Визначено, що механізми державного управління - це практичні заходи, засоби, важелі, стимули, за допомогою яких органи державної влади, в т.ч. місцеві органи виконавчої влади та місцевого самоврядування, впливають на суспільство, виробництво, соціальну систему з метою досягнення цілей державної політики. Нами визначені такі основні механізми державного управління, що мають найбільший вплив на регіональному рівні на діяльність системи охорони громадського здоров'я в умовах її перебудови відповідно до потреб територіальної громади при обмежених ресурсах: фінансове забезпечення системи, організація системи охорони здоров'я на макро- та мікрорівнях, розміщення фінансових ресурсів, методи оплати виробників медичних послуг, регулювання діяльності з метою оптимального поєднання державного впливу й ринкових механізмів, соціальний маркетинг та кадрове забезпечення регіонального управління (рис. 1).

Механізм фінансового забезпечення галузі охорони здоров'я як механізм державного управління включає в себе всі процеси та структури, що мобілізують грошові ресурси, якими оплачуються різні види діяльності галузі. До них належать загальні та адресні податки, страхові внески і пряма оплата пацієнта, а також інституції, що збирають кошти (страхові компанії, фонди соціального страхування тощо) та розподіляють ресурси за різними пріоритетами щодо охорони громадського здоров'я й медичної допомоги. Показано актуальність розвитку позабюджетних коштів системи охорони здоров'я на регіональному рівні, а саме лікарняних кас, співоплати громадян тощо. Оплата виробників медичних послуг - це способи передачі зібраних коштів постачальникам послуг з охорони здоров'я (лікувально-профілактичні заклади, лікарі загальної медичної практики, медичні працівники різних форм власності, тощо). Методи оплати надавачів медичних послуг, у свою чергу, створюють істотні стимули щодо якості цих послуг та стримування зростання їх вартості. Обґрунтовано ризики та обмеження постатейного кошторису як традиційного методу оплати виробників послуг з охорони здоров'я.

Показано, що організаційний механізм управління - це прямий або опосередкований вплив на структуру, функції, зовнішню та внутрішню взаємодію виробників на ринках охорони здоров'я. Доцільно виділяти рівень макроструктури, що описує, як система розподіляє різні види діяльності, та мікроструктуру - внутрішню організацію закладів охорони здоров'я, яка визначає, як розподіляються завдання та як винагороджуються їх виконавці. Цей механізм включає заходи, що стимулюють конкуренцію, децентралізацію та прямий контроль постачальників, які надають послуги через державну систему охорони здоров'я.

Розміщення фінансових ресурсів у системі охорони здоров'я - це організація відносин між розпорядниками коштів державного й місцевого бюджетів та виробниками послуг охорони здоров'я. Ми розглядаємо договірний його тип як найбільш адекватний інструмент планування та управління медичною допомогою в реальних соціально-економічних умовах України, на відміну від традиційного постатейного кошторису.

Механізм регулювання включає всі зусилля держави стосовно управління поведінкою фінансових посередників, установ та медичних працівників. Одні регуляторні норми поширюються на ресурси (наприклад, вимоги до акредитації та ліцензування), другі - на процеси (вимоги до фінансових резервів), треті - на результати діяльності лікувально-профілактичних закладів (стандарти медичних технологій, обмеження чи заборона певних лікарських засобів), а також на ціноутворення.

Соціальний маркетинг - механізм державного управління, через який здійснюється вплив на поведінку людей (споживачів) щодо здоров'я та його збереження, а також на постачальників (виключаючи заходи, які є частиною мікроструктури, тобто в межах організації окремих закладів охорони здоров'я, крім матеріальних стимулів). Сюди належать, наприклад, заходи в засобах масової інформації щодо корекції факторів ризику захворювань, використання професійних медичних товариств для впливу на поведінку постачальників, переконання громадян щодо раціонального споживання медичних послуг тощо.

Очевидно, що механізми державного управління спрямовані на різні етапи та різні підсистеми охорони здоров'я. Фінансування, оплата й організація системи охорони здоров'я значною мірою стосуються таких аспектів, як структура і процеси. Регулювання може впливати на різних стадіях - від ресурсів до продукту (і на всіх етапах між ними). Соціальний маркетинг, перш за все, зосереджений на поведінці споживачів, а також їх взаємодії з продуктами системи охорони здоров'я.

Обґрунтовуючи вказані механізми державного управління охороною здоров'я та аналізуючи їх вплив на поведінку ключових суспільних груп та учасників ринку охорони здоров'я, зокрема щодо стимулів у їх діяльності та преференцій, яких вони дотримуються, використовуються окремі підходи з мікроекономіки. Щодо стимулів, які впливають на діяльність закладів охорони здоров'я, ми аналізуємо джерела акумулювання коштів (фінансування), принципи їх розміщення та передачу надавачам послуг охорони здоров'я (оплата). При цьому необхідно враховувати, що оточення, в якому відбувається діяльність виробників медичних послуг в Україні, частіше за все є неконкурентним, а їх взаємозв'язки з потоками ресурсів здійснюються через організацію сфери охорони здоров'я на системному рівні. Важливо також проаналізувати неринкові стимули через регулювання галузі охорони здоров'я. Для того, щоб зрозуміти, як різні суспільні групи та учасники ринку медичних послуг реагують на стимули діяльності системи, необхідний аналіз внутрішньої організації поведінки як надавачів так і пацієнтів. Вказані механізми державного управління дають змогу проводити аналіз ключових детермінант діяльності системи охорони здоров'я, тобто характеризують окремі рівні структури системи і її функції, які є визначальними для ефективної діяльності системи та є об'єктами її перебудови. Наш вибір семи основних механізмів державного управління системою охорони здоров'я та її перебудовою в умовах обмежених ресурсів на загальнодержавному та регіональному рівнях в Україні відображає найбільш важливі фактори, які характеризують результати діяльності системи та які можуть бути цілеспрямовано використані, щоб покращити їх ефективність. Цей підхід є необхідним як для розуміння структури, ролі та функцій окремих підсистем та їх взаємодії, так і для аналізу системи охорони здоров'я загалом. Для оцінки результатів діяльності системи охорони здоров'я на регіональному рівні необхідно визначити проміжні і кінцеві критерії. У своєму аналізі ми використовуємо як проміжні критерії доступ до послуг з охорони здоров'я, їх ефективність та якість, а як кінцеві - стан громадського здоров'я, задоволеність громадян послугами з охорони здоров'я і ступінь їх захисту від фінансового ризику на випадок захворювання.

Доведено, що особливістю перебудови системи охорони здоров'я на регіональному рівні є те, що місцеві органи виконавчої влади, застосовуючи певні механізми державного управління, можуть використовувати стимули й регулювання, що торкаються діяльності закладів охорони здоров'я, але крім того, вони самі по собі є прямими учасниками діяльності системи. Ця роль місцевих органів виконавчої влади особливо очевидна у використанні таких механізмів державного управління, як фінансування та організація системи.

Аргументовано, що визначення завдань перебудови системи охорони здоров'я вимагає аналізу й менш контрольованих чинників. Це, перш за все, соціальні й політичні переконання громадян стосовно системи охорони здоров'я та її перебудови, що відіграють значну роль у формуванні політики в цій галузі. Традиції, культура й історія істотно впливають на суспільну думку. Традиційний державний патерналізм у галузі охорони здоров'я, притаманний адміністративно-командному суспільному устрою та закріплений у Конституції України (стаття 49) про загальнодоступну безоплатну медичну допомогу, не відповідає можливостям держави фінансувати галузь у необхідному обсязі.

По-друге, це ставлення громадян до спроможності місцевих органів виконавчої влади успішно вирішувати соціально-економічні проблеми. Це стосується довіри до них та переконань щодо їх професіоналізму й чесності.

Таким чином, з огляду на обмежені ресурси в системі охорони здоров'я України можна пристосовувати механізми державного управління, зокрема методи оплати виробників послуг, організацію і регулювання для збільшення ефективності діяльності системи, при цьому необхідно вдосконалювати стимули діяльності закладів охорони здоров'я. Ці зусилля необхідно підпорядкувати максимально можливій якості послуг і гарантувати раціональне поєднання результатів діяльності системи охорони здоров'я. Якщо метою діяльності у сфері охорони здоров'я є максимізація стану здоров'я територіальної громади і їх задоволеність системою охорони здоров'я, то необхідно використати саме ті механізми державного управління, що призначені для досягнення цих результатів. Це означає збільшення стимулів відповідальності для органів управління та закладів охорони здоров'я (через такі механізми, як методи оплати надавачів послуг та регулювання) і підвищення їх здатність відповідати цим стимулам (через такий механізм, як організація системи, перш за все, на мікрорівні). Необхідно мати на увазі і співвідношення між попитом і пропозицією. Існують певні межі того, наскільки держава може змушувати громадян використовувати ті чи інші види медичної допомоги. Пропозиція медичних послуг повинна бути організована тим способом, який заохочує їх використання. Додаткові зусилля стосовно впливу на індивідуальну поведінку повинні бути зосереджені, перш за все, на задоволення основних потреб громадян, а не тільки на спробі змінити ці потреби, орієнтуючись на технократичний раціоналізм.

У розділі висвітлено наукові здобутки таких вітчизняних учених, як: Ю.В. Вороненко, Т.С. Грузєва, Г.В. Дзяк, Л.І. Жаліло, Д.В. Карамишев, В.М. Лехан, В.Ф. Москаленко, М.Є. Поліщук, Я.Ф. Радиш, В.М. Рудий та інших - стосовно напрямів удосконалення державного управління перебудовою системи охорони здоров'я в Україні, переважно на національному рівні.

Результати аналізу літературних джерел та законодавчо-нормативної бази обґрунтовують доцільність розглядати охорону громадського здоров'я як об'єкт регіонального управління, спрямованого на покращення людського потенціалу на регіональному та національному рівнях, що, в свою чергу, сприятиме територіальному розвитку.

Доведено, що теоретичне обґрунтування напрямів удосконалення регіонального управління охороною здоров'я територіальної громади та розробка практичних рекомендацій щодо підвищення ефективності управлінських механізмів є надзвичайно актуальною науковою проблемою та потребує ґрунтовного дослідження.

У другому розділі - “Особливості регіональної стратифікації стану громадського здоров'я та чинників його формування в Україні” - з'ясовано особливості регіональної стратифікації розвитку людського потенціалу, зокрема показників стану громадського здоров'я та впливу на них чинників навколишнього середовища, соціально-економічного стану, ресурсного забезпечення системи охорони здоров'я, демографічного профілю адміністративних територій тощо.

Регіональна диференціація демографічної ситуації в Україні та стану громадського здоров'я, зокрема показника середньої очікуваної тривалості життя, зумовлена комплексним впливом різноманітних природно-географічних, історичних, економічних, соціальних чинників, таких як різний рівень розвитку господарської та соціальної інфраструктури, структура виробництва, регіональні відмінності рівня та якості життя, специфіка ринків праці, особливості способу життя сільського та міського населення, передусім у мегаполісах, динаміка міграційних процесів, тенденції урбанізації, екологічний стан, культурно-історичні традиції тощо. Останніми роками в Україні спостерігається тенденція розвитку соціально-економічних реформ, перш за все на регіональному рівні, що істотно впливає на стан громадського здоров'я та поглиблення його диференціації.

Найбільш гострою ситуація зі станом громадського здоров'я є у Донецькій та Луганській областях, а також у Дніпропетровській, Одеській, Миколаївській, Херсонській та Чернігівській. Необхідно відзначити високий рівень економічного розвитку названих регіонів (2007 р.). До регіонів із середніми показниками стану громадського здоров'я належать Житомирська, Запорізька, Київська, Кіровоградська, Полтавська, Сумська та Черкаська області. До групи регіонів з відносно сприятливою ситуацією зі станом громадського здоров'я входять АР Крим, Вінницька, Волинська, Закарпатська, Івано-Франківська, Львівська, Миколаївська, Рівненська, Тернопільська, Харківська, Хмельницька, Чернівецька області, міста Київ та Севастополь.

За останні 15 років міжрегіональна стратифікація за показником середньої очікуваної тривалості життя зросла на 133%, природного скорочення населення - на 38%, а смертність від нещасних випадків, отруєнь і травм - на 25%. За даними 2006-2007 рр. різниця середньої очікуваної тривалості життя між окремими регіонами України серед всього населення становить 4,58 років; серед чоловіків - 6,15 років та серед жінок - 4,3 роки.

Проведено аналіз залежності показника середньої очікуваної тривалості життя в окремих регіонах від демографічного розвитку, розвитку ринку праці, матеріального добробуту, умов проживання населення, рівня освіти, стану та охорони здоров'я, соціального середовища, екологічного стану та фінансування людського розвитку. З допомогою багатофакторного кореляційного аналізу з'ясовано, що найбільш тісний зв'язок існує між показником середньої очікуваної тривалості життя та демографічною ситуацією в регіоні (коефіцієнт кореляції = 0,8666), станом охорони здоров'я (коефіцієнт кореляції = 0,5842) та соціальним середовищем (коефіцієнт кореляції = 0,5967). Виявлено істотний вплив показника середньої очікуваної тривалості життя на індекс регіонального людського розвитку (коефіцієнт кореляції = 0,6167).

Не виявлено зв'язку між видатками на охорону здоров'я коштів державного і місцевих бюджетів з розрахунку на одного жителя та середньою очікуваною тривалістю життя в окремих регіонах України. Так, найвищий рівень фінансування охорони здоров'я з розрахунку на одного жителя спостерігається, крім міст Київ і Севастополь, у Донецькій, Запорізькій, Дніпропетровській, Чернігівській, Черкаській, Київській, АР Крим (середній показник 424,14 грн). Найнижчий рівень видатків на охорону здоров'я з розрахунку на одного жителя я в Рівненській, Закарпатській, Тернопільській, Херсонській, Луганській, Чернівецькій, Волинській областях (середній показник 362,14 грн). Водночас показник середньої очікуваної тривалості життя в першій групі областей коливається від 66,66 до 67,06 років, а в другій - від 70,60 до 68,62.

Третій розділ - “Обґрунтування напрямів децентралізації та спрямованості на результат регіонального управління у сфері охорони громадського здоров'я” - спрямовано на розробку концептуальної моделі децентралізації управління охороною здоров'я на засадах розмежування розпорядника коштів державного та місцевого бюджетів, розвитку організаційно-правових основ закладів охорони здоров'я та запровадження договірних відносин між ними. Інституціональною причиною незадовільного регіонального управління охороною громадського здоров'я є традиційна командно-адміністративна модель, в рамках якої і управління, і фінансування даної сфери здійснюється одним суб'єктом - органом державного (регіонального) управління або місцевого самоврядування, т.з. інтегрована модель управління.

Розмежування функцій управління й фінансування розпорядника коштів державного та місцевого бюджетів, зокрема делегування управлінських функцій виробникам медичних послуг і запровадження контрактних відносин між ними дає змогу замовникові використовувати свою фінансову владу для забезпечення територіальної громади якісними та ефективними послугами з охорони громадського здоров'я й активно заохочувати виробників надавати їх. При цьому важливо, щоб на ринку взаємодіяли активні інформовані покупці медичної допомоги в інтересах населення, які є публічно відповідальними (підзвітними) за свої рішення.

Для ефективного фінансування системи охорони здоров'я ресурси державного та місцевих бюджетів, а також кошти населення чи пацієнтів - першої сторони, необхідно передати до надавачів послуг - другої сторони. Майже всі системи охорони здоров'я в розвинених країнах використовують третю сторону - посередників, для оплати і страхування витрат для споживачів (застрахованих), коли вони є пацієнтами. Метою даного механізму є розподіл витрат на медичну допомогу між хворими і здоровими та пристосування їх для громадян з різною спроможністю платити (рис. 2).

Таким чином, витрати, що пов'язані з наданням послуг з охорони громадського здоров'я територіальній громаді, здійснюються через фінансового посередника, третю сторону. Розпорядником фінансових ресурсів може бути місцевий орган виконавчої влади та місцевого самоврядування, лікарський фонд, страхова компанія тощо.

У зв'язку з тим, що потреби в медичному обслуговуванні та витрати на охорону здоров'я населення невизначені з точки зору індивідуального споживача, третя сторона - платник чи покупець медичної допомоги відіграє ключову роль на ринку охорони здоров'я. Доведено, що орган місцевої виконавчої влади або місцевого самоврядування - платник чи замовник, є посередником між споживачами й надавачами медичної допомоги, контролює поведінку надавачів з метою оптимізації витрат, відповідає за управління фінансовим ризиком, пов'язаним із купівлею медичних послуг. Купуючи медичні послуги в інтересах населення, фондотримач ризикує менше, ніж індивідуальний споживач, тому що він може об'єднувати ризики окремих застрахованих, оперуючи великими масштабами (незважаючи на те, що окремі стани індивідуального чи громадського здоров'я можуть бути випадковими й великою мірою непрогнозованими, але середній результат багатьох таких окремих станів для значної кількості представників територіальної громади можна передбачити досить точно), а значить, споживачі отримують значну вигоду від фінансового захисту, який забезпечує третя сторона - платник (в сучасних умовах в Україні це місцеві органи виконавчої влади або місцевого самоврядування, а в недалекому майбутньому і фонди обов'язкового медичного страхування).

Рис. 2 Концептуальна модель розмежування функцій управління й фінансування місцевого органу виконавчої влади (замовника) та виробника послуг з охорони здоров'я на окремій адміністративній території

Крім того, організації, що акумулюють фінансові ресурси охорони здоров'я, можуть бути віднесені й до інших груп організаційно-правового та економічного статусу: асоційовані з виконанням бюджету або фінансові органи; органи управління охороною здоров'я, уповноважені цільовим чином використовувати кошти охорони здоров'я; спеціалізовані державні фінансово-кредитні некомерційні організації (фонди); комерційні і некомерційні страхові організації; спеціалізовані недержавні некомерційні організації, які виступають як своєрідні об'єднання страхових організацій і медичних закладів; власне медичні заклади та об'єднання громадян.

Вибір конкретного суб'єкта, що акумулює фінансові кошти охорони здоров'я, зумовлюється принципами організації фінансово-економічної й бюджетної системи держави та окремого регіону, а також традиційним баченням забезпечення ефективності використання коштів (пілотні регіони проекту Європейського Союзу, зокрема деякі райони Житомирської та Харківської областей (2006-2009 рр.)).

Місцеві органи управління охороною здоров'я, що є підрозділами (на обласному, районному або міському рівнях) державних адміністрацій, діють як замовники (платники) і виконують функцію первинного розподілу бюджетних коштів та забезпечують своїх мешканців медичним обслуговуванням. Бюджети доходів і витрат, штатний розпис покупця повинні ухвалюватись (на районному або міському рівні) державною адміністрацією. Управління (відділи) охорони здоров'я на районному або міському рівні - юридична особа і, як наслідок, має незалежний баланс, зареєстровані рахунки в органах державного казначейства, печатку з державною символікою і своєю назвою.

З іншого боку, існують автономні місцеві постачальники медичних послуг з власним статутом і статусом юридичної особи, що діють як некомерційні медичні підприємства. Відповідно до положення про нього, місцевий відділ охорони здоров'я головним чином фінансується за рахунок державних бюджетних фондів. Його основна функція - управляти системою охорони здоров'я територіальної громади й укладати контракти із постачальниками медичних послуг.

Найкраща форма угоди між державним покупцем і автономними постачальниками медичних послуг - юридично зобов'язуючий контракт. Контракт визначають як письмову угоду між двома сторонами, що є обов'язковою для виконання відповідно до чинної правової бази. Власне кажучи, контракт - затвердження прав і зобов'язань кожної сторони даної угоди. У сфері охорони здоров'я сторонами угоди є замовник послуг з охорони здоров'я в інтересах територіальної громади та постачальник цих послуг.

Розмежування цих функцій необхідне, щоб запровадити контрактування у сфері охорони здоров'я. Оскільки надання і моніторинг медичних послуг інституційно розділені завдяки розмежуванню замовника і постачальників, рівновага сил між цими двома учасниками створюватиме стимули для удосконалення організації охорони здоров'я. Тут необхідно зосередитися на важливих аспектах щодо переліку, якості і вартості послуг, щоб гарантувати чітке розуміння обома сторонами того, які послуги мають бути надані. Водночас це повинно зменшити витрати обох сторін при укладанні та моніторингу угоди. Так само повинен бути створений баланс між інтересами покупця при визначенні адекватних критеріїв медичних послуг і стимулів ефективності та потребою постачальника в довгостроковому плануванні.