К ним, как правило, относят освобождение медицинских учреждений от функций управления инфраструктурой, сосредоточение их деятельности на предоставлении медицинских услуг и на повышении их эффективности и качества, а самое главное, для государства и медучреждений ГЧП дает потенциальную возможность преодоления финансового дефицита при бюджетных ограничениях. Понятно, что частные инвесторы - не благотворители и должны получить возмещение своих затрат, а в дальнейшем, и прибыль. То есть, по логике, если государство в рамках ГЧП покупает у инвестора услуги, а не оказывает их само, они обойдутся дороже как минимум на величину прибыли. В чем же состоит реальная выгода государства и чем она обеспечивается? Если взглянуть на многократный рост бюджетов в ходе реализации большинства российских строительных проектов, то при ГЧП публичный партнер теоретически освобождает себя от необходимости искать дополнительные бюджетные средства. Согласно договору ГЧП, реализацию проектов чаще всего осуществляют за счет средств частных партнеров, и, что особенно важно, оплата их услуг производится уже по конечному результату. При этом, условия, предложенные победившими инвесторами, жестко фиксируются в соглашении с государством и банками. Оплата услуг частных инвесторов по конечному результату в зависимости от их качества является для государства важнейшим аргументом выбора в пользу ГЧП. Цель - гарантированно получить в итоге более качественный продукт оправдывает средства. Государство выбирает более дорогой для себя вариант в расчете на лучшее качество и привнесение в проект частными партнерами необходимых компетенций, опыта и новых технологий.

Преимущество от использования ГЧП в сфере медицины заключаются в том, что оно осуществляется долгосрочно, в рамках ответственности государства и всегда нацелено на развитие инфраструктуры, в т. ч. социальной.

Заинтересованность государства в ГЧП в сфере здравоохранения заключается в том, что оно дает возможности:

- повышения бюджетной эффективности в результате сокращения государственного финансирования строительства и дальнейшей эксплуатации объектов здравоохранения;

- в условиях нехватки финансирования передать функцию строительства или реконструкцию, эксплуатацию объектов здравоохранения частному партнеру, который за свой счет, используя свои компетенции в управлении и имеющийся практический опыт, применяя высокотехнологичное оборудование, может обеспечить в конечном итоге более высокое качество выполненных работ, оплачиваемых согласно договору по конечному результату;

- при строительстве или реконструкции объектов здравоохранения в рамках ГЧП ожидаемо сокращение их сроков;

- обеспечить реальное партнерство государства и частного партнера по приоритетным направлениям на этапе модернизации и реформирования медицинской отрасти;

- обеспечить формирование конкурентного рынка в отдельных сегментах здравоохранения, не подлежащих приватизации;

- государство имеет преимущественные возможности заняться не хозяйственной деятельностью, а своими непосредственными обязанностями, включая долгосрочное планирование, регулирование и управление, контроль и надзор, лицензирование, выдачу разрешений и др.

Заинтересованность бизнеса в проектах ГЧП заключается в том, что:

-публичным партнером передается в долгосрочное владение на правах собственности частным партнерам часть государственных активов здравоохранения и в том числе, на льготных условиях;

-частным партнерам обеспечиваются большие возможности для управления проектами, чем, например, при выполнении госзаказа;

-имеется возможность льготного кредитования и налоговых послаблений;

-вложение частными партнерами средств в объекты государственной собственности даёт возможности иметь некоторые гарантии прибыльности, поскольку государству, как их партнеру, приходится нести определенные риски по обеспечению минимальной рентабельности проектов. В отдельных случаях, при решении наиболее социально важных проблем здравоохранения, государство может даже доплачивать из бюджета частным партнерам при условии улучшения качества оказываемых медицинских услуг;

- пользуясь гарантиями государства и, имея хозяйственную свободу, частные партнеры за счет более высокой производительности труда и применения новых технологий способны без изъятия сверхприбыли из бюджета увеличить общую прибыльность своего бизнеса во время срока действия контракта ГЧП;

- возможность повышения имиджа частных компаний за счет участия в социально значимых проектах ГЧП.

И особо важен экономический эффект ГЧП в сфере здравоохранения для общества, когда благодаря партнерству появляются возможности:

- более быстрого развития и модернизации социально значимой отрасли здравоохранения;

-создания условий для эффективного функционирования государственных и муниципальных объектов здравоохранения, оптимального управления ими и рациональной их эксплуатации в рамках ГЧП за счет имеющегося у бизнеса опыта и привлечения высокопрофессиональных кадров;

- рост качества услуг в сфере здравоохранения, предусматриваемых государством в контрактах с частными компаниями. Новые технологии, замена устаревшего и физически изношенного оборудования и аппаратуры, повышение уровня оснащенности объектов здравоохранения в рамках ГЧП выводит на более высокий уровень и качество оказываемых медицинских услуг, что является конечной целью ГЧП в сфере здравоохранения.

В начале 2018 года произошло два знаковых события, дающих дополнительные возможности для развития ГЧП в сфере российского здравоохранения.

- Постановлением Правительства Российской Федерации от 16.03.2018 № 287 Минздрав Российской Федерации наделен полномочиями по рассмотрению частных концессионных инициатив в отношении федеральных объектов здравоохранения.

- Подписанием Президентом Российской Федерации Федеральный закона от 03.04.2018 № 63 - ФЗ для ФГБУ созданы возможности осуществления отдельных полномочий на стороне концедента в обязательствах по концессионным соглашениям, если их предметом являются объекты здравоохранения. Теперь Министерству здравоохранения Российской Федерации разрешено напрямую вести переговоры с частным инвестором, выступающим с концессионной инициативой в отношении федеральных объектов здравоохранения. По действующему законодательству предложенный проект ГЧП вначале рассматривало правительство и только потом полномочия по ведению переговоров делегировались конкретным ведомствам. Согласно разработанному проекту поправок в Земельный кодекс Российской Федерации, теперь инвестор сможет получать земельные участки, находящийся в распоряжении Министерства здравоохранения Российской Федерации без предварительных торгов. Наделение Министерства здравоохранения Российской Федерации указанными полномочиями сопоставимо и с иными функциями и полномочиями Минздрава, в том числе с функциями по управлению государственным имуществом и оказанию государственных услуг в установленной сфере деятельности.

Таким образом, на федеральном уровне сформирована практика, согласно которой полномочия концедента по подготовке конкурсной документации, проведению конкурса, включая заключение, исполнение, изменение и прекращение концессионного соглашения в отношение объектов здравоохранения от имени Российской Федерации в установленной сфере деятельности будет осуществляется Минздравом России при взаимодействии с Минэкономразвития, Минфином России и Росимуществом. Принятие этого постановления должно обеспечить эффективное исполнение положений Федерального закона № 115-ФЗ при рассмотрении частных концессионных инициатив в установленной сфере деятельности в отношении объектов здравоохранения на федеральном уровне.

По словам В. Скворцовой сегодня появилась «возможность сделать привлекательной и конкурентной среду, когда государство закупает объемы помощи там, где они будут эффективны и качественны - в рамках единой системы территориального планирования. Таким образом, взаимодействие государства и частного партнера должно быть на основе того, что мы знаем, где и что нам нужно, и это должно быть условием. И второй момент: должен быть прозрачным контроль ситуации. В этом нам поможет цифровизация».

О цифровизации говорили и на инфраструктурном конгрессе «Российской недели ГЧП» 26.04.2018. Председателем правления Национального Центра ГЧП Павлом Селезневым было отмечено, что «цифровизация социальной сферы является безусловным трендом, который позволит улучшить качество жизни людей в регионах».

Сегодня в России начата реализация «Плана мероприятий для привлечения частных инвестиций в развитие санаторно - курортного комплекса», который утвержден распоряжением Правительства Российской Федерации от 30.03.2017 № 585-р и Плана мероприятий «дорожной карты» по развитию инструментов ГЧП, утвержденного Председателем Правительства Российской Федерации Д.А. Медведевым 05.03.2018 № 1775п-П9 по передаче в концессию помещений, как самостоятельных объектов концессионных соглашений в сфере здравоохранения и на основании заключения прямых концессионных соглашений в отношении объектов здравоохранения федеральной собственности по решению Правительства Российской Федерации.

Таким образом, можно сделать вывод, что будущее и возможности у проектов ГЧП в здравоохранении Российской Федерации, особенно после принятия 1 января 2016 года федерального закона о ГЧП, безусловно, имеется, и то, каким мы его увидим, будет зависеть очень от многих факторов, включая и существующие серьезные ограничения.

3.2 Ограничения для развития ГЧП в сфере здравоохранения России и пути их преодоления

Сегодня в России для ГЧП, на взгляд многих критиков этого института нет никакой фундаментальной основы, и автор, с одной стороны, частично согласен с подобным мнением, но, с другой стороны уверен, что у ГЧП в системе здравоохранения есть будущее, и оно не призрачное, а вполне реальное, хотя - очень далекое. Очевидным тормозом и самым серьезным ограничением для развития ГЧП в системе российского здравоохранения является отсутствие приемлемой для всех организаций, независимо от формы собственности универсальной экономической модели, что создает конфликт интересов при реализации ГЧП в сфере здравоохранения.

Сейчас активно рассматриваются различные механизмы реализации ГЧП, при которых учитывались бы интересы всех партнеров в рамках ГЧП. Специалисты ищут возможности предоставления гарантий для частных инвесторов, возможности компенсации их затрат и разработки тарифов, устраивающих обоих партнеров. И здесь сразу на первый план выходит главный вопрос и основное препятствие для развития ГЧП в сфере здравоохранения - необходимость решения проблемы универсального тарифа. На взгляд автора, пока не будет решен этот вопрос, говорить о реальном успехе ГЧП в российской сфере здравоохранения невозможно.

В настоящее время в России существует запрет на приватизацию социальных объектов и тысячи таких объектов до сих пор остаются государственными. Если брать сферу здравоохранения, то здесь имеется множество очень привлекательных объектов недвижимости, но они в большинстве изношены и не соответствуют современным мировым стандартам. Оставляет желать лучшего и система основного медицинского и последипломного образования и система управления отраслью.

Панацеей от всех кризисных тенденций в социальной сфере сегодня называют ГЧП. Во главе угла при ГЧП стоит наделение частных компаний правами собственности, но эти права ограничены, и государство дает их только на время, определенное в договорах. В рамках ГЧП возникают особые отношения собственности и управления, которые требуют наличия хорошо продуманной нормативно-правовой базы и подготовки квалифицированных специалистов в области разработки и управления проектами ГЧП, и их сегодня не хватает.

Основными доводами в пользу ГЧП считаются инвестиции партнеров, которым приписывается обоюдная заинтересованность в социальном результате, что на взгляд автора не всегда так очевидно, поскольку у бизнеса есть только один интерес, и он далеко не социальный, особенно, если речь идет о российском бизнес - сообществе. Не один инвестор не потратит свои деньги, не имея возможности потом вернуть их с прибылью. В развитых странах государствами оказывается существенное воздействие на деятельность хозяйствующих субъектов в рамках ГЧП, утверждаются и контролируются нормативы, тарифы, правила работы. В рамках ГЧП в сфере российского здравоохранения обещается сохранить бесплатную медицинскую помощь и ОМС. Официально было заявлено, что в ЛПУ, которые будут работать в рамках ГЧП, с шестого года их эксплуатации установят обязательные нормы бюджетного обслуживания пациентов по программе ОМС и по оказанию ВМП. Это предположительно 20% - 30% общего объема всех медицинских услуг.

Но не все попадут в этот процент, а учитывая возможные злоупотребления, махинации и высокую коррупционную составляющую большинству населения бесплатная медицинская помощь в этих учреждениях будет не доступна. И в этом еще одно серьезное ограничение, которое, на взгляд автора, при рассмотрении вопросов возможности успешного партнерства государства и частного бизнеса в системе российского здравоохранения можно считать основополагающим на данном этапе. Согласно Конституции только государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения в России оказывается бесплатная медицинская помощь, а про объекты здравоохранения, работающие в рамках ГЧП, в Конституции Российской Федерации не упоминается, и помощь здесь уже не будет бесплатной, так как никем не гарантирована. По мнению многих противников ГЧП, его модель слишком двусмысленна в отношении оказания бесплатной медицинской помощи населению. С одной стороны, ГЧП в здравоохранении фактически означает отказ государства от своих конституционных обязательств, а с другой, государство в рамках ГЧП берет на себя дополнительные обязательства сверх, предусмотренных Конституцией.

Одновременное предоставление платных и бесплатных услуг невозможно, для этого требуется отдельная хорошо проработанная нормативная база, а главное, нужны деньги. Их недостаток ведет к неспособности большинства регионов финансово участвовать в ГЧП и это - еще одна из главных проблем, ограничивающих реализацию проектов ГЧП в сфере здравоохранения.

Смысл ГЧП - привлечь частный бизнес к вложению инвестиций в социальную сферу и дальнейшему управлению имуществом, полученным по договору ГЧП, а цель любого частного бизнеса - максимальная прибыль. Выходит, что ради получения прибыли не только населению, а и самому государству придется в дальнейшем платить этому частному бизнесу за оказанные услуги по мере вложенных денег и оговоренного срока реализации конкретного проекта. Пример - концессия, которая упомянута ранее, ГКБ №63. С введением ГЧП здесь наблюдается уменьшение доступности бесплатных медицинских услуг, по договору бесплатно оказывается только 40% помощи. Оставшиеся 60% населения, получавшие ранее бесплатную помощь в этой больнице должны искать другое место для лечения. Жители района, прикрепленные к этой больнице, обратились в Прокуратуру Российской Федерации через Лигу защитников пациентов с заявлением о рассмотрении нарушения своих прав на бесплатную медицинскую помощь и на ее доступность и пресечение подобных нарушений.

Одним из серьезных сдерживающих ГЧП в сфере здравоохранения факторов, на взгляд автора, является отсутствие доверия между властью и бизнесом. И недоверие бизнеса к власти, обусловленного слабой реальной ответственностью государства за реализуемый проект, в данном случае больше в разы.

Если в мировой практике в случаях прекращения договора ГЧП предоставляют компенсацию инвесторам при наступлении некоторых особых случаев, в российской практике частный бизнес не рассчитывает на выполнение подобных обязательств государством, даже если о них сказано в договоре. Эта причина как, основной сдерживающий фактор ГЧП указывается половиной - российских бизнесменов. В России отсутствует регламентированная процедура предоставления господдержки для инвесторов, не предусмотрены гарантии минимального дохода и компенсационных выплат потенциальным инвесторам в случае несоблюдения условий соглашения и неисполнения публичным партнером принятых обязанностей. И это является серьезным ограничением для ГЧП, особенно если принять во внимание, в каком тяжелом положении сегодня находится публичный партнер в лице государства.

Несмотря на то, что инвестиционными фондами отмечается значительная доходность российского рынка здравоохранения, частные инвесторы не торопятся вкладывать свои деньги в ГЧП в здравоохранении. Это связано с непрозрачностью отрасли здравоохранения и коррупцией в ней, низкой платежеспособностью нашего населения, отсутствием гарантий на возврат инвестиций за время работы проекта и существующими законодательными несоответствиями.

Частному бизнесу в России необходима прозрачность. В различных странах выписку пациентов с похожими диагнозами проводят по-разному: где-то лечение не считают законченным без реабилитации после операции, а где-то выписывают сразу после операции, где-то в посещение врача входит только осмотр, а где-то осмотр с обследованием. В России прием пациентов проходит чаще по принципу «как договоритесь с врачом», бессистемно и не прозрачно.

Применяемые в России подходы к институту ГЧП в сфере здравоохранения не устраняют существующих проблем, а создают в новых формах всё больше новых. Это:

- Непрозрачность условий возмещения затрат частных партнеров по проектам ГЧП. Если государственные контракты все есть в публичном доступе, то по ГЧП очень сложно найти какую-либо информацию по составу и порядку возмещения частных затрат.

- Большинством проектов ГЧП предполагается выполнение государственных заданий по оказанию определенных объемов медицинской помощи, но способом получения основной доли доходов инвесторами повсеместно чаще всего остается оказание платных медицинских услуг. Таким образом, государство фактически содействует росту объемов платных медицинских услуг и сокращению объёмов финансирования в рамках ОМС.

- Планирование сети государственных медицинских учреждений и распределение мощностей производят на основании рыночных принципов и, исходя только из экономической эффективности. Поскольку частным инвесторам интересны проекты с высокой отдачей, они выбирают регионы, где население наиболее платежеспособно и, где установлены повышенные тарифы по территориальным программам ОМС.

В системе ОМС сегодня пытаются проводить единую тарифную политику. При этом, посещение врача, например, может включать в статью расходов кроме осмотра специалистом, еще и все виды диагностики и даже ЛФК с лечебным массажем. Это не соотносимо по статьям расходов для частных клиник и не дает возможности сосчитать адекватную стоимость каждого посещения. Поэтому, у государства существуют большие опасения относительно честности частных инвесторов, особенно, если речь идет непосредственно о лечение пациентов, когда у врачей полностью развязаны руки, и они могут назначать кучу не нужных обследований и процедур. В лечение и здоровье пациентов можно вкладывать очень много и очень долго. У человеческого здоровья нет верхней и нижней границы, а российский бизнес стремится заработать быстро и как можно больше.

Необходим контроль со стороны государства за оказанием медицинских услуг частными клиниками, который пока отсутствует. И речь в данном случае идет не о Росздравнадзоре и Роспотребнадзоре, а о контроле оказания бесплатной медицинской помощи в рамках системы ОМС, которая является страховой и подразумевает высокую общественную солидарность. Предполагается, что все граждане имеют возможность получить бесплатную медицинскую помощь в частных медицинских учреждениях, работающих в системе ОМС. Контроль оказания бесплатной медицинской помощи в этом случае может ложиться на страховые организации. Кроме этого, учитывая, что при реализации проектов ГЧП велики риски утраты контроля со стороны государства за качеством и количеством, оказываемых частными партнерами услуг, в качестве контроля возможно применение общественного надзора и саморегулирования. Такой структурой саморегулирования по статусу является, например, ассоциация частных клиник Москвы. Ассоциация со своим компенсационным фондом, договорами коллективного страхования ответственности медицинских организаций ассоциации и органами контроля деятельности своих членов используется в качестве общественной площадки, позволяющей дополнительно оценивать репутацию участников ГЧП и осуществлять со стороны профессионального сообщества общественный контроль.

При использовании модели ГЧП частным бизнесом будет осуществляться постоянное давление на государство ради собственных интересов - повышения тарифов для роста доли прибылей. Главное отличие частной клиники от государственной в том, что услуги должны быть не эффективными, а, в первую очередь, рентабельными. То есть по факту в стоимость лечения необходимо добавлять процент прибыли инвестора. Уже давно основным требованием частного бизнеса в сфере здравоохранения является увеличение тарифа ОМС. Предлагают включить в него инвестиционную составляющую. Сейчас структура тарифа является четко закрепленной и не всегда окупает стоимость лечения пациентов. ГЧП в сфере здравоохранения предусматривает получение частными партнерами федеральных субсидий, в частности, на оказание ВМП, однако, в соответствии с законодательством, получать такие субсидии могут только медицинские организации, подведомственные региональным органам исполнительной власти.

Структура тарифа ОМС сегодня не предусматривает инвестиционной составляющей, а объемы предполагаемых услуг, которые государство возлагает на частных партнеров значительны и требуют больших затрат, невосполнимых за счет ОМС. Это снижает возможности успешного использования в коммерческих целях частными партнерами объектов здравоохранения и является причиной долгой окупаемости проектов, а часто и вообще отказа частных инвесторов от участия в ГЧП проектах. В России пришли к относительно единой системе формирования тарифа ОМС. Но поскольку ощутимы их денежные различия, обусловленные, в первую очередь, различным экономическим благосостоянием регионов России, очевидно, что даже включение инвестиционной составляющей в тариф ОМС, не сможет удовлетворить частных инвесторов и привлечь их в отстающие регионы. Формирование тарифов ОМС не от потребности средств, а по их наличию - главная причина неудовлетворительности тарифов.

Размер и структуру тарифов ОМС можно считать одним из ключевых ограничений развития механизма ГЧП в сфере здравоохранения. Частных инвесторов сегодня больше привлекают проекты, в которых кроме ОМС и ДМС имеется повышенный спрос на платные медицинские услуги, например, проекты ВМП.

Нестабильность тарифа является еще одной проблемой, связанной с тем, что объемы и тарифы ОМС утверждаются субъектами ежегодно, тогда как концессионеры заинтересованы в фиксированных тарифах и объемах на более длительные сроки. Существующая практика ежегодного распределения средств территориального фонда ОМС на уровне субъектов не дает возможности частным партнерам планировать объемы оказания услуг на будущее.

Имеется проблема распределения объемов медицинской помощи между участниками системы ОМС. Детально тарификацией тех или иных медицинских услуг занимаются сами регионы. Какое финансирование получит каждое медицинское учреждение, зависит от наличия денег в регионе и от тарифов, которые для него определит специальная региональная комиссия с целью не только и не сколько возместить затраты, сколько уложиться в бюджет конкретного региона.

В составе распределяющих тарифных комиссий не входят представители коммерческих организаций, что не справедливо в случае их участия их в проекте ГЧП.

Интересы частного бизнеса к ОМС сегодня ограничены возможностью привлечения платежеспособного населения, чтобы потом продолжить работу с ним в частных клиниках.

Консалтинговой компанией IPT Group выяснялось, что представители бизнеса и региональные органы власти думают о внедрении проектов ГЧП в здравоохранение. 

Опрос IPT Group выявил следующие сложности реализации ГЧП в сфере здравоохранения. Главной проблемой, которую в условиях кризиса закономерно ожидаема, отсутствие инвесторов (58% респондентов). Далее говорится об отсутствии опыта по внедрению таких проектов (49%) и законодательных сложностях при использовании механизма ГЧП в медицине (16%).

Участниками опроса было сказано о конкретных недостатках, которые тормозят приток инвестиций в эту нишу. Так, например, в программе поддержки инвестиционных проектов, утвержденной постановлением Правительства от 11 октября 2014 г. №1044 «06 утверждении Программы поддержки инвестиционных проектов, реализуемых на территории Российской Федерации, на основе проектного финансирования», есть перечень приоритетных секторов экономики для инвестиций, и здравоохранение в этот перечень не входило.

ГЧП в здравоохранении должно развиваться, поскольку отрасли нужны инвестиции, а государство не справляется с ее нуждами.

Развитие ГЧП в России сдерживает бедность населения. Подобное сотрудничество инвесторам не всегда выгодно, ведь населению просто нечем платить за их услуги. Вложение инвестиций интересно частному партнеру, только если это будет приносить большие прибыли, которые связаны с ростом стоимости услуг и повышением тарифа ОМС. Но в регионах, где существует низкий уровень платежеспособности населения, у частных партнеров нет возможностей «добора» необходимых средств за счет платных услуг. Возможности получения доходов в процессе реализации ГЧП здесь существенно ограничена, хотя именно эти регионы особо нуждаются, как в создании специализированных медицинских центров, так и в ЛПУ для оказания первичной медицинской помощи. Создается ситуация, когда ГЧП развивается в первую очередь там, где с медицинской помощью все и так хорошо, а не в местах, где есть острая потребность в увеличении её объемов, доступности и качества.

Следующим ограничением является инициирование ГЧП частной стороной, что фактически исключает конкурс среди возможных частных претендентов и возможность выбора государством, куда и когда инвестировать с учетом имеющихся приоритетов и нужд конкретных регионов. Отсутствие конкурса и конкуренции сдерживает развитие ГЧП, поэтому, на взгляд автора, именно государство должно принимать решение о необходимости ГЧП. Государство должно выбирать район и область применения подобного взаимодействия с учетом интересов налогоплательщиков. И здесь важно вновь отметить проблему коррупции при выборе частного инвестора и необходимость прозрачности проведения конкурсов для создания конкуренции при привлечении в проекты ГЧП всё большего количества участников. Это должна быть целенаправленная политика с системным подходом и повсеместным контролем, и пока этого нет. Поэтому можно выделить, как ограничение для развития ГЧП в системе здравоохранения бессистемность применения ГЧП, которая проявляется тем, что:

- нет единой политики государства в части применения того или иного механизма ГЧП, отсутствует четкий алгоритм действий;

- при наличии многочисленных центров ГЧП отсутствие единого координационного центра затягивает сроки рассмотрения проектов;

-проекты появляются точечно в основном по инициативе частой стороны, там, где есть возможность заработать. При этом ГЧП инициируется территориально только в финансово развитых районах России и в определенных медицинских сферах, где есть возможность получения наибольших прибылей, в частности, в области высокотехнологичной медицины;

- первичное звено, особенно важное для оказания населению медицинской помощи, остается в стороне.

Несмотря на то, что количество проектов ГЧП в сфере здравоохранения в России растет, проблем в отрасли меньше не становится. Наиболее привлекательны для инвесторов сегодня не очень большие по размеру проекты, стоимостью до 10млрд. руб., позволяющие применение высоких тарифов ОМС, например, при работе с гемодиализом, и характеризующиеся низкими рисками, когда медицинская составляющая остается вне зоны ответственности частных партнеров, или имеется минимальная ответственность.

Еще одним явным ограничением для развития ГЧП в сфере здравоохранения, является расчет публичного партнера на взаимодействие исключительно с крупным бизнесом, поскольку стоимость реализуемых проектов не меньше 5 млрд. рублей, и ясно, что такие суммы для малого бизнеса в России просто не реальны. Для участия малого бизнеса в ГЧП пока не создано особых правовых и финансовых механизмов, учитывающих его специфику.

Если говорить об ограничениях, связанных с недоработками в законодательстве, то важно вспомнить о запрете Залога прав по концессионному соглашению, возможность которого существует, согласно закону о концессиях, только для объектов дорожного строительства. Это условие ограничивает возможность финансирования проектов ГЧП в сфере российского здравоохранения.

Ряд ограничений для реализации ГЧП связаны с недоработками в налоговом законодательстве, включая обязанности уплаты концессионером налога на имущество, которое ему фактически даже не принадлежит.

Законодательно не решен вопрос о возмещении концессионерам вычетов НДС, уплаченных поставщикам.

Согласно Закону о Концессионных соглашениях, все судебные споры относительно концессионных соглашений, должны решаться исключительно на территории России. Это обстоятельство, учитывая, что инвесторы могут быть и нерезидентами России, так же является ограничением для ГЧП в России.

Законодательно до сих пор не решен вопрос финансирования дополнительных затрат при реализации концессионных проектов, не учтенных в первоначальном соглашении о концессии.

Обязательный характер типового концессионного соглашения в России не соответствует международным стандартам, что так же, ограничивает развитие ГЧП.

Таким образом, на основании проведенного анализа возможностей и ограничений для развития ГЧП в российском здравоохранении, в т.ч. с использованием SWOT -анализа, можно сделать вывод, что гипотеза, выдвинутая автором в начале главы, полностью подтверждается: ограничений для развития ГЧП в сфере здравоохранения значительно больше, чем возможностей.

Рекомендации по принятию возможных мер для дальнейшего развити ГЧП в сфере российского здравоохранения.