Развитие государственно-частного партнерства

Уникален с точки зрения организации планируемый проект по строительству нового корпуса на территории ГБУЗ "Городская больница N 40" в Санкт-Петербурге. В отличие от других проектов , здесь частный инвестор будет только оператором, он не будет заниматься непосредственным предоставлением медицинских услуг, инвестор должен будет обеспечить создание реабилитационно-восстановительной и инженерно-технической инфраструктуры и ее обслуживание. А вот оказание медицинской помощи будет выполнять город. Такой формат партнерства государства и бизнеса в здравоохранении привычный для Европы, теперь, возможно, будет реализован и в России. Плюсы такого сотрудничества для частного бизнеса заключаются в гарантированном доходе, это проект с платой «за доступность», которые в силу высоких рисков привлекательны для российского бизнеса: "При гарантии длительного госзаказа компания, имеющая опыт управления медицинским бизнесом, получает возможность четко просчитать свои риски. Учитывая переход российских медучреждений на одноканальное финансирование, которое будет включать все составляющие, проект будет рентабельным, хоть и не принесет сверхприбыли".

Распределение инвестиций среди партнеров

В большей части проектов ситуация выглядит следующим образом: государство выделяет здание бывшего ЛПУ и землю под ним, помогает инвестору преодолеть административные барьеры, подключиться к сетям, а инвестор вкладывает средства в реконструкцию и оснащение будущего ЛПУ.

Распределение обязательств среди партнеров

В обязательства бизнеса входит обеспечение населения медицинской помощью, то есть ЛПУ должна работать как ЛПУ, не менять вид деятельности, поддерживать высокое качество оказания медицинских услуг, вкладывать средства в реновацию переданных активов. При этом бизнес в той или иной мере обязуется принимать «бесплатных» пациентов, за которых платит бюджет или страховые компании (ОМС). К тому же, в некоторых случаях концессионер обязуется выплачивать концессионную плату. Государство же, должно обеспечивать ЛПУ потоком пациентов. Так, например, в рамках концессионного соглашения «Центр планирования семьи и репродукции ГАУЗ «РКБ» МЗ РТ» правительство Татарстана обязуется финансировать 25 тыс. приемов из Фонда ОМС и не менее 600 циклов ЭКО за счет бюджета республики. Сам центр, обязуется оказывать помощь пациентам в пределах оговоренного количества приемов. Другой пример: Стоматологическая поликлиника №6 обязуется обслуживать в год 300 льготников, получая оплату от правительства, в добавок поликлиника должна выплачивать концессионную плату в размере 1млн. 305 тыс. руб. в квартал концеденту.

В Петербургской больнице №40 обязательства сторон распределяются иначе: частный партнер будет оператором помещения, оплата будет, скорее всего, происходить в рамках ОМС, а город будет оказывать медицинские услуги.

Распределение рисков между партнерами

Информацию относительно распределения рисков, к сожалению, найти не удалось.

Участие страховых компаний в ГЧП-проектах в области здравоохранения

Среди рассмотренных проектов только два проекта реализуются с участием страховых компаний: Многопрофильный Медицинский Центр в Белгороде «Гармония Здоровья» и Перинатальный центр в Казани. В Белгороде страховая компания «МАКС-М» является единственным частным партнером, в Казани - «АК БАРС Мед» - один из двух частных партнеров, страховая компания будет владеть 9,9% акций совместного предприятия в рамках ГЧП.

Неактивное участие страховых компаний, возможно, связано с тем, что совместный бизнес «медицинское учреждение - страховая компания» - своего рода замкнутый круг. При прочих равных условиях прибыль страховой компании отрицательно зависит от кол-ва пролеченных пациентов и кол-ва проведенных процедур. Прибыль же ЛПУ, наоборот, положительно зависит от этих параметров. Получается, что интеграция страховой компании и ЛПУ- это интеграция компаний с диаметрально противоположными интересами.

2.2.2 Проверка гипотез

Теперь обратимся непосредственно к выдвинутым ранее гипотезам.

Проверка Гипотезы 1

Проекты ГЧП в области здравоохранения в России заключаются в сфере ВМП

Анализ существующих проектов подтвердил данную гипотезу. Инвесторам интересна та медицина, которая позволяет получить прибыль. В условиях нынешнего финансирования, инвесторы стремятся войти на рынок ВМП, где помощь оплачивается бюджетом по тарифу, который позволяет работать не в убыток. Сектор медицинской помощи, оплачиваемый страховыми компаниями в рамках ОМС, не представляет интереса для частного бизнеса в силу неполного тарифа. Частные клиники и сейчас не стремятся войти в ОМС, а потому можно сделать вывод, что инвестор, который вложит средства и будет ожидать отдачи - тоже, едва ли, будет инвестировать в область ОМС. В этом отношении ситуацию может исправить переход на одноканальное финансирование, который начал осуществляться с начала 2013 г. Переход на одноканальное финансирование и полный тариф приведут к большей заинтересованности бизнеса в инвестировании в область ОМС.

Из 25 проектов, которые были рассмотрены, 13 - гемодиализные центры, 2 - центры планирования семьи и репродукции (Казань, Новосибирск), один перинатальный центр, больничный корпус в Санкт-Петербурге, два московских проекта, которые нацелены на ВМП, и видят своими конкурентами не российские ЛПУ, а зарубежные клиники, куда едут лечиться состоятельные россияне.

Президент компании «Медси» (ранее президент ГУП ММЦ) говорит: «Реально мы пока не можем выйти на рынок обязательного медицинского страхования из-за текущих тарифов в здравоохранении. Эти тарифы покрывают в среднем лишь 20-30 процентов себестоимости наших услуг». Интересен опыт Центра планирования семьи и репродукции в Казани: в рамках тарифного соглашения для концессионера установлен особый тариф ОМС - более высокий, чем в среднем по городу.

Также здесь стоит отметить, что бизнес не стремится войти в партнерство с государством в узкоспециализированных областях, таких как, например, стоматология, гинекология, урология. Этот рынок привлекателен для частного бизнеса и без государственного участия. Незанятый частными компаниями сегмент: стационары, многопрофильные ЛПУ, которые требуют значительных инвестиций и ожидания отдачи в течение долгого времени. Такие проекты начинают интересовать бизнес-сообщество: «частная медицина начинает переключаться на компетенцию, т.е. частные компании начинают заходить в серьезные компетентные сферы медицины. Они начинают серьезно заниматься всеми вопросами, связанными с онкологией, с родовспоможением, с большой хирургии и т.д.». Такие проекты не предполагают окупаемость через 1-2 года, но частные компании несмотря на это, участвуют в таких проектах. Так руководство «Ава-Петер» планирует окупить инвестиции в Центр планирования семьи и репродукции в течение 7 лет, перинатальный центр - в течение 15 лет. Срок окупаемости инвестиций в московскую больницу №63 по словам М. Решетникова 12-15 лет. Именно в подобных долгосрочных проектах бизнесу необходим такой партнер как государство.

Проверка Гипотезы 2

Применение механизма ГЧП в здравоохранении России носит бессистемный характер

На настоящий момент применение механизма ГЧП не является системным решением для преодоления проблем в российском здравоохранении. В отсутствие единой государственной политики проекты носят точечный характер и на решают системные проблемы.

Эпизодическое применение механизма ГЧП в здравоохранении России вызвано следующим:

1. Отсутствие единой государственной политики в области использования механизма ГЧП в здравоохранении.

Данное обстоятельство сдерживает использование ГЧП во многих регионах. Некоторые регионы не готовы внедрять механизм ГЧП, пока не удостоверятся, что эта концепция поддерживается на федеральном уровне. Власти, даже если имеют желание, не инициируют проекты, откладывают это до того момента, когда будет ясна централизованная политика.

2. Инициация проектов частной стороной.

Несмотря на отсутствие единой государственной политики, частная сторона заинтересована в реализации проектов совместно с государством. Выбор проектов частной стороной при этом ограничен несколькими регионами России, а также определенными сферами медицины.

· Проекты реализуются только в финансово обеспеченных регионах и в регионах, где есть гарантированный спрос со стороны государ

Остальные регионы остаются неохваченными. Такая избирательность в итоге создает упомянутую выше территориальную дифференциацию в доступности медицинской помощи.

· Проекты реализуются в ограниченных областях медицины, которые могут принести наибольшую прибыль (ВМП).

Остальные области медицины остаются незатронутыми. Таким образом, частная сторона, например, не инвестирует в первичное звено оказания медицинской помощи, важность которого сложно переоценить. Повышение качества и доступности именно первичной медицинской помощи, возможно, сэкономит бюджетные средства, а также повысит качество жизни граждан, т.к. болезни будут лечиться на более ранней стадии.

· Если проект инициирует частная сторона, это во многом означает, что партнером государства станет именно та компания, которая предложила совместный проект.

Выбор партнера происходит, де-факто, без конкурса. Так, например, происходит, в московских проектах, где частными партнерами выступают «Медси» и «Европейский медицинский центр». В условиях высокой коррумпированности российских чиновников, такая практика может привести к приватизации без конкурса. Как уже отмечалось, В. Евтушенков (председатель совета директоров АФК «Система», в структуру которой и входит «Медси»): заявил следующее: «Приватизация части медучреждений -- процесс, который уже невозможно остановить. И мы, конечно, будем в нем участвовать».

Таким образом, с точки зрения инвестора, реализация проектов, вполне, системна, проекты выбираются по определенным признакам. Однако, с точки зрения всей системы здравоохранения, реализация имеющихся проектов не направлена на достижение определенной цели. Проекты носят случайный, эпизодический характер. Приоритеты при выборе и инициации проектов расставляет частный партнер, а не государство. Именно частный партнер выбирает, в какой регион и в какую область медицины инвестировать. При этом полноценную картинку происходящего в здравоохранении имеет государство. В этом смысле именно государство должно расставлять приоритеты: куда инвестировать сегодня, куда инвестировать завтра. В этом плане только государство может разработать адекватную интересам налогоплательщиков стратегию и тактику применения ГЧП для развития системы здравоохранения.

Важно еще раз подчеркнуть опыт зарубежных стран в этой области. Как было отмечено в главе 1, зарубежные проекты помимо того, что инициированы государством, в большинстве случаев представляют собой целенаправленную политику государства. Государство сталкивается с определенной проблемной ситуацией в здравоохранении, осознает, что выйти из этой ситуации в рамках старой системы не получится, принимает решение обратиться к бизнесу для совместного решения проблемы. При этом государство инициирует не точечный проект, а предлагает использовать системный подход. Инициация проекта со стороны государства является одним из факторов успеха в зарубежных проектах.

2.2.3 Применение выводов исследования в целях развития механизма концессионных соглашений в области здравоохранения России

Анализ теоретических и практических аспектов развития ГЧП в здравоохранении России показал следующее: и государство, и частный бизнес заинтересованы в развитии партнерских отношений. При этом в настоящий момент использование механизма носит точечный характер, и на практике стороны сталкиваются с определенными трудностями. Ожидания партнеров схематически показаны на рисунок 2.4

Рисунок 2.4.- Ожидания партнеров при реализации механизмов ГЧП.

Источник: составлено автором

Чтобы удовлетворить эти ожидания необходим ряд изменений.

Рекомендации по дальнейшему применению механизма ГЧП

Рекомендации можно разделить на три блока: концептуальные, управленческие и финансовые, см. рисунок 2.5

Рисунок 2.5 - Рекомендации по развитию механизма ГЧП в здравоохранении России

Источник: Составлено автором

Концептуальные рекомендации.

1. Разработка и популяризация единой государственной политики в области развития ГЧП в здравоохранении.

Как уже отмечалось, во многих странах применение ГЧП в здравоохранении носит системный характер. Проекты осуществляются не точечно, часто с использованием определенного механизма ГЧП/ГЧИП.

Сейчас в России наблюдается дефицит средств в здравоохранении. Это системная проблема, а не проблема нескольких ЛПУ. Привлечение бизнеса - инструмент выхода из сложившейся ситуации. Однако, чтобы решать проблему системно, нужен системный подход, продвигаемый властями различных уровней. В России уже есть прецеденты успешных проектов, поэтому инициативу необходимо вводить и на региональном, и на федеральном уровне.

Задача, которая стоит перед федеральными властями: ускорить процессы, которые уже начались в отдельных регионах, а также запустить процессы там, где использование механизма еще не начато. На федеральном уровне необходимо принятие закона о ГЧП. Закон упростит дальнейшую работу, а также форсирует процесс дальнейшего использования ГЧП, в том числе и в здравоохранении.

Говоря об инициативе на федеральном уровне, важно отметить проект дорожной карты «Поддержка доступа негосударственных организаций к предоставлению услуг в социальной сфере», который был разработан АСИ (Агентство стратегических инициатив), сейчас проект находится на стадии рассмотрения и согласования. Цель проекта: расширение участия негосударственного сектора экономики в оказании социальных услуг. Отдельный блок проекта затрагивает вопросы здравоохранения. Например, предлагается реализовать следующее:

1. Увеличить долю затрат на медицинскую помощь по ОМС, оказанную негосударственными организациями, в общих расходах на выполнение территориальных программ ОМС с 1% в 2014 г. до 20% к 2018 г.

2. Разработать методики определения планового задания, выделяемого Территориальным Фондом ОМС в случае реализации проектов государственно-частного партнерства к сентябрю 2014 г. Ответственный исполнитель - Минздрав России и Федеральный фонд ОМС

3. Предоставить возможность увеличения срока заключения договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС при реализации проектов государственно-частного партнерства к июню 2014 г. Ответственный исполнитель - Минздрав России, Минэкономразвития России, Минфин России, Федеральный фонд ОМС.

4. Разработать предложение по развитию механизмов софинансирования крупных инвестиционных проектов в сфере здравоохранения в рамках взаимодействия государственных и частных инвесторов к июню 2015 г. Ответственный исполнитель - Минздрав России, Минэкономразвития России, Минфин России, Федеральный фонд ОМС.

5. Внести изменения в финансирование медицинских услуг. (см. ниже).

Помимо этого на федеральном уровне необходимо продумать несколько механизмов, которые можно будет тиражировать на территории всей страны (конечно, с некоторыми корректировками, в зависимости от конкретного случая). Универсальные модели позволят экономить значительные временные и финансовые средства, которые тратятся в процессе подготовки соглашения. Только так, на мой взгляд, процесс можно масштабировать. Иначе проекты будут носить точечный характер.

На региональном и муниципальном уровне:

· Так как процесс еще далек от системности, не стоит ожидать системных крупных инвестиций со стороны частного партнера. Особенно, если учитывать, что инвесторы не готовы брать на себя высокие риски в ГЧП проектах. Властям необходимо инициировать небольшие по стоимости, но высокие по значимости проекты: кабинеты врачей общей практики, центры по гемодиализу, медицинские лаборатории, системы прачечных, организация питания в ЛПУ и др. в зависимости от региона. Возможно, после того, как процесс запустится, и инвесторы, и государство будут более готовы к реализации крупных проектов.

2. Вовлечение крупных частных партнеров

Несмотря на продуманность, проекты ГЧП - это высокорисковые проекты. Чтобы снизить уровень риска и повысить устойчивость проекта, государству необходимо привлекать к партнерству крупных игроков. Сейчас так и происходит, партнерами в российских проектах выступают крупные страховые компании ,медицинские компании, а также, компании-производители медицинской техники: «МАКС-М», «АВА-Петер», «Медси», «B.Braun Авитум Руссланд», «АК БАРС Мед», «Евромедик Интернешнл Н.В.», «Фрезениус Нефрокеа», «Фесфарм» и др.

Важно отметить ,что вовлечение крупных частных партнеров не означает реализацию проектов с высокой стоимостью, проекты могут быть небольшими, но при этом за ними будут стоять устойчивые организации.

3. Совершенствование законодательства

Как было рассмотрено в первой главе, потенциальные участники партнерства видят угрозу в отсутствии единой политики и понятных всем правил игры. Необходима доработка законодательной базы, в том числе принятие федерального закона о ГЧП, который сейчас находится на рассмотрении.

4. Обеспечение финансовой нейтральности для населения

Как было отмечено ранее, бесплатность и общедоступность медицинской помощи является для граждан России- одним из основных прав. При развитии системы здравоохранения необходимо учитывать этот факт. Применяя ГЧП для модернизации системы, необходимо быть уверенными, что новые проекты не повлияют на финансовую и территориальную доступность медицинской помощи для населения. Иначе проекты будут негативно восприниматься населением.

Управленческие рекомендации.

1. Повышение квалификации государственных служащих в вопросах применения механизмов ГЧП в здравоохранении.

Необходимо повышать квалификацию государственных служащих в вопросах применения механизмов ГЧП в здравоохранении на федеральном и региональном уровне. Также должна повышаться квалификация и понимание возможностей ГЧП на местном уровне.

2. Аккумулирование опыта и раскрытие информации.

Сейчас свою работу в России ведет Центр развития ГЧП, одна из его задач - изучение опыта и содействие региональным администрациям и муниципалитетам в подготовке и управлении проектами ГЧП. Необходима дальнейшая работа в этом направлении, необходимо интенсивно аккумулировать лучшие практики развития ГЧП в России и мире, консультировать региональные и местные власти по вопросам применения ГЧП. Помимо этого, необходимо открывать информацию по проектам: это даст возможность изучать российский опыт более широко и детально.

3. Управление и распределение рисков, которые сопутствуют ГЧП.

Государство и общество должны быть уверены ,что ГЧП - это не скрытая приватизация. А бизнес должен быть уверен, что условия соглашения со стороны государства будут выполнены своевременно и в полном объеме.

4. Контроль со стороны внешних организаций

Контроль внешних организаций позволит сделать проекты более прозрачными и эффективными с точки зрения расходования средств, а также позволит избежать ситуаций, когда проект реализуется с целью скрытой приватизации. Такие организации могут быть как коммерческими, так и государственными. Важно, чтобы эти организации обладали экспертизой в нужной области, и чтобы их интересы были связаны исключительно с контролем проекта и повышением его эффективности. У таких организаций не должно быть скрытых интересов, которые будут ограничивать их объективность при оценивании и консультировании проектов.

Если говорить про частные организации, то с такой ролью справятся консалтинговые компании: они обладают экспертизой и опытом, и к тому же дорожат своей репутацией, что гарантирует их добросовестность и отсутствие скрытых интересов. Если говорить про государственные организации, то стоит отметить Центр развития ГЧП, который аккумулирует опыт применении ГЧП в экономике России, а также экономике других стран.

5. Продуманность проектов и их гибкость

Как показывает зарубежный опыт, отсутствие изначально заложенной в проект гибкости ведет к ряду проблем в ходе реализации проектов. Необходимо понимать , что проекты ГЧП в области здравоохранения - это долгосрочные проекты, и в течение срока их реализации и в медицине, и в обществе могут произойти значительные изменения. Это необходимо учитывать уже при планировании проектов.

Финансовые рекомендации.

Как было отмечено, интерес бизнеса в медицине на настоящий момент лежит в области оказания ВМП, где тарифы для частного бизнеса экономически целесообразны.

Для того чтобы частный бизнес заинтересовался и областью ОМС, необходимо повысить тариф в этом сегменте. Бизнес заинтересован в гарантированном потоке пациентов, поэтому в случае более высоких тарифов, будет более активно участвовать в оказании услуг, которые входят в ОМС.

Добиться приемлемого тарифа при оказании услуг, входящих в ОМС, можно несколькими способами.

1. Внедрение полного тарифа в систему ОМС.

Переход на одноканальное финансирование начался 1 января 2013 года, этот процесс положительно повлияет интерес частных партнеров в ГЧП. И хотя представители частных клиник скептически относятся к возможностям повышения тарифа: «и с переходом на полный тариф число частных клиник, желающих работать в системе ОМС, существенно не увеличится», работа в области ОМС - это хороший способ для частного бизнеса выйти на новый сегмент рынка, увеличить клиентскую базу и перевести часть пациентов из ОМС в ДМС. Так, уже к концу 2014 г. согласно проекту «Поддержка доступа негосударственных организаций к предоставлению услуг в социальной сфере» планируется расширить перечень видов затрат медицинских организаций, включаемых в тариф ОМС (в частности капитальные расходы, а также расходы на закупку, монтаж и пуско-наладку медицинского оборудования свыше 100 тыс. рублей).

2. Внедрение механизма со-оплаты услуг из личных средств граждан.

Для частного партнера важно ,чтобы тарифы за оказываемые услуги были выше издержек на оказание этих услуг. Помимо повышения собственно тарифа ОМС можно внедрять механизм софинансирования. Если цена услуги в ЛПУ выше тарифа ОМС по этой услуге, то пациент доплачивает разницу и получает услугу.

В вышеупомянутом проекте «Поддержка доступа негосударственных организаций к предоставлению услуг в социальной сфере» прописаны сроки, когда планируется внедрить данную меру:

· Предоставление гражданам права добровольно обращаться в негосударственные медицинские организации для получения медицинской помощи на условиях ее софинансирования из ОМС и средств самих граждан. Реализация планируется на конец 2014 г.- начало 2015 г.

· Определение порядка оказания и оплаты медицинской помощи по ОМС негосударственными медицинскими организациями на условиях ее со-оплаты из средств ОМС и личных средств граждан. Реализация планируется на июнь-сентябрь 2016 г.

3. Интеграция ОМС и ДМС

Внедрение механизма сооплаты из средств ДМС услуг, которые включены в ОМС, увеличит рынок добровольного страхования. Тарифы ДМС покрывают расходы ЛПУ, а потому являются приемлемыми для них. Такая со-оплата увеличит интерес частных организаций вступать в партнерство с государством, т.к. расширяется спектр услуг, которые можно будет оказывать и получать прибыль.

4. Необходимо четкое понимание, что входит в систему госгарантий

Государственная программа гарантий оказания медицинской помощи гражданам должна четко определять список заболеваний и медицинских услуг, которые финансируются общественными средствами. Сегодняшняя ситуация, когда госгарантии прописаны неоднозначно, создает сложности для частного бизнеса при прогнозировании событий, что соответственно повышает инвестиционные риски.

Выводы по второй главе работы

1. Были проверены выдвинутые гипотезы, результаты оказались следующими:

· Механизм ГЧП в области здравоохранения в России применяются в сфере ВМП

· Применение механизма ГЧП в российском здравоохранении носит бессистемный характер.

2. Было разработаны рекомендации относительно развития применения механизма ГЧП в здравоохранении России. Участники, и в первую очередь, государство должно внедрять изменения на концептуальном, управленческом, а также финансовом уровне.



Заключение

В рамках настоящей работы были рассмотрены теоретические аспекты применения ГЧП в здравоохранении, были выдвинуты и проверены гипотезы относительно российской практики применения механизмов ГЧП.

Партнерство государства и бизнеса в целях оказания населению медицинской помощи - общемировая практика, ГЧП в здравоохранении применяется как в развитых, так и в развивающихся странах, в каждой стране есть своя специфика применения этого механизма. В Англии, например, распространен механизм ЧФИ, в Испании - модель Алзира. В каждой стране также есть свои трудности и проблемы при использовании механизмов ГЧП. Изучение зарубежного опыта и сопоставление его с российским опытом в определенной степени позволяет избежать трудностей, с которыми уже столкнулись другие страны.

Что касается России, как выяснилось, развитие медицины, скорее всего, так или иначе будет связанно с привлечением частного капитала, так как государственное финансирование не позволит модернизировать систему здравоохранения и поддерживать ее эффективное функционирование. Частные инвестиции в медицину, конечно, могут направляться и без поддержки государства. Однако, партнер в лице государства позволяет инвесторам снизить расходы, т.к. часть инвестиций осуществляется со стороны государства. Помимо этого партнер в лице государства помогает в урегулировании вопросов с местными и региональными властями, берет на себя часть рисков. Поэтому инвестиции в медицину в формате ГЧП - привлекательная для бизнеса форма.

Изучение российской практики ГЧП в здравоохранении показало, что в настоящее время применение ГЧП носит эпизодический характер и не решает проблемы здравоохранения системно. Одна из основных причин такой бессистемности - отсутствие единой государственной политики в этой сфере. Правительство признает необходимость применения ГЧП, но в то же самое время, в отличие от зарубежных стран, Россия не разрабатывает программу по использованию ГЧП в здравоохранении, нет ни стратегических, ни тактических мер со стороны государства, которые бы позиционировали ГЧП - как системное решение проблем здравоохранения. В итоге все проекты в России, в отличие от зарубежных стран, инициирует частный партнер. Это приводит к тому, что проекты осуществляются в определенных регионах и в определенных областях медицины.

Основной интерес частного партнера направлен на область ВМП и на экономически развитые регионы. Механизм не применяется на территории всей страны и во многих случаях зависит от такого субъективного фактора, как благосклонность региональных и местных властей к идее ГЧП.

Для того, чтобы механизм ГЧП применялся равномерно на территории страны, а также по видам оказываемой помощи, необходимы изменения по трем направлениям: необходимы концептуальные, управленческие , а также финансовые изменения. Важно также понимать, что ГЧП в здравоохранении может применяться не только для строительства ЛПУ и оказания медицинских услуг, возможные сферы применения ГЧП: внедрение систем информатизации, эффективного менеджмента, а также повышение качества медицинского образования.

Конечно, стоит признать, что ГЧП - не панацея для российского здравоохранения, существуют и другие способы решения сложившихся проблем. Однако, стоит также признать, что ГЧП - это один из механизмов повышения эффективности системы. .Чтобы грамотно использовать этот механизм, необходимо тщательное его изучение, анализ российской и зарубежной практики, а также последующая работа, направленная на популяризацию этого механизма и повышение его эффективности.



Список сокращений и условных обозначений

АСИ - агентство стратегических инициатив

ВМП - высокотехнологичная медицинская помощь

ГЧП -государственно-частное партнерство

ДМС - добровольное медицинское страхование

ОМС - обязательное медицинское страхование

ТФОМС - территориальный фонд обязательного медицинского страхования

ФФОМС - федеральный фонд обязательного медицинского страхования



Приложение №1. Описание зарубежных ГЧП-проектов в области здравоохранения

Описание проектов.

1. Австралия, Госпиталь в Джундалапе

Сложившаяся ситуация в системе здравоохранения на момент реализации проекта.

В 1990-ые гг. в Австралии было реализовано несколько ГЧП проектов в стационарном звене системы здравоохранения. Серия этих проектов осуществлялась на основе БООТ модели. Госпиталь в Джундалапе был одним из этих проектов.

В тот период участие бизнеса в предоставлении услуг в госпиталях было привычной практикой для жителей: в Австралии государственные и частные госпитали часто функционировали в рамках одного здания.

В 1990ы-е гг. в Джундалапе наблюдался быстрый рост населения, и государство не успевало удовлетворить потребности граждан в оказании медицинских услуг. В 1993 г. госпиталь Wanneroo удовлетворял лишь 25% нужд населения. В такой ситуации государство решило обратиться к бизнесу.

Краткое описание проекта:

БООТ проект

Многопрофильный центр (госпиталь)

Количество коек: 379 (280 - «бесплатные» , 99- «платные»)

Общий объем инвестиций: 39 млн. долл. (на момент подписания договора)

Год запуска: 1998

Срок реализации: 20 лет

Текущие результаты проекта:

Основной фактор успеха:

Создан общественный консультативный совет при госпитале, представляющий интересы местного сообщества.

Потребности населения удовлетворены в большей степени, чем ранее.

Качество медицинских услуг повысилось. В настоящее время государство расширяет проект.

Проблемы:

У оператора есть стимул нанимать менее квалифицированный младший медицинский персонал, чтобы снизить затраты.

Не предусмотрена для общественного сектора экономия на стоимости эксплуатации госпиталя за счет повышения ее эффективности, поскольку в соглашении не была предусмотрена возможность установления более низких тарифов, чем прежде.

Успешность и масштабируемость проекта:

Проект успешен. В 2009 г. было решено расширить проект. В этих целях государство выделило 230 млн. долл. Деньги будут потрачены на обустройство дополнительных 451 "бесплатных" коек, 165 -"платных", 5 новых операционных блоков и 20 "искусственных" почек для процедуры диализа.

2. Лесото, Масеру - Национальный госпиталь

Сложившаяся ситуация в системе здравоохранения на момент реализации проекта.

На момент планирования проекта в Масеру функционировал госпиталь Елизаветы II, который обслуживал местное население уже около 100 лет. Госпиталь не мог удовлетворить все потребности населения в медицинских услугах: как в силу ветхости самого здания и недостатка оборудования, так в силу высокой текучести кадров и постоянного недостатка финансирования.

Краткое описание проекта:

БООТ проект

Многопрофильный центр (госпиталь)

Количество коек: 425 (390- «бесплатные» , 35- «платные»)

Общий объем инвестиций: 120 млн. долл. (на момент подписания договора)

Год запуска: 2007

Срок реализации: 18 лет

Текущие результаты проекта:

Потребности населения удовлетворены в большей степени, чем ранее.

Качество медицинских услуг повысилось.

За счет развития амбулаторного звена, улучшения условий для оказания мед. помощи, а также улучшения транспортировки сократилось время пребывания пациентов в стационаре на 5-10 дней.

Повышение квалификации врачей. Развитие системы обучения студентов-медиков.

Успешность и масштабируемость проекта:

Работая над этим проектом, Министерство финансов и Министерство здравоохранения Лесото взаимодействовали так тесно, как не взаимодействовали никогда ранее. В дальнейшем они желают продолжать такое тесное сотрудничество.

3. Португалия, Кашкайш. Центральный госпиталь в Кашкайше.

Сложившаяся ситуация в системе здравоохранения на момент реализации проекта.

Система здравоохранения в Португалии построена на принципе всеобщего и свободного (бесплатного) доступа. Система финансируется за счет средств налогоплательщиков. Большая часть стационаров и поликлиник находится в собственности государства.

В 2001 г. Министерство здравоохранения приняло решение о внедрении инновационных методов в развитии здравоохранения, а именно, при помощи партнерства с частным бизнесом. В 2002 г. было принято решение открыть 10 новых госпиталей с использованием механизма ГЧП. Проекты разделили на 2 волны. В первую волну попало 4 госпиталя. 2 из них сейчас реализуются в форме ГЧИП (Госпиталь в Кашкайше и Госпиталь в Браге), один в форме ГЧП. Один находится на стадии согласования.

Госпиталь в Кашкайше был запущен первым.

Краткое описание проекта:

БООТ проект

Многопрофильный госпиталь, интегрированный с региональными госпиталями.

Количество коек: 250

Общий объем инвестиций: 99,2 млн. долл.

Год запуска: 2010

Срок реализации: Clinco - 10 лет. Infraco - 30 лет.

Текущие результаты проекта:

Потребности населения удовлетворены в большей степени, чем ранее.

Качество медицинских услуг повысилось.

За счет развития амбулаторного звена, улучшения условий для оказания медицинской помощи, а также улучшения транспортировки сократилось время пребывания пациентов в стационаре на 5-10 дней.

Повышение квалификации врачей. Развитие системы обучения студентов-медиков.

Успешность и масштабируемость проекта:

На основе этого проекта было запущено еще 3 проекта (госпитали). Однако, тендер на реализацию одного их этих проектов затянулся, причиной послужили разногласия относительно предоставления медицинских услуг в рамках партнерства. В итоге государство решило в дальнейшем привлекать частного партнера только в качестве партнера по строительству и поддержанию здания. Предоставление медицинской помощи остается за государством.

4. Португалия, Брага. - Госпиталь в Браге.

Сложившаяся ситуация в системе здравоохранения на момент реализации проекта.

Система здравоохранения в Португалии построена на принципе всеобщего и свободного (бесплатного) доступа. Система финансируется за счет средств налогоплательщиков. Большая часть стационаров и поликлиник находится в собственности государства.

В 2001 г. Министерство здравоохранения приняло решение о внедрении инновационных методов в развитии здравоохранения, а именно при помощи партнерства с частным бизнесом. В 2002 г. было принят решение открыть 10 новых госпиталей с использованием механизма ГЧП. Проекты разделили на 2 волны. В первую волну попало 4 госпиталя. 2 из них сейчас реализуются в форме ГЧИП (Госпиталь в Кашкайше и Госпиталь в Браге), один в форме ГЧП. Один находится на стадии согласования.

Краткое описание проекта:

БООТ проект

Многопрофильный госпиталь, интегрированный с региональными госпиталями.

Количество коек: 706

Общий объем инвестиций: 1, 18 млрд. долл.

Год запуска: 2011

Срок реализации: Clinco - 10 лет. Infraco - 30 лет.

Текущие результаты проекта:

Потребности населения удовлетворены в большей степени, чем ранее.

Качество медицинских услуг повысилось.

За счет развития амбулаторного звена, улучшения условий для оказания мед. помощи, а также улучшения транспортировки сократилось время пребывания пациентов в стационаре на 5-10 дней.

Повышение квалификации врачей. Развитие системы обучения студентов-медиков.

Успешность и масштабируемость проекта:

См. госпиталь в Кашкайше.

5. Румыния, сеть диализных центров.

Сложившаяся ситуация в системе здравоохранения на момент реализации проекта.

К моменту реализации проекта в Румынии работало 36 аппаратов для гемодиализа. Для сравнения в Венгрии в то время использовалось 93 аппарата, в Чехии- 102. Государство хотело приблизить качество оказания помощи пациентам с почечной недостаточностью к стандартам европейского союза, для этого нужно было преодолеть следующее:

1. Уровень доступности диализа для населения Румынии был на 70% ниже, чем в среднем по странам Восточной Европы.

2. Медицинская помощь, которую получали пациенты, была низкого качества в силу устаревшего оборудования для гемодиализа, а также неквалифицированного персонала.

3. Система распределения финансов для лечения пациентов не была прозрачной.

Программа развития гемодиализной сети - была пилотной. Государство решило открыть 8 центров в уже существующих государственных стационарах.

Краткое описание проекта:

Сеть диализных центров. 8 центров.

Оплата за процедуру диализа: 100 евро

Год запуска: 2008

Срок реализации: 4 года (с возможностью увеличения срока до 11 лет).

Инвестиции со стороны частного партнера: 28,6 млн. долл.

Экономия для системы в целом: 2,9 млн. долл.

Текущие результаты проекта:

Потребности населения удовлетворены в большей степени, чем ранее.

Качество медицинских услуг повысилось.

Государство ужесточило стандарты оказания помощи пациентам с почечной недостаточностью для государственных клиник, в том числе. (только 50-63% гос. клиник соответствовали этим стандартам)

Государство сэкономило 2,9 млн. долл. за счет партнерства.

Государство внедрило прозрачную схему оплату за диализное лечение.

Успешность и масштабируемость проекта:

Пилотный проект показал свою эффективность. В 2008 г. было открыто еще 2 новых центра (строительство с нуля), планируется отрыть еще 17 центров.

Государство пересмотрело условия тендера, условия стали более строгими. Появились дополнительные технические и финансовые требования.

6. Испания, Госпиталь de la Ribera, "Alzira model"

Сложившаяся ситуация в системе здравоохранения на момент реализации проекта.

В 1991 г. парламент Испании выпустил отчет, в котором раскритиковал национальную систему здравоохранения. Работа системы признавалась неэффективной и негибкой. На основании этого отчета было принято решение о привлечении частного сектора в область здравоохранения. Законодательная база для такого решения была введена в 1994 и 1997 гг.

Первым ГЧП проектом стал госпиталь в Валенсии, в округе Алзира. В Алзире в это время наблюдался недостаток стационаров и, к тому же, регион испытывал бюджетные ограничения.

Публичный тендер был реализован в 1997 г. В 1999 г. госпиталь начал функционировать.

Краткое описание проекта:

Многопрофильный госпиталь. С 2003 г.- интегрированный центр: к стационару присоединилось амбулаторное звено.

1 университетский госпиталь, 4 амбулаторных центра, 46 центров первичной помощи

Количество коек: 300

Год запуска :1999 (2003)

В 1999 г. стало понятно, что госпиталь необходимо совмещать с амбулаторным звеном. Только так можно управлять и координировать мед. помощью в округе.

Срок реализации: 15 лет (возможность увеличения срока до 20 лет)

Затраты на проект: 61 млн. евро + доп. 68 млн. евро в течение концессионного периода (амбулаторное звено).

Текущие результаты проекта:

Повысилась доступность мед. помощи

Качество медицинских услуг повысилось.

Повысилась эффективность предоставления мед. услуг.: сократилось количество дней пребывания в стационаре, увеличилось кол-во операций на один опер. блок. в день, снизились расходы на душу населения в год. (в сравнении со средними показателями по Испании)

Повысилась мотивация персонала, а также их зарплата. 85% персонала имеют долгосрочные контракты.

Успешность и масштабируемость проекта:

Около 90% пациентов довольны помощью, которую получили в центре.

Ежегодно с 2000-2004 гг., а также в 2006 г. госпиталь был признан «Лучшим испанским госпиталем».

Основываясь на успешном опыте работы госпиталя в Алзире, правительство Валенсии запустило еще 4 ГЧП проекта (в Torrevieja, Denia, Manises, Elche-Crevilente). Предполагается, что работа этих госпиталей будет способствовать повышению качества оказываемых в Испании мед. услуг.

7. Испания, Госпиталь в Торревьехе

Сложившаяся ситуация в системе здравоохранения на момент реализации проекта.

Проект был реализован после успеха госпиталя в Алзире.

Особенность этого госпиталя: активное использование современных технологий в процессе оказании мед. услуг. (электронные карты, веб. приемы, доступ врачей к информации пациентов из любой точки мира, смс-оповещения и др.)

Постоянное население региона: 173000 чел., однако, в среднем в регионе проживает порядка 330000 чел., а в летние пиковые месяцы достигает 600000 чел. Такая особенность потребовала уделить особое внимание системе кросс-платежей, система была успешно внедрена.

Краткое описание проекта:

Многопрофильный госпиталь.

1 госпиталь, 23 центров первичной помощи

Количество коек: 250

Год запуска :2008

Срок реализации: 15 лет (возможность увеличения срока до 20 лет)

Затраты на проект: 68 млн. евро + доп. 80 млн. евро в течение концессионного периода (амбулаторное звено).

Текущие результаты проекта:

Повысилась доступность мед. помощи

Качество медицинских услуг повысилось.

Повысилась эффективность предоставления мед .услуг: сократилось количество дней пребывания в стационаре, увеличилось кол-во операций на один опер. блок в день, снизились расходы на душу населения в год. (в сравнении со средними показателями по Испании).

Повысилась мотивация персонала, а также их зарплата.

Успешность и масштабируемость проекта:

Около 90% пациентов довольны помощью, которую получили в центре.

Уже в первые годы госпиталь вошел в список 20 основных госпиталей Испании.

И на этом примере модель, внедренная в Алзире, показала свою эффективность.

8. Испания, Валенсия, Госпиталь в Дении

Сложившаяся ситуация в системе здравоохранения на момент реализации проекта.

Проект был реализован после успеха госпиталя в Алзире, третий по счету проект такого рода.

Проект копирует модель Алзира. Ожидается, что сокращение издержек будет более значительным, чем в Алзире.

Постоянное население региона: 150,000 чел. Помимо резидентов в Дении проживает большое кол-во нерезидентов: 63,000 чел. Дения также является популярным туристическим курортом: в год курорт посещают около 350,000 туристов.

Краткое описание проекта:

Многопрофильный госпиталь.

1 госпиталь, 12 центров первичной помощи

Количество коек: 280

Год запуска :2010

Срок реализации: 15 лет (возможность увеличения срока до 20 лет)

Затраты на проект: 100 млн. евро

Текущие результаты проекта:

Повысилась доступность мед. помощи

Качество медицинских услуг повысилось.

Повысилась эффективность предоставления мед .услуг.: сократилось количество дней пребывания в стационаре, увеличилось кол-во операций на один опер. блок в день, снизились расходы на душу населения в год. (в сравнении со средними показателями по Испании)

Успешность и масштабируемость проекта:

Центр успешно функционирует. Издержки на здравоохранение на душу населения в Дении в сравнении с другими регионами Испании, стали на 25% ниже.

И на этом примере модель, внедренная в Алзире, показала свою эффективность.

9. Испания, Валенсия, Госпиталь в Манисесе

Сложившаяся ситуация в системе здравоохранения на момент реализации проекта.

Проект был реализован после успеха госпиталя в Алзире, четвертый по счету проект такого рода.

Проект копирует модель Алзира, но больше похож на госпиталь в Торревьехе, где широко применяются современные технологии. (“paperless”)

Постоянное население региона: 147,000 чел.

Краткое описание проекта:

Многопрофильный госпиталь.

1 госпиталь, 8 центров первичной помощи, 11 клиник первой помощи.

Количество коек: 221

Год запуска :2010

Срок реализации: 15 лет (возможность увеличения срока до 20 лет)

Затраты на проект: 137 млн. евро

Текущие результаты проекта:

Повысилась доступность мед. помощи

Качество медицинских услуг повысилось.

Повысилась эффективность предоставления мед .услуг: сократилось количество дней пребывания в стационаре, увеличилось кол-во операций на один опер. блок. в день, снизились расходы на душу населения в год. (в сравнении со средними показателями по Испании)

Успешность и масштабируемость проекта:

Центр успешно функционирует. И на этом примере модель, внедренная в Алзире, показала свою эффективность. Госпиталь в Манисесе участвует в международном исследовании, в рамках которого исследуются системы здравоохранения 5 регионов ОЭСР и нескольких развивающихся стран.

10. Испания, Валенсия, Госпиталь в Виналопо

Сложившаяся ситуация в системе здравоохранения на момент реализации проекта.

Проект был реализован после успеха госпиталя в Алзире, пятый по счету проект такого рода.

Проект копирует модель Алзира, но больше похож на госпиталь в Торревьехе, где широко применяются современные технологии. (“paperless”)

Постоянное население региона: 150,000 чел.

Краткое описание проекта:

Многопрофильный госпиталь.

Количество палат: 196

Год запуска :2010

Срок реализации: 15 лет (возможность увеличения срока до 20 лет)

Затраты на проект: 110 млн. евро

Текущие результаты проекта:

Повысилась доступность мед. помощи

Качество медицинских услуг повысилось.

Повысилась эффективность предоставления мед .услуг: сократилось количество дней пребывания в стационаре, увеличилось кол-во операций на один опер. блок. в день, снизились расходы на душу населения в год. (в сравнении со средними показателями по Испании)

Успешность и масштабируемость проекта:

Центр успешно функционирует. И на этом примере модель, внедренная в Алзире, показала свою эффективность. Открытый в 2010г. госпиталь в Ванелопо был признан одним из самых технологически продвинутых госпиталей в Европе.

11. ЮАР, Отделение диализа при госпитале в Полокване (провинция Лимпопо).

Сложившаяся ситуация в системе здравоохранения на момент реализации проекта.

В 2000 г. правительство ЮАР образовало отдельный орган, задачей которого стало активное внедрение механизма ГЧП в экономику страны. Была дано определение ГЧП и разработана законодательная баз для будущих проектов. В декабре 2006 г. началась реализация первого ГЧП проекта в области здравоохранения - диализный центр при госпитале в Полокване. Для государства это был показательный проект, пример для дальнейшего использования механизма ГЧП в здравоохранении.

Краткое описание проекта.

Диализный центр при госпитале

Кол-во аппаратов «искусственная почка»: 12

Обслуживаемое население: 5,4 млн. - все население провинции Лимпопо

Год запуска: 2007

Срок реализации проекта: 10 лет

Затраты на проект: 12 млн. евро

Текущие результаты проекта.

Повысилась доступность мед. помощи. Теперь жителям нет надобности каждый раз преодолевать 250 км. для того, чтобы пройти процедуру гемодиализа. Отсюда следует и экономическая выгода для населения.

Качество медицинских услуг повысилось.

Позитивное влияние на экономику провинции в целом: новые рабочие места, развитие предпринимательства.

Успешность и масштабируемость проекта.

Успех проекта обеспечен: 1. поддержкой и энтузиазмом со стороны ключевых политических сил 2. четкостью и ясностью поставленных задач.

12. Острова Теркс и Кайкос, Национальный госпиталь

Сложившаяся ситуация в системе здравоохранения на момент реализации проекта.

В 2010 г. правительство Теркс и Кайкос приняло решение о реновации системы оказания мед. помощи для населения. Причины: 1. Быстрый рост населения 2. Значительные затраты государства на лечение населения за рубежом (ввиду отсутствия госпиталя на территории островов).

Изменения реализуются с помощью совместной работы с Inter-Health Canada Limited (ICL), а именно:

1. Запуск Национального плана страхования (National Health Insurance Plan, NHIP). Аналог российской системы ОМС.

2. ГЧП проект, в рамках которого ICL ответственна за строительство и оказание мед. услуг в Национальном госпитале (комплекс из 2 зданий).

К моменту реализации проекта. Государство Теркс и Кайкос тратило значительные финансовые ресурсы на оказание специализированной мед. помощи своим гражданам за рубежом - дополнительно 40% к бюджету здравоохранения островов. В стране действовала отдельная программа лечения зарубежом. Что было связано с отсутствием госпиталя на территории островов.

Краткое описание проекта.

Национальный госпиталь: комплекс из 2-х центров, где оказывается как амбулаторная, так и стационарная помощь. Один центр на острове Grand Turk, второй - Providenciales

Кол-во коек: 60 (20+40)

Дизайн госпиталя позволяет увеличить количество коек при необходимости.

Обслуживаемое население: 35,000 чел.

Год запуска: 2010

Срок реализации проекта: 25 лет

Затраты на проект: 124 млн. евро

Текущие результаты проекта.

Проект решил проблему лечения населения за рубежом.

Доступность мед. помощи на островах. Снижение затрат на здравоохранение на 30%.

Каждые три года, дополнительно к текущему контролю, будет проводиться более детальная проверка деятельности госпиталей. Будут учитываться демографические показатели и уровень использования мед. технологий.

Успешность и масштабируемость проекта.

Частный партнер обязан поддерживать канадские стандарты качества оказания мед. помощи. Это требование позволило приобрести поддержку со стороны населения. Большую роль в успехе проекта сыграла поддержка и протекция со стороны государства.

13. Англия, Госпиталь Darent valley

Сложившаяся ситуация в системе здравоохранения на момент реализации проекта.

Механизм ЧФИ начал использоваться в Англии в 1992 г. ,он активно использовался во многих отраслях, в здравоохранении его начали активно применять с 1997 г. Связано это было с двумя причинами: во первых, в 1997 к власти пришла лейбористская партия и упростила процесс использовании ЧФИ, а, во вторых, к 1997 г. система здравоохранения Англии была сильно недофинансирована: треть органов здравоохранения и трестов находилась в трудном финансовом положении. Были необходимы инвестиций в новые мощности. В период с 1997 по 2008 гг. при помощи механизма ЧФИ в Англии было спроектировано и введено в эксплуатацию 137 госпиталей (87% всех госпиталей, построенных за этот период в Англии).

Схема ЧФИ такова: государственная больница заключает контракт с частным консорциумом, который обязуется построить больницу и обслуживать построенное здание. Контракт заключается, как правило, на 30 лет. В течение этого срока государство предоставляет частному право владения, эксплуатации, а также вносит согласованную плату за доступность медпомощи. Таким образом, больница получает следующие выгоды: