Особенности расследования неосторожных преступлений, совершенных при родовспоможении

4) Имелись ли какие-либо заболевания у беременной/роженицы и плода/новорожденного?

5) Каков необходимый объем медицинских исследований?

6) В полном ли объеме проводились медицинские исследования?

7) Какие медицинские исследования проводились беременной на стадии амбулаторного ведения беременности?

8) Что послужило причиной возникновения ятрогенного дефекта (дефекта оказания медицинской помощи) и в последствии развития ятрогении?

9) Можно ли было избежать неблагоприятных последствий?

10) Если, да, то каким образом?

11) Имели ли какие-либо особенности протекания беременности?

12) Если имелись, то какова причина их возникновения?

13) Наблюдалась ли роженица у врачей иных специальностей?

Кроме того, следователю/ дознавателю необходимо выяснить проводились ли проверки обоснованности выбранной тактики и методики ведения беременности и родов, каковы выводы врачебной комиссии, каковы заключения медицинских экспертов по поводу качества оказанной медицинской помощи Курс криминалистики: В 3 т. Т. II. Криминалистическая методика: Методика расследования преступлений против личности, общественной безопасности и общественного порядка /Под ред. О.Н. Коршуновой и А.А. Степанова. - СПб.: Изд-во «Юридический центр Пресс», 2004. -С. 543..

Как уже было обозначено выше, кроме медицинских работников, в качестве свидетелей могут быть допрошены родственники и знакомые беременной/роженицы, соседи по палате в родильном доме, а также можно допросить пациентов, наблюдающихся у тех же медицинских работников, с целью получить информацию о личности медицинского работника и его отношения к выполняемым профессиональным обязанностям.

В отношении допроса указанных лиц сформулированы следующие вопросы:

1) Какой образ жизни вела беременная/роженица?

2) Есть ли в её окружении люди с тяжелыми хроническими заболеваниями?

3) Имелись ли у нее вредные привычки?

4) Соблюдала ли она предписания врача акушера-гинеколога?

5) Занималась ли беременная самолечением?

6) На каком сроке беременности беременная встала на учет?

7) На каком сроке беременности поступила в родильное отделение?

8) Поступали ли жалобы от беременной/роженицы?

9) Страдала ли беременная от токсикоза, отеков или артериального давления?

10) Переносила ли она какие-либо заболевания во время беременности?

11) Назначались ли ей какие-либо дополнительные процедуры?

12) Были ли показано кесарево сечение?

13) Если да, то по какой причине?

14) Высказывала ли беременная/роженица мнение об оказываемой ей медицинской помощи?

15) Каковой было физическое и психическое состояние беременной/роженицы?

Для установления характеристики медицинских работников ведущих беременность и роды можно обозначить следующий круг вопросов:

1) Каков опыт работы у конкретного медицинского работника?

2) Насколько он доброжелателен и внимателен по отношению к пациентам?

3) Как частно он контактирует с пациентами?

4) Предлагает ли он вариативность методов лечения?

5) Прислушивается ли он к точке зрения пациента?

6) Соблюдает ли он нормы этики? И т.д.

Далее необходимо перейти к допросу основного лица - подозреваемого.

Допрос подозреваемого целесообразно проводить после допроса потерпевшего и хотя бы нескольких свидетелей, для того, чтобы обладать основным массивом информации по уголовному делу. Перед допросом подозреваемого следователю или дознавателю необходимо выбрать тактику допроса, изучить нормативно-правовые акты, регулирующие акушерство и гинекологию, медицинскую и справочную литературу для того, чтобы он прошел как можно эффективней. Тактику можно выбрать исходя из допросов потерпевшей и свидетелей относительно личности подозреваемого. К моменту начала допроса следователь должен сформулировать примерные версии расследуемых событий для того, чтобы понимать, в каком ключе вести допрос. Особенностью допроса подозреваемого по делам о неосторожных ятрогенных преступлениях является максимальная детализация его показании?. Вначале желательно дать возможность подозреваемому в свободном рассказе изложить очень подробно все обстоятельства события, задавая лишь только уточняющие вопросы. После этого желательно с участием специалиста (эксперта) допросить по вопросам, интересующим следствие В.Д. Пристансков. Ятрогенные преступления: понятия, подходы к исследованию. Монография// В.Д. Пристансков.- СПб.,2005. - с.180..

Предполагаемый список вопросов для допроса в качестве подозреваемого можно разделить на несколько блоков. Первый блок вопрос должен касаться характеристики личности подозреваемого.

1) ФИО подозреваемого

2) Возраст подозреваемого

3) Должность/профессия подозреваемого

4) Где и как давно он получал медицинское образование в области акушерства и гинекологии?

5) Где и как давно подозреваемый проходил курсы по повышению квалификации или повторную аттестацию?

6) Каков опыт работы?

7) Как давно подозреваемый работает в конкретном медицинском учреждении?

8) Каково отношение к профессиональной деятельности?

9) Имеются ли пагубные привычки?

Второй блок вопросов должен касаться беременной/роженицы.

1) На каком сроке беременности беременная встала на учет?

2) Имелись ли у беременной хронические заболевания?

3) Имелись ли у беременной физиологические особенности?

4) Имелись ли аллергические реакции на лекарственные препараты?

5) Имелись ли какие-либо особенности протекания беременности?

6) Были у беременной признаки гестоза?

7) Как часто беременная посещала медицинское учреждение?

8) Какие виды обследований проходила беременная/роженица?

9) Каковы их результаты?

10) Какова была тактика ведения беременности и родов?

11) Назначались ли беременной какие-либо лекарственные препараты или витаминные комплексы?

12) Если да, то в связи с чем?

13) Поступали ли жалобы от беременной/роженицы касаемо её состояния здоровья?

14) Если да, то какова была реакция подозреваемого на данные жалобы? и т.д.

Третий блок вопросов должен непосредственно касаться расследуемых событий.

1) В каком состоянии и на каком сроке беременная поступила в родильный дом?

2) В случае разрешения родов путем кесарева сечения, было ли оно запланированными или экстренными?

3) В каком порядке проводились медицинские мероприятия?

4) На какой стадии был допущен ятрогенный дефект?

5) Когда развилась ятрогения?

6) В какой момент наступил неблагоприятный исход?

Соблюдая заранее составленный план допроса следователь/дознаватель сможет уличить подозреваемого в умышленном искажении фактов Пристансков В.Д. Криминалистическая теория расследования ятрогенных преступлений, совершаемых при оказании медицинской помощи.// В.Д. Пристансков. - СПб, 2007. - С. 290-291..

После того, как следователь/дознаватель вынес постановление о привлечении лица в качестве обвиняемого, статус подозреваемого по уголовному делу сменяется на статус обвиняемого. После вынесения данного постановления необходимо проводить повторный допрос лица только уже в ином статусе. Допрос обвиняемого отличается от допроса подозреваемого целью допроса. Следователь/ дознаватель уже не занимается подтверждение или опровержением следственных версий, поскольку на данном этапе следственная версия должна быть четко обозначена, в виду того, что обвинение предъявляется в отношении конкретного преступления со всеми его характеристиками. При допросе лица в качестве обвиняемого следователи или дознаватель должен собрать необходимые доказательства, которые подтверждали бы виновность обвиняемого медицинского работника. В виду того, что обвиняемый может умышленно искажать события или предлагать ложные версии, а также менять версии события следователь должен уметь грамотно, корректно и с применением специальных знаний задавать интересующие его вопросы. Для проведения допроса обвиняемого также может быть привлечен специалист, обладающий специальными знаниями в области акушерства и гинекологии. Показания должны записываться подробно, с уточнением технологии медицинских мероприятии?, медицинских терминов, аргументации принятых решении? по выбору диагностических исследовании?, методов и тактики, преемственности, реабилитации В.Д. Пристансков. Ятрогенные преступления: понятия, подходы к исследованию. Монография// В.Д. Пристансков.- СПб.,2005. - с.185..

Чаще всего, на данном этапе медицинские работники отрицают свою виновность, ссылаясь на стечение обстоятельств или физиологические особенности потерпевшей, или говорит об отсутствии преступного деяния в виду объективных обстоятельств субъективного характера.

Министерством здравоохранения и социального развития разработаны стандарты оказания медицинской помощи в области акушерства и гинекологии с учетом экстренных случаев, отступать от стандарта оказания медицинской помощи медицинский работник не имеет права. Единственные условия, в которых медицинский работник мог отойти от стандарта, это обстоятельства крайней необходимости Курс криминалистики: В 3 т. Т. II. Криминалистическая методика: Методика расследования преступлений против личности, общественной безопасности и общественного порядка /Под ред. О.Н. Коршуновой и А.А. Степанова. - СПб.: Изд-во «Юридический центр Пресс», 2004. -С. 520..

Чаще всего сторона защиты ссылается именно на обстоятельства крайней необходимости, выбирая данную версию, как основную.

Для того, чтобы установить имели ли место обстоятельства крайне необходимо учитывать: обстановку, наличие действительной опасности угрозы жизни и здоровью, своевременность действий, отсутствие возможности устранить угрозу иными способами, соразмерность вреда по обстоятельствам деяния. Важно иметь в виду, что согласно ст. 39 УК РФ необходимо, чтобы причиненный вред был меньше вреда предотвращенного.

Следующая версия, к которой может прибегнуть сторона защиты - это наличие условий обоснованного риска.

Согласно ст. 41 УК РФ определяются пределы (условия) правомерности риска, при которых уголовная ответственность исключается: не является преступлением причинение вреда охраняемым законом интересам при обоснованном риске для достижения общественно полезной цели; риск признается обоснованным, если указанная цель не могла быть достигнута не связанными с риском действиями и лицо, допустившее риск, предприняло достаточные меры для предотвращения вреда; риск не признается обоснованным, если он заведомо был сопряжен с угрозой для жизни многих людей, с угрозой экологической катастрофы или общественного бедствия.

Профессия врача и особенно некоторые её специальности предусматривает риск, ибо главная задача медицины, - оказание помощи больному, нередко требует неординарных действий с учетом древней заповеди "не навреди". Рискованные действия врача в сложных экстремальных ситуациях встречаются повседневно Акопов В.И. Правовые аспекты оказания медицинской помощи в условиях обоснованного риска [Электронный ресурс]/ В.И. Акопов // Науч.-культ. журн. Relga.-2018.-№04. -Режим доступа: http://www.relga.ru/Environ/WebObjects/tgu-www.woa/wa/Main?textid=4984&level1=main&level2=articles.

И. В. Ившин отмечает, что в отличие от крайней необходимости, при которой в соответствии со ст. 39 УК РФ требуется, чтобы вред, фактически причиненный, был меньше вреда предотвращенного, при обоснованном риске ограничений в размере вреда не предусмотрено Ившин И. В. Обстоятельства, исключающие преступность деяния в сфере профессиональной медицинской деятельности // Мед. право. 2006. N 1. - С.33-38..

В процессе допроса обвиняемого необходимо установить, изучал ли он беременную/роженицу на предмет патологий, производил ли он подобные данной ситуации медицинские мероприятия ранее. Кроме обвиняемого следует допросить на предмет того, были ли им соблюдены все аспекты так называемого объективного критерия: перемещение пациента в отделение патологии, подготовка необходимого оборудования для принятия родов в экстренной ситуации и необходимых лекарственных препаратов, установление возможной принадлежности беременной или роженицы к группам риска и т.д.

Следователем не может игнорироваться позиция медицинских работников по данному вопросу, т. к. в ряде случаев медицинские работники действительно идут на риск ради сохранения жизни и здоровья пациентов. Только обладая всесторонним представлением о специфике обоснованного риска в медицинской деятельности, следователь может определить, исключается ли противоправность деяния в том или ином рассматриваемом материале предварительной проверки сообщения о преступлении Саранцев К. А. Медицинский риск как разновидность обоснованного риска и особенности его оценки при расследовании преступно-ненадлежащего оказания медицинской помощи //"Российский следователь", 2013. - N3. - с.10-12..

Российское уголовное законодательство предполагает невиновное причинение вреда. Согласно ст. 28 УК РФ деяние признается совершенным невиновно, если лицо, его совершившее, не осознавало и по обстоятельствам дела не могло осознавать общественной опасности своих действий (бездействия) либо не предвидело возможности наступления общественно опасных последствий и по обстоятельствам дела не должно было или не могло их предвидеть; деяние признается также совершенным невиновно, если лицо, его совершившее, хотя и предвидело возможность наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия), но не могло предотвратить эти последствия в силу несоответствия своих психофизиологических качеств требованиям экстремальных условий или нервно-психическим перегрузкам.

Соответственно сторона защиты, выдвигая версию о несчастном случае, должна доказать, что у обвиняемого не было возможности предвидеть и предотвратить наступление неблагоприятных последствий. При таких обстоятельствах следователь вновь должен прибегнуть к помощи специалиста для того, чтобы установить, можно ли было предвидеть и предотвратить наступившие неблагоприятные последствия, по какой причине со стороны обвиняемого не были предприняты необходимые действия. Кроме того, в допросе обвиняемого необходимо задать последнему вопросы следующего характера:

Как уже отмечалось выше, невиновным причинением вреда признаются те случаи, когда лицо, его совершившее, хотя и предвидело возможность наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия), но не могло предотвратить эти последствия в силу несоответствия своих психофизиологических качеств требованиям экстремальных условий или нервно-психическим перегрузкам Настольная книга следователя, отв. ред.: Коршунова О.Н., Шадрин В.С., Рук. авт. кол.: Дудин Н.П. Изд.: Юрид. центр Пресс, СПб, 2008, - С.144..

М.Г. Сердюков пишет о состоянии «операционного транса», представляющего собой не находчивость врача при столкновении с аномалией организма или течения заболевания Сердюков М. Г. Судебная гинекология и судебное акушерство. - М., 1964. - С. 284..

Обвиняемый может ссылаться на продолжительные ночные дежурства и как следствие недосыпы, которые ведут к замедлению мыслительных процессов и реакций, необходимость действия в экстремальной ситуации, с которой в силу своего опыта он ещё ранее не сталкивался, а также наличие панической атаки во время непредвиденной ситуации. Для того чтобы доказать нестабильное психофизиологическое состояние обвиняемого в момент расследуемых событий необходимо назначить психолого-психиатрическую экспертизу.

В случае, если обвиняемый ссылается на наличие обстоятельств, предусмотренных ст.28 УК РФ, последнему необходимо задать следующие вопросы:

1) Почему обвиняемый счёл ситуацию экстремальной?

2) Были ли у него ранее подобные ситуации?

3) В связи с чем обвиняемый считает себя неспособным предотвратить последствия.

Результаты допроса обвиняемого должны как можно более детально фиксироваться в протоколе допроса обвиняемого, для того чтобы суд мог в полной мере оценить обстоятельства события преступления, а также для обнаружения расхождений в показаниях в качестве подозреваемого.

Кроме того, целесообразно провести очную ставку между потерпевшей и подозреваемым/обвиняемым, поскольку их показания могут кардинально отличаться друг от друга. В ходе очной ставки следователь/дознаватель вновь может задать интересующие его вопросы для устранения расхождений в показаниях. Также обвиняемому могут быть предъявлены медицинские документы, полученные при выемке и осмотре в медицинском учреждении.

Согласно ч.1 ст.183 УПК РФ выемка - это следственное действие, которое производится при необходимости изъятия определенных предметов и документов, имеющих значение для уголовного дела, и если точно известно, где и у кого они находятся. Согласно ст.176 УПК РФ осмотр документов - это уголовно-процессуальное действие, которое производится с целью обнаружения следов преступления, выяснения других обстоятельств, имеющих значение для уголовного дела.

Выемка и осмотр медицинской документации должны происходить как можно раньше, поскольку возможна фальсификация и уничтожение, важных с доказательственной точки зрения документов.

По документам можно обнаружить следы ятрогенного дефекта, ятрогении, их сокрытия, установить конкретные лекарства, процедуры, манипуляции, вмешательства, обусловившие ятрогенную патологию и неблагоприятный исход, т. е. получить информацию о важных обстоятельствах деяния с признаками преступления.

Медицинскую документацию можно разделить на четыре группы: нормативную (законы, указы Президента РФ, постановления Правительства РФ, распоряжения министра здравоохранения и т. д.), регулирующую отношения в сфере охраны здоровья граждан; административную (положения, приказы, распоряжения и т. д. по ЛПУ), относящуюся к профессиональной медицинской деятельности; технологическую (медицинские стандарты, рекомендации, методические пособия, руководства, инструкции, аннотации и т. д.), регулирующую процесс оказания медицинской помощи; производственную (по оказанию медицинской помощи), в которое фиксируются сведения о процессе оказываемой медицинской помощи В.Д. Пристансков. Ятрогенные преступления: понятия, подходы к исследованию. Монография// В.Д. Пристансков.- СПб.,2005. - с.47..

Производственная медицинская документация - это система документов установленной формы, предназначенных для фиксации данных об особенностях организма пациента, а также о проводимых в отношении него медицинских мероприятиях и их результатах Приказ Министерства здравоохранения СССР от 04.10.1980 г. №1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения»// СПС Гарант..

Приказом Министерства Здравоохранения СССР закреплена унифицированная система типовой медицинской документации. Согласно Приказу Министерства здравоохранения ССС от 04.10.1980г. «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» в области акушерства и гинекологии в медицинских учреждений ведется:

o Медицинская документация, используемая в стационарах

- Журнал учета приема беременных, рожениц и родильниц (форма 002/у),

- Медицинская карта прерывания беременности (форма 003-1/у),

- История родов (форма 096/у),

- История развития новорожденного (форма 097/у),

- Журнал записи родов в стационаре (форма 010/у),

- Журнал отделения (палаты) для новорожденных (форма 102/у)

o Медицинская документация, используемая в поликлиниках (амбулаториях)

- Индивидуальная карта беременной и родильницы (форма 111/у),

- Журнал записи родовспоможения на дому (форма 032/у),

- Врачебное заключение о переводе беременной на другую работу (форма 084/у),

- Тетрадь учета на дому участковой (патронажной) медицинской сестры (акушерки) (фора 116/у),

- Обменная карта родильного лома, родильного отделения (форма 113/у),

- Справка о временной нетрудоспособности в связи с бытовой травмой, операцией аборта (форма 095-1/у),

- Медицинское свидетельство о рождении (форма 103/у),

- Врачебное свидетельство о смерти (форма 106/у),

- Свидетельство о перинатальной смерти (форма 106-2/у)

Помимо перечисленных выше медицинских документов следователь может изъять журналы проведения инструментальных и лабораторных исследований, журналы летальных исходов и другую учетную документацию, которая ведётся в медицинских учреждениях, специализирующихся на акушерстве и гинекологии.

Для проведения выемки и осмотра медицинской документации следователь может привлечь специалиста, обладающего знаниями в области акушерства и гинекологии. Кроме того специалист должен обладать знаниями по процедуре отражения процесса оказания акушерской и гинекологической помощи в производственной документации.

В медицинской документации содержится информация об оказанной медицинской помощи беременной/роженице, можно сделать вывод о том, на каком этапе оказания медицинской помощи возникла ятрогения, установить лицо, виновное в образовании ятрогенного дефекта, ответить на вопрос: Имелась ли реальная возможность избежать неблагоприятного исхода?» и многие другие сведения.

На основании заключения специалиста следователь получает информацию о том, в каких документах содержится информация, способная подтвердить или опровергнуть имеющиеся следственные версии, а также в какой форме и какие документы следователю необходимо изъять из медицинского учреждения. Как уже отмечалось выше, в связи с наступлением неблагоприятных последствий медицинская документация может подвергаться фальсификации и уничтожению. В связи с этим, специалист с точки зрения имеющихся у него знаний может указать следователю на недочеты в медицинской документации, на наличие подчисток, исправлений и корректировки данных. Важно учесть тот факт, что большая часть врачебного процесса фиксируется в медицинской документации незамедлительно и нередко в нескольких документах.

Как уже говорилось выше, выемка производится при необходимости изъятия предметов и документов, имеющих значение для расследования, в том случае, если известно, где они находятся. Таким образом, если следователю стала доступна информацию о том, какие медицинские документы необходимо получить и откуда их необходимо получить, следователь может принимать решения о производстве выемки.

Осмотр медицинской документации и исследование информации, содержащей в ней, помогает следователю разобраться в этапах врачебного процесса, составить предполагаемую схему исследуемых событий. При изучении амбулаторной карты беременной, обменной карты родильного дома можно установить верно ли выбрана тактика ведения беременности и родов, верно ли установлены клинические диагнозы, диагностированы ли патологии, имелись ли ошибки в диагностировании, проводились ли все возможные способы и виды диагностирования. При осмотре медицинских документов детально проанализировать форму и содержание документов. Предварительный осмотр медицинских документов позволяет сделать выводы о наличии исправлений, корректировок и подчисток. Окончательный вывод о наличии исправлений, корректировок и подчисток можно получить из заключения документарной технико-криминалистической судебной экспертизы. Технико-криминалистическая экспертиза проводится с целью установления способа изготовления или подделки документа. Предметом данной экспертизы являются фактические обстоятельства, связанные с исполнением документов, отождествлением материалов документов и средств их изготовления, устанавливаемые на основе специальных познаний. Технико-криминалистическая экспертиза документов [Электронный ресурс]: НИИ судебных экспертизы. - Режим доступа: http://szexpertiza.ru/tehniko-kriminalisticheskaya-expertiza.html При этом эксперт оценивает соблюдение правил оформления медицинских документов в области акушерства и гинекологии, соответствие объема и качества информации требованиям к ведению документов.

В ходе технико-криминалистического исследования решаются диагностические, идентификационные и классификационные задачи. К диагностическим задачам относятся:

- установление способа изготовления документа (машинописный, рукописный, ксерокопирование),

- наличия и способа изменения текста документа (подчистки, дописки, вытравливание),

- установления первоначального текста (восстановление невидимых и слабо видимых записей),

- установка времени составления документа.

К идентификационным задачам относятся:

- соотнесения частей к одному документу,

- установлению использования изделий и материалов при изготовлении медицинского документа,

К классификационным задачам относится установление факта принадлежности конкретного объекта к определенной группе в соответствии с существующей классификацией Технико-криминалистическая экспертиза документов [Электронный ресурс]: НИИ судебных экспертизы. - Режим доступа: http://szexpertiza.ru/tehniko-kriminalisticheskaya-expertiza.html.

Перед судебно-техническим экспертом можно поставить следующие вопросы:

1) Имеются ли в документах признаки, указывающие на возможность фальсификации?

2) Если да, то какие именно (исправления, подчистки, дописки)?

3) Имеется ли возможность восстановить текст первоначальной записи?

4) Каково содержание залитых, зачеркнутых и замазанных записей?

5) В одно или разное время выполнен весь текст документа?

6) Какая информация содержалась в первоначальной записи; когда был составлен документ и т.д. Криминалистика / Под ред. Т.А. Седовой, А. А. Эксархопуло. - СПб.: Изд-во Лань, 2001.- с.122..

Осмотр медицинской документации позволяет установить, что оформление медицинских документов чаще всего не соответствует установленным нормам, и к сожалению, неряшливое и недобросовестное заполнение медицинской документации встречается довольно часто. В оформлении медицинской документации можно обнаружить следующие недостатки: нарушение порядка ведения записей, сами записи ведутся неаккуратно, рукописные записи чаще всего нечитаемые. В содержательной части медицинских документов можно обнаружить недостатки в собранном анамнезе, неверное установление сроков беременности, несвоевременное проведение исследований, краткое описание симптомов.

Кроме того, вопреки тому, что медицинскую документацию необходимо заполнять непосредственно во время после медицинских мероприятий, чаще всего медицинская документация может заполняться спустя некоторое время. По этой причине могут возникнуть непреднамеренные искажения информации, в виду свойств человеческой памяти, так и умышленное изменение каких-либо сведений Кошелева, И. С. Медицинская документация как объект исследования при расследовании уголовных дел в отношении медицинских работников / Кошелева И. С. // Российский следователь. - 2010. - N 4. - С. 6.

.

Недостатки ведения и оформления медицинской документации могут препятствовать установлению обстоятельств, подлежащих доказыванию. Именно по этой причине выемку и осмотр медицинских документов необходимо проводить незамедлительно.



3. Использование специальных медицинских знаний при расследовании неосторожных преступлений, совершенных при родовспоможении

По причине особенности сферы расследуемых преступлений большинство из них невозможно раскрыть без проведения экспертиз и участия специалистов. В связи с этим роль специальных знаний при расследовании ятрогенных преступлений невероятно высока.

А.А. Эйсман отмечал, что под специальными знаниями необходимо понимать не общеизвестные, не общедоступные, не имеющие массового распространения знания, которыми располагает ограниченный круг специалистов Эйсман А.А. Заключение эксперта (Структура и научное образование). М.: Юрид.лит.,1967 -.С.91.. Однако, различные теоретики предлагали и иные подходы к определению специальных знаний.

Согласно ст. 2 Федерального Закона «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» задачей судебно-экспертной деятельности является установление обстоятельств, подлежащих доказыванию по уголовному делу.

Участие специалиста, обладающего знаниями в области акушерства и гинекологии на стадии досудебного производства - это залог проведения полного и досконального расследования неосторожных преступлений, совершенных при родовспоможении.

Следователь может привлечь специалиста при проведении предварительной проверки заявления о факте неадекватного оказания медицинской помощи врачом акушера-гинекологом и другим медицинским персоналом, которое повлекло неблагоприятные последствия для беременной/роженицы, плода/новорожденного - причинение смерти или тяжкого вреда здоровью. По результатам судебно-медицинских исследований следователь, дознаватель или прокурор могут принять решение относительно возбуждения или отказа в возбуждении уголовного дела.

При предварительном расследовании неосторожного преступления, совершенного при родовспоможении применение специальных знаний помогает получить информацию об обстоятельствах ятрогенного преступления и причастности конкретного медицинского работника к его совершению.

Применение специальных знаний возможно в двух вариациях: привлечение к участию в расследовании уголовного дела специалиста, а также назначение и проведение судебно-медицинской экспертизы.

Разница между специалистом и экспертом проявляется в том, что специалист не проводит экспертных исследований. Основные задачи специалиста - помощь в обнаружении и изъятии доказательств по делу, помощь при проведении допроса медицинских работников, помощь в составлении вопрос для судебно-медицинских экспертов и разъяснение следователю основ в области акушерства и гинекологии.

§ 1. Привлечение специалиста к проведению следственных действий и получение его заключения

Следователю или дознавателю необходимо привлекать специалиста к участию в следственных действия на стадии предварительной проверки сообщения о преступлении. По итогам данной проверки должно быть принято решение о возбуждении уголовного дела или об отказе в возбуждении уголовного дела.

Основными целями проверки сообщений о преступлении являются:

1) установление повода и основания для принятия вышеуказанных решений;

2) сохранение основных доказательств по событию преступления;

3) предупреждение и пресечение возможных действий медицинских работников по фальсификации или уничтожению медицинской документации.

Как уже отмечалось выше для исследования обстоятельств события, связанного с ненадлежащим оказанием акушерско-гинекологической помощи, имевшей неблагоприятные последствия, необходимо обладать специальными медицинскими знаниями в области акушерства и гинекологии. Именно по этой причине необходимо привлечение специалиста.

Привлечение специалиста на стадии возбуждения уголовного дела может помочь следователю/дознавателю получить информацию о врачебном процессе, стадиях его ведения, сравнения положений нормативно-правовых актов, регулирующих указанную медицинскую область с реальной ситуацией для выявления допущенных нарушений правил оказания медицинской помощи.

В качестве специалиста необходимо привлекать лицо, которое имеет опыт работы в области родовспоможения, а также обладает достаточными знаниями специфики оказания медицинской помощи при родовспоможении.

Специалист может помочь с определением списка медицинской документации, которую необходимо изъять из медицинского учреждения. Список документов довольно обширный, поскольку медицинская документация начинает вестись с момента постановки беременной женщины на учёт и до момента выписки её и новорожденного из родильного дома.

В случае летального исхода составляется акт патологоанатомического вскрытия, заключение ведомственной экспертной комиссии о качестве оказания медицинской помощи при родовспоможении, выносится решение лечебно-контрольной комиссии;

Кроме того, помощь специалиста необходима при ознакомлении с медицинской документацией, в которой отражен врачебный процесс, осуществленный в интересах пациента, с целью установления: была ли ему оказана необходимая и показанная МП; были ли адекватными действия медиков, а именно: оказана ли была помощь своевременно, обоснованно, в достаточном объеме, с оптимальным использованием ресурсов медицинского учреждения или регионального здравоохранения, с соблюдением мер предосторожности (внимательно и заботливо) и был, ли достигнут максимально возможный результат (сохранение жизни, восстановление здоровья, улучшения качества жизни); соответствовали ли действия лечащего или дежурного врача либо врача, выполнявшего медицинское мероприятие федеральному законодательству и соответствующим служебным положениям и инструкциям, медицинским технологическим стандартам и другим нормативным актам, регламентирующим процесс оказания МП Курс криминалистики: В 3 т. Т. II. Криминалистическая методика: Методика расследования преступлений против личности, общественной безопасности и общественного порядка /Под ред. О.Н. Коршуновой и А.А. Степанова. - СПб.: Изд-во «Юридический центр Пресс», 2004.- С. 598-631..

Под дефектом оказания медицинской помощи понимается разница между тем, как должна была оказываться медицинская помощь, и как она оказывалась на самом деле.

Следователь, не обладая специальными медицинскими знаниями в области акушерства и гинекологии, не сможет самостоятельно обнаружить ятрогенный дефект, поэтому помощь специалиста в данном случае необходима.

Специалист должен оценить обоснованность и адекватность выбранной тактики ведения беременности и родов, соответствие оказанной медицинской помощи установленным стандартам оказания медицинской помощи, и лучше всего для следствия, если в качестве специалиста будет выступать опытный врач акушер-гинеколог.

Специалист оказывает содействие следствию или дознанию при организации выемки медицинских документов, обозначая список документов, которые могут содержать доказательства по уголовному делу, а также помогает выяснить предполагаемые места хранения необходимой медицинской документации.

Как ранее указывалось, следователя или дознавателя в первую очередь должна интересовать производственная медицинская документация, поскольку в ней фиксируется весь врачебный процесс, данные о пациенте и результаты исследований.

Вопросы, которые необходимо поставить перед специалистом при выемке и осмотре медицинских документов:

1) В какой медицинской документации содержится информация об оказанной медицинской помощи беременной/роженице?

2) Где находится данная медицинская документация?

3) Является ли эта документация исчерпывающей и достаточной в своей информативности?

4) Верно ли оформлена медицинская документация?

5) Имеются ли в ней исправления, корректировки или подчистки, которые могут свидетельствовать о возможной фальсификации документа?

6) Соответствует ли содержание документов нормативно-правовым актам, регулирующим медицинскую деятельность, а также установленным стандартам оказания медицинской помощи в акушерстве и гинекологии?

Однако, это далеко не исчерпывающий список вопросов, которые могут быть поставлены перед специалистом, поскольку в ходе проведения следственных действий могут появиться дополнительные вопросы относительно специфики врачебного процесса.

Кроме того, помощь специалиста в области акушерства и гинекологии важна для подготовки назначения судебно-медицинской экспертизы. Специалист совместно со следователем или дознавателем формулирует вопросы, которые необходимо поставить перед экспертом, поскольку последние не имеют медицинского образования, не имеют знаний по специфике ведения беременности и родов, что может привести к неверной постановке вопросов перед экспертом.

Таким образом, участие специалиста необходимо при планировании расследования и подготовки определённых следственных действий. Как уже отмечалось выше, специалист привлекается для следующих следственных действий: выемка и осмотр медицинской документации, допрос подозреваемого и свидетелей (работников медицинских учреждений) Специалист по окончанию его участия в следственных действия составляет своё заключение, кроме того, допрос специалиста помогает следствию получить информацию о врачебном процессе родовспоможения, а также сведения относительно факта ненадлежащего оказания медицинской помощи. Вместе с тем, после получения результатов судебно-медицинской экспертизы специалист может давать разъяснения по содержанию заключения, оценить его с точки зрения полноты, достоверности и обоснованности.

Согласно ст.58 УПК РФ специалист - это лицо, обладающее специальными знаниями, которое привлекается к участию в следственных действиях для оказания содействия следователю. Согласно ч.1 ст.80 УПК РФ заключение специалист - это представленные в письменном виде содержание исследований и выводы по вопросам, поставленным перед экспертом лицом, ведущим производство по уголовному делу и сторонами.

Согласно ч.2 ст.80 УПК РФ показания специалиста - это сведения, сообщенные им при допросе, проведенном после получения заключения, в целях разъяснения или уточнения данного им заключения.

Участие специалиста может помочь следователю реализовать такое правило производства следственных действий, как возможность применения технических средств и способов обнаружения, фиксации и изъятия следов преступления и вещественных доказательств Зинин А.М. Криминалист в следственных действиях: Учебно-практическое пособие. - М., 2004. - С.12. .

Заключение специалиста может быть получено на разных стадиях уголовного производства.

1) До возбуждения уголовного дела по результатам предварительной проверки, результаты которой являются основанием для возбуждения уголовного дела или для отказа в возбуждении уголовного дела;

2) На стадии предварительного расследования стороной обвинения или защиты по вопросам, решение которых возможно с использованием специальных знаний.

3) На стадии судебного разбирательства для получения разъяснения по вопросам в области специальных знаний.

Заключение специалиста в отличие от заключения эксперта не имеет четкой процессуальной формы, которая бы обеспечивала его допустимость. Заключение должно содержать помимо ответов на поставленные следователем или дознавателем вопросы, анкетные данные специалиста, которые позволяют оценить его компетентность. Следователь должен разъяснить специалисту его права и ответственность в соответствии со ст. 58 УПК. В отличие от эксперта специалист не предупреждается об ответственности за дачу заведомо ложного заключения.

В.Ф. Статкус отмечал, что «во всех случаях, когда для установления конкретных обстоятельств дела необходимы специальные познания в расследовании ятрогенных преступлений, следует решать вопрос, требуется ли проведение экспертизы или эти обстоятельства могут быть выяснены путем привлечения к участию в судебном разбирательстве соответствующего специалиста» Статкус В.Ф. О функциях, правах и обязанностях специалиста в уголовном процессе // Вестник криминалистики. Вып. № 15. - М., 2005. - С. 58..

Кроме того, стоит обратить внимание на позицию В.М. Быкова и Т.Ю. Ситниковой, которые указывают, что, «пригласив специалиста и поставив пред ним ряд вопросов, следователь предоставляет ему возможность осмотреть предмет или документ и высказать о них свое мнение, которое должно быть оформлено в виде заключения специалиста. Специалист, как правило, ограничивается осмотром представленных ему объектов, а свои специальные знания использует не для исследования, а только для оценки представленных объектов» Быков В.М., Ситникова Т.Ю. Заключение специалиста и особенности его оценки// Вестник криминалистики. М.: Спарк, 2004. - №1 (9) - С. 20-21..

Этой же позиции придерживается и Е.Р. Россинская, которая пишет, что «в отличие от эксперта, специалист не проводит исследования материальных объектов. Заключение специалиста представляет собой письменную консультацию по вопросам, входящих в его компетенцию, представленное в письменном виде суждение по вопросам, поставленным перед специалистом сторонами» Россинская Е.Р. Развитие статуса специалиста в уголовном судопроизводстве //Фундаментальные и прикладные проблемы управления расследование преступлений: Сб. науч. трудов (в двух частях). Часть 2. М., 2005. - С. 177..

Следователю или дознавателю стоит учитывать, что заключение специалиста подразумевает под собой его субъективное суждение, основанное на его знаниях. Исходя из того, что «законодатель, определив заключение специалиста как суждение, не содержит требований к его структуре и содержанию. Данное обстоятельство может привести к тому, что заключение специалиста будет содержать только вывод без его обоснования» Шапиро Л.Г. Актуальные проблемы участия специалиста в уголовном судопроизводстве // Южно-уральские криминалистические чтения: Сборник материалов международной научно-практической конференции, посвященной 90-летию со дня рождения профессора Л.Л. Каневского: Выпуск 12 / Под ред. И.А. Макаренко. - Уфа, - 2014. -С. 169..

Таким образом, роль специалиста сводится лишь к содействию органам расследования, поскольку специалист в отличие от экспертов не проводит каких-либо специальных исследований.

Вместе с тем соглашусь с позицией Л.Т. Ульяновой, которая отмечает, что «сопоставляя заключение эксперта и заключение специалиста, нельзя преуменьшать или преувеличивать их значение. Каждый из видов доказательств отличается друг от и не имеет установленной схемы» Ульянова Л.Т. Предмет доказывания и доказательства в уголовном процессе России. М.,- 2008. - С.118..

§ 2. Судебно-медицинская экспертиза и оценка выводов эксперта

Для привлечения к уголовной ответственности медицинских работников за ятрогенные преступления в области акушерства и гинекологии назначается комиссионная экспертиза. Чаще всего экспертную комиссию возглавляет начальник бюро судебно-медицинской экспертизы. Вместе с тем, характер экспертизы определяет следователь/дознаватель либо руководитель экспертного учреждения, которому поручено производство судебной экспертизы. По итогам проведенной экспертизы составляется заключение, но только при условии совпадения мнений экспертов. В случае противоречия позиций экспертов, каждый из них дает отдельное заключение относительно вопросов, которые вызвали разногласие.

Существует несколько значимых проблем при назначении органами расследования судебной экспертизы. Одна из основных - это так называемая медицинская корпоративность, не позволяющая свидетельствовать против своих коллег. В.Н.Флоря отмечает : "В Российской Федерации также убедились в недостаточной объективности ведомственной судебно-медицинской экспертизы... В Пермской области России, например, нашли выход в том, что суды поручают проведение судмедэкспертиз не местным бюро СМЭ, а судебно-экспертным учреждениям федерального подчинения. В результате в этой области пациенты выиграли 80 процентов дел по искам к медицинским учреждениям...» Флоря В.Н. Рецензия на монографию члена-корреспондента РАМН, профессора Ю.Д. Сергеева и кандидата медицинских наук Ю.В. Бисюка «Ненадлежащее оказание экстренной медицинской помощи (экспертно-правовые аспекты). Научно-практическое руководство»// Мед.право.-2008.- №3.-С. 47..

Вторая проблема - отсутствие независимых экспертиз. Поскольку все бюро судебно-медицинских экспертиз напрямую подчиняются департаментам здравоохранения, вновь рождается проблема корпоративности.

В качестве третьей основной проблемы можно выделить увеличение сроков расследования в связи со сроками проведения судебно-медицинской экспертизы.

Все эти проблемы необходимо решать на законодательном уровне, чтобы у сторон уголовного процесса не возникало сомнений в достоверности и обоснованности результатов судебно-медицинской экспертизы.

Стоит отметить, что на практике заключение эксперта занимает ведущее место в система доказательств, собираемых по уголовному делу Муженская Н.Е. Правовые основы организации и проведения судебной экспертизы: состояние, проблемы, перспективы развития// Юридическая науа и правоохранительная практика. - 2013. - №4.- С.91-97..

Согласно ст.58 Федерального закона от 21 ноября 2011 года №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская экспертиза необходима для установления причинно-следственной связи между воздействием каких-либо событий, факторов и состоянием здоровья пациента. Судебно-медицинские эксперты должны сделать выводы о соответствии оказанной медицинской помощи стандартам оказания медицинской помощи в области акушерства и гинекологии, а также выводы о состоянии здоровья беременной/роженицы и плода/новорожденного. Вместе с тем Тихомиров А.В. отмечает, что эксперты не должны отвечать на вопросы о виновности врача, его ответственности Тихомиров А.В. Медицинское право.// Тихомиров А.В. - М.,2013. - с.211..

Следователю/дознавателю при назначении экспертизы необходимо определить, для каких целей она назначается, а также получить информацию о методах проведения экспертного исследования. Очень важно сформулировать четкие, емкие и корректные вопросы для экспертной комиссии, на основе ответов на которые будет составлено заключение. Кроме того, следователь должен решить какая медицинская документация должна быть направлена на судебно-медицинскую экспертизу и как оценивать заключение судебно-медицинской экспертизы.

Правильно составленная шкала оценки экспертного исследования особенно в отношении 3-х руководящих принципов (знание, необходимость, польза) позволяет судить об объективности выводов эксперта.

Шкала оценки экспертного заключения должна включать в себя следующие положения, подлежащие изучению и проверке:

- соблюдение требовании? закона, регламентирующих проведение экспертизы;

- подлинность и достаточность объектов исследования;

- научная обоснованность экспертной методики и правомерность ее? применения;

- полнота исследования и его описания;

- логическая последовательность исследования и обоснованность выводов В.Д. Пристансков. Ятрогенные преступления: понятия, подходы к исследованию. Монография// В.Д. Пристансков.- СПб.,2005. - с.215..

Необходимо отметить особенности проведения судебно-медицинских экспертиз медицинской деятельности в родовспоможении. С одной стороны, наблюдается рост проводимых судебно-медицинских экспертиз (в том числе комплексных и комиссионных) при расследовании уголовных дел о неосторожных преступлениях, совершенных при родовспоможении. Однако с другой стороны, отсутствует обобщение судебно-медицинской практики неблагоприятных последствий, соответственно по этой причине отсутствует эмпирический материал для исследования ятрогенных преступлений, совершенных при родовспоможении.

При выполнении работы нами проведен анализ судебно-медицинских экспертиз, связанных с дефектами оказания медицинской помощи при родовспоможении. Анализировался материал из отдела сложных экспертиз СПб ГБУЗ Бюро Судебно-Медицинской экспертизы Санкт-Петербурга. Исследовался период с 2008 года по 2014 год. Из числа экспертиз выбирались экспертизы, в которых оценивалась правомерность действий медицинского персонала. В ходе исследования установлено, что нарушения допускались как на стадии амбулаторного ведения родов, так и в после родовой детальности. Таким образом, зафиксированы нарушения на всех стадиях врачебного процесса.

Для объективной оценки заключения судебно-медицинских экспертов можно выделить следующие аспекты: оценка личности эксперта, оценка результата экспертного исследования.

Личность эксперта оценивается с учетом его образования, специализации и квалификации, компетенция и опыта работы. Следователь или дознаватель должен проверить, есть ли основания не доверять эксперту, имеется ли у него связь с какой-нибудь из сторон. И вновь стоит иметь в виду, что в медицине имеется корпоративность, не позволяющая давать объективные заключения и свидетельствовать против коллег. Выход из сложившейся ситуации большинство исследователей видят в том, чтобы разорвать «круговую поруку», например, назначив проведение экспертизы в судебно-медицинском учреждении другого субъекта федерации Сучков А.В. Проблемы назначения и проведения судебно-медицинских экспертиз при расследовании профессиональных преступлений, совершённых медицинскими работниками // Вятский медицинский вестник. 2009. №2-4. С. 85..

В некоторых ситуациях эксперты выходят за рамки поставленных вопросов и пытаются включить в состав выводов суждения, имеющие юридическое значение, например, о наличии или отсутствии вины медицинского работника, наличии причинной связи между его действиями и наступившим неблагоприятным последствием. Такие суждения высказываться экспертами не должны Тихомиров А.В. Медицинское право: Практ. пособие.//А.В. Тихомиров.- М., 1998. - С.211..

При определении списка медицинской документации, которая должна быть направлена на исследование экспертам, необходимо помнить, что важное значение с точки зрения информативности имеют протоколов допроса свидетелей, потерпевшего и подозреваемого в качестве объектов СМЭ медицинской деятельности Галюкова М.И. Профессиональные преступления медицинских работников: современное состояние проблемы//Проблемы борьбы с отдельными видами преступлений: Криминологический Журнал ОГУЭП. 2007. - с.39..

Основные недостатки заключений судебно-медицинских экспертиз объясняются нарушениями основных законов логики. На практике сложилась тенденция, что эксперты составляют свои заключения по схеме «вопрос-ответ», что создает почву для совершения логических ошибок. В своей деятельности эксперты нарушают четыре основных закона формальной логики: тождества, не противоречия, исключенного третьего и достаточного основания Вермель, И. Г. Вопросы логики в судебно-медицинских заключениях: По делам о правильности действий медицинских работников. -М.: Медицина, 1974. - С.5. .

Эти законы призваны обеспечить правильность мышления, в частности его определённость, последовательность и обоснованность.

Закон тождества - первый из основных законов логики. Он требует, чтобы всякая мысль, сколько б она не повторялась в процессе рассуждения, употреблялась бы в определенном значении и оставалась в тождественной самой себе Логика: учебник/ С.С. Гесев, Э.Ф. Караваев, Г.В. Карпов (и др.) под ред. А.И. Мигунова, И.Б. Микиртумова, Б.И. Фёдорова. - М.: Проспект. 2011. - С.48-49..

Закон тожества может быть нарушен при употреблении одних и тех же понятий в различных значениях. Кроме того, эксперты при составлении заключений могут подменять понятия, смешивая между собой различную терминологию.

Закон противоречия гласит: противоречащие друг другу мысли не могут быть одновременно истинными, по меньше мере, одна из них ложна, по больше мере - обе ложны Логика: учебник/ С.С. Гесев, Э.Ф. Караваев, Г.В. Карпов (и др.) под ред. А.И. Мигунова, И.Б. Микиртумова, Б.И. Фёдорова. - М.: Проспект. 2011.- С.51-52..

Беременная С. имела многоплодную беременность, данный факт установлен после проведения УЗИ. 28.11.2008 года роженица поступила в родовое отделение на сроке 29 недель. В 19 часов 50 минут она была осмотрена совместно с заведующим отделением. Состояние при поступлении удовлетворительное. Зафиксировано ягодичное предлежание 1 и 2 плода, 3 плод расположен поперечно. Произведено влагалищное исследование. Роженица относилась к группе риска - 36 лет, первородящая, было зафиксировано длительное вторичное бесплодие. 28.11.2008 года около 21 часов роженице С. была сделана операция кесарево сечения, родилось трое детей: два мальчика и одна девочка. В течении двух дней после родов все трое скончались. В ходе судебного следствия была назначена комплексная судебно-медицинская экспертиза.