Размещено на http://www.allbest.ru/

• Содержание
• Введение
• Глава 1. Общие условия использования государственно-частного партнерства в здравоохранении
• 1.1 ГЧП как альтернативный способ для производства общественных благ
• 1.2 ГЧП как один из потенциальных механизмов развития российского здравоохранения
• 1.2.1 Заинтересованность обоих партнеров как необходимое условие для использования ГЧП в здравоохранении России
• 1.2.2 Концессия как один из механизмов ГЧП используемых в здравоохранении
• 1.2.3 Препятствия для применения ГЧП в здравоохранении России
• 1.2. 4 Непроработанное законодательство как одно из основных препятствий для применения ГЧП в здравоохранении России
• 1.2.5 Зарубежный опыт применения ГЧП в здравоохранении.
• Глава 2. Эмпирическое исследование факторов, влияющих на применение ГЧП в здравоохранении России
• 2.1 Выдвигаемые гипотезы и методика проверки гипотез
• 2.1.1 Выдвигаемые гипотезы и их обоснование
• 2.1.2.Методика проведения эмпирического исследования
• 2.2.Проведение эмпирического исследования и применение полученных в ходе исследования результатов
• 2.2.1.Эмпирическое исследование
• 2.2.2. Проверка гипотез
• 2.2.3 Применение выводов исследования в целях развития механизма концессионных соглашений в области здравоохранения России.
• Заключение
• Список сокращений и условных обозначений
• Приложение №1. Описание зарубежных ГЧП-проектов в области здравоохранения
• Список использованной литературы

Введение

Система здравоохранения в современном государстве связана с большими расходами для общества. В экономически развитых странах в среднем около 10% ВВП приходится на здравоохранение. При этом медицина постоянно требует инвестиций: на разработку новых методов лечения, новых препаратов, на строительство новых учреждений. Во многих странах система здравоохранения так или иначе регулируется и поддерживается государством, но бюджетных денег часто бывает недостаточно для модернизации системы. Для решения подобных проблем правительства многих зарубежных стран, таких как Англия, Австралия, Австрия, Голландия, Испания и др. вступили в партнерство с бизнесом. Государственно-частное партнерство (ГЧП) позволяет государству в условиях дефицита бюджетных средств строить новые больницы, поликлиники, эффективно ими управлять, предоставлять населению качественные медицинские услуги.

ГЧП своего рода альтернатива, с одной стороны, государственному заказу, а с другой стороны - приватизации. Государство оставляет за собой право собственности на активы, но в то же время использует средства коммерческих организаций для инвестирования.

В настоящий момент вопрос об использовании ГЧП в здравоохранении России также приобретает актуальность. В стране произошли эпидемиологический и демографический переходы, население стареет, развиваются хронические заболевании, требующие постоянного лечения и контроля. В то же самое время более трети лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) требуют капитального ремонта, более половины оборудования в ЛПУ требуют замены, необходимо строительство новых медицинских учреждений. При этом важно отметить, что согласно указу президента России от 7 мая 2012 г. «О мероприятиях по реализации государственной социальной политики» к 2018 г. заработные платы врачам повысят до 200% от средней заработной платы в соответствующем регионе, а значит, весомая часть средств, направляемых на здравоохранение, будет потрачена на увеличение заработных плат медицинскому персоналу, выделение средств на модернизацию имеющихся мощностей не будет находиться в приоритете.

Таким образом, ситуация, которая складывается сейчас в России, приводит к необходимости привлечения частных средств в систему здравоохранения. Применение механизма ГЧП в здравоохранении России сможет положительно повлиять на систему в целом, однако, важно понимать, что значимые положительные изменения могут иметь место только в том случае, если ГЧП будет применяться системно и методично, на территории всей страны. партнерство здравоохранение россия

Процесс применения ГЧП в здравоохранении России уже начался. В настоящее время на территории страны реализуются или находятся на стадии планирования 25 проектов ГЧП в области здравоохранения. Помимо этого, как заявляет председатель комиссии Мосгордумы по здравоохранению Людмила Стебенкова, в Москве планируется реализовать еще 12 проектов.

Изученность вопроса применения ГЧП в области здравоохранения в России и за рубежом находится на различном уровне: зарубежный опыт изучен более подробно. Систематическим анализом зарубежного опыта занимаются различные организации, такие как: Международный совет по здоровью, Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения, ВОЗ и другие.

Российский опыт изучен менее детально. Изучением использования механизма ГЧП в российской экономике занимаются как организации, так и отдельные исследователи: В. Варнавский, Центр развития государственно-частного партнерства, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС), Европейский банк реконструкции и развития (ЕБРР), Ernst & Young.

В работах В. Варнавского изучается теоретические аспекты применения ГЧП в экономике. Вводятся определения и атрибуты ГЧП. Отдельно В. Варнавский рассматривает применение ГЧП в здравоохранении. Цель работы центра развития государственно-частного партнерства - объединение ресурсов государства и бизнеса, консолидация экспертного сообщества в области государственно-частного партнерства для привлечения инвестиций и компетенций в развитие общественной инфраструктуры. Центр аккумулирует опыт реализации ГЧП проектов на территории России, и в частности, в области здравоохранения. Помимо этого центр анализирует имеющийся опыт и предлагает пути дальнейшего развития. ЕБРР занимается, в частности, изучением правового обеспечения ГЧП, определяет слабые места в имеющемся законодательстве и предлагает пути развития. Консультационная компания Ernst & Young также занимается изучением применения ГЧП в России. В 2012 г. компания провела опрос среди представителей государственных органов, частных инвесторов, кредитных учреждений и институтов развития. Целью опроса было узнать мнение о возможностях и преимуществах применения механизмов ГЧП для государства, общества и бизнеса, а также о ключевых факторах, влияющих на темпы развития этой формы реализации инфраструктурных проектов в России. Осенью 2013 г. Институт Гайдара по заказу ФФОМС выполнил исследование возможных форм государственно-частного партнерства в целях повышения качества оказания медицинской помощи в условиях реализации Федеральных законов «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». В рамках исследования был проведен анализ институциональных основ реализации механизма государственно-частного партнерства; исследован зарубежный и российский опыт реализации соглашений государственно-частного партнерства в сфере здравоохранения; разработана методика оценки эффективности проектов государственно-частного партнерства; выделены и описаны типовые программы реализации государственно-частного партнерства; исследованы основные риски реализации соглашений государственно-частного партнерства, порядок разделения рисков между государственным и частным партнером и технологии управления рисками; разработаны рекомендации по реализации соглашений государственно-частного партнерства в здравоохранении.

Результаты вышеперечисленных исследований говорят о том, что в России существует ряд особенностей и трудностей при реализации ГЧП проектов. При этом необходимость применения ГЧП в здравоохранении признается всеми сторонами. Учитывая эти факторы, следует изучить существующую практику реализации ГЧП проектов в здравоохранении России. Анализ позволит выделить факторы, способствующие и препятствующие развитию применения механизма ГЧП в здравоохранении России, а также позволит выявить возможности и угрозы использования этого механизма.

Объект исследования:

Механизм ГЧП в системе российского здравоохранения

Предмет исследования:

Факторы, влияющие на применение механизма ГЧП в здравоохранении России.

Цель исследования:

Разработать рекомендации для развития использования механизма ГЧП в здравоохранении России.

Задачи исследования:

1. На основе анализа научной литературы определить понятие ГЧП (государственно-частное партнерство)

2. Рассмотреть стимулы для вступления в ГЧП для государственного и частного партнеров

3. Рассмотреть заинтересованность обоих партнеров как необходимое условие для использования механизма ГЧП в здравоохранении России.

4. Выявить препятствия для применения ГЧП в здравоохранении России, в том числе несовершенство имеющегося законодательства.

5. Провести анализ зарубежного опыта применения механизма ГЧП в здравоохранении.

6. Обосновать и проверить на основе собственного эмпирического исследования гипотезы относительно факторов, влияющих на заинтересованность сторон в применении ГЧП в здравоохранении России.

7. Используя результаты исследования, дать практические рекомендации относительно использования ГЧП в здравоохранении России.

Структура работы:

Работа разделена на две логические части:

В первой главе будут рассмотрены теоретические аспекты применения ГЧП в здравоохранении в России и за рубежом.

Во второй главе будут выдвинуты две гипотезы относительно факторов, оказывающих влияние на применение механизма ГЧП в здравоохранении России.

Гипотеза №1

Механизм ГЧП в области здравоохранения в России применяются в сфере ВМП

Гипотеза №2

Применение механизма ГЧП в здравоохранении России носит бессистемный характер

Методы исследования

Для проверки гипотез будет проведено кейс-стади исследование.

В работе также будут использоваться следующие методы:

Метод индукции

Метод дедукции

Сравнительный метод

В рамках исследования будут разработаны методические рекомендации по развитию применения механизма ГЧП в здравоохранении России.

В конце каждой из двух глав будут сделаны основные выводы.

Личный вклад в исследование:

1. Разработана методика анализа ГЧП проектов в области здравоохранения

2. На основе разработанной методики проведен анализ всех ГЧП-проектов в здравоохранении России

3. На основе разработанной методики проведен анализ ряда зарубежных ГЧП-проектов в области здравоохранении

4. Проведено сравнение зарубежных и российских параметров

5. Разработаны рекомендации для дальнейшего использования ГЧП в здравоохранении России



Глава 1. Общие условия использования государственно-частного партнерства в здравоохранении

В данной главе будет введено понятие ГЧП (государственно-частное партнерство). Будут рассмотрены факторы, оказывающие влияние на применение механизма ГЧП в здравоохранении России. Отдельно будет рассмотрен зарубежный опыт применения ГЧП в области здравоохранения.

1.1 ГЧП как альтернативный способ для производства общественных благ

Использование механизма ГЧП в российской экономике - не новелла настоящего времени, еще В.И. Ленин писал о концессиях: «Не опасно ли приглашать капиталистов, не значит ли это развивать капитализм? Да, это значит развивать капитализм, но это не опасно, ибо власть остаётся в руках рабочих и крестьян, а собственность помещиков и капиталистов не восстанавливается. Концессия есть своего рода арендный договор. Капиталист становится арендатором части государственной собственности, по договору, на определённый срок, но не становится собственником. Собственность остаётся за государством». Концессия , как один из механизмов государственно-частного партнерства (ГЧП), призвана объединить интересы государства и бизнеса для удовлетворения определенных общественных потребностей. Перейдем к определению понятия ГЧП, а также к рассмотрению условий, при которых это партнерство возникает и какие задачи оно способно решить.

Итак, государственно-частное партнерство рассматривают как юридически оформленную (как правило, на фиксированный срок), предполагающую соинвестирование и разделение рисков систему отношений между государством и муниципальными образованиями, с одной стороны, и гражданами и юридическими лицами - с другой, предметом которой выступают объекты государственной и/или муниципальной собственности, а также услуги, исполняемые и оказываемые государственными и муниципальными органами, организациями, учреждениями и предприятиями. Если рассматривать ГЧП с практической точки зрения, то такое партнерство выражается в конкретных проектах, реализуемых совместными усилиями государства и частного сектора. Применяя данное определение к области здравоохранения, получаем, что ГЧП в сфере здравоохранения - это юридически закрепленная на определенный срок, предполагающая софинансирование и разделение рисков форма взаимодействия между государством и частным сектором в отношении объектов здравоохранения, а также соответствующих медицинских услуг, исполняемых и оказываемых государственными и муниципальными органами, учреждениями и предприятиями.

В зарубежной практике ГЧП имеет свою трактовку. Так, в США ГЧП понимается как «закрепленное в договорной форме соглашение между государством и частной компанией, позволяющее последней определенным образом участвовать в государственной собственности в большей степени по сравнению с существующей практикой». Одна из трактовок, принятых в Евросоюзе, характеризует ГЧП как форму кооперации между общественными властями и бизнесом, которые служат цели обеспечения финансирования, строительства, модернизации, управления, эксплуатации инфраструктуры или оказания услуг». В Великобритании под ГЧП понимается ключевой элемент стратегии правительства по обеспечению современного, высококачественного коммунального обслуживания и повышения конкурентоспособности страны.

Несмотря на различия в определениях, под ГЧП обычно понимают именно партнерские отношения бизнеса и власти, что подразумевает совместное финансирование и распределение рисков. В. Варнавский отмечает несколько родовых признаков ГЧП:

1. Предметом ГЧП выступает государственная и муниципальная собственность, а также услуги, оказываемые государством, муниципальными органами власти и бюджетными организациями.

2. Партнерство оформляется специальным договором (соглашением, контрактом) между государством и участниками со стороны частного сектора.

3. Соинвестирование государством и частными компаниями и разделение рисков между всеми участниками проекта.

4. Проект ГЧП действует в течение фиксированного, закрепленного договором срока.

ГЧП может быть реализовано в нескольких формах. Согласно Всемирному Банку , выделяется 4 типа проектов в области ГЧП:

1) Контракты на управление и арендные договоры (management and lease contracts)

2) Концессии (concession)

3) Проекты, предполагающие новое строительство “под ключ” (green ?eld projects)

4) Частичная приватизация активов (divestiture)

Более подробно механизм работы концессионных соглашений будет рассмотрен далее. Сейчас обратимся к российской трактовке понятия ГЧП.

Государственно-частное партнерство - термин, который в настоящее время не закреплен на уровне федерального российского законодательства. Теме не менее, на данный момент 69 регионов имеют региональное законодательство в этой сфере. Однако, как отмечают многие специалисты, региональные законы о ГЧП на практике не действуют: для того чтобы они заработали, необходим объединяющий, устанавливающий единые правила игры федеральный закон о ГЧП. Неудовлетворенность бизнес-сообщества, а также государственных структур существующим недостатком регулирования ГЧП была воспринята законодателем, в настоящее время идет обсуждение предложенного Минэкономразвития федерального законопроекта о ГЧП. 11 марта 2013 г. законопроект был одобрен Белым домом, также весной законопроект был одобрен Госдумой в первом чтении, во втором чтении закон пока не одобрен, проект закона редактируют.

Согласно этому законопроекту под ГЧП понимается взаимодействие публичного партнера, с одной стороны, и частного партнера, с другой стороны, осуществляемое на основании заключенного по результатам конкурсных процедур соглашения о государственно-частном партнерстве, направленного на повышение качества и обеспечение доступности предоставляемых услуг населению, а также на привлечение в экономику частных инвестиций, в соответствии с которыми частный и публичный принимают на себя определенные обязательства.

Более подробно законодательная база в области ГЧП будет рассмотрена далее.

1.2 ГЧП как один из потенциальных механизмов развития российского здравоохранения

1.2.1 Заинтересованность обоих партнеров как необходимое условие для использования ГЧП в здравоохранении России

Заинтересованность государства.

Одна из основных функций государства - обеспечение населения общественными благами. Заинтересованность государства в реализации ГЧП проектов в области здравоохранения заключается в следующем:

1. Модернизация здравоохранения в условиях недостаточного государственного финансирования.

Как отмечалось в введении, российское здравоохранение функционирует в условиях серьезного недофинансирования. В то время как в развитых странах на здравоохранение выделяется порядка 6,6% ВВП, в нашей стране - это около 3-4% от ВВП. При этом складывающаяся ситуация позволяет говорить о том, что в ближайшее время финансирование не увеличится, а, возможно, сократится. Здесь же надо учитывать и состояние имеющихся мощностей в здравоохранении: значительная часть мощностей построена 30-40 лет назад, более трети ЛПУ требуют капитального ремонта, более половины медицинского оборудования морально устарело и требует замены.

2. Повышение инвестиционной и инновационной активности региона

3. Равномерное распределение бюджетной нагрузки в течение всего срока реализации проекта

4. Государство освобождает себя от выполнения неключевых обязанностей: строительство, ввод в эксплуатацию, производство благ и услуг переходит на сторону бизнеса

5. Возможность выбрать профессионального партнера: компетентные управленческие кадры, лучшие практики ведения бизнеса в области медицины

6. Возможность переложить часть рисков на частного партнера

7. Экономия бюджетных средств

Заинтересованность частного партнера.

Основополагающая цель частной компании - заработать как можно больше прибыли. ГЧП для бизнеса это:

1. Партнерство с государством гарантирует стабильный спрос на услуги, новый рынок

2. Во многих случаях: государственные активы на льготных условиях

3. Возможность переложить часть рисков реализации проекта на государство

4. В некоторых случаях - гарантированный доход

Учитывая, что цели бизнеса и государства в ГЧП разные, бизнес стремится заработать прибыль, в то время как государство нацелено на защиту общественных интересов, проекты в области ГЧП должны быть хорошо продуманными. Перекос в сторону интересов государства может оттолкнуть бизнес сообщество от таких проектов. Перекос в сторону интересов бизнеса, в свою очередь, может привести к пренебрежению общественными интересами.

Перечисленные выгоды для государства и бизнеса - общие и относятся в той или иной степени к любому ГЧП проекту в любой стране. Рассмотрим российскую специфику.

В 2012 г. компанией «Ernst&Young» был проведен обзор «Как обеспечить успех ГЧП в России». В рамках обзора анкетирование прошли 4 группы участников ГЧП (государство, частные инвесторы институты развития, кредиторы). В результате исследователи пришли к следующим выводам:

· Представители государственных органов большее значение придают привлечению внебюджетного финансирования и передаче ответственности за возникающие риски частному партнеру. Экономия бюджетных средств и использование новых технологий - такие возможности ГЧП интересуют органы власти в меньшей степени.

· Частные инвесторы и финансовые институты, напротив, считают возможность сэкономить бюджетные деньги основным преимуществом реализации ГЧП проектов.

· Инвесторы с гораздо меньшей готовностью относятся к принятию на себя рисков,

чем этого ожидает от них государство. Банки в этом отношении занимают наиболее консервативную позицию.

Таким образом, потенциальные партнеры заведомо по-разному оценивают плюсы от реализации ГЧП проектов. Рассматривая ГЧП в здравоохранении, можно сказать, что для более активного применения этого механизма, необходимо увеличивать уровень взаимопонимания между сторонами. Если стороны будут понимать не только свои интересы и возможности, но также и интересы и возможности другой стороны - партнерство будет более плодотворным.

1.2.2 Концессия как один из механизмов ГЧП используемых в здравоохранении

Теперь рассмотрим подробнее частный случай ГЧП - концессии.

Концессия - единственный законодательно регламентируемый на территории России вид ГЧП. На территории РФ действует федеральный закон N 115-ФЗ от 21.07.2005. В соответствии с этим законом, концессионное соглашение - это договор, который определяет следующее: одна сторона (концессионер) обязуется за свой счет создать и (или) реконструировать определенное этим соглашением недвижимое имущество (далее - объект концессионного соглашения), право собственности на которое принадлежит или будет принадлежать другой стороне (концеденту), осуществлять деятельность с использованием (эксплуатацией) объекта концессионного соглашения, а концедент обязуется предоставить концессионеру на срок, установленный этим соглашением, права владения и пользования объектом концессионного соглашения для осуществления указанной деятельности.

Концессия не предполагает полной передачи права собственности на актив в руки частного партнера: в то время как право пользования и владения переходит к бизнесу, право распоряжения остается у государства. Используя свои наработки в той или иной сфере, а также внедряя практики эффективного менеджмента, бизнес в партнерстве с государством не только обеспечивает общество необходимыми благами, но также и получает доход. Таким образом, передача объекта государственной собственности в концессию позволяет решить государству и обществу в целом следующие задачи:

1. Профинансировать проект в условиях недостатка средств в государственном бюджете

2. Привлечь эффективного менеджера

Управленцы из частных компаний обладают необходимым опытом для реализации проектов: опытом ведения инвестиционных проектов, а также опытом управления и налаживания процессов внутри организации с нуля. Госслужащие тоже обладают таким опытом, но в меньшей степени.

3. Обеспечить более справедливое распределение общественных расходов между поколениями

Если говорить о проектах, в рамках которых происходит строительство, реконструкция, оснащение ЛПУ, то в случае использования механизма ГЧП, каждое поколение в той или иной мере будет оплачивать строительство/реконструкцию/оснащение нового объекта ЛПУ, т.к. платежи будут распределены во времени. В момент строительства государство перекладывает капитальные инвестиции на частного партнера, впоследствии государство возвращает эти инвестиции, но не единовременно, а частями, в течении многих лет.

Виды концессий

Существует несколько распространенных в мировой практике видов концессий. Отличаются они в зависимости от того, как структурирована сделка, от того какие права и обязательства берет на себя каждая из сторон. Итак, виды концессий:

1. БОТ (BOT: Build, Operate and Transfer). Концессионер осуществляет строительство и эксплуатацию объекта инфраструктуры на правах пользователя в течение концессионного срока, по истечении которого объект возвращается государству.

2. БТО (BTO: Build, Transfer and Operate). Концессионер строит объект и передает его в государственную собственность по окончании строительства. После приема государством объекта он в соответствии с концессионным договором передается в пользование концессионной компании, которая не имеет права владения данным объектом.

3. Контракт браунфилд (Brownfield contract). В рамках этого проекта выполняются расширение, восстановление или реконструкция существующего объекта, не включающие новое строительство.

4. БОО (BOO: Build, Own and Operate), или проект гринфилд (Greenfield project). Концессионер строит объект, управляет им на правах владения и пользования. Концессионный срок не определяется.

5. БООТ (BOOT: Build, Own, Operate and Transfer) -- разновидность проекта «гринфилд».

Отличие от БОО: в БООТ оговорен срок, после которого объект возвращается государству.

6. Обратный БООТ (ВООТ) - государство финансирует и создает инфраструктуру, передает ее в эксплуатацию частной компании, которая постепенно приобретает ее в собственность.

7. БОЛ/БОЛТ ( BOL/BOLT) - концессионер создает объект с сохранением права собственности за собой и последующей передачей объекта в аренду (аренду с правом выкупа) на определенный срок конценденту.

Российский закон о концессиях предусматривает только один из множества перечисленных видов концессионных соглашений, а именно БТО. Это накладывает определенные ограничения на частный бизнес, т.к. подвести все концессионные соглашения под один вид - в некоторых случаях крайне неудобно.

После того как мы рассмотрели основные термины и понятия ГЧП и концессий, необходимо более детально проанализировать возможности и препятствия применения ГЧП в сфере здравоохранения.

1.2.3 Препятствия для применения ГЧП в здравоохранении России

Представители бизнес-сообщества, государственные чиновники, а также представители консультационных и кредитных организаций выделяют ряд основных препятствий для реализации ГЧП проектов, в т.ч. в здравоохранении. Обзор «Как обеспечить успех ГЧП в России» выявил основные препятствия, которые испытывают стороны в ходе реализации проектов:

· ГЧП-проекты - долгосрочные проекты, реализующиеся не два-три года, а 10-20 лет и более. В силу непрозрачности и несовершенства инвестиционной среды, российский инвестор не всегда готов вкладывать свои средства в такие длительные проекты

· Несоответствие законодательства современным требованиям

· Недостаток хорошо подготовленных, привлекательных для инвестора проектов

· Неготовность представителей государственных органов на практике реализовывать ГЧП проекты; неготовность отказаться от привычного механизма государственных закупок

· Высокая стоимость финансирования. Привлечение финансирования с помощью государственных облигаций обходится дешевле, чем привлечение кредита частным инвестором

· Недостаточное количество игроков на рынке для обеспечения конкуренции

· Недостаточное качество подготовки ГЧП проектов

· Ограниченная нормативно-правовая база

75% опрошенных отметили ,что необходимо доработка и изменение существующей нормативно-правовой базы. Более подробно этот вопрос будет рассмотрен в следующем параграфе.

· Государственная политика

Только 8% опрошенных представителей государственных органов заявили о том, что полностью понимают и поддерживают проводимую государством политику в области ГЧП. Порядка 90% частных инвесторов и кредитных организации считают, что единая государственная политика в данной сфере отсутствует. Такая ситуация: когда ни местные органы власти, ни бизнес не понимают общей политики страны в развитии ГЧП вызывает торможение процесса, во многом реализация проекта в таком случае начинает зависеть от воли и желания региональных властей.

· Условия финансирования

Представители государственных органов и представители негосударственного сектора расходятся во мнении о доходности инвестированного в проекты капитала. Так для пилотных проектов картина выглядит, как показано на Рисунке 1.1

Рисунок 1.1 -. Размер и доходность пилотных проектов ГЧП в Ррсии.

Источник: Как обеспечить успех ГЧП в России, обзор за 2012 г., Ernst&Young

Таким образом, государство и бизнес каждый раз должны идти на компромисс, чтобы каждая из сторон была готова принять участие в проекте, соотношение риска и доходности должно устраивать обе стороны.

Таковы основные препятствия для реализации ГЧП проектов в России, и в частности, в здравоохранении. Теперь более подробно рассмотрим законодательное регулирование ГЧП в России. Как отмечалось выше, имеющаяся правовая база недостаточная для активного применения ГЧП, этот недостаток, очевидно, является препятствиями для применения ГЧП в здравоохранении.



1.2.4 Непроработанное законодательство как одно из основных препятствий для применения ГЧП в здравоохранении России

Понятная и привлекательная для частного инвестора правовая база в области ГЧП - один из способов снижения риска проекта.

Инвесторы в целом оценивают законодательный риск, как первоочередный. Надежная законодательная база устанавливает определенные правила игры и тем самым гарантирует взаимопонимание между государством и бизнесом. Согласно исследованию Ernst&Young несовершенство законодательства оценивается участниками как главное препятствие на пути реализации ГЧП. Законодательство должно обеспечивать адекватные условия ведения проектов ГЧП, при которых риски инвестирования для частного партнера сводятся к коммерчески приемлемым. Рассмотрим правовое обеспечение ГЧП в области здравоохранения в России.

В настоящее время правовое обеспечение ГЧП в России обеспечивается на федеральном и региональном уровне. На федеральном уровне действует:

-Федеральный закон о концессиях № 115-ФЗ от 21 июля 2005 года (с изменениями от 25.04.2012)

Объектом концессионного соглашения федеральный закон № 115 определил состав, в том числе, следующего имущества:

- объекты, используемые для осуществления лечебно-профилактической, медицинской деятельности, организации отдыха граждан и туризма;

- объекты здравоохранения, образования, культуры и спорта и иные объекты социально-культурного и социально-бытового назначения.

-Федеральный закон от 21.07.2005 N 94-ФЗ О размещении заказов на поставки товаров, выполнениеработ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд

- Гражданский кодекс

-Постановление Правительства РФ от 14.02.2009 № 138 «Об утверждении типового концессионного соглашения в отношении объектов здравоохранения, в том числе объектов, предназначенных для санаторно-курортного лечения»

- Федеральный закон № 326 об Обязательном медицинском страховании в РФ

- Федеральный закон N 83-ФЗ О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений

-Федеральный закон Российской Федерации № 82-ФЗ «О Банке Развития» от 17.05.2007

- Налоговый кодекс РФ

- Также сейчас идет обсуждение упомянутого федерального закона о ГЧП.

На региональном уровне действуют законы регионов о государственно-частном партнерстве. На данный момент 69 регионов имеют собственное законодательство о ГЧП. При этом региональные законы о ГЧП можно разделить на две группы: первая группа законов детально рассматривает различные аспекты ГЧП и является действующим инструментом для реализации проектов (пример: Санкт-Петербург). Вторая группа законов носит декларативный характер, в целом, это нерабочие законы, и таких законов подавляющее большинство.

Рассмотрим, каким должно быть законодательство о ГЧП в здравоохранении, затем рассмотрим ныне действующее законодательство и выделим основные трудности, с которыми сталкивается как бизнес, так и государство.

ЕБРР выделяет основные принципы современного законодательства в области ГЧП:

1. Четкость и понятность.

Правовые документы не должны содержать формулировки, предполагающие двоякую трактовку

2. Стабильность

Законодательство не должно часто меняться. Инвесторам важны правовые гарантии. Важно быть уверенным, что за период существования проекта правила игры либо не поменяются, либо, как минимум, не затронут сущности проекта.

3. Предсказуемость

Санкции за недолжное исполнение обязательств должны быть понятными для сторон, т.к. эта информация влияет на принятие окончательного инвестиционного решения

4. Справедливость

Справедливыми должны быть не только прописанные законы, но и то, как они исполняется на практике. Справедливость означает , что обе стороны партнерства играют по определенным правилам, и если кто-то эти правила нарушает, то санкции будут иметь место вне зависимости от статуса партнера.

5. Гибкость

Условия конкретного договора должны составляться под конкретный проект, с учетом финансовых, социальных, технических и других характеристик.

Рассмотрим наиболее распространенную критику существующего правового обеспечения ГЧП в России в области здравоохранения со стороны инвестора.

1) Закон о концессиях предусматривает только один из множества видов концессионных соглашений, а именно: концессионер строит объект и после эксплуатирует. При этом сразу после строительства объект передается в собственность государству. Как отмечалось ранее, это накладывает определенные ограничения на частный бизнес. Законодателю необходимо разрабатывать и такие формы, как: БOO (built-own-operate), БОЛ/БОЛТ (built-own -lease-(transfer)) . Также есть возможность развивать концессии без строительства как такового: возможно, привлечение квалифицированного менеджера, который сможет эффективно управлять имеющимся учреждением, выстроит прозрачные бизнес-процессы.

2) Многоканальность финансирования

Для инвестора не является привлекательной работа в рамках только ОМС, т.к. известно, что финансирование в рамках ОМС осуществляется по неполному тарифу, и поэтому убыточно для медицинских учреждений.

3) Запрет залога прав по концессионному соглашению (п.6 ст. 3 ФЗ-115)

Залог прав по концессионному соглашению, согласно закону о концессиях (с изменениями от 25.04.2012), теперь возможен только в отношении объектов дорожного строительства. Такое условие значительно ограничивает привлекательность проекта для частного сектора и банков-кредиторов проекта, ограничивает возможность финансирования проекта. Запрет залога кажется излишним, ведь у государства всегда есть право ограничить в концессионном соглашении права, которые концессионер может передать в залог. Конечно, стоит иметь в виду одно из главных опасений государства: использование залогового механизма для отчуждения от государства соответствующего имущества. Но также важно понимать, что залог прав не предусматривает передачу объекта концессии, и, к тому же, концессионное соглашение заключается на определенный срок: объект в любом случае не переходит в собственность инвестора (а поэтому не сможет перейти в собственность финансирующего института).

Также для того, чтобы повысить привлекательность концессионных проектов для кредиторов, государству, возможно, необходимо регламентировать процесс согласно которому, будет разрешено прямое соглашение между кредитором и концедентом, и право кредиторов на прямое управление в случае невыполнения обязательства концессионером.

4) Согласно Закону о Концессиях, судебные споры, возникающие относительно концессионных соглашений, могут решаться исключительно на территории России

Если учесть, что инвесторами являются не только российские компании, но и нерезиденты, государству необходимо пойти навстречу бизнесу и кредиторам, обеспечив им право на рассмотрение споров в компетентных судах и за пределами России. И банки, и частный сектор ожидают, что споры будут рассматриваться не только внутри страны, но также и такими третейскими судами как Стокгольмский арбитражный суд, Лондонский международный третейский суд.

5) Отсутствие регламентированной процедуры предоставления господдержки

Инвесторам необходимо четко понимать, какие прямые финансовые гарантии предоставляет им государство. Например, в концессионных проектах в транспортной сфере применяются такие механизмы, как: инвестиционные гранты («капитальный грант» на этапе строительства из Инвестиционного фонда), гарантии минимального дохода или платежи за эксплуатационную готовность на этапе эксплуатации. Такие механизмы необходимо применять и в проектах в области здравоохранения. Однако, эти механизмы не регламентированы законодателем. Требуется расширение спектра таких форм поддержки со стороны государства, их детализация в законодательстве, в том числе в Бюджетном Кодексе. Например, относительно гарантии минимального дохода: Российское бюджетное законодательство сейчас не предусматривает специального механизма, на основании которого Российская Федерация как концедент могла бы выплачивать компенсацию концессионеру в рамках гарантии минимального дохода. Государство может выделять эти средства в рамках Федеральных Целевых Программ, однако, исходя из сложности принятия федерального бюджета, можно предположить, что этот механизм не является стабильным, необходим другой механизм, альтернативный Федеральным Целевым Программам, в Бюджетном кодексе.

6) Невозможность долгосрочного бюджетирования

Не ясен источник бюджетных средств в тех случаях, когда концндент обязан выплатить штраф концессионеру в связи с неисполнением обязанности, возложенной на него концессионным соглашением. Чтобы с этой точки зрения сделать концессионные соглашения более привлекательными для потенциальных инвесторов, государству необходимо внести изменения в законодательство (Бюджетный Кодекс, Закон о Концессиях), в соответствии с которыми будут определены и гарантированны компенсационные выплаты концессионеру в связи с возникновением таких ситуаций.

Также на настоящий момент в законодательстве не решен вопрос о финансировании дополнительных затрат при реализации концессионных проектов, которые не учтены в первоначальном концессионном соглашении. Также необходим регламентировать гарантии компенсации относительно валютных, инфляционных, др. макроэкономичесикх рисков. Конечно, расширение возможностей долгосрочного бюджетного финансирования может привести к чрезмерному увеличению нагрузки на бюджет и может вводиться только одновременно с установлением предельного уровня нагрузки на бюджет, связанной с реализацией ГЧП-проектов, в долгосрочном периоде.

7) Обязательный характер типового концессионного соглашения

Обязательное требование заключать договор исключительно в рамках типового соглашения, ограничивает возможные обоюдные выгоды партнеров. Законодателю необходимо закрепить, что типовые концессионные соглашения должны иметь только рекомендательный, а не обязательный характер. Типовые соглашения не соответствуют мировой практике и не могут быть взяты за основу при подготовке концессионных соглашений международного уровня.

8) Проблема прозрачности процедур

Необходимо преобразовывать правила проведения концессионных конкурсов в целях повышения конкуренции и расширения состава участников конкурсов. Проблемы включают, в частности, недостаточный вес или полное отсутствие качественных критериев, жесткие сроки проведения конкурса. Как отметили специалисты фонда «Институт экономики города»: «Немногие страны столь детально, как Россия, регулируют процесс выбора концессионера, включая порядок подачи документов, этапы конкурсного отбора, их предельные сроки и т. д.»

Проблемы в налоговом законодательстве

1. Налог на имущество

Согласно Налоговому Кодексу РФ, концессионер обязан уплачивать налог на имущество, которое передано концессионеру, а также на имущество, созданное в соответствии с концессионным соглашением. Данная мера делает концессионные проекты в области здравоохранения менее привлекательными для инвестора, т.к. предполагает значительные выплаты в государственную казну. И к тому же, это выглядит нелепо, когда концессионер платит налог на имущество, которое находится в собственности у государства. Для решения этой проблемы, необходимо освободить концессионеров от уплаты такого рода налога на имущество.

2. НДС

Законодательно не решен вопрос о вычете НДС, уплаченного концессионером поставщикам. Для того чтобы концессионеры смогли возмещать полученный НДС, необходимо внести поправки в Налоговый кодекс, ст.170, 171

Как уже отмечалось выше, в настоящее время идет рассмотрение законопроекта о ГЧП. На вопрос о том, как повлияет федеральный закон о ГЧП на закон о концессиях, Павел Селезнев, председатель подкомитета по ГЧП Торгово-промышленной палаты РФ, председатель правления Центра развития ГЧП ответил, что закон о концессиях и закон о ГЧП будут существовать параллельно, закон о ГЧП будет регулировать другие формы ГЧП, кроме концессий.

Какие новшества предполагает закон, в случае его принятия:

1. Появится единая терминология в области ГЧП

2. Федеральный закон о ГЧП снимет коллизии между региональными законами о ГЧП и федеральным законодательством

3. Устанавливаются требования к региональному законодательству, регулирующему отношения, связанные с подготовкой, заключением, исполнением и прекращением соглашений

4. Будут обеспечены гарантии прав частных партнеров и кредиторов

5. В случае принятия законов, которые негативно могут сказаться на финансовом состоянии инвестора, ему будет дана возможность на пересмотр условий соглашения

6. Будут устранены существующие ограничения в земельном, налоговом законодательстве и законодательстве о конкуренции

7. Устанавливается ответственность частного партнера за несоблюдение обязательств

8. Необходимость обосновывать, что проект выгоднее реализовывать с помощью механизма ГЧП, а не в рамках государственных закупок.

При этом федеральный закон не будет накладывать ограничения на принятие и применение региональных законов о ГЧП, единственное: они не должны противоречить федеральному закону.

Однако, как отмечает Павел Селезнев, председатель правления центра развития ГЧП, в законе «формы ГЧП не закреплены и предполагается, что другими федеральными законами могут устанавливаться особенности реализации отдельных форм и видов соглашений ГЧП». Также в предлагаемом законе не учтена специфика отдельных сфер, в.т.ч. здравоохранения. Вице-президент НИСИПП Владимир Буев в свою очередь опасается, что самое лакомое государственное и муниципальное имущество тут же превратится в потенциальные (а потом и реальные) «объекты соглашений о ГЧП», что связано с предлагаемыми изменением 94 ФЗ и Земельного кодекса: законопроект предлагает специально для соглашений о ГЧП предоставлять в аренду земельные участки без проведения торгов, а механизм заключения и реализации договоров о ГЧП предлагается вывести из-под действия закона о госзакупках. Эксперты комитета Госдумы по экономической политике, инновационному развитию и предпринимательству также считают, что вывод соглашений о ГЧП из-под действия ФЗ-94 может создать коррупционные риски.

1.2.5 Зарубежный опыт применения ГЧП в здравоохранении

Зарубежный опыт применения ГЧП в области здравоохранении изучен более детально, чем аналогичный опыт России. Вполне обоснованно: зарубежная практика насчитывает около 30-40 лет, российская около 7-10 лет. Как уже отмечалось, систематическим анализом зарубежного опыта занимаются различные организации, такие как: The Global Health Group, European Observatory on Health systems and policies, ВОЗ, а также другие.

Однако, несмотря на ряд публикаций, в которых рассматриваются общие особенности, а также анализируются конкретные проекты, изученность этой области остается на недостаточном уровне. В литературе много описаний проектов, но недостаточно оценивания проектов, их экономичности, эффективности, условий распределения рисков. Описания проектов не опираются на конкретные цифры, этот факт усложняет изучение и анализ зарубежного опыта. Но, несмотря на такое информационное ограничение, анализ зарубежной практики необходим для развития применения механизма ГЧП в России.

В научной литературе выделяются два вида проектов ГЧП в здравоохранении: собственно ГЧП и ГЧИП (PPIP public-private investment partnership). Термин ГЧИП - относительно новый, был введен в 2008 г. на конференции Wilton Park. Проекты ГЧИП рассматриваются как инновационный подход для повышения уровня здравоохранения в развивающихся странах. Модель была разработана в силу того, что системы здравоохранения в развивающихся странах не отвечают современным требованиям. ГЧИП - это не распространенная в Англии модель ЧФИ, это не приватизация, не аутсорсинг. ГЧИП обладает следующими характеристиками:

· ДБОД модель (Design, Build, Operate, and Deliver)

Частный партнер проектирует строительство, участвует в софинансировании строительства, управляет объектом и предоставляет непосредственно медицинские услуги, причем часто это трех-уровневая система помощи: первичная медицинская помощь и стационарная на двух уровнях.

· Частный партнер, а не государство несет ответственность за оказание качественной медицинской помощи. Частный партнер также несет риски за задержку при строительстве объекта и превышении бюджета, за недостаток эффективности при предоставлении медицинской помощи.

Проекты ГЧИП применяются не только в развивающихся странах. Среди стран, где уже реализуются такие проекты: Австралия, Канада, Лесото, Португалия, Южная Африка, Испания, острова Теркс и Кайкос.

Мировая практика применения механизма ГЧП/ГЧИП в здравоохранении - широкая и разнообразная. В рамках настоящей работы были проанализированы 18 проектов: Австралия, Джундалап, Госпиталь в Джундалапе; Лесото, Масеру, Нициональный госпиталь; Португалия, Кашкайш, Центральный госпиталь в Кашкайше; Португалия, Брага, Госпиталь в Браге; Румыния, Диализные центры; Испания, Валенсия, Алзира, Госпиталь de La Ribera. "Alzira model"; Испания, Валенсия, Торревьеха, Госпиталь в Торревьехе; Испания, Валенсия, Дения, Гописталь в Дениа; Испания, Валенсия, Манисес, Госпиталь в Манисесе; Испания, Валенсия, Виналопо , Госпиталь в Виналопо; ЮАР, провинция Лимпопо, Полокване, Диализный центр при госпитале в Плокване; Острова Теркс и Кайкос, Национальный госпиталь; Англия, Госпиталь Darent valley; Австрия, Форальберг, Сервисный контракт на услуги по стерилизации медицинского оборудования; Германия, Контракт на управление больничным питанием, Charitй Clinic; Австрия, Вальдфиртел, Преобразование больницы скорой помощи в психосоматический медицинский центр; Германия, Бердин, Госпиталь Berlin-Bunch; Австралия, Ньюкасл, Mater Hospital.

Выбор проектов основан на доступности информации о проекте в открытых источниках.

Следует отметить, что страны, в которых реализованы выбранные проекты, различаются по уровню своего экономического развития.

Выбранные 18 проектов анализировались по ряду параметров. Описание параметров см. в таблице 1.1. Анализ проектов в соответствии с выделенными параметрами см. в Приложении 1. Более подробное описание проектов см. в Приложении 2.

Таблица 1.1 - Описание параметров, по которым анализировались проекты ГЧП

Параметр	Оисание параметра
Общая характеристика проекта	Страна, город	Месторасположение проекта
	Объект	Название проекта
	Прикрепленное население	Количество населения, которое будет получать услуги от объекта партнерства
	Описание объекта	Короткое описание проекта
	Общий планируемый объем инвестиций	Общий планируемый объем инвестиций
	Увеличение объема инвестиций в процессе реализации	Увеличился ли объем инвестиций в процессе реализации проекта в сравнении с первоначальным планом
	Цели проекта	Цели проекта
	Вид проекта	Что планируется сделать в рамках партнерства
		ГЧП/ГЧИП	Проект реализуется в форме ГЧП или ГЧИП
	Механизм ГЧП/ГЧИП	Механизм ГЧП/ГЧИП
	Сроки подготовительного этапа	Сроки подготовительного этапа
	Срок реализации (период)	Срок реализации (период)
	Срок реализации (количество лет)	Срок реализации (количество лет)
	Финансовая нейтральность для населения и общедоступность	Является ли проект нейтральным для населения с точки зрения финансовой и территориальной доступности
	Статус	Статус реализации
	Планируемый финансовый выигрыш для системы здравоохранения в целом	Финансовая выгода от реализации проекта для системы здравоохранения
Участники партнерства	Партнер со стороны государства	Партнер со стороны государства
	Частный партнер	Частный партнер
	Инициация проекта	С чьей стороны инициирован проект?
Условия партнерства	Обязательства инвестора	Строительство/реконструкция/поддержание/обеспечение бесперебойной работы	Какие обязательства берет на себя частный партнер
		Оказание медицинских услуг
		Оказание немедицинских услуг
	Обязательства гос. партнера	Гарантированный спрос	Какие обязательства берет на себя партнер со стороны государства
	Вложение частного партнера	Вложение частного партнера
	Вложение государства	Вложение государства
	Финансовый интерес для инвестора	Финансовый интерес для инвестора
	Риски гос. партнера	Какие риски берет н ебя государство
	Риски частного партнера	Какие риски берет на себя частный партнер
	Штрафные санкции	Предусмотрены ли штрафные санкции в случе невыполнения условий соглашения?
	Право собственности на активы	За кем закреплено право собственности на активы
	Контроль со стороны внешних организаций	Предусмотрен ли контроль со стороны внешних организаций?
Результаты проекта	Успешность проекта	Достигнуты ли заявленные цели проекта?
		Возникновение трудностей/проблем при реализации и дальнейшем масштабировании	Сталкивались ли партнеры с трудностями в процессе реализации проекта?
	Комментарий	Комментарий по проекту

Анализ имеющейся литературы позволяет сделать ряд выводов и обобщений относительно применения механизма ГЧП/ГЧИП в области здравоохранения в зарубежных странах.

1. Стоимость проектов варьируется в большом диапазоне

Стоимость самого недорогого проекта из рассмотренных: 5,3 млн. евро, самого дорого: 1,18 млрд. долл.

2. Инициатором проектов является государство

В 17 из 18 проектов инициатором является государство.

3. Цели проектов схожи.

Самые распространенные цели, которые перед собой ставит государство и отчасти частный партнер, отражены на рисунке 1.2

Рисунок 1.2 - Основные цели зарубежных проектов

4. Большая часть проектов успешна, несмотря на сложности, которые возникали в процессе реализации

Все проекты в той или иной степени достигли своих целей.

При этом при реализации многих проектов возникали сложности, см. рисунок 1.3.

Рисунок 1.3 - Сложности в ходе реализации проектов

Источник: составлено автором

Данные по возникшим трудностям в ходе реализации проекта есть не по всем проектам. Однако, исходя из сложности самих проектов, можно предположить, что ни один проект не был реализован без значительных трудностей.

5. Проекты ГЧП в области здравоохранения - долгосрочные проекты