Главная Коллекция "Otherreferats" Государство и право Особенности расследования неосторожных преступлений, совершенных при родовспоможении

Особенности расследования неосторожных преступлений, совершенных при родовспоможении

Криминалистическая характеристика неосторожного преступления, совершенного при родовспоможении. Сущность основных следственных действий производимых при расследовании ятрогенных преступлений, совершенных при родовспоможении, методика их проведения.

Рубрика Государство и право
Вид дипломная работа
Язык русский
Дата добавления 23.12.2019
Размер файла 110,4 K

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Страница:

В ходе судебно-медицинской экспертизы установлено, что у беременной С. имелся отягощенный акушерский анамнез (медицинский аборт на ранее сроке беременности), хронический аднексит, кольпит, беременность тройней после 16 лет бесплодия, признаки гипоплазии матки 1 степени, истмико-цереикальная недостаточность. Эксперты отвечая, на вопрос «Имелись ли у С. заболевания, которые могли повлиять не течение беременности и развитие плодов?» изначально дали следующий ответ «перечисленные факторы способствуют невынашиванию (прерыванию беременности на сроках до 22 недель) и недонашиванию беременности (наступление родов на сроках до 37 недель), кроме того, могут повлиять на возникновение пороков у новорожденных». Вместе с тем, на вопрос «Какое влияние на течение беременности, возникновение врожденных пороков развития новорожденных детей могли оказать данные заболевания?» эксперты указывают, что факторы имеющиеся в анамнезе у роженицы не могли повлиять на возникновение (формирование) пороков развития у новорождённых. Ответы на данные вопросы содержат абсолютно противоположные суждения, что свидетельствует о нарушении закона противоречия.

Закон исключенного третьего подразумевает под собой, что из двух противоречащих мыслей истинна только одна, и если одна из противоречащих мыслей истинна, то другая обязательно ложна, и наоборот. Закон исключенного третьего относится к мыслям, одна из которых что-то утверждает, а другая это же самое отрицает относительно единичного предмета Логика: учебник/ С.С. Гесев, Э.Ф. Караваев, Г.В. Карпов (и др.) под ред. А.И. Мигунова, И.Б. Микиртумова, Б.И. Фёдорова. - М.: Проспект. 2011.- С.52-53..

При вынесении заключения эксперты отвечают на поставленные перед ними вопросы. Зачастую при ответе на похожие вопросы эксперты могут давать абсолютно разные ответы.

Роженица Н. поступила в родовое отделение 27.10.2014г. Врачами была выбрана тактика ведения родов через естественные родовые пути. Данная тактика была оправдана состоянием роженицы и внутриутробного плода, поскольку роженица и плод здоровы, каких-либо отклонений не установлено. В последствии у новорожденной зафиксировано повреждение левого верхнего первичного пучка плечевого сплетения, что привело к ограничению движения левой руки у новорожденной.

На вопрос: «Имели ли место дефекты оказания медицинской помощи?» экспертами был дан ответ, что у новорожденной зафиксирована родовая травма в связи со осложненным прохождением ребенка по родовым путям. Вместе с тем эксперты в ответе на этот же вопрос, подтверждая отсутствие дефекта оказания медицинской акушерской помощи, указывают, что в медицинской документации отсутствуют данные о затруднении выведения головки из родовых путей, а период потуг прошел довольно быстро, в течении 10 минут.

Таким образом, эксперты дали противоречивое заключение относительно отсутствия или наличия затруднений прохождения плода по родовым путям, следовательно нарушили закон исключенного третьего, поскольку либо прохождение плода через родовые пути было затруднено, либо нет.

Закон достаточного основания, как принято считать в науке, был введён в логику Лейбницем: «…аксиома, что ничего не бывает без основания, должна считаться одной из самых важных и плодотворных аксиом во всем человеческом познании; на ней основывается большая часть метафизики, физики, нравственного учения, и без нее нельзя ни доказать существование Бога из творений, ни построить доказательство от причин к следствиям или от следствий к причинам, ни сделать какие-либо выводы в делах гражданских» Лейбниц Г.В. Об основных аксиомах познания// Лейбниц Г.В. Соч. В 4 т. - С.141..

Мысль может быть признана истинной, только если для этого есть достаточные основания. Основываясь на этом законе можно сделать вывод о том, что человек, в данном случае эксперт, несет ответственность не только за то, что он утверждает, но и за то, для утверждения чего его собственные утверждения используются как достаточные и обоснованные.

Закон достаточного основания отображает прежде всего познавательные процедуры, направленные на обнаружение причинно-следственных связей Логика: учебник/ С.С. Гесев, Э.Ф. Караваев, Г.В. Карпов (и др.) под ред. А.И. Мигунова, И.Б. Микиртумова, Б.И. Фёдорова. - М.: Проспект. 2011. - С.54.

Закон достаточного основания может быть нарушен в двух случаях при неверной аргументации выводов эксперта либо при отсутствии и недостаточности аргументации в выводах экспертов.

Например, у новорожденной Н. зафиксирована травма верхнего пучка плечевого сплетения, которая в свою очередь привела к полному обездвиживанию руки у новорожденной. Эксперты дали заключение, в котором указали, что имеет место быть родовая травма, а также не исключили, что данная травма может быть обусловлена поражением спинного мозга плода при протекании беременности с гестозом (в данном случае у беременной был токсикоз), что способствует снижению устойчивости нервной ткани плода к воздействию неблагоприятных факторов во время беременности и родов.

Однако, эксперты указывают, что развитие пареза Эрба нельзя считать дефектом оказания медицинской помощи, поскольку представленная медицинская документация не позволяет экспертам усмотреть нарушения. А также указывают, что в представленной медицинской документации отсутствуют сведения о наличии у плода клинических признаков пареза.

Таким образом, эксперты неоднозначно аргументировали свои выводы, и кроме того, сослались на недостаточность данных, имеющихся в медицинской документации. Однако, не смотря на это, дали однозначное заключение об отсутствии причинно-следственных связей между патологией новорожденной и ведением беременности и родов.

Однако, как уже отмечалось ранее дефекты в экспертных заключениях могут вызваны не только нарушениями законов логики, но соблюдением принципа корпоративности, проявлением лояльности к коллегам - медицинским работникам, либо под давлением медицинского сообщества. Поэтому оценка заключений судебно-медицинских экспертов должна происходить только в совокупности с другими доказательствами по уголовному делу.

Кроме того, эксперты могут намеренно употреблять исключительно специфическую медицинскую терминологию, что затрудняет понимание обоснованности выводов экспертов. Этот «прием» используется для сокрытия необъективной аргументации невиновности субъекта - медицинского работника. Однако, стоит обратить внимание на то, что квалифицированный и опытный эксперт должен обладать достаточными знаниями, чтобы в понятной и доступной в форме, либо с расшифровкой медицинской терминологии изложить своё заключение, для того, чтобы участники процесса, не обладающие специальными знаниями в области акушерства и гинекологии.

Таким образом, можно сделать вывод о том, что для исследования обстоятельств преступления необходимо привлечение специалиста, обладающего специальными знаниями в области акушерства и гинекологии. Также стоит отметить, что заключение эксперта по уголовно-процессуальному закону не является основным доказательством по уголовному делу, хотя на практике органы следствия и дознания воспринимают заключение эксперта именно таковым, упуская тот факт, что оценку заключения эксперта необходимо проводить в комплексе с иными имеющимися доказательствами по уголовному делу. Именно такой подход к оценке заключения судебно-медицинских экспертиз представляется наиболее верным и позволяет избежать необоснованных решений по делу, поскольку основной массив уголовных дел прекращается на основании заключений судебно-медицинских экспертиз, в которых сделан вывод об отсутствии причинно-следственной связи между неосторожными действиями медицинских работников и наступившими неблагоприятными последствиями.

Заключение

В настоящее время совершение неосторожных преступлений при родовспоможении одно из часто совершаемых ятрогенных преступлений.

Расследование подобных случаев имеет ряд сложностей, которые связаны с особенностью данной области медицины.

Исходя из криминалистического анализа можно сделать вывод о существовании нескольких проблем. При расследовании данного вида преступлений, во-первых, необходимо учитывать разграничение функций и профессиональных обязанностей медицинских работников, осуществляющих свою деятельностью в области родовспоможения. Во-вторых, состояние беременности и процесс родов - это наличие тесной связи между женщиной и будущим ребенком, соответственно всё, что с ней происходит, так или иначе отражается на плоде. В-третьих, особое внимание нужно уделять дефектам, которые были выявлены при оказании медицинской помощи, опираясь на правила (стандарты) оказания медицинской помощи при родовспоможении. В-четвертых, обязательно должна быть проведена судебно-медицинская экспертиза, в состав комиссии которой будут входить все необходимые специалисты. В-пятых, необходимо установить наличие причинно-следственной связи между действиями (бездействием) медицинского работника и наступившими негативными последствиями. При этом процесс определения субъекта и этапа, на котором был допущен дефект, достаточно сложный и трудоёмкий. И наконец, стоит учитывать индивидуальные особенности пациенток, так как не всегда деятельность медицинских работников приводит к неблагоприятным исходам.

Привлечение специалиста и эксперта также создает ряд проблем. Во-первых, на этапе выбора специалиста и эксперта необходимо подобрать человека, обладающего необходимой квалификацией, опытом, который бы обладал знаниями в области акушерства и гинекологии, и имел представления обо всех тонкостях родовспомогательной деятельности. Во-вторых, необходимо принимать во внимание наличие корпоративности в медицинском сообществе, что приводит к необъективности и недостоверности показаний, сведений и выводов.

При расследовании преступлений, совершенных при родовспоможении следователь/дознаватель должен учитывать, что в качестве подозреваемого/ обвиняемого выступает медицинский работник. Соответственно, следователь или дознаватель должен собрать как можно данных о личности субъекта, в том числе о профессиональных и поведенческих особенностях, проанализировать его взаимоотношения с пациентами и соблюдение им профессиональной этики.

Также стоит отметить, что в настоящее время отсутствует единообразие нормативных актов в области акушерства и гинекологии.

Стандарты оказания медицинской помощи и установленный порядок оказания медицинской помощи охватывают лишь часть заболеваний и возможных неблагоприятных последствий, поскольку каждая беременная женщина обладает только ей свойственными признаками, при этом, возможно, имея определённый ряд заболеваний. Кроме того, на фоне смены гормонального фона организм каждой конкретной взятой беременной женщины может по-разному реагировать на различные медицинские мероприятия и различные методы лечения, что говорить об уникальности каждой конкретной беременной, роженицы и родильницы. Предсказать заранее, какие именно осложнения, и какие именно особенности течения беременности и родов могут возникнуть в каждом конкретном случае, практически невозможно. Поскольку, как отмечалось ранее, акушерство - это единственная область в медицине, которая отвечает за жизнь двух людей одновременно.

В настоящей работе была предложена информационную модель ятрогенных преступлений в области ненадлежащего оказания родовспомогательной помощи как отдельной категории преступлений для того, чтобы подчеркнуть необходимость формирования единого подхода к их расследованию, а также обобщения и анализа практики судебно-медицинской экспертной деятельности. Автором были обобщены организационно-тактические особенности производства наиболее эффективных при расследовании неосторожных преступлений, совершенных при родовспоможении, следственных действий.

Кроме того, было исследовано использование специальных знаний при расследовании неосторожных преступлений, совершенных при родовспоможении, проанализированы нарушения заключений судебно-медицинских экспертиз.

Поскольку одной из основных задач криминалистики является разработка и усовершенствование средств и методологии предупреждения преступлений, в данной работе были затронуты только общие особенности уголовного преследования в отношении неосторожных преступлений, совершенных при родовспоможении.

Вместе с тем, главная цель настоящего исследования была достигнута. Автором изучена криминалистическая характеристика неосторожных преступлений, совершенных при родовспоможении, предложена методика её рассмотрения, проанализированы следственные действия, составляющие основу расследования неосторожных преступлений, совершенных при родовспоможении, предложен примерный план допроса различных участников уголовного процесса, определен примерный список документации, которую необходимо изымать из медицинских документов, а также рассмотрен вопрос применения и использования специальных медицинских знаний при формировании доказательственной базы при расследовании неосторожных преступлений, совершенных при родовспоможении, проанализирован ряд судебно-медицинских экспертиз, на основе которых продемонстрирована методика обнаружения недостатков в их проведении. В конце работы автор составил приложения, в виде сводной таблицы разбора судебно-медицинских экспертиз, а также программа установления элементов преступления.

Список использованной литературы

Законы и иные нормативно-правовые акты

1. Конституция Российской Федерации (принята всенародным голосованием 12.12.1993г.)// Российская газета, №2, от 11.01.2007

2. "Уголовный кодекс Российской Федерации" от 13.06.1996 N 63-ФЗ (ред. от 07.03.2017) (с изм. и доп., вступ. в силу с 30.03.2017)// СПС «КонсультантПлюс»

3. Уголовно-процессуальный кодекс Российской Федерации от 18.12.2001 №174-ФЗ

4. Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 03.07.2016) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.01.2017)// СПС «КонсультантПлюс»

5. Федеральный закон от 31.05.2001 №73-ФЗ (ред.) «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» // СПС «КонсультантПлюс»

6. Приказ Минздрава России от 28.12.2000 N 457 "О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей"// СПС «КонсультантПлюс»

7. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 г. № 572н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» // СПС «КонсультантПлюс»

8. Приказ Минздрава СССР от 12 июня 1986г. №848 «Об утверждении методических документов по определению понятий, относящихся к перинатальному периоду, и по ведению первичной медицинской документации в учреждениях родовспоможения» ( с изменениями и дополнениями)// СПС «Гарант»

9. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 2 октября 2009 г. № 808н "Об утверждении Порядка оказания акушерско-гинекологической помощи"// СПС «КонсультантПлюс»

10. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 6 ноября 2012 г.№ 583н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при родоразрешении посредством кесарева сечения" // СПС «КонсультантПлюс»

11. Приказ Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 10 февраля 2003 года №50 «О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях» // СПС «КонсультантПлюс»

12. Информационное письмо Министерства Здравоохранения РФ от 26.11.2002г. №2510/11869-02-32 «Ведение беременности и родов у женщин с анатомически узким тазом» // СПС «Гарант»

Специальная литература

Книги

13. Айламазян Э.К. Акушерство: учебник.- СПб: «СпецЛит», 2014.-554 с.

14. Акушерство. Национальное руководство./ Под ред. Э.К. Айламазян, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского.- «ГОЭТАР -Медиа», 2009.- 1200 с.

15. Акушерство: учебник для вузов / Савельева Г.М., Шалина Р.И., Сичинава Л.Г., Панина О.Б., Курцер М.А. - М. 2009. - 656 c.

16. Акушерство. Клинические лекции : учебное пособие / Под ред. проф. О.В. Макарова. - 2007. - 640 с.

17. Вермель И.Г. Вопросы логики в судебно-медицинских заключениях: по делам о правильности медицинских работников. - М.:Медицины,1974.- 64с.

18. Зинин А.М. Криминалист в следственных действиях: Учебно-практическое пособие. - М.: Право и Закон, 2004. -141с.

19. Криминалистика/ Под ред. Т.А. Седовой, А.А. Эксархопуло.- СПб.: Издательство Лань,2001. - 928с.

20. Лейбниц Г.В. Об основных аксиомах познания// Лейбниц Г.В. Соч. В 4 т. - М.: Мысль, 1984. - 734с.

21. Логика: учебник/ С.С. Гесев, Э.Ф. Караваев, Г.В. Карпов (и др.) под ред. А.И. Мигунова, И.Б. Микиртумова, Б.И. Фёдорова. - М.: Проспект, 2011. 675с.

22. Лузанова И.М. Ненадлежащее оказание помощи в акушерской практике (медико-правовые аспекты проблемы): автореф. на соиск. канд. мед. наук. - Москва,2007. - 10с.

23. Настольная книга следователя /Рук. авт. кол. Н.П. Дудин; отв. ред. О.Н. Коршунова, В.С. Щадрин. - СПб.: Издательство Р. Асланова «Юридический центр Пресс», 2008.

24. Общественное здоровье и здравоохранение: учебник / Лисицын Ю.П. - 2-е изд. - 2010. - 512 с

25. Пристансков В.Д. Криминалистическая теория расследования ятрогенных преступлений, совершаемых при оказании медицинской помощи. СПб, 2007. - 376 с.

26. Пристансков В.Д. Особенности расследования ятрогенных преступлений, совершаемых при оказании медицинской помощи: Учебное пособие. СПб.: Санкт-Петербургский юридический институт Генеральной прокуратуры РФ. 2007. - 60 с.

27. Пристансков В.Д. Ятрогенные преступления: понятие, подходы к исследованию. СПб., 2006. - 75 с.

28. Сердюков М.Г. Судебная гинекология и судебное акушерство.- М.,1964. - 294с.

29. Тихомиров А.В. Медицинское право: Практ. пособие. М., 1998. - 418с.

30. Уголовный процесс России. Учебник. [В 2ч.]/Под ред. В.З.Лукашевича. СПб.: Издательский дом СПбГУ, 2004-2005. -447с.; 702с.

31. Эйсман А.А. Заключение эксперта. Структура и научное обоснование. М.: Юрид.лит., 1967. - 152с.

Статьи

32. Алгоритм экспертного анализа случаев неблагоприятного исхода в акушерской практике/ Ю.Д. Сергеев, И.М. Лузанова // «Медицинское право». 2007. - №3. - С.36-38.

33. Битеев В., Мазин П., Пономарев Г. Крайняя необходимость и обоснованный риск в медицинских отношениях/ В.Битеев, П. Мазин, Г. Пономарев. // «Уголовное право». - 2007. - №3. - С.22-34.

34. Багмет А.М., Петрова Т.Н. О необходимости включения в Уголовный кодекс Российской Федерации ятрогенных преступлений // "Российский следователь".- 2016.- №7.-С. 27-32.

35. Баринов Е.Х., Ромодановский П.О. Изучение неблагоприятных исходов в акушерско-гинекологической практике // "Медицинское право". - 2012.- № 6- С.44-48.

36. Габай П.Г. Проблемы квалификации деяний медицинских работников, приведших к интранатальной гибели плода человека // «Российский Следователь».- 2016.- № 21 - С. 11-15.

37. Галюкова М.И. Профессиональные преступления медицинских работников: современное состояние проблемы//Проблемы борьбы с отдельными видами преступлений: Криминологический Журнал ОГУЭП. 2007. - с.39.

38. Ившин И. В. Обстоятельства, исключающие преступность деяния в сфере профессиональной медицинской деятельности // «Медицинское право». - 2006. - №1. - С.33-38

39. Кошелева И.С. Медицинская документация как объект исследования при расследовании уголовных дел в отношении медицинских работников // «Российский следователь». - 2010. - №4. - С.4-6.

40. Мингалева Н.В., Иголкина М.Н., Мингалева Е.А. Права и обязанности беременных женщин по вынашиванию ребенка: к вопросу об информированном согласии обязательства женщины соблюдать рекомендации врача // «Социальное и пенсионное право». - 2013.- № 4.-С. 22-27.

41. Муженская Н.Е. Правовые основы организации и проведения судебной экспертизы: состояние, проблемы, перспективы развития// «Юридическая наука и правоохранительная практика». - 2013. - №4. - С.91-97

42. Петрова Т.Н. Преступления медицинских работников в сфере родовспоможения: проблемы досудебного производства // "Медицинское право".- 2017.- №1- С.32-36.

43. Пристансков В.Д. Особенности поддержания государственного обвинения по делам о преступных ятрогениях // Руководство для государственных обвинителей. СПб. - 2003. - С.118-147.

44. Пристансков В.Д. Проблемы выявления неосторожных преступлений в медицине. // Проблемы прокурорской и следственной деятельности в сфере борьбы с преступностью в современных условиях. Международная научно-практическая конференция 5-6 июля 1996 г.: Тезисы выступлений. СПб.,1995. С.179-180.

45. Саранцев К. А. Медицинский риск как разновидность обоснованного риска и особенности его оценки при расследовании преступно-ненадлежащего оказания медицинской помощи // «Российский следователь». 2013. - №3. - С.10-12

46. Сергеев Ю.Д., Лузанова И.М. Судебно-медицинская экспертиза по фактам неблагоприятных исходов в акушерской практике // "Российский судья". - 2006. - № 10 -С. 37-39.

47. Статкус В.Ф. О функциях, правах и обязанностях специалиста в уголовном процессе // Вестник криминалистики. Вып. № 15. - М., 2005. - С. 58.

48. Флоря В.Н. Рецензия на монографию члена-корреспондента РАМН, профессора Ю.Д. Сергеева и кандидата медицинских наук Ю.В. Бисюка «Ненадлежащее оказание экстренной медицинской помощи (экспертно-правовые аспекты). Научно-практическое руководство»// «Медицинское право». - 2008. - №3.- С. 47

49. Шапиро Л.Г. Актуальные проблемы участия специалиста в уголовном судопроизводстве // Южно-уральские криминалистические чтения: Сборник материалов международной научно-практической конференции, посвященной 90-летию со дня рождения профессора Л.Л. Каневского: Выпуск 12 / Под ред. И.А. Макаренко. - Уфа, 2014. -С. 169.

Диссертации и авторефераты

50. Пристансков В.Д. Теоретические и методологические проблемы расследования ятрогенных преступлений : Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата юридических наук/ Пристансков В.Д. - СПб., 2000- 122 с.

Приложение №1

Общая (краткая) программа установления и исследований системных элементов обстоятельств события ятрогенного преступления, обусловленного неадекватным оказанием медицинской помощи

Формула ятрогенного преступления отражается в следующем виде:

Преступная Ятрогения> [ Субъект (медицинский работник) • Пациент • Врачебный Процесс • (Нарушение Правил оказания МП> Ятрогенный Дефект > Ятрогения > Неблагоприятных исход) • Место • Время]- Обстановка

Название элемента

Что необходимо установить?

Необходимые следственные мероприятия

Субъект

· Образование

· Специализация

· Квалификация

· Установление наличия трудовых отношений с медицинской организацией

· Определение профессиональной компетенции согласно должностной инструкции

· Профессиональные навыки

· Опыт работы

· Поведенческие особенности личности (умение общаться с пациентами, умения общаться с коллегами с точки зрения профессиональной этики, внимательность и аккуратность при заполнении медицинской документации, склонность к употреблению алкоголя, запрещенных к обороту в Российской Федерации веществ, устойчивость к стрессовым ситуациям, возраст)

· Допрос субъекта

· Допрос потерпевшего

· Допрос коллег (с целью установления профессиональной компетенции, уровень соблюдения профессиональной этики, соблюдение стандартов оказания медицинской помощи, поведенческих особенностей личности)

· Допрос пациентов (с целью установить уровень профессиональной коммуникации с пациентами, компетентность)

· Допрос близких родственников и знакомых (с целью установления поведенческих особенности личности)

· Выемка и осмотр документов об образовании, квалификации, специализации, документов, подтверждающих прохождение аттестации, трудовой книжки, трудового договора, должностной инструкции, приказов, распоряжений

· Осмотр места происшествия (рабочего места)

· Получение характеристики с места работы

· Привлечение специалиста для составления вопросов для допроса

Пациент

* Физиологические особенности (узкий таз, деформации, наличие оперативных вмешательств на половые органы ранее)

* Относимость к группе риска (возраст, наличие заболеваний, аллергий, наследственность, прием лекарственных препаратов, наличие ожирения или анорексии, употребление алкоголя, табачных изделий, запрещенных к обороту в Российской Федерации веществ). Кроме того, в данной категории необходимо учитывать относится ли беременная к категории первородящих до 18 лет или старше 30 лет.

* Осуществление самолечения

* Поведенческие особенности (соблюдение предписаний врача, частота посещения медицинского учреждения, отношение к беременности)

* Условия быта и труда (проживание в ненадлежащих условиях, проживание совместно с людьми, имеющими тяжелые хронические заболевания, работа в тяжелых условиях)

· Допрос потерпевшего или представителя потерпевшего

· Допрос подозреваемого/обвиняемого

· Допрос работников медицинского учреждения (каковы особенности течения беременности, поступила ли роженица в плановом или экстренном порядке, какова выбранная тактика и техника ведения родов, имелись ли патологии у плода, имелись ли у роженицы хронические или сопутствующие заболевания, относилась ли роженица к группам риска, какие медицинские мероприятия проводились, вводились ли препараты для ослабления или усиления родовой деятельности, что явилось причиной дефекта медицинской помощи, можно ли было избежать неблагоприятного исхода)

· Допрос членов семьи и знакомых (какие диагностические и лечебные мероприятия проводились, были ли жалобы, установление поведенческих особенностей личности, отношение к предписаниям врачей, отношение медицинского персонала к ней)

· Допрос соседей по палате (на предмет состояния здоровья, какие диагнозы ей ставились, как проводилось родоразрешение, какие жалобы высказывала роженицы, какие внешние признаки проявлялись, какие медицинские мероприятия ей проводились, каково было отношение медицинского персонала к ней)

· Получение характеристики с места работы

· Получение социальной характеристики

· Назначение судебно-медицинской экспертизы

Процесс оказания медицинской помощи

На этапе амбулаторного ведения беременности необходимо оценить:

* Полнота сбора анамнеза пациента

* Непосредственное исследование врачом акушером-гинекологом

* Диагностика беременности

* Инструментальные исследования

* Лабораторные исследования

* Консультации специалистов

* Оценка симптомов

* При необходимости постановка клинического диагноза

* Выбор вида лечения

* Проведение лечения

* Контроль эффективности и оценка результативности

* Осуществление профилактических мер

* Ведение медицинской документации

На этапе стационарного ведения беременности и родов необходимо оценить:

* Соблюдение санитарно-эпидемиологических норм

* Определения отделения для осуществления родовой деятельности

* Обоснованность выбора места ведения родовой деятельности

* Своевременность размещения

* Адекватность и обоснованность выбора тактики и техники ведения родов

* Достаточность информационного сопровождения

* Соотношение медицинской документации, которая велась на стадии амбулаторного ведения беременности, с медицинской документацией, которая велась на стадии стационарного ведения беременности

* Частота и качество наблюдения родильницы и новорожденного в послеродовом периоде

* Осуществление диагностических мероприятий

* Наличие лабораторных исследований

* Наличие инструментальных исследований

* Профилактические меры

* Осуществление реанимационных и лечебных мер при наличии патологий

· Осмотр места происшествия (установить что произошло, в каком именно месте (реанимация, родильный блок, палата))

· Выемка и осмотр медицинской документации

(Медицинская документация, используемая в стационарах: Журнал учета приема беременных, рожениц и родильниц (форма 002/у), Медицинская карта прерывания беременности (форма 003-1/у), История родов (форма 096/у), История развития новорожденного (форма 097/у), Журнал записи родов в стационаре (форма 010/у), Журнал отделения (палаты) для новорожденных (форма 102/у); Медицинская документация, используемая в поликлиниках (амбулаториях), Индивидуальная карта беременной и родильницы (форма 111/у),

Журнал записи родовспоможения на дому (форма 032/у), Врачебное заключение о переводе беременной на другую работу (форма 084/у), Тетрадь учета на дому участковой (патронажной) медицинской сестры (акушерки) (фора 116/у), Обменная карта родильного лома, родильного отделения (форма 113/у), Справка о временной нетрудоспособности в связи с бытовой травмой, операцией аборта (форма 095-1/у), Медицинское свидетельство о рождении (форма 103/у), Врачебное свидетельство о смерти (форма 106/у), Свидетельство о перинатальной смерти (форма 106-2/у))

· Назначение судебно-медицинской экспертизы

· Назначение судебно-технической экспертизы (имеются лив документах признаки, указывающие на наличие дописок, исправлений, подчисток, установление фальсификации)

· Изучение стандартов оказания медицинской помощи в акушерстве и гинекологии, а также нормативно-правовых актов

· Привлечение специалиста

· Допрос эксперта

· Допрос специалиста

Факты последствия

* Наличие заболеваний у родильницы

* Наличие патологий у плода/новорожденного

* Оценка неблагоприятного исхода, как следствие медицинского вмешательства

* Оценка качества оказания акушерской и гинекологической помощи

* Оценка дефекта оказания акушерской и гинекологической помощи

* Наличие материальных расходов на лечение

* Причинение морального вреда

· Осмотр места происшествия

· Выемка и осмотр медицинской документации (Медицинская документация, используемая в стационарах: Журнал учета приема беременных, рожениц и родильниц (форма 002/у), Медицинская карта прерывания беременности (форма 003-1/у), История родов (форма 096/у), История развития новорожденного (форма 097/у), Журнал записи родов в стационаре (форма 010/у), Журнал отделения (палаты) для новорожденных (форма 102/у); Медицинская документация, используемая в поликлиниках (амбулаториях), Индивидуальная карта беременной и родильницы (форма 111/у),

Журнал записи родовспоможения на дому (форма 032/у), Врачебное заключение о переводе беременной на другую работу (форма 084/у), Тетрадь учета на дому участковой (патронажной) медицинской сестры (акушерки) (фора 116/у), Обменная карта родильного лома, родильного отделения (форма 113/у), Справка о временной нетрудоспособности в связи с бытовой травмой, операцией аборта (форма 095-1/у), Медицинское свидетельство о рождении (форма 103/у), Врачебное свидетельство о смерти (форма 106/у), Свидетельство о перинатальной смерти (форма 106-2/у); журналы проведения лабораторных и инструментальных исследований)

· Назначение судебно-медицинской экспертизы

· Назначение судебно-гистологической экспертизы

· Назначение судебно-технической экспертизы

· Изучение стандартов оказания медицинской помощи в акушерстве и гинекологии, а также нормативно-правовых актов

· Привлечение специалиста

· Допрос эксперта

· Допрос специалиста

Место

* Медицинское учреждение на стадии амбулаторного ведения беременности

* Медицинское учреждение на стадии стационарного ведения беременности и родов

* Оснащенность медицинских учреждений

* Наличие необходимых лекарственных препаратов

* Наличие специальных технических средств

* Наличие специализированных отделений (реаниматологии, неонатологии, отделения для рожениц страдающих туберкулезом, СПИДом, сифилисом и др. заболеваниями)

· Осмотр места происшествия (медицинского учреждения, родильной палаты, технической оснащенности, лекарственных препаратов)

· Выемка и осмотр документации, подтверждающей оснащенность медицинского учреждения, учетных книг, журналы летальных исходов

· Допрос медицинских работников

· Допрос потерпевшей

· Допрос подозреваемого/обвиняемого

· Допрос пациентов

Время

* Соблюдение этапов ведения беременности согласно стандартам оказания медицинской помощи

* Своевременность диагностирования патологий и заболеваний

* Своевременность перевода в родильное отделение

* Оценка времени безводного периода

* Оценка времени родовой деятельности

* Своевременность назначения оперативного родоразрешения

* Своевременность оперативного вмешательства

· Допрос потерпевшей

· Допрос подозреваемого/обвиняемого

· Допрос медицинских работников

Выемка и осмотр медицинской документации (Медицинская документация, используемая в стационарах: Журнал учета приема беременных, рожениц и родильниц (форма 002/у), Медицинская карта прерывания беременности (форма 003-1/у), История родов (форма 096/у), История развития новорожденного (форма 097/у), Журнал записи родов в стационаре (форма 010/у), Журнал отделения (палаты) для новорожденных (форма 102/у); Медицинская документация, используемая в поликлиниках (амбулаториях), Индивидуальная карта беременной и родильницы (форма 111/у),

Журнал записи родовспоможения на дому (форма 032/у), Врачебное заключение о переводе беременной на другую работу (форма 084/у), Тетрадь учета на дому участковой (патронажной) медицинской сестры (акушерки) (фора 116/у), Обменная карта родильного лома, родильного отделения (форма 113/у), Справка о временной нетрудоспособности в связи с бытовой травмой, операцией аборта (форма 095-1/у), Медицинское свидетельство о рождении (форма 103/у), Врачебное свидетельство о смерти (форма 106/у), Свидетельство о перинатальной смерти (форма 106-2/у))

· Назначение судебно-медицинской экспертизы

· Изучение стандартов оказания медицинской помощи в акушерстве и гинекологии, а также нормативно-правовых актов

· Привлечение специалиста

· Допрос эксперта

· Допрос специалиста

Обстановка

* Оказание медицинской помощи в экстренной ситуации

* Оказание медицинской помощи по жизненным показаниям

* Оказание медицинской помощи вне стационара

* Наличие условий крайней необходимости

* Наличие условий обоснованного риска

* Наличие условий невиновного причинения вреда

* Наличие или отсутствие ведомственного контроля

* Наличие или отсутствие внутреннего контроля в медицинском учреждении

· Допрос потерпевшей или её представителя

· Допрос подозреваемого/ обвиняемого

· Допрос медицинских работников

· Выемка и осмотр медицинской документации

· Осмотр места происшествия

Приложение №2

Аналитическая таблица судебно-медицинских экспертиз

№

Нарушения

Последствия

Выводы экспертов

1.

1) Не полно собран анамнез при поступлении в родильное отделение у пациентки с предшествующим кесаревым сечением (родоразрешение путем рассечения брюшной стенки матки и, как следствие, рубцом на матке) при наличии преждевременных (на 34 неделе) родов

2) Не проведен совестный (коллегиальный) осмотр беременной лечащим врачом и заведующим отделением для выработки адекватной тактики ведения родов

3) С запозданием принято решение об оперативном родоразрешении при наличии у пациентки объективных признаков в виде слабости родовой деятельности

4) Несвоевременно проведения операция кесарево сечения с возникновением в ходе операции осложнений - повреждение левого мочеточника, разрыв шейки и тела матки, сопровождавшихся развитием массивной кровопотери около 3 литров и гибели плода

5) информированное добровольное согласие на проведение оперативного родоразрешения путем операции кесарево сечения, оформлено не в соответствии со ст.32 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан»

6) отсутствует в истории родов объективное обоснование консервативной тактики ведения родов у пациентки с рубцом на матке, что противоречит Приказу Минздрава ССР от 12.06.1986г. №848

7) отсутствуют идентификационные отметки (ФИО) на записях кардиотокограмм.

Во время родов произошел разрыв матки по старому рубцу из-за чего во время операции по извлечению плода была проведения операция по удалению матки, во время операции врач было допущено ранение левого мочеточника, как следствие утрата детородной функции без возможности её восстановления. Кроме того, произошла смерть новорожденного, который по медицинский критериям был жизнеспособен.

Между несвоевременным проведением операции кесарево сечения и наступившими неблагоприятными последствиями - разрывом шейки и тела матки с развитием острой массивной кровопотери, повлекшим интранатальную гибель плода и удаление матки усматривается причинно-следственная связь.

В результате дефектов оказания медицинской помощи, повлекших удаление матки и отрыв левого мочеточника причинен тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни, а также потери детородной функции;

2.

На основании данных, представленных из истории родов, сделан вывод, что роды велись правильно. Выбранная тактика ведения родов через естественные родовые пути была оправдана течением беременности, состоянием роженицы и внутриутробного плода.

У новорожденной был установлен левосторонний парез Эрба - ограничение движений в левой верхней конечности. Парез Эрба наиболее часто является результатом родовой травмы в связи повреждением верхнего первичного пучка плечевого сплетения или спинальных 5-6 шейных корешков.

В ряде случав парез Эрба может быть обусловлен поражением спинного мозга при протекании беременности с гестозом (в данном случае имел место токсикоз), способствующим снижению устойчивости нервной ткани плода к воздействию неблагоприятных факторов во время беременности и родов.

Развитие пареза Эрба в данном случае считать дефектом оказания акушерской помощи не представляется возможным в связи с тем, что в представленной медицинской документации не усматривается объективных клинических признаков, позволяющих врачам во время родов заподозрить парез; в частности: данные роды являются не первыми (первые роды прошли без осложнений), размер таза матери соответствует физиологической норме, общая продолжительность родов не превышает норму, признаков внутриутробной гипоксии (кислородного голодания) плода не установлено, продолжительность потуг 10 минут соответствует норме; отсутствуют данные о затруднении выведения головки из родовых путей.

3.

На стадии ведения беременности в женской консультации:

1) Отсутствуют исследования мазков из влагалища цервикального канала, в том числе бактериологическое исследование

2) отсутствуют сведения о проведении терапии гиперкоагуляционного синдрома (повышенной свертываемости крови)

На стадии ведения родов в родильном доме:

- Согласно приказу МЗ РФ№342 от 28/12/1995г. не было проведено прогнозирование реанимационных мероприятий у недоношенных детей и готовность оборудования и персонала к проведению реанимационных мероприятий

- отсутствует адекватная респираторная поддержка (не осуществлен перевод новорожденных детей на ИВЛ)

- не введен искуственный сурфактант

- с целью определения дальнейшей тактики ведения новорожденных своевременно не проведена консультация с заведующим отделением и ответственным реаниматологом

- неадекватное начало стартовой антибактериальной терапии

- при установлении диагноза перитонит у первой девочки из тройни не вызван хирург, ребенок не переведен в стационар соответствующего профиля для оказания экстренной хирургической помощи

- не измерялось артериальное давление, что не позволяет оценить адекватность инфузионной терапии

- было назначено кормление детей через рот, что нецелесообразно при крайне тяжелом состоянии

Гибель первого новорожденного женского пола на 1 сутки 19 часах жизни;

Гибель второго новорожденного мужского пола на 1 сутки 20 часах 20 минут жизни;

Гибель третьего новорожденного мужского пола на 1 сутки 2 часах 35 минут жизни.

Выявленные дефекты не являются причиной летальных исходов. Причиной гибели является недоношенность новорожденных.

4.

1)Несвоевременное родоразрешение путем кесарева сечения

2) Новорожденный не был переведен в специализированное медицинское учреждение

Внутриутробная гипоксия плода, внутриутробная инфекция плода, развитие лейкоцитарной пневмонии, и как следствие смерть новорожденной

Причинно-следственной связи межу оказанием медицинской помощи и смертью новорожденного не установлено

5.

Отказ от госпитализации беременной, имеющей на руках направление к госпитализации

Гибель плода

Гибель плода следует считать условно предотвратимой

6.

В дородовом периоде выявлены следующие дефекты оказания медицинской помощи:

- отсутствует исследование на скрытые инфекции,

- отсутствуют назначения и выполнения консультация терапевта, нефролога при обострении хронического пиелонифрита в 29-30 недель беременности,

- однократное исследование крови,

- отсутствие ежедневного измерения массы тела (при наличии патологической прибавки веса с 31-32 недель беременности),

- не измерялся диурез, не проведен анализ мочи на белок, анализ мочи по Нечипоренко, анализ мочи по Зимницкому (при наличии диагноза «Отёки беременных» в 36-37 недель)

- отсутствуют записи физикального обследования,

- не проведена кардиотокография плода

Указанные дефекты в дородовом периоде привели к не установлению диагноза «Гестоз беременных» и отсутствию соответствующего обследования и лечения

В послеродовом периоде имели место следующие дефекты:

- не проведена профилактика послеродовых инфекций,

- отсутствие наблюдения акушерами-гинекологами 39 часов,

- отсутствие гистологического исследования последа и его оболочек,

- не проведено бактериологическое исследование отделяемого из матки,

- не проведено рентгеновское исследование костей таза в прямой проекции при установленном диагнозе «Симфизит» с расхождением лонных костей (воспаление лонного сочленения при беременности)

- запоздалая консультация хирурга,

- отсутствуют сведения о ежедневном осмотре и обработке раны промежности,

- запоздалый перевод в областную клиническую больницу

Указанные дефекты привели к запоздалой диагностике и лечению инфекционного процесса в малом тазу

Смерть родильницы по причине полиорганной недостаточности, обусловленной сепсисом

Между последствиями дефектов оказания медицинской помощи и смертью родильницы имеется причинно-следственная связь, но не прямая, так как действия врачей лишь утяжелили состояние и способствовали прогрессированию течения воспалительного процесса, но не явились причиной её смерти.

7.

В дородовом периоде были допущены следующие дефекты оказания медицинской помощи:

- недооценка эпизода выявления антител в крови беременной, в связи с чем она должна была быть направлена на консультацию в любое медицинское учреждение,

- недоиспользование дополнительных методов обследования внутриутробного плода: допплерометрии и кардиотокографии

- не введение анти Д иммуноглобуллина при сроке беременности 28-30 недель для профилактики иммунизации плода, что было показано пациентке в связи с наличием у нее резус отрицательной принадлежности крови

При оказании медицинской помощи в родильном доме был допущен следующий дефект:

- необоснованный отказ в госпитализации пациентки, которую следует отнести к группе высокого риска осложнений при беременности и в родах (рубец на матке, многоводие, крупный плод, резус отрицательная принадлежность крови)

Смерть плода внутриутробно

Между указанными дефектами оказания медицинской помощи и внутриутробной гибелью плода может усматриваться причинно-следственная связь, поскольку эти дефекты снижали вероятность возможного благоприятного исхода данной беременности.

8.

Неверно установлен клинический диагноз новорожденного

Гибель новорожденного

В случае установления правильного клинического диагноза и своевременном оказании медицинской помощи шансов на благоприятный исход могло быть больше.

Реанимационные мероприятия проведены в достаточном объеме, но не эффективно.

9.

1) Нарушение тактики и техники ведения родов (надавливание на живот во время потуг и продвижения плода по родовым путям при родившейся головке плода)

2) Малоинформативные записи неонатолога

Тяжкий вред здоровью новорожденного - парез Эрба справа.

Между оказанием медицинской помощи в момент родовспоможения совместно врачом акушером-гинекологом и акушеркой и полученными новорожденным телесными повреждениями, и, следовательно, вредом здоровью имеется прямая причинно-следственная связь

10.

1) Оперативное родоразрешение проведено с запозданием, учитывая внутриутробную гипоксию плода, длительный безводный период и слабость родовой деятельности

2) недооценка состояния плода

Гибель плода по причине внутриутробной инфекции, которая развилась из-за длительного безводного периода и гнойного плацентита.

Выявленные дефекты оказания медицинской помощи утяжелили состояние плода и способствовали наступлению неблагоприятного исхода. Между наступившей гибелью плода и допущенными дефектами оказания медицинской помощи имеется не прямая причинно-следственная связь.

11.

Не использованы щипцы или вакуумэкстрактор для избежания острой гипоксии плода

Острая гипоксия плода, инфекционное заражение обоих глаз, ампутация правого глаза, тяжелое поражение центральной нервной система

При пересмотре плана ведения родов в пользу кесарева сечения после отхождения вод неблагоприятных последствий можно было бы избежать.

Между оказанием медицинской помощи и наступлений негативных последствий для новорожденной прямой причинно-следственной связи не имеется, так как тяжелое поражение нервной системы явилось следствием внутриутробной инфекции и хронической гипоксии плода (кислородное голодание). Не использование щипцов или вакуумэкстрактора снижало качество оказания медицинской помощи, но не явилось причиной негативных последствий.

12.

Не проведено оперативное родоразрешение

Внутриутробная гибель второго плода из двойни в результате трёхкратного обвития пуповины вокруг шеи

Между оказанием медицинской помощи и гибелью плода причинно-следственной связи не установлено

13.

1) не определена степень сужения таза

2) не проводилось углубленное обследование роженицы для объективно оценки состояния плода до родов и в процессе их - кардиотокография и допплерометрия

3) не принимались меры по предотвращению и лечению предродовых (ложных) схваток, ухудшающих состояние плода

4) необоснованно неоднократно в течении 1 периода родов назначен медикаментозный сон, препятствующий наблюдению пациентки в динамике

5) во время родов несвоевременно диагностировано развитие острой гипоксии плода по причине не проведения кардиотокографии

6) не проведено родоразрешение путем экстренной операции кесарева сечения, при наличии показаний

7) не перевод ребенка сразу после рождения и в дальнейшем на аппаратную (а не масочную) вентиляцию легких

Тяжкое органическое повреждение головного мозга у новорожденного

Наступившие последствия не рассматриваются как причинение вреда здоровью в результате оказания медицинской помощи. Однако между указанными дефектами и поражением головного мозга имеется не прямая причинно-следственная связь.

14.

1) в первые сутки после родовой родильница не была осмотрена

2) не диагностированы остатки децидуальной ткани в полости матки

3) не установлен диагноз «послеродовой метроэнометрит» (воспаление всех слоев матки)

4) не проводилось адекватное лечение вышеуказанного заболевания

5)недооценка тяжести состояния родильницы

Удаление матки у родильнице - потеря детородной функции

Указанные дефекты признаны экспертами ненадлежащим оказанием медицинской помощи.

15.

1) не диагностирована внутриутробная гипоксия плода в 1 периоде родов, о наличии которой свидетельствует приглушенное сердцебиение

2) отсутствие мер по профилактике и лечению гипоксии плода

3) отсутствие кардиотокографии

Тяжелое поражение центральной нервной системы новорожденного

Неадекватное ведение родов увеличило риск прогрессирования имевшейся внутриутробной гипоксии плода, способствовало нарастанию внутриутробной гипоксии, рождению ребенка в состоянии тяжелой асфиксии, на фоне двукратного тугого обвития пуповины вокруг шеи и инволютивно-дистрофических изменений плаценты, последствием чего явилось тяжелое поражение центральной нервной системы

16.

В дородовом периоде были допущены следующие дефекты оказания медицинской помощи:

- не определено наличие сердцебиения плода инструментальным методом при каждой явке

- не в полном объеме исследован акушерский статус беременной (не при каждой явке измерены окружность живота и высота дна явки)

- не установлена антенатальная гибель плода

Гибель плода

Ампутация матки у родильницы

Между дефектами оказания медицинской помощи на этапе ведения беременности в женской консультации и наступившими неблагоприятными последствиями (ампутацией матки) усматривается косвенная причинно-следственная связь

17.

1) роды принимались в ненадлежащем помещении

2) отсутствие помощи при застраивании новорожденного в родовых путях

Смерть новорожденного

Причинно-следственная связь не установлена, поскольку не представлена необходимая медицинская документация

18.

1)травматическое воздействие на область левого плечевого пояса во время извлечения плода из матки

2) отсутствие сведений об анатомических особенностях плода в медицинской документации

Перелом левого плеча у новорожденного

Причинно-следственная связь между действиями акушерки и наступившими неблагоприятными последствиями не усматривается

19.

1) родоразрешение было поведено естественным путем, когда было показано родоразрешение оперативным путем

2) не проведено кардиотокограмма

3) не проведено УЗИ в родильном доме

4) недооценено состояние роженицы - не учтен высокий риск развития гипоксии плода

5) не своевременное диагностирование состояния плода

Внутриутробная гибель плода по причине гипоксии

Имеется косвенная причинно-следственная связь, поскольку установленные дефекты не могли привести к смерти новорожденного, а только лишь способствовали ее не предотвращени

20.

1) в родильном доме перестали вести антибактериальную терапию для плода

2) не выявление субдуральной гематомы

Гибель плода

Экспертами не установлена причинно-следственная связь, поскольку не усмотрено дефектов оказания медицинской помощи

21.

Нарушение техники ведения родов

Парез Эрба справа у новорожденного

Между оказанием медицинской помощи в момент родов и полученными новорожденным телесными повреждениями имеется причинно-следственная связь

22.

1) несвоевременный перевод в родильное отделение

2) несвоевременная диагностика гипоксии плода

3)не предпринята попытка срочного родоразрешения путем наложения акушерских щипцов или вакуум-экстракции плода при развитии островозникшей гипоскии плода в периоде изгнания

Гибель плода

Между указанными дефектами и интранатальной гибелью плода имеется не прямая причинно-следственная связь, поскольку они снижали эффективность лечебных мероприятий и уменьшали вероятность наступления неблагоприятного исхода, но не явились причиной наступления неблагоприятного исхода

23.

Отсутствие наблюдения за состоянием плода с помощью повторного УЗИ

Внутриутробная гибель плода по причине затягивания узла пуповины

Причинно-следственная связь не установлена

24.

1) недооценка длительности течения сочетнного гестоза (токсикоза второй половины беременности), оказывающего негативное влияние на состояние внутриутробного плода

2) недооценка состояния плода перед родами

3) недостаточное наблюдение за роженицей и состоянием плода с помощью кардиотокографии

4) не установлено время острой гипоксии плода в связи с недостаточным контролем за его состоянием

5) не проведение адекватного лечения, направленного на сохранение жизни плода, которое должно было состоять в проведении операции кесарево сечения, проведение вакуум-экстракции головки плода или наложением акушерских щипцов

Страница:


Подобные документы

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.

© 2000 — 2023, ООО «Олбест» Все права защищены