- Постановление Правительства Российской Федерации от 14.02.2009 № 138 «Об утверждении типового концессионного соглашения в отношении объектов здравоохранения, в том числе объектов, предназначенных для санаторно - курортного лечения»,

- Внесенное изменение в Положение о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утвержденное постановлением Правительства Российской Федерации от 19.06.2012 № 608, которым создается определенность в вопросах рассмотрения частных концессионных инициатив относительно объектов здравоохранения и санаторно-курортного лечения в сфере деятельности Минздрава.

- Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14.06.2015 № 442 «О внесении изменений в комплекс мер, направленных на развитие ГЧП в здравоохранении, на 2015-2016 годы».

В 2017 году Министерством здравоохранения был взят курс на повышение уровня собственного влияния и модернизацию нормативно-правовой базы для реализации медицинских проектов в формате ГЧП. При участии Минэкономразвития, Минфина и ФАС Правительству Российской Федерации Минздравом был разработан и предложен проект поправок к Федеральному закону № 115 ФЗ, которым разрешается федеральным государственным медицинским центрам выступать на стороне концедента в проектах ГЧП и фактически определять условия партнерства.

И сегодня с принятием Федерального закона

от 03.04.2018 № 63-ФЗ «О внесении изменений в статьи 5 и 8 Федерального закона «О концессионных соглашениях» (далее - Федеральный закон от 03.04.2018 № 63 - ФЗ) Минздраву России предоставлена возможность самостоятельного рассмотрения частных концессионных инициатив в отношении федеральных объектов здравоохранения и принятия по ним решений.

Чуть раньше Правительством было принято:

- Постановление от 16.03.2018 № 287 «О внесении изменения в Положение о Министерстве здравоохранения Российской Федерации» (далее - Постановление Правительства от 16.03.2018 № 287), на основании которого Министерство здравоохранения теперь имеет полномочия в случае и порядке , предусмотренном ст. 37Федерального закона № 115-ФЗ, на рассмотрение в установленной сфере деятельности предложений о заключении концессионных соглашений в отношении объектов здравоохранения, в том числе объектов санаторно-курортного лечения, а также на проведение переговоров с инициаторами заключения таких концессионных соглашений.

На региональных уровнях законодательными актами по ГЧП служат законы отдельных субъектов Российской Федерации. Кроме региональных законов министерства и департаменты здравоохранения субъектов России имеют ряд отдельных муниципальных правовых актов, которые утверждаются комиссиями по рассмотрению предложений на участие в проектах, реализуемых в сфере здравоохранения путем ГЧП. Пример подобного регионального закона - областной закон Ленинградской области от 14.10.2011 № 78-оз «Об участии Ленинградской области в государственно-частных партнерствах». На данный момент большинство российских регионов располагают собственными законодательствами о ГЧП, которые разделились на две группы: первую - законов, реально работающих и рассматривающих различные аспекты ГЧП в сфере здравоохранения в своих регионах, например, в Санкт-Петербурге, Казани, Самаре. Вторую группу законов, которых большинство, можно считать декларативными, они не работают и созданы для галочки в своих регионах. После принятия Федерального закона № 224-ФЗ для регионов и большинства отраслей экономики, в том числе и здравоохранения, актуально встал вопрос приведения в соответствие с новым федеральным законом существующих региональных законодательств. В рамках этой работы далее будет проведен анализ ситуации в соответствии с изменениями в законодательстве о ГЧП в сфере здравоохранения.



Глава 2. Мировой опыт применение ГЧП в сфере здравоохранения

2.1 Зарубежная практика ГЧП в системе здравоохранения

Правом Европейского союза не устанавливается никаких специальных правил для ГЧП. Но любые действия , договоры или односторонние акты, по которым государственным органом передается право осуществления той, или иной экономической деятельности третьим лицам, должны оцениваться с точки зрения принципов права, согласно Договору о создании ЕС, в частности, принципа свободы учреждения юридических лиц и свободы предоставления услуг - ст. 43 и 49 Договора о создании ЕС.

1) ГЧП в Евросоюзе регулируют:

Директива от 31.03.2004 № 2004/18/ЕС «О координации процедур заключения публичных договоров на выполнение работ, поставку товаров, или оказание услуг», которую называют «классической», так как это - основополагающий документ в области ГЧП, основывающийся на общем понятии «публичный договор», включающем концессии и др. договоры ГЧП;

Директива от 31.03.2004 № 2004/17/ЕС «О координации процедур закупок субъектов, действующих в сферах водных ресурсов, энергетики, транспорта и почтовых услуг».

2) В США практика ГЧП ,отлична от европейской и российской, отсутствием каких - либо федеральных законов, устанавливающих единые подходы к проектам ГЧП. Здесь каждый штат имеет свои правовые базы, регулирующие и координирующие сотрудничество в сфере применения ГЧП по отраслевым признакам. Основным организационным органом в сфере ГЧП в США с 20005 года является Национальный совет по ГЧП (The National Council for Public Private Partnership NCPPP), созданный, как некоммерческая организация для регулирования сотрудничества государства и частного бизнеса в социальной сфере. Кроме основной задачи - регулирования взаимодействий по соглашениям и распределения рисков, советом осуществляется общее информирование бизнеса и общественности о проектах ГЧП с целью их популяризации, обмена информацией среди участников ГЧП соглашений, передачи опыта и изучения практик применения ГЧП, проведения семинаров и тренингов по ГЧП, включая нормативно-правовую и методологическую поддержку в процессе подготовки и реализации партнерских проектов .

3) Среди всех стран мира по количеству проектов ГЧП Америка стоит на первом месте, но проекты там менее капиталоемкие, чем в других странах. Для сравнения возьмем среднюю стоимость проектов США и Китая, это - соответственно 213 млн. и 643 млн. долл. США. Китайский проект дороже почти в три раза. В Европе безусловный лидер по участию в проектах ГЧП Великобритания, а в Латинской Америке лидирует Бразилия.

ГЧП, как феномен появилось в мировой экономике в прошлом веке в 80-х годах. Тогда в результате новой либеральной политики правительствами Великобритании и США началась приватизация некоторых государственных функций и активов до этого всегда находившихся в собственности этих государств. При этом появилось серьезное препятствие - угроза замены государственной монополии на частную монополию в социально значимых сферах, и в том числе в здравоохранении. Подобное было недопустимо. Выходом стало проведение частичной приватизации основных фондов государственных социально важных отраслей, это в итоге стали называть ГЧП.

В мире существуют разные системы здравоохранения. Всеми странами выделяется на здравоохранение какая-то часть валового национального продукта (далее - ВНП). Так, в США этот процент доходит до 14% ВНП, в Великобритании 6%, в странах ЕС в среднем до 8%. В Российской Федерации этот процент равен 2,9% ВНП. В развитых странах на финансирование здравоохранения выделяется значительная доля от ВВП, и он ежегодно растет. Страны Центральной и Восточной Европы, а также развивающиеся страны выделяют не достаточно средств на финансирование здравоохранения, что определяется социально - экономическими факторами этих государств. Используя дополнительные источники финансирования - инвестиции частного бизнеса, большинство стран успешно реализуют проекты на основе ГЧП.

На пути становления, формирования и дальнейшего развития ГЧП странами проходятся определенные этапы или уровни, зависящие от социального - экономического развития этих стран, их законодательных баз, уровня предпринимательской активности бизнеса и его общественно-экономического сознания. Но у всех этих этапов имеются схожие характеристики.

Рис.4. График совершенствования уровней развития систем ГЧП.

На первом уровне идет формирование процесса взаимодействия государства и бизнеса в формате ГЧП. На основе передовых практик ГЧП, но с учетом национальных особенностей своих стран, в них идет разработка необходимых стандартов, законов, по которым функционируют разнообразные механизмы ГЧП, формируются институты координации партнерской деятельности, идет начальный этап становления ГЧП.

На втором этапе осуществляется дальнейшее внедрение механизмов и принципов ГЧП в социальные отрасли экономики в соответствии с поставленными задачами, которые должны решаться в процессе ГЧП.

Для третьего этапа характерно наступление мультипликативного эффекта в результате применения в стране технологий ГЧП: динамичное развитие смежных отраслей двигает вперед всю национальную экономику.

В настоящий момент на третьей ступени развития ГЧП стоят Великобритания и Австралия. Ирландию можно считать только-только вступившей на эту ступень. На второй уровень развития институтов ГЧП, зашли большинство развитых стран, включая Испанию, Францию, Германию, Италию, Грецию, Японию, США и Канаду, Новую Зеландию. На первый этап, когда в стране только началось формирование рынка ГЧП, вышли страны Латинской Америки, некоторые страны СНГ и часть восточноевропейских государств, а также Российская Федерация.

Как видно из многочисленного опыта развитых стран, наиболее перспективными моделями ГЧП в сфере здравоохранения являются:

- DBFO (Design, Build, Finance, Operate), когда государством предоставляются частным инвесторам все четыре функции.;

- DBO (Design, Build, Operate), когда в противоположность первой модели, государство финансирует разработку и стройку медицинских объектов, оснащает их необходимым оборудованием и потом за арендную плату передает готовые объекты частным партнерам для ведения хозяйственной деятельности. Модели DBO чаще применяют для создания крупных инфраструктурных проектов, которые не по силам для большинства частных инвесторов.

Исключительно в здравоохранении используются модели:

- BOLB -«покупка, владение, обратный лизинг» (buy, own, lease back - BOLB), когда частным партнером строится медицинское учреждение и продается государственному сектору на условиях дальнейшей аренды, для ведения хозяйственной деятельности и управления этим медицинским учреждением;

- Альзира - по названию местечка в Валенсии, где эта модель была впервые применена. При использовании такой модели частными партнерами строятся больницы, ведется хозяйственная деятельность, и заключаются государственные контракты на медицинские услуги населению.

По количеству проектов ГЧП в сфере здравоохранения государства сильно разнятся. Некоторые европейские страны имеют по одному проекту, а Англия и Италия лидируют по количеству реализованных проектов в Европе за первые десять лет этого века.

Рис 5. Количество проектов ГЧП в здравоохранении отдельных европейских странах.

В социальную сферу и в том числе, в здравоохранение, ГЧП вошло позже, чем в производственные инфраструктуры. При рассмотрении зарубежного опыта ГЧП в здравоохранении в первую очередь обратим внимание на страны, где имеются успешные примеры применения ГЧП в здравоохранении.

Среди развитых стран процесс привлечения бизнеса к ГЧП в системе здравоохранении активней всего шел в Англии и Австралии. Британским правительством в 1992 году была введена новая концепция управления государственными активами «Инициатива частного финансирования» - Private Finance Initiative (далее - PFI), сутью которой является передача государством в частные руки в рамках партнерских соглашений функций финансирования, строительства и реконструкции, управления, эксплуатации объектов производственной и социальной инфраструктуры. Правовой основой ГЧП на муниципальном уровне там послужил, принятый в 1988 году, закон о местном самоуправлении, который обеспечил возможность участия муниципальных органов в качестве юридических лиц в ГЧП, сохраняя автономность в рамках их полномочий. В настоящее время в Великобритании в результате ГЧП функционирует больше 130 лечебных учреждений, финансирование которых осуществлялось частным сектором. При этом большая часть населения - 91% удовлетворено качеством медицинских услуг, оказываемых частными компаниями. Реставрация госпиталя Святого Варфоломея считается крупнейшим концессионным ГЧП - проектом в Великобритании. Договор концессии здесь заключен до 2048 года. По действующему договору кроме проектирования, строительства и технического обслуживания двух новых клинических отделений госпиталя частным сектором полностью обеспечивается управление объектами и поставляется современное медицинское оборудование с целью получения населением медицинской помощи высокого стандарта.

В Великобритании построенные сооружения поддерживаются частными партнерами в рабочем состоянии на протяжении всего времени их эксплуатации сроком от 25 лет до 30 лет, но при этом государство несет всю ответственность за предоставленные медицинские услуги. Расчеты с подрядчиком государственными органами производятся только по завершении строительства инфраструктурных объектов и их полного оснащения. Доходы подрядчиков варьируют с 10% до 14% от затрат. За невыполнение подрядчиками принятых обязательств по согласованным стандартам с них взимаются штрафы.

По примеру Великобритании ГЧП в сфере здравоохранения начало развиваться и в других странах ЕС. Так во Франции в начале 80-х годов стало ясно, что государственному сектору уже не удается в достаточной мере удовлетворять растущие потребности населения в социальных услугах. Задержки инвестиций в медицину привели к ухудшению состояния её социальных объектов. Требовалось расширение сферы ГЧП с включением в нее частично финансируемых конечными потребителями, или полностью бесплатных услуг. В таких проектах частные партнеры получали выплаты со стороны государства в зависимости от готовности объекта к эксплуатации. По такому принципу, в начале 2000-ых во Франции была запущена программа по восстановлению и строительству восстановления больниц на основе ГЧП. На эту программу из бюджета выделили почти 1,5 млрд. евро, а сумма общего объема инвестиций за 5 лет составила около 6 млрд. евро.

Соответственно модели БООТ строится ГЧП и в сфере здравоохранения Австралии. Австралийские проекты ГЧП осуществляются на уровне штатов и менее централизованны, в отличие от Великобритании. По опыту развитых стран известно, что общей экономии общественных ресурсов за счет проектов ГЧП в здравоохранении на 10% больше по сравнению с оказанием государствами услуг населению без ГЧП. По экспертным оценкам в Австралии при строительстве клиник путем ГЧП, в итоге, стороны имеют финансовую экономию в 9-11%. Известным примером успешного применения ГПЧ в здравоохранении Австралии является подписание правительством штата Западной Австралии в 1996 году контракта с компанией Mayne Nickless Ltd, предусматривающего работы по капитальному ремонту больницы Joondalup Health Campus, а так же её последующую эксплуатацию на арендных условиях. Правительство с учетом затрат на проект в сумме 51 млн. долл., гарантировало компании Mayne Nickless более 20-ти млн. долларов чистого дохода. В Австралии процедура подобного партнерства уже пройдена более, чем в 50-ти госпиталях. Основными условиями соглашений являются при этом контракты на осуществление пятнадцатилетнего управления с гарантированными государственными обязательствами обслуживания граждан по фиксированным расценкам и контролем качества оказываемой медицинской помощи. Итогом внедрения там института ГЧП стало снижение на 20% затрат на строительство новых ЛПУ и на 30% продолжительности ожидания лечения при росте на 30% количества обслуживаемых пациентов.

В Германии распространена практика продаж инвесторам за небольшие суммы государственных ЛПУ в обмен на обеспечение договорных сумм инвестиций и принятия обязательств по выполнению госзаказа. Доля частных ЛПУ в последнее десятилетие там выросла в разы - с 4 % до 22%.

Итальянский опыт по привлечению частных партнеров в сферу здравоохранения относится к 1999 г., когда с запуском ряда концессионных проектов 6 млрд. евро, привлеченных в отрасль, позволили стране занять третью позицию в мире после Англии и Канады по объему инвестирования в здравоохранение. В современной Италии подписано и находятся в стадии подготовки более 50 проектов домов для престарелых и больниц, и 30 из них на общую сумму 3,5 млрд. евро относятся к основным медицинским центрам на 600 и более койко-мест. В Италии с использованием различных форм ГЧП в сфере здравоохранения около 60% затрат обеспечивается за счет частных инвесторов.

Швеция практикует ГЧП в системе здравоохранения, заключая соглашения на управление государственными госпиталями, оказание скорой помощи, лабораторных и других медицинских услуг. С внедрением ГЧП рентгеновские услуги там снижены на 50%, лабораторные на 40%, время ожидания диагностики и лечения снижено на 30%, а услуги скорой помощи на 10%, Сдачей в аренду в 1999 году самого крупного в стране государственного учреждения стокгольмского госпиталя Св. Йорана было достигнуто 30% сокращение затрат. К 2004 году госпиталем уже обслуживалось около 200 тыс. пациентов, удовлетворенность которых оказанием медицинских услуг за 4 года значительно повысилась.

В Румынии в разных районах страны в 2003 году в восьми государственных госпиталях началась приватизация амбулаторных центров диализа, что помогло за 3 месяца заменить устаревшее оборудование, а в течение 18-ти месяцев произвести полное оснащение и ремонт всех зданий центров, включая обучение персонала согласно международным протоколам. В итоге экономия средств составила 4 млн. евро.

США реализуют сегодня проект ГЧП по оказанию помощи женщинам-матерям, больным СПИДом, который называется «Даруя жизнь Матери». Только в течение года материнская смертность при родах в районах Уганды и Замбии была снижена на 35% процентов.

Многие проекты ГЧП сегодня уже успешно осуществлены и продолжают осуществляться. Но есть множество проектов, которые досрочно прекращались по тем или иным причинам. Это касается чаще высоко затратных инвестиционных проектов, у которых длительные сроки окупаемости вложений. Зарубежным нереализованным и досрочно закрытым проектам, нужно уделять особое внимание, так как изучение чужих ошибок повысит эффективность своих проектов.

Негативный опыт ГЧП в здравоохранении лучше всего изучен в той же Великобритании. Он выявляет следующие, часто возникающие проблемы:

- задержка по срокам строительства (пример приходской больницы

в Окленде, открывшейся позже на 2 месяца из-за недостатков);

- превышение затрат при эксплуатации в сравнении с ожиданиями

(на 50% , например, в больницах Камберленда, Карлайла);

- нерациональное расположение помещений - там же.

- построенные тесные операционные в больницах не позволили оперировать после сдачи их заказчикам (города Норфолк и Норидж);

- использование дешевых материалов и оборудования, поэтому требуется регулярное обновление (больницы в Камберленде, Карлайле, Дареме);

- ремонт трех лифтов в больнице в течение года г. Хартфорд (после завершения ремонтных работ и сдачи объектов).

Один из самых неудачных примеров ГЧП - строительство паддингтонской больницы, начатое в 2000 году. Обоснованную экономистами стоимость проекта в процессе работы повысили в три раза, если изначально она составляла 300 млн. ф. ст., то вросла до 894 млн. фунтов стерлингов. Сроки сдачи вместо 2006 года продлились до 2013 года. Часто частные компании пытаются экономить на инфраструктурных составляющих проектов типа водоснабжения, канализации, очистных, вентиляции, что приводило к серьезным авариям в больницах г. Хартфорда, Камберленда Карлайла, Окленда и др.

В других странах так же наблюдается высокий процент прерванных договоров из-за схожих причин , такой негативный опыт не только интересен, но и поучителен.

Опыт применения зарубежными странами ГЧП в сфере здравоохранения свидетельствует о снижении сроков и стоимости лечения, о росте удовлетворенности населения медицинскими услугами, оказываемыми в рамках ГЧП. Он показывает, что ГЧП в сфере здравоохранения ведет к повышению эффективности управления медицинскими учреждениями, обеспечивает лучшую организацию и высокое качество оказания медицинских и сервисных не медицинских услуг и способствует экономии и более рациональному расходованию государственных средств.

ГЧП выгодно всем заинтересованным сторонам: пациентам, врачам и государству. Для совершенствования механизмов ГЧП, повышения его эффективности, необходима разработка единых принципов оценки практик ГЧП и поиска путей их синхронизации и стандартизации на международном уровне.



2.2 Состояние рынка ГЧП в сфере российского здравоохранения

Российский медицинский рынок здравоохранения находится в стадии динамичного развития и потенциально может быть высокодоходным. Появился интерес к российским проектам крупных иностранных партнеров.

Потребность в медицинских услугах увеличивается, как из-за естественных процессов старения населения, и роста серьезных заболеваний , требующих дорогостоящего лечения, так и за счет совершенствования диагностических методов и появления новых средств диагностики и лечения, внедрения скрининг - программ. Поэтому объемы частных инвестиций в медицинский сектор будет неизбежно расти.

На официальном сайте РОСИНФРА - платформе поддержки инфраструктурных проектов ГЧП по состоянию на 25.04.2018 размещена база из 3469 проектов ГЧП по отраслям экономики в разных регионах России. Из них 568 проект представляет социальную сферу. Автором сделана выборка и выяснено, что 181 проект из базы, относится к отрасли здравоохранения и санаторно-курортного лечения, и это - не мало, а примерно треть всех социальных проектов, реализующихся с помощью ГЧП.

Данные проекты различаются по уровням, формам и этапам реализации.

По уровням реализации проекты подразделяются на федеральные -

их 3, региональные - 145 и муниципальные - 33.

При этом, три четверти всех проектов находятся в Приволжском -59, Центральном - 43 и Северо - Западном -29 федеральных округах, где лидером является Самарская область- 26, Ленинградская область - 12 и Московская область -10. В Южном федеральном округе - 11, в Сибирском федеральном округе - 15 проектов, Уральском федеральном округе - 8 , в Дальневосточном- 9 и в Северо - Кавказском федеральном округе - 4 .



Рис.6. Количество проектов ГЧП в сфере здравоохранения России по округам на 25.04.2018 года.

Договорно-правовой формой, представленной соглашением о ГЧП по Федеральному закону № 224-ФЗ выбраны - 10 и региональному законодательству - 9 , всего -19; концессионные соглашения - 91; договоры аренды с инвестиционными обязательствами 53; инвестиционные соглашения или иные формы договоров, предусматривающие создание и эксплуатацию объектов общественной инфраструктуры частным партнером - 10; контракты жизненного цикла или долгосрочный государственный контракт с инвестиционной составляющей (Федеральный закон № 44-ФЗ) - 8.

По этапам реализации проекты разделены на:

- эксплуатацию - 65;

-инвестиционный этап - 36;

- прединвестиционный этап- 8;

- этап структурирования - 34;

- этап конкурса и подписания соглашения -8;

- этап инициирования - 26;

-завершённых - 4.

Заявленные сроки реализации проектов ГЧП в здравоохранении, представленных на сайте ЕИС варьируют от 2 до 49 лет. Большинство договоров заключено на срок от 20 до 49 лет.

Лидирующий по наличию проектов ГЧП Приволжский округ и Самарская область в его составе. Округ, который с одной стороны, представлен двумя, названными лучшими, практиками ГЧП в здравоохранении, а с другой, отличается большим количество проектов, инвестиции в которые незначительны. В нынешних условиях сложно реализовывать дорогие медицинские и сервисные проекты. Но когда в одном и передовых по ГЧП регионе общая сумма всех многочисленных проектов меньше, чем средняя инвестиция в один госпиталь, создается впечатление, что все эти проекты со стороны регионального правительства, являются только показной демонстрацией большого желания к реализации ГЧП.

По данным Минэкономразвития Российской Федерации к началу 2017 года имелось, как минимум, два успешных ГЧП проекта в сфере здравоохранения, среди них выделяют:

1) реконструкцию новосибирского роддома, на реализацию которого вложено частными инвесторами 97,5 млн. руб.;

2) договор строительства и эксплуатации отдельного корпуса самарского Центра экстракорпоральной гемокоррекции и транс - клинической фузиологии. Соглашение сроком на 15 лет подписано в 2014 году. Концессионером выступает ООО « Фарм. СКД». С 2014 до 2016 года им на предоставленном участке земли был построен новый корпус центра. Проектом стоимостью в 350 млн. руб. не предусматривалось бюджетного финансирования, частный партнер осуществлял полностью создание и оснащением объекта.

Самарский проект «Строительства и эксплуатации отдельного корпуса Центра экстракорпоральной гемокоррекции и трансклинической фузиологии» вошел в число лучших практик реализации ГЧП в социальной сфере, а кейс этого проекта представлен в аналитическом докладе «Лучшие практики реализации проектов государственно-частного партнерства в социальной сфере» Центром развития ГЧП на Международном инвестиционном форуме «Сочи -2016».

Второй успешный проект ГЧП в здравоохранении и его кейс, представленный в этом же докладе - «Сеть центров врачей общей практики в муниципальных образованиях Ульяновской области».

По итогам Всероссийского конкурса «Лучший проект государственно-частного взаимодействия» в 2017 году победителями стали в номинации

«Лучший инфраструктурный проект на принципах ГЧП в здравоохранении» - проект «Строительства многофункционального госпиталя в г.о. Самара»;

«Лучшими частными медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» в категории:

-«Оказание первичной медико-санитарной помощи» стало НУЗ «Отделенческая клиническая больница на ст. Пенза ОАО «РЖД»;

-«Оказание специализированной, в том числе, высокотехнологичной, медицинской помощи» стало ЛПУ «Медсанчасть ОАО «Татнефть» г. Альметьевска» Республики Татарстан;

- в номинации «Лучшая частная организация, осуществляющая аутсорсинг медицинских услуг» стало ООО «АКВАДЕЗ» (Республика Башкортостан);

- в номинации «Лучший субъект Российской Федерации по уровню развития государственно-частного взаимодействия в здравоохранении» победила Республика Татарстан.

Лучшие практики реализации проектов ГЧП в социальной сфере были отобраны по следующим признакам:

* проект был реализован путем ГЧП;

* проект был реализован в отрасли социальной сферы, в частности в здравоохранении;

* проект прошел стадию коммерческого закрытия (подписаны документы, удостоверяющие правоотношения сторон);

* проект имеет измеряемый социально - экономический эффект;

* в рамках проекта эффективно распределены права и обязанности, а также существующие риски;

* возможно тиражирование/масштабирование реализации проекта в других субъектах Российской Федерации.

Рассмотрим подробнее некоторые проекты, которые представлены сегодня на российском рынке. Федеральных ГЧП - проектов в сфере здравоохранения на день исследования - всего 3:

1. Проект «Создание Медицинского промышленного парка по адресу:

г. Новосибирск, ул. Одоевского, 3» , создан с целью запуска производства эндопротезов. Этот проект - концессионное соглашение, заключенное на 15 лет, находится сейчас на этапе эксплуатации. Общий объем средств на реализацию проекта составляет 685 000 тыс. руб.

2. Федеральная концессия «Реконструкция Центра микрохирургии глаза в г. Екатеринбурге» - этот проект награжден Национальной премией «РОСИНФРА» в инфраструктурной сфере и назван «Лучшим инфраструктурным проектом в социальной сфере». Статус реализации проекта - прединвестиционный; форма реализации проекта - концессионное соглашение, проект подписан на срок 25 лет, 31.10.2017. Публичным партнером выступило Министерство здравоохранения Российской Федерации, частный партнер - «Екатеринбургский центр МНТК «Микрохирургия глаза». Этот проект с общим объем инвестиций

2 392 000 тыс. руб.

3. Проект по созданию и эксплуатация объекта здравоохранения федеральной собственности «Центр спортивной медицины в г. Сочи» с запланированным на 20 лет сроком реализации.

Создание этого инновационного Центра спортивной медицины в Сочи рассчитано в первую очередь на лечение спортивных травм. Органом с полномочиями концедента является ФМБА России. Проект находится на стадии подготовки конкурсной документации. Общий объем планируемых частных инвестиций составляет примерно 4,4 млрд. руб., бюджетом в рамках совместного финансирования планируется выделить более 2 млрд. рублей для оснащения объекта необходимым оборудованием. Планируемый размер финансовых расходов на эксплуатацию объекта соглашения составляет 6 млрд. рублей, они пойдут концессионеру на возмещение расходов на медицинские услуги спортсменам из сборных команд России. Социально-экономическая эффективность проекта заключается в создании конкурентоспособных услуг, создании около семисот рабочих мест и в повышении доступной специализированной медицинской помощи.

Первым крупным в России региональным проектом ГЧП в сфере здравоохранения был проект, запланированный к реализации в июле 2015 г. в Санкт-Петербурге, когда комитет по инвестициям объявил конкурс на заключение ГЧП соглашения о создании и эксплуатации лечебно-реабилитационного корпуса городской больницы № 40 в Курортном районе. Предполагалось, что партнером, подписавшим соглашение с Правительством Петербурга, будут приняты сроком на 10,5 лет обязательства финансирования строительства, эксплуатации нового корпуса . В конце года Правительством Санкт-Петербурга было подписано соглашение о ГЧП сроком на 11 лет с городской больницей № 40 и с частной партнерской фирмой ООО «Невская медицинская инфраструктура», учрежденной с участием итальянского строительного концерна Pizzarotti Group и «Газпромбанком Инвест Девелопмент Северо-Запад». Общий объем инвестирования в проект составил более 8 млрд. руб.

В настоящее время проект находится на инвестиционном этапе реализации. Права собственности на новый корпус больницы принадлежит частному партнеру, которым будут далее осуществляться техобслуживание и содержание объекта. Непосредственным оказанием медицинских услуг будет заниматься больница № 40.

Интерес для отрасли здравоохранения представляют проекты ГЧП, связанные с обеспечением населения специализированной, в том числе ВМП. По инициативе частных инвесторов Санкт - Петербурга в городе был построен первый российский Центр протонной терапии, который сейчас является примером успешного взаимодействия государства и частного бизнеса. К концу 2017 года, на этой протонной установке за счет бюджетных средств было пролечено 100 человек.

В Калужской области в 2011 году был создан фармацевтический кластер, с 12 индустриальными парками в составе, общая площадь которых составила почти 7,5 тыс. га. Опыт стал успешным, и руководством региона было принято решение создания привлекательной для инвесторов территории вокруг Обнинска, крупнейшего научного центра. В итоге кластер вошел сегодня в топ 8-ми наиболее привлекательных для инвесторов площадок в мире.

Одним из самых масштабных проектов в сфере ГЧП стал международный медицинский кластер «Сколково». В его создание запланировали вложений до 10-ти млрд. рублей со стороны государства и 90 млрд. руб. частных инвесторов. Главной особенностью этого кластера считают возможность иностранных врачей принимать пациентов, использовать зарубежные медикаменты и ввозить оборудование без российской лицензии. Смысл такого предприятия в возможности привлечения в страну самых передовых технологий и высококлассных специалистов, не теряя время на получения сертификатов и разрешений для работы.

Еще одним примером перспективного партнерства государства с бизнесом является концессионный проект в Московской области: «Создание онкорадиологических центров в г. Балашихе, в г. Подольск».

По уровню доступности услуг здравоохранение Московской область отстало от Москвы и других российских регионов. Сегодня имеется региональный закон об участии области в ГЧП. Актуальность данного проекта очевидна, поскольку у каждого четвертого, обратившегося онкологического пациент в Московской области, выявляются уже запущенные стадии болезни, а причина этого - не достаточная доступность диагностической помощи. Основная цель проекта состоит в «повышении качества и доступности медицинской помощи, оказываемой жителям Московской области за счет раннего выявления и внедрения современных методов лечения при злокачественных новообразованиях и обеспечения гарантированных законодательством Российской Федерации и Московской области прав граждан в сфере охраны здоровья». Планируется за первые 5 лет пролечить 115 000 пациентов, что должно полностью удовлетворить потребности жителей Московской области в диагностике и лучевой терапии. Организационно - правовая модель данного проекта- 12-летнее концессионное соглашение. Концедентом является Правительство Московской области, концессионером выступают - ООО «ПЭТ-Технолоджи Балашиха» и ООО «ПЭТ-Технолоджи Подольск». Общую стоимость проекта оценивают в 9 438 002 802,00 рублей, из которых в общем объеме капитальных затрат - 3 852 975 000,00 руб. представляют инвестиции первого концессионера, включающие 1 475 400 000,00 рублей на строительство и 2 377 575 000,00 рублей на оборудование. Объем финансирования операционных затрат в течение всего срока эксплуатации вторым концессионером составляет 5 585 027 802,00 (при 100% компенсации затрат концессионера по установленным тарифам путём гарантий концедента). При этом 90% предполагаемых услуг планируется оказывать бесплатно в рамках ОМС и только 10% услуг будут платными. При этом по соглашению возвраты затрат концессионеров соответствуют тарифам территориального фонда ОМС Московской области и на 30% покрываются из областных межбюджетных средств областного ТФОМС. В настоящее время проект находится на стадии эксплуатации, количество услуг позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии - 10 000 чел.; законченный курс дистанционной лучевой терапии - 4000 чел.; контактно- лучевой терапии - 8000 чел.

Другой известный показательный пример ГЧП для системы российского здравоохранения - концессионное соглашение от 14.05.2013 реконструкции и эксплуатации объекта здравоохранения Городской клинической больницы №63 расположенной по адресу, ул. Дурова, д.26. Соглашение заключено с ЗАО «Юропикан Медикал Сентер» сроком на 48 лет. Целью данного соглашения является снижение бюджетной нагрузки на систему здравоохранения в Москве и улучшение медицинской и материально - технической базы объектов здравоохранения.

В рамках данного проекта было запланировано за счет частных средств, организовать на территории больницы четыре медицинских центра, а именно, Центр позиционно-эмиссионной томографии

(ПЭТ-Центра), Центр эндоваскулярной хирургии, Реабилитационный Перинатальный центры. В рамках проекта концессионер обязался обеспечивать население медицинскими услугами, в том числе, в рамках Территориальной программы государственных гарантий по бесплатному оказанию гражданам ВМП в Москве.

Для сохранения оказания медицинской помощи на бесплатной основе, одно из требований в конкурсной документации - соблюдение договорных условий оказания населению медицинских услуг по полисам ОМС в объеме не менее 40%. Этот проект в итоге вызвал много разговоров и споров в процессе его реализации, о чем будет сказано подробнее в третьей главе.

Самой распространенной формой ГЧП в сфере российского здравоохранения сегодня стало участие частных клиник в программах ОМС. Такое партнерство позволяет с одной стороны, снизить нагрузки на муниципальные медучреждения, с другой, улучшает качество медицинских услуг и позволяет повысить посещаемость частных клиник. Например, сеть клиник «АВА-Петер», «Скандинавия», «Мать и дитя», занимаются лечением бесплодия и там, в рамках ОМС доступно ЭКО.

В клиниках Fresenius Nephro Care и «Фесфарм» по полисам ОМС возможна процедура гемодиализа.

По оценкам экспертного сообщества успешным опытом, иллюстрирующим продуманную арендную схему для решения инфраструктурных проблем в социальной сфере, является проект по созданию сети частных клиник «Доктор рядом», реализуемый в рамках программы «Рубль за квадратный метр» в Москве. В принятом 25.02.2013г. Правительством Москвы Постановлении №100-ПП «О реализации пилотного проекта «Доктор рядом», целью обозначено «обеспечение приближенности оказания медицинской помощи к месту жительства, работы или обучения населения города Москвы, повышение доступности и качества оказания населению Москвы медицинских услуг в рамках первичной медико-санитарной помощи». Государством за символическую арендную плату из расчета один рубль за один квадратный метр, предоставляются инвесторам на долгосрочной договорной основе подходящие помещения. В обязанности инвестора в свою очередь входит: оборудование помещений за собственные средства и организация бесплатного приема граждан врачами общей практики. При этом инвестору устанавливают минимальный порог по количеству пациентов, которые должны быть приняты в рамках ОМС. Каждой клиникой «Доктор рядом» обеспечивается в год не меньше 8000 посещений, и такое условие льготной арендной ставки ежегодно подтверждается. В остальном, у клиники имеются все права на оказание платных медицинских услуг, что явилось хорошей возможностью для получения прибыли. Эта практика вывела столичный регион на первое место в рейтинге по уровню развития ГЧП в сфере здравоохранения в 2015-2016 гг.

Примером неудачного внедрения моделей ГЧП в здравоохранении служит опыт строительства перинатального центра в г. Дзержинске. Согласно проекту в составе центра, рассчитанного на 150 коек, планировалось введение акушерского корпуса из двух блоков, пищеблока, котельни, трансформаторной подстанции, кислородной станции, гаража и прачечной. Реализацию проекта начали в 2006 году. В 2007 году провели экспертизу, согласовали проект, завершили строительство нулевого цикла. В конце 2008 года, когда техническая готовность объекта составляла 35%, его финансирование приостановили в связи с нехваткой средств у частного партнера. С января 2009 года объект был «законсервирован» и находился под наблюдением охранной структуры. Общую стоимость реализации проекта оценивали почти в 900 млн. рублей. Было освоено всего 142,7 млн. руб., где из средств бюджета области - 135 млн. рублей, города - 7,7 млн. руб. Если возобновить работы над этим проектом в Дзержинске в полном объеме, строительство и сдача «под ключ» перинатального центра займет примерно 2 года. По завершении проекта будут закрыты два старых роддома в Дзержинске общей вместительностью на 135 коек.

Примечательно, что с начала работы над данной магистерской диссертацией чисто проектов ГЧП в сфере здравоохранения значительно выросло. Министром В. Скворцовой на расширенном заседании Координационного совета Минздрава России по ГЧП 17 апреля текущего года было заявлено, что «в настоящее время в регионах реализуется 118 проектов государственно-частного партнерства, и это позволило внести в систему здравоохранения в прошлом году более 60 млрд.руб., их них более 50 млрд. это - частные инвестиции». По данным официального сайта РОСИНФРА - платформы поддержки инфраструктурных проектов ГЧП, на 25.04.2018 года речь идет уже о 181 проекте ГЧП в сфере здравоохранения. В соответствие с анализом эффективности использования государственных объектов санаторно-курортной сферы и, утвержденным 30.03.2017 года распоряжением Правительства Российской Федерации, а так же после проведения ряда запланированных мероприятиями, направленных на стимулирование частных инвестиций в сферу санаторно-курортного комплекса Российской Федерации, сразу в 20-ти регионах России было отобрано 24 подходящих объекта для ГЧП.

ГЧП в здравоохранении сегодня становится интересно инвесторам открытием новых рынков и возможностей. В следующей главе, будут рассмотрены возможности и ограничения для развития ГЧП в сфере здравоохранения в России.

Вывод. Более подробное рассмотрение известных практик применения ГЧП в системе здравоохранения в мире показывает, что наблюдается общая тенденция привлекательности сферы здравоохранения для частных инвесторов, и это помогает решать государствам главную задачу во благо потребителей медицинских услуг - улучшение качества медицинской помощи для сохранения здоровья населения. В России с принятием в последнее время ряда законов, относящихся к ГЧП, наблюдается рост числа проектов ГЧП в здравоохранении, что уже позволяет надеяться на дальнейшее развитие института ГЧП в сфере здравоохранения и новые возможности для лечения пациентов.



Глава 3. Факторы, влияющие на развитие института ГЧП в сфере российского здравоохранения, существующие возможности и ограничения

Не стоит надеяться, что приход частных инвесторов в отрасль здравоохранения может сразу повысить финансово - экономические показатели и улучшит качество и доступность медицинской помощи населению. В России, где чрезвычайно низкая эффективность государственного сектора в здравоохранении, процветает бюрократизм и коррупция, только в случае серьезных институциональных изменений и политической воли государства можно ожидать ощутимого эффекта от внедрения ГЧП. Если сегодня на одни весы разместить существующие возможности и ограничения для развития ГЧП в сфере здравоохранения, то автор может выдвинуть гипотезу, что для развития проектов ГЧП в сфере здравоохранения в России существует больше ограничений, чем возможностей.

В качестве основного исследования автором выбран и проведен SWOT- анализ, элементы которого - возможности (силы) и ограничения (угрозы, слабости), как раз и представляют предмет исследования данной магистерской работы, с помощью них выявляется потенциал ГЧП в сфере здравоохранения. Рассмотрены потенциальные элементы:

Strengths (S) - сильные стороны ГЧП; 

Weakness (W) - слабые стороны ГЧП;

Opportunities (O) - возможности ГЧП;

Threats (T) - угрозы, ограничивающие развитие ГЧП.

Далее отдельно в двух параграфах будут рассмотрены возможности и ограничения для использования ГЧП в сфере здравоохранения в России.



3.1 Возможности для развития ГЧП в сфере здравоохранения России

Пока не был принят закон № 224 - ФЗ, ГЧП для здравоохранения был больше теоретический вопрос, чем практический. Систему здравоохранения представляют два ключевых типа ГЧП, представленных в виде строительства и реконструкции основных фондов медучреждений и оказания медицинских услуг, охватывающих сферы, которые слабо обеспечены государством. Речь идет о диализе, медицинской реабилитации, сервисных службах, многопрофильных клиниках, специализированных лечебно - диагностических центрах для пациентов с сердечно - сосудистой и онкологической патологией. Сегодня одно из возможных успешных направлений - создание ПЭТ-центров. В мае Минздравом планируется представление концепции развития ядерной медицины, и основной акцент в ней сделан на негосударственные инвестиции.

Федеральный закон № 224-ФЗ законодательно закрепляет обязательные элементы соглашения о ГЧП (МЧП), включая строительство или реконструкцию объектов соглашений частными партнерами, полное или частичное финансирование ими создания, эксплуатации, или техобслуживании, возникновение у частных партнеров прав собственности на объекты соглашения, с условием обременения последних. Когда госинвестиции в совокупном объеме превышают частные инвестиции, объекты передают в публичную собственность не позднее даты прекращения действия соглашения. Закон предусматривает закрытый список, включающий объекты соглашения о ГЧП, МЧП, представленный объектами здравоохранения и санаторно-курортного лечения. Недопустимо заключать концессионные соглашения, где объектами договора представлены, к примеру, источники тепловой энергии и тепловые сети, объекты водоснабжения и водоотведения и др.

Федеральный закон № 224-ФЗ говорит о полномочиях органов власти в части ГЧП, перечисляя гарантированные права и законные интересы партнеров, в нем прописаны основные процедуры, начиная с подготовки, заключения и исполнения договора и заканчивая прекращением действия соглашений ГЧП. После принятия закона о ГЧП были внесены важные поправки в кодексы Российской Федерации. Созданную нормативно - правовую базу, способствующую реализации проектов ГЧП, совершенствуют, начато проведение мониторинга и тиражирования лучших практик ГЧП.

Минздравом Российской Федерации в короткие сроки сразу вслед за принятием закона о ГЧП был принят ряд подзаконных актов, дающих возможности привлекать инвестиции в отрасль здравоохранения. Важным нововведением стало то, что в перечень доступных для заключения договоров жизненного цикла объектов добавили объекты здравоохранения. До этого у федеральных учреждений не было прав предоставления своих мощностей для концессий. Инвесторам стало разрешено получать землю без долгих конкурсных процедур, в практику был введен механизм инвестиционных договоров. Минздрав России получил возможность рассмотрения концессионных инициатив в отношении недвижимых объектов здравоохранения. Все это позволило механизму ГЧП стать более привлекательным и для медицинских учреждений, и для частных инвесторов. Кроме этого с принятием закона о ГЧП:

- появилась единая терминология, что стало очень важным моментом для дальнейшего развития ГЧП;

- закон о ГЧП устраняет существующие противоречия между региональными законодательствами о ГЧП и федеральным законодательством. Причем, федеральным законом не ограничиваются региональные законодательства о ГЧП, которые ему не противоречат;

- законом установлены требования для региональных законодательств, регулирующие подготовку, заключение, исполнение и прекращение ГЧП соглашений;

- закон гарантирует права частных партнеров и кредиторов, а в случае появления каких-либо негативных обстоятельств, инвесторам дается возможность пересмотра условий соглашений:

- установлена ответственность для частных партнеров за несоблюдение своих обязательств;

- стало необходимым обосновывать выгоду реализации проекта именно путем ГЧП, а не с помощью, например, государственных закупок и др.

Как упоминалось ранее, в России преобладающей правовой формой ГЧП является концессия. Между соглашениями о ГЧП и концессионными соглашениями имеются несколько ключевых различий, что дает возможность выбирать ту или иную форму соглашения при заключении договора ГЧП. Так, по концессионным соглашениям объекты находятся в публичной собственности, а по соглашениям ГЧП инвесторы приобретают права собственности на объекты соглашения. Согласно концессионным соглашениям инвесторы обязаны оказывать медицинские услуги на объектах предусмотренных соглашением, а по соглашению ГЧП инвесторы имеет право на осуществление только технического обслуживания объекта соглашения. В этом случае к оказанию медицинских услуг можно привлекать госучреждения, поэтому эту форму ГЧП активней используют в России.

Часто проектами ГЧП в сфере здравоохранения предполагается реконструкция и строительство новых корпусов уже существующих медучреждениях, где имеется полноценный штат специалистов. Тогда публичная сторона сохраняет работу штата для дальнейшего оказания медицинских услуг населению, а инвесторам, наряду с созданием объекта, могут быть переданы некоторые вспомогательные функции, например, текущий и капитальный ремонт, работа в регистратуре, обслуживание аптек. Интерес сторон в подобных проектах на основе соглашений ГЧП не большой, так как после реконструкции часто возникают сложность распределения собственности на вновь созданный объект, и остаются не ясными налоговые последствия применения механизма ГЧП соглашения. Поэтому, при выборе формы ГЧП приоритетный выбор остается за концессиями.

Концессионными соглашениями предполагается и более широкий выбор потенциальных частных партнеров, включая иностранных юридических лиц, индивидуальных предпринимателей и простых товариществ. Стороной же в случае соглашения ГЧП могут выступить по закону только российские юридические лица. Кроме того, концессии более понятны рынку, инвесторам и финансовым организациям, в чем имеют преимущество перед соглашениями ГЧП.

Плюсом соглашений ГПЧ можно считать существование возможности предложения проектов, как частными, так и публичными сторонами, что должно в итоге способствовать инициированию проектов частными инвесторами.

ГЧП позволяет привлекать частные компании в качестве инвесторов, генподрядчиков и управленцев к решению проблем здравоохранения там, где требуется реконструкция, капитальный ремонт и дополнительное оснащение медицинских объектов и способствует появлению новых современных медицинских центров. При этом инвесторы, сохраняя минимальные объемы бесплатной медицинской помощи населению, получают часть доходов от платных услуг. Это является особенностью концессий в сфере здравоохранения. Государством может приниматься часть финансовых расходов по концессионным соглашениям. Другой возможной формой финансирования является механизм привлечения к сотрудничеству в проектах ГЧП инвестиционных фондов, тогда, как вариант, частный бизнес может дать деньги для строительства и модернизации объектов здравоохранения, а деньги инвестиционных фондов пойдут на развитие инфраструктуры.

Сегодня в сфере здравоохранения наиболее приемлемой формой взаимодействия государства с частными партнерами остаются годовые контракты, которые связаны с поставкой товара, работой по госзаказам, хотя существует и ряд других возможных вариантов взаимодействия, включая, например:

- передачу на определенный договором срок отстающих государственных учреждений в управление частным компаниям;

- поставку в рамках целевых программ IT-оборудования и внедрение комплексной информатизации при оснащении медицинских центров;

организацию взаимовыгодного сотрудничества российских клиник с зарубежными коллегами (приглашение их специалистов с целью обмена опытом);

- внедрение при осуществлении пилотных проектов ГЧП процессов автономизации и корпоратизации в сфере здравоохранения.

Рассмотрим возможные выгоды для государства, бизнеса и населения, которые дает ГЧП в сфере здравоохранения.