осмотр места происшествия, сбор объяснений у лиц, которые располагают или могут располагать необходимой информацией, привлечение специалиста для изучения документации, проведения лабораторных исследований либо исследования объектов с последующим получением консультации от специалиста, изучение специальной литературы, нормативно-правовых актов в той области, на которую направлена предварительная проверка.

Предварительная проверка сообщения о преступлении, совершенном в области медицины обладает определенными особенностями. Согласно ч.1 ст.144 УПК РФ дознаватель, орган дознания, следователь, руководитель следственного органа вправе истребовать документы, и изымать их в установленном порядке. Вместе с тем, на практике у правоохранительных органов возникает проблема с истребованием документов, поскольку чаще всего медицинские организации отказывают в предоставлении медицинской документации ссылаясь на то, что данные документы содержат в себе информацию, которая составляет врачебную тайну.



§ 2. Особенности предварительного расследования неосторожных преступлений, совершенных при родовспоможении

Основными и результативными следственными действиями при расследовании неосторожных преступлений, совершенных при родовспоможении принято считать допрос, выемку и осмотр медицинской документации и судебно-медицинскую экспертизу.

Допрос подразумевает под собой уголовно-процессуальное следственное действие, с помощью которого следователь или дознаватель получает информацию от допрашиваемого лица с целью установления обстоятельств преступления и фиксирует её в протоколе допроса. Согласно УПК РФ в качестве допрашиваемого лица могут выступать подозреваемый, обвиняемый, потерпевший, свидетель, а также при необходимости дополнительных разъяснений ранее привлекаемые специалист и эксперт.

Основополагающей стадией допроса является его подготовка. Следователь или дознаватель может на данной стадии столкнуться с проблемой допроса при расследовании неосторожного преступления, совершенного при родовспоможении - это непосредственная специфика медицинской деятельности в области акушерства и гинекологии.

В данном случае подозреваемый, в последствии обвиняемый, основная часть свидетелей являются медицинскими работниками, которые непосредственно работают в одном учреждении. Следователь и дознаватель должен стремиться к проведению максимально эффективному допросу, соответственно для того, чтобы качественно допросить медицинских работников необходимо обладать начальными знаниями о врачебном процессе в области акушерства и гинекологии. В связи с этим для проведения допроса необходимо привлечь лицо, которое обладает специальными медицинскими знаниями в области акушерства и гинекологии, то есть специалиста. На практике специалист является медицинским работником, и из соображений корпоративной этики отказывается участвовать в непосредственном проведении допроса, однако он выполняет вспомогательную функцию, помогая следователю составить верные и корректные вопросы для допроса сотрудников медицинского учреждения.

В первую очередь предлагаем обратить внимание на особенности допроса потерпевшего или его представителя. Процессуальное лицо - представитель потерпевшего может появиться в расследовании преступления в зависимости от вида неблагоприятного исхода врачебного процесса. В качестве допрашиваемого лица может выступать как сам пациент (жертва), в случае если беременной/роженице причинен тяжкий вред здоровью и она самостоятельно может давать показания. В случае наступления летального исхода для беременной/роженицы в качестве допрашиваемого лица могут выступать родственники или её законные представители, если таковые имеются.

Прежде всего в ходе допроса потерпевшего или представителя потерпевшего необходимо установить данные о потерпевшем. Примерный перечень вопросов, которые может задать следователь, следующий:

1. Необходимо установить анкетные данные потерпевшего (ФИО, возраст, профессия, место проживания и т.д.).

После установления анкетных данных необходимо перейти к установлению данных, характеризующих потерпевшего, как личность.

1. Какой образ жизни ведет потерпевшая?

2. Имеются ли у нее пагубные привычки (алкоголь, табакокурение, наркотики)?

3. Страдала ли потерпевшая ожирением или анорексией?

4. Имеет ли потерпевшая какие-либо хронические заболевания?

5. Страдает ли потерпевшая какими-либо аллергическими реакциями?

6. Каковы бытовые условия проживания потерпевшей?

7. С кем проживает потерпевшая?

8. Имеют ли родственники потерпевшей какие-либо хронические заболевания?

9. На каком сроке беременности потерпевшая встала на учет?

10. Была ли беременность первой?

11. Была ли беременность многоплодной или одноплодной?

12. Страдала ли потерпевшая токсикозом, отеками, повышенным или пониженным давлением?

13. Как часто потерпевшая посещала врача, ведущего беременность, и иных специалистов?

14. Принимала ли потерпевшая какие-либо лекарственные средства по назначению врача?

15. Занималась ли потерпевшая самолечением?

16. Все ли рекомендации врача выполняла потерпевшая?

17. Жаловалась ли потерпевшая на своё самочувствие? и т.д.

Следователю необходимо учесть, что потерпевшей является лицо женского пола, которое находится в периоде гормональной перестройки, в процессе вынашивания ребенка, а следовательно реакция на лекарственные препараты может вызывать различные последствия, в том числе смерть, как беременной роженицы, так и плода/новорожденного.

Беременность может быть фактором, влияющим на наступление неблагоприятных для пациентки последствии?. Во время беременности возрастает чувствительность женщины к определенным лекарствам, которые могут также оказывать побочное воздействие на плод (например, большие дозы тетрациклина оказывают повреждающее действие на печень только у беременных, а также отрицательно влияют на образование костей и зубов у плода). Из-за приема некоторых лекарств возможна интоксикация плода с последующим возникновением дефектов развития В.Д. Пристансков. Ятрогенные преступления: понятия, подходы к исследованию. Монография// В.Д. Пристансков.- СПб.,2005. - с.170-171 .

Пристальное внимание следователь должен обратить на то, как проводилось амбулаторное ведение беременности, и как проводилось родоразрешение: в каком медицинском учреждении и когда проводилось полное обследование беременной; в каком медицинском учреждении беременная состояла на учете; каковы были сроки беременности; проводилось ли беременной какое-либо медикаментозное лечение; направлялась ли беременная в стационар; были угрозы выкидыша; были ли патологии у плода; если были, то с чем они связаны; каков был поставлен срок для родоразрешения; было показано родоразрешение путем кесарева сечения; если да, то по какой причине; в какое медицинское учреждение поступила беременная для родоразрешения; какова была тактика родоразрешения; где проводилась послеродовая реабилитация, какие мероприятия она в себя включала; оказывалась ли медицинская помощь новорожденному; при каких обстоятельствах и на какой стадии наступил неблагоприятный исход; какие объяснения были даны потерпевшей и её родственникам о причине наступления неблагоприятного исхода; мнение потерпевшей стороны о полученных объяснениях, имеются ли у них возражения; когда и по какой причине возникла точка зрения о наличии факта ненадлежащего оказания медицинской помощи и о неправильных действиях медицинских работников (желательно с указанием на предполагаемых лиц); может ли потерпевшая или ее родственники обозначить, какие действия привели к наступлению неблагоприятного исхода после оказания медицинской помощи; могут ли потерпевшая или её родственники назвать причину ненадлежащего выполнения медицинским работником своих профессиональных обязанностей Курс криминалистики: В 3 т. Т. II. Криминалистическая методика: Методика расследования преступлений против личности, общественной безопасности и общественного порядка /Под ред. О.Н. Коршуновой и А.А. Степанова. - СПб.: Изд-во «Юридический центр Пресс», 2004.- С. 545-547..

К сожалению, на практике симптомы многих болезней могут упущены врачами акушерами-гинекологами, по причине общего недомогания беременных. Врачи-узисты могут не рассмотреть серьезные патологии у плода, если беременная страдает многоводием. Назначение дополнительных генетических тестирований чаще всего не производится. В связи с этим необходимо выяснить, какова была реакция медицинского работника на жалобы беременной/роженицы, какие меры были предприняты для выяснения причины жалоб, в полном ли объеме проводилось исследование плода.

На стадии выяснения обстоятельств наступления неблагоприятного исхода, очень важно учесть, что для потерпевшей и её родственников тяжело отвечать на вопросы, поскольку радостное для семьи событие, обернулось печальным исходом. Поэтому вопросы должны быть сформулированы максимально корректно, четко и доступно для понимания для того, чтобы избегать повторений.

Далее необходимо перейти к допросу свидетелей. Показания свидетелей играют важную роль в понимании общей картины произошедших событий.

В качестве свидетелей в расследовании уголовных дел по ятрогенным преступлениям могут выступать: медицинские работники учреждения, в котором наблюдалась беременная/роженица, соседи по палате в родильном доме, а также родственники и знакомые, которые могут обладать интересующей следователя или дознавателя информацией.

Медицинских работников можно разделить на четыре условных группы: 1) медицинские работники, которые непосредственно оказывали медицинскую помощь (врач акушер-гинеколог, акушерка, врач-узист, неонатолог и т.д.), 2)медицинские работники, которые занимаются организацией врачебного процесса (например, заведующий женской консультацией, главный врач в женской консультации, заведующий родильным домом и т.д.) 3) медицинские работники, осуществляющие функции вспомогательного характера (процедурная медицинская сестра, медицинская операционная сестра, сестра-анестезистка, санитарные работники), 4) медицинские работники, не участвовавшие во врачебном процессе в отношении конкретной беременной/ роженицы, однако могущие дать профессиональную характеристику личности, выступающей в качестве подозреваемого или обвиняемого.

Кроме того, при беременности, отягощенной различного вида осложнениями, например, наличие генетических заболеваний у плода, хронических заболеваний у беременной/роженицы следователь или дознаватель может привлечь и допросить в качестве свидетеля специалиста.

Необходимо учесть, что информация, полученная от медицинских работников имеет определенный характер, поскольку допрашиваемые лица могут давать показания, используя терминологию из области акушерства и гинекологии, а также полагаясь на свой личный опыт. Кроме того, как уже отмечалось выше, медицинские работники чаще всего следуют корпоративной этикой, отказываясь давать показания не в пользу коллег, а иногда и вовсе умышленно скрывают факты допущенных нарушений. Более того, важно обратить внимание, что существует множество различных тактик ведения беременности и родов, и потому необходимо учитывать тот факт, что у каждого медицинского работника могут быть различные взгляды на одну и ту же ситуацию. Для того, чтобы следователю и дознавателю верно определить круг лиц, обладающих информацией по обстоятельствам уголовного дела необходимо привлечь специалиста, обладающего знанием процесса ведения беременности и родов.

При допросе медицинских работников в качестве свидетелей необходимо установить следующее:

1) Какова была тактика ведения беременности и родов?

2) Насколько обоснована была выбранная тактика?

3) Имелись ли предпосылки для смены тактики ведения беременности и родов?